Глаукома первичная закрытоугольная

Биомикроскопия глаза – это метод прижизненного визуального исследования оптических сред и тканей глаза, основанный на создании контраста между освещенными и неосвещенными участками, проводимый при помощи щелевой лампы и дополнительных диагностических линз (в частности, для биомикроскопии глазного дна). Глаукомная оптическая нейропатия (ГОН) – это аксонопатия, при которой поражение зрительного пути обусловлено повреждением аксонов ганглиозных клеток сетчатки в месте выхода их из глазного яблока в диске зрительного нерва (ДЗН). Внутриглазное давление (ВГД) – давление жидкости внутри глаза, поддерживающее форму глазного яблока и обеспечивающее постоянство циркулирующих питательных веществ и нормальную трофику внутриглазных тканей. Гониоскопия – это метод визуального исследования (осмотра) угла передней камеры глаза (УПК), проводят при помощи щелевой лампы и гониолинзы (гониоскопа). Давление цели – это максимальное допустимое внутриглазное давление, при котором заболевание прогрессирует настолько медленно, что в течение всей жизни качество ее, связанное со зрением, остается на достаточно высоком уровне. Метод Ван Херика – это метод исследования, который проводят при биомикроскопии для определения вероятности закрытия УПК. Тест позволяет косвенно оценить УПК и не может служить альтернативой гониоскопии. Узкой световой щелью освещают периферию роговицы под углом 60 0 максимально близко к лимбу. Визуализируют световую полосу оптического среза роговицы, полосу света на поверхности радужки и расстояние от внутренней поверхности роговицы до радужки. О ширине угла передней камеры судят по отношению толщины оптического среза роговицы (ОСР) к расстоянию «роговица – радужка» (РРР). При соотношении ОСР к РРР 1:1 – имеется низкая вероятность узкого угла УПК 35-45 о , 1:1/2 – низкая вероятность узкого угла УПК 20-45 о , 1:1/4 – возможность узкого угла УПК 20 о , 1:меньше ¼ - возможность закрытого угла УПК 10 о , 1:0 – УПК закрыт 0 о . Нейроретинальный поясок (НРП) ‒ это область между краем диска зрительного нерва и краем его экскавации, где сосредоточена основная масса аксонов ганглиозных клеток сетчатки. Оптическая когерентная томография (ОКТ) ‒ это диагностический неинвазивный метод прижизненной визуализации, качественного и количественного анализа морфологических особенностей структур глазного дна, основанный на принципе световой интерферометрии. Офтальмотонометрия – косвенный метод измерения уровня внутриглазного давления, величину офтальмотонуса при тонометрии определяют анализом данных деформации глаза тонометром и оценивают в миллиметрах ртутного столба (мм рт. ст.). Проба Форбса – это метод гониоскопии с компрессией. Во время исследования гониоскопом надавливают на центральную часть роговицы, при этом жидкость передней камеры оттесняется к периферии и отдавливает прикорневую часть радужки назад. Проба Форбса положительная – если при надавливании открывается большая часть фильтрующей зоны. Проба Форбса отрицательная – если корень радужки при надавливании не оттесняется вследствие обширных синехий. Стандартная автоматизированная периметрия (САП) – это компьютерная статическая периметрия, при которой исследуют светочувствительность в центральной зоне поля зрения с помощью белого стимула на белом фоне.

Первичная закрытоугольная глаукома (ПЗУГ) ‒ это заболевание, при котором причиной повышения внутриглазного давления (ВГД) становится препятствие оттоку водянистой влаги (ВВ) за счет частичной или полной блокады УПК корнем радужки, сопровождающееся следующими признаками [1,2]: периодическим или постоянным повышением уровня ВГД; атрофией зрительного нерва (с экскавацией); характерными изменениями поля зрения (ПЗ); закрытым УПК. Термин «глаукома» используется в тех случаях, когда имеются признаки глаукомной оптической нейропатии. При закрытии угла и отсутствии признаков повреждения зрительного нерва рекомендуется использовать термины «подозрение на первичное закрытие угла» и «первичное закрытие угла» [3,4]. Подозрение на первичное закрытие угла (ППЗУ) – это состояние, при котором имеется два или более квадранта иридотрабекулярного (ИТК) контакта, без периферических передних синехий (ППС), без повышения уровня ВГД и признаков повреждения зрительного нерва. Первичное закрытие угла (ПЗУ) – это состояние, при котором имеется два или более квадранта иридотрабекулярного (ИТК) контакта с развитием ППС, и/или повышение ВГД без признаков повреждения зрительного нерва. Острый приступ закрытоугольной глаукомы (ОПЗУГ) – это состояние, характеризующееся внезапным и полным закрытием УПК, резким повышением ВГД, которое при отсутствии неотложного лечения может привести к потере зрительных функций.

