Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением табака (никотина). Синдром зависимости от табака, синдром отмены табака у взрослых

Табачные изделия – продукты, полностью или частично изготовленные из табачного листа в качестве сырьевого материала, приготовленного таким образом, чтобы использовать для курения, сосания, жевания или нюханья [1] . Курительные табачные изделия – табачные изделия, предназначенные для курения (сигарета, сигара, сигарилла, папироса, табак для кальяна, табак трубочный, биди, кретек и пр.) Никотинсодержащая продукция – изделия, которые содержат никотин (в том числе полученный путем синтеза) или его производные, включая соли никотина, предназначенные для потребления никотина и его доставки посредством сосания, жевания, нюханья или вдыхания, в том числе изделия с нагреваемым табаком, растворы, жидкости или гели с содержанием жидкого никотина в объеме не менее 0,1 мг/мл, никотинсодержащая жидкость, порошки, смеси для сосания, жевания, нюханья, и не предназначенные для употребления в пищу (за исключением медицинских изделий и лекарственных средств, зарегистрированных в соответствии с законодательством Российской Федерации, пищевой продукции, содержащей никотин в натуральном виде, и табачных изделий) [2] ; Кальян – прибор, который используется для генерирования аэрозоля, пара или дыма, возникающих от тления и (или) нагревания табака либо продуктов, не содержащих табачного листа, и в котором аэрозоль, пар или дым проходят через сосуд, наполненный жидкостью 2 Устройства для потребления никотинсодержащей продукции – электронные или иные приборы, которые используются для получения никотинсодержащего или безникотинового аэрозоля, пара, вдыхаемых потребителем, в том числе электронные системы доставки никотина и устройства для нагревания табака, а также их составные части и элементы (за исключением медицинских изделий и лекарственных средств, зарегистрированных в соответствии с законодательством Российской Федерации) 2 . Изделия из нагреваемого табака (или ИНТ) – устройство для потребления никотина, которое нагревает табак до температуры более низкой, чем температура горения табака в традиционной сигарете Электронная сигарета (или ЭСДН) – электронное устройство, создающее высокодисперсный пар (аэрозоль), предназначенный для ингаляции (вдыхания). Некурительные табачные изделия (бездымный табак) – к ним относятся табачные изделия, предназначенные для сосания, жевания или нюханья и иных способов потребления, не связанных с курением – табак сосательный (снюс), табак жевательный, табак нюхательный, насвай и другие табачные изделия 1 . Толерантность – это снижение реакции на повторное введение лекарств, наркотиков или психоактивных веществ; привыкание организма, ввиду чего требуется всё большая и большая доза для достижения присущего веществу эффекта. Никотиновый ацетилхолиновый рецептор (никотиночувствительный холинорецептор, н- холинорецептор, (англ. nACh-receptor)) – подвид ацетилхолиновых рецепторов, который обеспечивает передачу нервного импульса через синапсы и активируется ацетилхолином, а также никотином Бронхообструктивный синдром – клинический симптомокомплекс, обусловленный нарушением проходимости воздуха по бронхам вследствие сужения или окклюзии дыхательных путей с последующим увеличением сопротивления дыхательных путей к вдыхаемому воздушному потоку. Гиперреактивность бронхов – это состояние дыхательных путей, выражающееся в их повышенной реакции на различные химические, физические или фармакологические раздражители, когда бронхоспазм...

Синдром зависимости от табака (никотина) – это комплекс психических и поведенческих расстройств, характеризующихся выраженным влечением к курению или употреблению никотинсодержащей продукции, развитием толерантности, возникновением симптомов отмены после прекращения употребления, неспособностью отказаться от табака (никотина), несмотря на вредные последствия для здоровья и социальное давление [1]. Учитывая, что некоторые продукты пиролиза табака обладают некоторым психоактивным действием и вносят свой вклад в патопластику синдрома отмены и обусловливают большинство серьезных соматических осложнений, связанных с курением, они не являются причиной развития собственно синдрома зависимости, поэтому наиболее корректным является использование термина «зависимость от никотина», «синдром отмены никотина» [2]. Синдром отмены табака (никотина) – это группа симптомов различного характера и различной тяжести, возникающих после уменьшения или прекращения поступления никотина в организм зависимого от него человека. Он включает в себя влечение к табаку или другим никотиносодержащим продуктам, тревогу, снижение концентрации внимания, раздражительность или беспокойство, недомогание и слабость, дисфорическое настроение, усиление кашля, афтозный стоматит, усиление аппетита, бессонницу. Продолжительность синдрома отмены составляет от 7 дней до нескольких недель, редко месяцев [1, 2]. Медико-социальные последствия курения табака и употребления никотинсодержащей продукции. Курение табака в большинстве стран считается одной из ведущих причин предотвратимой смертности. Вред табакокурения обусловлен в первую очередь вдыханием дыма, никотин в большей степени ответственен за привыкание, за развитие зависимости от табака. В результате курения и потребления табака возникают заболевания практически всех органов и систем человека. Сложные воспалительные процессы и изменения в иммунной системе имеют решающее значение в патогенезе заболеваний, связанных с курением, таких как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), эмфизема легких, рак легких и атеросклероз. Чаще всего при курении развиваются болезни сердца и сосудов, дыхательной, пищеварительной, эндокринной систем, остеопороз и т.д. Сигаретный дым может быть причиной атеросклероза, тромбоза, повышения резистентности к инсулину и развития метаболического синдрома [2-5]

