Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде.

Артериальная гипертензия (АГ) – состояние, при котором отмечается повышение систолического артериального давления (САД) ≥140 мм рт.ст., диастолического АД (ДАД) ≥90 мм рт.ст., определенное как среднее в результате, как минимум, 2-х измерений, проведенных на одной руке с интервалом в 15 минут [1–3]. Артериальная гипертензия «белого халата» определяется в случаях офисной регистрации САД ≥140 мм рт. ст и/или ДАД ≥90 мм рт. ст. однократно [1]. Гестационная (индуцированная беременностью) АГ (ГАГ) – повышение АД, впервые зафиксированное после 20-й недели беременности и не сопровождающееся значимой протеинурией ( 0,3 г/сутки или >0,3 г/л в 2-х порциях мочи, взятых с интервалом в 6 час.

Хроническая АГ (ХАГ) – повышение АД ≥140/90 мм рт. ст. до беременности или в течение первых 20 недель беременности, которое обычно сохраняется в течение более 42 дней после родов [1, 4]. Гестационная (индуцированная беременностью) АГ (ГАГ) – повышение АД, впервые зафиксированное после 20-й недели беременности и не сопровождающееся значимой протеинурией (<0,3 г/л) [1, 4]. В 25% случаях ГАГ, развившаяся ранее 34 недель беременности, сопровождается преэклампсией (ПЭ) [1, 4, 5] . Гипертоническая болезнь (ГБ) – хронически протекающее заболевание, проявлением которого является АГ, при отсутствии других заболеваний или патологических процессов, для которых также характерно повышение АД [1, 4]. Умеренная преэклампсия (ПЭ) – осложнение беременности, родов и послеродового периода, характеризующееся повышением после 20-й недели беременности САД ≥140 мм рт. ст. и/или ДАД ≥90 мм рт. ст. независимо от уровня АД в анамнезе в сочетании с протеинурией ≥0,3 г в сутки или ≥0,3 г/л в 2-х порциях мочи, взятых с интервалом в 6 час. Тяжелая ПЭ – осложнение беременности, родов и послеродового периода, характеризующееся повышением после 20-й недели беременности САД ≥160 мм рт. ст. и/или ДАД ≥110 мм рт. ст. независимо от уровня АД в анамнезе в сочетании с протеинурией ≥5 г в сутки или ≥3 г/л в 2-х порциях мочи, взятых с интервалом в 6 час, или хотя бы одним другим параметром, свидетельствующим о присоединении полиорганной недостаточности [4]. Эклампсия – серия судорог, сначала тонических, а затем клонических, которые, могут возникнуть на фоне ПЭ любой степени тяжести при отсутствии других причин HELLP-синдром – синдром гемолиза, повышения уровня печеночных ферментов, низкого числа тромбоцитов – серьезное, потенциально смертельное проявление ПЭ (из-за тяжелой коагулопатии, некроза и разрыва печени, кровоизлияния в мозг) и не является отдельным расстройством [5, 3]. Ранее HELLP-синдром рассматривали как осложнение ПЭ или АГ беременных [8].

Патогенез ПЭ не вполне ясен, существующая в настоящее время теория развития ПЭ во время беременности предполагает две стадии процесса: на 1-й стадии происходит поверхностная инвазия трофобласта, что приводит к неадекватному ремоделированию спиральных артерий [6, 7]. Предполагается, что это является причиной 2-й стадии, которая включает реакцию на дисфункцию эндотелия у матери и дисбаланс между ангиогенными и антиангиогенными факторами, которые приводят к появлению клинических признаков заболевания [6, 7]. При позднем начале заболевания (с дебютом после 34 0 недель беременности) плацентация обычно происходит нормально, однако потребности фетоплацентарной системы превышают возможности кровоснабжения. Несмотря на то, что плацента, безусловно, играет важную роль в развитии ПЭ, появляется все больше доказательств того, что данное осложнение после 34 недель беременности развивается при участии сердечно-сосудистой системы и гемодинамических особенностей матери, влияющих на функцию плаценты [8, 173-174].

