Доброкачественная дисплазия молочной железы

Доброкачественная дисплазия молочной железы (ДДМЖ) – это группа заболеваний, которая характеризуется широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочной железы с нарушением соотношений эпителиального и соединительно-тканного компонентов [1].

Доброкачественная дисплазия молочной железы (ДДМЖ) – это гетерогенная группа заболеваний, которая характеризуется широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочной железы с нарушением соотношений эпителиального и соединительно-тканного компонентов [1]. Комментарии : Синонимы ДДМЖ: «мастопатия», «фиброзно-кистозная мастопатия» «фиброзно-кистозная болезнь», «дисгормональная гиперплазия молочных желез», «фиброаденоматоз»

К факторам риска развития ДДМЖ относятся: высокий социально-экономический статус, низкий индекс массы тела в детском и подростковом возрасте, быстрый темп роста в подростковом периоде, ожирение, чрезмерный прием животных жиров, мяса (более 3-х порций в день в подростковом возрасте), употребление алкоголя (в возрасте от 16 до 23 лет), кофеина, дефицит овощей, фруктов, орехов (арахис), пищевых волокон (в подростковом возрасте), гиподинамия, длительная комбинированная менопаузальная гормональная терапия (МГТ) более 8 лет, врожденные и приобретенные генетические изменения, высокая маммографическая плотность [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]. ДДМЖ является гормонозависимым заболеванием, обусловленным дисбалансом в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе. Среди всех органов репродуктивной системы, подверженных риску гормонально-зависимых гиперпластических процессов, молочные железы страдают наиболее часто, первыми сигнализируя о расстройствах нейрогуморального гомеостаза [14]. В основе патогенеза ДДМЖ лежит хроническая гиперэстрогения. Эстрогены вызывают пролиферацию протокового альвеолярного эпителия и стромы, что в том числе приводит к обтурации протоков и формированию кист. Прогестерон, напротив, противодействует этим процессам, обеспечивает дифференцировку эпителия и прекращение митотической активности. В патогенезе ДДМЖ имеют значение такие факторы, как овариальная недостаточность (ановуляция, недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла, относительное преобладание эстрадиола и недостаток прогестерона), изменение рецепции к половым стероидным гормонам, активность пролиферации и апоптоза эпителия, изменение васкуляризации ткани молочной железы [15]. Кроме того, отмечена связь между развитием ДДЗМ и гиперпролактинемией, что обусловлено способностью пролактина сенсибилизировать ткани молочной железы к эстрогенам и увеличивать в них число рецепторов к эстрадиолу (Таблица 1).

N60: Доброкачественная дисплазия молочной железы: N60.0 Солитарная киста молочной железы N60.1 Диффузная кистозная мастопатия Исключена: с пролиферацией эпителия (N60.3) N60.2 Фиброаденоз молочной железы Исключена: фиброаденома молочной железы (D24) N60.3 Фибросклероз молочной железы (кистозная мастопатия с пролиферацией эпителия) N60.4 Эктазия протоков молочной железы N60.8 Другие доброкачественные дисплазии молочной железы N60.9 Доброкачественная дисплазия молочной железы неуточненная N62 Гипертрофия молочной железы N63 Образование в молочной железе неуточненное N64.4 Мастодиния

Клинико-рентгенологическая классификация мастопатии Степень выраженности дисплазии обозначается как маммографическая плотность (МП), которая подразделяется на 4 группы в зависимости от соотношения фиброзно-железистого и жирового компонентов. Количественная характеристика МП была впервые описана в 1976 году доктором Джоном Вулфом.Wolfe J. N. использовал классификацию МП, основанную на четырех степенях - NI, P1, P2 и DY от самой низкой плотности жировой ткани и низким риском развития РМЖ до самой плотной структуры с наиболее высоким риском, что согласуется с современной классификацией американской коллегии радиологов ACR (American College of Radiology (ACR)) – типы плотности A, B, C, D и классификацией Н.И. Рожковой по процентному соотношению фиброзно-железистого и жирового компонентов: Нерезко выраженная - МП ACR-A (N1) Средней степени - МП ACR-B (P1) Выраженная - МП ACR-C (P2) Резко выраженная - МП >75%-100% ACR-D (DY) Степень маммографической плотности молочной железы имеет прямую корреляцию с риском развития РМЖ (чем выше маммографическая плотность, тем больше риск развития РМЖ) [19], [20], [21], [22], [23]. Классификация ДДМЖ в зависимости от степени выраженности пролиферативных процессов в ткани молочной железы (Коллегия американских патологов) [24]. без пролиферации эпителия (непролиферативная форма); с пролиферацией эпителия (пролиферативная форма); с атипичной пролиферацией эпителия. Относительный риск развития РМЖ при непролиферативной форме ДДМЖ составляет 1,17 (95% ДИ 0,94-1,47), при пролиферативной ФКБ без атипии – 2,07 (95% ДИ 1,58-1,95), при пролиферативной ФКБ с атипией – 3,93 (95% ДИ 3,24-4,76) (Таблица 2) [17].

