Патологические переломы, осложняющие остеопороз

Патологический перелом — это перелом, который возникает на фоне структурных и количественных изменений костной ткани, снижающих ее прочность, поэтому происходит при незначительной травме или даже без нее. Остеопороз — метаболическое заболевание скелета, характеризующееся уменьшением массы кости в единице объема, нарушением структурных и прочностных характеристик костной ткани и, как следствие, увеличением риска развития переломов. По международной классификации остеопороз включен в группу болезней XIII класса, подгруппу М80–82.

Патологический перелом при остеопорозе — перелом, который осложняет течение остеопороза и возникает при низкоэнергетической травме или спонтанно при кашле, чихании, подъеме тяжести [1]. Наиболее часто встречающиеся при остеопорозе патологические низкоэнергетические переломы относят к переломам–маркерам заболевания. Переломы–маркеры остеопороза — патологические переломы проксимального отдела бедренной кости (ПОБК), дистального метаэпифиза лучевой кости, проксимального отдела плечевой кости, перелом тел(а) позвонков. На фоне остеопороза возможны также патологические переломы ребер, костей таза, большеберцовой кости. Переломы лодыжек, костей кисти и стопы в настоящее время не относят к патологическим переломам, характерным для остеопороза [2], хотя их риск при заболевании увеличивается.

Перелом на фоне остеопороза возникает при незначительной травме не только из-за снижения количества костной ткани, но и из-за ее структурных нарушений. Уменьшение массы кости, как основной характеристики остеопороза, не всегда сопровождается снижением механической прочности кости. Установлено, что качество костной ткани (микроархитектоника трабекул, накопление микропереломов трабекул, увеличение порозности кортикальной кости) влияет на прочность независимо [3] от массы кости. По некоторым данным [4], на долю минеральной плотности кости (МПК) приходится только 40 % прочности кости, 60 % определяется нарушением качества и структуры костной ткани. Вероятность возникновения перелома у лиц с низкой массой кости во многом определяется наличием таких факторов риска [5, 6–12], как: пожилой возраст; склонность к падениям; курение; наличие более 3 хронических заболеваний в анамнезе; предшествующие переломы; прием препаратов, влияющих на метаболизм костной ткани (глюкокортикоиды, противоэпилептические, противоопухолевые препараты, антидепрессанты). В свою очередь причины, увеличивающие вероятность падений, можно разделить на внешние и внутренние. Внутренние причины обусловлены физическим состоянием пациента: астенией, деменцией, ортостатическими нарушениями, снижением подвижности суставов, слабым зрением, снижением слуха, низкой физической активностью, а также употреблением некоторых медикаментов, влияющих на неврологический статус. К внешним причинам относятся бытовые и ситуационные факторы: недостаточное освещение, скользкая неровная поверхность и др.

M80 — остеопороз с патологическим переломом М80.0 — постменопаузный остеопороз с патологически переломом; M80.1 — остеопороз с патологическим переломом после удаления яичников; M80.2 — остеопороз с патологическим переломом, вызванный обездвиженностью; M80.3 — постхирургический остеопороз с патологическим переломом, вызванный нарушением всасывания в кишечнике; M80.4 — лекарственный остеопороз с патологическим переломом; M80.5 — идиопатический остеопороз с патологическим переломом; M80.8 — другой остеопороз с патологическим переломом; M80.9 — остеопороз с патологическим переломом неуточненный.

Классификация переломов проксимального отдела бедренной кости Для переломов ПОБК, осложняющих остеопороз, используют те же классификации, как и при посттравматических переломах этого отдела скелета: переломы шейки бедренной кости, или внутрикапсульные (медиальные), и вертельные, или внекапсульные (латеральные). В классификации Pauwels учитывается угол между отломками: первая степень соответствует углу менее 30°, вторая — углу от 30 до 50° и третья — углу более 50°. В классификации Garden учитывается : степень и характер смещения отломков: I тип – неполные, вколоченные, вальгусные переломы; II тип – вальгусные, завершенные, стабильные; III тип – варусные переломы с небольшим смещением; IV тип – варусные переломы со значительным смещением. В классификации AO внутрикапсульные переломы ПОБК разделяются на 3 подгруппы по тяжести перелома и по прогнозу лечения: 31В1, 31В2, 31В. Вертельные, или латеральные (внекапсульные), переломы различаются как: а) межвертельные переломы — плоскость перелома проходит вблизи межвертельной гребешковой линии; б) чрезвертельные переломы — плоскость перелома проходит через массив большого и малого вертелов. Эти переломы могут быть с отрывом и без отрыва малого вертела. Внекапсульные (чрезвертельные и подвертельные) переломы по классификации АО также подразделяются на 3 подгруппы: 31А1, 31А2, 31А3 и 32А/В/С (1-3). Классификация переломов проксимального отдела плечевой кости При переломах проксимального отдела плечевой кости используются классификации АО/ASIF и Neer [33-36]. Анализ структуры переломов проксимального отдела плечевой кости показал, что большинство из них являются стабильными [37, 38]. Классификация компрессионных переломов тел позвонков В основе классификации [39] лежит степень снижения высоты тела позвонка: I степень — снижение высоты тела на 20%; II степень — снижение высоты тела на 20-40%; III степень — снижение высоты тела более 40%. Классификация переломов дистального метаэпифиза лучевой кости Различают стабильные и нестабильные переломы дистального метаэпифиза лучевой кости [40]. По классификации АО/ASIF нестабильные переломы шифруют как В2–3, С1–3.

