Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ. Пагубное (с вредными последствиями) употребление

Запрос пациента в психотерапии – субъективно воспринимаемая пациентом желаемая цель изменений, которых пациент намерен добиться в результате психотерапии. Индивидуальная психотерапевтическая программа (ИПП) – комплекс оптимальных методов индивидуальной, групповой и семейной психотерапии, а также мероприятий по созданию терапевтической среды с учетом личностных и психопатологических особенностей пациента. ИПП направлена на лечение пагубного употребления и связанных с ним коморбидных психических расстройств. Когнитивная реабилитация (когнитивный тренинг) – поведенческий тренинг, ориентированный на достижение стойкого улучшения когнитивных процессов (внимания, памяти, исполнительных функций, социального познания и метапознания) и генерализацию полученных навыков в привычной среде. Неспецифические терапевтические факторы – основные механизмы лечения, не зависящие от метода психотерапиии определяющие результаты психотерапии: экстратерапевтические (факторы пациента и окружения), факторы терапевта, эффект ожиданий, терапевтические отношения, факторы процесса психотерапии. Психоактивное вещество – это вещество натурального или синтетического происхождения, способное вызывать при однократном приеме желательные с точки зрения пользователя эффекты, а при систематическом - психическую и физическую зависимость. Психодиагностическое обследование – применение стандартизированных психодиагностических инструментов, структурированных и полуструктурированных интервью и пр. с целью оценки характерологических особенностей пациента, когнитивных функций, актуального эмоционального состояния, особенностей мотивационной сферы, наличия сопутствующих психических заболеваний, расстройств, связанных с употреблением ПАВ. Психологическое консультирование – совокупность процедур, направленных на помощь человеку в разрешении проблем и принятии решений относительно профессиональной карьеры, брака, семьи, совершенствования личности и межличностных отношений. Психотерапевтический контракт – взаимная договоренность между психотерапевтом и пациентом по поводу условий проведения психотерапии (количество сеансов, формат), по поводу самого терапевтического процесса (как будет проходить психотерапия), а также по поводу исхода психотерапии (какие изменения должны произойти). Психотерапия – плановое и организованное воздействие, цель которого – влияние на поведение, настроение и эмоциональные паттерны реагирования на различные стимулы с помощью вербальных и невербальных психологических средств. Психотерапия ПУ – целенаправленная профессиональная помощь в изменении и восстановлении здорового состояния организма психологическими средствами; направлена на устранение личностных, аффективных, поведенческих и иных расстройств, оптимизацию межличностных отношений пациента, усиление мотивов на участие в лечебной программе и отказ от употребления ПАВ. Техники осознанности – техники, способствующие достижению внимательности и осознанности, т.е. способности безоценочно, предметно и буквально осознавать свой жизненный опыт и одновременно обладать осознанием, что переживаемые ощущения представляют внутренний психический образ опыта, а не являются объективной реальностью.

Пагубное (с вредными последствиями) употребление психоактивного вещества (ПАВ) – это модель употребления ПАВ, вызывающая вред для здоровья. Вред может быть физическим (например, в случае возникновения гепатита в результате самовведения инъекционных наркотиков) или психическим (например, в случае возникновения вторичных депрессивных расстройств после тяжелой алкоголизации). Синонимы: употребление ПАВ с вредными последствиями.

В настоящее время установлено, что ПАВ проявляют свое действие в трех основных направлениях [1]: Влияя на определенные системы и структуры мозга, вызывают зависимость; ПАВ являются токсическими, т.е. способны поражать все органы и системы организма; Зависимость родителей влияет на формирование зависимости у потомства и на развитие у них поведенческих расстройств типа агрессивности, аффективной патологии, девиантных форм поведения, а также снижает адаптационные возможности детей. В формировании ПУ(пагубное (с вредными последствиями) употребление) как начального (чаще всего) проявления синдрома зависимости от ПАВ значимую роль играют биологические, генетические, личностные, семейные и средовые факторы (необходимо понимать, что разделение в определенной мере является условным, поскольку и генетические, и личностные, и семейные факторы являются также биологическими).

F10.1 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя.Пагубное употребление; F11.1 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов. Пагубное употребление; F12.1 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением каннабиноидов. Пагубное употребление; F13.1 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением седативных или снотворных средств. Пагубное употребление; F14.1 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением кокаина. Пагубное употребление; F15.1 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением других психостимуляторов (включая кофеин). Пагубное употребление; F16.1 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением галлюциногенов. Пагубное употребление; F17.1 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением табака. Пагубное употребление; F18.1 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением летучих растворителей. Пагубное употребление; F19.1 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением нескольких наркотических и других психоактивных веществ. Пагубное употребление.

