Мужское бесплодие

Аспермия – отсутствие эякулята (или ретроградная эякуляция). Аспирация сперматозоидов из придатка яичка (ПЕСА) или аспирационная биопсия яичка придатка – хирургическое вмешательство, включающее аспирацию иглой придатка яичка с целью получения сперматозоидов. Аспирация сперматозоидов из яичка (ТЕСА) или аспирационная биопсия яичка – хирургическое вмешательство, включающее аспирацию иглой яичка с целью получения сперматозоидов. Астенозооспермия – процент прогрессивно-подвижных сперматозоидов ниже референсных значений. Азооспермия – сперматозоиды в эякуляте отсутствуют (о наличии азооспермии можно судить после оценки центрифугированного осадка эякулята). Бесплодие – заболевание, характеризующееся невозможностью достичь клинической беременности после 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции вследствие нарушения способности субъекта к репродукции, либо индивидуальной, либо совместно с его/ее партнером. Вмешательства по поводу бесплодия могут быть начаты и ранее 1 года, основываясь на данных медицинского, сексуального и репродуктивного анамнеза, возраста, данных физикального обследования и диагностических тестов. Бесплодие – это заболевание, которое характеризуется наличием препятствия к реализации репродуктивной функции. Внутриматочная инсеминация (ВМИ) или внутриматочное введение спермы мужа (партнера) или донора – процедура, во время которой обработанную в лабораторных условиях сперму вводят в полость матки с целью достижения беременности Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) – методы лечения бесплодия, при применении которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне материнского организма (в том числе с использованием донорских и (или) криоконсервированных половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов), а также суррогатное материнство (определение в соответствие со ст.55 Федерального Закона от 21.11.2011 №323-ФЗ (ред. от 25.12.2023) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Вторичное бесплодие – состояние, при котором в прошлом от мужчины наступали беременности, однако в течение года регулярной половой жизни без контрацепции зачатие не произошло Выкидыш (самопроизвольный аборт) – самопроизвольное прерывание беременности (изгнание или экстракция эмбриона/плода) до 22 недель беременности. Женское бесплодие, связанное с мужскими факторами – бесплодие, связанное с нарушением репродуктивной функции у мужчины Криоконсервация – процесс замораживания для сохранения биологического материала (гамет, зигот, эмбрионов на стадии дробления, бластоцист, тканей гонад) при экстремально низких температурах с целью его сохранения Криптозооспермия – сперматозоиды отсутствуют в нативном препарате, но присутствуют в осадке эякулята. Лейкоспермия (лейкоцитоспермия, пиоспермия) – присутствие лейкоцитов в эякуляте выше референсных значений. Микрохирургическая экстракция сперматозоидов придатка яичка (МЕСА) – вид биопсии яичка придатка, хирургическое вмешательство, включающее получения сперматозоидов придатка яичка под микроскопическим контролем. Микрохирургическая экстракция сперматозоида из яичка (микроТЕСЕ) – вид биопсии яичка, хирургическое вмешательство, включающее визуализацию семенных канальцев яичка и экстракцию их под микроскопическим контролем с применением 6-25-кратного оптического увеличения с целью получения сперматозоидов. Мужское бесплодие – нарушение...

