Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ Абстинентное состояние (синдром отмены) с делирием

Абстинентное состояние (синдром отмены (СО) – группа симптомов различного сочетания и степени тяжести, возникающих при полном прекращении приема психоактивного вещества или снижении его дозы после неоднократного, обычно длительного и/или в высоких дозах употребления данного вещества. Начало и течение синдрома отмены ограничены во времени и соответствуют типу психоактивного вещества и дозе, непосредственно предшествующей воздержанию. Делирий – экзогенное психическое расстройство, протекающее с помрачением сознания. Характеризуется наличием истинных преимущественно зрительных, галлюцинаций и иллюзий, и, как следствие, вторичным бредом; наличием аффективных нарушений, расстройством сна, поведения, дезориентацией в месте и времени при преимущественно сохраненной ориентировке в собственной личности.

Абстинентное состояние (синдром отмены СО) с делирием – преходящее, чаще всего кратковременное, потенциально опасное для жизни острое психотическое состояние, протекающее с расстройством сознания, галлюцинациями и сопутствующими соматическими и неврологическими расстройствами. Оно возникает обычно вследствие полного или частичного прекращения приема психоактивного вещества (преимущественно алкоголя и некоторых других ПАВ) у лиц с зависимостью от него, употребляющих вещество в течение долгого времени. Может возникать на выходе из тяжелого эксцесса. В подавляющем большинстве случаев делирий, как осложнение СО, возникает при отмене алкоголя, поэтому клинические рекомендации в основном сфокусированы на этой патологии.

В патогенезе делирия играют роль гиперактивность возбуждающих и угнетение тормозящих нейромедиаторных систем в ЦНС. Ингибирующий эффект алкоголя на головной мозг в первую очередь достигается с помощью нейротрансмиттера – γ-аминомасляной кислоты (ГАМК). Известны три различных типа ГАМК-рецепторов (ионотропные ГАМК A и ГАМК C и метаботропные ГАМК B .), наиболее значимым из которых является ГАМК A . Стимуляция лиганд-зависимого ионного канала ГАМК A -рецептора вызывает гиперполяризацию мембран, усиливая приток ионов хлора, что приводит к общему замедлению нейротрансмиссии, оказывая анксиолитическое, седативное и противосудорожное действие. Подобные эффекты вызывают несколько активных в отношении ГАМК A -рецепторов фармакологических агентов, включая производные бензодиазепина, барбитураты и их производные и пропофол**. Приём алкоголя вызывает повышенное высвобождение нейромедиатора ГАМК и повышает чувствительность рецептора ГАМК A , что приводит к общему увеличению ингибирующей нейротрансмиссии. Помимо прямой стимуляции рецепторов ГАМК А , алкоголь также приводит к физиологическим изменениям в возбуждающей нейротрансмиссии. Алкоголь конкурентно тормозит связывание глицина с N-метил-D-аспартатными (NMDA) рецепторами головного мозга, следовательно, предотвращая действие основного возбуждающего нейротрансмиттера глутамата на NMDA-рецепторы. При хроническом употреблении алкоголя человеческий мозг функционально адаптируется, что, в итоге приводит к феномену толерантности. Для компенсации стойкого ингибирования связывания глицина с NMDA-рецепторами, происходит постепенное повышение экспрессии NMDA-рецепторов и компенсаторное подавление рецепторов ГАМК A . Эта компенсация и приводит к толерантности и результирующей потребности в более высоких уровнях содержания алкоголя в крови для достижения того же эффекта. Если присутствие алкоголя является постоянным, равновесие в возбуждающих и тормозных действиях сохраняется [1-4]. Элиминация алкоголя из организма вызывает нарушения в регуляции глутамат-нейротрансмиссии и подавлению активности ГАМК, что ведет к возникновению СО алкоголя, а в тяжелых случаях – к СО с делирием [5, 6]. Нарушение холинергической передачи в мозге может являться одной из причин развития делирия, особенно у пожилых людей. Еще одним нейротрансмиттером, играющим роль в развитии синдрома отмены алкоголя и алкогольного делирия является дофамин. В результате хронического употребления алкоголя с его последующей отменой происходит увеличение уровня дофамина в ЦНС, что вызывает гипервозбуждение и галлюцинации [7]. Следующим предрасполагающим фактом в развитии делирия является нарушение электролитного обмена, особенно перераспределение электролитов между клетками и внеклеточной жидкостью, локальные нарушения кровообращения и повышение проницаемости сосудов для токсических веществ. Также необходимо указать на роль тиамина (витамина В1) в развитии психотических расстройств, являющегося кофактором для нескольких основных ферментов цикла Кребса и пентозофосфатного пути, включая α-кетоглутаратдегидрогеназу, пируватдегидрогеназу и транскетолазу [8] Поскольку тиаминзависимые ферменты играют важную роль в обеспечении энергетических потребностей мозга, их дефицит может инициировать повреждение тканей в результате ингибирования метаболизма в областях мозга с высокими метаболическими потребностями [9], при недостаточном потреблении накопленный тиамин...

