Синдром гиперстимуляции яичников

Асцит – скопление жидкости в брюшной полости, с которым ассоциируется развитие полиорганной недостаточности (дисфункции). Внутрибрюшная гипертензия (ВБГ) – постоянно или периодически регистрируемое патологическое повышение внутрибрюшного давления (ВБД) ≥12 мм рт.ст. Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) – методы лечения бесплодия, при применении которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне материнского организма (в том числе с использованием донорских и (или) криоконсервированных половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов), а также суррогатное материнство (определение в соответствие со ст.55 Федерального Закона от 21.11.2011 №323-ФЗ (ред. от 25.12.2023) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Дыхательная недостаточность – состояние организма, при котором либо не обеспечивается поддержание нормального газового состава артериальной крови, либо оно достигается за счет повышенной работы дыхания, приводящей к снижению функциональных возможностей организма. Лапароцентез – лечебно-диагностическая хирургическая манипуляция, целью которой является выявление повреждения внутренних органов, удаление асцитической жидкости, введения лекарственных препаратов в брюшную полость. Овариальная стимуляция/стимуляция яичников – фармакологическая терапия с целью индуцировать развитие фолликулов в яичниках. Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) – остро возникающее диффузное воспалительное поражение паренхимы легких, развивающееся как неспецифическая реакция на различные повреждающие факторы и приводящее к формированию острой дыхательной недостаточности (как компонента полиорганной недостаточности) вследствие нарушения структуры легочной ткани и уменьшения массы аэрированной легочной ткани. Полиорганная недостаточность – универсальный синдром критических состояний, вызванный чрезмерным неконтролируемым системным воспалением в ответ на сепсис, гиповолемический шок, тяжелую травму. Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) – чрезмерный системный ответ на стимуляцию яичников, характеризующийся широким спектром клинических и лабораторных проявлений. Может быть классифицирован как легкий, умеренный или тяжелый, в зависимости от степени напряженности асцита, увеличения яичников и дыхательных, гемодинамических и метаболических осложнений. Спонтанный синдром гиперстимуляции яичников – состояние, развивающееся в результате активации продукции вазоактивных медиаторов яичниками на фоне беременности. Острое почечное повреждение (ОПП) – нарушение функции почек со снижением процессов фильтрации и реабсорбции, приводящие к расстройству водного, электролитного, азотистого и других видов обмена. Синдром внутрибрюшной гипертензии (ВБГ) – стойкое повышение ВБД ≥12 мм рт.ст. (с или без абдоминального перфузионного давления <60 мм рт.ст.), которое ассоциируется с манифестацией полиорганной недостаточности (дисфункции). Торакоцентез – лечебно-диагностическая хирургическая манипуляция, целью которой является удаление плевральной жидкости или газа из плевральной полости.

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) – чрезмерный системный ответ на стимуляцию яичников, характеризующийся широким спектром клинических и лабораторных проявлений. Может быть классифицирован как легкий, умеренный или тяжелый, в зависимости от степени напряженности асцита, увеличения яичников и дыхательных, гемодинамических и метаболических осложнений (1–5). Известны случаи развития СГЯ при наступлении спонтанной беременности (6,7).