Остеопороз очень часто до перелома протекает без каких-либо клинических проявлений, поэтому критериями установления диагноза патологического перелома на фоне остеопороза являются возраст старше 50 лет, связь перелома с низкоэнергетичской травмой, указания на низкоэнергетические переломы в анамнезе, в том числе и у родственников первой линии, указания на сопутствующие заболевания или прием препаратов, которые могут быть причиной нарушений метаболизма костной ткани и, как следствие, снижения ее прочности. При низкоэнергетических переломах ПОБК, проксимального отдела плечевой кости и тел позвонков связь патологического перелома с остеопорозом не требует рентгенденситометрического подтверждения. Для унификации перелома при остеопорозе в диагнозе обязательно используется термин «патологический» с указанием не только локализации перелома, но и заболевания «остеопороз», ставшего причиной перелома [1]. Пример оформления диагноза у пациента с переломом шейки бедренной кости на фоне постменопаузального остеопороза: Диагноз: S72.0. М80.0.

3.1. Консервативное лечение В настоящее время общепризнана целесообразность междисциплинарного подхода к лечению переломов, осложняющих течение остеопороза. Так как составляющей частью лечения является фармакотерапия, направленная на нормализацию нарушенного метаболизма костной ткани, лечить такого пациента должны одновременно врач — травматолог-ортопед и врач-гериатр (врач-терапевт, врач-эндокринолог или любой другой специалист, который занимается лечением остеопороза). Мультидисциплинарный подход к лечению пациентов с такими переломами предложен EULAR/EFORT [77], что согласуется и с Российскими рекомендациями по лечению остеопороза [75]. Однако реальная клиническая практика и данные зарубежных исследований показывают, что пациент до заживления перелома остается под наблюдением только травматолога-ортопеда и его обращение к врачу другой специализации, который мог бы назначить лечение остеопороза, либо вообще не случается, либо происходит спустя 6–12 мес. с момента перелома. Отсутствие лечения остеопороза в этих случаях чревато такими осложнениями, как замедленная консолидация или формирование ложного сустава, развитие асептической нестабильности имплантата [79, 80, 82]. Независимо от вида, хирургического или консервативного (репозиция и иммобилизация) лечения патологического перелома, осложнившего течение остеопороза, для обеспечения консолидации в срок (типичный для данной локализации у лиц без остеопороза), профилактики формирования ложных суставов, асептической нестабильности металлоконструкций и повторных переломов рекомендуется фармакологическая коррекция нарушенного метаболизма костной ткани [79, 80, 82]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: увеличение срока консолидации перелома или увеличение частоты осложнений после консервативного и хирургического лечения переломов, возникших на фоне остеопороза, чаще всего связано с отсутствием лечения последнего. Есть данные [31], что только у 24 % женщин 55 лет и старше, перенесших перелом дистального метаэпифиза лучевой кости, было начато лечение одним из препаратов, применяемых для лечения остеопороза (заместительная гормональная терапия (ЗГТ), бисфосфонаты (АТХ M05BA) или кальцитонин**). Отмечено [83], что лечение, назначенное травматологом-ортопедом сразу после случившегося перелома, соблюдается лучше, чем рекомендации других специалистов. 3.1.1....

Остеопороз Патологический перелом Низкоэнергетическая травма Переломы — маркеры остеопороза Денситометрия Остеосинтез Эндопротезирование Ремоделирование Резорбция Костеобразование Маркеры резорбции Маркеры костеобразования Перелом шейки бедренной кости Перелом межвертельный Перелом подвертельный Перелом проксимального отдела плечевой кости Перелом тела позвонка Перелом дистального метаэпифиза лучевой кости Колекальциферол Альфакальцидол Кальций Оссеин гидроксиапатитный комплекс Бисфосфонаты Деносумаб Терипаратид Ортезы

АР — Ассоциация ревмоортопедов АТОР — Ассоциация травматологов–ортопедов России ВТЭО — венозные тромбоэмболические осложнения ДПИД — дезоксипиридинолин ЗГТ — заместительная гормональная терапия КТ — компьютерная томография ЛФК — лечебная физическая культура МДРК — мультидисциплинарная реабилитационная команда МПК — минеральная плотность кости МРТ — магнитно-резонансная томография НПВП — нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты НЯ — нежелательные явления РАЭ — Российская ассоциация эндокринологов РЕМС — радиочастотная эхографическая мультиспектроскопия СКФ — скорость клубочковой фильтрации СТХ-s — маркер резорбции, продукт деградации коллагена 1 типа ТГВ — тромбоз глубоких вен ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии ФРМ — физическая реабилитационная медицина DASH — Disability of the Arm, Shoulder and Hand Outcome Measure, англ. — оценка удовлетворенности пациентом верхней конечностью в повседневной жизни DXA — двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия FDPS — фарнезил- дифосфат синтетаза FRAX — алгоритм оценки индивидуальной 10-летней вероятности переломов IGF -I — инсулиноподобный фактор роста-1 IGF -II — инсулиноподобный фактор роста-2 ISCD — Международное общество по клинической денситометрии P1NP — N-терминальны пропептид проколлагена 1-го типа, маркер костеобразования RANKL — рецептор лиганда ядерного фактора каппа-бета TGF- β — трансформирующий ростовой фактор бета VAS — визуально-аналоговая шкала # — лекарственный препарат для медицинского применения, используемый в несоответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата ** — препарат введен в список жизненно важных средств