O10 – Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период. O10.0 – Существовавшая ранее эссенциальная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период. O10.1 – Существовавшая ранее кардиоваскулярная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период. O10.2 – Существовавшая ранее почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период. O10.3 – Существовавшая ранее кардиоваскулярная и почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период. O10.4 – Существовавшая ранее вторичная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период. O10.9 – Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период, неуточненная. O11 – Преэклампсия, наложившаяся на хроническую гипертензию. O12 – Вызванные беременностью отеки и протеинурия без гипертензии. O12.0 – Вызванные беременностью отеки. O12.1 – Вызванная беременностью протеинурия. O12.2 – Вызванные беременностью отеки с протеинурией. O13 – Вызванная беременностью гипертензия. O14 – Преэклампсия. O14.0 – Преэклампсия от легкой до умеренной. О14.1 – Преэклампсия тяжелая. O14.2 – HELLP синдром (в настоящее время не включена в МКБ-Х) О14.9 – Преэклампсия [нефропатия] неуточненная. O15 – Эклампсия. O15.0 – Эклампсия во время беременности. . O15.1 – Эклампсия в родах. O15.2 – Эклампсия в послеродовом периоде. O15.9 – Эклампсия, неуточненная по срокам. O16 – Гипертензия у матери неуточненная .

Классификация степени повышения АД у беременных [1]. Терминология САД (мм рт. ст.) ДАД (мм рт. ст.) Умеренная АГ 140-159 и/или 90-109 Тяжелая АГ ≥ 160 и/или ≥110 Классификация гипертензивных расстройств во время беременности [4] : ГБ; ХАГ; ГАГ; ПЭ и эклампсия; ПЭ и эклампсия на фоне ХАГ. C клинической точки зрения в плане исходов беременности и влияния на качество последующей жизни женщины целесообразно выделять ПЭ с ранним и поздним началом: ПЭ с ранним началом (до 34 0 недель беременности). ПЭ с поздним началом (после 34 0 недель беременности). Раннее возникновение ПЭ связано с более высоким риском заболеваемости матери и ребенка, и их смертности [11, 14–16]. Классификация ПЭ по степени тяжести: Умеренная ПЭ. Тяжелая ПЭ. Несмотря на существующее мнение о нецелесообразности разделять ПЭ по степени тяжести [4] выделение двух степеней ПЭ, умеренной и тяжелой, при беременности имеет принципиальное значение для оценки прогноза, выбора тактики ведения, лечения и родовспоможения [1]. Уровень САД ≥160 мм рт. ст. и/или ДАД ≥110 мм рт. ст. при тяжелой ПЭ ассоциируется с высоким риском развития инсульта [17–19] . Классификация эклампсии по времени возникновения: Эклампсия во время беременности и в родах. Эклампсия в послеродовом периоде: - ранняя послеродовая эклампсия (первые 48 часов после родов); - поздняя послеродовая эклампсия (после 48 часов в течение 28 суток после родов).

Критерии установления диагноза: ХАГ диагностируется при повышении АД ≥140/90 мм рт. ст. до беременности или в первые 20 недель беременности, которое обычно сохраняется в течение более 42 дней после родов. ГАГ диагностируется при повышении АД ≥140/90 мм рт. ст. после 20 недель беременности de novo без значимой (<0,3 г/л) протеинурии. Умеренная ПЭ диагностируется при повышении САД ≥140 мм рт. ст. и/или ДАД ≥90 мм рт. ст. после 20 недель беременности de novo или на фоне ХАГ в сочетании с протеинурией. Тяжелая ПЭ диагностируется при повышении САД ≥160 мм рт. ст. и/или ДАД ≥110 мм рт. ст. после 20 недель беременности de novo или на фоне ХАГ в сочетании с протеинурией или хотя бы одним другим параметром, свидетельствующим о присоединении полиорганной недостаточности (см. главу 1.1.). Эклампсия диагностируется при возникновении судорог при отсутствии других причин. HELLP-синдром диагностируется при возникновении гемолиза, повышении печеночных трансаминаз и тромбоцитопении, которые возникают на фоне тяжелой ПЭ.