Диагноз ДДМЗ устанавливается на основании жалоб, анамнестических данных, физикального обследования, данных ультразвукового исследования молочных желез и маммографии.

3.1 Немедикаментозное лечение Рекомендована психологическая коррекция и релаксирующий тренинг для пациенток с масталгией с целью купирования болевого синдрома [86], [87]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Только наблюдение и заверение пациентки в отсутствии угрозы ее здоровью помогают купировать болевой синдром у 86% женщин со средней интенсивностью боли и у 22% с острой болью. Приблизительно 61% женщин, ежедневно прослушивающие релаксирующие аудиокассеты в течение 4-х нед., отмечают уменьшение масталгии в сравнении с 25% женщин из группы контроля [86], [88]. Рекомендован подбор комфортного бюстгальтера, эффективно поддерживающего молочную железу для пациенток с масталгией с целью повышения эффективности лечения [40], [54], [83]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии : Спортивный бюстгальтер наиболее эффективно поддерживает молочную железу и способствует уменьшению боли в молочной железе [83]. Рекомендовано всем женщинам ограничение продуктов, содержащих метилксантины (кофе, чай, шоколад, какао, кола) или полный отказ от них у пациенток с масталгией с целью повышения эффективности лечения [89], [90]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Среди женщин, ограничивших в течение года употребление кофеина, у 61% наступило уменьшение, либо полное исчезновение боли в молочной железе [90]. Рекомендовано взрослым пациенткам с масталгией употребление пищи с низким содержанием животных жиров и богатой клетчаткой с целью повышения эффективности лечения [91]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарии : Ограничение употребления продуктов, содержащих животные жиры, способствует уменьшению маммографической плотности [92]. 3.2 Медикаментозное лечение Врач-акушер-гинеколог назначает терапию только пациенткам с диффузными формами ДДМЖ. Рекомендовано использование препаратов на основе микронизированного прогестерона (по АТХ - Гестагены) пациенткам с ДДМЖ для купирования циклической масталгии [93], [94], [95], [96], [97], [98], [99], [183]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Клинические исследования трансдермального пути введения микронизированного прогестерона (по АТХ - Гестагены) показали уменьшение...

ВАШ – визуально-аналоговая шкала ДДМЖ – доброкачественная дисплазия молочной железы ДИ – доверительный интервал ЗНО – злокачественное новообразование ИГХ – иммуногистохимическое исследование ИМТ – индекс массы тела КОК – комбинированные оральные контрацептивы (АТХ – Гестагены и эстрогены, фиксированные комбинации) МГТ – менопаузальная гормональная терапия МКБ 10 – международная классификация болезней десятого пересмотра ММГ – маммография МНО - международное нормализованное отношение МРТ – магнитно-резонансная томография НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты из АТХ группы нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты ПТАБ – пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия РМЖ – рак молочной железы УЗИ – ультразвуковое исследование УЭГ – эластография молочных желез ФКБ – фиброзно-кистозная болезнь ЦДК – цветовое допплеровское картирование ЭДК – энергетическое допплеровское картирование ADH – атипическая протоковая гиперплазия ALH – атипическая дольковая гиперплазия BI-RADS – Breast Imaging Reporting and Data System FEA – плоская (flat) эпителиальная гиперплазия LCIS – дольковый рак in situ МП - маммографическая плотность

Доброкачественная дисплазия молочных желез (ДДМЖ) – самое распространенное заболевание молочной железы. Статистический учет ДДМЖ не ведется, но по оценкам ряда авторов, ее частота в женской популяции составляет 50% и выше. Максимальная заболеваемость ДДМЖ регистрируется в возрасте 40-44 лет, достигая 200-400:100 000/год с последующим медленным снижением к 65 годам [16]. Некоторые формы ДДМЖ ассоциированы с повышенным риском развития рака молочной железы РМЖ в будущем [17], [18].

