Хроническая обструктивная болезнь легких

Хронический бронхит обычно определяется клинически как наличие кашля с продукцией мокроты на протяжении, по крайней мере, 3-х месяцев в течение 2-х последовательных лет. Эмфизема синдромное понятие, характеризующееся необратимым увеличением воздушного пространства дистальнее терминальных бронхиол, ассоциированное с деструкцией стенок альвеол, несвязанное с фиброзом. Легочная гиперинфляция - патологическое увеличение объема воздух, остающегося в легких после спокойного выдоха. Легочная гипертензия - клинический синдром, характеризующийся повышением среднего давления в легочной артерии более 25 мм рт. ст. Бронхорасширяющие средства (синонимы: бронходилататоры, бронхолитические средства, бронхолитики) - лекарственные средства разных фармакологических классов, объединяемые в одну группу по общей для них способности устранять бронхоспазм, действуя на тонус бронхиальных мышц и различные звенья его регуляции. АТХ: Препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей (R03) Вредный производственный фактор - производственный фактор, воздействие которого на работника может привести к его заболеванию (ст. 209 «Трудового кодекса Российской Федерации» от 30.12.2001 № 197-ФЗ). Гигиенические нормативы условий труда - уровни факторов рабочей среды, которые при ежедневной (кроме выходных дней) работе в течение 8 ч, но не более 40 ч в неделю, в течение всего рабочего стажа не должны вызывать заболеваний или отклонений в состоянии здоровья, обнаруживаемых современными методами исследований в процессе работы или в отдаленные сроки жизни настоящего ипоследующего поколений. Соблюдение гигиенических нормативов не исключает нарушение состояния здоровья у лиц с повышенной чувствительностью (Руководство Р 2.2.2006-05). Промышленный аэрозоль - взвешенные в воздухе частицы твердых или жидких веществ, образующихся при выполнении различных производственных процессов. Промышленная пыль - взвешенные в воздухе частицы твердых веществ, образующихся при выполнении различных производственных процессов. Предельно допустимая концентрация - концентрация вредного вещества, которая при ежедневной (кроме выходных дней) работе в течение 8 ч и не более 40 ч в неделю, в течение всего рабочего стажа не должна вызывать заболеваний или отклонений в состоянии здоровья, обнаруживаемых современными методами исследований в процессе работы или в отдаленные сроки жизни настоящего и последующего поколений. Воздействие вредного вещества на уровне ПДК не исключает нарушение состояния здоровья у лиц с повышенной чувствительностью. Профессиональное заболевание - заболевание, развившееся в результате воздействия факторов риска, обусловленных трудовой деятельностью человека (принято 13-й Международной конференцией статистиков труда, 1982, Женева). Хроническое профессиональное заболевание - заболевание, являющееся результатом длительного воздействия на работника вредного производственного фактора (факторов). Рабочая зона - пространство высотой до 2 м над уровнем пола или площадки, на котором находятся места постоянного или временного (непостоянного) пребывания работающих. На постоянном рабочем месте работающий находится большую часть своего рабочего времени (более 50 % или более 2 ч непрерывно). Если при этом работа осуществляется в различных пунктах рабочей зоны, постоянным рабочим местом считается вся рабочая зона. Рабочее место - место, где работник должен находиться или куда ему...

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - гетерогенное состояние легких, характеризующееся хроническими респираторными симптомами (одышка, кашель, отхождение мокроты) и обострениями из-за поражения дыхательных путей (бронхит, бронхиолит) и/или альвеол (эмфизема), которые вызывают персистирующее, часто прогрессирующее ограничение воздушного потока [1]. Обострения и коморбидные состояния являются неотъемлемой частью болезни и вносят значительный вклад в клиническую картину [1].

Факторы риска В развитии ХОБЛ играют роль, как эндогенные факторы, так и воздействие факторов внешней среды. Курение остается основной причиной ХОБЛ. По некоторым оценкам, в индустриальных странах курение вносит вклад в смертность около 80% мужчин и 60% женщин, а в развивающихся странах − 45% мужчин и 20% [3]. В развивающихся странах существенное повреждающее действие на органы дыхания оказывает использование биомасс для приготовления пищи и обогрева жилых помещений. Этиологическую роль также могут играть профессиональные вредности, пассивное курение и загрязнение воздуха вне помещений. В Европе и Северной Америке вклад загрязнения воздуха на рабочем месте в развитие ХОБЛ оценивается как 15-20% [2]. Вероятно, этот вклад существенно больше в странах, где профессиональные вредности контролируются менее тщательно. Загрязнение воздуха на рабочем месте биологической, минеральной пылью, газами и дымом (на основании самостоятельной оценки пациентами) ассоциировалось с большей распространенностью ХОБЛ [4]. Эндогенные факторы риска включают генетические, эпигенетические и другие характеристики пациента, такие как бронхиальная гиперреактивность и бронхиальная астма (БА) в анамнезе [5], а также перенесенные тяжелые респираторные инфекции в детском возрасте. При этом бронхиальная гиперреактивность является фактором риска развития ХОБЛ даже в отсутствии БА [6, 7]; имеются данные и о том, что симптомы хронического бронхита могут увеличивать риск развития ХОБЛ [8, 9]. Врожденный дефицит альфа 1-антитрипсина − аутосомно-рецессивное наследственное заболевание, предрасполагающее к развитию ХОБЛ, выявляется менее чем в 1% случаев [10, 11]. Другие генетические факторы предрасположенности к ХОБЛ сложны, и вклад их в развитие заболевания в настоящее время недостаточно ясен. Развитие ХОБЛ ассоциировано с полиморфизмом множества генов, но только немногие из этих ассоциаций были показаны в независимых популяционных выборках [12]. Участие различных этилогических факторов в развитии ХОБЛ представлено в таблице 1 [1]. Таблица 1 . Этилогические факторы в развитии ХОБЛ. Этилогические факторы ХОБЛ Описание Генетически обусловленная ХОБЛ (ХОБЛ-G) Дефицит альфа-1-антитрипсина Другие генетические варианты с меньшим эффектами в комбинации ХОБЛ, обусловленная пороками развития легких (ХОБЛ-D) События в ранний период жизни, недоношенность, низкая масса тела при рождении ХОБЛ, обусловленная курением сигарет (ХОБЛ-C) Воздействие табачного дыма, включая воздействие в период беременности и пассивное курение Вейпы или курение электронных сигарет Курение марихуаны ХОБЛ, обусловленная воздействием загрязненного воздуха (ХОБЛ-P) Работа в условиях воздействия токсичных газов, ирритантов, пыли ХОБЛ, обусловленная инфекцией (ХОБЛ-I) Детские инфекции, туберкулез-ассоциированная ХОБЛ, ВИЧ-ассоциированная ХОБЛ ХОБЛ и бронхиальная астма (ХОБЛ-A) В частности, астма у детей ХОБЛ неизвестной этиологии (ХОБЛ-U) Патогенез Воспаление дыхательных путей ХОБЛ характеризуется повышением количества нейтрофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов (особенно CD8+) в различных отделах дыхательных путей и легких. Повышенное число воспалительных клеток у пациентов с ХОБЛ обнаруживают как в проксимальных, так и в дистальных дыхательных путях. При обострении у некоторых пациентов может наблюдаться увеличение числа эозинофилов. Оксидативный стресс, т.е. выделение в воздухоносных путях повышенного количества...

