Затрудненные роды [дистоция] вследствие предлежания плечика. Дистоция плечиков

Симфизиотомия – хирургическое вмешательство – пересечение симфиза, при ДП имеет целью увеличение емкости таза матери.

Дистоция плечиков (ДП) – остановка родов после рождения головки плода вследствие отсутствия самопроизвольного опускания плечевого пояса и неэффективности лёгких вспомогательных низводящих тракций при потугах в течение более 60 с. Для устранения данного осложнения необходимы дополнительные пособия для рождения плечевого пояса плода.

При неосложнённом течении второго периода родов в момент разгибания и рождения головки плода его плечики опускаются в плоскость входа в малый таз в косом или поперечном размере таза. Затем, при прохождении плечиков через полость таза, происходит их внутренний поворот. В результате поступательно-вращательного движения плечики на тазовом дне устанавливаются в прямом размере плоскости выхода. Внутренний поворот плечиков сопровождается наружным поворотом головки. После установления плечиков в прямом размере выхода таза акушерка бережно придает плоду направление книзу и кзади, помогая плечику, обращенному кпереди, выкатиться до его верхней трети из-под лонной кости. Затем направление осторожно меняется на противоположное и из промежности рождается плечико, обращенное кзади, после чего полностью рождается весь плечевой пояс. Примерно в 20% наблюдений во время разгибания и рождения головки плода его плечики остаются в прямом или слегка в косом размере входа в таз и не опускаются в полость таза до следующей схватки-потуги. Если в последующую потугу плечики не совершают поворот, то механизм родов нарушается. Плечики плода фиксируются в этом положении, дальнейшее продвижение плода останавливается и формируется ДП. При этом наиболее часто переднее плечико упирается в лонное сочленение, реже – заднее в крестец, очень редко препятствия встречают оба плечика. Нарушение механизма родов встречается при форсировании опускания плечиков нисходящими тракциями за головку или в случае оперативного родоразрешения. Кроме того, ДП может быть обусловлена несоответствием между размерами плода и таза матери (крупный плод, узкий таз) и другими факторами риска, перечисленными ниже.

3.1. Перечень начальных действий, направленных на разрешение ДП Рекомендовано с момента постановки диагноза действовать систематически, четко представляя порядок действий. Последовательность приемов зависит от клинической ситуации и опыта врача, продолжительность приема до 30 сек. (см. Приложение Б. Алгоритм действий врача) [14,15]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: С момента постановки диагноза необходимо: соблюдать спокойствие; своевременно предпринимать действия; четко отдавать команды; спокойно объяснить женщине и партнёру, что происходит, и что вы будете делать; отметить время рождения головки (есть 5 минут, в течение которых возможность тяжёлого гипоксического повреждения или гибели плода низка) [21]. При наличии возможности необходимо выделить специалиста для фиксации всех моментов и последовательности оказания помощи (для контроля времени целесообразно использовать таймер или нанесённые «метки» на КТГ). Возможно применить обезболивание (без потери времени на ожидание), так как ряд лечебных приёмов, связанных с введением во влагалище всей кисти руки, может потребовать обезболивания для более лёгкого и быстрого их осуществления. Если роды проходят в условиях регионарных методов обезболивания, то этого достаточно. В остальных случаях можно применить инфильтрационную анестезию промежности или общую анестезию [22]. Рекомендовано немедленно вызвать помощь: двух специалистов, владеющих всем объемом навыков при ДП (при наличии возможности), дополнительно - акушерку(ок), врача-неонатолога и детскую реанимационную бригаду, врача-анестезиолога-реаниматолога и сестру-анестезистку, так как для мероприятий по разрешению ДП требуется дополнительная помощь персонала, высока вероятность необходимости в оказании реанимационных мероприятий новорожденному, обезболивания матери [23], [61], [62]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) Рекомендовано дать указание роженице прекратить тужиться, так как продолжение потуг способствует дальнейшему вколачиванию плечика [24]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Не рекомендовано использовать давление на дно матки, так как это может способствовать дальнейшему вклиниванию плечевого пояса, кровотечению вследствие отслойки плаценты, а также разрыву матки [25]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендовано обеспечить условия для выполнения лечебных манипуляций: положение женщины на спине (стол для родовспоможения, кровать-трансформер), когда ее тазовый конец располагается на краю кровати [15,28]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Не рекомендовано пересекать пуповину при обвитии [27]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Не рекомендовано при оказании помощи по разрешению ДП тянуть за головку плода, чрезмерно отклонять головку в стороны и вниз [26]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарий: Чрезмерная тракция повышает уровень младенческой заболеваемости, в том числе частоту повреждения плечевого сплетения (паралич Эрба, Клюмпке, синдром Горнера) [63]. 3.2. Приемы для разрешения ДП Рекомендовано начинать оказание помощи при ДП с приемов первой линии, при этом осуществлять выбор приемов и...