3.1. Немедикаментозные методы терапии Рекомендована диета с ограничением острой и соленой пищи [68]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2). 3.2. Антигипертензивная терапия Антигипертензивная терапия (код АТХ группы С; группы препаратов: С02 – Антигипертензивные средства, С07 – Бета-адреноблокаторы, С08 – Блокаторы кальциевых каналов) рекомендована при АД ≥140/90 мм рт. ст. в любом сроке беременности, измеренным в клинике или в офисе, или АД ≥135/85 мм рт. ст., измеренным в домашних условиях для снижения вероятности развития тяжелой материнской АГ и других осложнений, в первую очередь, тяжелой ПЭ и HELLP-синдрома [5]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: У беременных с исходно низким АД, возможно назначить антигипертензивную терапию при АД ≥130/85 мм рт. ст. Метаанализ 2023 года убедительно показал, что даже при «мягкой» гипертензии при беременности назначение антигипертензивной терапии улучшает исходы беременности [70]. Антигипертензивные лекарства должны быть уменьшены в дозах или отменены, если ДАД снижается до 5-7 дней) во время беременности в связи с риском остеопатии у плода/новорожденного [19, 86]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Магния сульфат** не рекомендован при умеренной ПЭ [17, 25, 92]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарий: Введение магния сульфата** в качестве плановой терапии при умеренной ПЭ во время беременности не предотвращает прогрессирования ПЭ. В то же время, учитывая, что эклампсия может произойти на фоне ПЭ любой степени тяжести противосудорожная терапия сульфатом магния является первостепенной при лечении ПЭ. Тем более, что последний метаанализ показывает отсутствие четких представлений о более эффективных дозах и способах введения магния сульфата в первую очередь [93]. Не рекомендованы производные бензодиазепина и #фенитоин** для профилактики и лечения судорог кроме случаев противопоказания к введению магния сульфата** и/или его неэффективности [19,20], [215]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: Введение болюсных доз диазепама** отрицательно влияет на плод [18, 19, 20, 25, 59]. Применение #тиопентала натрия** (Проникает через плацентарный барьер и выделяется с грудным...

АГ артериальная гипертензия АД артериальное давление АЛТ аланинаминотрансфераза АСТ аспартатаминотрансфераза аГУС атипичный гемолитико-уремический синдром ГУС гемолитико-уремический синдром ГАГ гестационная артериальная гипертензия ГБ гипертоническая болезнь ДАД диастолическое артериальное давление ЗПТ заместительная почечная терапия ЗРП задержка роста плода ИВЛ искусственная вентиляция легких КАФС катастрофический антифосфолипидный синдром КС кесарево сечение КТ компьютерная томография КТГ кардиотокография/кардиотограмма ЛДГ лактатдегидрогеназа МНО международное нормализованное отношение МРТ магнитно-резонансная томография НПВС нестероидные противовоспалительные препараты ОПП острое почечное повреждение ПИТ палата интенсивной терапии ПО плазмообмен ТПВ тромбофлебит поверхностных вен ПО плазмообмен ПОНРП преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты ПР преждевременные роды ПЭ преэклампсия РДС респираторный дистресс синдром РКИ рандомизированное контролируемое исследование САД систолическое артериальное давление ТМА тромботическая микроангиопатия УЗИ ультразвуковое исследование ХАГ хроническая артериальная гипертензия ЦВД центральное венозное давление ЧСС частота сердечных сокращений ЦНС центральная нервная система ADAMTS-13 A Disintegrin and Metalloprotease with ThromboSpondin, металлопротеиназа, принадлежащая к семейству пептидазных белков ADAM. Цинкосодержащая металлопротеиназа, которая расщепляет мультимеры фактора фон Вилебранда и регулирует его связывание с тромбоцитами HELLP-синдром Тяжелое осложнение преэклампсии, с характерными лабораторными признаками: гемолиз, повышение уровня печеночных трансаминаз и снижение количества тромбоцитов PlGF плацентарный фактор роста PI пульсационный индекс PRES-синдром синдром задней обратимой эцефалопатии sFlt-1 растворимая fms-подобная тирозинкиназа-1