Бесплодие – это заболевание, характеризующееся невозможностью достичь клинической беременности после 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции вследствие нарушения способности субъекта к репродукции, либо индивидуальной, либо совместно с его/ее партнером. Вмешательства по поводу бесплодия могут быть начаты и ранее 1 года, основываясь на данных медицинского, сексуального и репродуктивного анамнеза, возраста, данных физикального обследования и диагностических тестов. Бесплодие – это заболевание, которое характеризуется наличием препятствия к реализации репродуктивной функции [1]. Бесплодие у пары может быть вызвано абсолютным бесплодием (стерильностью) одного или обоих партнёров, однако, чаще оно обусловлено относительной недостаточностью их репродуктивной функции (относительное бесплодие), в таких парах интерпретировать результаты обследования репродуктивной системы мужчин в отрыве от параметров обследования женщин нецелесообразно [2, 3]. Нарушение репродуктивной функции мужчины, приводящее к невозможности зачатия, свидетельствуют о мужском бесплодии, при этом его супруге (партнерше) может быть поставлен диагноз «женское бесплодие, связанное с мужскими факторами» (код МКБ-10 N97.4). Репродуктивная функции мужчин (фертильность) определяется состоянием органов половой системы, обеспечивающих формирование сперматозоидов и их доставку, параметрами эякулята, функциональными характеристиками сперматозоидов и качеством содержащегося в них генетического материала, необходимых для оплодотворения яйцеклетки и развития эмбриона. Показатели репродуктивной функции в силу естественных причин высоко вариабельны, они зависят от сексуальной активности, возраста, генетических и фенотипических особенностей мужчин, а также от состояния организма, наличия острых и\или хронических заболеваний, образа жизни и условий среды обитания и др. Вероятность успешного взаимодействия сперматозоидов с яйцеклеткой и развития эмбриона в естественных условиях и при применении ВМИ и ВРТ, наступления и самопроизвольного прерывания беременности, а также рождения здорового ребенка может снижаться при различных заболеваниях и патологических состояниях, под воздействием неблагоприятных факторов образа жизни, загрязнения окружающей среды, профессиональных вредностей и др.. Признаком недостаточности репродуктивной функции (репродуктивной дисфункции) мужчин может быть не только бесплодие у пары, но также и привычный выкидыш у супруги (партнерши) или неудача ее лечения по поводу бесплодия с применением ВМИ и ВРТ (например, вследствие отсутствия оплодотворения ооцита или прекращения развития эмбриона) и др. Оценка состояния репродуктивной функции (Z31.6 «Общее консультирование и советы по восстановлению детородной функции») производится при профилактических осмотрах мужчин репродуктивного возраста, при планировании преконцепционной (прегравидарной) подготовки и т.п. с целью уточнения вероятности зачатия и рождения ребенка, выявления и последующего устранения препятствующих этому причин и профилактики нарушений [4, 5, 6, 7]. Заключение о состоянии репродуктивной функции целесообразно дополнять соответствующими формулировками, например, «бесплодие в паре», «привычный выкидыш у супруги (партнерши)», «неудача лечения с применением ВМИ или ВРТ» позволяющими обосновать планы последующего обследования и лечения [8].

Мужское бесплодие – это симптом различных заболеваний и патологических состояний органов и систем организма, приводящих к невозможности зачатия вследствие нарушения репродуктивной функции на этапах созревания сперматозоидов, их доставки в женские половые органы и последующего продвижения, капацитации, акросомной реакции, оплодотворения яйцеклетки и развития эмбриона [9]. Негативное влияние на состояние репродуктивной функции могут оказывать [10, 11]. врожденные аномалии развития (анорхизм, крипторхизм и недоразвитие яичек, врожденное отсутствие vas deferens, гермафродитизм, гипоспадия и др.); приобретенные изменения строения и дисфункция органов репродуктивной системы (обструкция семявыносящих путей, атрофия яичек и др). генетические нарушения (синдром Клайнфельтера, микроделеции Y хромосомы и транслокации других хромосом, точечные мутации и полиморфизм генов и др.); злокачественные новообразования инфекционно-воспалительные заболевания повышение температуры органов мошонки (горячие ванны, сауна и т.п., варикоцеле); эндокринные нарушения (недостаточность гипоталамуса и гипофиза, гиперпролактинемия, нарушение функции щитовидной железы, гипогонадизм, андрогенрезистентность и снижение чувствительности к гонадотропинам, и др.); иммунологические нарушения (антиспермальные антитела, системные аутоиммунные заболевания и др.); системные заболевания (диабет, хроническая почечная и печеночная недостаточность и др.); сексуальные расстройства (эректильная дисфункция, нарушения эякуляции и др.); факторы образа жизни и интоксикации (курение, анаболические стероиды, наркотики, стрессы, перегревание и др.); факторы внешней среды (воздействия физических и химических факторов, профессиональных вредностей – электромагнитного излучения, пестицидов, тяжелых металлов и др.) ятрогения (последствия диагностических и лечебных вмешательств: применения лекарственных средств, оперативного вмешательств и др.) функциональные нарушения сперматозоидов и содержащегося в них генетического материала (анеуплодии сперматозоидов, нарушение упаковки хроматина, фрагментация ДНК сперматозоидов и др.) Состояние репродуктивной функции зависит от возраста мужчин: после 30-35 лет может наблюдаться снижение параметров эякулята, показателей, характеризующих функцию сперматозоидов и качество их генетического материала, вероятность рождения ребенка при возрасте будущего отца старше 35 лет ниже по сравнению с более молодыми отцами, в том числе и при применении ВРТ [12, 13]. Исследования последних лет показали, что неблагоприятные химические и физические факторы окружающей среды, особенности образа жизни, а также сопутствующие заболевания могут приводить к оксидативному стрессу – избыточному формированию активных форм кислорода (АФК), вызывающих повреждение клеточных структур, в частности фрагментацию ДНК сперматозоидов (ФДС), что в итоге приводит к нарушению функции сперматозоидов, а также повышает риски невынашивания беременности и развития наследственных дефектов у плода [14, 15, 16, 17]. В 30-40% случаев у мужчин не удается уточнить этиопатогенетические факторы бесплодия, они не имеют в анамнезе заболеваний, влияющих на фертильность, имеют нормальные показатели физикального осмотра и гормональных, генетических и биохимических лабораторных исследований. Считается, что нарушение репродуктивной функции у них может быть связано с пока еще неизвестными или ранее не идентифицированными...

