Послеоперационный рубец на матке, требующий предоставления медицинской помощи матери во время беременности, родов и в послеродовом периоде

Влагалищные роды при наличии рубца на матке – самопроизвольное родоразрешение через естественные родовые пути у пациентки с рубцом на матке после хирургического вмешательства. Плановое/запланированное повторное КС при наличии рубца на матке – родоразрешение путем КС в плановом порядке до начала родовой деятельности и разрыва плодных оболочек при рубце на матке. Попытка влагалищных родов при наличии рубца на матке – запланированная попытка родов через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке после хирургического вмешательства в анамнезе с целью достичь успешного рождения ребенка. Полный разрыв матки – разрыв матки, проникающий в брюшную полость (повреждение миометрия и висцеральной брюшины) или нарушение целостности миометрия с продолжением разрыва на мочевой пузырь или круглую связку матки с/без перемещением частей плода в брюшную полость матери. Неполный разрыв матки – нарушение целостности миометрия, не проникающее в брюшную полость, без нарушения целостности висцеральной брюшины, нарушения целостности плодного пузыря и без выхождения частей плода в брюшную полость матки. Ниша (истмоцеле) – дефект мышечной стенки матки различной формы глубиной ≥2 мм.

Послеоперационный рубец на матке, требующий предоставления медицинской помощи матери во время беременности, родов и в послеродовом периоде – состояние, осложняющее течение беременности, родов и послеродового периода, связанное с наличием рубца на матке после одного или нескольких кесаревых сечений в анамнезе, либо других хирургических вмешательств на матке [1–3].

Рубец на матке возникает вследствие следующих оперативных вмешательств на матке: Родоразрешение путем операции кесарева сечения в анамнезе (78 -84%): - Одна операция кесарева сечения (86-88%). - Две операции кесарева сечения (10-13%). - Три и более операции кесарева сечения (1%). Миомэктомия в анамнезе (10-12%). Рассечение перегородки полости матки (4-5%). Хирургические вмешательства, связанные с аномалиями развития матки (до 1%). Существует две теории разрыва матки – механическая, согласно которой разрывы возникают вследствие пространственного несоответствия между предлежащей частью плода и тазом матери; и гистопатическая, согласно которой основная причина разрывов – глубокие гистопатические изменения миометрия, возникающие в результате атрофических, дистрофических и воспалительных процессов в миометрии. Основными причинами гистопатического разрыва матки является рубец на матке после различных операций, а также – многочисленные внутриматочные вмешательства. На сегодняшний день неизвестно, какой процент женщин с рубцом на матке после кесарева сечения может быть отобран для попытки влагалищных родов из всей популяции женщин с рубцом на матке. По данным национальной статистики разных стран, от 13 до 30-50% женщин с рубцом на матке могут быть отобраны для попытки влагалищных родов [1, 4–6].

O34.2 Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери. О75.7 Роды через влагалище после предшествовавшего кесарева сечения.

По степени состоятельности рубца на матке: состоятельный рубец на матке; несостоятельный рубец на матке. По локализации рубца на матке: в нижнем сегменте матки, в теле матки; частично в нижнем сегменте, частично в теле (после истмико-корпорального разреза на матке), в дне матки.

Диагноз послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери, устанавливается на основании наличия миомэктомии (или других операций) со вскрытием полости матки или родоразрешения путем операции кесарева сечения в анамнезе. К состоятельным относятся рубцы толщиной 2,5 мм и более, при отсутствии или минимальном количестве эхопозитивных включений (элементы соединительной ткани), с хорошей васкуляризацией. Однако, согласно современным данным, отсутствие у беременной локальной болезненности при пальпации рубца на матке после кесарева сечения, а также кровянистых выделений из половых путей и гипоксии плода по данным КТГ указывает на состоятельность рубца и возможность самопроизвольного родоразрешения [10, 17], что не противоречит указанному выше документу.

