Нормальные роды (роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании)

Своевременные роды – роды в 37 0 - 41 6 недель беременности. Нормальные роды – своевременные роды одним плодом, начавшиеся спонтанно, с низким риском акушерских осложнений к началу родов и прошедшие без осложнений, при которых ребенок родился самопроизвольно в головном предлежании, после которых родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии. Анальгезия (от лат. – analgesia, analgia, «без боли») – уменьшение болевой чувствительности (в том числе избирательное, когда другие виды чувствительности не затрагиваются) с помощью фармакологических и нефармакологических методов. Нейроаксиальная анальгезия в родах – обезболивание в родах с использованием эпидуральной, спинальной и спинально-эпидуральной анальгезии.

Нормальные роды – своевременные роды одним плодом, начавшиеся спонтанно, с низким риском акушерских осложнений к началу родов и прошедшие без осложнений, при которых ребенок родился самопроизвольно в головном предлежании, после которых родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии [1]. Данные рекомендации могут быть также применены к пациенткам группы высокого риска акушерских осложнений в случае, если роды протекают без осложнений [1]

O80.0 Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании. O80.9 Одноплодные самопроизвольные роды неуточненные O47.1 Ложные схватки начиная с 37 полных недель беременности O47.9 Ложные схватки неуточненные

Диагноз нормальных родов устанавливается при своевременных родах (в 37 0 - 41 6 недель беременности) одним плодом, начавшихся спонтанно, у пациенток с низким риском акушерских осложнений к началу родов и прошедших без осложнений, при которых ребенок родился самопроизвольно в головном предлежании, после которых родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии.

3.1. Ведение первого периода родов С началом активной фазы родов рекомендовано произвести катетеризацию кубитальной и другой периферической вены с целью своевременного начала интенсивной терапии при возникновении критической ситуации в родах и раннем послеродовом периоде [30]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). С целью профилактики акушерских осложнений рекомендовано не проводить родостимуляцию у пациенток, находящихся в латентной фазе первого периода родов, если состояние матери и плода остается удовлетворительным [3, 31, 32]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендовано предлагать подвижность и свободное положение в родах [3, 33]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарий: Ходьба и вертикальное положение в первом периоде родов сокращают продолжительность родов, уменьшают частоту кесарева сечения и эпидуральной анальгезии [33]. Рекомендовано применение немедикаментозных методов обезболивания родов с целью уменьшения боли, снижения риска акушерских осложнений и повышения удовлетворенности пациентки [3, 34–37], [38, 39] . Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) . Комментарий: Наличие партнера в родах приветствуется и может быть предложено пациенткам при наличии индивидуальных родовых боксов в родильном отделении [3, 40]. Методы немедикаментозного обезболивания родов представлены в Приложении А3. С целью уменьшения боли, снижения риска акушерских осложнений и повышения удовлетворенности пациентки при неэффективности немедикаментозных методов обезболивания родов рекомендованы медикаментозные методы обезболивания родов [3, 41] с учетом состояния и предпочтений пациентки и возможностей медицинской организации, а также показаний и противопоказаний к проведению различных методов обезболивания. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарий: Для обезболивания родов могут использоваться разные медикаментозные методы, включая нейроаксиальную анальгезию (Приложение А3). Среди всех методов обезболивания в родах эпидуральная анальгезия обладает целым рядом преимуществ. При проведении нейроаксиальной анальгезии в акушерстве применяют современные местные анестетики (ропивакаин**, бупивакаин**, лидокаин**, левобупивакаин**). Кроме...

Рекомендована комплексная подготовка к родам с целью снижения тревоги и страха перед родами [114], и увеличения вероятности успешных влагалищных родов и грудного вскармливания [115–117]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарий: Подготовка к родам повышает удовлетворенность пациентки родами, даже если развиваются осложнения и необходимы медицинские вмешательства [118].

Медицинская помощь при нормальных родах может быть оказана в медицинских организациях акушерского профиля 1-го, 2-го и 3-го уровня.

АД – артериальное давление ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ВПГ – вирус простого герпеса ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения КТГ – кардиотокография РКИ – рандомизированные клинические исследования УЗИ – ультразвуковое исследование ЧСС – частота сердечных сокращений

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ежегодно по всему миру происходит почти 140 млн. родов, и большинство из них имеет низкий риск осложнений для матери и ребенка. По данным статистического сборника Минздрава России (основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельности службы охраны детства и родовспоможения в РФ) доля нормальных родов в 2018 г. составила 37,3%, т.е. 584 767 [157].