Хроническая обструктивная болезнь легких (J.44): J44.0 - Хроническая обструктивная болезнь легких с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей (в т.ч. с пневмонией) J44.1 - Хроническая обструктивная болезнь легких с обострением неуточненная (без пневмонии) J44.8 - Другая уточненная хроническая обструктивная болезнь легких Хронический бронхит: астматический (обструктивный) без дополнительных уточнений (БДУ), эмфизематозный БДУ, обструктивный БДУ J44.9 - Хроническая обструктивная болезнь легких неуточненная Хроническая обструктивная болезнь легких БДУ: Z57.2 - Неблагоприятное воздействие производственной пыли Z57.3 - Неблагоприятное воздействие других производственных загрязнителей воздуха Z57.4 - Неблагоприятное воздействие токсичных веществ, используемых в сельском хозяйстве Z57.5 - Неблагоприятное воздействие токсичных веществ в других производствах

Ранее классификация ХОБЛ строилась на показателях функционального состояния легких, базирующихся на постбронходилатационных значениях объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ 1 ), и в ней выделялось 4 стадии заболевания (Табл. 2). Таблица 2. Спирометрическая классификация бронхиальной обструкции при ХОБЛ по GOLD 2023 (ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7 - все значения постбронходилатационные) Градация по GOLD Оценка бронхиальной обструкции ОФВ 1 / ФЖЕЛ ОФВ 1 , % от должного I Легкая <0,7 ОФВ 1 ≥80% II Среднетяжелая <0,7 50%≤ОФВ 1 <80% III Тяжелая <0,7 30%≤ОФВ 1 <50% IV Крайне тяжелая <0,7 ОФВ 1 <30% или <50% в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью В пересмотре документа GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) в 2023 году предложена новая оценка категорий ХОБЛ [1]. Она учитывает не только степень тяжести бронхиальной обструкции (степень нарушения бронхиальной проходимости) по результатам исследования неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрии), но и клинические данные о пациенте: количество и тяжести обострений ХОБЛ за год и выраженность клинических симптомов по шкале mMRC (modified Medical Research Council Dyspnea Scale) и тесту CAT (COPD Assessment Test). Категории ХОБЛ с учетом рекомендаций программы GOLD 2023 выглядит следующим образом (см. Рис. 1). Критерии отнесения пациентов к категориям А и В не изменились. Группы C и D было решено объединить в группу Е, чтобы подчеркнуть отсутствие значимости влияния выраженности симптомов вне обострения на стартовую терапию у пациентов, имеющих высокий риск развития обстрений. Авторы GOLD 2023 признают, что это предложение должно быть подтверждено клиническими исследованиями. Рис. 1. Критерии диагностики и категории ХОБЛ [1]. Для оценки степени риска обострений ХОБЛ, необходимо учитывать анамнестические сведения о частоте обострений заболевания, в т.ч. потребовавшие госпитализации в течение последних 12 мес. При наличии у пациента в предыдущем году даже одного обострения, приведшего к госпитализации (то есть тяжелого обострения), его следует относить к группе высокого риска. С учетом вышесказанного диагноз ХОБЛ может выглядеть следующим образом: «Хроническая обструктивная болезнь лёгких…» и далее следует оценка: степени тяжести (I–IV) нарушения бронхиальной проходимости; выраженности клинических симптомов: выраженные (CAT ≥10, mMRC ≥2), невыраженные (CAT <10, mMRC <2);...

Диагноз ХОБЛ рекомендуется устанавливать на основании жалоб и анамнестических данных пациента, результатов функциональных методов обследования, данных компьютерной томографии органов грудной полости (A06.09.005) и исключения других заболеваний [1]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) При поставке диагноза ХОБЛ с целью ранней диагностики следует учитывать следующие критерии постановки диагноза: 1. Нарушение дыхания (одышка): прогрессирующая (ухудшается со временем), характерно усиление при физической нагрузке, персистирующая. 2. Хронический кашель: может быть эпизодическим и может быть непродуктивным, сопровождаться рецидивирующими хрипами. 3. Хроническая продукция мокроты: любая хроническая продукция мокроты может указывать на ХОБЛ. 4. Рецидивирующие инфекции нижних дыхательных путей. 5. Факторы риска: генетические факторы, врожденные аномалии развития органов дыхания и другие, курение табака (включая популярные местные средства курения), дым от кухни и домашнего топлива, профессиональные пылевые поллютанты и химикаты. 6. Семейный анамнез ХОБЛ и/или факторы риска в детстве: низкий вес при рождении. детские респираторные инфекции. 7. Функциональные респираторные показатели : ОФВ1/ФЖЕЛ 60 мл/год или снижение Dlco 5%).

