Подозрение на глаукому

Биомикроскопия глаза – метод прижизненного визуального исследования оптических сред и тканей глаза, основанный на создании контраста между освещенными и неосвещенными участками. Внутриглазное давление – давление жидкости внутри глаза, являющееся результатом баланса между продукцией камерной влаги, трабекулярным и увеосклеральным оттоком и давлением в эписклеральных венах, поддерживающее его форму и обеспечивающее постоянство циркулирующих питательных веществ, и нормальную трофику внутриглазных тканей Гониоскопия – метод визуального исследования (осмотра) угла передней камеры глаза, проводимый при помощи щелевой лампы и гониолинзы (гониоскопа) Диск зрительного нерва (ДЗН) – место выхода аксонов ганглиозных клеток сетчатки из глазного яблока Нейроретинальный поясок (НРП) ‒ область между краем диска зрительного нерва и краем экскавации, где проецируется основная масса аксонов ганглиозных клеток сетчатки Оптическое исследование головки зрительного нерва и слоя нервных волокон с помощью компьютерного анализатора (здесь и далее - оптическая когерентная томография, ОКТ) ‒ неинвазивный бесконтактный метод прижизненной визуализации, качественного и количественного анализа морфологических особенностей структур глазного дна, основанный на принципе световой интерферометрии. Офтальмогипертензия (глазная гипертензия) – повышение уровня ВГД при отсутствии характерных для глаукомы изменений ДЗН, СНВС и дефектов ПЗ Офтальмоскопия – инструментальный метод осмотра глазного дна и его структур Офтальмотонометрия – метод инструментального измерения уровня ВГД, величина которого определяется анализом данных деформации глаза тонометром и оценивается в миллиметрах ртутного столба (мм рт. ст.) Статическая и компьютерная периметрия – методы исследования ПЗ Поле зрения – совокупность точек пространства, одновременно видимых глазом при неподвижном взоре Скотома – дефект ПЗ, не связанный с периферическими границами Слой нервных волокон сетчатки (СНВС) – слой сетчатки, представляющий собой аксоны ганглиозных клеток сетчатки Угол передней камеры – пространство между роговично-склеральной областью и передней поверхностью радужки MD, mean deviation (среднее отклонение) – периметрический индекс, который определяется при статической периметрии и представляет собой среднее различие между нормальными значениями светочувствительности сетчатки с поправкой на возраст и измеренными пороговыми значениями во всех точках сканирования PSD, pattern standard deviation (паттерн стандартного отклонения) – периметрический индекс, характеризующий выраженность очаговых дефектов поля зрения GHT, Glaucoma Hemifield Test (глаукомный тест полуполей) – тест, сравнивающий верхнюю и нижнюю половины ПЗ по 5 (пяти) соответствующим участкам

Подозрение на глаукому – это состояние, характеризующееся наличием клинических проявлений и/или совокупности факторов риска, указывающих на повышенную вероятность развития ПОУГ [1-7]: повышенный уровень ВГД при отсутствии изменений параметров ДЗН, СНВС и ПЗ - офтальмогипертензия; или наличие изменений в ДЗН или СНВС, подозрительных на глаукомное повреждение; или наличие изменений в ПЗ, подозрительных на глаукомное повреждение, при отсутствии клинических признаков других видов оптической нейропатий или ретинопатий. Таким образом, термин «подозрение на глаукому» имеет более широкое значение, чем термин «офтальмогипертензия» (т.к. включает в себя когорты пациентов с нормальным уровнем ВГД, но наличием изменений структуры ДЗН и/или СНВС и/или поля зрения). В данном контексте офтальмогипертензия может рассматриваться как частный случай «подозрения на глаукому».

