Подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение

Подготовка шейки матки к родам (преиндукция родов) – мероприятия, направленные на созревание шейки матки при отсутствии или недостаточной ее готовности к родам. Родовозбуждение (индукция родов) – индуцирование родовой деятельности при достижении зрелости родовых путей с целью родоразрешения через естественные родовые пути.

Досрочное родоразрешение – завершение беременности искусственным путем (индукция родов или кесарево сечение) до естественного начала родовой деятельности, в том числе до доношенного срока беременности. Программированные роды – родоразрешение при наличии медицинских показаний или в качестве профилактики осложнений беременности (высокая степень перинатального и материнского риска), проводимое с учетом «зрелости» шейки матки путем родовозбуждения в назначенное время. Незрелая шейка матки – отсутствие клинических признаков готовности матки к родам («зрелости»), оцениваемых по состоянию ее шейки (5 баллов и менее по шкале Бишоп). (Приложение Г). Недостаточно зрелая шейка матки – клинические признаки недостаточной готовности матки к родам (6-7 баллов по шкале Бишоп). (Приложение Г). Зрелая шейка матки – клинические признаки готовности матки к родам (8 и более баллов по шкале Бишоп). (Приложение Г).

O61 Неудачная попытка стимуляции родов O61.0 Неудачная попытка стимуляции родов медикаментозными средствами O61.1 Неудачная попытка стимуляции родов инструментальными методами O61.8 Другие виды неудачной попытки стимуляции родов O48 Переношенная беременность О75.5 Задержка родов после искусственного разрыва плодных оболочек О75.6 Задержка родов после самопроизвольного или неуточненного разрыва плодных оболочек

Классификация в зависимости от срока беременности, паритета родов и количества плодов [16]. № группы Группа индукции 1 Первородящие, 37-38 нед., один плод в головном предлежании 2 Первородящие, 39-40 нед., один плод в головном предлежании 3 Первородящие, 41 нед. и более, один плод в головном предлежании 4 Повторнородящие, без КС в анамнезе, 37-38 нед., один плод в головном предлежании 5 Повторнородящие, без КС в анамнезе, 39-40 нед., один плод в головном предлежании 6 Повторнородящие, без КС в анамнезе, 41 нед. и более, один плод в головном предлежании 7 Без КС в анамнезе, 36 и менее нед., один плод в головном предлежании 8 КС в анамнезе, один плод в головном предлежании 9 Один плод, не головное предлежание 10 Многоплодная беременность

Критерии установления диагноза: Незрелая шейка матки – отсутствие клинических признаков готовности матки к родам («зрелости»), оцениваемых по состоянию ее шейки (5 баллов и менее по шкале Бишоп). Недостаточно зрелая шейка матки – клинические признаки недостаточной готовности матки к родам (6-7 баллов по шкале Бишоп).

3.1. Медикаментозные методы преиндукции и индукции родов Рекомендовано с целью преиндукции родов в доношенном сроке беременности при незрелой или недостаточно зрелой шейке матки назначить мифепристон перорально однократно в дозе 200 мг в присутствии врача с повторным приемом через 24 часа в той же дозе (Приложение АЗ) [61], [60]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарий: Мифепристон – синтетический антагонист прогестерона на уровне его рецепторов. Мифепристон инициирует как созревание шейки матки, так и начало родовой деятельности [60]. Применение мифепристона чаще способствует развитию родовой деятельности или созреванию шейки матки через 48 часов по сравнению с плацебо, при этом действие препарата продолжается до 72-96 часов [60]. В группе мифепристона реже требуется применение окситоцина**, меньше частота кесарева сечения, но выше – оперативных влагалищных родов, нарушений сердечного ритма плода без различий в неонатальных исходах [60]. При использовании дозы мифепристона 200 мг уровень его содержания в грудном молоке низкий и грудное вскармливание можно не прерывать [68]. Следует избегать одновременного применения нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов, включая ацетилсалициловую кислоту**, так как это может снижать эффективность мифепристона. Рекомендовано с целью преиндукции родов в доношенном сроке беременности назначать динопростон** – при незрелой и недостаточно зрелой шейке матки интравагинально в дозе 10 мг, при недостаточно зрелой шейке матки – интрацервикально в дозе 0,5-1,0 мг при строгом соблюдении условий стерильности (Приложение АЗ) [64]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарий: Динопростон** – относится к группе простагландинов, при местном применении способствует размягчению, сглаживанию и раскрытию шейки матки, стимулирует сокращения гладкой мускулатуры матки, увеличивает ее кровоснабжение. Динопростон** по сравнению с плацебо повышает возможность родоразрешения в течение 24 часов, однако его применение сопровождается большей частотой гиперстимуляции матки с изменением сердцебиения плода, при этом частота КС не снижается [64]. Рекомендовано с целью индукции родов при зрелой шейке матки использовать инфузию окситоцина** внутривенно капельно в дозе 5 МЕ (1мл) по схеме (Приложение АЗ) [69], [63]. Уровень...