Во всем мире остеопороз является причиной более 8,9 млн переломов ежегодно [13–15]. Анализ госпитализаций женщин старше 55 лет в клинику Meyo за период с 2000 по 2011 г. [16] показал, что на долю пациентов с переломами на фоне остеопороза приходится 40 % и их больше, чем госпитализированных с инфарктом миокарда, инсультом и раком молочной железы (соответственно 1124 против 668, 687 и 151 на 100 000 человек в год). Хотя остеопороз чаще встречается у женщин, по некоторым данным [17], в России каждый третий патологический перелом на фоне остеопороза – это перелом у мужчин. По прогнозам, ожидается дальнейшее увеличение количества переломов, что связывают в том числе и со старением популяции [18]. По данным Международного фонда остеопороза (IOF), в европейских странах к 2025 г. частота переломов ПОБК и тел позвонков вырастет значительнее, чем переломов дистального отдела предплечья, — на 32%, 27% и 21 % соответственно [2]. Увеличится количество переломов на фоне остеопороза и у мужчин: в 2025 г. [18] число переломов бедренной кости у них будет аналогичным числу переломов, имевших место у женщин в 1990 г., а к 2050 г. увеличится по сравнению с 1990 г. на 310 %, тогда как у женщин прирост составит 240 %, одновременно будут расти материальные и моральные затраты [19–21]. В России на основании анализа инцидентности переломов в двух городах (Ярославль и Первоуральск) рассчитано, что частота переломов ПОБК [22] составляет 279 на 100 000 населения у женщин и 176 — у мужчин, и, по прогнозам, 1 из 14 женщин старше 50 лет на протяжении оставшейся жизни перенесет перелом этой локализации, а в течение последующих 25 лет число переломов увеличится на 40 %. В некоторых исследованиях [5] выявлена тенденция к увеличению частоты переломов проксимального отдела плечевой кости в возрастной группе старше 70 лет. Переломы чаще отмечаются у женщин, причем у лиц старше 60 лет с ожидаемой продолжительностью жизни до 82 лет риск перелома плечевой кости достигает 8 % [23]. Некоторые исследователи [24] отмечали экспоненциальный рост числа переломов проксимального отдела плечевой кости с 50-летнего возраста. Есть точка зрения [25], что в период 2020–2030 гг. количество переломов проксимального отдела плечевой кости увеличится в геометрической прогрессии. Число госпитализаций с переломами на фоне остеопороза также растет и в ряде стран достигает 70 % случаев от всех, госпитализированных с...

Клиническая картина перелома проксимального отдела бедренной кости Пациенты указывают на боль в области ПОБК, невозможность оторвать выпрямленную ногу от плоскости пола или кушетки, нарушение опороспособности конечности. Клиническая картина перелома проксимального отдела плечевой кости Особенностью переломов проксимального отдела плечевой кости при остеопорозе является минимальное смещение отломков (отмечается у 80–85 % пациентов), что обусловлено особенностями анатомической структуры области: капсула, надкостница, ротаторная манжета, мягкие ткани [41, 42]. При легкой ротации конечности и согнутом локтевом суставе проксимальный отдел нередко пальпируется как единое целое. Переломы проксимального отдела плечевой кости могут осложниться повреждением n. axillaris или его ветвей, иннервирующих дельтовидную мышцу: верхний конец нижнего отломка плечевой кости может сдавить, а иногда и повредить сосудистонервный пучок в подмышечной впадине. Сдавление сосудисто-нервного пучка вызывает отек, венозный застой, расстройство чувствительности и параличи верхней конечности. Клиническая картина перелома тел позвонков Из-за бессимптомного течения [43–46] три четверти пациентов с переломами тел позвонков не обращаются за медицинской помощью в момент их возникновения, а боль в последующем объясняют наличием дегенеративных изменений в позвоночнике. В то же время эти болевые ощущения обусловлены прежде всего переломом, так как его наличие ведет к дополнительной перегрузке фасеточного сустава и, как следствие, перерастяжению капсульно-связочного аппарата сустава и развитию дегенеративного артрита. Боль при переломе тела позвонка, в отличие от остеохондроза, появляется только при статической нагрузке, что связывают с реакцией чувствительных нервных волокон на микропереломы трабекул, число которых на фоне дефицита МПК и снижения прочности оставшихся костных структур в компримированном позвонке увеличивается [47]. В случаях, когда пациенты связывают боль в позвоночнике с возникшим переломом тела позвонка, она появляется внезапно среди полного здоровья, и пациенты могут указать на обстоятельства, предшествовавшие появлению боли. Чаще всего это подъем тяжести, иногда просто наклон туловища или резкий поворот, нередко указания на травмирующий момент отсутствуют. Боль в этих случаях ощущается на уровне поврежденного позвонка и при локализации в грудном отделе может носить опоясывающий...

