Обсессивно-компульсивное расстройство

Когнитивно-поведенческая терапия - это психосоциальное вмешательство (вид психотерапии), направленное на коррекцию когнитивных искажений (негативные, тревожные, навязчивые и другие мысли) путем их осознания и переработки с последующим изменением патологического паттерна поведения. Компульсии (ритуалы) - это повторяющееся поведение или идеаторные акты, которые человек совершает из чувства необходимости в связи с содержанием обсессий или в соответствии с правилами, требующими точности исполнения, или достижения чувства «завершенности», «полноты» выполнения. Обсессии (навязчивости) - это повторяющиеся или неотвязные мысли, представления или побуждения, которые не приносят удовольствия и не воспринимаются как произвольные. Психофармакотерапия - это применение фармакологических средств в лечении психических расстройств. Психотерапия - это система немедикаментозного, преимущественно коммуникационного (словесного) лечебного воздействия на психику человека с целью лечения различных расстройств. Экспозиционная терапия - это метод поведенческой терапии для лечения различных психических расстройств (тревожные расстройства, ОКР, ПТСР). Экспозиционная терапия включает в себя ознакомление пациента с источником тревоги, страха или ее контекстом без намерения вызвать какую-либо опасность (десенсибилизация). EMDR (eye_movement_desensitization_and_reprocessing - десенсибилизация и переработка движений глаз) - это форма психотерапии, первоначально предназначенная для облегчения стресса, связанного с травматическими воспоминаниями, такими как посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), включает фокусирование на травматических воспоминаниях способом, аналогичным экспозиционной терапии, с одновременным выполнением движений глаз из стороны в сторону или других форм двусторонней стимуляции. ERP (exposure and response prevention - экспозиция с предотвращением ответной реакции) - это вариант экспозиционной поведенческой терапии, основанный на идее о том, что терапевтический эффект достигается, когда субъекты противостоят своим страхам и воздерживаются от участия в реакции бегства или ритуале. ERP включает в себя целенаправленное вызывание страха, тревоги и / или дистресса у человека путем воздействия на него опасного стимула. Предотвращение ответной реакции, таким образом, включает в себя принуждение индивида воздерживаться от ритуалистического или иного компульсивного поведения.

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) характеризуется повторяющимися навязчивыми мыслями, образами, импульсами или идеями (обсессиями), обычно вызывающими беспокойство или страдание (дистресс), а также повторяющимися идеаторными (мыслительными) или поведенческими феноменами (компульсиями), сопровождающимися ощущением необходимости их выполнить либо в соответствии с обсессиями, либо согласно определенным правилам, которые необходимо соблюсти для достижения чувства «завершённости действия» [1 - 3].

На развитие ОКР оказывают влияние как генетические факторы, так и факторы окружающей среды. Многочисленные исследования подтверждают участие кортико-стриато-таламо-кортикальной системы (КСТКС) в патофизиологии расстройства [4]. Другие отделы головного мозга также участвуют в патогенезе ОКР [4, 5]. Близнецовые исследования и исследования семей с ОКР подтвердили наличие большого наследственного компонента в этиопатогенезе ОКР. При этом больший вес генетических факторов был отмечен при манифесте ОКР в детском возрасте, чем во взрослом [6]. Конкретные гены и группы генов, влияющие на вероятность развития ОКР, неизвестны, хотя исследования в этой области продолжаются [7 - 10]. На вероятность развития ОКР, по-видимому, влияют несколько факторов окружающей среды, но причинно-следственные связи на данный момент надежно не верифицированы [11]. В качестве подобных факторов можно выделить следующие. Манифест или обострение ОКР у некоторых детей было связано с аутоиммунным процессом, известным как «ПАНДАС» (англ.PANDAS, Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections) [12], связанным со стрептококковой инфекцией типа А. Предполагается, что в рамках ПАНДАС симптомы ОКР вызываются аутоиммунной реакцией на бета- гемолитические стрептококки группы А, что приводит к повреждению базальных ганглиев. Важно отметить, что другие инфекционные агенты также могут вызвать сходное состояние - «педиатрический острый нейропсихиатрический синдром» [13]. Предменструальный и послеродовой периоды могут привести к манифесту или обострению ОКР, в связи с чем существует предположение о том, что гормональные колебания могут играть этиологическую роль в развитии ОКР [14]. У взрослых пациентов описано развитие ОКР после травматических событий, в связи с чем высказывается предположение, что острая реакция на стресс может служить «пусковым фактором» для данного расстройства [15]. Существуют описания множества случаев развития ОКР после неврологических повреждений (ОНМК, ЧМТ), которые затрагивали КСТКС [16, 17]. Кроме того, показано, что нейрохирургические вмешательства в областях КСТКС могут уменьшать интенсивность и частоту возникновения симптомов ОКР у взрослых [17, 18]. В экспериментах у животных было показано, что нарушение работы этой системы приводит к поведению, схожему с ОКР [19, 20]. В нейровизуализационных исследованиях выявлены анатомические аномалии в КСТКС у пациентов с ОКР [1]. Несмотря на наличие противоречивых результатов в мета-анализах, в целом в большинстве работ отмечаются аномалии в орбитофронтальной коре (ОФК), передней поясной извилине (ППИ) и стриатуме. Метаанализ нескольких нейровизуализационных исследований также обнаружил аномалии в дорсомедиальной префронтальной коре, нижней лобной извилине и мозжечке [21]. В метаанализе нейроанатомических данных, полученных в нескольких международных исследованиях, были обнаружены различные паттерны подкорковых нарушений у взрослых пациентов и детей с ОКР, в частности аномалии в бледном шаре и гиппокампе у взрослых и аномалии в зрительном бугре у детей [22]. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и функциональная магнитно-резонансная томография (фМРТ) позволили выявить аномальную активность при ОКР в участках КСТКС, включая ОФК, ППИ и стриатум [4]. Было обнаружено, что аномальная активность усиливается при провоцировании симптомов и нормализуется при успешном лечении....