При ПЗУГ закрытие УПК может быть обусловлено различными механизмами в предрасположенных к этому глазах. ПЗУГ необходимо дифференцировать от вторичной закрытоугольной глаукомы (ЗУГ), при которой УПК закрывается радужкой вследствие других заболеваний (увеит, неоваскулярная глаукома при диабете и тромбозе ЦВС, иридокорнеальный эндотелиальный синдром, факоморфическая глаукома, нанофтальм, сублюксация хрусталика, опухоли заднего отдела глаза и др.) [1, 3, 4]. Различают врожденные, приобретенные и демографические факторы риска развития ПЗУГ [1,3,4]. К врожденным факторам относятся: мелкая ПК (менее 2,5 мм); узкий профиль УПК; короткая переднезадняя ось глаза; большой переднезадний размер хрусталика; малый диаметр роговицы; малая кривизна роговицы; рефракция (гиперметропическая рефракция часто сочетается с узким УПК); переднее расположение цилиарного тела; коричневый цвет радужки. Приобретенные факторы риска: увеличение объема хрусталика с возрастом; возрастное уплощение радужки; возрастная атрофия прикорневой зоны радужки; скопление жидкости в заднем отделе стекловидного тела; применение препаратов у лиц с предрасположенностью к закрытию УПК. Демографические факторы риска: возраст (в среднем заболевание проявляется в возрасте 60 лет; с годами распространенность возрастает) [6,7]; женский пол (женщины болеют чаще мужчин в соотношении 4:1) [8]; раса (чаще у коренных жителей Юго-Восточной Азии, Китая и эскимосов) [9, 10]; семейный анамнез (родственники первой линии имеют повышенный риск развития заболевания, поскольку наследуют анатомически предрасполагающие факторы) [11, 12]. В патогенезе ПЗУГ основную роль играет закрытие (блокада) УПК корнем радужки. По ведущему механизму закрытия УПК выделяют четыре основные формы ПЗУГ: со зрачковым блоком, с плоской радужкой, «ползучая», с витреохрусталиковым блоком (злокачественная). Преобладающим механизмом первичного закрытия УПК приблизительно у 80-90% пациентов является относительный зрачковый блок . Относительный зрачковый блок может быть на глазах с любыми типами рефракции, но чаще встречается при гиперметропии, где глубина и объем передней камеры меньше, а контакт радужки с хрусталиком в области зрачка более плотный, чем при эмметропии. Увеличение аксиального размера хрусталика в течение жизни ведет к приближению его передней поверхности к роговице, в то время как экваториальный рост ослабляет связочный аппарат, позволяя иридохрусталиковой диафрагме смещаться кпереди. Оба фактора приводят к постепенному прогрессирующему сужению ПК. При расширении зрачка (4-6 мм) затрудняется отток ВГЖ из задней камеры в переднюю, что усиливает относительный зрачковый блок. Разница в давлении в камерах глаза еще больше усиливает адгезию радужки к УПК с образованием в дальнейшем периферических передних синехий (гониосинехий) [1, 2, 3, 4]. ПЗУГ с плоской радужкой встречается редко. В этом случае радужка имеет плоский профиль, у корня она имеет избыточную толщину («валики») и находится напротив трабекулы. При расширении зрачка радужка «собирается» напротив УПК и закрывает его бухту. Чаще встречается у молодых миопов азиатской расы. При плоской конфигурации радужки имеется преимущественно переднее расположение отростков цилиарного тела. После проведения иридэктомии радужка не отходит от УПК, так как удерживается отростками цилиарного тела, такое состояние принято называть синдромом плоской радужки [1, 3, 4]. ПЗУГ с...

В широкой клинической практике используют классификацию ПЗУГ по следующим признакам [2]: по механизму закрытия УПК выделяют: - относительный зрачковый блок; - плоская радужка; - «ползучая глаукома»; - витреохрусталиковый блок (злокачественная глаукома) по клиническому течению [2]: - острый приступ закрытоугольной глаукомы; - интермиттирующая (подострая) закрытоугольная глаукома; - хроническая закрытоугольная глаукома по стадиям первичного закрытия угла (табл. 1) - подозрение на первичное закрытие угла - первичное закрытие угла - первичная закрытоугольная глаукома Таблица 1. Классификация первичного закрытия угла по стадиям Стадия ИТК≥ 180° Офтальмогипертензия и/или синехии Глаукомная нейрооптикопатия Подозрение на первичное закрытие УПК + - - Первичное закрытие УПК + + - Первичная закрытоугольная глаукома + + + По степени выраженности патологического процесса, уровню ВГД и течению болезни, ПЗУГ классифицируют так же, как и первичную открытоугольную глаукому (ПОУГ) [2]. по степени выраженности патологического процесса: - начальная стадия глаукомы; - развитая стадия глаукомы; - далекозашедшая стадия глаукомы; - терминальная стадия глаукомы по течению болезни: - стабилизированная - о тсутствует отрицательная динамика в состоянии ДЗН и ПЗ при продолжительном наблюдении за больным (не менее 6 месяцев) - нестабилизированная – п ри повторных исследованиях регистрируют отрицательную динамику структурных (ДЗН, нервные волокна сетчатки) и функциональных (ПЗ) показателей. по уровню ВГД: А ‒ ВГД в пределах нормальных значений ( Р 0 12dB Снижение светочувствительности ниже 5% уровня значимости более чем в 37 точках или ниже 1% уровня значимости более чем в 20 точках Абсолютный дефицит (0 dB) в центральной зоне 5° В обеих половинах поля зрения в центральной области 5° снижение светочувствительности < 15 dB Для исследования ПЗ используется периметр автоматический серии Humphrey Field Analyzer 3 (HFA3) или его аналоги.