Патологический перелом, осложняющий течение остеопороза, в остром периоде, как и посттравматический, характеризуется появлением боли (шкала ВАШ для ее оценки представлена в приложении Г1 ) на уровне перелома, деформацией, нарушением функции конечности. Особенностями таких переломов являются их возникновение при низкоэнергетической травме или без нее (переломы тел позвонков) и возможное указание на низкоэнергетические переломы в анамнезе; при некоторых локализациях перелом может клинически не проявляться. В анамнезе необходимо уточнять факторы, которые могут указывать на связь патологического перелома с остеопорозом: – наличие перелома-маркера в анамнезе (перелом ПОБК, перелом лучевой кости в типичном месте, перелом проксимального отдела плечевой кости, перелом тела позвонка); – наличие факторов риска остеопороза, (возраст старше 55 лет, семейный анамнез остеопороза, терапия препаратами, влияющими на костную ткань (глюкокортикоиды, противоэпилептические препараты, антидепрессанты), низкая масса тела, курение, злоупотребление алкоголем, ранняя менопауза, аменорея, гипогонадизм, длительная иммобилизация, недостаточное потребление кальция, дефицит витамина D, склонность к падениям.

Для выявления клинических признаков патологического перелома независимо от его локализации рекомендуется физикальный осмотр, включающий пальпацию этой области, оценку оси конечности, ее деформацию, при переломах тел позвонков-измерение роста, оценка выраженности кифоза и наличия складок кожи на боковой поверхности туловища [42, 52, 333]. Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5)

Лабораторные исследования, включая общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический с исследованием таких биохимических параметров крови как исследование уровня общего кальция в крови и/или исследование уровня ионизированного кальция в крови, исследование уровня неорганического фосфора в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня креатинина в крови (с подсчетом СКФ), исследование уровня паратиреоидного гормона в крови, кальций и фосфор суточной мочи (Таб.1) рекомендуются всем пациентам с патологическими переломами для дифференциальной диагностики остеопороза с другими метаболическими остеопатиями или заболеваниями, которые также могут осложняться патологическими переломами [42, 54, 75, 264, 314]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: при остеопорозе клинический анализ крови, общий (клинический) анализ мочи и показатели гомеостаза кальция не имеют каких-либо отклонений от нормы [53, 54, 56, 314]. В случае выявления гиперкальциемии и гиперкальциурии потребуется исключение гиперпаратиреоидной остеодистрофии, онкологической патологии; гипокальциемии- остеомаляции; отклонения уровня паратгормона – гипер или гипопаратиреоза различного генеза; повышения СОЭ или отклонений в формуле крови – исключения патологии костного мозга [52, 54-57, 59]. По усмотрению врача может быть назначено исследование уровня 25-OH витамина Д в крови, исследование уровня общего белка в крови и белковых фракций или проведены другие исследования (исследование уровня альбумина в крови, определение альбумин/глобулинового соотношения в крови, определение соотношения белковых фракций методом электрофореза, определение соотношения белковых фракций методом высокочувствительного капиллярного электрофорез) [58]. Для подбора индивидуальной дозы препаратов кальция и колекальциферола** /альфакальцидола** (базисная терапия перелома любой локализации, осложняющего течение остеопороза), оценки реакции на лечение и исключения противопоказаний к назначению этих препаратов рекомендуется оценка биохимических показателей крови (исследование уровня ионизированного и/или общего кальция, исследования уровня неорганического фосфора, исследования уровня креатинина в крови) исследования уровня кальция в суточной моче до начала лечения и в динамике [51, 59, 107, 313, 314, 330, 331, 332, 334,...

Рентгенологические проявления патологического перелома проксимального отдела бедренной кости При стабильных переломах ПОБК в случае сомнительной визуализации линии перелома на стандартной рентгенографии в двух проекциях рекомендуется для уточнения диагноза магнитно-резонансная томография костной ткани или компьютерная томография (одна область) [64, 323]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: некоторые стабильные ПОБК могут быть выявлены только при МРТ исследовании, поэтому если есть клиническое подозрение на перелом бедренной кости при нормальной рентгенологической картине Т (1) взвешенная МРТ является методом выбора для идентификации перелома [64]. Рентгенологические проявление патологического перелома проксимального отдела плечевой кости Для диагностики перелома проксимального отдела плечевой кости, кроме стандартной рентгенографии плечевого сустава, рекомендуется «эполетный» снимок. При неясной рентгенологической картине — КТ верхней конечности в области проксимального отдела плеча (для выявления сложных многофрагментарных переломов) и МРТ верхней конечности в области проксимального отдела плеча (для определения повреждения мягкотканных структур) [9, 33, 67, 315]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: рентгенологические критерии [67] стабильного перелома проксимального отдела плечевой кости: - нет значительного смещения большого бугра; - не более 3 отломков; - перелом не сочетается с вывихом; - перелом вколоченный; - хороший контакт отломков. Рентгенологические проявление патологического переломов тел позвонков При наличии жалоб на боли в спине и указаниях на снижение роста (даже без боли) рекомендуется рентгенография позвоночника в двух проекциях (рентгенография грудного отдела позвоночника, рентгенография поясничного отдела позвоночника, рентгенография поясничного и крестцового отдела позвоночника, рентгенография позвоночника, вертикальная) для исключения патологических переломов тел позвонков на фоне остеопороза, в сомнительных случаях для визуализации перелома и снижения высоты тела - выполнение магнитно-резонансной томографии позвоночника или компьютерной томографии (один отдел) в отделах, соответствующих локализации данных симптомов [70, 324, 333]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии:...