Основной причиной развития синдрома зависимости от табака и синдрома отмены табака является употребление табачной или никотинсодержащей продукции. В результате их употребления в артериальную кровь человека доставляется никотин. В среднем достаточно 7 секунд после вдыхания табачного дыма, пара или аэрозоля, чтобы никотин достиг мозга. В основе развития зависимости лежит взаимодействие никотина с альфа-4-бета-2- ацетилхолиновыми рецепторами головного мозга, в результате чего происходит высвобождение дофамина и других нейромедиаторов, что является положительным подкреплением для развития никотиновой зависимости. При прекращении такого взаимодействия развиваются симптомы отмены, выраженность которых клинически значима и приводит к рецидиву употребления данной продукции у большинства лиц, пытающихся самостоятельно отказаться от табака/никотина [3]. Кроме никотина табачный дым содержит воду, алкалоиды, а также смолы. Табачный дым содержит около 7000 различных химических веществ, многие из которых являются факторами риска развития заболеваний у человека: никотин, бензапирен и другие полициклические углеводороды, N-нитрозонорникотин, Р-нафтиламин, полоний-210, никель, кадмий, мышьяк и свинец. Газовая фаза табачного дыма содержит моноксид углерода (угарный газ), ацетальдегид, ацетон, метанол, оксиды азота, цианид водорода, акролеин, аммоний, бензен, формальдегид, нитрозамины и винилхлорид. Табачный дым обладает особенно сильным окислительным потенциалом. Свободные радикалы в высокой концентрации содержатся как в газовой фазе, так и смолах [4]. В аэрозолях ЭСДН и ИНТ также обнаруживаются химические вещества, такие как формальдегид, ацетальдегид, акролеин, металлы. Многие компоненты табачного дыма являются объектами нормативных санитарно-гигиенических документов, так как обладают токсическим эффектом. В результате локального поражения бронхолегочных путей, а также системной абсорбции токсических веществ табачного дыма, развиваются заболевания различных органов и систем [5]. Вдыхаемый табачный дым проникает через дыхательные пути в альвеолы. По мере проникновения дыма вглубь респираторного тракта растворимые газы всасываются, а частички осаждаются в дыхательных путях и альвеолах. В результате у потребителей табачных продуктов довольно быстро формируются патологические процессы в бронхолегочной системе [5] и другие заболевания органов и систем, связанных с курением. Химическая сложность огромного количества жидкостей для ЭСДН требует постоянного токсикологического исследования каждого ингредиента жидкости и оценки рисков для здоровья. Основные компоненты, присутствующие почти во всех электронных жидкостях способны вызывать специфические токсикологические реакции в зависимости от различных соотношений растворителей пропиленгликоля и глицерина, свободноосновного никотина, органических кислот, солей никотина и ароматизаторов [6]. При использовании ЭСНТ образуется подмножество химических веществ, но содержание определяемых токсичных компонентов в аэрозоле ЭСНТ значительно ниже по сравнению с контрольной сигаретой. Структура табачной смеси является решающим фактором в определении результирующего химического состава аэрозолей ЭСНТ [7].

F17.2 – Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением табака. Синдром зависимости F17.3 – Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением табака. Абстинентное состояние Синдром отмены кодируется самостоятельно в том случае, когда является непосредственной причиной обращения к врачу-специалисту.

Симптоматика никотиновой зависимости при употреблении табачной или никотинсодержащей продукции оценивается клинически, а степень ее выраженности – по тесту Фагерстрема (при употреблении никотинсодержащей продукции используется модифицированный тест Фагерстрема, Приложение Г1). Для практических целей также выделяют синдром зависимости от табака и синдром отмены табака с вредными последствиями потребления табачных продуктов: Синдром зависимости от табака и синдром отмены табака с бронхолегочными симптомами. Синдром зависимости от табака и синдром отмены табака с бронхолегочными синдромами. Комментарии: При длительном употреблении табачной продукции под воздействием вредных веществ табачного дыма или аэрозоля, включая никотин, развиваются изменения со стороны бронхолегочной системы, проявляющиеся различными симптомами и синдромами. К бронхолегочным симптомам относятся кашель, мокрота, одышка. К бронхолегочным синдромам относятся бронхиальная гиперреактивность и бронхиальная обструкция [11, 12, 13].