Пусковым фактором развития СГЯ является введение овуляторной дозы гонадотропина хорионического** (ХГ), запускающего патофизиологический каскад через сосудисто-эндотелиальный фактор роста на фоне дисбаланса его рецепторов первого и второго типов, а также активации ренин-ангиотензиновой системы. СГЯ может развиться сразу после трансвагинальной пункции яичников (ТВП), или и в течение последующих 10 дней на фоне наступившей беременности (1,4,5,8–12). В некоторых случаях СГЯ может развиваться после овариальной стимуляции кломифеном** (13). Патофизиологические механизмы спонтанно возникшего во время беременности СГЯ, а также семейные повторяющиеся эпизоды этого синдрома при последующих беременностях, не связанных с овариальной стимуляцией, обусловлены полиморфизмом генов, кодирующих рецепторы фолликулостимулирующего гормона и тиреотропного гормонов (6,7,14–17). СГЯ представляет собой системный асептический воспалительный ответ эндотелия сосудов на высокие концентрации половых стероидных гормонов в плазме крови, сопровождающийся генерализованным повреждением эндотелия и выраженной сосудистой проницаемостью, что приводит к массивному выходу жидкости, богатой протеинами, в интерстиций и формированию асцита, гидроторакса и анасарки. Прогрессирующий асцит способствует росту ВБД и дальнейшему смещению диафрагмы, что вызывает кардиальную компрессию, рост плеврального и внутригрудного давления, снижение кровотока в нижней полой вене и венозного возврата (18). Для СГЯ характерен гипердинамический тип гемодинамики, проявляющийся артериальной гипотензией, увеличением сердечного выброса, снижением периферического сосудистого сопротивления, повышением активности системы ренин-ангиотензин-альдостерон и симпатической нервной системы (5), (19). Нарушение мочевыделительной функции почек происходит вследствие снижения объема циркулирующей крови и повышения ВБД с компрессией паренхимы почек, снижением ренального кровотока, возрастанием преренальной азотемии, уменьшением мочеотделения вплоть до олиго-анурии, и развитием ОПП (20,21). Респираторные нарушения сопровождают тяжелый СГЯ и обусловлены плевральным выпотом и ограничением подвижности диафрагмы из-за повышения ВБД. Выпот может быть двухсторонним или односторонним (чаще справа) и возникает на фоне асцита. Механизм формирования выпота связывают со способностью асцитической жидкости проникать в правую плевральную полость по ходу грудного лимфатического протока, следующего в средостение через аортальную щель диафрагмы (22,23). У пациенток с СГЯ в сыворотке крови, фолликулярной жидкости и перитонеальном транссудате выявляются высокие концентрации провоспалительных цитокинов, под действием которых происходит системная активация процессов коагуляции, что обуславливает высокий риск тромбоэмболических осложнений (ТЭО) (19,24).

Классификация СГЯ по степени тяжести (23), (29) Тяжесть Симптомы СГЯ легкой степени Абдоминальный дискомфорт, боли в животе, вздутие живота Диарея Максимальный диаметр яичников 12 см Гематокрит >45% Лейкоцитоз> 25*10 9 /л Альбумин 1,6 мг/дл Клиренс креатинина 5 ммоль/л Осмолярность <282 мOсм/кг СГЯ критической степени Сильная боль в животе Низкое артериальное давление/центральное венозное давление Напряженный асцит или массивный гидроторакс Быстрое увеличение массы тела (≥1 кг за 24 часа) Нарушение сознания Олигурия/анурия/острое почечное повреждение ТЭО (венозные или артериальные тромбозы) Аритмия, гидроперикард ОРДС, отек легких Прогрессирующее ухудшение лабораторных параметров Размер яичников может не соответствовать степени тяжести СГЯ при ТВП вследствие аспирации фолликулов. Если имеются признаки тяжелой или критической степеней тяжести СГЯ, женщины должны быть отнесены к этой категории независимо от размеров яичников. Классификация СГЯ по времени возникновения (29) Ранний СГЯ развивается в течение первых 7 дней после ТВП (первые 9 дней после введения ХГ** в качестве триггера финального созревания ооцитов) и ассоциируется с избыточным ответом яичников на овариальную стимуляцию. Поздний СГЯ возникает через 8 и более дней после ТВП (10 и более дней после введения ХГ** в качестве триггера финального созревания ооцитов) и связан с выработкой эндогенного ХГ на фоне наступившей беременности. Если беременность в цикле ВРТ не наступает, симптомы СГЯ при любой степени его выраженности исчезают с наступлением менструации. Поздний СГЯ протекает более тяжело, длится до 7-10 недель беременности с волнообразным усилением и ослаблением симптоматики.

*Рекомендации относятся ко всем пациенткам с СГЯ, если не указано иное. Критерии установления диагноза: СГЯ диагностируют при развитии асцита (и/или гидроторакса), увеличения в объеме яичников (>6 см 3 ) на фоне овариальной стимуляции.