При обследовании и последующем наблюдении пациента с ПГ особое внимание уделяется факторам риска, увеличивающим вероятность развития ПОУГ. К ним относятся следующие локальные и системные факторы: возраст: ПОУГ преимущественно развивается у пациентов старше 40 лет, а ее распространенность увеличивается с возрастом (95% ДИ 2,5–4,0) [8-14]. раса/этническая принадлежность: распространенность ПОУГ в несколько раз выше у афроамериканцев, чем у лиц европеоидной расы (95% ДИ 3,83–9,13) [15-18]. пол: данные о взаимосвязи пола и ПОУГ противоречивы [19-22]. семейный анамнез: распространенность глаукомы среди кровных родственников больных с ПОУГ в 4–9 раз выше, чем в общей популяции [23-27]. повышенный уровень ВГД: прямо коррелирует с увеличением распространенности и заболеваемости ПОУГ. Риск развития глаукомы возрастает на 10% на каждый 1 мм рт. ст. повышения уровня ВГД выше среднестатистической нормы [28-41]. псевдоэксфолиативный синдром: наличие псевдоэксфолиаций увеличивает риск ПОУГ в 9–11 раз. В течение 10 лет глаукома развивается у каждого третьего пациента с ПЭС [42-46]. синдром пигментной дисперсии: риск развития пигментной глаукомы у пациентов с синдромом пигментной дисперсии составила около 10% за 5 лет и 15% за 15 лет [47-50]. толщина роговицы в центральной оптической зоне (ЦТР): установлено увеличение риска развития ПОУГ на 30–41% на каждые 40 мкм истончения ЦТР ниже среднестатистической нормы [31, 51-54]. миопия: миопия высокой степени (≥6 диоптрий) увеличивает частоту возникновения ПГ [55-60]. перфузионное глазное давление: обнаружена связь низкого перфузионного глазного давления с увеличением частоты возникновения ПГ. Поскольку перфузионное давление представляет разность между диастолическим уровнем артериального давления и величиной ВГД, лечение артериальной гипертензии у больных с ПГ может приводить к развитию системной гипотензии, и как следствие – ухудшению кровоснабжения ДЗН [61-66]. кровоизлияния на ДЗН: в международном исследовании по изучению глаукомы низкого давления (Collaborative Normal Tension Glaucoma Study, CNTGS) наличие кровоизлияний в зоне ДЗН достоверно коррелировало с прогрессированием глаукомы [67]. другие факторы: имеются сообщения о других факторах, которые могут быть связаны с повышенным риском развития ПОУГ (кардиоваскулярная патология, в том числе системная артериальная гипотензия, системный атеросклероз; вазоспастический синдром, в том числе болезнь Рейно, мигрень и мигренеподобные состояния; апноэ во сне и синкопальные состояния неясного генеза; сахарный диабет (95% ДИ 1,20–1,57). Вместе с тем литературные данные остаются противоречивыми [68-72].

H.40.0 – Подозрение на глаукому [111,112]. Комментарий: согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем в данную группу входят и другие состояния - преглаукома (Н40.00), открытый УПК с пограничными изменениями и низким риском развития заболевания (Н40.01), открытый УПК с пограничными изменениями и высоким риском развития заболевания (Н40.02), анатомически узкий УПК (Н40.03), гормонально (стероидно) -зависимая форма (Н40.04), офтальмогипертензия (Н40.05), первичное закрытие УПК без развития глаукомы (Н40.06) [11,112].

Не существует классификации ПГ, однако выделяют состояния, характеризующие ОГ, которую подразделяют на: [1, 113,114]: 1) ложную; 2) эссенциальную; 3) симптоматическую. Примеры диагноза: Подозрение на глаукому обоих глаз. Подозрение на глаукому обоих глаз. Ложная офтальмогипертензия обоих глаз. Подозрение на глаукому обоих глаз. Эссенциальная офтальмогипертензия обоих глаз. Подозрение на глаукому обоих глаз. Симптоматическая офтальмогипертензия обоих глаз.

Критерии установления заболевания или состояния: повышенный уровень ВГД при отсутствии изменений параметров ДЗН, СНВС и ПЗ (офтальмогипертензия); или наличие изменений в ДЗН или СНВС, подозрительных на глаукомное повреждение; или наличие изменений в ПЗ, подозрительных на глаукомное повреждение, при отсутствии клинических признаков других видов оптических нейропатий или ретинопатий.

Рекомендуется снижение уровня ВГД пациентам с ПГ, сопровождающимся ОГ и/или при наличии других факторов риска, с целью предотвращения развития ПОУГ [1-7, 30,31, 38, 172-176]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарий: Цель лечения ПГ на фоне ОГ заключается в поддержании уровня ВГД в диапазоне, при котором не будет отмечаться потери зрительных функций, а само лечение не будет сопряжено с побочными эффектами, влияющими на качество жизни пациента в течение его жизни. Лечение не назначается при отсутствии известных факторов риска развития и прогрессирования глаукомы [177]. Большинству пациентов с ОГ, не требуется лечение, т.к. более чем у 90% пациентов, не получавших лечение, не происходит переход ОГ в глаукому в течение 5 лет наблюдения. Риски и преимущества лечения должны быть сопоставлены с риском глаукомного повреждения ДЗН. Показания для назначения лечения являются относительными, решаются индивидуально и базируются на учете и анализе факторов риска [178-182]. Лечение назначается при обнаружении прогрессирования изменений ДЗН, СНВС, ПЗ или развитии ПОУГ [31]. Преимущества и риски применения каждого из методов лечения должны быть обсуждены с пациентом. Следует стремиться к использованию пациентом минимального количества ЛС с возможностью патогенетически обоснованного выбора препаратов, основываясь, в первую очередь, на данных их клинической эффективности [1-7, 183]. Продолжительное применение ЛС приводит к снижению их гипотензивного эффекта, что требует своевременной коррекции проводимой терапии, например, при выявлении признаков субкомпенсации офтальмотонуса [173, 183-186]. До назначения лечения следует определить предполагаемый уровень «целевого» давления с учетом исходных значений офтальмотонуса, наличия дополнительных факторов риска. «Целевое» давление не может быть определено с какой-либо достоверностью у конкретного пациента, не существует утвержденного алгоритма для его установления, однако это не отрицает его применения в клинической практике [1-7, 121, 122]. Используется стратегия определения «целевого» давления, основанная на процентном снижении офтальмотонуса от исходного [1-7]. Основываясь на результатах Исследования по лечению офтальмогипертензии (Ocular Hypertension Treatment Study, OHTS) необходимо стремиться к снижению уровня ВГД не менее чем на 20% от исходного уровня [30, 31]. 3.1...