F42.0 Преимущественно навязчивые мысли или размышления F42.1 Преимущественно компульсивные действия (навязчивые ритуалы) F42.2 Смешанные навязчивые мысли и действия F42.8 Другие обсессивно-компульсивные расстройства F42.9 Обсессивно-компульсивное расстройство неуточненное

В международной классификации болезней 10-го пересмотра [35], адаптированной для практики в Российской Федерации (1995, 1999) ОКР выделены в отдельную рубрику F42 и включены в общий кластер невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств (F40-F48) [39]. Комментарий: В DSM-5 ОКР выделено в отдельную от тревожных расстройств категорию, которая называется «Обсессивно-компульсивное и связанные с ним расстройства» [40] . Обсессивно-компульсивное расстройство (F42) Существенной особенностью состояния является наличие повторяющихся навязчивых мыслей или вынужденных действий. Навязчивые мысли представляют собой идеи, образы или побуждения, которые вновь и вновь приходят больному в голову в стереотипном виде. Они почти всегда огорчительны, и пациент часто безуспешно пытается сопротивляться им. Тем не менее больной считает эти мысли своими собственными, даже если они непроизвольны и отвратительны. Навязчивые действия, или ритуалы, являются стереотипными манерами, которые больной повторяет вновь и вновь. Они не являются способом получить удовольствие или атрибутом выполнения полезных задач. Эти действия являются способом предотвратить возможность наступления неприятного события, которое, как опасается больной, в противном случае может произойти, нанеся вред ему или другому лицу. Обычно такое поведение осознается больным как бессмысленное или неэффективное и делаются повторные попытки противостоять ему. Почти всегда присутствует тревожность. Если компульсивные действия подавляются, тревожность становится более выраженной. Включены: ананкастический невроз; обсессивно-компульсивный невроз. Исключена: обсессивно-компульсивная личность (расстройство) (F60.5). F42.0 Преимущественно навязчивые мысли или размышления Они могут принимать форму идей, мысленных образов или побуждений к действию, которые почти всегда причиняют страдание пациенту. Иногда идеи являются незаконченными, бесконечно рассматриваемыми альтернативами, связанными с неспособностью принять обычное, но необходимое решение, касающееся повседневной жизни. Связь между навязчивыми размышлениями и депрессией является особенно тесной, поэтому диагнозу обсессивно-компульсивного расстройства следует отдать предпочтение лишь только в том случае, если навязчивые мысли возникают или удерживаются при отсутствии депрессивного эпизода. F42.1 Преимущественно компульсивные действия (навязчивые ритуалы)...

Критерии установления диагноза/состояния (исследовательские диагностические критерии по МКБ-10): А. Как обсессии, так и компульсии (или оба вместе) представлены в большинстве дней как минимум в течение двухнедельного периода. Б. Обсессии (мысли, идеи или образы) и компульсии (действия) включают следующие признаки, все из которых должны присутствовать: Они воспринимаются больным, как возникшее в его собственном разуме и не навязаны окружающими влияниями или лицами. Они повторяются и неприятны; как минимум, одна обсессия или компульсия должна пониматься больным как чрезмерная или бессмысленная. Субъект пытается противостоять им, но если они долго существуют, то сопротивление некоторым обсессиям или компульсиям может быть незначительным. Как минимум должна быть одна обсессия или компульсия, сопротивление которой оказалось безуспешным. Осуществление компульсивных актов и обсессивные мысли сами по себе не вызывают приятных ощущений. (Эта особенность должна быть ограничена от временного облегчения тревоги и напряжения). Обсессии или компульсии вызывают дистресс или мешают социальной или индивидуальной деятельности больного, обычно за счет пустой траты времени. В. Наиболее часто используемые критерии исключения. Обсессии или компульсии не являются результатом других психических расстройств, таких как шизофрения и связанные с ней расстройства (F20-F29) или (аффективных) расстройств настроения (F30-F39). При подозрении наличия ОКР необходимо проводить дифференциальный диагноз с различными формами тревожно-фобических и связанных со стрессом расстройств, депрессивным эпизодом, тиками, ананкастным (обсессивно-компульсивным) расстройством личности, расстройствами приема пищи, импульсивными действиями при расстройствах влечений, синдромом дисморфофобией [30], а также симптомами навязчивостей при расстройствах шизофренического спектра [36, 37].