Критерии установления заболевания: Диагноз устанавливается путем сбора анамнеза: истории жизни и заболевания; общего осмотра пациента по системам и органам последовательно; проведения других врачебных манипуляций (измерение артериального давления, пульса, частоты дыхания и т.д.); клинико-психопатологического обследования.

3.1. Медикаментозная терапия 3.1.1. Блокаторы опиатных рецепторов #Налтрексон** и #налмефен у пациентов с ПУ алкоголя уменьшает эйфорию при употреблении алкоголя, соответственно снижаются вторичные показатели интенсивности употребления: частота употребления алкоголя, количество дней тяжелого пьянства. Рекомендуется пациентам с диагнозом ПУ алкоголя назначение блокаторов опиатных рецепторов – #налтрексона** с целью снижения вреда [351-357]. Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Эффективность применения #налтрексона** при лечении ПУ алкоголя показана в рандомизированных контролируемых исследованиях: достоверно снижаются эйфоризирующий эффект алкоголя, количество дней тяжелого пьянства, частота употребления алкоголя, чрезмерное употребление алкоголя [351-357]. Начальная доза #налтрексона** для перорального приема составляет 25 мг в течение первых 4–5 дней, затем 50 мг в сутки [351-357]. Длительность приема препарата составляет не менее 3 месяцев [351-357]. В терапевтических дозах у пациентов, в организме которых не содержатся опиоиды, #налтрексон** обычно не вызывает серьезных побочных эффектов. Эффективность лечения возрастает в сочетании с психотерапией [351-357]. Наиболее сложные проблемы поддержания комплаенса и удержания пациента в терапевтической программе позволяют решить пролонгированные формы #налтрексона**. #Налтрексон** с длительным высвобождением (extended-release naltrexone) – форма, предназначенная для внутримышечного введения. Препарат вводится раз в месяц, длительность его действия составляет 4 недели. Продолжительность лечения – от 3 до 6 месяцев, после чего решается вопрос о возможном продлении приема препарата [351-357]. Полное воздержание от алкоголя является целью лечения #налтрексоном** с длительным высвобождением, но его не следует выдвигать в качестве безусловного требования; если больной согласен лечиться, но продолжает периодически выпивать, это не означает, что лечение надо прекратить: некоторые больные, особенно на начальных этапах лечения, реагируют на #налтрексон** не прекращением, а лишь сокращением приема алкоголя. Абсолютными противопоказаниями к назначению #налтрексона** являются печеночная недостаточность и острый гепатит. Относительные противопоказания – повышенный уровень билирубина, беременность, грудное кормление, подростковый возраст. В таких случаях решение...

Диспансерное наблюдение осуществляется в соответствии с Порядком диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и/или расстройствами поведения, связанными с употреблением ПАВ врачом-психиатром-наркологом (врач психиатр-нарколог участковый) (Приказ МЗ РФ от 30 декабря 2015 года №1034 (зарегистрировано в Минюсте России 22.03.2016 г. №41495) «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «психиатрия-наркология» и порядка диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и/или расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ). При выявлении ПУ важное значение приобретает вторичная профилактика. Она является преимущественно медицинской, индивидуальной, и направлена на уменьшение вредных последствий употребления ПАВ и предупреждение дальнейшего формирования синдрома зависимости от ПАВ. Рекомендуется включать пациентов, употребляющих ПАВ с вредными последствиями, в программы вторичной профилактики наркологических заболеваний с целью предотвращения формирования синдрома зависимости от психоактивных веществ (школа психологической профилактики для пациентов и родственников; индивидуальное углубленное профилактическое консультирование по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний) [66; 67; 122-124; 127; 185; 292; 293] Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2). Рекомендуется включать семьи пациентов, включая несовершеннолетних детей, в программы профилактики наркологических заболеваний с целью предотвращения формирования пагубного употребления и синдрома зависимости от психоактивных веществ [292–295]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