Объективными признаками родов являются: сокращения матки с определенной регулярностью (во время активной фазы не менее 3-х схваток за 10 мин) и структурные изменения шейки матки (укорочение-сглаживание-раскрытие). Роды состоят из 3-х периодов. Первый период родов – время от начала родов до полного раскрытия маточного зева. Точное время начала родов чаще всего устанавливается на основании опроса роженицы – уточняют время, когда сокращения матки (схватки) начали происходить регулярно каждые 5 минут в течение более 1 часа [2]. Первый период родов состоит из латентной и активной фазы. Латентная фаза характеризуется сокращениями матки (нередко болезненными), сглаживанием и прогрессирующим раскрытием маточного зева до 5 см [3]. Активная фаза характеризуется регулярными болезненными сокращениями матки, более быстрым раскрытием маточного зева от 5 см до полного раскрытия [3]. Стандартная продолжительность латентной фазы не установлена и может сильно различаться у разных женщин [3]. Максимальная продолжительность латентной фазы у первородящих – 20 часов, у повторнородящих – 14 часов [4]. Продолжительность активной фазы обычно не превышает 12 часов в первых родах и 10 часов в последующих родах [3]. Скорость раскрытия маточного зева в активную фазу обычно составляет ≥1 см/час, но может быть более медленной [3]. Минимальная скорость раскрытия маточного зева в активную фазу – 0,5 см/час как у первородящих, так и у повторнородящих [5, 6]. Второй период родов – время от полного раскрытия маточного зева до рождения плода. Продолжительность второго периода при первых родах обычно не более 3 часов, при повторных – не более 2 часов [3]. Продолжительность второго периода может увеличиться еще на 1 час при эпидуральной анальгезии и составлять 4 часа у первородящих и 3 часа у повторнородящих пациенток [7]. Третий период родов – время от рождения плода до рождения последа. В 90% третий период родов завершается в течение 15 минут, еще в 7% – в течение 30 минут после рождения плода [8, 9]. С увеличением продолжительности третьего периода родов более 10 минут повышается риск послеродового кровотечения [10]. Срок беременности является основным фактором, влияющим на продолжительность третьего периода родов, преждевременные роды связаны с более длительным третьим периодом, чем роды в доношенном сроке [11]. ВОЗ рекомендует придерживаться интервала в 30 минут при отсутствии рождения...

При поступлении в стационар рекомендовано опросить пациентку на предмет наличия схваток (их силы, частоты и продолжительности), наличия и характера выделений их влагалища, шевелений плода в последние 24 часа с целью оценки наличия родовой деятельности и вероятности акушерских осложнений [3]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). При поступлении в стационар рекомендовано определить срок беременности и родов по дате последней менструации и данным ультразвукового исследования (УЗИ) плода (оптимально – УЗИ в 1-м триместре беременности) с целью определения тактики ведения родов [13–15]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2). При поступлении в стационар рекомендовано собрать акушерский и соматический анамнез с целью оценки вероятности успешных родов и акушерских осложнений [3]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

При поступлении в стационар рекомендовано измерение артериального давления на периферических артериях (АД) с целью диагностики гипертензивных осложнений беременности [16–18]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). При поступлении в стационар рекомендовано измерить температуру тела с целью диагностики инфекционно-воспалительных осложнений беременности [2], [3], [19], [20]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). При поступлении в стационар рекомендовано определить положение и предлежание плода, отношение головки ко входу в малый таз с целью определения тактики ведения родов [21–23]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2). При поступлении в стационар рекомендовано измерение размеров матки (высоты дна матки – Вдм, окружности живота – Ож) и рассчитать индекс ВдмОж с целью оценки предполагаемой массы плода и определения тактики ведения родов [24, 25]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарий: Индекс ВдмОж (ИВдмОж) рассчитывают по формуле ИВдмОж = 100 * Вдм * Ож 2 (высоту дна матки и окружность живота следует привести в метрах). У здоровых беременных значение ИВдмОж >37 и у женщин с гестационным сахарным диабетом значение ИВдмОж >41,7 с высокой вероятностью прогнозирует макросомию. При поступлении в стационар рекомендовано оценить продолжительность, частоту и регулярность маточных сокращений с целью оценки наличия и характера родовой деятельности, периода и фазы родов и определения тактики ведения родов [3]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). При поступлении в стационар с целью оценки состояния плода рекомендовано определить частоту сердечных сокращений (ЧСС) плода (провести аускультацию плода) при помощи акушерского стетоскопа или фетального допплера после схватки в течение не менее 1 минуты одновременно с определением ЧСС пациентки [2, 3, 19, 20]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). При поступлении в стационар рекомендовано провести бимануальное влагалищное исследование с целью оценки состояния родовых путей, в том числе костной основы таза и места расположения головки по отношению к плоскостям таза, и определения тактики ведения родов [2, 3, 19, 20]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень...