Рекомендовано для обеспечения безопасности и эффективности преиндукцию/индукцию родов проводить в медицинской организации акушерского профиля 2-го-3-го уровня [43], [2]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: Условиями безопасности мероприятий по индукции родов является полноценность обследования, выбор соответствующего метода и обеспечение контроля за состоянием матери и плода, готовность к проведению экстренного КС. Поэтому проведение индукции родов следует осуществлять в медицинских организациях акушерского профиля 2-го-3-го уровня [43], [2].

ДИ доверительный интервал 3PП задержка роста плода ИМТ индекс массы тела KC кесарево сечение КТГ кардиотокография плода OP относительный риск УЗИ ультразвуковое исследование ШМ шейка матки

Индукция родов является одной из наиболее часто применяемых процедур в акушерской практике. Обычно индукцию родов проводят по медицинским показаниям, когда пролонгирование беременности при заболеваниях матери или осложнениях беременности представляет высокий риск неблагоприятных материнских и перинатальных исходов. В некоторых ситуациях также проводят элективную индукцию (индукцию родов в доношенном сроке, без медицинских показаний со стороны матери или плода, но с целью улучшения исходов путем подбора оптимального времени и условий для наилучшего оказания помощи) [1]. Частота индукции родов растет в мире и составляет от 6,8 до 35,5% в различных странах [2], [3]. Причиной роста, с одной стороны, является возрастание числа женщин с высоким перинатальным и акушерским риском, в том числе соматическими заболеваниями (сахарный диабет, ожирение), с первой беременностью в позднем репродуктивном возрасте и, соответственно, растущей частотой осложнений беременности. С другой стороны, рост частоты индукции родов обусловлен улучшением ее исходов для матери и плода, благоприятным эффектом на снижение частоты осложнений беременности и кесарева сечения (KC) за счет внедрения новых технологий подготовки шейки матки и родовозбуждения [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]. Появились новые данные о снижении частоты гипертензивных осложнений, кесарева сечения и улучшении перинатальных исходов также в группе беременных низкого риска при элективном родовозбуждении 39-40 недель беременности [14].

Для обеспечения успеха индукции родов рекомендовано учитывать возраст в качестве фактора риска KC [17], [18]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарий: Возраст менее 20 и старше 35 лет сочетается с повышенным риском кесарева сечения после индукции родов. Для обеспечения успеха индукции родов рекомендовано учитывать высокий индекс массы тела (ИМТ) (>30 кг/м 2 ) и/или избыточную прибавку веса во время беременности (>20 кг) в качестве фактора риска KC [19], [20], [21]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарий: у женщин с ожирением частота осложнений в родах (слабости родовой деятельности, кесарева сечения и послеродовых кровотечений) выше, чем у женщин с нормальной массой тела [22], [23]. Частота отсутствия эффекта от родовозбуждения и кесарева сечения также выше у женщин с ожирением и растет пропорционально увеличению индекса массы тела [24], [25]. Однако, индукция родов в 39-40 недель у женщин с ожирением сочетается со снижением частоты макросомии, кесарева сечения и улучшением перинатальных исходов [26], [27], [28]. Рекомендовано учитывать наличие соматической патологии (сахарный диабет, артериальная гипертензия и др.) у беременных и осложненное течение данной беременности для определения показаний и срока индукции родов [29]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарий: Соматическая патология и осложнения беременности, являющиеся показанием к индукции родов представлены в разделе «Медицинские показания к индукции родов» Для обеспечения успеха индукции родов всем беременным рекомендовано учитывать уменьшение размеров таза как фактор риска кесарева сечения [30], [31], [32], [33]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарий: При анатомическом сужении таза 2-й и 3-й степени проводить родовозбуждение нецелесообразно в связи с высоким риском формирования клинического несоответствия таза матери и головки доношенного плода в родах. При сужении таза 1 степени индукция родов возможна если срок беременности не более 41 недели и предполагаемая масса плода не более 3600 граммов Рекомендовано при индукции родов учитывать отсутствие спонтанных родов в анамнезе у беременной в качестве фактора риска кесарева сечения KC [34]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень...