3.1. Немедикаментозные методы лечения Не применимо. 3.2. Медикаментозные методы лечения Не рекомендовано применение простагландинов с целью преиндукции родов [59–63]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарий: применение простагландинов повышает риск разрыва матки в 2,9 раза по сравнению с пациентками без индукции, в 1,3 раза по сравнению с применением окситоцина** [64, 65]. Преиндукция родов механическими расширителями не противопоказана беременным с рубцом на матке после кесарева сечения 24 [11, 50, 57, 66]. Преиндукция и индукция родов должна проводиться после тщательной оценки акушерской ситуации и имеющихся факторов риска: решение о возможности проведения индукции принимает консилиум врачей. Индукция родов проводится путем внутривенного введения окситоцина** [10, 11, 17, 64, 65, 67]. 3.3 Хирургические методы лечения Рекомендовано на этапе предгравидарной подготовки оперативное лечение в объёме гистероскопического ремоделирования ниши при оценке 3-4 балла по шкале оценки выраженности ниши [58]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендовано на этапе предгравидарной подготовки оперативное лечение в объёме метропластики с использованием видеоэндоскопических технологий при оценке 5-6 баллов по шкале оценки выраженности ниши [58]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендовано женщинам, перенесшим разрыв матки в родах, повторное плановое КС не позднее 39 недель [10–12, 56, 57, 66, 68–70]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарий: Отсутствие у беременной локальной болезненности при пальпации рубца на матке после кесарева сечения, а также кровянистых выделений из половых путей (при развитии родовой деятельности) и гипоксии плода по данным КТГ указывает на состоятельность рубца и возможность самопроизвольного родоразрешения [10, 17]. Не рекомендованы ВР с рубцом на матке после предшествующего корпорального кесарева сечения [11, 17, 30, 71]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: Риск разрыва матки после предшествующего Т- и J-образного разреза 200-900/10 000 родов [10]. Если полученная информация дает основания предположить корпоральное КС, или, более вероятно, Т-образный разрез на матке, женщине рекомендуется...

АД артериальное давление ВРКС влагалищные роды после кесарева сечения ВР влагалищные роды КС кесарево сечение ШМ шейка матки РД родовая деятельность РМ разрыв матки ГСГ гистеросальпингография ДИ доверительный интервал КТГ кардиотокография МРТ магнитно-резонансная томография ОШ отношение шансов УЗИ ультразвуковое исследование ЧДД частота дыхательных движений ЭПА эпидуральная анестезия ACOG The American College of Obstetricians and Gynecologists SOGC Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada RANZCOG Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynecologists VBAC Vaginal Birth After Cesarean

Общемировой уровень оперативного родоразрешения за последние 15 лет вырос 21% и продолжает неуклонно возрастать [7]. Несмотря на рекомендации ВОЗ и FIGO по оптимальной частоте КС в странах Европы частота родоразрешения путём КС варьирует в диапазоне 16,1-56,9%, а в странах Азии и Латинской Америки превышает 60-70% [8]. Высокая частота оперативного родоразрешения приводит к росту числа пациенток репродуктивного возраста с рубцом на матке [9]. В Российской Федерации данный показатель также возрастает и к 2023 году достиг 31,8%. В Российской Федерация частота влагалищных родов у пациенток с рубцом на матке не превышает 1,5% [10]. По данным различных авторов, частота успешных влагалищных родов с рубцом на матке варьирует от 50 до 85% [3]. Средний показатель успешных влагалищных родов при рубце на матке после одного КС – 72-76% при отсутствии факторов, которые снижают вероятность успеха влагалищных родов, и 30-50% при наличии указанных факторов. Данный показатель рассчитывается от числа попыток влагалищных родов с рубцом на матке, но не от общего количества женщин с рубцом на матке [11]. Материнская заболеваемость при удачной попытке влагалищных родов с рубцом на матке низкая. Материнская смертность связана преимущественно с разрывом матки (22-75/10000), кровотечением, тромбоэмболией и инфекционными осложнениями – частота эндометрита в послеродовом периоде увеличивается на 1% (289/10000 в сравнении с 180/10000 при проведении элективного кесарева сечения) [10, 12, 13]. Риск осложнений при запланированном кесаревом сечении у женщин с рубцом на матке существенно превышает риск при удачной попытке вагинальных родов. Материнская смертность при попытке влагалищных родов с рубцом на матке составляет 17/100 000 попыток влагалищных родов в сравнении с 44/100000 при плановом кесаревом сечении. За счет влагалищных родов с рубцом на матке возможно уменьшить риск неонатальных респираторных заболеваний на 15–20% в сравнении с плановым кесаревым сечением [14–16]. При плановом КС увеличивается риск тромбоэмболии в 3,8 раз; разрыва матки при последующих беременностях в 42 раза; абдоминальных болей в 2 раза; травмы мочевого пузыря в 36 раз. Нет достоверных различий в объеме кровотечения (>1000 мл); диспареунии; детского церебрального паралича.