Для определения стратегии лечения, направленной на сохранение зрения и качества жизни пациента особое значение имеют возможность точной диагностики ПЗУГ, оценка механизма развития, степени и стабилизации заболевания, а также своевременное обследование пациентов в группе риска для предупреждения дальнейшего закрытия УПК и развития острого приступа. Критерии установления заболевания или состояния периодическое или постоянное повышение уровня ВГД выше индивидуальной нормы; структурные патологические изменения ДЗН и СНВС; типичные дефекты ПЗ, соответствующие повреждению ДЗН и СНВС; закрытый УПК (подтвержденный гониоскопией). Рекомендуется обследование пациентов из группы риска с целью своевременного выявления и предупреждения дальнейшего закрытия УПК и развития острого приступа [35-39]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3) Рекомендуется обследование пациентов ПЗУ и ПЗУГ с целью определения механизма развития, течения и стадии болезни, выбора тактики лечения и динамического наблюдения для предотвращения клинически значимого прогрессирования заболевания [40-43]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Метод лечения определяется причиной закрытия угла, и, поскольку чаще всего оно вызвано функциональным зрачковым блоком, всем пациентам, прежде всего, рекомендуется лазерная иридэктомия (ЛИ). У пациентов с ПЗУ или ПЗУГ консервативное лечение не должно использоваться в качестве замены лазерной или хирургической иридэктомии [1, 4, 82]. 3.1 Консервативное лечение Рекомендуется назначение парасимпатомиметиков пациентам ПЗУГ с впервые установленным диагнозом в качестве начального лечения до выполнения ЛИ для предотвращения острого или хронического закрытия УПК, устранения иридотрабекулярного контакта и улучшения оттока ВГЖ [1, 83, 84]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии. Медикаментозное лечение ПЗУГ начинают сразу после установления факта ПЗУ. Пилокарпин** 1% по 1-2 капли 1-2 раза в день назначают до выполнения ЛИ для профилактики ОПЗУГ. Длительное назначение пилокарпина может приводить к усилению зрачкового блока, стойкому миозу и развитию задних синехий. Назначение пилокарпина** 1% больным ПЗУГ в постоянном режиме возможно при наличии остаточного закрытия УПК после ЛИ, и в тех случаях, когда назначение других групп противоглаукомных препаратов и миотических средств не снижает уровень ВГД до давления цели. При назначении пилокарпина 1% больным ПЗУГ с осевой гиперметропией, микрофтальмом, с несоответствием ПЗО и толщины хрусталика возможно развитие ЗГ [82, 85]. Механизм действия, побочные эффекты и противопоказания к назначению парасимпатомиметиков представлены в таблице 4. Таблица 4. Характеристика фармакологической группы парасимпатомиметиков Фармакол. Группа Препарат Механизм действия Снижение ВГД Противопоказания Побочные эффекты Прямого действия Пилокарпин** 1% Усиление оттока водянистой влаги за счет сокращения цилиарной мышцы, натяжения склеральной шпоры и открытия трабекулярной сети 20-25% Послеоперационное воспаление, увеит, неоваскулярная глаукома. Риск отслоения сетчатки, спазмы желудочно-кишечного тракта, язвенная болезнь, выраженная брадикардия, артериальная гипотензия, недавно перенесенный инфаркт миокарда, эпилепсия, паркинсонизм Местные: ухудшение зрения по причине миоза и миопии вызванной ухудшением аккомодации, гиперемия конъюнктивы, отслойки сетчатки, помутнение хрусталика, предрасположенность к закрытию угла, кисты радужной оболочки Системные: кишечные спазмы, бронхоспазм, головная...

Систематические обзоры или исследования, в которых получены данные об экономической эффективности скрининга для выявления ПЗУГ, также как и при ПОУГ оотсутствуют, а публикации носят противоречивый характер [3, 170-172]. Рекомендуется офтальмотонометрия гражданам при первом прохождении профилактического медицинского осмотра (по НМУ уточнить у терапевтов), далее в возрасте 40 лет и старше 1 раз в год с целью раннего выявления ПЗУГ [2]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Первый этап диспансеризации (скрининг) проводится с целью выявления у граждан признаков ПЗУГ, факторов риска, особенно при отягощенном семейном анамнезе; определения медицинских показаний к выполнению дополнительных обследований и осмотров врачом-офтальмологом для уточнения диагноза глаукомы. Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный населения с факторами риска закрытия УПК с целью раннего выявления ПЗУГ [1, 2, 4]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется назначение ЛИ всем пациентам на парном глазу после перенесенного ОПЗУГ с профилактической целью [173, 174]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: На парном глазу после перенесенного ОПЗУГ необходима незамедлительная ЛИ при наличии узкого УПК, так как примерно у половины пациентов имеется вероятность развития ОПЗУГ в течение 5 лет [174-178]. Рекомендуется диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога всем пациентам ПЗУГ после ЛИ с целью предотвращения дальнейшего прогрессирования синехиальной блокады УПК, [1, 2, 4]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: у пациентов ПЗУГ, находящихся на медикаментозной терапии, определяют эффективность и любые побочные эффекты лечения; выявляют изменения и новые назначения других специалистов по системным показаниям, которые могут повлиять на лечение глаукомы; контролируют правильность соблюдения пациентом режима гипотензивной терапии глаукомы. Пациентам после хирургических вмешательств оценивают функциональный и гипотензивный эффект операции, корректируют послеоперационное лечение (антимикробное, противовоспалительное, репаративное и др.), осуществляют контроль и лечение другой офтальмологической патологии (катаракта, увеит, диабетическая...