*Рекомендации относятся ко всем пациенткам с СГЯ, если не указано иное. 3.1. Немедикаментозные методы лечения При легкой степени СГЯ и наблюдении в амбулаторных условиях рекомендовано информировать пациентку о необходимости самостоятельного ежедневного мониторинга баланса жидкости на основании измерения массы тела, диуреза и количества выпитой жидкости с целью своевременной диагностики олигурии (1,8,9). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарий: Пациентки должны быть информированы о необходимости ежедневного мониторинга баланса жидкости. Мочеотделение 45%), гипоальбуминемии (альбумин <25 г/л) или при выраженном асците с повышенным ВБД, рекомендовано внутривенное введение 20% раствора альбумина человека** в дозе 2-4 мл/кг в качестве плазмозамещающего средства (66), (23). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: Режим дозирования альбумина человека** зависит от сопутствующих факторов и осложнений (23,24,30,52). Рутинное применение альбумина человека** для коррекции гипоальбуминении не рекомендовано. Абсолютными показаниями для назначения альбумина человека** является наличие асцита и гипоальбуминемия (<25 г/л). Целесообразность введения альбумина человека** для коррекции гиповолемии у больных в критическом состоянии остается нерешенным вопросом (67). При наличии болевого синдрома с целью ее уменьшения рекомендовано назначить парацетамол** (8,23,29). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: Сильная боль может явиться симптомом других острых заболеваний: перекрута и разрыва яичника, внематочной беременности, острого аппендицита, инфекции органов малого таза, что определяет необходимость консультации врача-хирурга. Использование других анальгетиков и антипиретиков не рекомендовано в связи с противопоказанием к назначению во время беременности (5,8,23,29). При наличии тошноты и рвоты с целью их купирования рекомендовано назначить метоклопрамид** с целью их купирования (68). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарий: Метоклопрамид** не противопоказан к применению во время беременности согласно инструкции к препарату. Не рекомендован #гидроксиэтилкрахмал** с целью лечения СГЯ (66), (69). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности...

С целью правильного назначения схемы овариальной стимуляции и триггера финального созревания ооцитов пациенткам в программах ВРТ рекомендовано проводить оценку факторов риска СГЯ: возраста 3,4 нг/мл, количества антральных фолликулов >24 в обоих яичниках, указания на СГЯ в предыдущих циклах овариальной стимуляции, индекса массы тела 18 фолликулов размером ≥11 мм на день введения триггера финального созревания ооцитов и/или >18 ооцитов, полученных при ТВП (8), (83), (84), (85). Не рекомендовано использовать более низкую дозу триггера финального созревания ооцитов, содержащего только ХГ**, с целью профилактики СГЯ (1), (8). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). Не рекомендована замена ХГ** хориогонадотропином альфа в качестве триггера финального созревания ооцитов с целью профилактики СГЯ (1), (86). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1). Рекомендовано после овариальной стимуляции учесть количество фолликулов диаметром >12 мм при УЗИ матки и придатков и количество полученных ооцитов при ТВП с целью своевременной диагностики СГЯ (1,8,23,29). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендовано отменить перенос эмбриона и провести криоконсервацию эмбрионов при их наличии в данном цикле овариальной стимуляции (провести сегментацию цикла) пациенткам с чрезмерным ответом яичников на овариальную стимуляцию с целью профилактики СГЯ (8). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарий: После ТВП возможно назначить антГнРГ (ганиреликс**, цетрореликс**) со дня ТВП в течение 5-8 дней в дозе 0,25 мг/сутки подкожно либо 0,5-0,75 однократно в день ТВП (в течение 2-х часов после ТВП) при чрезмерном ответе яичников на овариальную стимуляцию и сегментации цикла с целью профилактики СГЯ (87), (88), хотя данная рекомендация имеет спорную эффективность (89). Применение #летрозола для профилактики СГЯ еще не получило официального признания, однако его назначение в дозе 7,5 мг ежедневно в течение 5 дней со дня ТВП снижает риск СГЯ у пациенток группы риска СГЯ (90), (91), (92). Не рекомендовано назначать #каберголин с целью профилактики СГЯ при использовании аГнРГ (триптореллин**, бусерелин**) в качестве триггера финального созревания ооцитов (8) . Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности...