АлАТ – аланинаминотрансфераза(alanineaminotransferase) АсАТ – аспартатаминотрансфераза (aspartateaminotransferase) ВИЧ/СПИД – вирус иммунодефицита человека/синдром приобретенного иммунодефицита ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения Гамма-ГТ – гамма-глютамилтрансфераза (gamma-glutamiltransferase) ИПП – индивидуальная психотерапевтическая программа ИХА – иммунохимический анализ КИ – краткосрочная интервенция (краткосрочное психотерапевтическое вмешательство) КПТ – когнитивно-поведенческая психотерапия МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации МИ – мотивационное интервью МКБ-10 – международная классификация болезней 10-го пересмотра МП – мотивационная психотерапия ПАВ – психоактивное вещество ПП – психотерапевтический план ПУ – пагубное (с вредными последствиями) употребление СЗ – синдром зависимости ТНС – тренинг навыков совладания AUDIT – The Alcohol Use DisordersIdentificationTest (Тест по выявлению расстройств, связанных с употреблением алкоголя) CDT – carbohydrate-deficienttransferrin (карбогидрат-дефицитныйтрансферрин) DUDIT – Drug Use DisordersIdentification Test (Тест по выявлению расстройств, связанных с употреблением наркотиков) SOCRATES – The Stages of Change Readinessand Treatment EagernessScale (Шкала стадий готовности к изменениям и готовности лечиться) MCV – средний объем эритроцита

По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), ПУ находится на 5-ом месте среди причин преждевременной смерти и инвалидности в мире, причем эта смертность (около 2,5 миллионов смертей ежегодно) составляет 3,7% от общей смертности [2]. Заболеваемость, связанная с ПУ алкоголя, составляет 4,4% от общей заболеваемости [3]. В 2020 г. специализированными учреждениями Министерства Здравоохранения Российской Федерации (МЗ РФ) зафиксировано 1 766 065 пациента с психическими и поведенческими расстройствами, связанными с употреблением ПАВ, т.е. 1,2% общей численности населения страны. Как и в предыдущие годы, большинство зарегистрированных пациентов – это пациенты с синдромом зависимости от алкоголя и ПУ алкоголя (77,6% от общего числа зарегистрированных пациентов) [4]. Наркологической службой страны в 2020 г. зарегистрировано 181792 пациента с пагубным употреблением алкоголя, или 123,9 на 100 тыс. населения[4]. В целом, по сравнению с 2016 г., в 2020 г. все показатели, связанные с обращением по поводу алкогольных расстройств, снизились. Так, показатель обращаемости по поводу ПУ алкоголя снизился за этот период с 203,7 до 123,9 на 100 тыс. населения или на 39% [4]. В 2020 г. наркологическими учреждениями страны зарегистрировано 381505 больных наркоманией, или 260,0 на 100 тыс. населения (в 2019г. – 273,4). По сравнению с 2019г. этот показатель снизился на 4,9%. Из всего числа зарегистрированных пациентов в 2020г. количество пациентов с диагнозом «пагубное употребление наркотиков» составило 157388 человек или 107,3 на 100 тыс. населения (в 2016г – 138,8). По сравнению с 2016г. этот показатель снизился на 22,7% [4]. Наряду со снижением первичной заболеваемости наркоманией наблюдается и снижение обращаемости пациентов по поводу ПУ наркотиков: показатель за 2019 г. уменьшился на 16,1% (соответственно с 19,9 на 100 тыс. населения до 16,7) [4]. Суммарный показатель обращаемости лиц, употребляющих ненаркотические ПАВ, в 2020 г. составил 9,4 на 100 тыс. населения. Кроме того, по поводу ПУ ненаркотических психоактивных веществ в амбулаторную наркологическую службу обратились 8412 (в 2015 г. – 16880) человек, что составило 5,7 пациента на 100 тыс. населения. Уровень обращаемости по поводу ПУ по сравнению с 2016 г. (9,4) снизился на 10,9% [4]. За период с 2016 по 2020гг. наблюдаются изменения структуры употребления наркотиков среди населения, в том числе употребления с...