Рекомендовано при влагалищных оперативных родах учитывать повышенный риск развития ДП для своевременной диагностики данного осложнения [7,54,55]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3) Рекомендована индукция родов не позднее 38-39 недель гестации у беременных с СД или ГСД, если плод крупный для данного срока гестации (по ультразвуковой фетометрии масса плода >95% референтного интервала для конкретного срока гестации) [56]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2) Рекомендована индукция родов независимо от наличия диабета при «зрелой» шейке матки, если срок превысил 39 недель беременности, и плод крупный для данного срока гестации (по ультразвуковой фетометрии масса плода >95% референтного интервала) [57]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Рекомендовано плановое кесарево сечение при наличии макросомии (предполагаемая масса плода более 4500 г) у беременных с СД или ГСД [57,58]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4) Комментарий: Для предотвращения одного случая серьезных осложнений ДП, таких как, например, парез Дюшена-Эрба, потребуется выполнить 443 операции кесарева сечения у беременных с ГСД и массой плода более 4500 г, тогда как при отсутствии ГСД у матери и аналогичной массе плода для предотвращения одного такого случая необходимо выполнить уже 3695 абдоминальных родоразрешений [15]. Рекомендовано плановое кесарево сечение при наличии макросомии (предполагаемая масса плода более 5000 г) у всех беременных вне зависимости от наличия или отсутствия СД [59]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) Рекомендовано плановое кесарево сечение для предотвращения повторной ДП, если в анамнезе имело место тяжелое осложнение ДП (например, мертворождение, паралич плечевого сплетения, перелом ключицы или плеча, асфиксия плода) при предполагаемой массе плода равной или большей, чем была при предыдущих родах [2,3,20,60]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

Рекомендованы тренинги медицинского персонала не менее 2 раз в год для закрепления навыков оказания помощи и слаженной работы в команде при ДП [49]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Показания для госпитализации в медицинскую организацию: Не применимо. Показания к выписке пациентки из медицинской организации: согласно особенностям течения послеродового периода (см. клинические рекомендации «Послеродовая помощь и обследование»). Родильница выписывается с рекомендациями для диспансерного наблюдения в послеродовом периоде в женскую консультацию по месту жительства.

ДП дистоция плечиков ГСД гестационный сахарный диабет ИМТ индекс массы тела КТГ кардиотокография СД сахарный диабет

Частота ДП колеблется от 0,2 до 3%. Распространённость ДП варьирует в зависимости от массы тела плода: от 0,6% до 1,4% при весе плода от 2500 до 4000 г, и повышается до 5-9% при массе плода от 4000 до 4500 г [1].

после рождения головки плода задержка рождения плечиков продолжается более 60 секунд; бережное отклонение родившейся головки (не более чем на 30-40° от оси вниз) во время следующей потуги не сопровождается рождением плечика; симптом «черепахи» – головка плода родилась, но шея осталась плотно охваченная вульвой, подбородок втягивается обратно в промежность.

Критерии установления диагноза/состояния. Диагноз устанавливается на основании клинической картины (пункт 1.6).