ВГД – внутриглазное давление ВГЖ – внутриглазная жидкость ДЗН – диск зрительного нерва ДИ – доверительный интервал ЛИ – лазерная иридотомия/иридэктомия ЛС – лекарственное средство ЛТП – лазерная трабекулопластика МКБ 10 – международная классификация болезней 10-го пересмотра МНН – международное непатентованное наименование НРП – нейроретинальный поясок ОГ – офтальмогипертензия ОКТ – оптическая когерентная томография ПГ – подозрение на глаукому ПЗ – поле зрения ПОУГ – первичная открытоугольная глаукома ПЭРГ – паттерн электроретинограмма ПЭС – псевдоэксфолиативный синдром СНВС – слой нервных волокон сетчатки УПК – угол передней камеры ФЭК – факоэмульсификация катаракты ЦТР – толщина роговицы в центральной оптической зоне Э/Д – отношение максимального размера экскавации к диаметру ДЗН ISNT (inferior, superior, nasalis, temporalis / нижний, верхний, назальный, темпоральный) – правило офтальмоскопической оценки состояния НРП при диагностике глаукомы P 0 – истинный уровень внутриглазного давления Pt – показатель тонометрии при измерении тонометром внутриглазного давления по Маклакову, грузом массой 10 г.

В Российской Федерации до настоящего времени не проводились масштабные системные клинико-эпидемиологические исследования, посвященные обнаружению лиц с подозрением на глаукому, офтальмогипертензией (ОГ). В подавляющем большинстве случаев диагностирование данных состояний происходит при выполнении популяционных исследований по поводу глаукомы при выявлении повышенного уровня ВГД [4, 73–77]. По отдельным данным отечественных и зарубежных литературных источников, частота повышения уровня ВГД в 5–15 раз превышает частоту распространенности глаукомы. Таким образом, включение лиц с офтальмогипертензией в группу больных с глаукомой приведет к увеличению числа последних в 10 раз без достаточных на то оснований [73, 78–82]. В свою очередь, распространенность ОГ среди лиц европеоидной расы, проживающих в США, в возрасте 40 лет и старше, составляет 4,5% (в диапазоне от 2,7% у лиц в возрасте от 43 до 49 лет до 7,7% у лиц в возрасте от 75 до 79 лет) [83]. Несколько выше обнаруженная распространенность повышенного уровня ВГД среди латиноамериканцев в возрасте 40 лет и старше: она составляет 3,5% (от 1,7% у лиц в возрасте 40–49 лет до 7,4% у лиц в возрасте 80 лет и старше) [84]. Возраст-ассоциированное увеличение доли пациентов характерно как для ОГ, так и для ПОУГ. Однако темпы прироста при ОГ несомненно выше: в популяции лиц старше 50 лет распространенность ОГ составляет до 15–20% [31, 85-109]. Реальная распространенность ОГ может быть значительно выше, поскольку значительное количество случаев остаются недиагностированными. Например, предполагается, что от 3 до 6 миллионов человек в США имеют повышенный уровень ВГД [28,110].