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача психиатра-нарколога, сбор жалоб, анамнеза у пациентов при подозрении на наличие психического и/или поведенческого расстройства, вызванного употреблением психоактивных веществ, обращать внимание на диагностические критерии пагубного употребления по МКБ-10 с целью корректной постановки диагноза [1; 5; 6; 7; 8; 9]. Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Учитываются следующие диагностические критерии пагубного употребления психоактивных веществ. Употребление ПАВ нанесло (или в значительной мере усугубило) вред физическому состоянию или психике пациента, включая нарушение суждений или дисфункциональное поведение. Употребление ПАВ может привести к инвалидности или иметь неблагоприятные последствия для межличностных отношений. Причиной вреда должно быть употребление ПАВ. Характер употребления ПАВ сохранялся, по меньшей мере, 1 месяц или периодически повторялся на протяжении 12 месяцев. Расстройство не соответствует критериям какого-либо другого психического или поведенческого расстройства, связанного с употреблением того же психоактивного вещества в тот же период времени (за исключением острой интоксикации). При диагностике физического и психического ущерба здоровью следует учитывать, что острая интоксикация сама по себе также не является достаточными доказательствами вреда для здоровья, что требуется для постановки подобного диагноза. МКБ-10 указывает, что тот факт, что употребление ПАВ вызывает неодобрение со стороны другого лица или общества в целом или может привести к социально негативным последствиям, таким как арест или расторжение брака, ещё не является доказательством ПУ ПАВ (Таблица 1) . Таблица 1 - Критерии для постановки диагноза F1х.1 Категории Определения Диагностические критерии Диагноз пагубного употребления ПАВ ставится при наличии непосредственного ущерба, причиненного психике или физическому состоянию потребителя, включая нарушение суждений или дисфункциональное поведение, которое может привести к инвалидизации или неблагоприятно сказаться на межличностных отношениях. Употребление вещества часто критикуется окружающими и связано с различными негативными социальными последствиями. Тот факт, что употребление определенного вещества вызывает неодобрение со стороны другого лица или общества в целом или может привести к социально негативным...

Несмотря на то, что данные физикального обследования не являются специфическими при ПУ, тщательное медицинское обследование является дополнительным и подтверждающим клиническую диагностику инструментом, а также позволяет создать ориентиры в определении тяжести состояния. Например, при ПУ опиоидов можно выявить следы от внутривенных инъекций по ходу поверхностных вен, снижение болевой и тактильной чувствительности конечностей, сужение зрачков и их замедленную реакцию на свет. При ПУ алкоголя можно выявить инъекцию склер, замедленную реакцию зрачков на свет, тремор, увеличение размеров печени. Рекомендуется обследование соматического состояния: визуальное исследованиев психиатрии-наркологии, визуальное исследование глаз, визуальное исследование мышц, пальпация мышц, пальпация в психиатрии-наркологии, аускультация терапевтическая, измерение артериального давления на периферических артериях, исследование пульса, - всем пациентам, обращающимся за наркологической помощью, с целью принятия решения о дальнейшей тактике ведения пациентов, исключения наличия тяжелых сопутствующих заболеваний, требующих специфического лечения [1; 8; 14; 15; 16]. Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется обследование неврологического состояния: исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга, исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии периферической нервной системы – всем пациентам, обращающимся за наркологической помощью, с целью принятия решения о дальнейшей тактике ведения пациентов, исключения наличия тяжелых сопутствующих заболеваний, требующих специфического лечения [1; 8; 14; 15; 16; 17]. Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств – 5).

При установлении диагноза ПУ наиболее важна клиническая диагностика. Необходимость в лабораторной диагностике возникает в случаях затруднения определения ПАВ по клинической картине, при проведении дифференциального диагноза (Приложение А3.13), а также для подтверждения факта употребления ПАВ. Лабораторные биомаркеры отражают факт потребления ПАВ, но не позволяют установить диагноз «Пагубное употребление». С другой стороны, они являются важным объективным показателем в дополнении к классической клинической диагностике. Биомаркеры злоупотребления алкоголем можно разделить на прямые и непрямые [19]. Непрямые биомаркеры: определение активности аспартатаминотрансферазы в крови(АсАТ); определение активности аланинаминотрансферазы в крови(АлАТ); определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови(гамма-ГТ); качественное и количественное определение карбогидрат-дефицитного трансферрина (CDT) в сыворотке крови методом капиллярного электрофореза; определение размеров эритроцитов (а именно, среднего корпускулярного объема эритроцита(MCV, СКОЭ)); другие. Прямые биомаркеры(обладают 100% специфичностью) : количественное определение одной группы психоактивных веществ, в том числе наркотических средств и психотропных веществ, их метаболитов в крови/моче иммунохимическим методом; исследование уровня этанола, метанола в крови; исследование уровня этанола в выдыхаемом воздухе; количественное определение этилглюкуронида в моче; количественное определение фосфадитил-этанола в крови. Рекомендуется определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови пациентам, обращающимся за наркологической помощью, по показаниям, с целью диагностики хронического злоупотребления алкоголем, выявления связанных нарушений функции печени и желчевыводящих путей [18; 19; 20; 21; 22; 23; 24; 25]. Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств – 3). Комментарии: При ПУ алкоголя, у 50-90% обнаруживают изменение активности гамма-ГТ. Однако аналогичные сдвиги отмечают и у 10% здоровых лиц. Чувствительность и специфичность метода – 80% [1]. Рекомендуется определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови пациентам, обращающимся за наркологической помощью, по показаниям, с целью диагностики нарушений функции печени и миокарда, выявления соматических заболеваний, вызванных злоупотреблением психоактивными...