При сборе жалоб, анамнеза и оценке течения родов для обеспечения повышенного внимания в связи с высокой вероятностью развития ДП врачу рекомендовано учитывать следующие факторы риска [61]: Рекомендовано учитывать факт ДП во время предыдущих родов [2,3,4]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3) Рекомендовано учитывать наличие сахарного диабета (СД), гестационного сахарного диабета (ГСД) у беременной [5,6,7]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Рекомендовано учитывать высокий индекс массы тела (ИМТ) матери > 30 кг/м 2 и/или избыточную прибавку веса во время беременности (> 20 кг) [6, 8]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Рекомендовано учитывать перенашивание беременности [6,9]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Рекомендовано предполагать вероятность развития ДП при проведении влагалищных оперативных родов [7,10]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2) Рекомендовано учитывать затянувшийся второй период родов у первородящих с эпидуральной аналгезией и повторнородящих [7,9,10,11,12]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: Риск повторной ДП составляет по данным литературы от 1 до 25%, а при наличии СД у матери риск развития ДП в 2-4 раза выше по сравнению с плодами такой же массы, матери которых не болеют СД. При вакуум-экстракции плода частота ДП достигает 2,7%, наложении акушерских щипцов - 3,4%. [13,14,15]. С затянувшимся длительным течением второго периода родов могут быть связаны такие факторы риска как родостимуляция окситоцином**, выраженная конфигурация головки с образованием большой родовой опухоли, раннее форсирование потуг (при положении головки выше плоскости выхода таза) [16]. Даже правильно проведенная оценка факторов риска обладает недостаточно выраженным прогностическим потенциалом, чтобы предотвратить развитие ДП. Традиционные факторы риска предсказывают лишь 16% ДП [17]. В 48% ДП наблюдается при массе плода менее 4000 г [15]. Таким образом, ДП трудно прогнозировать и заранее предотвратить в конкретной ситуации [14,15,18,19,20].

Рекомендовано срочно произвести влагалищное исследование для уточнения уровня положения плечиков плода в малом тазу и последующего рационального выбора приема для разрешения ДП [8]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

№ Критерии качества Да/Нет 1. Диагноз дистоции плечиков установлен через 60 сек после рождения головки плода Да/ Нет 2. Вызвана помощь (в соответствии с возможностями стационара: второй врач акушер-гинеколог, врач-неонатолог-реаниматолог, дополнительно акушерка, анестезиолог или другой персонал) Да/Нет 3. Запротоколировано время рождения головки, применяемые приемы, их продолжительность, время рождения плечиков Да/Нет

Баев Олег Радомирович – д.м.н., профессор, заведующий 1-м родильным отделением, заведующей кафедрой акушерства и гинекологии ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, заслуженный врач Российской Федерации (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Мартиросян Сергей Валериевич – к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии факультета фундаментальной медицины «МГУ им. М.В. Ломоносова» (г. Москва), эксперт ФБГУ «Национальный институт качества» Росздравнадзора. Конфликт интересов отсутствует. Андреева Маргарита Дарчоевна - главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии министерства здравоохранения Краснодарского края, профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Краснодар, Россия. Конфликт интересов отсутствует. Апресян Сергей Владиславович , д.м.н., заместитель главного врача по акушерско-гинекологической помощи Городской клинической больницы им. А.К. Ерамишанцева ДЗМ, проф. кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института Российского университета дружбы народов, проф. кафедры женских болезней и репродуктивного здоровья Национального медико-хирургического центра имени Н.И. Пирогова (Москва). Конфликт интересов отсутствует. Артымук Наталья Владимировна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №2 ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Минздрава России в Сибирском федеральном округе (г.Кемерово). Конфликт интересов отсутствует. Баранов Игорь Иванович - д.м.н., профессор, заведующий отделом научно-образовательных программ ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Белокриницкая Татьяна Евгеньевна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России, заслуженный врач Российской Федерации (г. Чита). Конфликт интересов отсутствует. Вагущенко Ульяна Андреевна – врач акушер-гинеколог организационно-методического отдела МБУ «Екатеринбургский клинический перинатальный центр», ассистент кафедры акушерства и гинекологии лечебно-профилактического факультета Уральского государственного медицинского университета....

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи акушеры-гинекологи Акушерки Врачи неонатологи Врачи анестезиологи-реаниматологи Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим...

Протокол-карта оказания помощи при дистоции плечиков Отчетный документ - протокол ведения родов при дистоции плечиков Дата _____________ Номер истории родов _________________ ФИО пациентки____________________________ ФИО специалиста, заполнившего карту__________________________ Время рождения головки плода____________ Время постановки диагноза ДП ________ Время рождения туловища_____ Интервал рождение головки / туловища_____ Позиция ребенка (лицо) К правому бедру К левому бедру Специалисты, присутствовавшие при рождении головки Акушерка Акушер-гинеколог Неонатолог Специалисты, оказывавшие помощь при ДП Список Время прибытия Фамилия Акушерка Акушер-гинеколог Неонатолог- реаниматолог Применение приемов по разрешению ДП Последовательность Кто выполнял Время Прием МакРобертс Давление над лоном Эпизиотомия Прием Рубина Прием «винт Вудса» Прием «обратный винт Вудса» Захват заднего плечика Извлечение задней ручки Слинговая тракция Прием Гаскин Другое (указать): Состояние ребенка при рождении Оценка состояния по шкале Апгар на 1 мин.__________ Оценка состояния по шкале Апгар на 5 мин.___________ рН крови из артерии пуповины (при наличии возможности)_____________ ФИО, подпись врача, ведущего роды