Чаще всего при подозрении на глаукому ПЗ и/или ДЗН и/или СНВС не имеют отклонений от нормы или обнаруживают пограничные изменения не менее чем одной из перечисленных функций/структур на фоне периодического или постоянного повышения уровня ВГД [115]. Как правило, ПГ, также как и первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) протекает бессимптомно и в большинстве случаев выявляется случайно при определении повышения уровня ВГД, которое иногда проявляется отдельными нетипичными жалобами: периодическое затуманивание зрения, видение радужных кругов вокруг источников света, боли в глазах и голове, мелькание «мушек», быстрая утомляемость, частая смена пресбиопических очков [116-118]. Помимо этого, следует обратить внимание на повышенный уровень ВГД (>21 мм рт. ст., Ро) без лечения, асимметрию офтальмотонуса между парными глазами [119-122]. Измененный внешний вид ДЗН включает в себя расширение экскавации, истончение НРП или СНВС, прорыв экскавации к краю, кровоизлияние на ДЗН, выраженную перипапиллярную атрофию и асимметрию морфометрических параметров парных глаз [1, 122]. Комментарий: Эти изменения, также можно увидеть и при других состояниях, таких как миопия или аномалии ДЗН (физиологическое увеличение Э/Д при ДЗН большого размера, наклоненные аномальные ДЗН и др.), где они могут быть вариантом нормы [123,124]. До 40% волокон зрительного нерва могут быть потеряны до того, как произойдет изменения поля зрения и снижение толщины СНВС при сравнении пациентов с ПГ и здоровыми глазами [125,126]. При ПГ не обнаруживается никаких дефектов поля зрения при тестировании или появляются дефекты, которые еще не вполне убедительны в качестве доказательства глаукомы [122]. В случае обнаружения изменений и для их подтверждения исследования следует повторить с учетом эффекта обучения пациента [1, 122]. Особенности клинико-патогенетических форм ОГ . Для ОГ характерно доброкачественное течение без поражения ДЗН. Вместе с тем в части случаев (15–25%) возможен переход ОГ в глаукому, поэтому данное состояние следует рассматривать как один из факторов риска [1]. Ложная гипертензия связана с устойчивой повышенной̆ реактивностью пациента на офтальмотонометрию, высоким индивидуальным уровнем ВГД или техническими погрешностями при измерении офтальмотонуса. Эссенциальная гипертензия обусловлена дисбалансом возрастных изменений в гидродинамике глаза - ухудшением оттока водянистой̆ влаги при...

Рекомендуется тщательный сбор анамнеза и жалоб при патологии глаза у всех пациентов с подозрением на глаукому с целью выявления факторов, которые могут повлиять на верификацию диагноза и выбор тактики [1-3]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: при сборе жалоб и анамнеза следует обратить внимание на наличие факторов риска возникновения ПОУГ (см. раздел 1.2) [1-7].

Специфических признаков ПГ, которые можно было бы выявить при физикальном осмотре, не существует. Необходимо соблюдать общие пропедевтические принципы обследования пациентов. Рекомендуется направлять пациентов с сопутствующими системными заболеваниями к профильным специалистам на консультацию с целью верификации диагноза и установления факторов риска [1-7]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Диагностических критериев ПГ на основании данных клинического лабораторного обследования не существует.

Рекомендуется визометрия с максимальной коррекцией аметропии всем пациентам с ПГ для оценки функционального состояния зрительного нерва и сетчатки [1-7, 122, 127]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется рефрактометрия всем пациентам с ПГ с целью определения возможных аномалий рефракции, в том числе с целью их коррекции при проведении периметрии [1-7, 122, 55-60]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: исследование проводят с помощью авторефрактометров или скиаскопически, определяют наименьшую отрицательную или максимальную положительную линзу, с которой достигается максимальная острота зрения. Нейтрализация любой аномалии рефракции имеет решающее значение для точной периметрии . Рекомендуется офтальмотонометрия всем пациентам с ПГ для диагностики, динамического наблюдения и контроля эффективности возможного лечения [1-7, 38, 121,122]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: Базовым методом измерения уровня ВГД, принятым в Российской Федерации, является офтальмотонометрия по Маклакову (Pt) с использованием груза 10 гр. Для определения уровня истинного ВГД (Po) используется метод тонографии. Общепринятой практикой во всем мире является измерение уровня ВГД методом аппланационной тонометрии (по Гольдману) (Po), результаты которого отличаются от тонометрических значений. Для сопоставления двух видов тонометрий возможно использование переводной линейки Нестерова-Егорова для тонометра Маклакова грузом 10 гр. В Российской̆ Федерации также зарегистрированы индукционный тонометр, динамический контурный тонометр и анализатор биомеханических свойств глаза, выполняющий измерение за счет двунаправленной аппланации роговицы (прибор, позволяющий, в том числе интерпретировать значения тонометрии по Гольдману) и транспальпебральный тонометр (указанный метод измерения обладает рядом преимуществ, в частности, значительно снижает риск контаминационного заражения ввиду отсутствия прямого контакта с глазным яблоком, а также может применяться, в том числе и в послеоперационном периоде). Бесконтактную тонометрию (пневмотонометрию) нужно рассматривать как скрининговый̆ метод определения уровня ВГД. При динамическом наблюдении рекомендуется использовать один базовый̆ метод тонометрии для корректного сравнения полученных...