N46 – Мужское бесплодие Z31.6 – Общее консультирование и советы по восстановлению детородной функции

Общепринятой классификации мужского бесплодия не существует. Классификация причин мужского бесплодия строится с учетом локализации нарушения (гипоталамус, гипофиз, яички, придаточные половые железы, семявыносящие пути) и его природы (генетическая, эндокринная, воспалительная, травматическая и др.). Исходя из патогенеза нарушений, можно выделить несколько основных форм мужского бесплодия, которые могут сочетаться [8, 19, 25]. Секреторное бесплодие, характеризующееся недостаточностью выработки сперматозоидов Экскреторное бесплодие, при котором нарушен транспорт сперматозоидов по семявыносящим путям Иммунологическое бесплодие Другие формы бесплодия, которые могут быть вызваны функциональной несостоятельностью сперматозоидов и содержащегося в них генетического материала (вследствие 100% аномалии формы сперматозоидов, приводящей к невозможности оплодотворения яйцеклетки, повреждениями сперматозоидов под влиянием оксилительного стресса, обусловленные дефектами структуры ДНК сперматозоидов, хромосомными перестройками, генетическими нарушениями и др.) Идиопатическое или необъяснимое бесплодие, при котором после проведенного обследования причины бесплодия остались нераспознанными Неуточненным называют бесплодие у пары, при котором его причину установить не удалось. По отношению к основному органу репродуктивной системы, яичку, также выделяют претестикулярные, тестикулярные и посттестикулярные формы бесплодия Мужское бесплодие может быть первичным и вторичным.

Бесплодие у пары диагностируется при жалобе на невозможность достичь клинической беременности после 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции. В течение первых 6 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции зачатие происходит примерно у 80% супружеских пар. В связи с тем, что у женщин в возрасте после 30 лет способность к зачатию с каждым последующим годом уменьшается (по сравнению с женщинами 20 лет она снижена примерно в 2 раза), обследование пары по поводу отсутствия беременности у женщины в возрасте старше 35 лет может быть начато через 6 мес. активной половой жизни без контрацепции [27, 28]. Критерии установки диагноза Мужское бесплодие диагностируется при выявлении нарушений репродуктивной функции мужчин, приводящих к невозможности зачатия – сексуальной дисфункции или анатомических дефектов, не позволяющих обеспечить доставку спермы, азооспермии и криптозооспермии, при функциональной несостоятельности сперматозоидов и содержащегося в них генетического материала, например, 100%-ной астено-, некро- и глобулозооспермии, синдроме ацефалических сперматозоидов и др. [1, 34, 35, 36]. Диагностические мероприятия по поводу бесплодия пары должны быть начаты у мужчин и женщин одновременно, обследование мужчины проводит врач-уролог. Рекомендуемая длительность обследования составляет не более 6 месяцев, фертильность женщины необходимо учитывать при планировании диагностики и лечения у мужчин [32, 33]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-уролога первичный мужчин во всех случаях выявления бесплодия в паре, а также привычного выкидыша и после неудачных протоколов лечения с применением ВРТ у жены (партнерши), с целью сбора анмнеза и жалоб при патологии мужских половых органов (A01.21.001), визуального исследования при патологии мужских половых органов (A01.21.002) пальпации при патологии мужских половых органов (A01.21.003), составления плана обследования и плана лечения [29, 30, 31]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: от состояния репродуктивной функции мужчин непосредственно зависит не только вероятность зачатия естественным путем, но и результаты оплодотворения ооцитов, развитие эмбриона в программах ВРТ, вероятность наступления и вынашивания беременности. Обследование мужчины по поводу привычного...