АГО – антиглаукомная операция БАБ - бета-адреноблокаторы ВВ – водянистая влага ВГД – внутриглазное давление ВГЖ – внутриглазная жидкость ГКС – ганглиозные клетки сетчатки ДЗН – диск зрительного нерва ЗГ – злокачественная глаукома ЗУГ – закрытоугольная глаукома ИКА – ингибиторы карбангидразы ИТК – иридотрабекулярный контакт ЛГП – лазерная гониопластика ЛИ – лазерная иридотомия/иридэктомия ЛС – лекарственное средство МКБ 10 – международная классификация болезней 10-го пересмотра НРП – нейроретинальный поясок ОКТ – оптическая когерентная томография ОПЗУГ – острый приступ закрытоугольной глаукомы ОСР – оптический срез роговицы ПЗ – поле зрения ПЗО – переднезадняя ось глаза ПЗУ – первичное закрытие угла ПЗУГ – первичная закрытоугольная глаукома ПК – передняя камера ППЗУ – подозрение на первичное закрытие угла ППС – периферические передние синехии ПОУГ – первичная открытоугольная глаукома РРР – расстояние «роговица - радужка» САП – стандартная автоматизированная периметрия СНВС – слой нервных волокон сетчатки СТ – стекловидное тело ТЭ – трабекулэктомия УПК – угол передней камеры ФЭК – факоэмульсификация ЦТ – цилиарное тело ЦТР – центральная толщина роговицы P 0 – показатель тонометрии при измерении ВГД большинством современных методов Pt – показатель тонометрии при измерении ВГД контактным тонометром Маклакова, грузом массой 10г.

Первичная глаукома – является одна из ведущих причин слепоты в мире. Всемирная организация здравоохранения считает глаукому второй по распространенности причиной слепоты после катаракты. Именно первичная закрытоугольная глаукома (ПЗУГ) вызывает почти половину всех случаев слепоты вследствие глаукомы во всем мире [16]. Число больных глаукомой по всему миру в 2010 году составляла около 60,5 миллиона человек, из них 15,7 миллионов человек страдали от ПЗУГ. По прогнозам к 2020 году количество больных первичной глаукомой увеличится до 80 млн. человек, из них у 21 миллиона будет диагностирована ПЗУГ, а 5,3 миллиона могут ослепнуть вследствие заболевания [17]. Вопросы эпидемиологии и популяционного скрининга первичной закрытоугольной глаукомы (ПЗУГ) имеют значимые отличия от эпидемиологических и этнических характеристик первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) [9]. Этническая принадлежность – является один из основных факторов, определяющих предрасположенность к первичному закрытию угла (ПЗУ). Популяционные исследования показывают, что ПЗУ чаще встречается у лиц азиатской, чем европейской расы. Данные последних исследований свидетельствуют о широкой распространенности ПЗУГ среди населения Индии [18-21], восточно-азиатских народов, за пределами Китая [22- 25], в Китае [26, 27], в странах Юго-Восточной Азии [28]. Среди лиц в возрасте 40 лет и старше распространенность ПЗУ составляет от 0,1% у европейцев, до 1,4% у представителей азиатской расы [26, 29] и до 5% у инуитов Гренландии [9]. В популяции европейцев в возрасте старше 40 лет распространенность ПЗУГ составляет 0,4%. Три четверти пациентов составляют женщины. Количество пациентов с ПЗУГ в Европе составляет 1,6 миллиона человек, а в США 581 тысяча человек [30]. По данным федерального статистического наблюдения в Российской Федерации в 2023 году всего было зарегистрировано около 1,3 млн. пациентов с первичной глаукомой [31]. Распространенность ПЗУГ в России составляет около 15-40%, однако у пациентов азиатского происхождения этот показатель превышает 80%. У женщин заболевание диагностируют в три раза чаще.

Клиническая картина ПЗУГ зависит от механизма закрытия угла и течения заболевания [1-4]. Относительный зрачковый блок – при биомикроскопии передняя камера, как правило, мельче средней глубины. При гониоскопии, в зависимости от стадии процесса, выявляют частичное или полное закрытие УПК. Для определения функциональной или органической блокады УПК применяют компрессионную пробу Форбса. Плоская радужка – при биомикроскопии ПК средней глубины, однако, у корня радужка имеет избыточную толщину («валики», складка Фукса) и находится напротив трабекулы. По данным ультразвукового сканирования переднего отдела глаза при плоской конфигурации радужки имеется преимущественно переднее расположение отростков цилиарного тела, в связи с чем, после проведения иридэктомии радужка не отходит от УПК. «Ползучая» глаукома – при гониоскопии УПК укорочен по всей окружности, но неравномерно в разных секторах. Радужка отходит не от цилиарного тела, а от склеральной шпоры или трабекулы на разных её уровнях в зависимости от высоты гониосинехий. ВГД обычно повышается, когда перекрывается более половины угла. Течение, как правило, хроническое, но могут быть эпизоды, напоминающие подострое течение ПЗУГ. Витреохрусталиковый блок или ЗГ – диагноз ЗГ нередко бывает поставлен с опозданием в значительной мере из-за небольшой частоты возникновения заболевания, а также по причине схожести с некоторыми другими патологическими состояниями. ЗГ имеет характерные клинические признаки. Вследствие переднего сдвига иридохрусталиковой диафрагмы при ЗГ усиливается миопическая рефракция. Для ЗГ после антиглаукомных операций характерно отсутствие фильтрационной подушечки при отсутствии наружной фильтрации по причине несостоятельности швов конъюнктивы, подтвержденной пробой с флюоресцеином. Передняя камера мелкая до щелевидной на всём протяжении или отсутствует даже при наличии иридэктомии. При длительном существовании корнеохрусталикового контакта развиваются передние синехии, декомпенсация роговицы. ВГД повышается быстро или постепенно по мере закрытия УПК. Повышение ВГД может происходить и на фоне активно функционирующей фильтрационной подушки. Назначение традиционной гипотензивной терапии не приводит к снижению офтальмотонуса, однако, назначение мидриатических и циклоплегических средств может дать положительный эффект. При биомикроскопии, если оптические среды глаза прозрачны, в стекловидном теле можно...