3.1 Психофармакотерапия Пациентам с установленным диагнозом ОКР при отсутствии мотивации на психотерапевтическое лечение, с сопутствующей тяжелой психиатрической патологией, либо злоупотребляющих психоактивными веществами, а также у пациентов с выраженным когнитивным снижением, затрудняющим проведение психотерапевтической коррекции, рекомендуется психофармакотерапия (ПФТ) с целью коррекции обсессивных и компульсивных симптомов [60,94,95]. Уровень достоверности доказательств - 2, Уровень убедительности рекомендации - B. Комментарий: Большая часть пациентов положительно реагирует на ПФТ, однако у 40-60% пациентов сохраняются резидуальные (остаточные) симптомы даже после адекватных по продолжительности и интенсивности (дозированию) курсов лечения [60-63]. Всем пациентам с ОКР качестве лекарственных средств первого выбора рекомендуются антидепрессанты группы СИОЗС [64, 67, 68]. Уровень достоверности доказательств - 1, Уровень убедительности рекомендации - А. Комментарий: В неоднократно реплицированных РКИ СИОЗС показали хорошую эффективность в отношении симптомов ОКР [64-66]. В Кохрановском систематическом обзоре показана эффективность как на купирующем (остром), так и на поддерживающем (профилактическом) этапах лечения [67]. При этом в настоящий момент нет убедительных данных о преимуществе того или иного СИОЗС над другими препаратами этой группы (эсциталопрам, флувоксамин, пароксетин**, флуоксетин**, сертралин**) [67]. Развитие терапевтического эффекта СИОЗС при ОКР, как правило, требует больше времени, чем при лечении депрессии. Тем не менее, в недавнем метаанализе показано, что преимущество СИОЗС над плацебо появляется уже через 2 недели после начала лечения [68]. В долгосрочных профилактических исследованиях (24-52 недели) показано, что профилактическая эффективность СИОЗС значимо превышает таковую у плацебо. Этап профилактического лечения после первичного назначения СИОЗС должен продолжаться не менее 12 месяцев в максимальной эффективной дозе [104]. Дозы СИОЗС (эсциталопрам, флувоксамин, пароксетин**, флуоксетин**, сертралин**), при которых при ОКР развивается эффект, как правило, превышают таковые при лечении депрессии (Приложение А3 [66,67,70,98,99,136,137,156,187]. Начальная доза флуоксетина** составляет 20 мг/сут, терапевтическая и поддерживающая - 20-60 мг/сут, максимальная доза #флуоксетина - 120 мг/сут [156]. При необходимости доза может быть...

АВП — антипсихотические средства второго поколения (#амисульприд, #арипипразол, #кветиапин**, #клозапин, #оланзапин**, #палиперидон**, #рисперидон** и др.) АД — антидепрессанты АПП - антипсихотические средства первого поколения (#галоперидол**, #сульпирид** и др.) ГСМ — глубокая стимуляция мозга ГРЛС - государственный реестр лекарственных средств ИМАО-А — ингибиторы моноаминоксидазы типа А ИОЗС — ингибиторы обратного захвата серотонина (кломипрамин** и СИОЗС) КПТ — когнитивно-поведенческая терапия КСТКС — кортико-стриато-таламо-кортикальная система ОКР — обсессивно-компульсивное расстройство ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения ОФК — орбитофронтальная кора ППИ — передняя поясная извилина ПФТ — психофармакотерапия ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография (позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией головного мозга) РКИ — рандомизированное контролируемое исследование СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (эсциталопрам, флувоксамин, пароксетин**, флуоксетин**, сертралин**, циталопрам) СИОЗСН — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (в соответствии с АТХ - другие антидепрессанты): #венлафаксин, #дулоксетин, СОПА — синдром отмены приема антидепрессантов ТЦА — трициклические антидепрессанты (в соответствии с АТХ - неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов, кломипрамин** и др.) УДД — уровень достоверности доказательств УУР — уровень убедительности рекомендаций МРТ — магнитно-резонансная томография (магнитно-резонансная томография головного мозга) фМРТ — функциональная магнитно-резонансная томография (магнитно-резонансная томография головного мозга функциональная) цТМС — циклическая (импульсная) транскраниальная магнитная стимуляция ЧМТ — черепно-мозговая травма ЭКГ — электрокардиография (регистрация электрокардиограммы) ЭПС — экстрапирамидные симптомы ЭСТ — электросудорожная терапия ЭЭГ — электроэнцефалография EMDR — десенсибилизация и переработка движений глаз (Eye_movement_desensitization_and_reprocessing)_ ERP — экспозиционная терапия (exposure and response prevention) FLY-BOCS — Флоридская шкала обсессивно-компульсивных расстройств Йела-Брауна (Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale) NMDA-рецептор — ионотропный рецептор глутамата, селективно связывающий N- метил-D-аспартат (NMDA) PANDAS — ПАНДАС, педиатрические аутоиммунные нейропсихиатрические...

Распространенность ОКР по различным оценкам составляет около 1-3% популяции [24, 25, 28]. Распространённость среди женщин несколько выше во взрослом возрасте, тогда как в детском возрасте, напротив, чаще болеют лица мужского пола [25, 26]. Средний возраст начала ОКР - 19-20 лет. К 14-летнему возрасту расстройство развивается у 25% больных, манифест заболевания после 35 лет встречается редко [27]. У пациентов мужского пола начало заболевания, как правило, более раннее, так у 25% из них первые проявления возникают уже к возрасту 10 лет, тогда как у женщин этот процент значительно ниже [25].У 76% пациентов с ОКР в анамнезе отмечаются расстройства тревожного спектра (паническое расстройство, социальная фобия, генерализованное тревожное расстройство, изолированные фобии), у 63% — аффективные расстройства (чаще всего рекуррентное депрессивное расстройство (41%) [28, 29, 31]), у 23-32 % — сопутствующее расстройство личности, преимущественно с ананкастными чертами [33]. Помимо этого, до 29% лиц с ОКР обращаются за помощью в связи с различными тиками [28, 29, 31]. Такое сочетание более характерно для лиц мужского пола, у которых ОКР возникло в детском возрасте. Кроме того, при ОКР чаще, чем в популяции встречаются дисморфофобия [30], трихотилломания и невротические экскориации (компульсивное расчесывание и др. формы повреждения кожи и слизистых) [34]. При этом обсессивно-компульсивный синдром чаще, чем в общей популяции, встречается при шизофрении и шизоаффективном расстройстве (12% пациентов) [36, 37, 197], биполярном расстройстве [35], нервной анорексии и нервной булимии [38] и синдроме Туретта [34].