Мужчинам, у которых были выявлены заболевания, патологические состояния и другие причины, способствующие снижению репродуктивной функции и развитию мужского бесплодия, показано лечение, в ходе которого может произойти восстановление фертильности и способности к зачатию естественным путем, однако, это происходит не всегда. При планировании такого лечения необходимо учитывать фертильность женщины, вероятность сохранения у нее шансов зачатия естественным путем в ожидаемые сроки излечения мужа (партнера) и при наличии показаний (необъяснимое бесплодие, бесплодие, при котором невозможно применение других методов лечения, бесплодие, не поддающееся лечению в течение 12 месяцев с момента установления диагноза, более высокая вероятность преодоления бесплодия при использовании ВРТ по сравнению с другими методами, необходимость проведения преимплантационного генетического тестирования, ВИЧ инфицирование у дискордантных пациентов, наличие половых клеток, криоконсервированных перед снижающим репродуктивную функцию лечением – оперативным вмешательством, химио- и лучевой терапией и др. или по программе «отложенного материнства») рассматривать для преодоления бесплодия лечение пары с применением ВМИ или ВРТ по согласованию с врачом акушером-гинекологом на основе клинических рекомендаций «Женское бесплодие» [33]. При внутриматочном введении спермы обработанная в лабораторных условиях сперма вводится в полость матки с целью наступления беременности. ВРТ представляют собой методы лечения бесплодия, при применении которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне материнского организма (в том числе с использованием донорских и (или) криоконсервированных гамет, тканей репродуктивных органов и эмбрионов, а также суррогатного материнства). С целью сохранения репродуктивной функции мужчины может проводиться для последующего использования с применением ВМИ или ВРТ в программах отложенного материнства (по согласованию с врачом акушером-гинекологом) криоконсервация сперматозоидов эякулята, полученного путем мастурбации, а также криоконсервация сперматозоидов, полученных хирургическим путем. (НМУ криоконсервация гамет (ооцитов, сперматозоидов)). Получение сперматозоидов хирургическим путем применяется при отсутствии пригодных для применения сперматозоидов эякулята (при необструктивной и обструктивной азооспермии, аспермии, 100%-ной...

АТХ группа – анатомо-терапевтически-химическая группа ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ВМИ – внутриматочная инсеминация (внутриматочное введение спермы мужа (партнера) или донора) ВРТ – вспомогательные репродуктивные технологии ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота ИКСИ – инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита ИМТ – индекс массы тела ЛГ – лютеинизирующий гормон МЕСА – микрохирургическая экстракция сперматозоидов из придатка яичка (A11.21.002 Биопсия яичка, придатка яичка и семенного канатика) МикроТЕСЕ – микрохирургическая экстракция сперматозоидов из яичка МКБ 10 – международная классификация болезней 10-го пересмотра НОА – необструктивная азооспермия НМУ – номенклатура медицинских услуг ОА – обструктивная азооспермия Онко-ТЕСЕ – онкотестикулярная экстракция сперматозоидов ПЕСА – чрескожная аспирация сперматозоидов из придатка яичка (A11.21.002 Биопсия яичка, придатка яичка и семенного канатика) ПГТ – преимплантационное генетическое тестирование (A10.20.001) ПГТ-А – ПГТ на анеуплоидии (А10.20.001.001 Преимплантационное генетическое исследование на анеуплоидии) ПГТ-М – ПГТ на моногенные заболевания (А10.20.001.002 Преимплантационное генетическое исследование на моногенные заболевания) ПГТ-СП – ПГТ на хромосомные структурные перестройки (А10.20.001.003 Преимплантационное генетическое исследование на структурные хромосомные перестройки) ПРЭ – перенос размороженного эмбриона(ов) в полость матки (A11.20.030.001 Внутриматочное введение криоконсервированного эмбриона) ПЦР – полимеразная цепная реакция РЭ – ретроградная эякуляция ТЕСА – чрескожная аспирация сперматозоидов из яичка (пункция яичка) ТЕСЕ – экстракция сперматозоидов из яичка (биопсия яичка) ТРУЗИ – трансректальное ультразвуковое исследование УЗИ – ультразвуковое исследование ФДС – фрагментация ДНК сперматозоидов ФСГ – фолликулостимулирующий гормон ЭКО – экстракорпоральное оплодотворение AZF – (azoospermia factor), фактор азооспермии CFTR – (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) – белок, участвующий в транспорте ионов хлора через мембрану клетки, мутации в гене CFTR приводят к возникновению системного наследственного аутосомно-рецессивного заболевания муковисцидоз MAR-test – смешанная антиглобулиновая реакция, тест на антиспермальные антитела