ДДМЖ может иметь бессимптомное и симптомное течение. Клинические проявления ДДМЖ включают масталгию, уплотнения ткани в молочных железах и выделения из сосков. Масталгия характеризуется субъективными болевыми ощущениями в молочных железах различной интенсивности и встречается у большинства пациенток с ДДМЖ. Выделяют циклическую и нециклическую масталгию. Циклическая масталгия – функциональное состояние, проявляющееся нагрубанием и болезненностью молочных желез в предменструальном периоде и самостоятельно исчезающее с наступлением менструации. Как правило, боли имеют тянущий характер. Истинная масталгия обычно билатеральна. Боль может быть асимметричной и более выраженной в квадрантах с развитой железистой тканью молочной железы (в верхненаружных квадрантах). Нециклическая масталгия не связана с менструальным циклом и чаще бывает односторонней и локальной. Причинами нециклической масталгии являются мастит, травма, тромбофлебит (болезнь Мондора), кисты и опухоли. Экстрамаммарная масталгия встречается при реберно-хрящевом синдроме (синдром Титце), травме грудной клетки, шейной и грудной радикулопатии, опоясывающем лишае. В ряде случаев боль в молочных железах могут вызывать ряд медикаментов: гормональные препараты, антидепрессанты, антигипертензивные средства и препараты для лечения заболеваний сердца. Женщины с невыраженной и непродолжительной масталгией и отсутствием физикальных изменений молочных желез имеют тот же риск РМЖ (1,2%-6,7%), что и женщины без масталгии. При более выраженном и продолжительном болевом синдроме риск развития РМЖ возрастает [25], [26], [27], [28]. Неоднородность ткани молочной железы при ДДМЖ может быть связана с различными уплотнениями. При диффузной форме ДДМЖ уплотнения не имеют четких границ и определяются в виде тяжей и мелкой зернистости. Узловые формы ДДМЖ отличаются уплотнениями с чёткими контурами и бугристой поверхностью. Выделения из сосков могут быть односторонними и двусторонними, наблюдаются из нескольких протоков и имеют цвет от молозиво-подобного до темно-желтого, зеленого, бурого, алого.

Рекомендовано первичное обследование всех пациенток с целью уточнения жалоб, сбора анамнеза и выявление факторов риска РМЖ [28], [29]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: При анализе жалоб и анамнеза необходимо обращать внимание на наличие таких симптомов, как боль, наличие образований и уплотнений в молочной железе, их локализацию, продолжительность и динамику симптомов с течением времени, а также наличие и цвет самопроизвольных выделений из сосков. Сбор анамнеза должен включать следующие данные пациентки: возраст, наличие вредных привычек (курение, алкоголь), семейный анамнез, характер менструаций (возраст менархе и менопаузы, длительность и регулярность менструального цикла), акушерский анамнез (число беременностей и родов в анамнезе и их исход, возраст первых родов, продолжительность грудного вскармливания), перенесенные и имеющиеся гинекологические заболевания, хирургические вмешательства на органах малого таза и молочных железах, перенесенные и имеющиеся соматические заболевания (в частности, заболевания щитовидной железы, гепатобилиарной системы и др.), аллергические реакции, принимаемые лекарственные препараты. При сборе анамнеза рекомендуется особое внимание уделить наличию факторов высокого риска развития рака молочной железы у пациентов с ДДМЖ [30]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии : Среди данных факторов [30]: 1) Наличие у ближайших родственников 1—2 й линии таких заболеваний, как рак молочной железы (в том числе и у мужчин), рак яичников, рак поджелудочной железы, рак предстательной железы) и их возраст на момент постановки диагноза. 2) Носительство патогенных вариантов в генах BRCA1/2, PALB2, TP53, CDH1 , PTEN самих женщин с ДДМЖ или их ближайших родственников 3) Наличие облучения грудной клетки в анамнезе (медицинского или техногенного) 4) Наличие в анамнезе биопсии молочной железы или операции по поводу атипической гиперплазии молочной железы. Пациенты с наличием факторов высокого риска развития РМЖ должны быть направлены на консультацию к врачу-онкологу с целью дообследования, подбора индивидуальной (селективной) программы скрининга онкологических заболеваний и проведения профилактических мероприятий [1] . Масталгия является наиболее частым симптомом ДДМЖ, встречающаяся в 45-70% случаев. При клиническом обследовании...