F10.4 Психическое и поведенческое расстройство, вызванное употреблением алкоголя. Абстинентное состояние с делирием F11.4 Психическое и поведенческое расстройство, вызванное употреблением опиоидов. Абстинентное состояние с делирием F13.4 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением седативных или снотворных средств. Абстинентное состояние с делирием F19.4 Психические и поведенческие расстройства, вызванные одновременным употреблением нескольких наркотических средств и использованием других психоактивных веществ. Абстинентное состояние с делирием) [1] При использовании кода F1x.4 (абстинентное состояние с делирием) применяются следующие правила: наличие СО, как оно определено в F1x.3 и наличие делирия, как он определен в F05. Диагноз СО с делирием может быть уточнен по пятому знаку в зависимости от формы (типа течения) делирия. F1х.40 – Абстинентное состояние (СО) с делирием («классический делирий) F1х.41 – Абстинентное состояние (СО) с делирием с судорожными припадками F1х.42 – Абстинентное состояние (СО) с мусситирующим делирием («бормочущий» делирий) F1х.43 – Абстинентное состояние (СО) с «профессиональным» делирием F1х.44 – Абстинентное состояние (СО) с делирием без галлюцинаций (люцидный) F1х.46 – Абстинентное состояние (СО) с делирием абортивным F1х.48 – Абстинентное состояние (СО) с делирием другим F1х.49 – Абстинентное состояние (СО) с делирием неуточненным В рубрику Абстинентное состояние (СО) с делирием (F1х.4) включаются: Энцефалопатия Гайе-Вернике (F10.4х) Энцефалопатия Маркиафавы-Биньями (F10.4х) Другие острые алкогольные энцефалопатии (F10.4х) [1] "Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр) (МКБ-10) (версия 2.27 от 02.09.2024)"

В клинической практике выделяют различные клинические варианты алкогольного делирия. По мнению исследователей, в ряде случаев гипнагогический и абортивный делирии представляют собой не обособленные варианты, а лишь этапы динамики психоза [20], как и формы алкогольного делирия («классический», атипичный и тяжелый делирий) являются последовательными патогенетическими вариантами развития единого психопатологического синдрома [21]. 1. Редуцированные формы алкогольного делирия: гипнагогический делирий (не выделен в МКБ-10 как отдельная нозологическая форма; целесообразно кодировать подобные состояния, как F10.46); гипнагогический делирий фантастического содержания (гипнагогический ониризм) (не выделен в МКБ-10 как отдельная нозологическая форма; целесообразно кодировать подобные состояния, как F10.46); делирий без делирия (делирий люцидный, синдром дрожания) (F10.44); абортивный делирий (F10.46). 2. Типичный, или классический, алкогольный делирий (F10.40). 3. Смешанные формы алкогольного делирия (систематизированный делирий и делирий с выраженными вербальными галлюцинациями – данные формы не выделены в МКБ-10, целесообразно кодировать, как F10.48). 4. Тяжёлые делирии: профессиональный делирий (делирий с профессиональным бредом) (F10.43); мусситирующий делирий (делирий с бормотанием) (F10.42). 5. Атипичные делирии: (подобные клинические формы не выделены в МКБ-10 в виде очерченных синдромов, в данном случае оправдано классифицировать подобные состояния как СО с делирием другим (F10.48): делирий с фантастическим содержанием (фантастический делирий, алкогольный онейроид, делирий онейроидный); делирий с онирическими расстройствами (алкогольный ониризм); делирий с психическими автоматизмами [22]. В настоящее время в зарубежной научной литературе и DSM-V выделяется три подтипа делирия – гиперактивный, гипоактивный и смешанный. При этом определяющим критерием является психомоторное возбуждение: Гиперактивный – психомоторное возбуждение, которое может сопровождается лабильностью настроения, страхом, агрессией, отсутствием продуктивного контакта с медицинским персоналом; Гипоактивный – уровень психомоторной активности снижен, может сопровождаться медлительностью и сонливостью, приближающейся к ступору; Смешанный – нормальный уровень психомоторной активности даже в случае нарушений внимания и ориентировки в окружающей ситуации. Также включает случаи быстрой смены уровней...