Перечень лабораторных диагностических исследований перед родами должен соответствовать клиническим рекомендациям «Нормальная беременность» [158]. При отсутствии исследований, которые необходимо выполнить в 3-м триместре беременности, их выполняют при поступлении пациентки в стационар.

При поступлении в стационар рекомендовано измерение размеров таза (пельвиметрия) с помощью тазомера с целью определения тактики ведения родов [26]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий : Рост ≤155 см, поперечный размер пояснично-крестцового ромба Михаэлиса ≤9,5 см, продольный размер пояснично-крестцового ромба Михаэлиса ≤10,5 см, межостистый размер ≤ 10 см), отношение рост/Вдм ≤4,7 могут являются факторами риска клинически узкого таза в родах. При неинформативности данных наружного акушерского и влагалищного исследования, аускультации плода, а также несоответствии размеров высоты дна матки и окружности живота сроку беременности рекомендовано УЗИ плода с целью определения положения и состояния плода, задержки роста и макросомии плода, а также локализации плаценты [27], [28, 29]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).

№ Критерии качества Да/Нет 1. При поступлении в стационар определен срок беременности и родов по дате последней менструации и данным ультразвукового исследования плода Да/Нет 2. Проведено заполнение партограммы Да/Нет 3. Выполнено парентеральное введение окситоцина** после рождения плода (при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет 4. Выполнено отсроченное пересечение пуповины (не ранее 1 минуты и не позднее 3-х минут от момента рождения ребенка) Да/Нет 5. Выполнено выделение последа в течение 30 минут от момента рождения ребенка Да/Нет 6. Выполнен послеродовый осмотр последа Да/Нет 7. После родов проведен осмотр влагалища, промежности и шейки матки в зеркалах и проведено зашивание разрывов Да/Нет

Баев Олег Радомирович – д.м.н., профессор, заслуженный врач Российской Федерации, заведующий 1-го родильного отделения, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Шмаков Роман Георгиевич – д.м.н., профессор, профессор РАН, директор ГБУЗ МО «Московский областной НИИ акушерства и гинекологии имени академика В.И. Краснопольского», главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Мартиросян Сергей Валерьевич – к.м.н., эксперт ФГБУ «Национальный институт качества» Росздравнадзора, врач акушер-гинеколог, доцент кафедры акушерства и гинекологии факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Долгушина Наталия Витальевна – д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по репродуктивному здоровью женщин (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Авдеева Оксана Валерьевна – главная медицинская сестра ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Баранов Игорь Иванович – д.м.н., профессор, заведующий отделом научно-образовательных программ департамента организации научной деятельности ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России. Конфликт интересов отсутствует. Горина Ксения Алексеевна – к.м.н., врач акушер-гинеколог отделения патологии беременности ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России. Конфликт интересов отсутствует. Дегтярев Дмитрий Николаевич – д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, заведующий кафедрой неонатологии Клинического института детского здоровья имени Н.Ф....

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи акушеры-гинекологи. Ординаторы акушеры-гинекологи. Акушерки. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности...