Основное значение при постановке диагноза синдрома зависимости от никотина или синдром отмены никотина имеет клиническая диагностика, состоящая из сбора жалоб, анамнеза и оценки теста Фагерстрема, в т.ч. его модифицированный вариант. Остальные виды диагностики играют второстепенную роль. Критерии установления диагноза заболевания/состояния: Критерии синдрома зависимости от табака (никотина) в МКБ-10 включают в себя 3 и более симптома из ниже перечисленных 6 симптомов, наблюдающиеся на протяжении 12 месяцев [1]: Существует постоянное желание к приему табака или никотинсодержащих продуктов; Сниженная способность сократить или контролировать использование табака (никотина). Табак (никотин) часто принимается в больших количествах или в течение более длительного периода, чем предполагалось; Симптом отмены: а) критерии отмены, характерные для никотина; б) табак или никотинсодержащие продукты принимаются для облегчения или предотвращения симптомов отмены; Повышение толерантности, проявляющееся: а) в отсутствии тошноты, головокружения и других характерных симптомов, несмотря на использование значительных количеств никотина б) недостаточном эффекте, наблюдаемом при продолжительном использовании одного и того же количества табачных или никотинсодержащих продуктов; Много времени тратится на деятельность, необходимую для приобретения табака или никотинсодержащих продуктов; Продолжающееся употребление табака или никотинсодержащих продуктов вопреки явным признакам вредных последствий, о чем свидетельствует хроническое употребление при фактическом или предполагаемом понимании природы и степени вреда. Критерии синдрома отмены табака (никотина): Должно быть соответствие общим критериям состояния отмены (F1x.3). Могут присутствовать признаки из числа следующих: сильное желание употребить табак (или другие содержащие никотин средства); чувство недомогания или слабость; дисфория; раздражительность или беспокойство; бессонница; повышенный аппетит; сильный кашель; затруднения концентрации внимания. [1]

Лечение никотиновой зависимости проводится с учетом степени ее выраженности готовности к отказу от никотина и включает фармакотерапию и когнитивно-­поведенческую терапию, которые могут проводиться как отдельно, так и в комбинации [18]. При выявлении у пациента бронхолегочных симптомов или синдромов к лечению никотиновой зависимости и синдрома отмены добавляется симптоматическое лечение бронхолегочных нарушений [12]. При синдроме зависимости от табака и никотин содержащих продуктов возможно дополнительное назначение фармакологических препаратов для устранения симптомов отмены. Лечение является эффективным, если оно обеспечивает период воздержания от потребления табачных продуктов в течение не менее 6 месяцев. 3.1 Лекарственная терапия Рекомендуется пациентам с никотиновой зависимостью (степень выраженности 5-6 и более баллов по Фагерстрема) или синдромом отмены табака (никотина) назначение фармакотерапии с использованием препаратов, применяемых при никотиновой зависимости (АТХ N07BA) для прекращения курения табака и/или никотинсодержащей продукции. [2, 11, 19, 20, 21]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Препараты, применяемые при никотиновой зависимости и замещающие никотин («никотинзаместительная» терапия – НЗТ). НЗТ является терапией первой линии для прекращения потребления табака/никотина у мотивированных и немотивированных пациентов. В Российской Федерации зарегистрированы разные формы лекарственных препаратов, применяемых при никотиновой зависимости,содержащих никотин (МНН: никотин, АТХ: N07ВА01): пластырь трансдермальный с длительным высвобождением никотина (16 час.) в дозировках: 16-часовой пластырь – 10, 15 и 25 мг; резинка жевательная лекарственная – 2 и 4 мг. спрей для слизистой оболочки полости рта дозированный [мятный], [фруктово-мятный] 1 мг/доза. таблетки для рассасывания, покрытые пленочной оболочкой, мятные – 2 и 4 мг. таблетки для рассасывания, покрытые пленочной оболочкой, фруктовые – 2 и 4 мг. Может применяться как монотерапия с использованием одного продукта, так и комбинация нескольких продуктов. Схема назначения НЗТ разрабатывается индивидуально с учетом степени никотиновой зависимости, количества выкуриваемых сигарет в день и степени мотивации к отказу от табака и/или никотина. Курс лечения составляет от 3 до 6 месяцев. При очень высокой степени никотиновой зависимости лечение...

ИК – индекс курения мг – миллиграмм мкг – микрограмм МКБ-10 – международная классификация болезней 10-го пересмотра НЗТ – никотинзаместительная терапия ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1-ю секунду при проведении спирометрического теста формированного выдоха ПСВ – пиковая скорость выдоха при проведении пикфлоуметрии либо спирометрического теста форсированного выдоха ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких при проведении спирометрического теста форсированного выдоха ЦНС – центральная нервная система ЭСДН – электронные средства доставки никотина ИНТ – изделия из нагреваемого табака СО – монооксид углерода ppm – единица измерения каких-либо относительных величин, означает число частиц данного вещества в миллионе частиц анализируемой смеси GATS – Global adult tobacco survey (Глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака)