Рекомендован сбор акушерско-гинекологического анамнеза и жалоб с целью оценки вероятности успешных влагалищных родов с рубцом на матке [11, 18–24]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарий: К факторам, повышающим вероятность успешных влагалищных родов, относятся: наличие в анамнезе влагалищных родов до или после проведенного кесарева сечения [11, 17–20, 22–26]. Снижают вероятность успешных влагалищных родов с рубцом на матке: показания к предшествующему КС: диспропорция размеров таза и плода, слабость родовой деятельности, дистоция шейки матки, острая гипоксия плода [17, 24, 27–29]. Рекомендован сбор соматического анамнеза и жалоб с целью оценки вероятности успешных влагалищных родов с рубцом на матке [21, 24, 27, 30–33]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: снижают вероятность успешных влагалищных родов с рубцом на матке: ожирение у матери: индекс массы тела более 30 кг/м 2 [24, 34–36]; сахарный диабет [11, 36] (сахарный диабет не является противопоказанием к попытке влагалищных родов при наличии рубца на матке [36–38]).

Рекомендована оценка антропометрических данных пациентки с целью оценки вероятности успешных влагалищных родов с рубцом на матке [21, 27, 30–33]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарий: снижают вероятность успешных влагалищных родов с рубцом на матке: возраст матери более 40 лет [11, 27, 33, 39, 40]. Рекомендована оценка степени зрелости шейки матки по шкале Бишоп (приложение Г1) при поступлении в стационар с целью оценки вероятности успешных влагалищных родов с рубцом на матке [21, 22, 27, 30–33, 41]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарий: зрелая шейка матки на момент начала родов повышает вероятность успешных влагалищных родов [21, 22, 27, 30–33, 41]. Рекомендована оценка осложнений течения данной беременности с целью оценки вероятности успешных влагалищных родов с рубцом на матке [11, 41–44]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарий: снижают вероятность успешных влагалищных родов с рубцом на матке: необходимость индукции родов, которая требует использования мероприятий по дозреванию шейки матки, необходимость стимуляции родовой деятельности, многоводие [11]; преэклампсия [11, 42, 43], макросомия плода. Не влияют на вероятность успешных влагалищных родов: компенсированный гестационный диабет без макросомии плода и недоношенная беременность [11, 36, 37]. Рекомендована оценка интранатальных факторов, влияющих на вероятность успешных влагалищных родов с рубцом на матке [10, 11, 24, 28, 39, 41, 45–47]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарий: повышают вероятность успешных влагалищных родов с рубцом на матке: спонтанное развитиеродовой деятельности [10, 11, 45, 46], снижают – индукция родов [41, 47–51], клинически узкий таз, особенно при массе плода более 4000 г [28, 44, 52, 53], слабость родовой деятельности и дистоция шейки матки [11, 39]

При проведении УЗИ плода не рекомендовано проведение оценки толщины нижнего маточного сегмента до начала родовой деятельности [51, 54, 55]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарий: Толщина нижнего сегмента матки, измеренная до начала родовой деятельности, не имеет принципиального значения и при отсутствии других признаков неполноценности рубца может не измеряться [51, 54, 55]. Рекомендовано проведение ультразвукового исследования органов малого таза в раннем послеродовом периоде [3, 11, 54, 56, 57]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2). Рекомендовано проведение ультразвукового исследования матки на 7-9 день менструального цикла у пациенток, относящихся к группе риска формирования клинически значимой ниши рубца на матке [58]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: Всех пациенток с рубцом на матке после операции кесарева сечения и вторичным бесплодием следует относить к группе риска формирования клинически значимой ниши рубца на матке [58].