аГнРГ аналоги гонадотропин-рилизинг гормона АМГ антимюллеров гормон антГнРГ антигонадотропин-рилизинг гормоны (антагонисты гонадотропин-рилизинг гормона) ВБГ внутрибрюшная гипертензия ВБД внутрибрюшное давление ВРТ вспомогательные репродуктивные технологии ОПП острое почечное повреждение ОРДС острый респираторный дистресс-синдром СГЯ синдром гиперстимуляции яичников СПЯ синдром поликистозных яичников ТВП трансвагинальная пункция яичников ТЭО тромбоэмболические осложнения УЗИ ультразвуковое исследование ХГ хорионический гонадотропин**

Эпидемиологическая оценка СГЯ затруднена в связи с отсутствием единой классификации синдрома. Частота СГЯ в настоящее время низкая, что связано с правильной оценкой факторов риска и выбором триггера финального созревания ооцитов. Заболеваемость тяжелой формой СГЯ составляет от 2% (25) до 9% (26). По последним данным, тяжелые формы синдрома, требующие госпитализации в стационар, встречаются в 1% случаев, и ассоциированы с назначением ХГ** в качестве триггера финального созревания ооцитов (27). По данным Регистра РАРЧ в РФ за 2021 год было зарегистрировано 88 954 циклов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) с собственными ооцитами и 429 случаев СГЯ, потребовавших госпитализации (2020 г. – 462 случая), что в расчете на число начатых циклов составило 0,3% (в 2020 и 2021 гг.) (28).

Степень тяжести СГЯ связана с выраженностью гемодинамических нарушений, обуславливающих клиническую картину и отражающих выраженность сосудистой проницаемости. Начало развития СГЯ может быть как постепенным с нарастанием клинической симптоматики, так и внезапным – «острым», при котором в течение нескольких часов или более короткого времени происходит резкое перераспределение жидкости в организме с формированием асцита, сопровождающееся гемодинамическими нарушениями. Типичными клиническими симптомами СГЯ являются асцит с ВБГ (30–32), олиго/анурия с развитием ОПП в тяжелых и критических случаях (20,21), респираторные нарушения на фоне гидроторакса (22,23), желтуха на фоне дисфункции печени (23,33). Лихорадка сопровождает течение СГЯ у 80% пациенток с тяжёлой формой синдрома, при этом в 20% случаев повышение температуры возникает на фоне инфекции мочевыводящих путей, 3,8% – в связи с пневмонией, 3,3% – с инфекцией верхних дыхательных путей, 2,0% – с флебитом в месте постановки катетера, 1,0% – с воспалением подкожно-жировой клетчатки в месте пункции брюшной стенки для лапароцентеза, 1,0% – с инфекцией послеоперационной раны, 0,5% – с абсцессом ягодицы в месте внутримышечных инъекций прогестерона. Лихорадка неинфекционного генеза у каждой второй больной с СГЯ связана с эндогенными пирогенными механизмами. Описаны единичные случаи сепсиса при тяжёлом течении СГЯ (22,23,34,35). Для СГЯ характерен высокий риск ТЭО. Дополнительными факторами риска являются: ранее перенесенные венозные ТЭО, наличие тромбофилий высокого риска (дефицит антитромбина, протеина С и S, гомозиготная мутация фактора V Лейдена, гомозиготная мутация протромбина G20210A, антифосфолипидный синдром), гиперэстрогенемия, ограничение двигательной активности (36–41). Клинико-лабораторные симптомы, указывающие на высокий риск ТЭО при СГЯ: головная боль, рассеянность внимания, мелькание мушек перед глазами, шум в ушах, отеки с локализацией в области шеи и верхних конечностей, показатели гематокрита >55%, лейкоцитоз >25*10 9 /л, тромбоцитоз >350х10 3 /мкл. В 84% тромбозы происходят на фоне беременности. В 75% случаев диагностируют тромбообразование в венозном русле с преимущественной локализацией в сосудах верхней конечности, шеи и головы. Может развиться спонтанный артериальный тромбоз с локализацией в сосудах головного мозга. Реже образуются тромбы в бедренных, подколенных, сонных, подключичных,...