Критерии установления диагноза заболевания/состояния: д иагностические правила для постановки диагноза «Абстинентное состояние (СО) с делирием» (F1х.4) – необходимо наличие состояния отмены, как оно определено F1х.3 и наличие делирия, как он определен в F05. 1. Диагностические критерии СО (F1х.3) по МКБ-10: а) Должны иметься четкие данные о недавнем прекращении приема или снижении доз вещества после употребления этого вещества обычно в течение длительного времени и/или в высоких дозах; б) Симптомы и признаки соответствуют известным характеристикам состояния отмены конкретного вещества или веществ; в) Симптомы и признаки не обусловлены медицинским расстройством, не имеющим отношения к употреблению данного вещества, и не могут быть лучше объяснены другим психическим или поведенческим расстройством. 2. Диагностические критерии делирия (F05. по МКБ-10). Для достоверного диагноза делирия должны присутствовать легкие или тяжелые симптомы из каждой из следующих групп: а) измененное сознание и внимание (от оглушения до комы; сниженная способность направлять, фокусировать, поддерживать и переключать внимание); б) глобальное расстройство познания (искажения восприятия, иллюзии и галлюцинации, в основном зрительные; нарушения абстрактного мышления и понимания с или без преходящего бреда, но обычно с некоторой степенью инкогеренции; нарушение непосредственного воспроизведения и памяти на недавние события с относительной сохранностью памяти на отдаленные события; дезориентировка во времени и месте, а в более тяжелых случаях в месте и собственной личности); в) психомоторные расстройства (гипо- или гиперактивность и непредсказуемость перехода от одного состояния к другому; увеличение времени; повышенный или сниженный поток речи; реакции ужаса); г) расстройства ритма сон-бодрствование (бессонница или инверсия ритма сон-бодрствование: сонливость днем, ухудшение симптомов в ночное время; беспокойные сны или кошмары, которые при пробуждении могут продолжаться как галлюцинации); д) эмоциональные расстройства, как например, депрессия, тревога или страхи. Раздражительность, эйфория, апатия или недоумение и растерянность. 3. Нарушения развиваются в течение короткого периода времени (обычно от нескольких часов до нескольких дней), представляют изменение исходного уровня внимания, ориентировки и имеют тенденцию к флуктуации в течение дня. Нарушения не вызваны другим...

Лечение делирия должно быть основано на следующих принципах: Мониторинг психического статуса. Рациональная фармакотерапия и комплексный подход к лечению Устранение факторов, провоцирующих делирий (лечебно-охранительный режим) Коррекция острой дыхательной недостаточности (при наличии); Поддержание гемодинамики (при наличии нарушений); Коррекция водно-электролитного баланса и метаболических нарушений (при наличии); 3.1. Организация ухода Рекомендуется для наблюдения и лечения пациентов с диагнозом синдром отмены с делирием применять мультидисциплинарный подход в виду того, что данное состояние сопровождается поражением многих органов и систем, что диктует необходимость совместного ведения пациента специалистами разных профилей [25, 30, 56]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: показаны первичные и, при необходимости, повторные приемы (осмотры, консультации) врача-терапевта, врача-невролога, а также врачей других специальностей пациентам с синдромом отмены с делирием. В отделении общесоматической больницы обязателен прием (осмотр, консультация) врача-психиатра (первичный, повторный) при подозрении на развитие синдрома отмены с делирием. Рекомендуется обеспечить круглосуточное наблюдение, лечебно-охранительный режим (по возможности исключить внешние раздражители, в палате желательно разместить часы и календарь для поддержания ориентировки пациента во времени), при необходимости применять физическое стеснение при психомоторном возбуждении или спутанном сознании, когда пациенты могут причинить вред себе и/или окружающим [25, 57-59]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5) Комментарий: Учитывая, что использование медикаментозного лечения может усугубить делирий и привести к развитию комы, а также вызвать побочные эффекты, особенно со стороны сердечно-сосудистой системы, целесообразно применять физическое стеснение. Необходимость применения мер физической фиксации должна быть обоснована и отражена в медицинской документации пациента (содержит мотивировку, время начала и отмены этой меры, описание изменений в дальнейшем состоянии пациента). Для профилактики нозокомиальной пневмонии необходимы: поднятие головного конца кровати на 15-30 градусов, частая смена положения пациента, дыхательные упражнения, проведение перкуторного массажа грудной клетки при развитии гипоактивного...

АС – абстинентный синдром СО – синдром отмены АП – алкогольные психозы МКБ-10 – международная классификация болезней АлАТ – аланинаминотрансфераза АсАТ – аспартатаминотрансфераза ГГТ – гамма-глютамилтрансфераза ЭКГ – электрокардиографическое исследование СОЭ – скорость оседания эритроцитов КТ – компьютерная томография МРТ – магнитно-резонансная томография ЧМТ – черепно-мозговая травма АД – артериальное давление ЧСС – частота сердечных сокращений ПАВ – психоактивное вещество, которое при приеме или введении в организм человека воздействует на психические процессы, например, на когнитивную или аффективную сферы. ГАМК – гамма-аминомасляная кислота ГОМК – гамма-оксимасляная кислота ИВЛ – искусственная вентиляция легких NMDA – N-метил-D-аспартат CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment-Alcohol, revisedscale) – шкала оценки состояния отмены алкоголя RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale) – шкала возбуждения-седации Ричмонда ABCDE – алгоритм оценки пациента, состояние которых ухудшается или критическое: Мнемоническое обозначение ABCDE расшифровывается как: (А) оценка проходимости дыхательных путей и коррекция нарушений, (В) оценка дыхания и коррекция нарушений, (С) оценка кровоообращения и коррекция выявленных нарушений, (D) оценка сознания и других возможных причин нарушения сознания и неврологических симптомов, (E) завершающий осмотр и коррекция выявленных нарушений DSM-V (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, fifth edition) – диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам 5-го издания Американской психиатрической ассоциации