Цели терапии ХОБЛ Цели лечения ХОБЛ можно разделить на 4 основные группы: Устранение симптомов и улучшение качества жизни; Уменьшение будущих рисков, т.е. профилактика обострений; Замедление прогрессирования заболевания; Снижение летальности. Терапия ХОБЛ включает фармакологические и нефармакологические подходы. Фармакологические методы лечения включают бронходилататоры (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей), комбинации ИГКС и длительно действующих бронходилататоров (ДДБД), ингибиторы фосфодиэстеразы-4, теофиллин, а также вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции. Нефармакологические методы включают прекращение курения, легочную реабилитацию, кислородотерапию, респираторную поддержку и хирургическое лечение. Отдельно рассматривается терапия обострений ХОБЛ. 3.3 Консервативное лечение При лечении пациентов со стабильным течением ХОБЛ необходимо [1]: назначить короткодействующий бронходилататор (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) для использования по потребности, дать рекомендации по отказу от курения, провести обучение пациента правильному использованию ингаляторов, назначить терапию, соответствующая клиническим рекомендациям, при SрO2 300 клеток/мкл рекомендуется трехкомпонентная терапия фиксированной комбинации ИГКС/ДДАХ/ДДБА является единственной фармакотерапией, показавшей снижение смертности при ХОБЛ в клинических исследованиях [58-60]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарий: Два больших одногодичных рандомизированных контролируемых исследования (IMРACT и ETHOS) представили достоверные доказательства снижения смертности при ХОБЛ в результате лечения фиксированными тройным комбинациями Вилантерол+Умеклидиния бромид+Флутиказона фуроат** и Будесонид+Гликопиррониум Бромид+Формотерол по сранению с фиксированными двойными комбинациями умеклидиния бромид+вилантерол на 28% и в сравнениии с гликопиррониумом бромидом+формотерол на 49%, соответственно [58, 59]. Результаты совокупного анализа данных исследований TRILOGY, TRINITY и TRIBUTE показали тренд на снижение общего числа смертельных исходов на 29% (без достижения уровня статистической значимости, р=0,066) у больных ХОБЛ в результате одногодичной терапии беклометазон+гликопиррониум бромид+формотерол по сравнению с терапией гликоприррониум бромид+индакатерол и от нереспираторных (в...

хроническая обструктивная болезнь легких обструктивный бронхит эмфизема легких лечение дыхательная недостаточность пульмонология

BODE - B - body mass index (индекс масс тела), O - obstruction (обструкция) D - dyspnea (одышка), E - exercise tolerance (толерантность к физической нагрузке) CAT - COPD (chronic obstructive pulmonary disease - хроническая обструктивная болезнь легких) Assessment Test COPD - chronic obstructive pulmonary disease (хроническая обструктивная болезнь легких) FiO2 - фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease mMRC - шкала Modified Medical Research Council Dyspnea Scale MMAD - средний размер частиц аэрозоля PaO2 - парциальное напряжение кислорода в артериальной крови PaСO2 - парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови SGRQ - вопросник госпиталя Святого Георгия (St. Georges Respiratory questionnaire) V A /Q - вентиляционно-перфузионное отношение SаO2 - насыщение гемоглобина кислородом, % SpO2- насыщение гемоглобина кислородом, определяемое при пульсоксиметрии, % БА - бронхиальная астма БДП - бронходилатационая проба БДУ - без дополнительных уточнений ГКС - глюкокортикоиды (H02AB) ДАИ - дозированный аэрозольный ингалятор ДДАХ - длительнодействующие антихолинергики (АТХ N04A Антихолинергические средства) ДДБА - длительнодействующие β 2 -агонисты (АТХ R03AC Селективные бета 2-адреномиметики) ДДБД - длительно действующие бронходилататоры ДДВЛ - длительная домашняя вентиляция легких ДКТ - длительная кислородотерапия ДПИ - дозированный порошковый ингалятор (изделия вида Ингалятор сухого порошка, код 256560) ИВЛ - искусственная вентиляция легких ИГКС - ингаляционные глюкокортикостероиды (Глюкокортикоиды АТХ - R03BA) КДАХ - короткодействующие антихолинергические средства (антихолинергические средства; АТХ - R03BB) КДБА - короткодействующие β 2 -агонисты (селективные бета2-адреномиметики; АТХ R03AC) КТ - компьютерная томография КТВР - компьютерная томография высокого разрешения ЛГИ - легочная гиперинфляция НИВЛ - неинвазивная вентиляция легких НЯ - нежелательные явления ОДН - острая дыхательная недостаточность ОЕЛ - общая емкость легких ОФВ 1 - объем форсированного выдоха за 1-ю секунду ПСВ - пиковая скорость выдоха РКИ - рандомизированное контролируемое исследование ФЖЕЛ- форсированная жизненная емкость легких ХДН - хроническая дыхательная недостаточность ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ХОБЛ - заболевание, которое ложится тяжелым бременем на общество и приобретает все большую социальную значимость. В настоящее время ХОБЛ относится к наиболее распространенным заболеваниям человека, что обусловлено непрекращающимся загрязнением окружающей среды, усиливающимся табакокурением и повторяющимися респираторными инфекционными заболеваниями. По данным ВОЗ, в 2019 году 212,3 млн человек в мире страдали ХОБЛ. От ХОБЛ умерли 3,3 млн пациентов и показатель DALYs составил 74,4 млн. Распространенность ХОБЛ составила 2638,2 на 100 000 человек, смертность – 42,5 на 100 000 человек [13]. В России, по данным Минздрава, 2,4 млн человек страдают ХОБЛ. В действительности, по данным эпидемиологических исследований Российского респираторного обществ - около 11 млн, включая недиагностированные случаи. ХОБЛ является 3-й лидирующей причиной смерти в мире, ежегодно от ХОБЛ умирает около 2.8 млн человек, что составляет 4.8% всех причин смерти [14]. В Европе летальность от ХОБЛ значительно варьирует: от 0,2 на 100 тыс. населения в Греции, Швеции, Исландии и Норвегии. Основной причиной смерти пациентов с ХОБЛ является прогрессирование основного заболевания. В России по данным Росстата в структуре заболеваемости доля ХОБЛ составляет 14,1%, а в структуре смертности 26%. Около 50-80% больных ХОБЛ умирают от респираторных причин: либо во время обострений ХОБЛ, либо от опухолей легких (от 0,5 до 27%), либо от других респираторных проблем. ХОБЛ и нарушенная легочная функция независимо связаны с увеличением риска сердечно-сосудистых событий [224, 225]. Снижение функции легких (ОФВ 1 ) является столь же сильным фактором риска сердечно-сосудистой смертности, как и основные факторы сердечно-сосудистого риска. По данным исследования The Lung Health Study (5887 курильщиков в возрасте 35-60 лет с умеренной степенью бронхиальной обструкции) установлено, что при уменьшении ОФВ 1 на 10% происходил рост показателя общей смертности на 14%, сердечно-сосудистой смертности – на 28%, риск развития ИБС увеличивался на 20% [226].