В Российской Федерации распространенность потребления табака, несмотря на достигнутые существенные положительные изменения, все еще остается очень высокой. В 2016 году под руководством Министерства здравоохранения РФ было проведено репрезентативное эпидемиологическое исследование «Глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака (Global Adult Tobacco Survey, GATS)» [8]. По данным исследования 30,5% (36,4 млн.) всех взрослых постоянно употребляли табак в любом виде (49,8% среди мужчин и 14,5% среди женщин). Курительный табак употребляли 30,3% (36,3 млн.) (49,5% среди мужчин и 14,4% среди женщин). Доля ежедневно курящих взрослых составила 26,1% (31,2 млн.) (43,9% среди мужчин и 11,3% среди женщин). В последние годы стало интенсивно распространяться потребление ЭСДН. Опрос показал, что в 2016 г. доля взрослых, которые когда-либо слышали об электронных сигаретах, составила 79,9%, а 3,5% взрослых постоянно их использовали. Однако, среди взрослых в возрасте от 15 до 24 лет 91,2% когда-либо слышали об электронных сигаретах и 9,7% были постоянными пользователями электронных сигарет. Интенсивность курения среди потребителей табака очень высокая. Из общего числа курящих 29,9% (35,8 млн.) взрослых постоянно курили сигареты (48,8% среди мужчин и 14,2% среди женщин), а 25,7% взрослых курили сигареты ежедневно (43,1% среди мужчин и 11,3% среди женщин). В среднем ежедневные курильщики выкуривали по 16,3 сигарет в день (17,1 среди мужчин и 13,7 среди женщин). Средний возраст начала ежедневного курения сигарет среди всех взрослых составил 17,0 лет (16,8 лет среди мужчин и 17,2 лет среди женщин). Результатом такого интенсивного потребления табака явилось развитие у большей части курильщиков никотиновой зависимости высокой и очень высокой степени: 64,0% ежедневных курильщиков табака выкуривали первую сигарету в течение 30 минут после пробуждения. По данным Выборочного наблюдения состояния здоровья населения, проведенного Росстатом в 2023 г. [9], распространенность потребления табака среди всего населения составила 21,1%, среди мужчин – 34,6%, среди женщин – 10,1% (без учета ЭСДН). В последнее время отмечается снижение распространенность не только активного, но и пассивного курения [10].

1.6.1 Синдром зависимости от табака (никотина) При развитии никотиновой зависимости становится трудно контролировать потребление табачной и/или никотинсодержащей продукции, отмечается продолжение их использования, несмотря на возникающие пагубные последствия; предпочтение употребления табака или никотина в ущерб другим видам деятельности и выполнению обязанностей; возрастание количества выкуриваемых сигарет или других никотинсодержащих продуктов. В зависимости от интенсивности, продолжительности потребления и типа табачных и никотинсодержащих изделий, клиника синдрома зависимости, а также риски развития осложнений, будут несколько отличаться [1, 2, 3]. 1.6.2 Синдром отмены табака. Характеризуется наличием никотиновой зависимости и проявляется при частичной или полной отмене потребления табачной и/или никотинсодержащей продукции быстрым развитием симптомов отмены: влечение к табаку и/или никотину, тревога, снижение концентрации внимания, раздражительность или беспокойство, недомогание и слабость, дисфорическое настроение, усиление кашля, усиление аппетита, бессонница. Продолжительность симптомов отмены составляет от 7 дней до нескольких недель, иногда месяцев [1, 2, 3]. 1.6.3. Синдром зависимости от табака и синдром отмены табака с бронхолегочными симптомами Клиническая картина проявляется наличием симптомов никотиновой зависимости и/или симптомов отмены, описанных в пунктах 1.6.1 и 1.6.2, а также следующих бронхолегочных симптомов: кашель, мокрота, одышка 1.6.4. Синдром зависимости от табака и синдром отмены табака с бронхолегочными синдромами Клиническая картина проявляется наличием симптомов никотиновой зависимости и/или симптомов отмены, описанных в пунктах 1.6.1 и 1.6.2, а также следующих бронхолегочных синдромов: синдром гиперреактивности бронхов, синдром бронхиальной обструкции [11, 12, 13].

Жалобы на невозможность контролировать потребление табачной или никотинсодержащей продукции, продолжение употребления несмотря на пагубные последствия, при снижении или прекращении потребления возникает раздражительность, беспокойство, слабость, нарушения сна, сильное влечение к употреблению табачной или никотинсодержащей продукции, нарушение концентрации внимания, повышение аппетита. Жалобы, характерные для проявления бронхолегочной патологии: кашель, отхождение мокроты, затрудненное дыхание, одышка. Сбор анамнеза включает установление возраста начала потребления табачной и/или никотинсодержащей продукции, продолжительность, интенсивность и способы их употребления, наличие попыток отказаться от употребления табака и никотинсодержащей продукции, почему они оказались неуспешными. При развитии болезней органов дыхания необходимо уточнить наличие официальных диагнозов и терапии.

Несмотря на то, что физикальное обследование является важной частью диагностики в целом, оно обладает низкой диагностической информативностью в отношении выявления или исключения синдрома зависимости и синдрома отмены табака (никотина), измерение АД на периферических артериях, исследование пульса, измерение частоты дыхания, пульсоксиметрия проводятся с целью оценки общего состояния пациента и безопасности назначаемой терапии [4].