Рекомендуется проводить дифференциальную диагностику патологического перелома на фоне остеопороза с патологическим переломом на фоне других метаболических остеопатий или опухолей, которые могут осложняться патологическими переломами [63, 265, 266]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5) При патологических переломах тел позвонков у лиц старше 50 лет до назначения лечения остеопороза рекомендуется исключить миеломную болезнь [63, 265]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: рентгенологическая картина перелома тела позвонка при миеломной болезни часто идентична картине перелома при остеопорозе. Частота миеломной болезни, как и остеопороза, увеличивается с возрастом, поэтому при наличии низкоэнергетического перелома тела позвонка у лиц старше 50 лет требуется исследование крови и мочи на парапротеины и М-градиент, в некоторых случаях - биопсии тела позвонка под КТ-контролем [63, 255]. При выявлении положительных для миеломы тестов пациент нуждается в наблюдении у гематолога.

4.1. Реабилитация при патологических переломах проксимального отдела бедренной кости Пациентам, с переломами проксимального отдела бедренной кости на фоне остеопороза рекомендовано проведение медицинской реабилитации, которая назначается врачом физической и реабилитационной медицины, врачом по лечебной физкультуре, врачом по медицинской реабилитации в раннем послеоперационном периоде с целью профилактики гипостатических осложнений, расширения двигательной активности и самообслуживания [246, 247, 257, 262]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности – 5) Комментарии: в послеоперационном периоде активизация пациентов с первых дней после операции на проксимальном отделе бедренной кости (эндопротезирования или остеосинтеза) с одновременным купированием боли и антикоагулянтной терапией повышает выживаемость [245, 246, 247, 257]. Реабилитация проводится МДРК (мультидисциплинарная реабилитационная команда) по индивидуальным программам с назначением: -лечения положением для оперированной конечности и коленного сустава -пассивного присаживания и обучения сидению на кровати -активных упражнений для здоровых конечностей в сочетании с дыхательными упражнениями -изометрических упражнений для мышц оперированной ноги -обучения стоянию и ходьбе с дополнительными средствами опоры. -обучения правильным двигательным навыкам (повороты на бок, положение во время сна, сидение на стуле, вставание с кровати и стула, доставание предметов с пола и пользование туалетом) [246, 247]. В период реабилитации при переломах проксимального отдела бедренной кости двигательная активность занимает очень важное место. Чем больше человек двигается, тем больше вероятность восстановления его способности к передвижению без опоры и меньше риск развития тяжелых заболеваний. Медицинская реабилитация улучшает кровообращение, способствует консолидации перелома и восстановлению функций суставов, предупреждает появление контрактур [246, 247, 248]. В первые дни реабилитации - лечение положением для оперированной ноги. Активность определяется состоянием пациента: обычно это изменение положения рук и ног, переход из положения «лежа» в положение «сидя» (при помощи медсестры и специальных приспособлений). Затем под контролем специалиста по медицинской реабилитации нагрузка на травмированную конечность постепенно увеличивается, добавляется тренировка передней и задней групп мышц бедра [246]....

Для персонализации дозы препаратов базисной терапии остеопороза (соединения кальция АТХ, группы АО2АС или Остеогенон (ТН) в комбинации с #колекальциферолом** 10–20 мкг в сутки или альфакальцидолом** 0,5–1,0 мкг в сутки, или кальция карбонат + колекальциферол или альфакальцидол + карбонат кальция (комбинированные препараты)),и предупреждения осложнений при лечении патологических переломов рекомендуется осуществлять мониторинг: исследование уровня общего кальция в крови и при необходимости исследование уровня кальция в суточной моче на протяжении всего периода лечения у врача-травматолога-ортопеда [77, 86, 53, 60, 107, 267]. Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5) При достижении консолидации патологического перелома, независимо от его локализации, для предупреждения повторных переломов рекомендуется лечение остеопороза продолжать с учетом существующих Федеральных клинических рекомендаций по диагностике и лечению остеопороза или направить под наблюдением врача -гериатра, врача-терапевта или другого специалиста, который занимается лечением остеопороза [77]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5) Для оценки «ответа» на проводимую антирезорбтивную (бисфосфонаты (АТХ M05BA) и деносумаб**) или стимулирующую костеобразование (терипаратид**) терапию остеопороза, осложненного патологическими переломами, рекомендуется повторно, через 3 мес. от начала этой терапии, оценить маркеры резорбции (исследование уровня дезоксипиридинолина в моче или исследование уровня бета-изомеризованного С-концевого телопептида коллагена 1 типа (CrossLaps) в крови) и костеобразования (исследование уровня N-терминального пропептида проколлагена 1-го типа (P1NP) в крови или исследование уровня остеокальцина в крови) [54, 58, 59, 62, 140]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: маркеры ремоделирования после травмы и в период консолидации перелома могут быть изменены разнонаправленно, что зависит от характера самого перелома, исходных особенностей нарушения ремоделирования костной ткани при остеопорозе, тем не менее их оценка при назначении препаратов, влияющих на резорбцию (бисфосфонаты (АТХ M05BA) и деносумаб**) или костеобразование (терипаратид**), может быть полезной для пациента [140]. Для лиц пожилого и старческого возраста с сохраненной автономностью...