Рекомендовано проведение визуального исследования молочных желез и пальпации молочных желез всем пациенткам с целью исключения патологии молочных желез [30], [33], [34]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Метод объективного обследования молочных желез имеет невысокую чувствительность (54%), но его специфичность составляет 94% [35], [36]. Хотя объективное обследование молочных желез при проведении скрининга не обеспечивает снижения смертности от РМЖ, тем не менее, доказано, что его использование позволяет диагностировать РМЖ на более ранних стадиях [37]. К непосредственным обязанностям врача-акушера-гинеколога относятся оценка риска и раннее выявление как доброкачественных, так и злокачественных заболеваний молочных желез, а также оказание специализированной помощи при ДДМЖ, включающей лечебные и профилактические подходы. Оптимальным сроком для физикального осмотра молочных желез у менструирующих женщин следует считать 5-16 дни менструального цикла (при возможности до 10 дня менструального цикла). Неменструирующие женщины могут быть обследованы в любое время. Осмотр следует проводить в положении стоя, сначала с опущенными, а затем с поднятыми за голову руками. Оценивают симметричность и форму молочных желез, состояние сосков и кожного покрова. Пальпацию осуществляют в вертикальном положении пациентки, для получения дополнительной информации желательно и в горизонтальном положении на кушетке на спине и на боку. При пальпации определяют локализацию, размеры, контуры уплотнений, их поверхность и консистенция, а также смещаемость и взаимоотношение с окружающими тканями. Пальпаторно исследуют всю молочную железу - вокруг соска и последовательно по квадрантам до субмаммарной складки. Узловые образования более четко определяются при клиническом обследовании пациенток в положении стоя. В положении пациентки лежа уплотнения могут терять очертания и сливаться с окружающей клетчаткой. При прижатии уплотнения ладонью к грудной стенке оно перестает определяться (отрицательный симптом Кенига). В медицинской документации необходимо указывать расположение, размер и консистенцию выявленных образований и уплотнений, связь с кожей и окружающими тканями, расстояние от края ареолы (Рисунок 8). В ходе объективного обследования оценивается наличие признаков, характерных для РМЖ в целях дифференциальной диагностики с ДДМЖ...

Рекомендовано с целью дифференциальной диагностики при галакторее выполнение теста на беременность (исследование уровня хорионического гонадотропина в крови), исследование уровня пролактина в крови и исключение приема препаратов, которые могут быть причиной галактореи [38], [39]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Причиной молозивных выделений может быть прием таких медикаментов как антидепрессанты, домперидон, метоклопрамид**, метилдопа**, верапамил** и комбинированные оральные контрацептивы (по анатомо-терапевтическо-химической классификации (АТХ) – Гестагены и эстрогены, фиксированные комбинации)) [38], [40].

При гиперпролактинемии рекомендуется проведение МРТ головного мозга для исключения аденомы гипофиза [178]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Рекомендованы для диагностики ДДМЖ маммография (рентгеновская) (ММГ) у пациенток с узловыми образованиями в молочных железах, а также в качестве скринингового метода от 40 до 75 лет; ультразвуковое исследование молочных желез (УЗИ) у пациенток молодого возраста (до 40 лет) с развитой железистой тканью, беременных и женщин в период лактации [1], [32], [39], [40], [41]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: ММГ, позволяющая в 92-95% случаев своевременно распознать патологические изменения, рекомендована для объективной оценки состояния молочных желез [32], [42]. Диагностическая ценность ММГ зависит от соблюдения стандартов рентгенологического исследования молочных желез. Обязательными условиями выполнения ММГ являются: стандартное исследование обеих молочных желез в двух проекциях- прямой – кранио-каудальной и косой под 45 градусов; компрессия молочной железы; исследование обеих молочных желез. Чувствительность метода составляет 85-87%, специфичность – 91-92%. При повышенной маммографической плотности чувствительность ММГ существенно снижается. Рекомендовано при повышенной маммографической плотности С и D проведение дополнительных методов визуальной диагностики (УЗИ молочных желез, МРТ молочной железы с контрастированием или томосинтез молочных желез) для исключения объемных образований молочной железы [32], [43], [44], [45]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарий: Высокая маммографическая плотность (тип строения C и D по ACR) – самостоятельный фактор риска РМЖ, который может снижать чувствительность маммографии до 48%. Тип строения (плотности) молочной железы в соответствии с классификацией ACR указывается в протоколе маммографии как при диагностических, так и при скрининговых исследованиях, при асимметричной плотности тип строения указывается отдельно для каждой молочной железы [32], [46]. Рекомендована ММГ при наличии узловых образований в молочных железах независимо от возраста для верификации диагноза [1], [32], [39], [40], [41]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарии: Подозрительные изменения в молочной...