Частота развития алкогольных психозов (АП) наиболее четко коррелирует с уровнем потребления алкоголя. Считается, что чем он выше, тем выше показатели заболеваемости. При алкогольном делирии смертность может достигать 8% [14]. В Российской Федерации, по данным официальной статистики, число пациентов с АП, зарегистрированных наркологическими учреждениями, в 2019 году составляло 30,83 на 100 тыс. населения [15]. В течение последних лет отмечается тенденция к снижению общей заболеваемости АП, только за 2015-2016 гг. она уменьшилась с 45,5 до 40,6 на 100 тыс. населения, что составляет 10,8% [15], в 2020 г. АП 26,9 на 100 тыс. населения, а в 2021 – 24,9 на 100 тыс. населения [16, 17]. Энцефалопатия Гайе-Вернике в большинстве случаев не диагностируется в ходе рутинного обследования. В 75-80% случаев у взрослых пациентов, злоупотреблявших алкоголем и болевших ВИЧ-инфекцией в стадии СПИД, энцефалопатия Вернике устанавливается только на аутопсии [18, 19].

Клиническая картина «классического» делирия описывается на примере СО алкоголя с делирием [2, 3, 22, 25]. Начало развития алкогольного делирия без сопутствующей соматической или неврологической патологии наблюдается, как правило, через 48-72 часа после прекращения употребления алкоголя (алкогольный делирий может начаться внезапно уже через 8 часов после резкого сокращения/прекращения употребления алкоголя, особенно у пациентов, ранее переносивших алкогольные психозы и/или имеющие в анамнезе осложнения – состояния отмены алкоголя с судорогами). Продромальными симптомами алкогольного делирия являются жалобы на плохой сон с частыми пробуждениями в состоянии тревоги, выраженный тремор, страх, тревогу, потливость. В клинической картине «классического» делирия прослеживается стадийность. Начальными проявлениями являются: быстрая смена противоположных аффектов, акатизия, дезориентировка или неполная ориентировка в месте и времени при сохранности ориентировки в собственной личности, психическая гиперестезия, иллюзии, эпизоды слуховых галлюцинаций в виде акоазмов и фонем. Симптоматика нарастает к вечеру, отмечается бессонница, парейдолии, гипнагогические галлюцинации различной интенсивности, полная бессонница, истинные зрительные галлюцинации, тактильные галлюцинации. При углублении делирия отмечается оглушенность, присоединяются галлюцинации: слуховые, обонятельные, термические, тактильные и общего чувства. Внимание становится сверхотвлекаемым. Выход из делирия может быть критическим (после глубокого продолжительного сна), литическим (сохраняются фрагментарные проявления психотического эпизода, отмечается выраженная эмоциональная лабильность и отвлекаемость внимания). Делирии принято подразделять по глубине помрачения сознания, сопутствующим психопатологическим расстройствам, выраженности соматоневрологических нарушений и их сочетаниям. Клинические отличия редуцированных и тяжелых форм делирия представлены в таблицах 1-2. Таблица 1. Особые формы делириев: редуцированные Вид делирия Особенности клинической картины Гипнагогический делирий (F10.46) Сценоподобные сновидения или зрительные галлюцинации при засыпании, закрывании глаз Гипнагогический делирий фантастического содержания (гипнагогический ониризм) (F10.46) Фантастическое содержание обильных, чувственно-ярких зрительных галлюцинаций Сценоподобность При открывании глаз грезы прерываются, а при их закрывании –...

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на СО с делирием с целью верификации диагноза и прогноза дальнейшего течения заболевания включать в анамнез сведения о длительности употребления алкоголя или других ПАВ, суточной толерантности, предыдущих обращениях за медицинской помощью, длительности ремиссии, перенесенных алкогольных (или интоксикационные) психозах, ЧМТ и нейроинфекциях, развитии судорожных припадков, сопутствующих соматических заболеваниях и данные семейном анамнезе [25]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 4) Комментарий: Жалобы, предъявляемые пациентами при СО алкоголя с делирием, описаны в разделе 1.6. «Клиническая картина». Сбор жалоб у пациента с СО с делирием в силу особенностей состояния затруднен, значимость полученной информации от пациента, находящегося в психотическом состоянии, в диагностическом поиске невысокая, поэтому основное значение для диагностики имеют анамнестические сведения, полученные от родственников или сопровождающих лиц, а также из электронной медицинской информационной системы. Для диагностики острых алкогольных энцефалопатий, помимо наркологического анамнеза, важно выяснить наличие социальной изоляции, нарушения питания, в том числе обусловленные заболеваниями желудочно-кишечного тракта [12, 26, 27]. Рекомендуется у всех пациентов с СО алкоголя с делирием оценивать наличие глазодвигательных нарушений, атаксии и энцефалопатии для ранней диагностики и своевременного начала терапии жизнеугрожающего заболевания – энцефалопатии Гайе-Вернике [28, 103]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Классическая триада энцефалопатии Гайе-Вернике встречается в 10% случаев. Для постановки диагноза у пациента, злоупотребляющего алкоголем, требуется наличие 2 признаков из следующих: недостаток питания (недоедание и/или рвота, заболевания желудочно-кишечного тракта); глазные симптомы (глазодвигательные расстройства, носящие двусторонний и несимметричный характер, офтальмопарез, косоглазие, наружная офтальмоплегия, снижение фотореакций, горизонтальный и ротаторный нистагм); мозжечковая дисфункция (выраженная мозжечковая атаксия вплоть до астазии-абазии); изменения психического состояния или ухудшение памяти (психические расстройства – глобальная дезориентация и индифферентность; у 20% выявляют алкогольный делирий, симптомы алкогольный...