Согласно данным ВОЗ 17,5% людей сталкиваются c проблемой бесплодия в течение жизни, при этом мужское бесплодие выявляется в 8,2-21,8% случаев [20]. В России за период 2000-2018 гг. отмечено увеличение количества мужчин с бесплодием в 2,1 раза и наблюдается значительный разброс частоты регистрации мужского бесплодия, как в Федеральных округах РФ, так и в регионах одного округа [21]. В последние годы появились публикации, свидетельствующие о постепенном снижении числа и концентрации сперматозоидов мужчин в большинстве стран мира, включая РФ, а также о негативном влиянии неблагоприятных факторов окружающей среды и образа жизни мужчин на параметры эякулята и функциональные характеристики сперматозоидов [22, 23, 24].

Бесплодие в паре проявляется невозможностью достичь клинической беременности после 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции. Клиническая картина мужского бесплодия представлена заболеваниями и патологическими состояниями мужчины, приводящими к невозможности зачатия естественным путем. Недостаточность мужской репродуктивной функции (репродуктивная дисфункция) проявляется изменениями состояния органов половой системы, обеспечивающих формирование сперматозоидов и их доставку, параметров эякулята, функциональных характеристик сперматозоидов и качества содержащегося в них генетического материала, необходимых для оплодотворения яйцеклетки и развития эмбриона, она может приводить к снижению способности мужчины к воспроизведению потомства, неудачам лечения с применением ВМИ и ВРТ, а также к невынашиванию беременности [2, 26].

Рекомендуется при сборе жалоб и анамнеза уточнить наличие факторов риска – заболеваний, факторов образа жизни и окружающей среды, способных негативно повлиять на состояние мужской репродуктивной функции для уточнения причины бесплодия [3, 8, 31]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: сбор жалоб и анамнеза должен включать следующие данные - возраст мужчины и его супруги (партнерши) - сведения о частоте половых актов и соответствия их проведения интервалу с наибольшей вероятностью зачатия у женщины. - длительность бесплодия, наличие детей или беременностей у партнерш в прошлом - общее самочувствие - состояние сексуальной функции (полового влечения, эрекции, семяизвержения) - сведения об аномалиях развития, наследственных заболеваниях и заболеваниях детского и подросткового возраста - перенесенных и хронических заболеваниях, в том числе системных, злокачественных новообразованиях, лекарственной терапии, оперативных вмешательствах, результатах предшествующего лечения по поводу бесплодия, включая применение вспомогательных репродуктивных технологий - инфекциях, передаваемых половым путем и воспалительных заболеваниях половых органов (орхита, эпидидимита, простатита), результатах предшествующего лечения - аллергических реакциях - неблагоприятных факторах внешней среды и образа жизни, в том числе профессиональных вредностях, воздействии токсинов и радиации - употреблении алкоголя, курении, - применении анаболических стероидов - воздействии высоких температур (например, посещение бань, саун. Вероятность зачатия максимальна при частоте половых актов 2-4 раза в неделю. Интервалы воздержания более 2 дней могут отрицательно влиять на качество сперматозоидов [37, 38, 39, 40].