Рекомендуется сбор анамнеза и жалоб при патологии глаза у пациентов ПЗУ и ПЗУГ с целью выявления симптомов, которые могут повлиять на выбор тактики дальнейшего ведения [5, 8, 44]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии : чаще всего при ПЗУ и хроническом течении ПЗУГ жалобы могут отсутствовать. Характерные жалобы для острого и интермиттирующего течения заболевания: боль в глазу и соответствующей половины головы, покраснение глаза, нечеткое зрение, ореолы вокруг источника света, реже тошнота и/или рвота, сердцебиение, схваткообразная боль в животе. Рекомендуется сбор анамнеза и жалоб при патологии глаза у всех пациентов с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики ведения [8, 38, 39, 45]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: следует выяснить наличие случаев ПЗУГ среди близких родственников, предыдущие заболевания глаз, хирургические вмешательства или травмы, приём препаратов провоцирующих острый приступ мидриатические и циклоплегические средства, психоаналептики (код N06) и входящие в них подгруппы – антидепрессанты (N06А), симпатомиметики центрального действия (N06ВА), противопаркинсонические – центральнеые холиноблокаторы (N04А антихолинэргические средства), антипсихотические препараты (N05А психолептики), антигистаминные препараты для системного применения (R06), зрительную работу при плохом освещении, длительную работу с наклоном головы, переохлаждение, наличие аллергии на лекарства,, курение и употребление алкоголя/наркотиков, наличие сопутствующих системных заболеваний. [45-48]. С целью систематизации полученных данных возможно использование «Опросного листа при подозрении на глаукому» и «Анкеты для выявления факторов риска глаукомы, представленных в Приложении Г1-Г2.

Физикальное обследование для диагностики ПЗУГ не проводят. Рекомендуется направлять к профильным специалистам за консультацией пациентов с сопутствующими системными заболеваниями и факторами риска системных осложнений перед выполнением оперативного лечения с целью выявления возможных противопоказаний к данному виду лечения или минимизирования риска осложнений [2]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Диагностических критериев ПЗУГ на основании данных клинического лабораторного обследования не существует.

Рекомендуется визометрия всем пациентам для оценки функционального состояния зрительного нерва и сетчатки [1, 3, 4]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: з рение следует проверять без расширения зрачка, и с наилучшей коррекцией на расстоянии и вблизи. Глаукома на поздней стадии может повлиять не только на периферическое, но и на центральное зрение. При остром приступе закрытоугольной глаукомы острота зрения резко снижена. Рекомендуется рефрактометрия всем пациентам с целью определения риска развития ПЗУ и ПЗУГ и возможности нейтрализации аномалии рефракции для проведения компьютерная периметрии [49-52]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств -– 2) Комментарии: ПЗУ и ПЗУГ чаще сочетаются с гиперметропией, кроме конфигурации «плоской» радужки, где преимущественно встречается миопическая рефракция. Исследование проводят с помощью авторефрактометров или скиаскопически, определяют наименьшую отрицательную или положительную линзу, с которой достигается максимальная острота зрения. Нейтрализация любой аномалии рефракции имеет решающее значение для точной компьютерной периметрии. Рекомендуется офтальмотонометрия всем пациентам для диагностики, наблюдения и контроля эффективности лечения, в том числе с целью выявления суточных колебаний ВГД [53-56]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии проводить измерение ВГД необходимо до гониоскопии. Рекомендуется проведение нескольких измерений ВГД, с регистрацией времени проведения процедуры, что может быть важно для выявления суточных колебаний и подбора медикаментозной терапии [53-56]. Общее количество измерений, как правило, должно составлять не менее 3 утренних и 3 вечерних. Они могут проводиться дискретно, с перерывом в течение недели или 10 дней, возможно использование специальных хронобиологических схем [2]. Рекомендуется биомикроскопия глаза всем пациентам ПЗУ и ПЗУГ для оценки состояния сред и структур глаза [57-59]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: биомикроскопические изменения сред и структур глаза описаны в разделе 1.6. При биомикроскопии перднего отрезка для определения вероятности закрытия УПК возможно применение метода Ван Херика, который не является альтернативой гониоскопии. Узкой световой щелью освещают...