Возможности использования инструментальной диагностики при ПУ ограничены, так как отсутствуют специфические физикальные и лабораторные признаки, характерные для ПУ. Инструментальные методы проводятся по клиническим показаниям. Пагубное употребление ПАВ негативно влияет на центральную нервную систему (ЦНС), сопряжено с развитием множества сопутствующих заболеваний соматической сферы, поэтому может быть полезным проведение следующих исследований: ультразвуковое исследование внутренних органов, электроэнцефалография, эхоэнцефалография, рентгенография черепа, легких и др. Рекомендуется регистрация электрокардиограммы с расшифровкой, описанием и интерпретацией электрокардиографических данных всем пациентам, обращающимся за наркологической помощью, до начала лечения для диагностики сопутствующей соматической патологии [1;14; 15;16; 64; 65]. Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств – 4).

Рекомендуется для выявления лиц с пагубным употреблением алкоголя, а также с интервенционной целью преодоления анозогнозии, предлагать, по показаниям, пациентам, обращающимся за первичной медицинской (наркологической) помощью, пройти Тест по выявлению расстройств, связанных с употреблением алкоголя (AUDIT) [10-12]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств – 2). Комментарии: Тест AUDIT, рекомендованный ВОЗ (Приложение Г1), служит для выявления ПУ алкоголя и обоснования вмешательства (психотерапевтического и фармакологического), направленного на уменьшение или прекращение потребления алкоголя, чтобы тем самым снизить риск или избежать развития вредных последствий для здоровья (прогрессирования заболеваний и осложнений), предупредить развитие синдрома зависимости. Данный тест предназначен в первую очередь для врачей психиатров-наркологов, однако его могут использовать и другие специалисты, которые сталкиваются с лицами, у которых есть проблемы с алкоголем. Тест AUDIT заполняет пациент, затем врачом анализируются результаты и вырабатываются рекомендации. Результат в диапазоне 16-19 баллов – зона употребления алкоголя с вредными последствиями. Рекомендуется для выявления лиц с пагубным употреблением наркотиков, а также с интервенционной целью преодоления анозогнозии, предлагать, по показаниям, пациентам, обращающимся за первичной медицинской (наркологической) помощью, Тест по выявлению расстройств, связанных с употреблением наркотиков (DUDIT) [13]. Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств – 1). Комментарии: Тест DUDIT(Приложение Г2) предназначен в первую очередь для врачей психиатров-наркологов, однако его могут использовать и другие специалисты, которые сталкиваются с лицами, у которых есть проблемы с наркотиками. Тест DUDIT заполняется пациентом, затем врачом анализируются результаты и вырабатываются рекомендации. Результат от 6 баллов для мужчин и от 2 баллов для женщин – зона употребления наркотиков с вредными последствиями. Результат 25 баллов и выше – высокая вероятность зависимости от наркотика.

В большинстве случаев реабилитация пациентов с пагубным употреблением ПАВ в рамках специализированного наркологического медицинского лечения не проводится. В тех случаях, когда медицинская реабилитация необходима, рекомендации по её проведению представлены в «Клинических рекомендациях по лечению психических и поведенческих расстройств, вызванных употреблением ПАВ, синдром зависимости».

Терапия может осуществляться в амбулаторных и в стационарных (в т.ч. в условиях дневного стационара) условиях. Как в стационарных, так и в амбулаторных условиях срок лечения устанавливается индивидуально. Как правило, если проявления пагубного употребления ПАВ легкие, то лечение может проходить в амбулаторных условиях, особенно если близкие готовы помочь человеку выйти из данного состояния. Показания к госпитализации: Острая интоксикация в результате употребления ПАВ средней или тяжелой степени тяжести; Нестабильное психическое состояние пациента (выраженное патологическое влечение к ПАВ); Соматические нарушения в результате пагубного употребления ПАВ средней и тяжелой степени тяжести; Развитие психотического состояния в результате пагубного употребления ПАВ. Показания для выписки: Купирование острой интоксикации в результате употребления ПАВ средней или тяжелой степени тяжести; Стабильное психическое состояние пациента (купирование патологического влечения к ПАВ); Купирование соматических нарушений средней и тяжелой степени тяжести в результате пагубного употребления ПАВ; Купирование психотического состояния в результате пагубного употребления ПАВ. Пациентам с диагнозом пагубного употребления психоактивных веществ рекомендуется оказывать специализированную медицинскую помощь в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара, в случае если состояние пациента оценивается как легкой степени тяжести. В случае если состояние пациента оценивается как среднетяжелое и тяжелое, пациентам с диагнозом пагубного употребления психоактивных веществ рекомендуется оказание специализированной медицинской помощи в стационарных условиях. Стационарная медицинская помощь по лечению ПУ ПАВ оказывается, когда ПУ ведет к интоксикации, а также соматическим нарушениям средней и тяжелой степени (Приложение Б).