Рекомендовано для выявления факторов риска осложнений перед преиндукцией/индукцией родов провести обследование беременной в соответствии с клиническими рекомендациями «Нормальная беременность» [65]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: Обследование беременной в объеме рекомендаций «Нормальная беременность» позволяет выявить факторы риска осложненного течения родов и неблагоприятного исхода индукции. Рекомендовано всем беременным перед преиндукцией и индукцией родов при влагалищном исследовании оценивать зрелость шейки матки по шкале Бишоп (приложение Г1) [66], [67]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарий: несмотря на известные ограничения, оценка по шкале Бишоп является лучшим доступным инструментом для оценки степени зрелости шейки матки. Результаты систематического обзора показали, что оценка по шкале Бишоп одинаково предсказывает успешную индукцию, как фетальный фибронектин или сонографическое измерение длины шейки матки [5], [6]. Расширение цервикального канала или маточного зева считается наиболее важным элементом оценки по шкале Бишоп [5].

Рекомендовано перед началом преиндукции или индукции родов оценить результаты лабораторного обследования и, при необходимости, провести дообследование в соответствии с клиническими рекомендациями «Нормальная беременность» для выявления факторов риска [65]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: обследование беременной в объеме рекомендаций «Нормальная беременность» позволяет выявить факторы риска осложненного течения родов и неблагоприятного исхода индукции.

Рекомендовано перед индукцией родов провести инструментальные диагностические исследования в соответствии с клиническими рекомендациями «Нормальная беременность» для выявления факторов риска [65]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: обследование беременной в объеме рекомендаций «Нормальная беременность» позволяет выявить факторы риска осложненного течения родов и неблагоприятного исхода индукции. Рекомендована кардиотокография (КТГ) плода перед началом и в процессе проведения преиндукции и индукции родов для своевременной диагностики нарушений его состояния [2]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: КТГ плода следует проводить всем беременным, которые готовятся к преиндукции/индукции родов для оценки исходного состояния плода. После начала и в процессе проведения мероприятий по преиндукции и индукции родов следует проводить оценку состояния плода с помощью КТГ плода в соответствии с рекомендациями к используемому методу. При применении динопростона** – непосредственно после введения препарата, при инфузии окситоцина** – после начала и постоянно в процессе введения препарата [2].

№ Критерии качества Да/Нет 1 Перед преиндукцией и индукцией родов при бимануальном влагалищном исследовании оценена зрелость шейки матки по шкале Бишоп Да/Нет 2 Перед началом и в процессе проведения преиндукции/индукции родов проведена кардиотокография плода для своевременного выявления нарушений его состояния Да/Нет 3 Учтены клинические состояния, определяющие невозможность родов через естественные родовые пути, показания к родоразрешению путем операции кесарева сечения в качестве противопоказаний к индукции родов Да/Нет