Рекомендовано проводить патолого-анатомическое и цитологическое исследование аспирата полости матки на прегравидарном этапе у пациенток с жидкостным образованием ниши для диагностики хронического эндометрита и урогенитальной инфекции [58]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендовано использование шкалы оценки выраженности ниши на этапе прегравидарной подготовки с целью определения необходимости оперативной коррекции ниши [58]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендовано соблюдение интергравидарного интервала не менее 2 лет и не более 10 лет [105, 106]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Плановое родоразрешение пациенток с рубцом на матке рекомендуется проводить в медицинских организациях акушерского профиля 2-го и 3-го уровня. Влагалищные роды при наличии рубца на матке после кесарева сечения допустимо проводить в отдельных учреждениях 2-й группы, если: отсутствуют показания для направления в 3-ью группу; обеспечена необходимая инфраструктура и организационные условия; достаточное количество опытного персонала [10, 11, 14, 30]. При возникновении неотложных и экстренных показаний к родоразрешению путем операции кесарева сечения, операция выполняется в стационаре того лечебного учреждения, где пациентка находится на момент установления диагноза, при условии наличия необходимого медицинского оборудования и медицинского персонала для оказания помощи матери и новорожденному [10, 11, 17].

№ Критерии качества Да/Нет 1 Проведена оценка зрелости шейки матки по шкале Бишоп с целью оценки возможности вагинальных родов с рубцом на матке Да/Нет 2 Выполнена установка внутривенного катетера роженице при начале родовой деятельности Да/Нет 3 При ведении родов через естественные родовые пути с рубцом на матке проведен непрерывный КТГ-мониторинг в родах Да/Нет 4 В раннем послеродовом периоде проведено УЗИ органов малого таза или ручное обследование полости матки Да/Нет

Пекарев Олег Григорьевич – д.м.н., профессор, заместитель директора института акушерства ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Баранов Игорь Иванович – д.м.н., профессор, заведующий отделом научных и образовательных программ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует Долгушина Наталия Витальевна – д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по репродуктивному здоровью женщин (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Кан Наталья Енкыновна – профессор, д.м.н; заместитель директора по научной работе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Климов Владимир Анатольевич – к.м.н., руководитель службы организации медицинской помощи и информационного сервиса, начальник отдела ООМП ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует Николаева Анастасия Владимировна – к.м.н., главный врач ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует Приходько Андрей Михайлович – доцент, д.м.н; заместитель директора по научной работе института акушерства, заведующий отделом инновационного развития института акушерства, врач акушер-гинеколог 1-го родильного отделения ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Романов Андрей Юрьевич – к.м.н., заведующий отделом планирования и сопровождения научных проектов ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова»...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи акушеры-гинекологи. Ординаторы акушеры-гинекологи. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются...