(выполняются по рекомендации и являются ответственностью врача-онколога). Женщины с выявленными комплексными кистозными и узловыми изменениями молочных желез направляются к врачу-онкологу для верификации диагноза. Определение показаний, противопоказаний к применению инвазивных методов диагностики устанавливается врачом-онкологом, а сами вмешательства осуществляются в медицинских организациях, имеющих лицензию по профилю «Онкология». Для уточняющей диагностики используется широкий спектр дополнительных технологий, включая пункционную тонкоигольную аспирационную биопсию, толстоигольную биопсию (Пункция новообразования молочной железы прицельная пункционная под контролем ультразвукового исследования), вакуумную аспирационную биопсию под рентгенологическим (по НМУ - Биопсия новообразования молочной железы прицельная пункционная под контролем рентгенографического исследования), ультразвуковым (по НМУ - Пункция новообразования молочной железы прицельная пункционная под контролем ультразвукового исследования) или МРТ контролем или эксцизионную биопсию, дуктографию. После исключения злокачественных новообразований женщины с доброкачественными заболеваниями молочных желез находятся под диспансерным наблюдением врача-акушера-гинеколога [1] [59], [61]. Рекомендована трепан-биопсия солидного новообразования молочной железы (по НМУ - Биопсия молочной железы чрескожная) по данным визуальных методов исследования категории BI-RADS4-5 (выполняется врачом-онкологом для подтверждения или исключения РМЖ [2] [32], [40], [46], [59], [62], [63], [179]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендовано динамическое наблюдение при солидном образовании категории BI-RADS3 с целью выявления признаков его роста или трансформации [32], [40], [46], [62], [63]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Динамическое наблюдение подразумевает физикальный осмотр с ММГ и УЗИ 1 раз в 6 мес. в течение 1-2 лет. Если в процессе динамического наблюдения отмечается отрицательная динамика - изменение характеристик образования – пациентка повторно направляется на консультацию к врачу-онкологу [59], [64], [65]. Рекомендовано динамическое наблюдение с контролем через 6 мес. при наличии простых кист по результатам УЗИ (BI-RADS2); при напряженных кистах, сопровождающихся болевыми ощущениями, необходим прием...

5.1 Методы общей профилактики ДДМЖ Рекомендовано всем пациенткам поддержание оптимального ИМТ для снижения риска ДДМЖ [2], [40], [125]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарии: ИМТ ≥25 в возрасте 18 лет ассоциирован с 33% снижением риска ДДМЖ [171]. Рекомендовано ограничение продуктов, содержащих метилксантины (кофе, чай, шоколад, какао, кола) для снижения риска ДДМЖ [7], [40], [185]. Для взрослых: Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3). Для детей: Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3). Рекомендовано всем женщинам ограничение употребления животных жиров и мяса для снижения риска ДДМЖ [2], [92], [40]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендовано всем женщинам употребление в пищу продуктов, богатых клетчаткой для снижения риска ДДМЖ [5], [7]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Рекомендован отказ от приема алкоголя в возрасте от менархе до первых родов для снижения риска ДДМЖ [128], [172], [173]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3). Рекомендована всем женщинам лечебная физкультура для снижения риска ДДМЖ [6], [129], [171]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3). Рекомендована оптимизация длительности менопаузальной гормонотерапии женщинам в постменопаузе, получающих комбинированную МГТ для снижения риска развития ДДМЖ [117], [130]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарии: Использование комбинированных препаратов для МГТ, содержащих эстрогены и синтетические прогестины (по АТХ - Гестагены), более 8 лет на 74% увеличивает риск ДДМЖ. 5.2 Методы профилактики РМЖ у пациенток ДДМЖ из группы высокого риска Назначение профилактической медикаментозной терапии и определения показаний к риск-редуцирующим вмешательствам относится к компетенции врача-онколога. Рекомендовано оценить факторы риска РМЖ [32] (Таблица 5). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендовано повышение физической активности с целью профилактики рака молочной железы [6], [129]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3). Рекомендовано ограничение...