Рекомендуется всем пациентам с СО с делирием для оценки соматоневрологического статуса и выявления возможных декомпенсаций хронических соматических заболеваний проводить термометрию общую, измерение артериального давления на периферических артериях, исследование пульса, пульсоксиметрию, измерение частоты дыхания, исследование чувствительной и двигательной сферы [30] Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Целесообразно учитывать, что предикторами развития делирия являются гипертермия, гипотензия, пожилой возраст, заболевания легких, заболевания сердечно-сосудистой системы [3, 25, 45]. Рекомендуется всем пациентам с СО с делирием при утрате сознания использовать алгоритм ABCDE с целью быстрого выявления опасных для жизни проблем и назначения лечения для их устранения [40]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Для оценки и лечения пациентов в критических состояниях необходимо использовать подход ABCDE: А Airway (дыхательный путь) оценка проходимости дыхательных путей и их восстановление при необходимости B Breathing (дыхание) оценка состояния дыхания, включающая пульсоксиметрию и проведение оксигенотерапии при наличии показаний C Circulation (кровообращение) оценка состояния кровообращения D Disability (неспособность) оценка неврологического статуса, в том числе уровня гликемии и других возможных причин нарушения сознания E Exposure (воздействие) коррекция нарушений, выявленных на этапе D, оценка прочих систем, анализы, общий осмотр Основные принципы и подходы ABCDE универсальные для всех пациентов, применяется при подозрении или при очевидных критических заболеваниях или травмах. При этом важно оценивать и лечить непрерывно и одновременно, немедленно устранять признаки, угрожающие жизни. Лечение, спасающее жизнь, не требует окончательного диагноза. При любых признаках ухудшения необходимо проводить повторную оценку [40]. Рекомендуется при СО с делирием использовать для оценки дозирования производных бензодиазепина шкалу оценки состояния отмены алкоголя CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment-Alcohol, revised scale) при наличии контакта с пациентом (Приложение Г1) [42]. Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 4) Комментарии: Шкала CIWA-Ar используется для оценки тяжести состояния СО алкоголя и выбора тактики...

Рекомендуется всем пациентам с СО с делирием проведение лабораторных методов исследования с целью оценки общего соматического здоровья, оценки возможных осложнений терапии и косвенного подтверждения хронического употребления алкоголя [2, 25, 30]: - анализ крови биохимический общетерапевтический (общий билирубин, гамма-глютамилтрансфераза (ГГТ), аланинаминотрансфераза (АлАТ), аспартатаминотрансфераза (АсАТ), щелочная фосфатаза, общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза); - исследование кислотно-основного состояния и газов крови (кровь цельная венозная) - исследование уровня электролитов в крови (исследование уровня хлоридов в крови; исследование уровня калия в крови; исследование уровня натрия в крови) - общий (клинический) анализ крови (дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула), исследование СОЭ); - общий (клинический) анализ мочи (физико-химические характеристики, белок, глюкоза, билирубин, уробилиноген, кетоновые тела, гемоглобин, нитриты и иные соли, клеточные элементы, цилиндры). Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: У пациентов отмечаются значительные изменения водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, являющиеся важными предикторами развития СО с делирием. Уровни натрия, калия и тромбоцитов имеют важное значение для прогнозирования тяжести состояния [45, 46, 47-50]. Рекомендуется у пациентов с СО с делирием проводить химико-токсикологические исследования биологических жидкостей (B01.045.012 – Проведение судебно-химической и химико-токсикологической экспертизы (исследования) содержания в крови, моче и внутренних органах алкоголя, наркотических средств и психотропных веществ, отравляющих веществ, лекарственных средств) при необходимости дифференциальной диагностики и уточнения вида употребляемых психоактивных веществ в случае развития нетипичной клиники, при отсутствии или сомнительности анамнестических данных, при подозрении на сочетанное употребление ПАВ [22, 50]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)