Рекомендуется ультразвуковая кератопахиметрия пациентам ПЗУ и ПЗУГ (при наличии технических возможностей) с целью измерения центральной толщины роговицы (ЦТР) для уточнения результатов тонометрических исследований и прогноза возможного прогрессирования глаукомы [68-71]. Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: среднее значение ЦТР составляет 540±30 мкм. Пациенты с ЦТР более 580 мкм нуждаются в коррекции в сторону понижения. Пациенты с ЦТР менее 520 мкм в коррекции тонометрических показателей в сторону повышения [57-60]. Рекомендуется оптическое исследование сетчатки (при наличии технических возможностей) с помощью компьютерного анализатора (оно же – оптическая когерентная томография, ОКТ) пациентам ПЗУ и ПЗУГ в начальной и развитой стадии на этапе диагностики и в ходе регулярного мониторинга с целью выявления количественных изменений ДЗН и сетчатки [72-75]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: ОКТ проводят дополнительно с целью количественной оценки ДЗН, СНВС и внутренних слоев макулы. Результаты визуализации ОКТ предоставляют в трех видах: «в пределах нормы», «пограничный», «вне границ нормы » ‒ и не могут быть клиническим диагнозом. Это статистические данные, результаты сравнения показателей пациента с нормативной базой данных прибора. Полученные результаты необходимо сопоставлять с клинической картиной во избежание ложных выводов, особенно, в случае нестандартных,атипичных вариантов ДЗН, показатели которых отсутствуют в базе. Ключевое значение при проведении ОКТ имеет первое исследование, важно его высокое качество, так как оценку прогрессирования в дальнейшем проводят при сравнении с исходным изображением. Частота повторных исследований зависит от скорости прогрессирования: при высоком риске прогрессирования выполняют через три месяца после первого исследования, в остальных случаях 1 раз в 6 месяцев. Рекомендуется ультразвуковая биометрия глаза пациентам ПЗУ и ПЗУГ ( при наличии технической возможности) для определения размера переднезадней оси (ПЗО) глаза и количественной оценки глубины ПК [27, 49, 76, 77] . Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: определение размера ПЗО глаза возможно с использованием ультразвукового или оптического биометра. Размер ПЗО меньше 20-21 мм считают фактором...

Медицинская реабилитация осуществляется в плановой форме в рамках первичной медико-санитарной помощи и специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Медицинская реабилитация осуществляется в следующих условиях : амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение). Рекомендуется проведение реабилитации пациентов с ПЗУГ с целью предотвращения инвалидизации вследствие прогрессивного снижения зрительных функций: 1) своевременное назначение лечения; 2) регулярное диспансерное наблюдение врача-офтальмолога 3) адекватное медикаментозное лечение [2]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется амбулаторное наблюдение врачом-офтальмологом (прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный, прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный, прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный) в течение 1 месяца всех пациентов с ПЗУГ после хирургического лечения с целью профилактики и лечения послеоперационных осложнений [4, 135]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3) Рекомендуется массаж глазного яблока и нидлинг фильтрационной подушки пациентам ПЗУГ после антиглаукомной операции (АГО) при выявлении признаков рубцевания вновь созданных путей оттока с целью восстановления пассажа ВГЖ и снижения ВГД [168, 169]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется подбор очковой коррекции зрения (очки, в том числе с дополнительным увеличением и встроенными монокулярами, ручные или стационарные лупы, электронные увеличивающие приборы и другие) пациентам со слабовидением с целью повышения качества жизни [2]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Основные принципы организации медицинской помощи при остром приступе глаукомы: 1) Диагностика острого приступа глаукомы на догоспитальном этапе. 2) Проведение комплекса неотложных лечебных мероприятий на догоспитальном этапе. 3) Ранняя госпитализация при отсутствии купирования острого приступа глаукомы. 4) Проведение диагностических и неотложных лечебных мероприятий, патогенетического и симптоматического лечения на госпитальном этапе. 5) Мероприятия по профилактике острого приступа глаукомы на парном глазу и диспансерное наблюдение. Основные принципы организации медицинской помощи при ПЗУГ: Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-офтальмологом в поликлиническом отделении медицинской организации. Проведение лечения (лазерных вмешательств, медикаментозного консервативного или физиотерапевтического лечения) проводится в амбулаторных условиях, условиях дневного стационара или круглосуточного стационара. Показание для плановой госпитализации в медицинскую организацию: - необходимость выполнения оперативного лечения ПЗУГ и/или лазерного лечения и/или медикаментозного лечения при невозможности проведения лечения в амбулаторных условиях, условиях дневного стационара. Показание для неотложной госпитализации в медицинскую организацию: - не купируемый ОПЗУГ. - эндофтальмит, как осложнение АГО. Показание к выписке пациента из медицинской организации: 1) завершение лечения или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, в условиях круглосуточного или дневного стационара при условии отсутствия осложнений, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях; 2) отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара, подтвержденный консилиумом медицинской организации; 3) необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию.

Риск прогрессирования заболевания до поздней стадии выше у пациентов, не соблюдающих режим закапывания гипотензивных капель. Перспективы лечения ПЗУГ с целью сохранения зрительных функций зависят от своевременного начала лечения и соблюдения оптимального режима гипотензивной терапии в соответствии с инструкцией к препарату и клинических рекомендаций на основе данных регулярного наблюдения. У пациентов с начальной и развитой стадиями глаукомы сохраняются зрительные функции и умерено ухудшается качество жизни, в то время как далекозашедший процесс (из-за потери зрительных функций) приводит к значительному ухудшению качества жизни. Поэтому наиболее значимым для сохранения зрения и профилактики слепоты от глаукомы становится раннее выявление заболевания.