6.1. Организация амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи. Поскольку некоторые формы ДДМЖ ассоциированы с повышенным риском развития рака молочной железы РМЖ, оптимизация диагностики и тактики ведения женщин с ДДМЖ является частью стратегии снижения заболеваемости РМЖ. Медицинская помощь женщинам с целью выявления заболеваний молочных желез, оказывается врачом-акушером-гинекологом. К непосредственным обязанностям врача-акушера-гинеколога относится оценка риска и раннее выявление как доброкачественных, так и злокачественных заболеваний молочных желез, а также оказание специализированной помощи при ДДМЖ, включающей лечебные и профилактические подходы [1] . После оценки риска РМЖ, проведения физикального и инструментального обследования дальнейшая маршрутизация пациентки определяется на основании степени риска и заключений, полученных при осуществлении методов визуализации по классификации BIRADS [59], [61]. Женщины с выявленными кистозными и узловыми изменениями молочных желез направляются в онкологический диспансер для верификации диагноза. Инвазивные методы диагностики выполняются врачом-онкологом [2] . Показанием для госпитализации является невозможность лечения и обследования в амбулаторных условиях. При выявлении доброкачественных заболеваний молочных желез женщины находятся под диспансерным наблюдением врача-акушера-гинеколога, который осуществляет лечение с учетом сопутствующей гинекологической патологии [1] Приказ Минздрава России от 20.10.2020 N 1130н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология” [2] Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 02.06.2021 N 360н “Об утверждении профессионального стандарта “Врач-онколог»

№ Критерии качества Оценка выполнения Да/Нет 1. Выполнены осмотр и пальпация молочных желез 2. Выполнено ультразвуковое исследование молочных желез и/или маммография (с заключением по классификации BI-RADS и ACR (A-D)) 3. Назначено дополнительное обследование пациентки (УЗИ молочных желез, МРТ молочной железы с контрастированием или томосинтез молочных желез) при повышенной маммографической плотности С и D 4. Назначена медикаментозная терапия пациенткам с ДДМЖ для купирования масталгии 5. Выполнена ММГ при наличии у пациентки узловых образований в молочных железах 6. Пациентка направлена на консультацию врача-онколога при наличии признаков или подозрения на наличие ЗНО (BI-RADS4-5)

Адамян Лейла Владимировна – академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Заслуженный деятель науки России, заведующая кафедрой акушерства, гинекологии и Репродуктивной медицины Российского Университета Медицины, главный специалист Минздрава России по гинекологии, является членом общества по репродуктивной медицине и хирургии, Российской ассоциации гинекологов-эндоскопистов, Российской ассоциации по эндометриозу, Российского общества акушеров-гинекологов. Андреева Елена Николаевна – доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора - директор Института репродуктивной медицины, зав. отделением эндокринной гинекологии, профессор кафедры эндокринологии ГНЦ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, профессор кафедры акушерства, гинекологии и Репродуктивной медицины Российского Университета Медицины, президент Международной ассоциация акушеров, гинекологов и эндокринологов, член Российской ассоциации гинекологов-эндоскопистов, Российской ассоциации по эндометриозу, Российского общества акушеров-гинекологов, РОСГЭМ. Анисимкова Алла Александровна – врач-рентгенолог отделения патологии молочной железы института онкогинекологии и маммологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Артымук Наталья Владимировна – заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №2 ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в Сибирском федеральном округе, д.м.н., профессор, член РОАГ. Ашрафян Левон Андреевич – заместитель директора и директор института онкогинекологии и маммологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, академик РАН, д.м.н., профессор, президент РОСОРС. Белокриницкая Татьяна Евгеньевна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии факультета дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России, заслуженный врач Российской Федерации, главный...

• 1. Врач-акушер-гинеколог. 2. Врач-онколог. 3. Врач-хирург. 4. Врач-рентгенолог. 5. Врач ультразвуковой диагностики. 6. Врач-патологоанатом. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим...

Оказание медицинской помощи в настоящее время регламентировано действующими документами: Приказ Минздрава России N 1130н от 20.10.2020 “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология” Приказ МЗ РФ №404н от 27.04.2021 «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого» Название лекарственного препарата Показания Противопоказания Режим дозирования Индолкарбинол, капсулы по 200 мг Циклическая масталгия, в т. ч. на фоне доброкачественной гиперплазии молочной железы. Повышенная чувствительность к компонентам препарата; наследственная непереносимость галактозы; дефицит лактазы; глюкозо-галактозная мальабсорбция; беременность; грудное вскармливание; детский и подростковый возраст до 18 лет. Внутрь по 200 мг (1 капсуле) 2 раза в сутки перед едой в течение 6 мес. Мастодинон (нет МНН)1 т*2р/д или 30кап*3 р/д В качестве симптоматического средства при лечении предменструального синдрома (напряжение молочных желез), фиброзно-кистозной мастопатии. Беременность; период лактации; детский возраст до 12 лет; повышенная чувствительность к компонентам препарата. Внутрь по 1 таб. или по 30 кап. 2 раза/сут. не менее 3-х мес. Прогестерон в форме гель (по АТХ - Гестагены) для наружного применения 1%, 1 доза аппликатора соответствует 2, 5 г геля и содержит 0,025 г прогестерона. Масталгия; диффузная фиброзно-кистозная мастопатия. Узловые формы фиброзно-кистозной мастопатии; опухоли (опухолевидные образования) молочных желез неясной этиологии; монотерапия рака молочной железы; монотерапия рака половых органов; II и III триместры беременности; индивидуальная повышенная чувствительность к компонентам препарата. 1 аппликация (2,5 г геля), содержащая 0,025 г прогестерона, наносится на кожу молочных желез аппликатором-дозатором до полного всасывания 1–2 раза ежедневно или во 2-ю фазу (с 16-го по 25-й день) менструального цикла. Курс лечения – до 3-х циклов. Прогестерон микронизированный** (по АТХ - Гестагены) Прогестерондефицитные состояния у женщин: фиброзно-кистозная мастопатия и др. Повышенная чувствительность к компонентам препарата; тромбоз глубоких вен, тромбофлебит, тромбоэмболические нарушения (тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда, инсульт), внутричерепное кровоизлияние или наличие данных состояний/заболеваний в анамнезе; кровотечения из влагалища неясного...