Рекомендуется всем пациентам с СО с делирием до начала лечения выполнить регистрацию электрокардиограммы для выявления сопутствующей кардиальной патологии и оценки безопасности лечения [30, 51]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 4) Комментарии: Несмотря на то, что существует множество свидетельств о рисках развития острого коронарного синдрома во время отмены алкоголя, клинические доказательства такой ассоциации ограничены [39]. Вместе с тем, тахиаритмии часто наблюдаются у пациентов с тяжелым синдромом отмены алкоголя. Также у большинства пациентов отмечается удлиненный интервал QT и аритмии, что обусловливает необходимость тщательного контроля за сердечной деятельностью [51]. Регистрацию электрокардиограммы (с расшифровкой, описанием, интерпретацией электрокардиографических данных) необходимо выполнить не позднее 24 часов от момента поступления в стационар. 2.4.1. Инструментальные диагностические исследования Рекомендуется при наличии показаний пациентам с СО с делирием ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), с целью диагностики острой патологии органов брюшной полости [30]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5) Рекомендуется пациентам СО с делирием в случае появления лихорадки и утяжеления состояния пациента рентгенологическое исследование грудной клетки (прицельная рентгенография органов грудной клетки или флюорография легких) [30]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Алкоголь может влиять на флору ротоглотки, способствуя колонизации устойчивыми грамотрицательными микроорганизмами, употребление алкоголя снижает кашлевой и рвотный рефлексы, предрасполагая пациентов к аспирации как микроорганизмов, так и рвотных масс [ 52 ]. Риск развития пневмонии среди лиц, употребляющих алкоголь в больших количествах («тяжелое пьянство»), на 83% выше по сравнению с теми, кто не превышает дозы алкоголя, рекомендованные ВОЗ [ 53 ]. Рекомендуется пациентами с СО с делирием, при наличии не менее двух характерных клинических признаков энцефалопатии Гайе-Вернике, проводить МРТ головного мозга с целью диагностики острой энцефалопатии Гайе-Вернике [54, 102]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Ценным диагностическим инструментом при диагностике острой...

Реабилитация пациентов в процессе терапии алкогольного делирия или делирия в рамках синдрома отмены других психоактивных веществ не проводится, но должна быть предусмотрена после купирования делирия, если будет отсутствовать симптоматика, соответствующая диагностическим критериям «Амнестического синдрома» (F 1x.6) или «Резидуальным или отсроченным психическим расстройствам» (F1x.7). [2] [2] Клинические рекомендации по медицинской реабилитации больных наркологического профиля (МКБ-10 F10-F19) (Одобрены профессиональным сообществом врачей-наркологов «Ассоциация наркологов России»)

Основными мероприятиями по профилактики СО с делирием являются снижение уровня предложения и потребления ПАВ, в особенности алкоголя, снотворных и седативных средств. Необходимо проведение информационной работы с населением, направленной на популяризацию здорового образа жизни, а также обучение и организационно-методическая поддержка врачей различных специальностей для раннего выявления и рационального лечения СО с риском развития делирия. Диспансерное наблюдение осуществляется согласно Приказа 1034н [3] и Приказа 573н [4] [3] Приказ Минздрава России от 30.12.2015 № 1034н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «психиатрия-наркология» и Порядка диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и (или) расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ» (Зарегистрировано в Минюсте России 22.03.2016 № 41495) [4] Приказ Министерства здравоохранения РФ от 30 июля 2019 г. № 573н «О внесении изменений в приложения № 1 и 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 декабря 2015 г. № 1034н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «психиатрия-наркология» и Порядка диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и (или) расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ»

Необходимо выполнить первичный прием (осмотр, консультация) пациента с подозрением на СО с делирием врачом психиатром-наркологом и/или врачом анестезиологом-реаниматологом и/или врачом психиатром не позднее не позднее 1 часа от момента поступления в стационар с целью установления диагноза и определения лечебной тактики Осуществлять лечение СО с делирием необходимо в условиях стационара (отделения анестезиологии-реанимации, отделении интенсивной терапии или реанимации/ отделении неотложной наркологической помощи) особенно в случае отсутствия эффекта от проводимой терапии при некупирующемся психомоторном возбуждении, высоком риске развития осложнений течения делирия или при наличии сопутствующих заболеваний для обеспечения круглосуточного наблюдения, мониторинга жизненно-важных функций, в связи с тем, что СО с делирием связан с повышенной смертностью, длительным пребыванием в стационаре и в последствии с долгосрочным нейропсихическим дефицитом. Необходима госпитализация/перевод пациентов: в отделение реанимации и интенсивной терапии или палаты (блок) реанимации и интенсивной терапии общесоматических больниц или наркологических диспансеров/наркологических больниц; в отделения неотложной наркологической помощи наркологических диспансеров/наркологических больниц. При развитии синдрома отмены с делирием в отделении общесоматической больницы оформить перевод в отделении/палату интенсивной терапии и реанимации с обязательной консультацией врача психиатра-нарколога или врача-психиатра (в том числе, врача выездной бригады наркологической помощи или скорой психиатрической помощи). При госпитализации пациента в психиатрический стационар с клинической картиной синдрома отмены с делирием оформлять недобровольную госпитализацию в соответствии с основаниями статьи 29 Закона РФ от 02.07.1992 № 3185-1 (ред. от 04.07.2023) «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Госпитализация пациента с клинической картиной синдрома отмены с делирием в отделения неотложной наркологической помощи, палаты (блока) реанимации и интенсивной терапии наркологического диспансера и иных медицинских организаций соматического профиля, осуществляется без согласия пациента на основании решения консилиума врачей, учитывая состояние пациента, не позволяющее ему выразить свою волю и необходимость медицинского вмешательства по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни...