Таблица 10.1 - Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым при глаукоме первичной закрытоугольной (коды по МКБ - 10: H40.2) № п/п Критерии оценки качества Оценка выполнения 1. Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный Да/Нет 2. Выполнена визометрия Да/Нет 3. Выполнена офтальмотонометрия Да/Нет 4. Выполнена биомикроскопия глаза Да/Нет 5. Выполнена гониоскопия Да/Нет 6. Выполнена биомикроскопия глазного дна или офтальмоскопия Да/Нет 7. Выполнена периметрия статическая и/или компьютерная периметрия Да/Нет 8. Выполнено назначение противоглаукомных препаратов и миотических средств (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет 1. Проведено лечение противоглаукомными препаратами и миотическими средствами (при остром приступе глаукомы, в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет Таблица 10.2 - Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым при глаукоме первичной закрытоугольной (коды по МКБ - 10: H40.2) № п/п Критерии оценки качества Оценка выполнения 1. Выполнена визометрия Да/Нет 2. Выполнена офтальмотонометрия Да/Нет 3. Выполнена биомикроскопия глаза Да/Нет 4. Выполнена гониоскопия Да/Нет 5. Выполнена биомикроскопия глазного дна или офтальмоскопия Да/Нет 6. Выполнена компьютерная периметрия Да/Нет 7. Проведено лечение противоглаукомными препаратами и миотическими средствами и/или лазерное лечение и/или хирургическое лечение (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет

Антонов А.А., к.м.н., ведущий научный сотрудник отдела глаукомы ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней имени М.М. Краснова», ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов», Москва Астахов С.Ю., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой офтальмологии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова», ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов», Санкт-Петербург Брежнев А.Ю., к.м.н., доцент, ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» МЗ РФ, ОБУЗ «Офтальмологическая клиническая больница - Офтальмологический центр», ООО «Российское общество офтальмологов-глаукоматологов», ООО «Общество офтальмологов России», Курск Бржеский В.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой офтальмологии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» МЗ РФ, ООО «Российское общество офтальмологов-глаукоматологов», ООО «Общество офтальмологов России», Санкт-Петербург Газизова И.Р., д.м.н., ФГБНУ ИЭМ «Медицинский научный центр», ООО «Российское общество офтальмологов-глаукоматологов», ООО «Общество офтальмологов России», Санкт-Петербург Голубев С.Ю., к.м.н., старший научный сотрудник ГНЦ РФ «Институт медико-биологических проблем» РАН, ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов», Москва Догадова Л.П., к.м.н., профессор кафедры офтальмологии ФГБОУ ВО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, главный офтальмолог ДФО, ООО «Российское общество офтальмологов-глаукоматологов», ООО «Общество офтальмологов России», Владивосток Егоров Е.А., д.м.н., профессор кафедры офтальмологии им. акад. А.П. Нестерова лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Пирогова» МЗ РФ, ООО «Российское общество офтальмологов-глаукоматологов», ООО «Общество офтальмологов России», Москва Еричев В.П., д.м.н., профессор, ООО «Российское общество офтальмологов-глаукоматологов», ООО «Общество офтальмологов России», Москва Иванова Н.В., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой глазных болезней «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского», ООО «Российское общество офтальмологов-глаукоматологов», ООО «Общество офтальмологов России», Симферополь Журавлева А.Н., к.м.н., научный сотрудник отдела глаукомы ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней им. Гельмгольца» МЗ...

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных, библиотечные ресурсы. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, а также монографии и статьи в ведущих специализированных рецензируемых отечественных медицинских журналах по данной тематике. Глубина поиска составляла 10 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: к онсенсус экспертов, оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой. Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: 1. Врачи офтальмологи 2. Студенты медицинских ВУЗов Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики,...

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих документов: Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра (МКБ-10) (Всемирная организация здравоохранения) 1994. Приказ Минздрава России от 13.10.2017 N 804н (ред. от 24.09.2020, с изм. от 26.10.2022) "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг" (Зарегистрировано в Минюсте России 07.11.2017 N 48808) Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323 Ф3. Приказ Минздрава России от 25.02.2022 N 114н "Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при глаукоме первичной открытоугольной (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение)" (Зарегистрировано в Минюсте России 04.04.2022 N 68043) Приказ Минздрава России от 25.02.2022 N 116н "Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при глаукоме первичной закрытоугольной (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение)" (Зарегистрировано в Минюсте России 04.04.2022 N 68044) Приказ Минздрава России от 12.11.2012 № 902н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты». Распоряжение Правительства РФ от 12.10.2019 N 2406-р (ред. от 16.04.2024) Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации». «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов». Постановление Правительства РФ от 28.12.2023 г. №2353. «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми». Приказ министерства здравоохранения РФ от 15.03.2022 г. № 168н. «О перечне заболеваний или состояний (групп заболеваний или состояний), при которых допускается применение лекарственного препарата в соответствии с показателями (характеристиками) лекарственного препарата, не указанными в инструкции по его применению». Распоряжение Правительства РФ от 16.05.2022 г. № 1180-р. «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения» (в ред. Приказа Минздрава РФ от 01.02.2022 г. № 44н). Приказ министерства...