Несмотря на то, что лабораторные диагностические исследования являются важной частью диагностики в целом, но они не обладают информативностью в отношении выявления или исключения синдрома зависимости от табака (никотина) или синдрома отмены табака (никотина). Существующие экспресс тесты (иммунохроматографический тест на котинин) не являются объективными количественными анализами. Они могут лишь свидетельствовать о наличии или отсутствии котинина в организме.

Рекомендуется всем пациентам, употребляющим курительные табачные изделия, определение содержания угарного газа (монооксида углерода) в выдыхаемом воздухе с помощью газоанализатора для оценки интенсивности курения, усиления мотивации отказа от курения и контроля отказа от курения табака [2, 11, 12, 13]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: На этапе постановки диагноза определение содержания угарного газа (монооксида углерода) в выдыхаемом воздухе с помощью газоанализатора позволяет определить интенсивность курения табачных изделий, а также использовать его для усиления мотивации к отказу от курения. На этапе лечения данный показатель позволяет осуществлять контроль полного отказа от курения табака. Значения CO выдыхаемого воздуха от 6 ppm до 10 ppm характерны для легкой степени курения, от 11 ppm до 20 ppm – умеренной степени курения, более 21 ppm – тяжелой степени курения. Рекомендуется всем курящим табак пациентам с респираторными симптомами и жалобами на кашель, одышку и выделение мокроты проведение оценки функционального состояния легких с помощью измерителя потоков выдыхаемого воздуха (спирометрия, пикфлоуметрия) с целью оценки функции внешнего дыхания [11,14]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарии: На этапе постановки диагноза оценка функционального состояния легких позволяет установить наличие синдрома гиперреактивности бронхов или бронхообструктивного синдрома и определить степень его обратимости. На этапе лечения данное исследование позволяет выявить обострение гиперреактивности или бронхиальной обструкции бронхов. Наличие гиперреактивности бронхов можно оценить при проведении недельного мониторирования утренних и вечерних значений показателя пиковой скорости выдоха (ПСВ). Критерием наличия гиперреактивности бронхов является разница между минимальным утренним и максимальным вечерним значениями ПСВ более 20%. Наличие бронхиальной обструкции определяется с помощью спирометра при проведении теста форсированного выдоха с расчетом параметров «объем форсированного выдоха за 1-ю секунду» (ОФВ1), «форсированный жизненный объем легких» (ФЖЕЛ) и индекса ОФВ1\ФЖЕЛ. Снижение показателя ОФВ1 более 20% свидетельствует о развитии у пациента бронхиальной обструкции. Снижение индекса ОФВ1\ФЖЕЛ ниже 0,7 свидетельствует о развитии у пациента выраженной...

Рекомендуется всем пациентам, употребляющим табачные изделия и/или никотинсодержащие продукты, для определения степени выраженности зависимости от никотина использование опросника Фагерстрема или его модифицированный вариант (тест Фагерстрема) (Приложение Г1) [2, 3, 11, 16]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: Если пациент на момент обследования снизил или полностью прекратил потребление табачной и/или никотинсодержащей продукции, то при ответах на вопросы опросника он должен описать ситуацию на момент потребления табачной продукции в полном объеме перед снижением или полным прекращением ее потребления. Рекомендуется всем пациентам, употребляющим табачные изделия и/или никотинсодержащие продукты, использование опросника Прохаска для оценки степени мотивации к отказу от употребления табачной и/или никотинсодержащей продукции (Приложение Г2) [11, 17]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Опросник Прохаска позволяет оценить готовность пациента к отказу от употребления табака и/или никотина. Рекомендуется при курении пациентом сигарет проведение расчета индекса курения (ИК) по следующей формуле: ИК = (число сигарет, выкуриваемых в день х Количество лет курения / 20) с целью оценки интенсивности курения [11]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Расчет ИК необходимо проводить каждому курящему пациенту, приходящему на прием к врачу или поступающему в стационар, и результат оценки фиксировать в медицинской документации. ИК отражает интенсивность курения и позволяет определить прогноз отказа от курения. Если пациент на момент обследования снизил или полностью прекратил курение сигарет, то при расчете ИК используется число сигарет, выкуриваемых в день на момент их употребления в полном объеме перед снижением или полным прекращением курения. Пациентам с ИК > 5 тяжелее бросить курить самостоятельно.

Диспансерное наблюдение для данного заболевания не требуется. Профилактика при данном заболевании должна быть направлена на предотвращение возобновления потребления табака/никотина и проводиться, как с самим пациентом, так и с его ближайшим окружением. После окончания курса лечения целесообразно проведение профилактической беседы, в том числе рассмотреть триггеры, которые ранее приводили к потреблению табака или никотина, с целью предотвращения рецидива или срыва.