Рекомендовано оценить наличие жалоб на: слабость и головокружение, прибавку массы тела, вздутие живота или боли в животе, тошноту или рвоту, сухость во рту, задержку стула или диарею, одышку или сухой кашель, снижение количества выделяемой мочи, отеки наружных половых органов, брюшной стенки, верхних и нижних конечностей, у всех пациенток после овариальной стимуляции и введения триггера финального созревания ооцитов с целью своевременной диагностики СГЯ (1,8,23,29). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендовано при наблюдении в амбулаторных условиях пациенток с СГЯ легкой степени своевременно оценивать признаки нарастания степени тяжести СГЯ: увеличение массы тела и объема живота, усиление болевых ощущений, появление одышки, тахикардии, гипотензии, уменьшение мочеотделения (<1000 мл/сутки) с целью своевременной госпитализации пациентки (1), (12). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Рекомендованы: (1) визуальный осмотр терапевтический, (2) пальпация терапевтическая, (3) перкуссия терапевтическая, (4) аускультация терапевтическая, (5) исследование пульса, (6) измерение частоты дыхания, (7) измерение артериального давления на периферических артериях, с целью диагностики и оценки степени тяжести СГЯ, и исключения обострения хронических соматических заболеваний и острой хирургической патологии (1,8,29,42). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: На фоне СГЯ повышается риск обострения хронических соматических заболеваний, например, хронического пиелонефрита, язвенной болезни желудка или 12-перстной кишки. Также необходимо исключить острую хирургическую патологию, например, острый аппендицит (5,23). Рекомендовано измерить массу тела, рост и индекс массы тела с целью назначения правильных дозировок лекарственных препаратов (1,8,29,42). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендована термометрия общая с целью выявления/исключения гнойно-септических осложнений (1,8,29,42). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендован визуальный осмотр наружных половых органов с целью оценки наличия отеков (1,8,29,42). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3). Рекомендован осмотр шейки матки в зеркалах с целью оценки состояния шейки матки и выделений из половых путей (1,8,29,42). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарий: Кровяные выделения из половых путей возможны при СГЯ на фоне беременности и угрозе ее прерывания, а также при внематочной беременности. Не рекомендовано бимануальное влагалищное исследование в виду его не информативности и небезопасности в связи с большими размерами яичников и их возможной травмы во время осмотра (43), (44). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Рекомендован общий (клинический) анализ крови с целью оценки степени тяжести СГЯ (1,8,23,29,42). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: Кратность исследования определяется тяжестью СГЯ: при СГЯ легкой и среднетяжелой степени – 1 раз в 7 дней до выздоровления, при СГЯ тяжелой и критической степени – ежедневно до нормализации показателей гематокрита ( 40% ассоциирован со средней степенью тяжести СГЯ, >45% – с тяжелой степенью СГЯ, >55% – с критическим СГЯ и высоким риском ТЭО. Лейкоцитоз >12*10 9 /л отражает выраженность системной воспалительной реакции. В некоторых случаях может достигать 50*10 9 /л без сдвига лейкоцитарной формулы влево. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево связан с нарастанием воспалительной реакции, обусловленной обострением хронических заболеваний (например, пиелонефрита), активацией условно-патогенной микрофлоры с развитием пневмонии или присоединением осложнений, требующих хирургического вмешательства (перекрут придатков матки, острый аппендицит, пельвиоперитонит, перитонит) (1,8,22,29). Уровень тромбоцитов 500*10 3 /мкл-600*10 3 /мкл сопряжен с высоким риском ТЭО (23). Рекомендован анализ крови биохимический общетерапевтический с целью оценки метаболических и электролитных нарушений (8,9,23). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: Кратность исследования – 1 раз в 5 дней до выздоровления. Биохимический анализ крови включает определение уровня общего белка, альбумина, свободного и связанного билирубина, глюкозы, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, мочевина, креатинин, натрий, калий. Для СГЯ характерны гипопротеинемия и гипоальбуминемия, повышенные концентрации мочевины и креатинина, гипонатриемия и гиперкалиемия, повышенные ферменты печени. При наличии электролитных нарушений – исследование уровня натрия и калия в крови следует проводить ежедневно до нормализации показателей. При наличии олигурии/анурии исследование уровня мочевины и креатинина в крови также следует проводить ежедневно до нормализации показателей и разрешения олигурии/анурии. Рекомендована коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) с целью оценки риска ТЭО (45), (46). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3). Комментарий: Кратность исследования – 1 раз в 5-7 дней до выздоровления....