Правила заполнения партограммы [156]. Информация о пациентке: полное имя, Порядок родов (паритет), номер истории родов, дата и время начала родов, дата и время начала активной фазы родов, дата и время излития околоплодных вод, значимые факторы риска. Время указывают фактическое. Для удобства заполнения лучше записывать числом, кратным 30 мин, например, 13:00 или 13:30. Часы 1, 2, 3 и т.д. соответствуют течению активной фазы 1 и 2 периода родов и изменению в таблице не подлежат. ЧСС плода: базальную частоту фиксируют каждые полчаса в цифрах. Отмечают наличие децелераций (ран-ранние, вар-вариабельные, поз-поздние) Околоплодные воды (амниотическая жидкость): если плодный пузырь цел или воды светлые и чистые, отметку ставят каждые 4 часа, при наличии мекония или крови каждый час. Ц - плодный пузырь цел С - околоплодные воды светлые, чистые М - воды с меконием (любая интенсивность окраски) К - примесь крови в водах Предлежание плода: оценивают каждые 4 часа в первом периоде родов и каждый час во втором. А – передний вид P – задний вид Т – поперечное стояние стреловидного шва Родовая опухоль: оценивается при влагалищном исследовании 0 – отсутствует + слабо выражена ++ умеренно выражена +++ большая родовая опухоль Конфигурация головки: оценивается при влагалищном исследовании. О - конфигурации нет + кости сближены в области швов ++ захождение костей по швам с возможностью репозиции при надавливании +++ захождение костей по швам без возможности репозиции Пульс, артериальное давление, температура тела и мочеиспускание матери: оценивают каждые 4 часа. Частота и продолжительность схваток: оценивают каждые 30 мин в первом периоде родов и каждые 15 минут во втором. Потуги отмечают буквой П на строчке ниже продолжительности схваток. Раскрытие шейки матки: оценивают при каждом влагалищном исследовании и отмечают крестиком (х). Опускание головки: оценку продвижения головки проводят путем абдоминального обследования и затем вагинального. В 1 периоде родов каждые 4 часа, во 2 периоде каждый час и на графике отмечают кружком в соответствующей ячейке. При абдоминальной пальпации: 5 – вся головка над входом в малый таз 4 – пальпируется 4/5 головки плода - прижата ко входу в малый таз 3 – пальпируется 3/5 головки плода над лоном (большая часть головки над лоном) 2 – пальпируется 2/5 головки плода над лоном (меньшая часть головки над лоном) 1 – пальпируется незначительная часть...

Что такое нормальные роды? Нормальные роды – это своевременные (в 37 0 - 41 6 недель беременности) роды одним плодом, начавшиеся самостоятельно, с низким риском акушерских осложнений к началу родов (при отсутствии преэклампсии, задержки роста плода, нарушения состояния плода, предлежания плаценты и других осложнений), прошедшие без осложнений, при которых ребенок родился самопроизвольно в головном предлежании, после которых пациентка и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии. Могут ли быть нормальные роды при наличии акушерских осложнений до родов? В редких случаях роды могут быть нормальными при наличии некоторых акушерских осложнений до родов, например, преэклампсии, задержки роста плода без нарушения его состояния и др. Как протекают роды? Роды состоят их 3-х периодов. Первый период родов – время от начала родов до полного раскрытия маточного зева. Этот период родов состоит из латентной и активной фазы. Латентная фаза характеризуется слабыми сокращениями матки (иногда болезненными) и медленным раскрытием шейки матки до 5 см. Эта фаза может длиться до 20 часов у первородящих женщин и до 14 часов у повторнородящих женщин. Активная фаза характеризуется регулярными болезненными сокращениями матки (схватками) и раскрытием шейки матки до полного раскрытия. Продолжительность активной фазы обычно не превышает 12 часов в первых родах и 10 часов в последующих родах. Схватки во время активной фазы происходят 1 раз в 2-3 минуты. Второй период родов – время от полного раскрытия маточного зева до рождения ребенка. Во время этого периода пациентка ощущает сильное желание тужиться (потуги), которые возникают каждые 2-5 минут. Продолжительность второго периода родов при первых родах обычно составляет не более 3 часов, при повторных – не более 2 часов, но при использовании эпидуральной аналгезии продолжительность может быть на час больше. Третий период родов – время от рождения ребенка до рождения последа. Обычно третий период родов завершается в течение 15-30 минут. Как я должна вести себя во время родов? При отсутствии противопоказаний во время родов, особенно в первом периоде, рекомендована активность и принятие удобной для Вас позы. Во время потуг также поощряется свободное удобное для Вас положение, если это не мешает контролю состояния плода и оказанию пособия в родах. Может ли мой партнер присутствовать при родах? Присутствие партнера при родах...