Обострение ХОБЛ Обострение ХОБЛ - событие, характеризующееся усилением одышки и/или кашлем с мокротой, ухудшающееся в течение ≤14 дней: может сопровождаться тахипноэ и/или тахикардией, часто связано с усилением местного и системного воспаления, вызванного инфекцией дыхательных путей, поллютантами или другими повреждениями воздухоносной системы [1]. Развитие обострений является характерной чертой течения ХОБЛ. Обострение ХОБЛ является одной из самых частых причин обращения пациентов за неотложной медицинской помощью. Частое развитие обострений у пациентов с ХОБЛ приводит к длительному ухудшению (до несколько недель) показателей функции дыхания и газообмена, более быстрому прогрессированию заболевания, к значимому снижению качества жизни пациентов и сопряжено с существенными экономическими расходами на лечение. Более того, обострения ХОБЛ приводят к декомпенсации сопутствующих хронических заболеваний. Тяжелые обострения ХОБЛ являются основной причиной смерти пациентов. В первые 5 дней от начала обострения риск развития острого инфаркта миокарда повышается более чем в 2 раза. В GOLD 2023 предложено обновленное определение и классификация тяжести обострений ХОБЛ, получившее название Римское предложение объединенной Рабочей группы [15], (рис. 2). * при возможности определения Рис. 2. Классификация тяжести обострения ХОБЛ [15]. Данная классификация отличается тем, что критериями тяжести являются не уровень использования ресурсов здравоохранения, а определенные клинические маркеры. Отмечено, что обострения ХОБЛ чаще всего развиваются в осенне-зимние месяцы. Наиболее частыми причинами обострений ХОБЛ являются бактериальные и вирусные респираторные инфекции и атмосферные поллютанты, однако причины примерно 20-30% случаев обострений установить не удается. Среди бактерий при обострении ХОБЛ наибольшую роль играют нетипируемые Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis . У пациентов с тяжелыми обострениями ХОБЛ могут чаще встречаться грамотрицательные энтеробактерии и Pseudomonas aeruginosa . Значимую роль в этиологии обострений ХОБЛ могут играть и риновирусы как один из наиболее частых возбудителей острых респираторных вирусных инфекций. К состояниям, которые могут напоминать обострения и/или утяжелять их течение, относятся пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, застойная сердечная недостаточность, аритмии, пневмоторакс, выпот в...

Основные симптомы ХОБЛ – одышка при физической нагрузке, снижение переносимости физических нагрузок и хронический кашель [16]. Нижеперечисленные критерии необходимо применять для всех пациентов: У всех пациентов с подозрением на ХОБЛ рекомендуется использовать модифицированную шкалу mMRC (приложение Г1) для оценки выраженности одышки и определения категории (A, B, E). (приложение Г1) [17]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) У всех пациентов с подозрением на ХОБЛ для комплексной оценки симптомов ХОБЛ рекомендуется использовать шкалу CAT для альтернативной оценки одышки и определения категории (A, B, E) (приложение Г2) [18]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: Шкала CAT лучше отражает влияние ХОБЛ на повседневную жизнь, самочувствие пациентов и тесно коррелирует с состоянием здоровья. У всех пациентов с подозрением на ХОБЛ при сборе анамнеза рекомендуется оценивать статус курения и определять индекс курящего человека для количественной оценки фактора риска [1]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) У всех пациентов с подозрением на ХОБЛ рекомендуется оценка профессионального анамнеза и профмаршрута для выявления профессиональных факторов риска и профессиональной ХОБЛ [233-243]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: Профессиональный анамнез должен содержать данные о работе в условиях экспозиции промышленных аэрозолей различного состава – пыли, газов, паров, дымов на всём протяжении профессионального маршрута. Также необходимо собрать данные о воздействии других неблагоприятных производственных факторов, которые могут усугублять негативное воздействие промышленных аэрозолей на бронхолегочную систему, таких как физическое перенапряжение и неблагоприятный микроклимат. У всех пациентов с подозрением на ХОБЛ при сборе анамнеза рекомендуется оценивать частоту предыдущих обострений ХОБЛ для оценки риска будущих обострений и определения категории (A, B, E) [19]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: Лучшие прогностические факторы частых обострений (2 и более в год) – это частота и тяжесть предшествующих обострений и тяжесть течения ХОБЛ. У всех пациентов с подозрением на ХОБЛ рекомендуется проводить обследование для...

У всех пациентов с подохрением на ХОБЛ рекомендуется проводить физикальное обследование для выявления признаков обструкции бронхов, эмфиземы, дыхательной недостаточности, оценки работы дыхательных мышц и исключения сопутствующих заболеваний [1]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Физикальные симптомы бронхиальной обструкции и ЛГИ обычно обнаруживают у пациентов с уже тяжелой ХОБЛ. Хотя физикальное обследование и является важной частью диагностики в целом, оно обладает низкой чувствительностью и специфичностью в отношении диагностики легкой и среднетяжелой ХОБЛ.

Рекомендуется всем пациентам с ХОБЛ проведение развернутого общего (клинического) анализа крови для скрининга общих патологий [1]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Функциональная диагностика Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ рекомендуется проводить исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрию) для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей (методологию исследования см. приложение Г4) [1, 21]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков ( спирометри я) является основным методом диагностики и документирования изменений легочной функции при ХОБЛ. На показателях этого исследования построена классификация ХОБЛ по степени выраженности обструктивных нарушений. У всех пациентов с подозрением на ХОБЛ исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрия) рекомендовано для подтверждения диагноза ХОБЛ, критерий – постбронходилатационный ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7 подтверждает экспираторное ограничение воздушного потока [1] (Рис.3). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: Использование этого фиксированного физиологического критерия для всех возрастных групп может привести к более частой постановке диагноза (гипердиагностике) по сравнению с использованием критерия нижней границы нормы у пациентов старческого возраста [22, 23]. Рис. 3. Изменение параметров неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрии) при обструкции. У всех пациентов с подозрением на ХОБЛ при выявлении исходных признаков бронхиальной обструкции (ОФВ 1 /ФЖЕЛ <0,7) рекомендуется проведение бронходилатационного теста для определения постбронходилатационного показателя и степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов (приложение А3) [24]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3) При прогрессировании бронхиальной обструкции происходит дальнейшее снижение экспираторного потока, нарастание воздушных ловушек и ЛГИ, что приводит к снижению показателей ФЖЕЛ. Для исключения смешанных обструктивно-рестриктивных нарушений у всех пациентов с подозрением на ХОБЛ и со снижением ФЖЕЛ рекомендуется определять ОЕЛ методом бодиплетизмографии [25,26]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) У всех пациентов с подозрением на ХОБЛ рекомендуется использовать ОЕЛ и диффузионную способность легких для оценки выраженности эмфиземы [25,26]. Уровень...