Подозрение на перелом любой локализации вследствие падения у лиц старше 50 лет является абсолютным показанием для консультации врача-травматолога-ортопеда. При подозрении на перелом проксимального отдела бедренной кости (возникшая после падения боль, ограничение движений в суставе, невозможность нагрузки на конечность и ее вынужденное положение) являются основанием для вызова бригады скорой помощи сразу после случившегося события и экстренной госпитализации. Бригада скорой медицинской помощи обеспечивает транспортировку пациента в соответствии с региональным планом маршрутизации в медицинское учреждение, оказывающее специализированную медицинскую помощь по профилю «травматология и ортопедия». Пациенту с подозрением на перелом проксимального отдела бедренной кости не может быть отказано в госпитализации. Сплошная госпитализация, максимальная и ранняя оперативная активность, а также оптимальная организация медицинской помощи в стационаре являются необходимыми условиями для повышения выживаемости пациентов данного профиля [254]. При отсутствии абсолютных противопоказаний оперативное вмешательство при переломе проксимального отдела бедренной кости выполняется не позднее 48 часов с момента травмы [ 255] . Показанием к выписке пациента с переломом проксимального отдела бедренной кости из стационара является выполнение хирургического пособия и активизация пациента в пределах палаты и возможность передвижения с опорой на «ходунки». До заживления перелома или до формирования биологической стабилизации эндопротеза пациент с патологическим переломом на фоне остеоопороза остается под наблюдением врача-травматолога-ортопеда.

Наибольшее влияние на течение и исход патологического перелома оказывает адекватная репозиция, остеосинтез или эндопротезирование и своевременно назначенная базисная терапия перелома в виде препаратов кальция и колекальциферола** /альфакальцидола**. Роль этих препаратов для консолидации низкоэнергетических переломов значительно больше, чем при посттравматических переломах у здоровых лиц. Назначение препаратов патогенетической терапии остеопороза после случившегося низкоэнергетического перелома не оказывает негативного влияния на формирование костной мозоли и имеет своей целью нормализацию срока консолидации перелома и профилактику повторных переломов. Важно понимать, что назначение врачом-травматологом-ортопедом патогенетической терапии остеопороза после случившегося перелома повышает приверженность пациента к медикаментозной терапии заболевания. Продолжительность и последовательность терапии остеопороза в амбулаторных условиях регулируется федеральными клиническими рекомендациями «Остеопороз». Для оценки исходов лечения пациентов с переломом на уровне плечевого пояса и плеча разработаны вопросники, позволяющие оценить функциональный результат лечения. 1) Опросник неспособности верхней конечности ( Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand , англ. – DASH) – разработан совместно Американской академией хирургов-ортопедов ( American Academy of Orthopaedic Surgeons ), Советом обществ по скелетно-мышечной специализации ( Council of Musculoskeletal Specialty Societies ) и Институтом труда и здоровья Канады ( Institute for Work and Health ). Относится к показателям исхода, оцениваемым пациентом ( patient-reported outcome measures ), был представлен в 1996 г. для стандартизованной оценки влияния на функцию верхних конечностей различных травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата [295]. DASH является анкетой из 30 пунктов с вариантами ответов, представленными в виде 5-балльной шкалы Лайкерта. Баллы варьируются от 0 (отсутствие функциональных ограничений) до 100 (наиболее тяжелые функциональные ограничения). Опросник предназначен для пациентов с любыми нарушениями опорно-двигательного аппарата верхних конечностей [296]. DASH имеет два дополнительных модуля (каждый из четырех пунктов), предназначенных для спортсменов, музыкантов и работников, чья деятельность требует особой физической подготовки, а функциональные ограничения могут возникнуть только при...

№ Критерии качества Оценка выполнения (да/нет) Этап выявления патологического (низкоэнергетического) перелома 1 Выполнена рентгенография в двух проекциях, в случае сомнительной визуализации при переломе проксимального отдела бедренной кости выполнена МРТ или КТ (одна область), при переломе плечевой кости выполнена КТ верхней конечности в области проксимального отдела плеча (для выявления сложных многофрагментарных переломов) или МРТ верхней конечности в области проксимального отдела плеча (для определения повреждения мягкотканных структур), при переломе тела позвонка выполнена МРТ или КТ отдела (отделов), соответствующего (соответствующих) локализации данных симптомов , при переломе лучевой кости выполнена КТ или для уточнения повреждения капсульно-связочного аппарата, сопровождающего повреждение костей, выполнена МРТ верхней конечности Да/нет 2 Выполнена дифференциальная диагностика патологического перелома на фоне остеопороза с патологическим переломом на фоне других метаболических остеопатий или опухолей, которые могут осложняться патологическими переломами Да/нет 3 При переломах проксимального отдела бедренной кости выполнено хирургическое лечения (остеосинтез и/или эндопротезирование тазобедренного сустава тотальное или гемиартропластика (эндопротезирование тазобедренного сустава однополюсное)) не позднее 48 часов после поступления в стационар, что минимизирует частоту тромбоэмболических, гипостатических, дыхательных и кардиальных осложнений Да/нет 4 Выполнено пациентам, нуждающимся в проведении оперативного вмешательства для лечения патологических переломов, осложняющих течение остеопороза назначение фармакологической профилактики ВТЭО низкомолекулярными гепаринами из группы гепарина (АТХ код B01AB), с учетом индивидуальных особенностей пациента и хирургических факторов (большая длительная операция, операция с комбинированным доступом), а также в соответствии с клинической оценкой, проводимой лечащим врачом Да/нет 5 Выполнено исследование уровня общего кальция крови, исследование уровня ионизированного кальция крови исследование уровня, неорганического фосфора,исследование уровня креатинина (СКФ) в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови) Да/нет 6 Назначена базисная терапия перелома на фоне остеопороза (ежедневный прием соединений кальция (A02AC) или Остеогенона (ТН), которые применяются совместно с #колекальциферолом** 10–20 мкг в...