Тяжесть состояния пациента с делирием во многом зависит от сопутствующей соматической патологии. Делирий является пусковым механизмом для декомпенсации любого из имеющихся хронических заболеваний. Наиболее часто делирий сопровождают и могут становиться причиной смерти пациента следующие заболевания: пневмония, алкогольная кардиомиопатия, острый панкреатит, печеночная недостаточность, цирроз печени, острая почечная недостаточность, отек головного мозга, нарушение кислотно-щелочного состояния, нарушение обмена витаминов, рабдомиолиз. В этой связи приобретает особое значение третичная медицинская профилактика [101].

Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при абстинентном состоянии (синдроме отмены) с делирием, (коды по МКБ-10: F10.4; F11.4, F13.4; F19.4) N п/п Критерии качества Оценка выполнения 1. выполнен первичный прием (осмотр, консультация) пациента с подозрением на СО с делирием врачом психиатром-наркологом и/или врачом анестезиологом-реаниматологом и/или врачом психиатром не позднее не позднее 1 часа от момента поступления в стационар с целью установления диагноза и определения лечебной тактики Да/Нет 2. Выполнено круглосуточное наблюдение за пациентом и лечебно-охранительный режим 3. Проведена терапия лекарственными препаратами группы производные бензодиазепина и #тиамином** не позднее 2 часов с момента поступления в стационар (при отсутствии медицинских противопоказаний) 4. Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (общий билирубин, гамма-глютамилтрансфераза, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза) 5. Выполнено исследование кислотно-основного состояния и газов крови (кровь цельная венозная) и уровня электролитов (исследование уровня хлоридов в крови; исследование уровня калия в крови; исследование уровня натрия в крови в крови) 6. Выполнен общий (клинический) анализ крови 7. Выполнен общий (клинический) анализ мочи 8. Выполнено определение показателей жизненно важных функций (дыхание, артериальное давление, частота сердечных сокращений, диурез, температура) не менее 2 раз в 24 часа до момента купирования симптоматики синдрома отмены с делирием, указанной в диагностических критериях МКБ-10 (F1x.4, F05.) 9. Выполнена регистрация электрокардиограммы не позднее 24 часов от момента поступления в стационар 10. Достигнуто устранение симптоматики синдрома отмены с делирием, указанной в диагностических критериях МКБ-10 (F1x.4, F05.)

Рабочая группа Со-Председатели: Клименко Татьяна Валентиновна д.м.н., проф. Крупицкий Евгений Михайлович д.м.н., проф. Секретарь: Губанов Георгий Александрович Состав рабочей группы: Агибалова Татьяна Васильевна д.м.н. Бузик Олег Жанович д.м.н. Винникова Мария Алексеевна д.м.н. Михайлов Михаил Альбертович д.м.н. Аркус Максим Леонидович к.м.н. Бузик Олег Жанович д.м.н. Корчагина Галина Александровна д.м.н., проф. Илюк Руслан Дмитриевич д.м.н. Лобачева Анна Станиславовна к.м.н. Рыбакова Ксения Валерьевна д.м.н. Шевцова Юлия Бронюсовна к.м.н. Поплевченков Константин Николаевич к.м.н. Ненастьева Анна Юрьевна, к.м.н. Авторы: Тетенова Елена Юрьевна – к.м.н., ведущий научный сотрудник ГБУЗ МНПЦ наркологии ДЗМ, Российское общество психиатров Надеждин Алексей Валентинович – к.м.н., ведущий научный сотрудник ГБУЗ МНПЦ наркологии ДЗМ, Российское общество психиатров Уткин Сергей Ионович – к.м.н., ведущий научный сотрудник ГБУЗ МНПЦ наркологии ДЗМ, член ФАР и Российского общества психиатров Андрусенко Анатолий Анатольевич – к.м.н., доцент кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.В. Вагнера» МЗ РФ, заместитель главного врача по медицинской части ГБУЗ ПК «Краевая клиническая психиатрическая больница», Российское общество психиатров Шурыгин Вадим Владимирович – врач психиатр-нарколог, врач психиатр ГБУЗ ГКБ им. В.П. Демихова ДЗМ, Российское общество психиатров Булыгина Ирина Евгеньевна – к.м.н., главный психиатр-нарколог Министерства здравоохранения Республики Чувашия, Российское общество психиатров Жариков Дмитрий Константинович , врач анестезиолог-реаниматолог, ГБУЗ МНПЦ наркологии ДЗМ, член ФАР Колгашкин Алексей Юрьевич – старший научный сотрудник ГБУЗ МНПЦ наркологии ДЗМ, Российское общество психиатров Горбачев Владимир Ильич – д.м.н., профессор, зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования Минздрава России, член президиума ФАР, Иркутск. Грицан Алексей Иванович – д.м.н., профессор, зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии ИПО ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, директор КГБОУ ДПО «Красноярский краевой центр медицинского образования», вице-президент ФАР, Красноярск, член ФАР Заболотских Игорь Борисович – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анестезиологии,...