Мероприятия, рекомендованные при лечении острого приступа ЗУГ Уложить больного на горизонтальную поверхность. Закапать в больной глаз однократно бримонидин 0,15% или 0,2% по 1 капле, тимолол 0,5% или бетаксолол 0,5% по 1 капле, дорзоламид 2% или бринзоламид 1% по 1 капле (при отсутствии системных противопоказаний к их назначению). Дать внутрь таблетку ацетазоламид 250-500 мг (с осторожностью у больных с мочекаменной болезнью). Закапать в больной глаз дексаметазон 0,1% по 1-2 капли три раза с интервалом 5 минут. При уровне ВГД ниже 40 мм рт.ст. закапать в больной глаз пилокарпина 1% 1-2 капли 2-3 раза в течение часа. Закапать пилокарпин 1% или 2% по 1-2 капли однократно в парный глаз. Лечебная компрессия роговицы 4-х зеркальным гониоскопом 20 секунд. При отсутствии тенденции к купированию острого приступа – маннитол раствор 15% - внутривенно капельно в течение не менее 30 минут по 1,5-2 г/кг массы тела. Анальгетики и/или антипиретики и противорвотные препараты при наличии боли и тошноты (каждые 4 часа). Лазерная иридэктомия после купирования острого приступа и отека роговицы. Гониоскопия с компрессией, чтобы оценить протяженность закрытия УПК для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения.

Глаукома – хроническое заболевание, при котором у лиц старше 40-50 лет развивается атрофия зрительного нерва, приводящая при прогрессировании к необратимому ухудшению зрения, в тяжелых случаях - к полной слепоте. Как правило, заболевание развивается на обоих глазах, но на втором глазу может проявиться через несколько месяцев или лет. В подавляющем большинстве случаев зрение снижается вследствие повышения внутриглазного давления за пределы индивидуального уровня. В начальных стадиях при глаукоме отсутствует какая-либо симптоматика, пациент может обнаружить снижение зрения или появление участков (зон) локального ухудшения в поле зрения только тогда, когда процесс зашел далеко, и вылечить глаукомную атрофию зрительного нерва и вернуть утраченные функции невозможно. Поэтому выявить глаукому на ранних стадиях можно только при визите к офтальмологу на плановый ежегодный осмотр (диспансеризации) или обращении в случае ухудшения зрения. Жалобы характерны для острого приступа закрытоугольной глаукомы, при котором происходит внезапный, быстрый и неконтролируемый подъем внутриглазного давления, сопровождающееся болью в глазу, иррадиирущей в одноименную половину головы (лоб, висок), могут возникать тошнота, рвота, сердцебиение, повышение артериального давления, снижение остроты зрения, радужные круги вокруг источника света. Острый приступ закрытоугольной глаукомы это неотложная ситуация и требует оказания экстренной медицинской помощи! Без лечения острый приступ закрытоугольной глаукомы может закончится слепотой! Основная цель лечения глаукомы - снижение внутриглазного давления, что позволяет стабилизировать процесс или замедлить его прогрессирование. Это может быть достигнуто ежедневным длительным (пожизненным) закапываем капель, а также применением лазерного и/или хирургического лечения. Показания к тому или иному методу лечения определяет врач. Пациент с глаукомой нуждается в постоянном наблюдении врача-офтальмолога и измерении внутриглазного давления не реже 1 раза в 3 мес. При раннем выявлении глаукомы и адекватном лечении прогноз заболевания благоприятный, с сохранением зрительных функций. При отсутствии надлежащего врачебного контроля и несоблюдении рекомендаций по лечению глаукома грозит полной слепотой обоих глаз.

Приложение Г1. Калькулятор риска развития глаукомы Название на русском языке: Калькулятор риска развития глаукомы у лиц с офтальмогипертензией Оригинальное название (если есть): S.T.A.R II (The Scoring Tool for Assessing Risk) Glaucoma Risk Calculator Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Medeiros F.A., Weinreb R.N., Sample P.A. et al. Validation of a predictive model to estimate the risk of conversion from ocular hypertension to glaucoma. Arch Ophthalmol. 2005;123:1351-1360. Тип (подчеркнуть): калькулятор риска развития заболевания Назначение: определение риска развития глаукомы у пациентов с офтальмогипертензией в течение 5-ти лет Содержание (шаблон): используемые параметры: возраст, уровень ВГД, ЦТР, соотношение диаметра экскавации к диаметру диска в вертикальном меридиане, периметрический индекс PSD. Ключ (интерпретация): Исходя из полученных результатов риск развития глаукомы в течение 5 лет оценивается как: А) Низкий (полученный результат ниже 5%). Рекомендуемая тактика: наблюдение без лечения. Б) Умеренный (полученный результат составляет 5-15%). Рекомендуемая тактика: решение о медикаментозном лечении принимается индивидуально с учетом мнения пациента. В) Высокий (полученный результат выше 15%). Рекомендуемая тактика: лечение, направленное на снижение уровня ВГД. Пояснения. Электронная версия калькулятора доступна для загрузки на смартфоны и планшеты (http://www.pocket.md/80/star-ii.html). Это наиболее распространенный из всех калькуляторов риска глаукомы у пациентов с офтальмогипертензией в настоящее время (Ameen S., Javaid F., Cordeiro M.F. Risk calculators in glaucoma // Exp Rev Ophthalmol. 2016; 11(1): 21-27. DOI: 10.1586/17469899.2016.1136213). Приложение Г2. Качество жизни больных глаукомой. Название на русском языке: Опросник «Качество жизни больных глаукомой – 15» Оригинальное название (если есть): The Glaucoma Quality of Life – 15 (GQL-15) questionnaire Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Nelson P., Aspinall P., Papasouliotis O., Worton B., O"Brien C. Quality of life in glaucoma and its relationship with visual function // J Glaucoma. 2003; 12(2): 139-150. Тип (подчеркнуть): вопросник Назначение: оценка качества жизни пациентов с глаукомой Содержание (шаблон): Инструкция для пациентов: Пожалуйста, отметьте правильный ответ по шкале от 1 до 5, где [1] означает «без затруднений»,...