При отсутствии убедительных данных для постановки диагноза или определения прогрессирования заболевания, возможно выполнение ряда дополнительных (уточняющих) методов исследований, проведение которых возможно в условиях офтальмологического кабинета (консультативно-диагностического отделения), офтальмологического отделения или Центра медицинского офтальмологического [1-7, 122]. Структурные и функциональные методики (тесты) непрерывно совершенствуются, становясь все более чувствительными к самым ранним изменениям. Разрыв между наблюдаемыми функциональными потерями и предшествующими им структурными изменениями с точки зрения сопоставления этих двух видов стратегии наблюдения неуклонно уменьшается. Структурные изменения превалируют в начале болезни, в частности при ПГ или при начальной стадии ПОУГ. Рекомендуется ультразвуковая кератопахиметрия всем пациентам с ПГ с целью уточнения результатов тонометрических исследований, а также для выявления одного из факторов риска [1-4, 121, 122]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: Распределение показателя ЦТР в норме во взрослой популяции составляет 473-597 мкм (среднее - 540±30 мкм). Значительные отклонения от средних значений ЦТР (±50 мкм) могут оказывать влияние на результаты тонометрии. На сегодняшний день не достигнуто согласие относительно применения алгоритмов коррекции показателей тонометрии по данным ЦТР. Целесообразно проводить деление роговиц на тонкие (481-520 мкм), средние (521-560 мкм) и толстые (>561 мкм), и учитывать связанный с этим риск [121, 163-167]. Рекомендуется оптическое исследование головки зрительного нерва и слоя нервных волокон с помощью компьютерного анализатора (оптическая когерентная томография, ОКТ) пациентам при подозрении на глаукому на этапе диагностики и в ходе регулярного мониторинга с целью выявления количественных изменений ДЗН и сетчатки [122,168]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Данные, полученные при помощи ОКТ, не следует трактовать как окончательный диагноз. Это статистические данные, результаты сравнения показателей пациента с нормативной базой данных прибора. Полученные результаты необходимо сопоставлять с клинической картиной во избежание ложных выводов особенно в случае нестандартных вариантов ДЗН, показатели которых отсутствуют в базе. Ключевое значение...

Специфической профилактики ПГ не существует. Результаты исследований, касающиеся медицинской эффективности и экономической эффективности проведения скрининга, профилактики и диспансерного наблюдения противоречивы, и не могут носить рекомендательного характера [1,4]. Рекомендуется измерение уровня ВГД при первом прохождении профилактического медицинского осмотра, далее в возрасте 40 лет и старше 1 раз в год с целью раннего выявления ОГ и ПОУГ [221]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: Первый этап диспансеризации (скрининг) проводится с целью выявления признаков ОГ и ПОУГ, факторов риска, особенно при отягощенном семейном анамнезе; определения медицинских показаний к выполнению дополнительных обследований и осмотров врачом-офтальмологом для уточнения диагноза глаукомы [1,221]. Рекомендуется осмотр (консультация) врачом-офтальмологом граждан в возрасте 40 лет и старше, имеющих повышенное ВГД, и граждан в возрасте 65 лет и старше, имеющих снижение остроты зрения, не поддающееся очковой коррекции, с целью раннего выявления ПГ и ПОУГ [221]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Рекомендуется диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога (В04.029.001) пациентам с ПГ с целью контроля уровня ВГД, динамики структурных и функциональных показателей, изменений в факторах риска возникновения ПОУГ, контроля выполнения намеченного плана лечения и выявления его неблагоприятных последствий [7, 222]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: Решение о периодичности наблюдения и назначении дополнительных методов исследования принимает врач по результатам базового обследования. На сегодняшний день не достигнуто согласие относительно интервалов и финальных сроков наблюдения. Периодичность осмотров врачом-офтальмологом и объем исследований и манипуляций определяется индивидуально, но не реже 1 раза в год. Длительность наблюдения за пациентами с ПГ определяется индивидуально, но если через 3-5 лет не будет обнаружено никаких изменений морфофункциональных параметров глаза пациента, то дополнительное наблюдение следует прекратить и рекомендовать ежегодные осмотры врачом-офтальмологом в соответствии с Приказом Минздрава России от 27.04.2021 N 404н (ред. от 28.09.2023) «Об утверждении Порядка проведения профилактического...

Первичная специализированная медико-санитарная помощь при ПГ оказывается врачом-офтальмологом в поликлиническом отделении медицинской организации. Лечение (лазерные вмешательства, медикаментозное консервативное или физиотерапевтическое лечение) проводится в амбулаторных условиях, условиях дневного стационара или круглосуточного стационара. Показанием для госпитализации пациентов с ПГ в медицинскую организацию является : Плановая: проведение углубленного обследования, медикаментозного и/или лазерного лечения (при невозможности их проведения в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара). Показания к выписке пациента из медицинской организации [1]: завершение одного из этапов оказания специализированной медицинской помощи, в условиях круглосуточного или дневного стационара при отсутствии осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях; отказ пациента или его законного представителя от специализированной медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара, установленной консилиумом медицинской организации, при отсутствии осложнений основного заболевания и/или лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях; необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию по соответствующему профилю оказания медицинской помощи. Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию составляется после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или предварительного осмотра пациента врачами специалистами медицинской организации, в которую планируется перевод.