ОКР у пациентов проявляется в виде обсессий или компульсий, или и того, и другого одновременно. Причем исследования показывают, что именно сочетание в клинической картине обсессий и компульсий встречается чаще, чем каждый из синдромов по отдельности [42, 43]. Обсессии - это повторяющиеся или неотвязные мысли, представления, или побуждения. Обсессии не приносят удовольствия и не воспринимаются как произвольные. Они назойливые, нежелательные, и большинство людей страдают или испытывают тревогу от их появления. Пациенты с ОКР стараются игнорировать, избегать, подавлять навязчивости, или нейтрализовать их другими мыслями или действиями (например, выполняя ритуалы). Компульсии (ритуалы) - это повторяющееся поведение или идеаторные акты, которые человек совершает из чувства необходимости в связи с содержанием обсессий или в соответствии с правилами, требующими точности исполнения, или достижения чувства «завершенности», «полноты» выполнения. Целью является уменьшение дистресса, вызванного обсессиями, или предотвращение нежелательных событий. При этом компульсии никаким реалистичным образом не связаны с этими «опасными» событиями или очевидно избыточны в сравнении с обычными действиями. Компульсии также могут выполняться для избавления от чувства «незавершенности» — например, необходимость многократного повторения действия, пока оно не будет выполнено «абсолютно правильно». Выполнение ритуалов не приносит удовольствия, хотя некоторые пациенты испытывают облегчение тревоги и дискомфорта. Обсессии и компульсии могут быть различными по своей частоте и интенсивности - от 1-2 часов в день с их незначительной интенсивностью до постоянно присутствующих тягостных симптомов, значительно снижающих трудоспособность и (или) качество жизни. В момент появления обсессивных мыслей или компульсивных действий пациент может испытывать разнообразные эмоции. Так, некоторые больные ощущают выраженную тревогу, на высоте которой могут развиваться и повторяться приступы паники (психовегетативные пароксизмы). Другие пациенты сообщают о выраженном чувстве отвращения. При совершении ритуала многие пациенты испытывают неприятное чувство «незавершенности» или неловкости, которые не прекращаются пока действия не будут выполнены (например, определенные предметы разложены «правильным» образом). У многих пациентов с ОКР обнаруживаются ошибочные убеждения и установки [44, 45], включая следующие:...

Обращение к врачу-психиатру пациентов с ОКР связано с дискомфортом преодоления навязчивых мыслей и ритуалов, которые определяют тяжесть этого расстройства. Больные жалуются на трудности в мышлении, связанные с непроизвольным появлением и назойливым присутствием как отдельных стереотипных мыслей, так и аффективно окрашенных воспоминаний, размышлений и опасений (например, богохульных мыслей или страха причинить вред другому человеку); на необходимость затрачивать все больше времени на выполнение ритуалов, перепроверок (например, потребности многократно проверять правильно ли закрыта дверь, выключен газ и т.д.); на тревогу, чувство «незавершенности» при «неправильном» порядке своих или даже чужих действий (например, необходимости «правильно» накрыть стол); на ограничения своих социальных активностей из-за таких особенностей поведения (например, невозможности проводить время вне дома из-за опасений загрязнения в общественных уборных). Такие пациенты в большинстве случаев демонстрируют понимание неестественности, нелогичности навязчивых идей и состояний, однако бессильны в своих попытках преодолеть их. Нередко они высказывают страх «сойти с ума», реализовать агрессивные или аутоагрессивные побуждения. В случае с контрастными навязчивостями, их появление может приводить к напряжённой внутренней борьбе, сопровождаемой выраженной тревогой. Детальный анализ субъективного анамнеза направлен на выявление времени начала и характера течения заболевания, а также на оценку динамики избегающего поведения. Получение объективных анамнестических данных (информации от близких пациента) необходимо для оценки объема и тяжести компульсивной симптоматики, которую пациенты могут диссимулировать [1 - 3, 41]. Всем пациентам с целью первичной диагностики рекомендуется проведение целенаправленного опроса и скрининг по выявлению симптомов ОКР в психическом статусе и анамнезе пациента, который выполняется в рамках первичного с психопатологическим обследованием приема (осмотр, консультация) врача-психиатра [1,3,61]. Уровень достоверности доказательств - 3, Уровень убедительности рекомендации - С. Комментарий: При сборе психиатрического анамнеза следует помнить о группах риска развития ОКР, к которым относятся пациенты с симптомами депрессии, тревоги, со злоупотреблением алкоголем и ПАВ в анамнезе, дисморфофобией [30] или расстройствами приема пищи [38]. Для более эффективного выявления у...

С целью исключения соматических заболеваний, выявления следов самоповреждающего поведения, в т.ч. самопорезов (с учетом их давности), оценки соматического статуса рекомендуется физикальное обследование всех пациентов с подозрением на ОКР [1,2,3]. Уровень достоверности доказательств - 3, Уровень убедительности рекомендации - С. Комментарий: Подробное физикальное обследование пациентов с ОКР (наружный осмотр, включая визуальное исследование в дерматологии (А01.01.002), измерение роста, массы тела, уровня физического развития и др.) направлено прежде всего на выявление повреждений кожного покрова и слизистых, а также других потенциальных рисков для здоровья, которые могут быть связаны с выполнением навязчивых действий и ритуалов [1 - 3, 34, 37].