Рекомендуется специалисту, осуществляющему психотерапию пациентов с пагубным употреблением, посещать супервизионные сеансы и/или клинические разборы с более компетентными коллегами один раз в 4 месяца (или чаще в случае необходимости) для решения сложных вопросов, возникающих в процессе лечения данных пациентов [158 – 163]. Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств – 3). Комментарии * : Супервизия специалиста, осуществляющего лечение пациента с ПУ, а также участие в клинических разборах, преследует следующие цели:* Обеспечение максимально эффективной помощи пациенту за счет прояснения затруднений, возникших в ходе психотерапии; Выявление проблем специалиста, препятствующих эффективному лечению пациента (реакция контрпереноса, различия ценностных ориентаций и т.д.); Профилактика профессионального выгорания; Повышение квалификации специалиста. Супервизором является либо более опытный коллега, работающий в психотерапии в наркологии и имеющий соответствующую квалификацию, либо профессиональный супервизор, имеющий соответствующий статус, дающий право предоставлять супервизии в рамках применяемой психотерапевтической модальности. Рекомендуется специалисту, осуществляющему психотерапию пациента с пагубным употреблением, осуществлять регулярное повышение квалификации, с целью поддержания эффективности лечебного процесса [164–170]. Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств – 2). Комментарии: Обучение проводится для приобретения новых компетенций, поддержания старых, а также профилактики профессиональных деформаций и «выгорания». Рекомендуется максимально подробно описывать проводимые психотерапевтические воздействия в амбулаторной карте пациента для целей оценки и контроля эффективности и безопасности лечебного процесса [171-174]. Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: специалист фиксирует и описывает психический статус пациента; актуальные проблемы и запрос пациента, которые будут являться предметом работы на данной психотерапевтической сессии; содержание эффективных и неэффективных психотерапевтических интервенций. Рекомендуется фиксировать индивидуальную психотерапевтическую программу, долгосрочный и краткосрочные планы лечения в амбулаторной карте пациента для целей оценки и контроля эффективности и безопасности лечебного процесса [171; 172;...

№ Критерий качества Оценка выполнения 1. Выполнен осмотр врачом-психиатром-наркологом да/нет 2. Выполнена регистрация электрокардиограммы да/нет 3. Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, гамма-глутамилтрансфераза) да/нет 4. Проведено клинико-психологическое психодиагностическое обследование да/нет 5. Выполнено количественное определение одной группы психоактивных веществ, в том числе наркотических средств и психотропных веществ, их метаболитов в моче иммунохимическим методом при первичном скрининге мочи на содержание психоактивных веществ (ПАВ) да/нет 6. Проведено мотивационное интервью да/нет