Риск развития и прогрессирования заболевания выше у пациентов с ПГ, не соблюдающих режим инстилляций гипотензивных капель в случае наличия ОГ. По данным эпидемиологических исследований, для людей̆ пожилого возраста характерно сосуществование двух и более хронических заболеваний, требующих коррекции лечебно-диагностического процесса, проводимого в отношении каждой патологии. Местные факторы, влияющие на исход заболевания При сочетании катаракты и ОГ возможно изменение тактики ведения. Установлено, что факоэмульсификация катаракты у пациентов с офтальмогипертензией снижает уровень ВГД на 4,1 мм рт. ст. при этом гипотензивный эффект сохраняется на протяжении не менее 36 месяцев [223, 224]. Кераторефракционные операции изменяют толщину, кривизну и биомеханические свойства роговицы, приводя к недостоверной оценке уровня ВГД [166, 225-226]. Миопия высокой степени часто затрудняет раннее выявление ПОУГ, поскольку глаукомные изменения ДЗН могут маскироваться особенностями диска зрительного нерва при миопии (миопическим конусом, косым входом (наклонным) ДЗН), а дефекты поля зрения и истончение слоя нервных волокон сетчатки неотличимы от тех, которые встречаются у пациентов с глаукомой. В связи с этим, целесообразно выполнять повторные диагностические исследования состояния ДЗН и СНВС. Также стоит помнить, что измененные биомеханические свойства роговицы миопического глаза приводят к недостоверной оценке уровня ВГД традиционными способами [227-230]. Системные факторы, влияющие на исход заболевания ПГ и глаукома часто сочетаются с рядом системных заболеваний, таких как гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, болезни щитовидной железы, астма, дегенеративные заболевания центральной нервной системы. Коморбидность (сочетание двух и более болезней у одного пациента) приводит к снижению качества жизни, самооценки здоровья, подвижности и функциональных возможностей, а также увеличению количества госпитализаций, использования ресурсов здравоохранения, смертности и затрат на лечение. Наличие множественных хронических состояний повышает сложность терапии как для медицинских работников, так и для пациентов и негативно влияет на результаты лечения. При этом риск побочных эффектов и вреда, который может быть вызван множеством факторов, включая взаимодействие между лекарственными средствами, возрастает с увеличением количества ЛС необходимых для...

Критерии качества применяются в целях оценки своевременности оказания медицинской̆ помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Критерии качества применяются по группам заболеваний (состояний) и по условиям оказания медицинской̆ помощи. Таблица 3.1 - Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым при подозрении на глаукому (коды по МКБ - 10: H40.0) и уровни достоверности доказательств и убедительности рекомендаций № Критерии качества Оценка выполнения Уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций 1. Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный Да/Нет 1 А 2. Выполнена биомикроскопия глаза Да/Нет 5 С 3. Выполнена офтальмотонометрия Да/Нет 5 С 4. Выполнена визометрия Да/Нет 5 С 5. Выполнена периметрия статическая и/или компьютерная периметрия Да/Нет 1 А 6. Выполнена биомикроскопия глазного дна или офтальмоскопия Да/Нет 5 С 7. Выполнена гониоскопия Да/Нет 5 С 8. Выполнено назначение ЛС из группы «Противоглаукомных препаратов и миотических средств» при ОГ (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет 1 В Таблица 3.2 - Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым при подозрении на глаукому (коды по МКБ - 10: H40.0) и уровни достоверности доказательств и убедительности рекомендаций № Критерии качества Оценка выполнения Уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций 1. Выполнена офтальмотонометрия Да/Нет 5 С 2. Выполнена визометрия Да/Нет 5 С 3. Выполнена периметрия статическая и/или компьютерная периметрия Да/Нет 1 А 4. Выполнена биомикроскопия глазного дна или офтальмоскопия Да/Нет 5 С 5. Выполнена биомикроскопия глаза Да/Нет 5 С 6. Выполнена гониоскопия Да/Нет 5 С 7. Выполнено назначение ЛС из группы «Противоглаукомных препаратов и миотических средств» при ОГ (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет 1 В