Афаунов А.А. - д.м.н., профессор. Краснодар, член АТОР. Ахтямов И. - д.м.н., профессор. Казань, член АТОР. Белая Ж.Е. - д.м.н., Москва, член РАЭ. Героева И.Б. - д.м.н., реабилитолог. Голубев И.О. - Москва, член АТОР. Дарчия Л.Ю. - к.м.н., Москва, член АТОР. Загородний Н.В. - д.м.н., профессор, членкор. РАН. Москва, член АТОР. Кокорев А.И. - к.м.н., Москва, член АТОР. Колесов С.В. - д.м.н., Москва, член АТОР. Котельников Г.П. - д.м.н., академик РАН. Самара, член АТОР. Кулешов А.А. - д.м.н. Москва, член АТОР. Лазарев А.Ф. - д.м.н., профессор. Москва, член АТОР. Макаров М.А. - к.м.н. член АР. Минасов Б.Ш. - д.м.н., профессор. Уфа, член АТОР. Назаренко А.Г. - д.м.н., Москва, член АТОР. Отделёнов В.А. - к.м.н., Москва, врач-клинический фармаколог. Очкуренко А.А. - д.м.н., профессор. Москва, член АТОР. Родионова С.С. - д.м.н., Москва, член АТОР. Рожинская Л.Я. - д.м.н., профессор. Москва, член РАЭ. Солод Э.И. - д.м.н., Москва, член АТОР. Торгашин А.Н. - к.м.н., Москва, член АТОР. Фарба Л.Я. - Москва, член АТОР. Шумский А.А. - к.м.н., Москва, член АТОР. Конфликт интересов: авторы не имели конфликта интересов при разработке данных клинических рекомендаций.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-травматологи-ортопеды; Врачи-вертебрологи; Врачи-рентгенологи; Врачи-терапевты; Врачи общей практики; Врачи других специальностей, занимающиеся диагностикой и лечением патологических переломов и их последствий. Этапы оценки уровней достоверности доказательств и убедительности рекомендаций: Определение критериев поиска и отбора публикаций о клинических исследованиях (КИ) эффективности и/или безопасности медицинского вмешательства, описанного в тезисе-рекомендации. Систематический поиск и отбор публикаций о КИ в соответствии с определёнными ранее критериями. Систематический поиск и отбор публикаций о клинических исследованиях: Доказательной базой для рекомендаций явились публикации, отобранные с помощью информационного поиска в базах данных ЦНМБ «Российская медицина», MEDLINE (НМБ США) и COCHRANE Library, научных электронных библиотеках eLibrary.ru и «КиберЛенинка», а также в сети Интернет с помощью поисковых систем Яндекс, Google и Google Scholar, путем просмотра ведущих специализированных рецензируемых отечественных медицинских журналов по данной тематике и рекомендаций по лечению переломов международной Ассоциации Остеосинтеза AO/ASIF. Уровень достоверности доказательств, содержащихся в публикациях, оценивали в соответствии с таблицами 1 и 2. Отбирали публикации с максимальным уровнем достоверности доказательств. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для...

Приложение А3.1 Рекомендуемые дозы, кратность и способ введения антикоагулянтов для профилактики при высокой степени риска развития ВТЭО у взрослых Препарат Рекомендуемые дозы, кратность и способ введения Гепарин натрия** Подкожно по 5000 МЕ 3 раза в сутки. При вмешательствах первая инъекция за 1-2 часа до начала операции. Бемипарин натрия Подкожно 3500 ME анти- Ха один раз в сутки. При вмешательствах за 2 часа до начала операции или через 6 часов после, в последующие дни каждые 24 часа. Далтепарин натрия Выбрать один из режимов дозирования, приведенных ниже: а. при начале профилактики за день до операции: 5000 МЕ п/к вечером накануне операции, затем по 5000 МЕ п/к каждый вечер после операции; б. при начале профилактики в день проведения операции: 2500 МЕ п/к за 2 часа до операции и 2500 МЕ п/к через 8-12 часов, но не ранее, чем через 4 часа после окончания операции. Затем со следующего дня каждое утро по 5000 МЕ п/к; в. при начале профилактики после операции: 2500 МЕ п/к через 4-8 часов после операции, но не ранее, чем через 4 часа после окончания операции. Затем со следующего дня по 5000 МЕ п/к в сутки. Надропарин кальция Подкожно (стандартная дозировка: 9500 анти-Ха МЕ/мл): 1. При профилактике ВТЭО у пациентов с высоким риском тромбообразования: 1) при массе тела до 70 кг 0,4 мл один раз в сутки; 2) при массе тела 70 кг и более 0,6 мл один раз в сутки; 3) для пожилых пациентов целесообразно снижение дозы до 0,3 мл. 2. При ортопедических вмешательствах: 1) При массе тела до 50 кг 0,2 мл за 12 часов до и через 12 часов после операции, далее один раз в сутки до 3-го дня после операции; с 4-го дня после операции 0,3 мл один раз в сутки; 2) При массе тела до 50-69 кг 0,3 мл за 12 часов до и через 12 часов после операции, далее один раз в сутки до 3-го дня после операции; с 4-го дня после операции 0,4 мл один раз в сутки. 3) При массе тела до 70 кг и более 0,4 мл за 12 часов до и через 12 часов после операции, далее один раз в сутки до 3-го дня после операции; с 4-го дня после операции 0,6 мл один раз в сутки. Эноксапарин натрия** Подкожно 40 мг один раз в сутки. При вмешательствах за 12 часов до и через 12 часов после операции, далее один раз в сутки в течение послеоперационного периода. Парнапарин натрия** Подкожно 0,4 мл (4250 анти-Ха МЕ) один раз в сутки. При вмешательствах за 12 часов до и через 12 часов после операции, затем один раз в сутки в течение...