Коллектив авторов Агибалова Татьяна Васильевна, доктор медицинских наук. Ассоциация наркологов России (Профессиональное сообщество врачей-наркологов). Национальное наркологическое общество. ЕАТА (Европейская ассоциация транзактного анализа). Бузик Олег Жанович, доктор медицинских наук, Ассоциация наркологов России (Профессиональное сообщество врачей-наркологов). Петухов Алексей Евгеньевич, кандидат фармацевтических наук. Федерация лабораторной медицины. Российская наркологическая лига. Поплевченков Константин Николаевич, кандидат медицинских наук. Ассоциация наркологов России (Профессиональное сообщество врачей-наркологов). Национальное наркологическое общество. Российское общество психиатров. Тучина Ольга Дмитриевна, психолог, ЕАТА (Европейская ассоциация транзактного анализа). Состав рабочей группы Председатель: Крупицкий Евгений Михайлович д.м.н., проф. Секретарь: Губанов Георгий Александрович Состав рабочей группы: Агибалова Татьяна Васильевна д.м.н. Аркус Максим Леонидович к.м.н. Бедина Инесса Александровна к.м.н. Бузик Олег Жанович д.м.н. Винникова Мария Алексеевна д.м.н., проф. Вышинский Константин Витальевич к.м.н. Илюк Руслан Дмитриевич д.м.н. Киржанова Валентина Васильевна д.м.н. Корчагина Галина Александровна д.м.н., проф. Лобачева Анна Станиславовна к.м.н. Масякин Антон Валерьевич д.м.н. Михаилов Михаил Альбертович д.м.н. Надеждин Алексей Валентинович к.м.н. Ненастьева Анна Юрьевна к.м.н. Поплевченков Константин Николаевич к.м.н. Рыбакова Ксения Валерьевна д.м.н. Уткин Сергей Ионович к.м.н. Фадеева Евгения Владимировна к.п.н. Шевцова Юлия Бронюсовна к.м.н. Конфликт интересов: нет Все члены рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врач психиатр-нарколог Врач-психиатр-нарколог участковый Врач психиатр-подростковый Врач психиатр Врач-психиатр участковый Врач психотерапевт Медицинский психолог При разработке настоящих клинических рекомендаций использованы следующие информационные средства: Анализ источников научной литературы и других данных, а также интернет-ресурсов за последние 10 лет: отечественные: руководства для врачей, научные публикации в периодических изданиях, научная электронная библиотека e-library, Государственный Реестр Лекарственных Средств, Регистр лекарственных средств, Федеральная служба государственной статистики Российской Федерации; зарубежные: Cochrane Library, Medline, MedScape, PubMed, National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA), Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMSHA), European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA) Регламентирующие документы Правительства Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации. При разработке настоящих клинических рекомендаций использовалась рейтинговые схемы для оценки уровня достоверности доказательств (1, 2, 3, 4, 5) (Приложение А2.1, А2.2) и уровня убедительности рекомендаций (A, B, C) (Приложение А2.3, А2.4) ПриложениеА2.1–Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Приложение А2.2 - Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации,в том числе основанных на использовании...

Приказ Минздрава России от 30.12.2015 № 1034н (в редакции от 07.06.2022) «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "психиатрия-наркология" и Порядка диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и (или) расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ» (с изменениями и дополнениями, вступившими в силу 01.08.2022). Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 103н (в редакции от 23.06.2020) «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации»(с изменениями и дополнениями, вступившими в силу 04.08.2020). Приложение А3.1. Мишени психотерапевтического воздействия Таблица П5. Мишени психотерапии Уровни мишеней Специфические мишени психотерапевтического воздействия Уровень целостной личности Личностная организация на континууме от акцентуаций характера до расстройств личности согласно МКБ 10 Нарушения самооценки и низкая самоэффективностиь Дисфункциональное использование механизмов психологической защиты (отрицание, рационализация, проекция, регрессия и т.д.) Нарушения идентичности и способности к ментализации – психического отражения и переработки опыта Аутоагрессия Психобиологический уровень Использование ПАВ в качестве средства «самолечения» [296] Психологический уровень Искажения мышления: Нарушения нозогнозии, искаженное осознание болезни, экстернализация причин заболевания Пессимистические установки и паттерны «выученной беспомощности», разрушающие и искажающие «образ будущего» пациента Убеждения, связанные с употреблением ПАВ (ожидание позитивных эффектов ПАВ, рационализация употребления) Слабые рефлексивные способности, невозможность оценки своего актуального состояния Когнитивная сфера Эмоциональная сфера Низкая аффективная (фрустрационная) толерантность Тревожный/депрессивный аффект, приводящий к потребности употребления ПАВ Дефицит навыков управления и контроля эмоций (использование поведенческих отыгрываний) Алекситимия Поведенческая сфера Использование дефицитарных стратегий совладания (со стрессом, влечением); Недостаток навыков здорового образа жизни; Агрессивное и аутоагрессивное поведение; Пассивность (в том числе, эмоциональный «уход» из лечебного процесса). Мотивационная сфера Эгоцентризм Искаженные...