Приложение Б. Алгоритмы действий врача Приложение Б-1. Алгоритм обследования пациенток моложе 30 лет с пальпируемым образованием молочной железы Приложение Б. Алгоритмы действий врача Приложение Б-1. Алгоритм обследования пациенток моложе 30 лет с пальпируемым образованием молочной железы Приложение Б-2. Алгоритм обследования пациенток 30 лет и старше с пальпируемым образованием молочной железы Приложение Б-3. Алгоритм обследования пациенток с выделениями из соска Приложение Б-4 Варианты последовательной пальпации молочной железы. Установленные факторы риска ДДМЖ [2], [3], [4], [8], [154], [155], [156]. Фактор Характер воздействия Опубликовано Ранние факторы риска Низкий объем массы жировой ткани в детстве и подростковом возрасте Положительная ассоциация с риском ДДМЖ Baer HJ, 2005 Высокорослость в 10 лет и быстрый линейный рост в 10-18 лет Положительная ассоциация с риском ДДМЖ Berkey CS, 2017 Прием алкоголя в возрасте от менархе до первых родов Положительная ассоциация с риском ДДМЖ Berkey, 2010 Liu Y et al., 2012 Животный жир, мясо (≥3 порций в день) в подростковом возрасте Положительная ассоциация с риском ДДМЖ Baer HJ, 2003 Frazier AL,2013 Факторы риска в старшем возрасте МГТ Длительность МГТ (более 8-15 лет) ассоциирована с увеличением риска ДДМЖ Cui Y, 2009 Rohan TE, 1999 Относительный риск РМЖ в зависимости выраженности пролиферативных процессов в ткани молочной железы [16] Пролиферативные процессы Тканевые изменения Относительный риск РМЖ (95% ДИ) Непролиферативные Простые кисты Легкая гиперплазия Папиллярные апокриновые изменения 1,17 (0,94-1,47) Пролиферативные без атипии Фиброаденома Внутрипротоковая папиллома Умеренная гиперплазия Склерозирующий аденоз Радиальный рубец 1,76 (1,58-1,95) Атипическая гиперплазия Атипическая протоковая гиперплазия Атипическая дольковая гиперплазия 3,93 (3,24-4,76) Дольковый рак in situ 6,9-11 Дифференциальная диагностика образований в молочных железах [128] Признак Клинические особенности ДДМЖ Злокачественная опухоль Консистенция Плотная или эластичная Твердая Болезненность Часто Нет (90%) Края Ровные, гладкие Неровные Подвижность Подвижное, смещаемое, не фиксировано Фиксировано к коже или грудной стенке Кожа в виде «лимонной корки» Маловероятно Высокая вероятность Выделения из сосков Двусторонние, без примеси крови, зеленого или желтого цвета С одной стороны, с кровью Втянутость соска Отсутствует Может быть...