Гипертензивные расстройства во время беременности возникают в 5-10% наблюдений, являются одной из ведущих причин материнской смертности и в 20-25% случаев – причиной перинатальной смертности. Особое место при этом занимает ПЭ, разновидность гипертензивных расстройств, частота которой во время беременности составляет 2-8%. 10–15% всех случаев материнской смертности связаны с ПЭ или эклампсией, что составляет в мире по меньшей мере 70 000 смертей в год [9, 10]. Раннее начало ПЭ (с дебютом до 34 0 недель беременности) является основным фактором, приводящим к материнской и перинатальной смертности [6, 11]. Частота гипертензивных расстройств (включая отеки и протеинурию) среди беременных в 2022 году составила 7,9%; отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства осложнили в 2022 году 85,2 случаев на 1000 родов [12]. По данным Минздрава России, гипертензивные осложнения беременности занимают 4-е место в списке причин материнской смертности в течение последнего десятилетия [13]. Кроме того, они являются причиной тяжелой заболеваемости, инвалидизации матерей и их детей. Вместе с тем, при надлежащем междисциплинарном менеджменте большинство случаев неблагоприятных исходов являются предотвратимыми. Поскольку последствия тяжелых гипертензивных расстройств снижают качество последующей жизни женщины (высокая частота атеросклероза, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний), а частота нарушения физического, психосоматического развития рожденных детей достаточно высока, также, как и риск развития в будущем у них соматических заболеваний, эта проблема является значимой в социальном и медицинском плане.

Для классической формы заболевания характерна триада симптомов: АГ, протеинурия и отеки, явные или скрытые [20-22]. Однако отеки не являются обязательным диагностическим критерием ПЭ. Для тяжелой ПЭ характерно также наличие дополнительных параметров, свидетельствующих о присоединении полиорганной недостаточности. Диагноз тяжелой ПЭ устанавливается при наличии АГ в сочетании с хотя бы одним из указанных симптомов (Таблица 1). Таблица 1. Критерии степени тяжести ПЭ Показатель Умеренная ПЭ Тяжелая ПЭ* АГ (при мониторинге в течение 4-6 часов) ≥ 140/90 мм рт. ст., но ≤160/110 мм рт. ст. САД ≥ 160 мм рт. ст. или ДАД ≥ 110 мм рт. ст. Протеинурия > 0,3 г/сутки или > 0,3 г/л в 2-х порциях мочи, взятых с интервалом в 6 час, но 5 г/сутки или >3 г/л в 2-х порциях мочи, взятых с интервалом в 6 час. Неврологические (церебральные) симптомы: головная боль, нарушение зрения, отек зрительного нерва и др. - +/- Диспептические расстройства: тошнота, рвота - +/- Боли в эпигастрии или в правом верхнем квадранте - +/- Олигурия 600 МЕ/л; уровень непрямого билирубина >12 г/л; снижение уровня гаптоглобина 5 г/сутки) (85-96%); отеки (55-67%); АГ (80%). У каждой третьей женщины с HELLP- синдромом первые клинические симптомы появляются в первые часы после родоразрешения. Дифференциальный диагноз HELLP-синдрома: гестационная тромбоцитопения; острая жировая дистрофия печени; вирусный гепатит; холангит; холецистит; инфекция мочевых путей; гастрит; язва желудка; острый панкреатит; иммунная тромбоцитопения; дефицит фолиевой кислоты; системная красная волчанка; антифосфолипидный синдром; синдром Бадда-Киари; ТТП; ГУС; сепсис. К сожалению, нет ни одного клинического или морфологического критерия, позволяющего быстро установить диагноз. Первоочередной задачей является необходимость проведения дифференциальной диагностики между более распространенными ПЭ/HELLP-синдромом и другими редкими вариантами ТМА [29–33]. При отсутствии регресса клинических проявлений ПЭ/HELLP-синдрома в течение 48-72 часов после родоразрешения следует диагностировать другие варианты ТМА [34,35]. Разграничение «чистых акушерских» ТМА, то есть тех вариантов, когда сама беременность запускает реализацию ТМА (ПЭ/HELLP-синдром), от других вариантов ТМА (ТТП, а-ГУС), возможно только после родоразрешения. Это связано с тем, что пациентка с признаками ТМА во время беременности соответствует критериям тяжелой ПЭ и подлежит...

См. п.1.6. Сбор анамнеза проводится согласно клиническим рекомендациям «Нормальная беременность» [42].