Рекомендовано УЗИ органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) с целью определения размера матки и яичников, наличия кист, наличия свободной жидкости в полости малого таза, наличия плодного яйца в полости матки (1,8,9). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендовано: Кратность исследования определяется по состоянию пациентки и тяжести СГЯ. Рекомендовано УЗИ органов брюшной полости (комплексное) и УЗИ почек с целью оценки наличия в брюшной полости свободной жидкости, размеров и структуры печени, состояния желчного пузыря, чашечно-лоханочного комплекса (1,8,9). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарий: Кратность исследования определяется по состоянию пациентки и тяжести СГЯ. При нарастании клинических признаков асцита оценку количества жидкости в брюшной полости следует проводить незамедлительно с целью определения показаний к ее удалению. Рекомендовано УЗИ плевральной полости с целью оценки наличия свободной жидкости (1,8,9). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: Кратность исследования определяется по состоянию пациентки и тяжести СГЯ. При наличии одышки, появлении сухого кашля следует проводить исследование 1 раз в 3 дня. При нарастании клинических симптомов оценку количества жидкости следует проводить незамедлительно с целью определения показаний к ее удалению. Рекомендована регистрация электрокардиограммы с целью оценки ритма сердца и изменений миокарда на фоне метаболических и электролитных нарушений (1,8,9). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендована эхокардиография при гемодинамических нарушениях, сопровождающих тяжелый и критический СГЯ, с целью оценки фракции выброса, конечного диастолического объема, наличия свободной жидкости в перикардиальной полости (1,8,9). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендована рентгенография легких при подозрении на ОРДС и тромбоэмболию легочной артерии с учетом возможности наличия беременности раннего срока (1,8,9). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). При тяжелой и критической степени СГЯ рекомендован непрямой метод оценки степени тяжести ВБГ по уровню ВБД согласно Приложению Г1 (32). Уровень...

Рекомендован прием (осмотр, консультация) врача-терапевта с целью проведения дифференциальной диагностики с соматическими заболеваниями, имеющими сходную симптоматику (50). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендован прием (осмотр, консультация) врача-хирурга с целью исключения острой хирургической патологии (51). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендован прием (осмотр, консультация) врача-сердечно-сосудистого хирурга при подозрении на ТЭО с целью его исключения (50). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендован прием (осмотр, консультация) врача-торакального хирурга при наличии выраженного гидроторакса с целью решения вопроса о выполнении пункции плевральной полости (1,8,9). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). При среднетяжелой, тяжелой и критической степени СГЯ рекомендован осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом с целью определения тактики лечения (1,8,9). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). При тяжелой и критической степени СГЯ рекомендовано суточное наблюдение врачом-анестезиологом-реаниматологом с целью своевременным оказанием реанимационной помощи при необходимости ее оказания (1,8,9). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Лечение пациенток с СГЯ легкой степени проводится в амбулаторных условиях с динамическим наблюдением. Лечение пациенток с СГЯ средней степени тяжести, тяжелой и критической степени тяжести проводится в стационарных условиях. Ввиду выраженного полиморфизма клинической симптоматики СГЯ и вероятности быстрого ухудшения состояния пациентки, госпитализацию целесообразно осуществлять в профильные отделения, имеющие опыт ведения таких пациенток, доступность междисциплинарного подхода и обладающие необходимым перечнем лекарственных препаратов. Лечение должны проводить врачи, обладающие клиническим опытом ведения данного контингента больных, так как клиническая картина СГЯ имеет выраженный полиморфизм клинических и лабораторных симптомов, может очень быстро меняться в сторону утяжеления состояния пациентки. Решение о тактике ведения должно приниматься быстро с минимальной вероятностью ошибок.

№ Критерии качества профилактики СГЯ Оценка выполнения 1 Проведена оценка факторов риска синдрома гиперстимуляции яичников Да/Нет 3 Пациентке с избыточным овариальным резервом назначен протокол овариальной стимуляции с антигонадотропин-рилизинг гормонами (ганиреликс**, цетрореликс**) Да/Нет 4 Пациентке с избыточным овариальным резервом при овариальной стимуляции назначены низкие стартовые дозы гонадотропинов (G03GA) Да/Нет 5 Пациентке с чрезмерным ответом яичников на овариальную стимуляцию в качестве триггера финального созревания ооцитов назначены аналоги гонадотропин рилизинг-гормона (бусерелин**, трипторелин**) Да/Нет 6 Пациентке с чрезмерным ответом яичников на овариальную стимуляцию отменен перенос эмбрионов и проведена криоконсервация эмбрионов при их наличии в данном цикле овариальной стимуляции Да/Нет № Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи при СГЯ Оценка выполнения 1. Назначен прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога первичный Да/Нет 2. Назначен общий (клинический) анализ крови Да/Нет 3. Назначен анализ крови биохимический общетерапевтический (общий белок, альбумин, свободный и связанный билирубин, глюкоза, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, мочевина, креатинин, натрий, калий) 4. Назначена коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) Да/Нет 5. Назначено исследование уровня хорионического гонадотропина (свободная бета-субъединица) в сыворотке крови Да/Нет 6. Назначен общий (клинический) анализ мочи 7. Назначено ультразвуковое исследование органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) Да/Нет 8. Назначен прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный Да/Нет 9. Назначена эластическая компрессия нижних конечностей Да/Нет 10. Назначены препараты группы гепарина в профилактических дозах (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет № Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи при СГЯ Оценка выполнения 1. Выполнен ежедневный осмотр врачом-акушером-гинекологом, с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара Да/Нет 2. Выполнен общий (клинический) анализ крови Да/Нет 3. Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (общий белок, альбумин, свободный и связанный билирубин, глюкоза, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, мочевина,...