Рекомендуется при физикальном обследовании мужчин оценить вторичные половые признаки, особенности телосложения, состояние грудных желез, распределение волосяного покрова, при осмотре наружных половых органов оценить расположение наружного отверстия мочеиспускательного канала, произвести пальпацию придатков яичек и яичек, семявыносящих протоков, определить объем яичек, наличие или отсутствие варикоцеле, рассчитать индекс массы тела, с целью определения факторов риска, способных негативно повлиять на состояние мужской репродуктивной функции [8]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Лабораторные исследования направлены на оценку состояния и регуляции репродуктивной функции мужчин, выявление причин бесплодия, генетических аномалий. Проведение базовых (НМУ «Спермограмма»), расширенных и углубленных исследований эякулята в соответствии с методиками, описанными в руководстве ВОЗ [41] (определение антиспермальных антител в эякуляте, фрагментации ДНК сперматозоидов (ФДС), анеуплоидии сперматозоидов, соотношения гистонов и протаминов, оксидативного стресса, акросомальной реакции и др.) и других тестов, позволяет получить данные, свидетельствующие о функциональных характеристиках сперматозоидов и качества их генетического материала, что может помочь уточнить причину бесплодия, неудач лечения с применением ВМИ и ВРТ, невынашивания беременности. При этом при низких значениях числа, подвижности и доли нормальных форм сперматозоидов нередко выявляют более высокий уровень показателей, указывающих на их функциональную несостоятельность [42, 43]. Широкое распространение получила оценка антиспермальных антител и ФДС в эякуляте, однако, клиническую интерпретацию полученных результатов этих и других тестов затрудняет вариабельность исследуемых показателей, недостаточная стандартизация протоколов выполнения и отсутствие консенсуса в отношении референсных интервалов, которые в настоящее время каждой лаборатории предложено устанавливать самостоятельно [19, 44, 45, 46, 47]. Аутоиммунные реакции против сперматозоидов сопровождаются выработкой антиспермальных антител (АСАТ) Тест «Смешанная антиглобулиновая реакция сперматозоидов» (MAR-тест на наличие антиспермальных антител в сперме) относится к категории иммунологических, позволяет судить о наличии на поверхности сперматозоидов иммуноглобулинов IgA и IgG, снижающих фертильность. АСАТ в значениях выше 50% у мужчин с жалобами на бесплодие встречаются чаще, чем у фертильных – в 2,6%-6% и 0,9% случаев соответственно, что можно объяснить их отрицательным влиянием на компоненты репродуктивной системы и этапы реализации репродуктивной функции: целостность мембран и ДНК, концентрацию и подвижность сперматозоидов, способность проникновения через цервикальную слизь, капацитацию, акросомную реакцию, взаимодействие с яйцеклеткой. Вероятность зачатия естественным путем от мужчин с результатами MAR-теста равными 100% оказалась существенно ниже тех, у кого его значение находится в диапазоне от 50% до 99% и составила 4,5%...

Всем мужчинам с жалобами на бесплодие для уточнения диагноза рекомендуется выполнение УЗИ органов мошонки [108, 109]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: в дополнение к физикальному исследованию УЗИ органов мошонки помогает выявить признаки обструкции семявыносящих путей (например, расширение сети яичка или увеличение придатка яичка с кистозными изменениями), а также исключить или подтвердить наличие варикоцеле, гипоплазии (объем яичек <12 мл) и обнаружить признаки дисгенезии яичка (например, неоднородность структуры яичка, наличие микрокальцинатов, новообразований). У мужчин с тестикулярной недостаточностью и двусторонними микрокальцинатами, атрофией яичек и крипторхизмом повышен риск развития герминогенных опухолей яичка [110, 111]. При выявлении признаков новообразования яичка мужчин необходимо в кратчайшие сроки направить на консультацию к врачу-онкологу. Пациентам с азооспермией и низким объемом эякулята для выявления признаков дистальной обструкции семявыносящих путей рекомендуется проведение ультразвукового исследования предстательной железы трансректального (ТРУЗИ) [109, 112]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: ТРУЗИ позволяет визуализировать кисты предстательной железы и расширение семенных пузырьков, которое указывает на обструкцию эякуляторных протоков у мужчин с низким объемом эякулята (менее 1,5 мл).

Объем иных диагностических исследований определяется в соответствии с клинической ситуацией. Кроме указанных ниже исследований, могут быть выполнены и иные диагностические исследования в соответствии с конкретной клинической ситуацией, при наличии показаний после оценки жалоб, сбора анамнеза, проведения физикального обследования, лабораторных диагностических исследований и инструментальных диагностических исследований. Рекомендуется с целью уточнения причины бесплодия направлять партнершу пациента на прием (осмотр, консультацию) врача акушера-гинеколога первичный и обследование в соответствии с действующими клиническими рекомендациями «Женское бесплодие» с целью оценки состояния и функции органов женской репродуктивной системы, а также возможности лечения с применением ВМИ и ВРТ [113, 114, 115]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: обследование пары по поводу бесплодия должно быть начато у мужчин и женщин одновременно. Обследование женщин проводит врач акушер-гинеколог, руководствуясь клиническими рекомендациями, разработанными Российским обществом акушеров-гинекологов и Российской ассоциацией репродукции человека. Заключение врача акушера-гинеколога требуется при составлении плана лечения мужчины и проведении преконцепционной (прегравидарной) подготовки к лечению бесплодной пары с применением ВМИ и ВРТ.