Физикальное обследование проводится согласно клиническим рекомендациям «Нормальная беременность» [42]. Дополнительно проводятся следующие исследования. Пациенткам с умеренной ПЭ рекомендовано еженедельное посещение медицинской организации при медикаментозно контролируемой гипертензии (на догоспитальном этапе) [17, 19, 43]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: При медикаментозно контролируемом стабильном АД, отсутствии значимой протеинурии (<0,3 г/л), нормальных показателях уровней тромбоцитов и печеночных трансаминаз, а также отсутствии признаков ЗРП и нарушения кровотока по данным ультразвукового допплеровского исследования возможно амбулаторное наблюдение при регулярном посещении женской консультации и мониторинге состояния беременной и плода. Рекомендовано измерить АД и пульс при каждом визите пациентки с целью своевременной диагностики гипертензивного состояния у беременной [44–46]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: При измерении АД необходимо соблюдать следующие правила: положение сидя в удобной позе, рука находится на столе на уровне сердца, нижний край манжеты (ширина 12-13 см, длина 35 см) должен быть на 2 см выше локтевого сгиба, размер манжеты должен соответствовать размеру руки. АД измеряют в состоянии покоя (после 5 минутного отдыха) 2 раза с интервалом не менее минуты; при разнице ≥5 мм рт. ст. производят одно дополнительное измерение, при этом два последних значения усредняются. АД измеряют на обеих руках, если оно разное, то ориентируются на более высокие значения. У пациенток, страдающих сахарным диабетом, АД необходимо измерять в положении сидя и лежа, и учитывать более высокое АД. Показатели должны быть зафиксированы с точностью до 2 мм рт. ст. Рекомендовано при измерении АД регистрировать ДАД по фазе тонов Короткова 5 (К5) (исчезновение шумов) или 4 (затихание), если К5 не поддаётся измерению [1, 16, 19]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: Момент появления первых звуков соответствует I фазе тонов Короткова и показывает САД, ДАД регистрируется в К5 (прекращение). Данный метод измерения АД является классическим золотым стандартом в общей популяции. Используется для диагностики артериальной гипертензии. Рекомендовано назначить ежедневный самостоятельный мониторинг АД...

Лабораторное исследование проводится согласно клиническим рекомендациям «Нормальная беременность» [42]. Дополнительно проводятся следующие исследования. При подозрении на ПЭ рекомендовано назначить определение белка в моче и исследование уровня креатинина в моче с расчетом отношения альбумин/креатинин [50–52]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарий: Использование катетера для взятия мочи не требуется [53]. Протеинурия до 20 0 недель беременности является признаком ранее существовавшего заболевания почек [54]. При наличии симптомов в виде тяжелой АГ, тромбоцитопении, церебральной, почечной или печеночной недостаточности, отека легких, наличие выраженной протеинурии необязательно для диагноза тяжелой ПЭ [4, 18]. В то же время, протеинурия, возникшая de novo и прогрессирующая, является важным диагностическим маркером ПЭ. При обнаружении белка ≥1 «+» по результатам анализа мочи на тест-полосках, необходимо количественное определение белка. Соотношение альбумин/креатинин в моче ≥30 мг/г указывают на значимую протеинурию и соотносится с потерей белка ≥0,3 г/сутки [17-19, 55]. При подозрении на ПЭ рекомендовано назначить исследование уровня общего гемоглобина в крови и оценку гематокрита [17-19, 55] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: Снижение гематокрита является возможным индикатором гемолиза. При подозрении на ПЭ рекомендовано назначить исследование уровня тромбоцитов в крови [17-19, 55] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: Снижение уровня тромбоцитов (<50000/мкл) свидетельствует о развитии тяжелой ПЭ. Прогрессирующее снижение уровня тромбоцитов, даже в пределах нормальных значений, должно контролироваться с интервалом в 6 часов. Перед родами рекомендовано исследование уровня тромбоцитов, если оно не было проведено ранее [4, 17, 18]. В последние годы проведено несколько крупных исследований по поводу соотношения тромбоцитов и лимфоцитов в качестве прогноза и степени тяжести преэклампсии. Систематический анализ 2023 доказал низкую прогностическую ценность этого метода [56]. При подозрении на ПЭ рекомендовано назначить исследование уровня фибриногена в крови, протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, активированного частичного тромбопластинового времени, определение...