Рекомендуется проведение исследования кислотно-основного состояния и газов крови пациентам с ХОБЛ при значении SaO2 ≤92% по данным пульсоксиметрии, для выявления десатурации [27,30]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2) Рекомендуется определение активности альфа-1-антитрипсина в крови (номенклатурный код: A09.05.073) пациентам с ХОБЛ моложе 45 лет, пациентам с быстрым прогрессированием ХОБЛ или при наличии эмфиземы преимущественно в базальных отделах легких [31]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) При повышенной сонливости в дневное время рекомендуется проведение ночной пульсоксиметрии для первичной скрининговой диагностики расстройств дыхания во сне с последующим уточнением диагноза с помощью полисомнографии или методик кардиореспираторного мониторинга [32, 33]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Основными прогностическими факторами у пациента с ХОБЛ являются степень бронхиальной обструкции (ОФВ 1 ), тяжесть одышки, дистанция в тесте с 6-минутной ходьбой и индекс массы тела [34]. Дифференциальная диагностика ХОБЛ На определённых стадиях развития ХОБЛ, особенно при первой встрече с пациентом, возникает необходимость дифференцировать ХОБЛ от ряда заболеваний со сходной симптоматикой – БА, хронического (необструктивного) бронхита, инфекции нижних дыхательных путей (включая туберкулез), рака легкого, интерстициальных заболеваний легких и заболеваний сердечно-сосудистой системы. Основные отличительные признаки указанных нозологий приведены в таблице 4. Таблица 4. Признаки, позволяющие дифференцировать ХОБЛ от других заболеваний. Заболевания Основные дифференциальные признаки Бронхиальная астма Факторы риска: бытовые аллергены, пыльца растений, некоторые производственные факторы; Отягощённая наследственность; Начало в молодом возрасте (часто); Волнообразность и яркость клинических проявлений, их обратимость (либо спонтанно, либо под влиянием терапии). Бронхоэктазии Большое количество гнойной мокроты; Частые рецидивы бактериальной респираторной инфекции; Грубые сухие разного тембра и разнокалиберные влажные хрипы при аускультации; КТВР: расширение бронхов и уплотнение их стенок. Туберкулёз Начало в любом возрасте; Характерные рентгенологические признаки; Микробиологическое подтверждение; Эпидемиологические признаки (высокая...

У пациентов с ХОБЛ снижается физическая активность, а отсутствие физической активности служит предиктором повышенной летальности [177]. Легочная реабилитация является важной и неотъемлемой частью ведения пациентов с ХОБЛ, имеющей высокий уровень доказательности. Курсы легочной реабилитации рекомендуются пациентам с ХОБЛ с постоянной одышкой, несмотря на использование бронходилататоров (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей), а также физически неактивным пациентам с частыми обострениями или непереносимостью физической нагрузки [178, 179]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: Эффекты легочной реабилитации включают [178-180]: Улучшение переносимости физической нагрузки; Уменьшение ощущения одышки; Улучшение качества жизни, связанного со здоровьем; Уменьшение количества и длительности госпитализаций; Уменьшение уровня тревоги и депрессии, связанных с ХОБЛ; Улучшение выживаемости; Улучшение результатов госпитализации по поводу обострений; Усиление действия ДДБД. Реабилитация является многокомпонентной мерой. В некоторых случаях следует включать в программу легочной реабилитации психологическую поддержку и борьбу с депрессией, обучение, нутритивную поддержку и индивидуальные занятия лечебной физкультурой [181]. Длительность такой программы не установлена, однако считается, что она может продолжаться от 4 до 10 недель [182]. Индивидуальные занятия лечебной физкультурой (физические тренировки) При проведении легочной реабилитации у пациентов с ХОБЛ рекомендуется включать в программу индивидуальные занятия лечебной физкультурой (физические тренировки) [183]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Разработка тренировочных программ требует индивидуального подхода и зависит от исходного состояния пациента, степени тяжести ХОБЛ и сопутствующих заболеваний, а также мотивации . При наличии соответствующих показаний во время тренировки следует использовать различные виды респираторной поддержки. В качестве индивидуального занятия лечебной физкультурой (физической тренировки) можно использовать занятия на беговой дорожке или велоэргометре от 10 до 45 минут на одно занятие с интенсивностью от 50% пикового потребления кислорода до максимального уровня переносимости [184]. В общетерапевтической практике при отсутствии ресурсов для...

В качестве мероприятий по профилактике ХОБЛ рекомендуется выявление, сокращение и контроль факторов риска, таких как курение, вредные воздействия на рабочем месте, и загрязнение среды в помещении [191, 192]. Для курения уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 1) Для загрязнения воздуха в помещении уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2) Всем пациентам с ХОБЛ с целью уменьшения риска обострений рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа [123]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: В общей популяции показано, что вакцинация лиц старше 65 лет против гриппа снижает риск пневмонии, госпитализации и смерти на 50–68%. Пациентам с ХОБЛ рекомендуется вакцинация против пневмококковой инфекции [1, 193]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Вакцинация против пневмококковой инфекции (ПИ) может снизить заболеваемость пневмококковой пневмонией у пациентов с ХОБЛ, хотя нет доказательств того, что вакцинация снижает риск подтвержденной пневмококковой пневмонии, которая встречается относительно редко. Эффективность вакцинация против пневмококковой инфекции в отношении влияния на другие исходы (риск обострений, общая смертность) требует дополнительного изучения [201]. Иммунизация против ПИ может проводиться в течение всего года. Если планируется организация программы массовой вакцинации против гриппа, то удобно провести эту вакцинацию одновременно с иммунизацией против ПИ перед началом сезона острых респираторных заболеваний и гриппа, что соответствует рекомендациям ВОЗ. Клинические исследования бактериальных лизатов (ОМ-85 и PMDL) у пациентов с ХОБЛ демонстрируют снижение количества обострений заболевания, а также потребность в антибактериальной терапии [217-222]. Метаанализ 12 исследований эффективности и безопасности бактериальных лизатов, опубликованнный в 2022 году показал, что они могут принести пользу пациентам с ХОБЛ, уменьшая обострения [ОР = 0,83]: 95% ДИ: 0,72–0,96, из них, подгруппа химических бактериальных лизатов [OM-85]: ОР = 0,87, 95% ДИ 0,77–0,98; подгруппа механических бактериальных лизатов: ОР = 0,70, 95% ДИ 0,41–1,20, облегчая симптомы [223]. Комментрии : в настоящее время необходимы результаты дальнейших исследований, определяющих роль и место бактериальных...