Лечащий врач обязан дать пациенту, обратившемуся за оказанием медицинской помощи в медицинскую организацию независимо от причины обращения, рекомендации о прекращении потребления табака или потребления никотинсодержащей продукции и предоставить необходимую информацию о медицинской помощи, которая может быть оказана [1] . На амбулаторном уровне врачи всех специальностей должны опросить пациента об употреблении табачной и/или никотинсодержащей продукции, выявить наличие заболевания, установить диагноз и внести всю информацию в медицинскую документацию пациента. Пример листка-вкладыша в медицинскую документацию приведен в Приложении Г2. При выявлении заболевания врач должен провести короткую беседу (раздел 3.2.2). При слабой мотивации пациента врач должен проводить повторные короткие беседы при каждом визите пациента. При высокой степени мотивации к отказу от табака/никотина врач должен либо составить план лечения пациента, либо направить к специалистам, оказывающим данную медицинскую помощь. На стационарном уровне медицинская помощь по синдрому зависимости от табака и синдрому отмены табака преследует несколько целей: Мотивация потребителей табака/никотина к полному отказу от употребления. Оказание медицинской помощи с целью прекращения потребления табака/никотина на период нахождения пациента в стационаре. Оказание медицинской помощи по лечению синдрома зависимости от табака и синдрома отмены табака. При поступлении в стационар по поводу любой болезни пациент опрашивается об употреблении табачной и/или никотинсодержащей продукции, выявляется наличие заболевания, устанавливается диагноз, и вся информация регистрируется в медицинской документации. Пример листка-вкладыша в медицинскую документацию приведен в Приложении А3. Лечащий врач должен провести мотивационное интервью и рекомендовать терапию либо с целью временного прекращения потребления табака/никотина на период пребывания в стационаре, либо полного отказа от табака/никотина. [1] Приказ Минздрава России от 26 февраля 2021 г. № 104н «Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по прекращению потребления табака или потребления никотинсодержащей продукции, лечению табачной (никотиновой) зависимости, последствий потребления табака или потребления никотинсодержащей продукции»

Вмешательства, которые эффективны при прекращении курения могут применяться у всех зависимых от никотина лиц, за исключением случаев, когда есть противопоказания для использования конкретных препаратов, или, когда нет достаточных доказательств для использования медикаментозной терапии при беременности, у детей и подростков, у пациентов с тяжелыми респираторными, сердечно-сосудистыми, психическими, онкологическими и другими сопутствующими заболеваниями. Поскольку при употреблении табака/никотина существует высокий риск для здоровья, как самой женщины, так и плода, необходимо проведение мотивационных бесед к отказу от табака/никотина и лечение никотиновой зависимости. Несмотря на то, что максимальный положительный эффект наблюдается при отказе от табака/никотина в ранние сроки беременности (в первый триместр беременности), мотивировать к отказу важно на протяжении всего срока беременности. При лечении никотиновой зависимости у беременных женщин применяется стандартный алгоритм с усилением психологической поддержки. В качестве фармакологической терапии никотиновой зависимости применяется только НЗТ [40, 41]. Распространенность потребления табака/никотина среди пациентов с психическими расстройствами выше, чем в общей популяции. Лечение никотиновой зависимости у данной категории пациентов не имеет принципиальных отличий и должно проводиться врачом- психиатром-наркологом и/ или врачом-психиатром [42]. Курильщикам с сердечно-сосудистыми заболеваниями необходимо настоятельно рекомендовать прекратить курить, особенно во время острой фазы заболевания. Пациенты с любым риском развития сердечно-сосудистого заболевания должны получить инструкцию по отказу от курения, с учетом оценки риск-польза подбирается терапия с использованием НЗТ [43, 44]. При ХОБЛ прекращение курения является необходимым терапевтическим вмешательством с использованием медикаментозной терапии и постоянной психологической поддержки [12, 30]

N п/п Критерии качества Оценка выполнения 1. Определена степень выраженности зависимости от никотина с использованием опросника Фагерстрема или его модифицированного варианта (тест Фагерстрема) Да/Нет 2. Проведен расчет индекса курения Да/Нет 3. Проведен тест на степень мотивации к отказу от табака (опросник Прохаска) Да/Нет 4. Выполнено определение содержания угарного газа ( монооксида углерода) в выдыхаемом воздухе с помощью газоанализатора Да/Нет 5. Проведена короткая беседа (краткое консультирование) Да/Нет 6. Проведено мотивационное интервью Да/Нет 7. Проведена когнитивно-поведенческая терапия Да/Нет 8 Рекомендованы лекарственные препараты, применяемые при никотиновой зависимости Да/Нет 9. Рекомендована терапия анксиолитиками для снижения проявления симптомов отмены Да/Нет 10 Рекомендована терапия отхаркивающими и муколитическими препаратамипри выявлении респираторных симптомов Да/Нет