Инструментальные диагностические исследования проводятся согласно клиническим рекомендациям «Нормальная беременность» [42]. Дополнительно проводятся следующие исследования. При подозрении на ПЭ рекомендовано назначить ультразвуковое исследование (УЗИ) плода с целью фетометрии, оценки состояния плаценты и околоплодных вод [60-61]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). При умеренной ПЭ рекомендовано назначить УЗИ плода каждые 3-4 недели для контроля динамики роста плода [61]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). При антигипертензивной терапии рекомендовано назначить УЗИ плода и УЗ-допплеровское исследование маточно-плацентарного кровотока каждые 7-10 дней с целью уточнения состояния плода (темпы прироста предполагаемой массы плода, оценка парафтальных структур – количество околоплодных вод, характеристика плаценты) [17, 19, 43, 35] Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2). Рекомендовано назначить КТГ плода с 32-33 недель беременности один раз в неделю при умеренной ПЭ и ежедневно при тяжелой ПЭ для своевременной диагностики дистресса плода [59]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: в последние годы появились возможности интегральной оценки состояния плода с помощью компьютеризированной КТГ с определением краткосрочной вариабельности сердечного ритма. Метод может применяться с 26 нед беременности, что подтвердили крупномасштабные многоцентровые исследования [67,67]. Поскольку при ПЭ с ранним началом нередко отмечается нарушение состояния плода, то данный метод оправдан при применении с 26 нед беременности . При антигипертензивной терапии рекомендована КТГ плода каждые 7-10 дней с целью своевременного выявления нарушения его состояния [17, 19, 43]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). При проведении магнезиальной терапии рекомендован динамический КТГ-мониторинг плода с целью контроля состояния плода [62]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2). При судорожном приступе, зафиксированном до 20-й недели беременности или в первые двое суток после родов; эклампсии, резистентной к терапии магния сульфатом**, и грубой очаговой неврологической симптоматике; гемипарезе; или коме, сохраняющейся после...

Иные диагностические исследования проводятся согласно клиническим рекомендациям «Нормальная беременность» [42].

На этапе предгравидарной подготовки или при 1-м визите беременной пациентки рекомендовано выделять группу риска ПЭ [47]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарий: К группе высокого риска ПЭ относятся пациентки с указанием на раннюю и/или тяжелую ПЭ в анамнезе. Другими факторами риска развития ПЭ являются: ХАГ, многоплодие, сахарный диабет, ожирение, антифосфолипидный синдром, беременность после вспомогательных репродуктивных технологий [1], поздний репродуктивный возраст, семейный анамнез ПЭ, продолжительность половой жизни до беременности менее 6 месяцев, первая беременность, хронические заболевания почек, заболевания соединительной ткани, мутация фактора Лейдена [5]. Беременной пациентке группы высокого риска ПЭ рекомендовано назначить ежедневный самостоятельный мониторинг АД на протяжении всей беременности [47]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Рекомендовано направлять беременную пациентку на проведение УЗИ плода при сроке беременности 11-13 6 недель в медицинскую организацию, осуществляющую экспертный уровень пренатальной диагностики, для определения срока беременности, проведения скрининга 1-го триместра, диагностики многоплодной беременности [171, 176, 178]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарий: Во время проведения УЗИ 1-го триместра рекомендовано измерить пульсационный индекс (PI) в маточных артериях для предикции ранней ПЭ. Оптимальный скрининг на ПЭ включает калькуляцию риска на основании оценки факторов риска, измерения среднего АД, PI в маточных артериях и определения плацентарного фактора роста (PlGF) [179–182] (например, калькулятор риска ПЭ, созданный фондом фетальной медицины – The Fetal Medicine Foundation). При отсутствии возможности определения PlGF скрининга на ПЭ включает калькуляцию риска на основании оценки факторов риска, измерения среднего АД и PI в маточных артериях [5]. PlGF является лучшим, но пока еще малодоступным биохимическим маркером. При высоком риске ПЭ, низкие значения этого маркера свидетельствуют о высоком риске ранней ПЭ, часто в сочетании с ЗРП (частота ложноположительных результатов составляет 9%) [183]. Рекомендовано направлять беременную пациентку группы высокого риска ПЭ на УЗИ плода при сроке беременности 30-34 недели [35, 184]. Уровень убедительности...