Диагностику и ведение пациентов с ХОБЛ осуществляют: врач-терапевт или врач общей практики (семейный врач) [194], врач-пульмонолог. При необходимости, осуществляется консультация, проводится лечение врачами других специальностей. Врач первичного звена производит комплексную оценку симптомов, данных истории заболевания, истории жизни пациента. Также производится оценка факторов риска ХОБЛ (вредные привычки, профессиональный путь пациента, условия жизни). Начальное обследование пациента осуществляется врачом первичного звена: изучение тяжести жалоб пациента с использованием шкал mMRC, CAT, исследование функции внешнего дыхания с бронхолитической пробой, рентгенография легких (A06.09.007) [195]. Врач-терапевт, врач общей практики (семейный врач) диагностирует ХОБЛ, назначает терапию ДДБД и симптоматическую терапию КДБА или КДБА/КДАХ [196]. Врач-пульмонолог формулирует диагноз в соответствии с актуальной версией клинических рекомендаций, проводит дообследование пациента при наличии показаний, определяет необходимую схему лечения больного ХОБЛ и респираторной реабилитации, включая нутритивную и респираторную поддержку. Контроль эффективности предписанного плана лечения производится через 1, 3, 12 месяцев в первый год, далее ежегодно [197]. Важным аспектом работы врача-пульмонолога кабинета врача пульмонолога медицинской организации является проведение школ для больных ХОБЛ [198]. Показаниями для консультации врача-пульмонолога являются [199]: Уточнение диагноза ХОБЛ, Дифференциальная диагностика, Подбор алгоритма ведения пациента, включая фармакологические и нефармакологические методы лечения больных ХОБЛ, Смена терапевтической стратегии при отсутствии эффекта от назначенной ранее терапии (в том числе и при низком комплайнсе тем или иным средствам доставки лекарственных веществ). Показания для госпитализации в дневной стационар медицинской организации: Нарастание тяжести симптомов более чем трое суток (усиление одышки, усиление экспекторации мокроты, усиление гнойности мокроты) [200], Соответствие обострения критериям легкого или среднетяжелого обострения, Неэффективность начальной амбулаторной терапии обострения в течение трех суток, Обострение хронических сопутствующих заболеваний без нарушения функции жизненно важных органов второй степени и выше, Проведение патогенетической терапии. Плановая госпитализация в круглосуточный стационар больных ХОБЛ...

Профессиональная хроническая обструктивная болезнь легких Профессиональная хроническая обструктивная болезнь легких – заболевание, характеризующееся персистирующими респираторными симптомами и ограничением воздушного потока, обусловленными патологией воздухопроводящих путей и/или альвеол, которые вызваны аномальной воспалительной реакцией легочной ткани на воздействие повреждающих частиц или газов производственной среды. Этиологическим фактором профессиональной ХОБЛ может быть любой компонент промышленного аэрозоля, повреждающий клетки дыхательных путей и легочной паренхимы, присутствующий на рабочем месте в течение длительного периода времени. Для развития профессионального заболевания имеют значение химический состав, физические, биологические свойства аэрозоля, концентрация химических веществ и пыли в воздухе рабочей зоны [233, 234]. В Приказе Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 27 апреля 2012 г. № 417н «Об утверждении перечня профессиональных заболеваний» в качестве причины ПХОБЛ указаны: химические вещества, обладающие токсическим действием, за исключением веществ, указанных в пунктах 1.1-1.51, ирританты, олово и его соединения, бериллий и его соединения, никель и его соединения, кобальт и его соединения, окислы азота, газообразный хлор, фтор и его соединения. Также профессиональная ХОБЛ может быть последствием острых ингаляционных отравлений химическими веществами, ука-занными в пунктах 1.1 – 1.51 Приказа. Воздействие одновременно других неблагоприятных факторов производственной среды увеличивает вероятность развития профессиональной ХОБЛ. Например, интенсивная физическая работа или нагревающий микроклимат увеличивают минутный объем дыхания и, соответственно, поступление патогенных частиц в легкие. Одновременное воздействие табакокурения и промышленных поллютантов увеличивают риск развития ХОБЛ и тяжесть заболевания. Наибольшему риску профессиональной ХОБЛ подвергаются работники предприятий, занятых добычей полезных ископаемых, различных обрабатывающих производств – металлургии, нефрепераработки, произодства машин и оборудования, пластмасс, химических веществ, строительных материалов, текстильных изделий, предприятий сельского хозяйства, строительства, железнодорожного транспорта, пожарные [235-240]. Профессиональная ХОБЛ может рассматриваться как результат взаимодействия бронхолегочной системы, как барьерного органа, и...

№ Критерии качества Оценка выполнения (да/нет) Этап постановки диагноза 1 Выполнен общий физикальный осмотр Да/нет 2 Выполнена оценка анамнеза курящего человека (пачек-лет) Да/нет 3 Выполнена оценка симптомов по шкале mMRC или CAT Да/нет 4 Выполнена оценка частоты обострений Да/нет 5 Выполнена пульсоксиметрия Да/нет 6 Выполнено исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрия) с бронходилатационным тестом в случае выявления признаков бронхиальной обструкции (ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7) Да/нет 7 Выполнена рентгенография легкихв прямой проекции Да/нет 8 Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый (код НМУ B03.016.002) Да/нет Лечение стабильной ХОБЛ 1 Назначен короткодействующий бронходилататор (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) для использования по потребности Да/нет 2 Даны рекомендации по отказу от курения Да/нет 3 Проведено обучение пациента правильному использованию ингаляторов Да/нет 4 Назначена терапия, соответствующая клиническим рекомендациям Да/нет 5 При SрO2<88% даны рекомендации по назначению ДКТ Да/нет 6 Рекомендована вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции Да/нет Лечение обострения ХОБЛ 1 Выполнен: - Прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога первичный - Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный Да/нет 2 Выполнена пульсоксиметрия Да/нет 3 Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый Да/нет 4 Выполнено исследование уровня С-реактивного белка в крови Да/нет 5 Выполнена рентгенография легких Да/нет 6 Проведена терапия лекарственными препаратами группы короткодействующие бронходилататоры (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) Да/нет 7 Проведена терапия антибактериальными лекарственными препаратами (при появлении гнойной мокроты и/или при уровне С-реактивного белка более 40 мг/л) Да/нет