В настоящее время не существует лабораторных методов диагностики ОКР. Лабораторные исследования применяются для исключения другой клинически сходной патологии и оценки рисков развития побочных эффектов при проведении психофармакологической терапии [2, 3, 7, 61]. Рекомендуется всем пациентам с ОКР проведение общего (клинического) анализа мочи, общего (клинического) анализа крови развернутого с исследованием уровня общего гемоглобина в крови и оценкой гематокрита, исследованием уровней эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов в крови, исследованием скорости оседания эритроцитов в рамках первичного обследования перед назначением терапии для проведения дифференциальной диагностики ОКР с другими заболеваниями и для оценки различных рисков соматическому здоровью всем пациентам, при поступлении в стационар и в процессе динамического наблюдения каждые 12 месяцев с целью уточнения степени активности соматического заболевания, при его наличии, и диагностики вовлечения органов и систем [2, 252]. Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации - С. Рекомендуется всем пациентам с ОКР проведение биохимического анализа крови общетерапевтического (исследование уровня калия, натрия, хлоридов, глюкозы, креатинина, общего белка, мочевины, мочевой кислоты, общего билирубина, прямого (свободного) и непрямого (связанного) билирубина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы в крови, С реактивного белка в сыворотке крови, исследование уровня липопротеинов, холестерина, триглицеридов в крови, холестерина липопротеинов высокой плотности, холестерина липопротеинов низкой плотности, исследование уровней тиреотропного гормона (ТТГ), свободного трийодтиронина (Т3) в крови в рамках первичного обследования перед назначением терапии для проведения дифференциальной диагностики ОКР с другими заболеваниями и для оценки различных рисков соматическому здоровью всем пациентам при поступлении в стационар и в процессе динамического наблюдения каждые 12 месяцев с целью уточнения степени активности соматического заболевания, при его наличии, и диагностики вовлечения органов и систем [2, 252]. Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации - С. Всем пациентам с ОКР рекомендовано определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в...

В настоящее время не существует инструментальных методов диагностики ОКР. Пациентам с ОКР рекомендуется проведение электроэнцефалографии (ЭЭГ) для оценки биоэлектрических потенциалов головного мозга с целью исключения пароксизмальных состояний в рамках первичного обследования и при поступлении в стационар [218]. Уровень достоверности доказательств - 3, Уровень убедительности рекомендации - C. Пациентам с ОКР рекомендуется регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) с целью исключения сопутствующей сердечно-сосудистой патологии в рамках первичного обследования и при поступлении в стационар [219]. Уровень достоверности доказательств - 4, Уровень убедительности рекомендации - C. Пациентам с ОКР рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга с целью исключения органического поражения головного мозга в рамках первичного обследования, а также при подозрении на органическое расстройство [16, 17, 22]. Уровень достоверности доказательств - 3, Уровень убедительности рекомендации - C.

Всем пациентам с ОКР рекомендуется проведение базовой оценки по шкале Йела - Брауна с целью оценки выраженности симптоматики и объективной оценки динамики симптомов в процессе терапии [1-3]. Уровень достоверности доказательств - 3, Уровень убедительности рекомендации - C. Комментарий: Шкала обсессивно-компульсивных расстройств Йела - Брауна является «золотым стандартом» для психометрической оценки тяжести ОКР [54, 55]. Шкала состоит из контрольного списка навязчивых идей и компульсий, а также шкалы, которая оценивает их тяжесть. У этой шкалы есть версия для заполнения пациентом и для заполнения специалистом, что позволяет использовать её в различных ситуациях [56]. См. приложение Г1. Всем пациентам с ОКР с целью определения психологических и личностных особенностей пациента, а также мишеней психотерапевтического воздействия рекомендуется проведение клинико-психологического психодиагностического обследования (индивидуальное клинико-психологическое консультирование) (A13.29.003.001) и/или патопсихологического-экспериментально-психологического (психодиагностического) исследования (B03.035.004) в рамках первичного обследования [2,92]. Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации - C. Комментарий: ОКР является заболеванием, в патогенез и клинические проявления которого большой вклад вносят психологические факторы, а одним из эффективных методов лечения является психотерапия. Основываясь на биопсихосоциальной концепции понимания психических расстройств, важным представляется привлечение клинических (медицинских) психологов в полипрофессиональные бригады для проведения специализированного психологического обследования и определения мишеней психотерапевтического воздействия [2,92-97].

Всем пациентам с ОКР рекомендуется проводить соцально-реабилитационную работу с целью укорочения временной утраты трудоспособности пациентов, ранней социализации в обществе, улучшения качества жизни [1- 3,98,99]. Уровень достоверности доказательств – 3, Уровень убедительности рекомендации – В. Всем пациентам с ОКР рекомендована психотерапия с целью реабилитации [1, 2, 92-97]. Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации - С. Комментарий: Во-первых, речь идет о специфических, направленных непосредственно на симптомы ОКР, методах психотерапии (КПТ, ERP), которые прямо способствуют реабилитации пациента и улучшению его социально-трудового и медицинского прогноза. Во- вторых, могут быть использованы неспецифические методы психотерапии, направленные на сопутствующие факторы, связанные с образом жизни, уровнем адаптации и совладанием со стрессом (экзистенциально-гуманистическая терапия, семейное клинико-психологическое консультирование, кратковременное клинико-психологическое консультирование, клинико-психологическая терапия средой и др.).