При САД ≥160 мм рт. ст. или ДАД ≥100 мм рт. ст., тяжелой ПЭ/эклампсии рекомендована экстренная госпитализация в палату интенсивной терапии (ПИТ) акушерско-гинекологической медицинской организации 3-й группы [18-20]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Вопрос о допустимости эвакуации и транспортабельности пациентки решается индивидуально, абсолютные противопоказания к транспортировке – кровотечение любой интенсивности. При решении вопроса об транспортировке пациентки в другой стационар необходимо исключить отслойку плаценты (УЗИ), как одного из смертельно опасных осложнений ПЭ (см. Приложение Б3).

№ Критерии качества Да/Нет 1. Проведено измерение артериального давления при каждом визите беременной пациентки с определением диастолического давления по фазе тонов Короткова 5 (K5 = исчезновение шумов) или 4 (затихание), если К5 не поддаётся измерению, на обеих руках пациентки Да/Нет 2. При подозрении на преэклампсию назначено определение количества белка в моче Да/Нет 3. При подозрении на преэклампсию назначено исследование уровня тромбоцитов в крови Да/Нет 4. Назначена кардиотокография плода с 26 недель беременности один раз в неделю при умеренной преэклампсии и ежедневно при тяжелой преэклампсии Да/Нет 5. Назначена антигипертензивная терапия при впервые выявленном артериальном давлении ≥140/90 мм рт. ст. Да/Нет 6. При артериальном давлении ≥160/110 мм рт. ст. назначена двух-трехкомпонентная антигипертензивная терапия Да/Нет 7. Проведена госпитализация беременной пациентки при артериальном давлении ≥160/110 мм рт. ст. Да/Нет 8. При тяжелой преэклампсии и эклампсии выполнено внутривенное введение магния сульфата** как препарата первой линии для профилактики и лечения судорог Да/Нет 9. Проведена профилактика респираторного дистресс-синдрома плода перед родоразрешением в сроке с 24 до 33 6 недель беременности (за исключением случаев экстренного родоразрешения) Да/Нет 10. При умеренной преэклампсии и гестационной артериальной гипертензии в сроке с 24 0 до 33 6 недель беременности первоначально выбрана выжидательная тактика ведения Да/Нет 11. Проведена инфузия #магния сульфата** в течение не менее 24 ч во время и по окончании родоразрешения у пациенток с тяжелой преэклампсией для предупреждения судорожного синдрома и профилактики ранней послеродовой эклампсии Да/Нет

Ходжаева Зульфия Сагдуллаевна – д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе института акушерства ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Шмаков Роман Георгиевич – д.м.н., профессор РАН, директор ГБУЗ МО «Московский областной НИИ акушерства и гинекологии имени академика В.И. Краснопольского», главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Кан Наталья Енкыновна – д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, директор института акушерства ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Баранов Игорь Иванович – д.м.н., профессор, заведующий научно-образовательным отделом ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, вице-президент Российского общества акушеров-гинекологов (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Горина Ксения Алексеевна – к.м.н., научный сотрудник 1 акушерского отделения патологии беременности ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Долгушина Наталия Витальевна – д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по репродуктивному здоровью женщин (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Калачин Константин Александрович – врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Кирсанова Татьяна Валерьевна – к.м.н., старший научный сотрудник отделения репродуктивной гематологии и клинической гемостазиологии ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: врачи акушеры-гинекологи ординаторы акушеры-гинекологи Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются...