Авторы: Сахарова Г.М. д.м.н., профессор, член Российского респираторного общества Антонов Н.С. д.м.н., член Российского респираторного общества Салагай О.О. статс-секретарь – заместитель министра здравоохранения РФ Авдеев С.Н. академик РАН, д.м.н., профессор, член Российского респираторного общества Эргешов А.Э. член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, член Российского респираторного общества Романов В.В. д.м.н., профессор, член Российского респираторного общества Русакова Л.И. д.м.н., член Российского респираторного общества Надеждин А.В. к.м.н., член Российского общества психиатров Тетенова Е.Ю. к.м.н., член Российского общества психиатров Рабочая группа Со-Председатели: Клименко Татьяна Валентиновна д.м.н., проф. Крупицкий Евгений Михайлович д.м.н., проф. Секретарь: Губанов Георгий Александрович Состав рабочей группы: Агибалова Татьяна Васильевна д.м.н., проф. Бузик Олег Жанович д.м.н., проф. Винникова Мария Алексеевна д.м.н., проф. Михайлов Михаил Альбертович д.м.н. Аркус Максим Леонидович к.м.н. Корчагина Галина Александровна д.м.н., проф. Илюк Руслан Дмитриевич д.м.н. Лобачева Анна Станиславовна к.м.н. Рыбакова Ксения Валерьевна д.м.н. Шевцова Юлия Бронюсовна к.м.н. Уткин Сергей Ионович к.м.н. Поплевченков Константин Николаевич к.м.н. Ненастьева Анна Юрьевна, к.м.н. Авторы и члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов.

Представленные Рекомендации являются пересмотром Клинических рекомендаций по синдрому зависимости от табака и синдрому отмены табака, принятых в Рубрикатор клинических рекомендаций (протоколов лечения) Минздрава РФ в 2018 г. (ID601). Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врач психиатр-нарколог Врач-психиатр-нарколог участковый Врач-терапевт Врач-пульмонолог Врач-кардиолог Врач общей практики (семейный врач) Врач-психиатр Врач-психиатр участковый Врач-психотерапевт Медицинский психолог При разработке настоящих клинических рекомендаций использованы следующие информационные средства: Приказ Минздрава России от 28.02.2019 N 103н (в редакции от 23.06.2020) «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации» (с изменениями и дополнениями, вступившими в силу 04.08.2020). Приказ Минздрава России от 26 февраля 2021 г. № 104н «Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по прекращению потребления табака или потребления никотинсодержащей продукции, лечению табачной (никотиновой) зависимости, последствий потребления табака или потребления никотинсодержащей продукции» Анализ источников научной литературы и других данных, а также интернет-ресурсов за последние 10 лет: - отечественные: руководства для врачей, научные публикации в периодических изданиях, научная электронная библиотека e-library, Государственный Реестр Лекарственных Средств, Регистр лекарственных средств, Федеральная служба государственной статистики Российской Федерации; - зарубежные: Cochrane Library, Medline, MedScape, PubMed, National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA), Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMSHA), European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA) - Регламентирующие документы Правительства Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации. При разработке настоящих клинических рекомендаций использовалась рейтинговые схемы для оценки уровня достоверности доказательств (1, 2, 3, 4, 5) и уровня убедительности рекомендаций (A, B, C). Приложение А2.1 – Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры...

Информация по показаниям к применению и противопоказаниям, способам применения и дозам лекарственных препаратов находится в открытом доступе на сайте Государственного реестра лекарственных средств grls.rosminzdrav.ru 1. Короткая беседа Методология короткой беседы врача: 1. Спросить пациента об употреблении табачной и/или никотинсодержащей продукции и зафиксировать статус ее употребления в медицинской документации. Вопрос об употреблении должен быть более сложный, чем просто вопрос: «Вы употребляете табачную и/или никотинсодержащую продукцию?». Например, многие курящие люди, выкуривающие сигареты не каждый день, не считают это курением и на данный вопрос наиболее вероятно ответят: «Нет». Поэтому вопрос должен быть сложным, выявляющим следующие категории статуса курения: a. Некурящий/не употребляющий: не употребляет табачную и/или никотинсодержащую продукцию совсем. b. Постоянный потребитель: Для курящих сигареты: выкурил не менее 100 сигарет за всю свою жизнь и выкурил хотя бы 1 сигарету за последние 30 дней. Для употребляющих другую табачную и/или никотинсодержащую продукцию: употреблял хотя бы 1 раз за последние 30 дней. c. Бывший курильщик: выкурил не менее 100 сигарет за всю свою жизнь, но за последние 30 дней не выкурил ни одной сигареты. 2. Дать совет отказаться от употребления табачной и/или никотинсодержащей продукции и при возможности его персонифицировать, используя выявленные клинические симптомы и оценку функционального состояния пациента. 3. Настоятельно рекомендовать пациенту лечение никотиновой зависимости и при его согласии либо начать такое лечение с применением когнитивно-поведенческой и медикаментозной терапии, либо направить в медицинское учреждение, где ему/ей могут оказать соответствующую медицинскую помощь 2. Мотивационное интервьюирование Мотивационное интервьюирование включает стратегию 5A для пациентов с высокой мотивацией к отказу от употребления табачной и/или никотинсодержащей продукции и стратегию 5R для пациентов со слабой мотивацией. Методология стратегии 5А : Шаг 1 – Задать вопрос (Ask): Обосновать вред потребления табака/никотинв. Иногда потребители приостанавливают употребление табачной и/или никотинсодержашей продукции из-за проблем со здоровьем. Таких людей надо выявлять и активно стимулировать для продолжения отказа от употребления. Шаг 2 – Дать совет (Advise): Врач должен обсудить с пациентом немедленные и отдаленные...