Что такое дистоция плечиков плода? Дистоция – это состояние, которое может произойти во время естественных родов. При дистоции плечиков ребенок застревает позади лонной кости таза матери, во время движения по родовым путям. Это приводит к затруднению рождения туловища плода после того, как головка уже родилась. Плечевая дистоция – это чрезвычайная ситуация, которую нужно быстро лечить. Можно ли предсказать? Обычно нет. Но медицинский персонал знает, что плечевая дистоция более вероятна, когда ребенок крупных размеров. Женщины с диабетом и женщины с избыточным весом чаще рожают крупных детей. Это также чаще случается у женщин, у которых уже была дистоция плечиков в предыдущих родах. Но чаще всего дистоция плечиков происходит по неизвестным причинам. В связи с этим нет эффективного способа ее предотвращения. Каковы симптомы? Во время родов врач или акушерка видят, что плечи ребенка не рождаются, как ожидалось, после того как голова ребенка родилась. Как лечится? ­ Как только Ваш врач или акушерка увидят, что случилась дистоция плечиков, то сразу рекомендуют Вам прекратить тужиться на некоторое время. Затем они будут применять разные приемы, чтобы помочь родиться ребенку. Возможные приемы помощи: Сгибание ног в тазобедренных суставах и приведение бедер к животу, чтобы увеличить угол наклона таза и таким образом пространство для ребенка Давление на живот около лона со стороны спинки ребенка, чтобы столкнуть зацепившееся плечико с лона Манипуляции со стороны влагалища, для помощи в рождении ребенка Какие осложнения могут возникнуть? Наиболее частыми осложнениями, которые могут возникнуть у ребенка, являются: Перелом костей руки или ключицы Повреждение нервов - если шея ребенка растягивается слишком сильно, нервы вокруг плеча могут быть повреждены. Это может вызвать слабость руки и затруднить ее движение. Врачи иногда используют термин "паралич Эрба" для этого типа травмы. Самое частое осложнение, которое может случиться у матери — это кровотечение из разрывов мягких тканей родовых путей, более тяжелые осложнения случаются очень редко.

Шкала Апгар (Apgar score) Тип: шкала оценки Назначение: оценка состояния новорожденного Содержание: Параметр/Баллы 0 1 2 Частота сердечных сокращений Сердцебиение отсутствует ˂100 ударов/минуту ≥100 ударов/минуту Дыхание Отсутствует Брадипноэ, нерегулярное Активное, регулярное, крик громкий Мышечный тонус Отсутствует, конечности свисают Снижен, некоторое сгибание конечностей Активные движения Рефлекторная возбудимость (реакция на раздражение при санации дыхательных путей) Реакция отсутствует Реакция слабо выражена (гримаса, движение) Реакция в виде движения, кашля, чихания, громкого крика Окраска кожного покрова Генерализованная бледность или генерализованный цианоз Розовая окраска тела и синюшная окраска конечностей (акроцианоз) Розовая окраска всего тела и конечностей Интерпретация: Оценка 4-7 баллов через 1 минуту после рождения соответствует средней или умеренной асфиксии при рождении (Р21.1, МКБ-10), 0-3 балла через 1 минуту после рождения - тяжелой асфиксии (Р21.0, МКБ-10). Несмотря на то, что по МКБ-10 сумма 7 баллов через 1 минуту после рождения соответствует асфиксии средней и умеренной тяжести, нецелесообразно выставлять этот диагноз, поскольку оценка 7 баллов по шкале Апгар к концу 1-й минуты не является клинически и/или прогностически значимой. Прогностическая ценность первой оценки по Апгар в принципе является крайне низкой. Неблагоприятные ближайшие и отдалённые последствия коррелируют с низкой оценкой по Апгар через 5 и 10 минут после рождения . Пояснение: Тест обычно проводится через 1 и 5 минут после рождения и может быть повторен позже, если оценка остается низкой.