Баев Олег Радомирович – д.м.н., профессор, заслуженный врач Российской Федерации, руководитель 1-го родильного отделения ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, профессор кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии Института профессионального образования ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Бабич Дмитрий Александрович – к.м.н., врач акушер-гинеколог 1-го родильного отделения ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Баранов Игорь Иванович – д.м.н., профессор, заведующий отделом научных и образовательных программ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Гладкова Кристина Александровна – к.м.н., заведующая 1-м акушерским отделением патологии беременности, с. н. с. института акушерства ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Долгушина Наталия Витальевна – д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по репродуктивному здоровью женщин (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Зимина Анна Овиковна – к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии, врач акушер-гинеколог 1-го родильного отделения ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Николаева Анастасия Владимировна – к.м.н., главный врач ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Павлович Станислав Владиславович – к.м.н., доцент, ученый секретарь ФГБУ «Национальный...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-акушеры-гинекологи. Ординаторы акушеры-гинекологи. Акушерки. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются...

Мифепристон Схема подготовки: перорально в дозе 200 мг (1 таблетка) один раз в сутки в течение 2 дней с интервалом 24 часа. Оценка эффективности через 48-72 ч. Противопоказания: гиперчувствительность; надпочечниковая недостаточность; длительное лечение глюкокортикоидами; острая или хроническая почечная и/или печеночная недостаточность порфирия; воспалительные заболевания женских половых органов; наличие тяжелой экстрагенитальной патологии; нарушение гемостаза (в том числе предшествующее лечение антикоагулянтами) (В01A Антитромботические средства); анемия; курение женщиной старше 35 лет (без предварительной консультации врача-терапевта); преэклампсия тяжелой степени; эклампсия; недоношенная или переношенная беременность; миома матки больших размеров. Динопростон** (гель интрацервикальный) Схема подготовки : содержимое шприца (3 г геля соответствует 0,5 или 1 мг динопростона**) с помощью прилагающегося катетера вводят в цервикальный канал (ниже уровня внутреннего зева). После процедуры 10-15 мин лежать на спине, чтобы избежать вытекания геля. Если ответ на начальную дозу не достигнут, то препарат вводят повторно. Рекомендуемая повторная доза – 0,5 мг, а интервал от предыдущего введения – не менее 6 часов. Необходимость дополнительного назначения определяется клинической ситуацией. Максимальная рекомендуемая доза за 24-часовой период – 1,5 мг. Противопоказания: гиперчувствительность; 6 или более доношенных беременностей в анамнезе; кесарево сечение в анамнезе; большие хирургические вмешательства на матке (в анамнезе); трудные и/или травматичные роды (в анамнезе); предшествующий дистресс плода; несоответствие размеров таза матери и головки плода; кровянистые выделения из половых путей неуточненного характера; инфекции нижних отделов половых путей; аномальное положение плода; вскрывшийся плодный пузырь; возраст до 18 лет Динопростон (система вагинальная терапевтическая) Система вагинальная терапевтическая содержит 10 мг динопростона Показания Для созревания и раскрытия шейки матки у беременных женщин в возрасте от 18 лет и старше при сроке беременности 37 полных недель и более Введение Чтобы извлечь систему вагинальную терапевтическую из упаковки, сначала оторвите фольгу вдоль верха саше. Не используйте ножницы или другие острые инструменты, чтобы разрезать фольгу, так как это может повредить препарат. Используйте систему извлечения, чтобы аккуратно вытащить...