Представленные Рекомендации разработаны с учетом Клинических рекомендаций по диагностике и лечению психических расстройств и расстройств поведения, связанных с употреблением психоактивных веществ (МКБ-10 F10-F19), одобренных Ассоциацией наркологов России 2014 г., на основе анализа существующей отечественной клинической практики, современных зарубежных рекомендаций по лечению абстинентного синдрома (синдрома отмены) с делирием, крупных исследований, проведенных по различным аспектам диагностики и лечения делирия с учетом опыта отечественных исследований. Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: врач психиатр-нарколог врач-психиатр врач-анестезиолог-реаниматолог При разработке клинических рекомендаций использовались рейтинговые шкалы для оценки уровня достоверности доказательств и убедительности рекомендаций для диагностических вмешательств и для тезисов-рекомендаций о лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств (Таблицы 1-4). Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1. Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2. Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3. Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4. Несравнительные исследования, описание клинического случая 5. Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1. Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2. Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением...

Приказ Минздрава России от 30.12.2015 № 1034н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «психиатрия-наркология» и Порядка диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и (или) расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ» Клинические рекомендации по медицинской реабилитации больных наркологического профиля (МКБ-10 F10-F19) (Одобрены профессиональным сообществом врачей-наркологов «Ассоциация наркологов России») Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации» Федеральный закон от 25.12.2018 № 489 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций». Приказ Минздрава России от 13.10.2017 № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг». Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология», утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 919н. Приказ МЗ РФ № 203н от 10.05.2017 г. «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Профессиональный стандарт «Врач анестезиолог-реаниматолог» (Приказ No 554 от 27.08.2018 г. Министерства труда и социальной защиты РФ)

Алкогольный делирий (белая горячка, алкогольный психоз) – остро развивающееся нарушение после тяжелых и длительных запоев, при массивном употреблении алкоголя и его суррогатов на фоне плохого питания и выраженной соматической патологии, (заболевания сердечно-сосудистой системы, воспаление легких, панкреатит, поражение печени, травмы головы и пр.). Это очень серьезное состояние, которое может закончиться смертью или развитием тяжелого поражения центральной нервной системы, приводящего к психической инвалидности. После перенесенного делирия необходимо длительное время наблюдаться у врача, принимать соответствующее лечение и отказаться от употребления алкоголя.

Приложение Г1. Шкала оценки состояния отмены алкоголя (CIWA-Ar) Название на русском языке : Шкала оценки состояния отмены алкоголя Оригинальное название : Clinical Institute Withdrawal Assessment-Alcohol, revised scale (CIWA-Ar) Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Sullivan J.T., Sykora K., Schneiderman J., Naranjo C.A., Sellers E.M. Assessment of Alcohol Withdrawal: the revised clinical institute withdrawal assessment for alcohol scale (CIWA-Ar) British Journal of Addiction 1989; 84: 1353-1357 http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.489.341&rep=rep1&type=pdf Тип (подчеркнуть): - шкала оценки - индекс - вопросник - другое (уточнить): Назначение: Методика предназначена для мониторинга терапии и её оптимизации у пациентов с алкогольным синдромом отмены. Инструмент позволяет оценивать 10 параметров: потливость, тревогу, тремор, нарушения слухового восприятия, нарушения зрительного восприятия, ажитацию, тошноту, нарушения тактильного восприятия, головную боль, ориентировку и состояние сенсорной сферы. Каждый параметр определяет выраженность. Инструмент обладает высокой валидностью и надёжностью. Содержание (шаблон): Вопрос Ответ Баллы Тошнота и рвота Спросите: «Не испытываете ли Вы тошноты? Не было ли у Вас рвоты?» Наблюдение. нет ни тошноты, ни рвоты 0 лёгкая тошнота без рвоты 1 подкатывающая тошнота с позывами на рвоту 4 постоянная тошнота, частые позывы на рвоту и рвота 7 Тремор (пальцев рук и предплечья) «Вытяните руки и разведите пальцы». Наблюдение. отсутствует 0 тремора не видно, но его можно почувствовать пальцами 1 умеренный тремор, в т. ч. с распространением на предплечье 4 тяжелый тремор, даже без распространения на предплечье 7 Пароксизмальная потливость Наблюдение. признаки потливости отсутствуют 0 едва уловимая потливость, ладони влажные 1 капли пота на лбу 4 тотальный гипергидроз 7 Тревога Спросите: «Вам тревожно? Вы испытываете беспокойство?» Наблюдение. нет тревоги, спокоен/спокойна 0 слегка тревожен/тревожна 1 умеренно тревожен(на), или старается контролировать себя так, что тревогу можно заподозрить 4 эквивалентна острым паническим состояниям, которые можно видеть в состоянии делирия или при острых шизофренических реакциях 7 Возбуждение (ажитация) Наблюдение. нормальная активность 0 несколько повышенная активность 1 умеренно выраженная нетерпеливость и беспокойство 4 хождение туда-сюда во...