Авдеев Сергей Николаевич Директор клиники пульмонологии и респираторной медицины, заведующий кафедрой пульмонологии лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), главный внештатный специалист терапевт-пульмонолог Минздрава РФ, академик РАН, профессор, д.м.н. Айсанов Заурбек Рамазанович Профессор кафедры пульмонологии ФДПО ФГАОУ ВО РНИМУ им Н.И.Пирогова Минздрава России, профессор, д.м.н. Ардашева Татьяна Владимировна Профессор кафедры терапии и профилактической медицины ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, член президиума РНМОТ Белевский Андрей Станиславович Заведующий кафедрой пульмонологии ФДПО ФГАОУ ВО РНИМУ им Н.И. Пирогова Минздрава России, главный внештатный специалист-пульмонолог Департамента здравоохранения Москвы, президент Российского респираторного общества, профессор, д.м.н., заслуженный врач РФ Бухтияров Игорь Валентинович Главный внештатный специалист профпатолог Минздрава России, директор Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт медицины труда имени академика Н.Ф. Измерова», академик РАН, профессор, д.м.н., Президент Ассоциации врачей и специалистов медицины труда, член Международной Комиссии по медицине труда (ICOH) Демко Ирина Владимировна Заведующая кафедрой внутренних болезней № 2 ФГБОУ ВО "КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава Росссии, главный внештатный специалист-пульмонолог и главный внештатный специалист-аллерголог Минздрава РФ по Сибирскому Федеральному округу, главный внештатный специалист пульмонолог и аллерголог МЗ Красноярского края, профессор, д.м.н., заслуженный врач РФ Зайцев Андрей Алексееевич Главный пульмонолог Минобороны РФ, главный пульмонолог ГВКГ имени Н.Н. Бурденко, профессор, д.м.н., заслуженный врач РФ Игнатова Галина Львовна Заведующая кафедрой терапии института дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, главный внештатный специалист пульмонолог Минздрава РФ по Уральскому Федеральному округу, профессор, д.м.н. Котова Ольга Сергеевна Доцент кафедры госпитальной терапии и медицинской реабилитации ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, доцент, д.м.н. Лещенко Игорь Викторович Профессор кафедры инфекционных болезней, фтизиатрии и пульмонологии ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России, главный научный сотрудник Уральского НИИ фтизиопульмонологии – филиал ФГБУ «НМИЦ ФПИ» Минздрава...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врач общей практики (семейный врач); Врач-пульмонолог; Врач-терапевт; Врач-терапевт участковый; Врач-профпатолог. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств). УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств). УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств). УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество...

Актуальные инструкции к лекарственным препаратам, упоминаемым в данных клинических рекомендациях, можно найти на сайте http://grls.rosminzdrav.ru . 1. Основные методы легочной реабилитации и их обоснование [259-262] Методы физической реабилитации Обоснование Методика и использование дополнительных реабилитационных приборов Физические упражнения, направленные на тренировку дыхательной мускулатуры улучшение работы дыхательных мышц уменьшение одышки улучшение психологического состояния 1.Дыхательная гимнастика с созданием сопротивления на выдохе при дыхании через неплотно сомкнутые губы во время физической нагрузки и диафрагмальное дыхание 2.Ежедневные прогулки (например: 30 минут, 4 км – в зависимости от физического статуса) 3.Тренировки с помощью скандинавской ходьбы Тренировка инспираторных мышц помощью тренажеров (мотивирующие вдох спирометры) улучшение работы дыхательных мышц уменьшение одышки увеличение дыхательного объема улучшение экспекторации мокроты Тренажеры с использованием дозированной ступенчатой нагрузки и создающие, регулируемое сопротивление на вдохе Упражнения для тренировки верхней и нижней групп мышц: оптимизация дыхательного цикла оптимизация работы мелких и крупных суставов конечностей улучшение мышечного тонуса увеличение толерантности к физическим нагрузкам 1.для верхней группы мышц: упражнения, направленные на повышение выносливости мышц рук, плеч, груди, совместно с оптимизацией дыхательного цикла 2.для нижней группы мышц: ходьба по ровной поверхности, упражнения на тредмиле, упражнения с мячом Применение высокочастотной осцилляции грудной клетки уменьшения дыхательной дисфункции улучшения мышечной трофики улучшение отхождения мокроты приборы высокочастотной осцилляции грудной клетки для механического воздействия на грудную клетку Применение экспираторных тренажеров с положительным давлением на выдохе и осцилляцией Улучшение экспекторации мокроты Ликвидация воздушных ловушек Повышение равномерности вентиляции легких оРЕР-тренажеры Применение откашливателей Повышение эффективности кашлевого клиренса откашливатели Применение интрапульмональной перкуссионной вентиляции легких Улучшение экспекторации мокроты Ликвидация воздушных ловушек Повышение равномерности вентиляции легких «Рекрутирование» плохо вентилируемых участков легких Нормализация вентиляционно-перфузионных отношений Неинвазивная вентиляция легких перкуссионер 2. Методология...