Приложение Б1. Алгоритм ведения пациента с патологическим переломом проксимального отдела бедренной кости (на фоне остеопороза) Приложение Б2. Алгоритм ведения пациента с патологическим переломом проксимального отдела плечевой кости (на фоне остеопороза) Приложение Б3. Алгоритм ведения пациента с патологическими переломами тел позвонков (на фоне остеопороза) Приложение Б4 Алгоритм ведения пациента с патологическим переломом дистального метаэпифиза лучевой кости (на фоне остеопороза)

Какие бывают переломы? Основная классификация переломов основывается на их локализации, т.е. зависит от того, какая кость повреждена. Но есть и другая важная классификация, где переломы разделены на 2 группы по степени усилия, которое нужно приложить, чтобы повредить костную ткань, в норме отличающуюся прочностью: Высокоэнергетические переломы — возникают вследствие чрезмерно сильного воздействия на кость (их называют посттравматические) Низкоэнергетические переломы — возникают вследствие незначительного воздействия на кость. При остеопорозе их называют «патологическими», так как остеопороз - это метаболическое системное заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и микроархитектурными повреждениями костной ткани, которые ведут к увеличению хрупкости кости и повышению риска переломов. Как заподозрить остеопороз? Это заболевание может долго протекать бессимптомно и нередко клинически проявляется именно низкоэнергетическим переломом. Какие «тревожные звоночки» могут навести на мысль о возможном остеопорозе? Боли в крестце и в поясничной области, усиливающиеся при ходьбе и физической нагрузке; чувство тяжести между лопатками; утомляемость и необходимость частого дневного отдыха в положении «лежа»; сутулость и уменьшение роста (от 2 до 5 см;) При наличии этих признаков необходимо обратиться к врачу, не принимайте самостоятельно обезболивающие препараты, не обращайтесь к массажистам и мануальным терапевтам без предварительного рентгенологического обследования. Методы диагностики Рентгенологическая диагностика является наиболее доступной, но имеет существенный недостаток в диагностике остеопороза – потеря костной массы при рентгенографии выявляется только при дефиците свыше 30%. Но рентгенография позволяет выявить переломы тел позвонков, провести дифференциальный диагноз с рядом других заболеваний, которые тоже могут протекать бессимптомно. Двухэнергетическая рентгеновская денситометрия – исследование, позволяющее по содержанию минералов (главным образом кальция) в костной ткани измерить количество кости, оценить динамику прогрессирования заболевания и эффективность терапии. Переломы верхних конечностей случаются обычно при падении с высоты собственного роста с упором на вытянутую руку. Как правило, ломается либо лучевая кость возле лучезапястного сустава, либо плечевая кость около сустава. Оба вида перелома очень болезненны, поэтому...

Приложение Г1. Визуально-аналоговая шкала боли (ВАШ) Название на русском языке: Визуально-аналоговая шкала боли. Оригинальное название : Visual analogue scale (VAS). Источник : (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Hawker GA, Mian S, Kendzerska T, French M. Measures of adult pain: Visual Analog Scale for Pain (VAS Pain), Numeric Rating Scale for Pain (NRS Pain), McGill Pain Questionnaire (MPQ), Short-Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ), Chronic Pain Grade Scale (CPGS), Short Form-36 Bodily Pain Scale (SF-36 BPS), and Measure of Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain (ICOAP). Arthritis Care Res (Hoboken). 2011; 63 Suppl 11: S 240–252. Тип: шкала оценки. Назначение: оценка боли. Содержание: Ключ (интерпретация): ВАШ представляет собой прямую линию длиной 10 см. Пациенту предлагается сделать на линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемой им боли. Левая граница линии соответствует определению «боли нет», правая - «худшая боль, какую можно себе представить». Расстояние между левым концом линии и сделанной отметкой измеряется в миллиметрах и заносится в лист наблюдений. Пояснения: выполнять оценку рекомендуется при включении пациента в исследование до вмешательства (лечение, операция). Так как заполнение анкеты ВАШ не требует много времени, оценку можно проводить ежедневно в течение всего курса лечения. Полученные таким образом данные могут явиться ценным отображением обезболивающего эффекта проводимого лечения. При динамической оценке изменение интенсивности боли считается объективным и существенным, если настоящее значение ВАШ отличается от предыдущего более чем на 13 мм. Как правило, используется бумажная, картонная или пластмассовая линейка длиной 10 см. С обратной стороны линейки нанесены сантиметровые деления, по которым врач (а в зарубежных клиниках это обязанность среднего медперсонала) отмечает полученное значение и заносит в лист наблюдения. К безусловным преимуществам этой шкалы относятся ее простота и удобство. Приложение Г2. Краткий опросник неспособности верхней конечности QuickDASH Название на русском языке : Краткий опросник неспособности руки, плеча и кисти. Оригинальное название : The shortened disabilities of the arm, shoulder and hand questionnaire (Quick DASH). Источник : Quick DASH Outcome Measures: Russian translation. Institute for Work & Health, 2006. https: //dash.iwh.on.ca...