Приложение А3.1 Основные препараты для плановой терапии АГ у пациенток во время беременности, родов и в послеродовом периоде [1, 19-21] Препарат Форма выпуска; дозы, способ применения Примечание Метилдопа** Таблетки 250 мг. Начальная доза 250 мг внутрь до или после еды 2-3 раза в сутки, далее титрация доз по уровню АД, средняя суточная доза – 1000 мг, максимальная суточная доза – 3000 мг. Антигипертензивный препарат центрального действия. Препарат 1-й линии. Наиболее изученный антигипеpтензивный препарат для лечения АГ в период беременности. #Нифедипин** #Нифедипин** немедленного высвобождения (блокатор кальциевых каналов) 10 мг перорально. Можно повторять с интервалом 20 минут. Применяется ситуационно (не для плановой терапии) перорально. Внутривенное применение противопоказано в связи с резким снижением АД и/или замедлением сердечного ритма плода. #Нифедипин** пролонгированного действия 30 мг перорально. Можно повторять с интервалом 60 минут. Медленное начало действия [221]. Сублингвальное применение нифедипина противопоказано [217]. Блокатор «медленных» кальциевых каналов. Препарата 1-й или 2-й линии для лечения АГ в период беременности и в послеродовом периоде. Для плановой терапии не следует применять короткодействующие формы (10 мг). Показан пациенткам старше 18 лет. Амлодипин** Таблетки 5/10 мг. Прием по 5-10 мг 1 раз/день внутрь, максимальная суточная доза - 10 мг [200, 201]. Блокатор «медленных» кальциевых каналов. Показан пациенткам старше 18 лет #Клонидин** Таблетки 0,15 мг. Прием по 0,075-0,15 мг 2-3 раза/день во время или после приема пищи, максимальная суточная доза – 0,3 мг [207]. Антигипертензивный препарат центрального действия. Показан пациенткам старше 18 лет, с соотношением «пользы и риска». Метопролол** Таблетки 25/50/100 мг. Прием по 50-100 мг 1-2 раза/день внутрь, вне зависимости от приема пищи, максимальная суточная доза – 200 мг [201, 203]. β-адреноблокатор селективный Показан пациенткам старше 18 лет, с соотношением «пользы и риска». #Эналаприл** (кроме периода беременности) Таблетки 5/10/20 мг, по 5-20 мг с титрованием дозы 1 раз в сутки внутрь вне зависимости от приема пищи, после кормления, максимальная суточная доза – 20 мг [219]. Ингибитор АПФ Показан пациенткам старше 18 лет, с соотношением «пользы и риска». При назначении препарата решить вопрос о лактации Приложение А3.2 Помощь пациентке с ПЭ в приемном покое В приемном...

Приложение Б1. Расширенный комбинированный пренатальный скрининг с выявлением групп риска по развитию ПЭ Приложение Б2. Дифференциальная диагностика гипертензивных состояний во время беременности Приложение Б3. Ведение ПЭ в зависимости от тяжести состояния [18, 40, 84, 141] Мероприятие Состояние ПЭ умеренная ПЭ тяжелая Эклампсия Тактика Обследование, тщательное наблюдение (возможно амбулаторно) Активная Госпитализация Для обследования (отделение патологии беременности, учреждение 2-3-й группы) Обязательная госпитализация (в ОРИТ, учреждение 3-й группы, в случае невозможности – 2-й группы) Специфическая терапия - Профилактика и лечение судорог Антигипертензивная терапия Родоразрешение - В течение 6-24 час (экстренно – при прогрессировании симптомов/ухудшении состояния плода) На фоне стабилизации состояния

Среди гипертензивных состояний во время беременности, частота которых варьирует от 2% до 30%, преэклампсия (ПЭ) наблюдается в 2-5% беременностей и вносит весомый вклад в драматические осложнения во время беременности, а также краткосрочные и отдаленные отрицательные последствия на дальнейшее качество жизни женщины и ее ребенка. Так, ПЭ по сей день остается одной из основных причин материнской, перинатальной и младенческой смертности и заболеваемости во всем мире. Чтобы уменьшить риск развития ПЭ во время беременности будущей матери необходимо тщательно обследоваться у врача-терапевта, при необходимости – у врача-кардиолога и врача-нефролога. При выявлении повышенного артериального давления оказан подбор антигипертензивных препаратов, а в цикле зачатия – переход на прием препаратов, разрешенных во время беременности. С наступлением беременности нужно систематически контролировать артериальное давление один-два раза в сутки и записывать его показатели в дневник. Если Вы относитесь к группе высокого риска ПЭ (наличие ПЭ в анамнезе) или определение высокого риска ПЭ по данным скрининга 1-го триместра, Вам показан прием препаратов для профилактики ПЭ с 16 до 36 недель беременности. Тщательное наблюдение у специалистов, внимательное отношение к своему состоянию и состоянию ребенка, позволит избежать многих проблем и успешно доносить беременность до доношенного срока. Если все же имело место какое-либо осложнение беременности, связанное с повышением артериального давления, особенно, если пришлось досрочно завершить беременность, то после родов необходимо обратиться к врачу-терапевту для обследования и реабилитации, направленной на улучшение качества жизни.