Приложение Б1. Схемы лечения пациента с установленным диагнозом ХОБЛ 1 На фоне проводимой терапии ≥2 обострений в год или 1 обострение, потребовавшее госпитализации. 2 Переоценка количества обострений и выраженности симптомов проводится при каждом обращении пациента к врачу, оценка обострений проводится на фоне назначенной терапии, а не исходно. 3 Если обострения или выраженные симптомы сохраняются на фоне терапии ДДБА/ДДАХ, на данном этапе следует назначить ДДАХ/ДДБА/ИГК. Приложение Б2. Алгоритм длительной кислородотерапии Приложение Б3. Доказательства, подтверждающие снижение смертности при проведении фармакотерапии и немедикаментозного лечения у пациентов с ХОБЛ Терапия РКИ* Влияние терапии на смертность Характеристики пациента с ХОБЛ Фармакотерапия ИГКС//ДДАХ/ДДБА 1 Да Снижение смертности по сравнению с ДДАХ/ДДБА: ETHOS, HR 0.51 (95% ДИ: 0.33, 0.80) - снижение риска смертности на 49% в результате лечения в течение 52 недель 1a IMPACT, HR 0.72 (95% ДИ:: 0.53, 0.99)– снижение риска смертности на 28% в результате лечения в течение 52 недель 1b Пациенты с выраженными симптомами, с частыми и/или тяжелыми обострениями в анамнезе Немедикаментозная терапия Отказ от курения 2 Да Смертность от всех причин 8,83/1000 пациенто-лет (при отказе от курения) по сравнению с 10,38/1000 пациенто-лет (при продолжении курения); ОР 1.18 (95% ДИ: 1.02, 1.37), р=0,03 Пациенты с бессимптомным течением или слабо выраженными симптомами Легочная реабилитация (ЛР) 3# Да Снижение смертности при ранней ЛР: ОР 0,58 (95% ДИ: 0,35, 0,98) и в течение наиболее длительного периода наблюдения; ОР 0,55 (95% ДИ: 0,12 до 2,57). Долгосрочные эффекты на смертность статистически не значимые, но улучшение КЖ и толерантности к физическим нагрузкам, по-видимому, сохранялось в течение как минимум 12 месяцев. Госпитализация по поводу обостреиия ХОБЛ или в течение ≤4 недель после выписки Длительная оксигенотерапия на дому 4 Да Ночная О2-терапия ≥19 часов непрерывной кислородотерапии по сравнению с ≤ 13 часов: снижение смертности на 50% 4a О2-терапия ≥15 часов по сравнению с отсутствием O2: снижение MRS на 50% 4b PaO 2 ≤ 55 мм.рт.ст или < 60 мм.рт.ст. с легочной гипертензией или вторичной полицитемией Неинвазивная вентиляция легких с положительным давлением на вдохе (НВПД) 5 Да Летальность 12% при НВПД и 33% в контрольной группе. HR 0.24 (95% ДИ: 0.11, 049), снижение риска смертельного исхода на 76%,...

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – это заболевание, при котором нарушается прохождение воздуха по бронхам и попадание кислорода и легкого в кровь. Вследствие этого развивается дыхательная недостаточность, которая проявляется одышкой. Разная тяжесть заболевания приводит к различной интенсивности одышки. Как правило, она начинает беспокоить при подъеме по лестнице или при ходьбе в гору, затем проявляться при интенсивной ходьбе по ровной поверхности, потом заставляет ходить медленно и останавливаться. При очень тяжелой форме одышке беспокоит в покое. Основной причиной развития ХОБЛ является курение. Табачный дым содержит вещества, которые вызывают воспаление, разрушающее ткани легких и бронхов. Реже ХОБЛ вызывают профессиональные вредности или загрязнения атмосферного воздуха или жилых помещений. Болезнь прогрессирует медленно, поэтому одышка – основной симптом болезни – становится заметной, то есть мешающей жить, после 40 лет. ХОБЛ выявляют на основании симптомов болезни (в первую очередь, одышка, а также кашель и отхождение мокроты), исследования функции легких (спирометрия, которая фиксирует снижение скорости прохождения воздуха по бронхам), а также некоторых других исследований. Например, компьютерная томография органов грудной полостиможет выявлять эмфизему легких – одно из проявлений ХОБЛ, а исследование газообмена помогает определить наличие и степень дыхательной недостаточности. Кроме того, исследование сердца может выявить осложнения со стороны этого органа. Данные обследование помогают уточнить диагноз, выявить осложнения и выбрать правильное лечение. Лечение ХОБЛ начинается с отказа от курения (или прекращения воздействия других веществ, попадающих в легкие). Прекращение курения облегчает симптомы болезни и продлевает жизнь. Если человек не в состоянии бросить курить самостоятельно, то ему, возможно, потребуется лекарственная поддержка, помогающая справиться с никотиновой зависимостью. Основой такой поддержки является никотинзамещающая терапия, когда с помощью пластырей, жевательной резинки или никотинового мундштука никотин вводят в организм, тем самым избавляя пациента от воздействия вредных компонентов табачного дыма. В дальнейшем дозу никотина уменьшают вплоть до отмены. Такое лечение требует медицинской консультации и наблюдения. Существуют другие методы лекарственной поддержки, которые назначает специалист. Основой...

Приложение Г1. Оценка одышки по шкале mMRC Название на русском языке: модифицированный опросник Британского медицинского исследовательского совета для оценки тяжести одышки. Оригинальное название: mMRC (The Modified Medical Research Council Dyspnea Scale). Источник (публикация с валидацией): - Nena Milačić, Bojan Milačić, Olivera Dunjic et al. Validity of CAT and mMRC – dyspnea score in evaluation of COPD severity. Acta Medica Medianae 2015, Vol.54(1) . Тип (подчеркнуть): - шкала оценки - индекс - вопросник - другое (уточнить) Назначение: оценка степени выраженности одышки, которую испытывает пациент с ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких). Содержание (шаблон): Степень Тяжесть Описание 0 нет Я чувствую одышку только при сильной физической нагрузке 1 легкая Я задыхаюсь, когда быстро иду по ровной местности или поднимаюсь по пологому холму 2 средняя Из-за одышки я хожу по ровной местности медленнее, чем люди того же возраста, или у меня останавливается дыхание, когда я иду по ровной местности в привычном для меня темпе 3 тяжелая Я задыхаюсь после того, как пройду примерно 100 м, или после нескольких минут ходьбы по ровной местности 4 очень тяжелая У меня слишком сильная одышка, чтобы выходить из дому, или я задыхаюсь, когда одеваюсь или раздеваюсь Ключ (интерпретация): пациенту предлагают выбрать одно из пяти утверждений, которое наиболее близко описывает его степень тяжести одышки: от 0 («я чувствую одышку только при сильной физической нагрузке») до 4 («у меня слишком сильная одышка, чтобы выходить из дому, или я задыхаюсь, когда одеваюсь или раздеваюсь»). Пояснения: шкала mMRC позволяет более точно оценить состояние пациента c ХОБЛ. Приложение Г2. Оценочный тест по ХОБЛ − CAT (COPD Assessment Test) Название на русском языке: оценочный тест по ХОБЛ (Хроническая Обструктивная Болезнь Легких). Оригинальное название: CAT (COPD Assessment Test). Источник (публикация с валидацией): - Mahler D.A., Faryniarz K., Tomlinson D. et al. Impact of dyspnea and physiologic function on general health status in patients with chronic obstructive pulmonary disease . Chest. 1992. Vol. 102, №2. P. 395-401. - Gruffydd-Jones K., Marsden H.C., Holmes S. et al. Utility of COPD Assessment Test (CAT) in primary care consultations: a randomised controlled trial // Prim. Care Respir. J. 2013. Vol. 22, №1. P. 37-43. - Онлайн-версия на сайте www.CATestonline.org. Тип...