Первичной профилактики ОКР не существует. Вторичная профилактика должна способствовать предотвращению рецидивов, уменьшению риска усложнения симптоматики, употребления ПАВ, суицидального поведения и включает в себя регулярное диспансерное наблюдение профильными специалистами, психообразование, своевременную психотерапевтическую коррекцию. Всем пациентам с ОКР в целях снижения риска усложнения симптоматики рекомендовано как можно более раннее начало лечения, соблюдение надлежащего режима приема ПФТ и сессий психотерапии, а также коррекция сопутствующих факторов риска, связанных со здоровьем и образом жизни [1 - 3, 96, 243]. Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации - С. Всем пациентам с ОКР в целях снижения риска усложнения симптоматики, предотвращения рецидивов болезни, формирования приверженности лечению рекомендовано проведение психообразовательных занятий [3, 93, 231,243]. Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации - С. Комментарий: Требуется больше исследований в отношении методов вторичной профилактики ОКР. Эффективность психообразования у пациентов с ОКР и членов их семей в качестве стратегии профилактики требует дополнительной научной оценки. В зависимости от тяжести течения ОКР с целью динамической оценки состояния, определения показаний для коррекции терапии и своевременной госпитализации в стационар пациентам рекомендуется регулярное амбулаторное (диспансерное) наблюдение специалистами полипрофессиональной бригады, включая врача- психиатра, психотерапевта и социального работника [1-3]. Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации - С. Комментарий: Минимальная периодичность диспансерных приемов (осмотр, консультация) врачом-психиатром и врачом-психотерапевтом при течении заболевания, не потребовавшем госпитализации пациента в течение 3 лет, - 1 раз в 3 месяца; в случае госпитализации в течение 2 лет - не реже 1 раза в 2 месяца (в течение первого года - 1 раз в месяц). В задачи диспансерного наблюдения входит: клиническое наблюдение за динамикой психопатологических расстройств (включая качество ремиссии) и назначение (при необходимости) дополнительных обследований, определение особенностей социального статуса, социального функционирования и качества жизни пациентов, осуществление поддерживающего и противорецидивного лечения и при необходимости его...

Оказание психиатрической помощи пациентам с ОКР осуществляется медицинскими и иными организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, имеющими соответствующую лицензию на осуществление медицинской деятельности при психических расстройствах и расстройствах поведения. Психиатрическая помощь пациенту, страдающему ОКР, оказывается на добровольной основе (при наличии добровольного информированного согласия) за исключением случаев предусмотренных законодательством РФ. Установление диагноза ОКР, принятие решения об оказании психиатрической помощи в недобровольном порядке либо получение заключения для рассмотрения этого вопроса являются исключительным правом врача - психиатра или комиссии врачей - психиатров. Психиатрическая помощь может оказываться вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи); амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника; в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного наблюдения и лечения); стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение). Оказание психиатрической помощи пациентам с ОКР предпочтительно в наименее ограничительных условиях - амбулаторно или в условиях дневного стационара. Показаниями для стационарного лечения (госпитализации) могут являться сопутствующая депрессия, тяжелый дистресс, наличие суицидальных и парасуицидальных мыслей и суицидального риска, рефрактерность к лечению, требующая более интенсивных терапевтических мероприятий в условиях стационара, а также выраженная социально-трудовая дезадаптация (например, вследствие ограничительного поведения или тяжелых инвалидизирующих компульсий). После стационарного лечения основанием для выписки из больницы являются улучшение состояния, удовлетворительная переносимость новой схемы лечения и отсутствие суицидального риска [241,242]. Фармакотерапия ОКР разделяется на три этапа - острая (купирующая), продолженная (стабилизирующая) и поддерживающая (профилактическая/противорецидивная) [1]. Психотерапия (КПТ, ERP) в том числе используется для реабилитации и способствует улучшению социально-трудовой адаптации (реабилитации), снижению сопутствующего болезни...

Факторы, способствующие развитию неблагоприятного течения и терапевтической резистентности при ОКР : Коморбидные психические расстройства (расстройство личности, депрессия, расстройство шизофренического спектра и др.). Неблагоприятные социальные и семейные условия (отсутствие поддерживающего окружения, одиночество). Неблагоприятные факторы, связанные с образом жизни (стрессовые ситуации, гиподинамия, отсутствие здорового режима труда и отдыха, надлежащего режима «сон- бодрствование»). Низкая комплаентность (плохая приверженность лечению). Сопутствующее злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами (в частности, психостимуляторами (психостимуляторы, средства, применяемые при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью, и ноотропные препараты) и производными бензодиазепина). Применение АПП, за исключением небольших доз #галоперидола**. Экстрапирамидные нарушения, возникающие при приеме антипсихотических средств с выраженным антагонизмом к дофаминовым рецепторам, могут усиливать компульсии (моторные навязчивости). Необоснованное применение нескольких препаратов, усиливающих серотонинергическую активность (ИМАО-А в сочетании с кломипрамином**, СИОЗС или СИОЗСН) может увеличивать риск развития серотонинового синдрома. Необоснованное сокращение сроков противорецидивной терапии может приводить к обострению симптоматики.

Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым при обсессивно-компульсивном расстройстве (коды по МКБ - 10: F42 (F42.0, F42.1, F42.2, F42.8, F42.9) № п/п Критерии оценки качества Оценка выполнения 1. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-психиатра первичный с психопатологическим обследованием Да/Нет 2. Выполнено назначение антидепрессантов из группы СИОЗС и/или психотерапии (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет 3. Выполнена социально-реабилитационная работа и/или психотерапия Да/Нет 4. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-психиатра повторный с проведением оценки эффективности лечения Да/Нет Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым обсессивно-компульсивном расстройстве (коды по МКБ - 10: F42 (F42.0, F42.1, F42.2, F42.8, F42.9) № п/п Критерии оценки качества Оценка выполнения 1. Выполнен повторный прием (осмотр, консультация) врача-психиатра с оценкой эффективности курса терапии Да/Нет 2. Выполнена регистрация электрокардиограммы Да/Нет 3. Проведено лечение антидепрессантами из группы СИОЗС и/или психотерапией (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет 4. Выполнена социально-реабилитационная работа и/или психотерапия Да/Нет

Григорова Оксана Валерьевна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Отдела пограничной психиатрии_ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П.Сербского» МЗ РФ, член РОП Колюцкая Елена Владимировна - доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник Отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБНУ НЦПЗ РАН, член РОП Мосолов Сергей Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ, руководитель отдела терапии психических заболевании Московского НИИ Психиатрии — филиала ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» МЗ РФ, заведующий кафедрой психиатрии ФГОБУ «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» МЗ РФ, член Исполкома РОП Хасанова Айпери Кылычбековна – ассистент кафедры психиатрии ФГОБУ «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» МЗ РФ, член Российского общества психиатров Конфликт интересов отсутствует.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-психиатры Врачи-психиатры Врачи-психотерапевты Медицинские (клинические) психологи Врачи общей практики (семейные врачи) Врачи-клинические фармакологи 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1. Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2. Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3. Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4. Несравнительные исследования, описание клинического случая 5. Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1. Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2. Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3. Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4. Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследование "случай-контроль" 5. Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все...

A3.1 Юридические документы (приказы и инструкции) 1. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"; 2. Закон РФ от 02.07.1992 N 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» 3. Приказ Минздрава России от 05.07.2022 № 468н «Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при обсессивно-компульсивном расстройстве (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение) » www.pravo.gov.ru , 12.08.2022, N0001202208120007. 4. Приказ Минздрава России от 14.10.2022 N 668н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения" (Зарегистрировано в Минюсте России 14.11.2022 N 70940) 5. Приказ Минздрава России от 30.06.2022 N 453н "Об утверждении Порядка диспансерного наблюдения за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями"(Зарегистрировано в Минюсте России 28.07.2022 N 69429) 6. Приказ Минздрава России от 30.06.2022 N 451н "Об утверждении Порядка проведения медицинского психиатрического освидетельствования" (Зарегистрировано в Минюсте России 28.07.2022 N 69435) 7. Приказ Минздрава РФ от 20.05.2022 N 342н «Об утверждении порядка прохождения обязательного психиатрического освидетельствования работниками, осуществляющими отдельные виды деятельности, его периодичности, а также видов деятельности, при осуществлении которых проводится психиатрическое освидетельствование» (Зарегистрировано в Минюсте России 30 мая 2022 г. N 68626) 8. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 26 ноября 2021 г. N 1104н “Об утверждении порядка проведения медицинского освидетельствования на наличие медицинских противопоказаний к владению оружием, в том числе внеочередного, и порядка оформления медицинских заключений по его результатам, форм медицинского заключения об отсутствии медицинских противопоказаний к владению оружием и медицинского заключения об отсутствии в организме наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов” А3.2 Справочные материалы и таблицы по дозировкам упомянутых в тексте лекарственных препаратов Таблица 1. Рекомендуемый диапазон доз препаратов для лечения ОКР Препарат (таблетки) Начальная доза, мг/сут Рекомендуемая терапевтическая и поддерживающая доза, мг/сут Максимальная доза, мг/сут СИОЗС Пароксетин** 20 40 - 60 #100 [99,156]...

Алгоритм ведения пациентов с ОКР Алгоритм диагностики ОКР Алгоритм биологической терапии ОКР Комментарий: После установления диагноза ОКР, тяжести симптоматики, возраста начала, типологии, симптомов мишеней, коморбидных расстройств, а также оценки эффективности и переносимости предшествующей терапии нужно перейти к Этапу I алгоритма - монотерапии одним из СИОЗС первой линии в течение 8-12 недель. Используются дозировки СИОЗС, превышающие таковые при других тревожных расстройствах (см. приложение А3). В зависимости от метода терапии необходимо провести оценку эффективности лечения на 14-28-й дни терапии. При отсутствии эффекта следует уточнить диагностику и исключить ятрогенные причины неэффективности, среди которых основными являются недостаточная дозировка и (или) неадекватная продолжительность терапии. В случае истинной неэффективности или интолерантности к первому курсу СИОЗС следует перейти к Этапу II - монотерапии кломипрамином** или другим СИОЗС (также в течение 8-12 недель). Эффективность двух методов второго этапа (переход на другой СИОЗС или на кломипрамин**) сопоставима - в обоих случаях терапевтический эффект наступает у 30-40% больных. Эффективность перехода на другие антидепрессанты требует дальнейшего уточнения. В случае кломипрамина** для усиления терапевтического эффекта допустимо внутривенное введение в течение 10-14 дней (в стационарных условиях с мониторингом сердечно-сосудистых функций) с последующим переходом на пероральный прием. При достижении эффекта переходят к длительному (предпочтительно 1-2 года) периоду монотерапии тем же антидепрессантом в прежних или чуть меньших дозах (для кломипрамина** поддерживающая доза может быть значительно ниже лечебной). При неэффективности описанных методов переходят к адъювантной терапии в течение 8-12 недель (этапы III - V). В настоящее время наиболее эффективными признаны комбинация СИОЗС с антипсихотическими средствами. При использовании таких комбинаций необходим тщательный мониторинг соматического и психического состояния пациента (предпочтительно каждую неделю). Предпочтительными являются #арипипразол, #рисперидон** и, в меньшей степени, #кветиапин**, #амисульприд, #оланзапин**, и #палиперидон** в средних терапевтических дозах (см. схему). Возможно присоединение #галоперидола** в небольших дозах (до 5 мг/сут). Альтернативные методы адьювантной терапии, используемые на Этапе IV, могут включать...