Ключевым аспектом сохранения репродуктивного здоровья мужчины является своевременность выявления заболеваний и всесторонняя оценка мужского здоровья. Часто мужское бесплодие выявляется у мужчин, которые не предъявляли каких-либо жалоб со стороны репродуктивной системы. Поэтому проведение активной и многоступенчатой профилактической работы со стороны системы здравоохранения имеет важное значение. Рекомендована диспансеризация, направленная на оценку репродуктивного здоровья мужчин в возрасте 18-49 лет, с целью выявления признаков и факторов риска заболеваний или состояний, способных негативно повлиять на репродуктивную функцию [227]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: в число мероприятий, направленных на улучшение здоровья взрослого населения репродуктивного возраста, входит оценка репродуктивного здоровья. Соответствующий перечень исследований и других медицинских вмешательств был закреплен в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2023 №2353 (далее – Программа) [72]. Для мужчин в возрасте 18-49 лет поэтапно и одновременно с прохождением профилактического осмотра или диспансеризации организуется проведение диспансеризации, направленной на оценку их репродуктивного здоровья, с целью выявления признаков и факторов риска заболеваний или состояний, способных негативно повлиять на репродуктивную функцию. Диспансеризация проводится в два этапа. Первый этап диспансеризации мужчин по оценке репродуктивного здоровья включает диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-уролога (при его отсутствии – диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-хирурга, прошедшего подготовку по вопросам репродуктивного здоровья у мужчин). Второй этап проводится по результатам первого этапа в целях дополнительного обследования и уточнения диагноза заболевания (состояния). При наличии показаний в рамках второго этапа проводятся: 1) спермограмма; 2) при превышении уровня лейкоцитов результатам спермограммы рекомендовано микробиологическое (культуральное) исследование эякулята на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы с целью исключения инфекций репродуктивных органов, а также 3) проведение лабораторных исследований в целях...

Показания для плановой госпитализации (поступления в дневной стационар): Проведение оперативного вмешательства (ПЕСА, ТЕСА, ТЕСЕ, микро-ТЕСЕ, МЕСА) с целью получения сперматозоидов хирургическим путем для последующего применения в программах ВРТ и криоконсервации сперматозоидов Показания для экстренной госпитализации: нет Показания к выписке пациента из стационара: Завершение оперативного вмешательства (ПЕСА, ТЕСА, ТЕСЕ, микро-ТЕСЕ, МЕСА) с целью получения сперматозоидов хирургическим путем для последующего применения в программах ВРТ и криоконсервации гамет (сперматозоидов).

№ Критерии качества Оценка выполнения (да/нет) 1 У мужчины с жалобами на бесплодие собран анамнез и проведено физикальное обследование Да/нет 2 У мужчины с жалобами на бесплодие выполнено базовое исследование эякулята (спермограмма), включая определение объема эякулята, концентрации сперматозоидов, общего числа сперматозоидов, долей подвижных сперматозоидов (включая доли сперматозоидов с медленной и быстрой поступательной подвижностью), доли нормальных форм сперматозоидов и концентрации круглых клеток, а при значении доли подвижных сперматозоидов менее 40% – определение доли живых сперматозоидов Да/нет 3 Пациентам с азооспермией и олигозооспермией выполнено исследование уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в сыворотке крови и исследование уровня общего тестостерона в крови Да/нет 4 Пациентам с азооспермией и концентрацией сперматозоидов менее <10 млн/мл) выполнено цитогенетическое исследование (кариотип) Да/нет 5 Пациентам с азооспермией и концентрацией сперматозоидов менее 5 млн/мл выполнено молекулярно-генетическое исследование микроделеции локуса AZF Y-хромосомы (НМУ – молекулярно-генетическое исследование микроделеций в Y хромосоме в крови) Да/нет 6 Пациентам с врожденным одно- и двусторонним отсутствием семявыносящих протоков выполнено молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене CFTR (муковисцидоз) в крови Да/нет 7 Пациентам с азооспермией и низким объемом эякулята выполнено ТРУЗИ (НМУ Ультразвуковое исследование предстательной железы трансректальное) Да/нет 8 У бесплодных мужчин с азооспермией извлечение сперматозоидов хирургическим путем методами ПЕСА, ТЕСА, ТЕСЕ, микро-ТЕСЕ, МЕСА с целью их применения с использованием ВРТ выполнено в условиях, позволяющих произвести криоконсервацию сперматозоидов Да/нет 9 Мужчинам даны рекомендации по преконцепционной (прегравидарной) подготовке при планировании естественного зачатия и перед лечением жены (партнерши) с применением ВМИ и ВРТ Да/нет