Информация для мотивирования пациента к отказу от табака «5 шагов к успеху» Шаг 1 – Получение информации: Внимательно изучите научные данные о влиянии курения табака (сигарет, папирос, сигар, трубок, кальяна, самокруток и т.д.), потребления ЭСДН и ЭСНТ на здоровье. Не пренебрегайте доказанными фактами, т.к. они получены в результате строгих научных исследований. Научные исследования доказали: Курение табака поражает практически каждый орган курящего человека. Это приводит к развитию болезней и потери здоровья. Отказ от курения снижает риск развития заболеваний и смерти, связанных с курением табака, и значительно улучшает здоровье. Сигареты с низким содержанием смолы и никотина не являются безопасными. Список заболеваний, вызываемых курением табака, постоянно увеличивается, теперь в него включены также рак шейки матки, поджелудочной железы, почек и желудка, аневризма аорты, лейкемия, катаракта, пневмония и болезни десен. Курение табака вызывает развитие рака: Курение табака вызывает развитие рака ротовой полости, гортани, глотки, легкого, пищевода, поджелудочной железы, почек и мочевого пузыря, желудка, шейки матки, острого миелоидного лейкоза. В большинстве случаев причиной развития рака легкого является табакокурение. Риск развития рака легкого у курильщиков увеличивается в 20 раз по сравнению с некурящими. Курение табака является причиной 90% смертей от рака легкого у мужчин и 80% – у женщин. Курение сигарет, сопровождающееся злоупотреблением алкоголя, является причиной развития рака гортани. Курение сигарет с низким содержанием смолы не снижает риск развития рака легкого и других органов. Курение табака вызывает развитие сердечно-сосудистых заболеваний: Риск смерти от коронарной болезни сердца у курящих людей увеличивается в 4 раза. Несмотря на лечение, 25% мужчин и 38% женщин умирают в течение года после инфаркта миокарда, если продолжают курить. Курение табака приводит к развитию атеросклероза, сужению артерий. Курение табака приводит к развитию коронарной болезни сердца. Курение сигарет со сниженным содержанием смолы и никотина не снижает риск развития коронарной болезни сердца. Курение табака является причиной развития инсульта. Курение табака вызывает развитие аневризмы аорты (утончение и раздутие аорты в области желудка). Курение табака вызывает развитие болезней легких: Курение табака поражает бронхи и легкие, приводя к развитию смертельной...

Приложение Г1. 1. Оценка степени никотиновой зависимости при курении табака. Тест Фагерстрема. Название на русском языке: Тест Фагерстрема Оригинальноеназвание (еслиесть): Fagerstrom Test for Nicotine Dependence (FND) Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидизацией): Heatherton TF, Kozlowski LT Frecker RC (1991). The Fagerstrom Test for Nicotine Dependence: A revision of the Fagerstrom Tolerance Questionnaire. British Journal of Addiction, 1991, 86:1119-27. Тип (подчеркнуть): шкала оценки индекс вопросник другое (уточнить) Назначение: Оценка интенсивности физической зависимости к никотину. Содержание (шаблон): При курении сигарет Вопрос Ответ Очки 1. Как скоро, после того как Вы В течение первых 5 минут 3 проснулись, Вы выкуриваете первую сигарету? В течение первых 6-30 минут 2 В течение первых 30-60 минут 1 Через час 0 2. Сложно ли для Вас воздержаться от Да 1 курения в местах, где курение запрещено? Нет 0 3. От какой сигареты Вы не можете Первая сигарета утром 1 легко отказаться? Все остальные 0 4. Сколько сигарет Вы выкуриваете в 10 или меньше 0 день? 11-20 1 21-30 2 31 и более 3 5. Вы курите более часто в первые Курю чаще в первые часы утром 1 часы утром, после того как проснетесь, или в течение остального дня? Курю чаще в течение дня 0 6. Курите ли Вы, если сильно больны Да 1 и вынуждены находиться в кровати целый день? Нет 0 Сумма баллов: При употреблении никотинсодержащей продукции: Ключ (интерпретация): Заключение по сумме баллов: 0-2 – Очень слабая зависимость. 3-4 – Слабая зависимость. 5 – Средняя зависимость. 6-7 – Высокая зависимость. 8-10 – Очень высокая зависимость. Пояснение: При быстрой оценке возможно для оценки степени никотиновой зависимости использовать ответы только на первый вопрос: 0 – Слабая, 1 – Средняя, 2 – Высокая, 3 – Очень высокая Приложение Г2. 2. Оценка мотивации бросить употреблять табачную и/или никотинсодержащую продукцию (опросник Прохаска) Название на русском языке: Опросник Прохаска Оригинальное название (если есть): Test of Prochaska Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидизацией): Budd, R. J., &Rollnick, S. The structure of the Readiness to Change Questionnaire: A test of Prochaska&DiClemente'stranstheoretical model. British Journal of Health Psychology, 1996, 1 (Part 4), 365-376. https://doi.Org/10.1111/j.2044-8287.1996.tb00517.x Тип (подчеркнуть): шкала оценки индекс другое (...