F1х.1хх ПАГУБНОЕ УПОТРЕБЛЕНИЕ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ. УПОТРЕБЛЕНИЕ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ С ВРЕДНЫМИ ПОСЛЕДСТВИЯМИ. Пагубное употребление психоактивного вещества (ПАВ) – это такой прием алкоголя или наркотиков, который наносит вред здоровью. Этот вред может быть физическим (например, заражение вирусом гепатита при внутривенном введении наркотика), и/или психическим (развитие депрессии после употребления алкоголя). Пагубное употребление ПАВ – это еще не зависимость (со всеми ее проявлениями), но и не норма. Границы зависимости от ПАВ и употребления с вредными последствиями часто размыты и установить правильный диагноз бывает непросто. Формирование зависимости от ПАВ происходит постепенно в зависимости от индивидуальных особенностей конкретного организма. Здесь играют роль и генетические факторы и особенности среды, в которой находится организм, личностные особенности. При первых пробах любого ПАВ большинство людей не сразу испытывают положительные ощущения, возникает нормальная «защитная реакция» в виде тошноты, рвоты, головных болей, и др., и в дальнейшем часть людей, испытав отрицательные эмоции, отказывается от ПАВ совсем, другие продолжают пробовать, в том числе разные ПАВ. Часть людей сразу испытывают положительные эмоции от приема первых доз ПАВ.С другой стороны, бывает и такое, что даже однократный прием алкоголя или наркотика наносит значительный вред организму. Например, может возникнуть тяжелое отравление организма вплоть до коматозного состояния. Необходимо обращать внимание на ряд признаков, которые могут говорить о начале формирования зависимости. К ним можно отнести утрату «защитных реакций» на прием ПАВ, утрату количественного контроля, увеличение доз употребляемого ПАВ необходимого для достижения положительных эмоций, учащение употребления ПАВ, появление навязчивых мыслей об употреблении ПАВ, употребление не столько ради чего-либо, сколько вопреки отрицательным последствиям (нарушение дружеских, семейных, трудовых отношений, проблемы с законом, ухудшение здоровья, тягостные похмельные состояния). При обнаружении этих признаков необходимо обратиться к специалисту для консультации. Употребление алкоголя в подростковом возрасте также служит поводом для обращения к врачу. Если возникают ситуации употребления наркотиков, то это уже может служить поводом для обращения к специалистам

Г1. Тест для выявления расстройств, обусловленных употреблением алкоголя, в Российской Федерации RUS-AUDIT Название на русском языке: Тест RUS-AUDITдля выявления расстройств, обусловленных употреблением алкоголя. Оригинальное название: The Russian Alcohol Use Disorders Identification Test (RUS-AUDIT) Источник: Протокол исследования по валидации теста RUS-AUDIT. Адаптация и валидация теста AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) для выявления расстройств, обусловленных употреблением алкоголя, в Российской Федерации. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2021. URL: https://who-sandbox.squiz.cloud/ru/health-topics/disease-prevention/alcohol-use/publications/2021/the-rus-audit-validation-study-protocol-adapting-and-validating-the-alcohol-use-disorders-identification-test-audit-in-the-russian-federation-2021 Тип (подчеркнуть): шкала оценки; индекс; вопросник; другое (уточнить): скрининг-тест. Назначение: Тест для выявления лиц с опасным и вредным для здоровья характером потребления алкоголя. С помощью скрининг-теста у пациентов возможно установить выраженность злоупотребления алкоголем и зависимость от него. Содержание (шаблон): Пожалуйста, выберите номер ответа, который лучше всего относится к Вам, исходя из таблицы. Отметьте ответ, который относится к Вам (в ячейках цифры = баллам). 1.Как часто Вы употребляете алкогольные напитки? Балл Никогда 0 Раз в месяц или реже 1 2.Сколько алкогольных напитков (стандартных порций) Вы употребляете в типичный день, когда выпиваете? Вино или шампанское Пиво До 250 мл До 650 мл 251-450 мл 651-1200 мл 451-660 мл 1201-1750 мл 661-970 мл 1751-2500 мл Более 970 мл Более 2500 мл 3.Как часто Вы употребляете как минимум 1,5л пива, или как минимум 180мл крепкого алкоголя, или как минимум бутылку вина или шампанского (750мл) в течение 24 часов? Никогда 0 Реже одного раза в месяц 1 4.Как часто за последние 12 месяцев Вы не могли остановиться, начав употреблять алкогольные напитки? Никогда 0 Реже одного раза в месяц 1 5.Как часто за последние 12 месяцев из-за выпивки Вы не сделали то, что от Вас обычно ожидалось? Никогда 0 Реже одного раза в месяц 1 6.Как часто за последние 12 месяцев Вам необходимо было выпить утром, чтобы прийти в себя после выпивки (опохмелиться)? Никогда 0 Реже одного раза в месяц 1 7.Как часто за последние 12 месяцев Вы испытывали чувство вины или сожаления после выпивки? Никогда 0 Реже...