Что такое обсессивно-компульсивное расстройство? Обсессивно-компульсивное расстройство - это заболевание нервной системы, основным проявлением которого являются повторяющиеся навязчивые мысли, образы или влечения (обсессии), воспринимаемые как собственные, часто абсурдные или даже бессмысленные и вызывающие беспокойство или страдание (тревогу), а также стремлением сопротивляться им различными способами, в том числе с помощью защитных действий (компульсии). Каковы основные симптомы обсессивно-компульсивного расстройства? Наиболее часто встречаются навязчивости загрязнения, заражения, агрессивных действий, навязчивые желания в отношении симметричности и точности расположения предметов, неприятных ощущений в теле и др. Среди компульсий наиболее часто встречаются действия по проверке сделанного, мытья и чистки, а также счета. У многих пациентов развивается поведение избегания ситуаций, соответствующих их навязчивостям. Так, пациенты со страхом загрязнения избегают пользоваться публичными туалетами или рукопожатий с незнакомыми людьми. Диагностика обсессивно-компульсивного расстройства Обычно диагноз обсессивно-компульсивного расстройства устанавливается на основании наличия навязчивых мыслей и защитных действий после исключения всех других болезней, при которых могут наблюдаться похожие симптомы. Диагностикой и лечением обсессивно-компульсивного расстройства занимается врач-психотерапевт, психиатр. Предварительный диагноз может поставить врач общей практики (семейный врач) или врач-невролог. Лечение обсессивно-компульсивного расстройства Лечение обсессивно-компульсивного расстройства включает психотерапию и назначение лекарственных препаратов, уменьшающих выраженность навязчивостей и снижающих чувство тревоги, преимущественно антидепрессантов, повышающих уровень серотонина в центральной нервной системе. В тяжелых случаях и при неэффективности психотерапии в сочетании с хорошо изученными препаратами возможно применение других лекарственных средств, включая антипсихотические средства, и нелекарственные методы терапии, например, транскраниальную магнитную стимуляцию и глубокую стимуляцию мозга. Медикаментозное лечение обычно проводится длительно. Назначение, коррекция терапии, отмена препаратов осуществляется только врачом-специалистом. Психотерапия может проводиться индивидуально или в небольших группах. Наиболее эффективной является поведенческая психотерапия,...

Приложение Г1. Название на русском языке: Флоридская шкала Йела-Брауна для оценки обсессивно-компульсивной симптоматики Оригинальное название: FLORIDA YALE-BROWN OBSESSIVE COMPULSIVE SCALE (FLY-BOCS) Источник: оригинальная версия [54, 55], русскоязычная версия [1]. Тип (подчеркнуть): - шкала оценки - индекс - вопросник - другое (уточнить): Назначение: оценка симптомов и степени их тяжести при обсессивно-компульсивном расстройстве, включая повторную оценку для динамического наблюдения в процессе лечения. Содержание (шаблон): Шкала состоит из 10 пунктов, 5 из которых оценивают выраженность обсессивных симптомов и 5 — выраженность компульсий . Каждый из пунктов оценивается по 5-балльной шкале от 0 до 4 баллов. По каждому пункту определяется средняя степень выраженности симптомов в течение последней недели. Выраженность обсессивных и компульсивных симптомов определяется по следующим критериям: продолжительность симптомов в течение суток, степень нарушения жизнедеятельности, уровень психологического дискомфорта, сопротивление симптомам и контроль над ними. Ниже приведены инструкция по применению, шкала и бланк для регистрации симптомов, а также структурированное интервью с вопросами. Ключ (интерпретация): Общая сумма баллов по шкале FLY-BOCS представляет из себя сумму показателей 1-10 (не учитываются пункты 1b и 6b), кроме того, вычисляется показатель подшкалы обсессий (пункты 1-5, кроме 1b), и показатель подшкалы компульсий (пункты 6-10, кроме 6b). Выраженность (тяжесть) ОКР определяется как субклиническая (0-7 баллов), легкая (8-15 баллов), средняя (16-23 балла), тяжелая (24-31 балла) и крайне тяжелая (32-40 баллов). Пояснения: Оценка проводится на основании структурированного интервью . 1.1 Общие указания Данная шкала разработана для оценки специфики симптомов и степени их тяжести при обсессивно-компульсивном расстройстве (ОКР). Большинство пунктов оценивается исходя из сообщений больного, однако общий результат основывается на клиническом опыте эксперта. Каждый пункт оценивает состояние больного за неделю, включая день интервью. В каждом пункте баллы отражают состояние, наиболее характерное для данной недели. Оценка проводится на основании структурированного интервью. Эксперту следует оценивать симптомы в предложенном порядке и придерживаться стандартной формы вопросов. В то же время, для уточнения информации, эксперт может задавать дополнительные вопросы...