Самообследование молочных желез. Обследование лучше проводить в один и тот же день менструального цикла, так как в течение месяца происходят изменения размера и структуры груди. Самое подходящее время – на 5-6 день от начала менструаций, а при наступлении менопаузы – в один и тот же день каждого календарного месяца. Проводите у себя обследование ежемесячно, но не чаще – иначе изменения могут всякий раз быть слишком незначительными, чтобы Вы их заметили. Проводите обследование при хорошем освещении. Приступая к самообследованию, постарайтесь успокоиться и расслабиться. Относитесь к этому как к обычной гигиенической процедуре. Помните, что большинство обнаруженных в молочной железе изменений являются доброкачественными. Обследование состоит из 6 этапов, но при правильной и последовательной организации занимает немного времени. Первый этап: осмотр белья Незначительные выделения из соска могут оставаться незамеченными на его поверхности, но оставлять следы на бюстгальтере. Поэтому необходимо тщательно осмотреть лифчик: нет ли на нем следов выделения из соска в виде кровянистых, бурых, зеленоватых или желтоватых пятен, корок. Второй этап: общий вид желез 1. Разденьтесь до пояса, встаньте перед зеркалом. Свободно опустите руки. Внимательно осмотрите в зеркале каждую грудь. Проверьте, нет ли каких-то изменений величины, формы, контуров груди (одна грудь может быть немного больше, это нормально). Обратите внимание на симметричность обеих желез, расположены ли железы на одном уровне, равномерно ли они перемещаются при поднятии и заведении рук за голову, наклонах, поворотах направо и налево. Нет ли фиксации или смещения одной из желез в сторону (рис. 1) . 2. Поднимите руки перед зеркалом вверх. Снова осмотрите по очереди молочные железы, обращая внимание на смещение их кверху, в стороны или книзу; изменение формы с локальным выбуханием или втяжением кожи или соска; появление капель жидкости из соска при сжатии его двумя пальцами (рис. 2). Третий этап: состояние кожи Эластична ли кожа, хорошо ли она собирается в складку? Отмечаются ли изменения цвета, наличие покраснений всей поверхности или отдельных участков, сыпи, опрелости, изменений, напоминающих “лимонную корку”. Проверьте, нет ли уплотнений, выбуханий, ямочек или бугорков, втянутости, изъязвлений и сморщенности кожи. Не следует брать ткань молочной железы в складку между пальцами, так как из-за ее дольчатого...

Таблица 4. Классификация результатов исследования в соответствии с системой BI-RADS и рекомендуемая тактика ведения [American College of Radiology (ACR). ACR-BI-RADS®--5th Edition. ACR Breast Imaging Reporting and Data System, Breast Imaging Atlas; BI-RADS. Reston, VA: American College of Radiology; 2014]. Классификационная категория Вероятность РМЖ Тактика ведения в зависимости от проведенного исследования Маммография УЗИ МРТ BI-RADS0: результат неполный – необходимо дополнительное исследование (и/или сравнение с предыдущими маммограммами в случае маммографического скрининга) Не применимо Повторный вызов для дополнительного исследования, сравнение с предыдущим результатом или то и другое Повторный вызов для дополнительного исследования Рекомендуется как дополнительное исследование: маммография или прицельное УЗИ BI-RADS1: результат отрицательный Вероятность малигнизации практически 0% Рутинный скрининг Рутинный скрининг Рутинный скрининг, если кумулятивный риск РМЖ в течение жизни ≥20%⃰ BI-RADS2: доброкачественные изменения Вероятность малигнизации практически 0% Рутинный скрининг Рутинный скрининг Рутинный скрининг, если кумулятивный риск РМЖ в течение жизни ≥20%⃰ BI-RADS3: вероятно доброкачественные изменения Вероятность малигнизации >0%, но ≤2% Наблюдение с кратковременными (6 мес.) интервалами с динамической маммографией Наблюдение с кратковременными (3-6 мес.) интервалами с динамическим УЗИ Кратковременный (6 мес.) интервал наблюдения по показаниям лучевого диагноста BI-RADS4: подозрение на малигнизацию Вероятность малигнизации >2%, но 95% BI-RADS6: малигнизация, подтвержденная морфологически с помощью биопсии Не применимо Хирургическое лечение, если клинически оправдано ⃰ кумулятивный риск РМЖ определяется с использованием компьютерной программы, основанной на модели GAIL (NCCN,2017) (доступна на https://www.cancer.gov/bcrisktool/Default.aspx ) Паспорт таблицы: Название на русском языке: Классификация результатов исследования в соответствии с системой BI-RADS и рекомендуемая тактика ведения. Источник: American College of Radiology (ACR). ACR-BI-RADS®--5th Edition. ACR Breast Imaging Reporting and Data System, Breast Imaging Atlas; BI-RADS. Reston, VA: American College of Radiology; 2014. Тип (подчеркнуть): - шкала оценки Содержание (шаблон): Таблица состоит из 3 столбцов: в первом столбце – результаты исследования в соответствии с системой BI-RADS,...