Брежнев А.Ю., к.м.н., доцент, ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, ОБУЗ «Офтальмологическая клиническая больница - Офтальмологический центр», ООО «Российское общество офтальмологов-глаукоматологов», ООО «Общество офтальмологов России», Курск Газизова И.Р., д.м.н., ФГБНУ ИЭМ Медицинский научный центр, ООО «Российское общество офтальмологов-глаукоматологов», ООО «Общество офтальмологов России», Санкт-Петербург Догадова Л.П., к.м.н., профессор кафедры офтальмологии ФГБОУ ВО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, Главный офтальмолог ДФО, ООО «Российское общество офтальмологов-глаукоматологов», ООО «Общество офтальмологов России», Владивосток Егоров Е.А., д.м.н., профессор кафедры офтальмологии им. акад. А.П. Нестерова лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Пирогова Минздрава РФ, ООО «Российское общество офтальмологов-глаукоматологов», ООО «Общество офтальмологов России», Москва Еричев В.П., д.м.н., профессор, ООО «Российское общество офтальмологов-глаукоматологов», ООО «Общество офтальмологов России», Москва Куроедов А.В., д.м.н., доцент, начальник офтальмологического центра ФКУ «ЦВКГ им. Мандрыка» Минобороны РФ, заведующий кафедрой офтальмологии им. акад. А.П. Нестерова лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Пирогова Минздрава РФ, ООО «Российское общество офтальмологов-глаукоматологов», ООО «Общество офтальмологов России», Москва Ловпаче Дж.Н., к.м.н., независимый эксперт, ООО «Офтальмологическая клиника 3Z-МСК», ООО «Российское общество офтальмологов-глаукоматологов», ООО «Общество офтальмологов России», Москва Малюгин Б.Э., д.м.н., профессор, заместитель генерального директора по науке ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. Федорова Минздрава РФ, ООО «Общество офтальмологов России», Москва Онуфрийчук О.Н. , к.м.н., ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера» Минздрава РФ, ООО «Российское общество офтальмологов-глаукоматологов», ООО «Общество офтальмологов России», Санкт-Петербург Селезнев А.В., к.м.н., доцент, ФГБОУ ВО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, ООО «Российское общество офтальмологов-глаукоматологов», ООО «Общество офтальмологов России», Иваново Симонова С.В., к.м.н., ГБУЗ «ГКБ №15 им. О.М. Филатова ДЗМ», ООО «Российское общество офтальмологов-глаукоматологов», Москва Соколовская Т.В., к.м.н., ведущий научный сотрудник...

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных, библиотечные ресурсы. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в библиотеку Cochrane, базы данных EMBASE и MEDLINE, а также монографии и статьи в ведущих специализированных рецензируемых отечественных и зарубежных медицинских журналах по данной тематике с глубиной поиска не менее 10 лет. Уровни достоверности доказательств представлены в соответствии с методическими рекомендациями по разработке и актуализации клинических рекомендаций. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: консенсус экспертов, оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой. Предварительная версия настоящих рекомендаций была рецензирована независимыми экспертами, с целью доступности для понимания интерпретации доказательств, лежащих в основе рекомендаций. Комментарии, полученные от экспертов, систематизировались и обсуждались членами рабочих групп ООО «Российское общество офтальмологов-глаукоматологов» и ООО «Общество офтальмологов России», а вносимые изменения регистрировались. Если же изменения не вносились, то учитывались причины отказа. Были получены комментарии врачей-офтальмологов первичного звена о доходчивости изложения рекомендаций и их оценка значимости рекомендаций, как рабочего инструмента в повседневной клинической практике. Для окончательной редакции и контроля качества исполнения рекомендации повторно проанализированы членами рабочих групп, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму. Экономический анализ Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались. Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: 1. Врачи-офтальмологи 2. Врачи общей практики (семейные врачи); 3. Медицинские оптики-оптометристы 4. Ординаторы по специальности «Офтальмология» (31.08.59) и научно-педагогические кадры (аспиранты) по направлению подготовки «Клиническая медицина» (31.06.01), профиль - «Глазные болезни» (14.01.07) 5. Студенты медицинских Высших учебных заведений Таблица П1 – Шкала оценки уровней достоверности доказательств. Уровень достоверности доказательств Иерархия дизайнов клинических исследований Определение уровень...

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих документов: Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра (МКБ-10) (принята 43-ей Всемирной Ассамблеей Здравоохранения, 1990г.) «О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем Х пересмотра» (в ред. Приказа Минздрава РФ от 12.01.1998г. №3) Приказ Министерства здравоохранения РФ от 27.05.1997г. №170. «О направлении перечня добавленных и исключенных рубрик МКБ-10». Письмо Министерства здравоохранения РФ 05.12.2014г. №13-2/166 Федеральный закон от 21.11.2011г. № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.04.2024). Федеральный закон от 25.12.2018 N 489-ФЗ (ред. от 11.06.2021) "О внесении изменений в статью 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" по вопросам клинических рекомендаций" «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с глаукомой» (стандарт медицинской помощи больным с глаукомой при оказании дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи). Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 06.09.2005г. №549. «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным глаукомой» (стандарт медицинской помощи больным глаукомой при оказании амбулаторно-поликлинической помощи в 2007 году). Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 13.10.2006г. №708. «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с глаукомой (при оказании специализированной помощи)» (стандарт медицинской помощи больным с глаукомой (при оказании специализированной помощи). Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 21.05.2007г. №350 «Об утверждении Порядка возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты (с изменениями на 31...