• 1. Аполихин Олег Иванович, д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, директор Научно-исследовательского института урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиала Федерального государственного бюджетного учреждения Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Конфликт интересов отсутствует 2. Бабенко Алина Юрьевна., д.м.н., гл.н.с., руководитель НИЛ диабетологии института эндокринологии, профессор кафедры внутренних болезней института медицинского образования НМИЦ им. В.А. Алмазова. Конфликт интересов отсутствует 3. Боголюбов Сергей Владимирович, к.м.н., доцент, ведущий научный сотрудник отделения ВРТ Государственного научного центра Российской Федерации ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии" Министерства здравоохранения РФ, директор андрологической группы клиники NGC, Москва. Конфликт интересов отсутствует 4. Божедомов Владимир Александрович, д.м.н., профессор кафедры урологии и андрологии факультета фундаментальной медицины ФГБУ ВО «Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова», ведущий научный сотрудник ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени акад. В.И.Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, научный руководитель по андрологии и репродукции ФГБУ «Поликлиника №3» Управления делами президента Российской Федерации. Конфликт интересов отсутствует 5. Виноградов Игорь Владимирович, д.м.н., профессор председатель МОО «Лига специалистов мужской репродукции», научный руководитель научно-практического центра «Репродуктивной и регенеративной медицины». Конфликт интересов отсутствует 6. Газимиев Магомед-С Алхазурович, д.м.н., профессор, Директор Научно-технологического парка биомедицины, заместитель директора Института урологии и репродуктивного здоровья человека ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М.Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет). Конфликт интересов отсутствует 7. Гамидов Сафар Исраилович, д.м.н., профессор кафедры АГПиР ФПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова, заведующий отделением андрологии и урологии ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" МЗ РФ. Конфликт интересов отсутствует 8. Гвасалия Бадри Роинович, д.м.н., профессор кафедры урологии Российского университета...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: - Врач-уролог - Врач-акушер-гинеколог - Врач-эндокринолог - Врач-генетик - Врач клинической и лабораторной диагностики - Эмбриолог - Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования...

Приказ Минздрава России от 31.07.2020 № 803н "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению" (Зарегистрировано в Минюсте России 19.10.2020 № 60457) Женское бесплодие Клинические рекомендации (2024 г) Привычный выкидыш. Клинические рекомендации (2022 г) Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 8 апреля 2024 г. № 17-6/И/2-6434 О направлении методических рекомендаций по диспансеризации мужчин и женщин репродуктивного возраста с целью оценки репродуктивного здоровья

Что такое мужское бесплодие? О бесплодии в паре говорят, когда женщина в сексуально активной и не использующей контрацепцию паре не получает желаемой беременности в течение года. Если причина, по которой зачатие не происходит, кроется в мужчине, говорят о нарушении мужской репродуктивной функции – мужском бесплодии, однако, чаще бесплодие у пары является следствием недостаточности репродуктивной функции мужчины и женщины по отношению друг к другу. В связи с этим целью обследования мужчины при бесплодии является выявление заболеваний, патологических состояний, а также факторов окружающей среды и образа жизни, негативно влияющих на состояние репродуктивной функции с целью их устранения. Обследование мужчине и женщине следует проводить одновременно, после его завершения составляют план лечения с целью нормализации репродуктивной функции, это лечение может быть медикаментозным или оперативным, а в тех случаях, когда причина бесплодия остается неясной или назначение лечения для преодоления проблемы бесплодия в браке невозможно, можно использовать лечение с применением вспомогательных репродуктивных технологий.