МОЖЕТ ЛИ ЖЕНЩИНА РОДИТЬ ЧЕРЕЗ ЕСТЕСТВЕННЫЕ РОДОВЫЕ ПУТИ ПОСЛЕ ПРЕДШЕСТВУЮЩЕГО КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ? Достаточно много женщин, которые в прошлом рожали путем операции кесарева сечения, могут родить ребенка через естественные родовые пути, без риска для своего здоровья. Попытки влагалищных родов после предшествующего кесарева сечения (ВРКС) имеют высокую частоту успешных родов через естественные родовые пути и много преимуществ перед плановым повторным кесаревым сечением. В случаях, когда попытка влагалищных родов оказывается неудачной, проводят повторное кесарево сечение. К сожалению, наличие определенных проблем со здоровьем или особенности течения беременности и предстоящих родов, делают попытку влагалищных родов при наличии рубца на матке, у некоторых женщин слишком рискованной – в таком случае пациентке будет рекомендовано проведение повторного кесарева сечения. КАКИЕ ПРЕИМУЩЕСТВА И КАКИЕ РИСКИ ИМЕЮТ ВЛАГАЛИЩНЫЕ РОДЫ ПОСЛЕ ПРЕДШЕСТВУЮЩЕГО КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ? Существует несколько преимуществ родов через естественные родовые при наличии рубца на матке в сравнении с повторным кесаревым сечением: уменьшение кровопотери; отсутствие послеоперационной раны и снижение риска возникновения инфекции; отсутствие рисков, связанных с хирургическим вмешательством и анестезиологическим обеспечением; более короткая длительность госпитализации; менее болезненные ощущения; при последующих беременностях снижается риск таких осложнений как предлежание плаценты и врастание плаценты в стенку матки. Родоразрешение путем кесарева сечения становится все более частым. Попытка влагалищных родов с рубцом на матке после кесарева сечения завершается удачно в 75% случаев. Причины выбора данного метода рождения ребенка разнообразны. Иногда, врач акушер-гинеколог может рекомендовать беременной проведение повторного кесарева сечения вместо попытки влагалищных родов в связи с наличием рубца на матке после предшествующего хирургического вмешательства. Завершение попытки влагалищных родов с рубцом на матке после кесарева сечения повторным кесаревым сечением при возникновении определенных акушерских ситуаций. Разрыв матки возникает в 0,2-0,7% случаев влагалищных родов с рубцом на матке после кесарева сечения. Однако, влагалищные роды являются безопасным методом рождения ребенка у пациенток с кесаревым сечением в анамнезе. ЧТО НЕОБХОДИМО ЗНАТЬ БЕРЕМЕННОЙ ЖЕНЩИНЕ? Возможность проведения попытки...

Приложение Г1. Шкала Бишоп (Bishop score) Тип: шкала оценки Источник : Teixeira C. et al. The Bishop Score as a determinant of labour induction success: a systematic review and meta-analysis //Archives of gynecology and obstetrics. – 2012. – Т. 286. – С. 739-753. Назначение: оценка степени зрелости шейки матки (ШМ) Содержание: Состояние ШМ Баллы Оценка 0 1 2 3 Положение ШМ кзади по центру/ кпереди - - Консистенция ШМ плотная умеренно размягчена мягкая - Длина ШМ, см >4 2-4 1-2 4 Положение головки -3 над входом -2 прижата -1/0 малый/большой сегмент +1/+2 в полости Общий балл по Бишоп Интерпретация: Степень зрелости шейки матки Незрелая Недостаточно зрелая Зрелая Баллы по Бишоп 0-5 6-7 8-9 и более Пояснения: Заполнять перед каждым этапом преиндукции/индукции родов. Оценка по шкале Бишоп является лучшим доступным инструментом для оценки степени зрелости шейки матки. Зрелая шейка матки - клинические признаки готовности шейки матки к родам (8 и более баллов). Недостаточно зрелая шейка матки - клинические признаки недостаточной готовности шейки матки к родам (6-7 баллов). Незрелая шейка матки - отсутствие клинических признаков готовности шейки матки к родам (5 баллов и менее) Приложение Г2. Шкала оценки выраженности ниши Клинико-инструментальные данные Баллы 0 1 2 Клинические жалобы (Бесплодие II, АМК) - - + Толщина остаточного миометрия в проекции ниши (по данным СГГ/ МРТ) мм > 3 2 - 3 1,0 Интерпретация результатов: 0-2 балла – клинически малозначимая ниша 3-4 балла – умеренно выраженная ниша 5-6 баллов – критическая ниша