Рис. Алгоритм ведения пациентов с подозрением на ПОУГ (Цит. по Prum B.E. Jr., Lim M.C., Mansberger S.L., et al. Primary Open-Angle Glaucoma Suspect Preferred Practice Pattern(®) Guidelines [published correction appears in Ophthalmology. 2018;125(6):949]. Ophthalmology. 2016;123(1):138. doi:10.1016/j.ophtha.2015.10.055

Пациенты с ПГ должны быть информированы, что точный диагноз, а также возможность определения и последующего прогрессирования заболевания будут установлены с помощью комплекса современных методов исследования. Преимущества и риски применения каждого из методов лечения должны быть обсуждены с пациентом. Ниже представлена памятка для пациента с установленным диагнозом ПОУГ. Что такое ГЛАУКОМА? ГЛАУКОМА — это группа хронических заболеваний глаз, возникающее преимущественно у лиц старше 40-50 лет, основным проявлением которых является повышение уровня внутриглазного давления, приводящее к постепенному повреждению зрительного нерва и, как следствие, появлению дефектов в поле зрения («боковом» зрении) и понижению остроты зрения вплоть до полной слепоты. Как проявляется ГЛАУКОМА? Каковы симптомы заболевания? ГЛАУКОМА развивается постепенно, часто протекает без каких-либо проявлений, и именно в этом заключается ее опасность. Иногда признаками ГЛАУКОМЫ могут быть: периодическое «затуманивание» зрения; появление радужных кругов вокруг источника света, не исчезающих при усиленном мигании или протирании глаза; исчезновение четкости контуров при рассматривании различных предметов; ощущение «тяжести» или боли в глазу; появление «сетки» перед глазом; затруднение работы на близком расстоянии (например, чтение); необходимость частой смены очков; сложность ориентации в темноте. Также возможны головные боли, главным образом, в надбровных дугах и височных областях. В более поздних стадиях появляются сужения полей зрения с носовой стороны. Указанные симптомы могут наблюдаться и при других заболеваниях, не связанных с ГЛАУКОМОЙ, но их возникновение всегда должно служить поводом для срочного обращения к офтальмологу Если я хорошо вижу, значит у меня нет ГЛАУКОМЫ? ГЛАУКОМА - коварное заболевание, которое на начальных этапах протекает бессимптомно. Поэтому, независимо от того, есть у Вас жалобы или нет, Вы должны обязательно, в порядке диспансеризации, ежегодно проходить профилактическое обследование у офтальмолога с обязательным измерением уровня ВГД и осмотром глазного дна. Объем исследований определяет врач. Каковы факторы риска, увеличивающие вероятность заболевания ГЛАУКОМОЙ? Факторы риска не являются непосредственной причиной заболевания ГЛАУКОМОЙ, но увеличивают вероятность ее возникновения. К ним относятся: возраст: ГЛАУКОМА обычно развивается у людей после 40...

Приложение Г1. Калькулятор риска развития глаукомы Название на русском языке: Калькулятор риска развития глаукомы у лиц с офтальмогипертензией Оригинальное название (если есть): S.T.A.R II (The Scoring Tool for Assessing Risk) Glaucoma Risk Calculator Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Medeiros F.A., Weinreb R.N., Sample P.A. et al. Validation of a predictive model to estimate the risk of conversion from ocular hypertension to glaucoma. Arch Ophthalmol. 2005;123:1351-1360. Тип (подчеркнуть): калькулятор риска развития заболевания Назначение: определение риска развития глаукомы у пациентов с офтальмогипертензией в течение 5-ти лет Содержание (шаблон): используемые параметры: возраст, уровень ВГД, ЦТР, соотношение диаметра экскавации к диаметру диска в вертикальном меридиане, периметрический индекс PSD. Ключ (интерпретация): Исходя из полученных результатов риск развития глаукомы в течение 5 лет оценивается как: А) Низкий (полученный результат ниже 5%). Рекомендуемая тактика: наблюдение без лечения. Б) Умеренный (полученный результат составляет 5-15%). Рекомендуемая тактика: решение о медикаментозном лечении принимается индивидуально с учетом мнения пациента. В) Высокий (полученный результат выше 15%). Рекомендуемая тактика: лечение, направленное на снижение уровня ВГД. Пояснения. Электронная версия калькулятора доступна для загрузки на смартфоны и планшеты (http://www.pocket.md/80/star-ii.html). Это наиболее распространенный из всех калькуляторов риска глаукомы у пациентов с офтальмогипертензией в настоящее время (Ameen S., Javaid F., Cordeiro M.F. Risk calculators in glaucoma // Exp Rev Ophthalmol. 2016; 11(1): 21-27. DOI: 10.1586/17469899.2016.1136213).