Что такое преиндукция и индукция родов? Преиндукция родов, иначе говоря, подготовка шейки матки к родам – мероприятия, направленные на «созревание» шейки матки при отсутствии или недостаточной ее готовности к родам. Индукция родов, то есть родовозбуждение – индуцирование родовой деятельности при достижении зрелости родовых путей с целью родоразрешения через естественные родовые пути. Пpи каких ситуациях проводится? Если Вам предложена процедура подготовки шейки матки к родам или родовозбуждение, это означает, что дальнейшее пролонгирование Вашей беременности является нецелесообразным, имеет определенные риски для Вас и здоровья Вашего будущего ребенка, а в ряде ситуаций является жизнеугрожающим. Таким образом, преиндукция и индукция родов проводятся в случае, если потенциальные риски от пролонгирования Вашей беременности превышают пользу. Как проводится? Существуют медикаментозные и немедикаментозные методы преиндукции/индукции родов. К медикаментозным методам относится пероральный прием таблетки, содержащей мифепристон, введение в шейку матки геля интрацервикального с динопростоном** и внутривенное введение окситоцина**. Немедикаментозные методы направлены на механическое воздействие на шейку матки (гигроскопические расширители, дилатационные катетеры), при помощи которого происходит ее раскрытие, укорочение, или же на начало схваток путем вскрытия плодного пузыря при достижении полноценной зрелости шейки матки. Что влияет на принятие решения – преиндукция или индукция? Возможно использование медикаментозного или немедикаментозного метода, а также комбинации данных методов. Врач подберет наиболее рациональный и безопасный метод подготовки для Вас, ориентируясь на существующие показания, противопоказания, факторы риска, готовность Вашего организма и запаса времени. Имеются ли противопоказания? Да, к каждому из методов преиндукции и индукции родов имеется ряд противопоказаний, например, некоторые соматические заболевания, аллергические реакции, осложнения беременности и др. Для Вас будет выбран наиболее безопасный, но в то же время эффективный метод. Возможно проведение в амбулаторных условиях? В настоящее время в РФ данные мероприятия проводятся в стационаре. Возможно проведение в амбулаторных условиях в рамках научного исследования, о котором Вы будете осведомлены. Сколько времени занимает? Индивидуально, с учетом показаний и готовности Ваших родовых...

Приложение Г1. Шкала Бишоп (Bishop score) [134],[146] Тип: шкала оценки Назначение: оценка степени зрелости шейки матки (ШМ) Содержание: Состояние ШМ Баллы Оценка 0 1 2 3 Положение ШМ кзади По центру/ кпереди - - Консистенция ШМ плотная умеренно размягчена мягкая - Длина ШМ, см >4 2-4 1-2 4 Положение головки -3 над входом -2 прижата -1/0 малый/большой сегмент +1/+2 в полости Общий балл по Бишоп Интерпретация: Степень зрелости шейки матки Незрелая Недостаточно зрелая Зрелая Баллы по Бишоп 0-5 6-7 8-9 и более Пояснения: Заполнять перед каждым этапом преиндукции/индукции родов. Оценка по шкале Бишоп является лучшим доступным инструментом для оценки степени зрелости шейки матки. Зрелая шейка матки - клинические признаки готовности шейки матки к родам (8 и более баллов). Недостаточно зрелая шейка матки - клинические признаки недостаточной готовности шейки матки к родам (6-7 баллов). Незрелая шейка матки - отсутствие клинических признаков готовности шейки матки к родам (5 баллов и менее). Приложение Г2. Шкала Апгар (Apgar score) [147] Тип: шкала оценки Назначение: оценка состояния новорожденного Содержание: Параметр/Баллы 0 1 2 Частота сердечных сокращений Сердцебиение отсутствует ˂100 ударов/минуту ≥100 ударов/минуту Дыхание Отсутствует Брадипноэ, нерегулярное Активное, регулярное, крик громкий Мышечный тонус Отсутствует, конечности свисают Снижен, некоторое сгибание конечностей Активные движения Рефлекторная возбудимость (реакция на раздражение при санации дыхательных путей) Реакция отсутствует Реакция слабо выражена (гримаса, движение) Реакция в виде движения, кашля, чихания, громкого крика Окраска кожного покрова Генерализованная бледность или генерализованный цианоз Розовая окраска тела и синюшная окраска конечностей (акроцианоз) Розовая окраска всего тела и конечностей Интерпретация: Оценка 4-7 баллов через 1 минуту после рождения соответствует средней или умеренной асфиксии при рождении (Р21.1, МКБ-10), 0-3 балла через 1 минуту после рождения - тяжелой асфиксии (Р21.0, МКБ-10). Несмотря на то, что по МКБ-10 сумма 7 баллов через 1 минуту после рождения соответствует асфиксии средней и умеренной тяжести, нецелесообразно выставлять этот диагноз, поскольку оценка 7 баллов по шкале Апгар к концу 1-й минуты не является клинически и/или прогностически значимой. Прогностическая ценность первой оценки по Апгар в принципе является крайне низкой. Неблагоприятные...