• 1. Корнеева Ирина Евгеньевна – д.м.н., доцент, ведущий научный сотрудник научно-клинического отделения ВРТ им. Ф. Паулсена-старшего института репродуктивной медицины ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. 2. Долгушина Наталия Витальевна – д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по репродуктивному здоровью женщин (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. 3. Корсак Владислав Станиславович – д.м.н., профессор, генеральный директор АО «Международный центр репродуктивной медицины», президент ООО «Российская ассоциация репродукции человека» (РАРЧ) (г. Санкт-Петербург). Конфликт интересов отсутствует. 4. Назаренко Татьяна Алексеевна – д.м.н., профессор, директор института репродуктивной медицины ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. 5. Шабанова Наталья Евгеньевна – к.м.н., доцент, заведующая отделением клинической фармакологии антимикробных и иммунобиологических препаратов, института микробиологии, антимикробной терапии и эпидемиологии, ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. 6. Артымук Наталья Владимировна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии имени профессора Г.А. Ушаковой ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству, главный внештатный специалист Минздрава России по гинекологии, главный внештатный специалист по репродуктивному здоровью женщин в СФО (г. Кемерово). Конфликт интересов отсутствует. 7. Базина Марина Ивановна – д.м.н., доцент, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ИПО ФГБОУ ВО Красноярского ГМУ им. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, главный внештатный специалист по репродуктивному здоровью Министерства здравоохранения Красноярского края (г. Красноярск). Конфликт интересов отсутствует....

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: врачи акушеры-гинекологи ординаторы акушеры-гинекологи врачи анестезиологи-реаниматологи ординаторы анестезиологи-реаниматологи Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое...

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) – это осложнение лечения бесплодия при стимуляции овуляции в программах вспомогательных репродуктивных технологий. СГЯ возникает, если в яичниках на фоне стимуляции созревает слишком много фолликулов (более 18), которые выделяют в кровь большое количество женских половых гормонов (эстрогенов). Высокий уровень гормонов в крови изменяет свойства сосудистой стенки – она становится проницаемой для жидкой части крови, что приводит к скоплению жидкости в малом тазу и брюшной полости, а в некоторых случаях и – в плевральной полости (в грудной клетке). Интенсивность жалоб возрастает по мере накопления жидкости и сгущения крови. В зависимости от выраженности проявлений, различают синдром гиперстимуляции яичников легкой, средней и тяжелой степени. Госпитализация пациентов проводится при средней и тяжёлой степенях СГЯ. СГЯ легкой степени возникает примерно в 30% случаев. Основные жалобы: - дискомфорт в эпигастральной области (чувство тяжести); - незначительное ухудшение общего самочувствия; - тошнота, рвота; - редкое мочеиспускание малыми порциями. С целью профилактики развития и лечения легкой формы СГЯ достаточно соблюдать лечебно-охранительный режим, выполнять дыхательную гимнастику, назначенную лечащим врачом, умеренную физическую активность (ходьба), прием пищи, богатой белком (мясо, рыба, морепродукты, крупы, орехи), регулировать стул, пить жидкость, при необходимости врач может назначить специальное лечение в амбулаторных условиях. Накопление жидкости в брюшной полости приводит к развитию СГЯ средней степени тяжести. Появляются жалобы на слабость, прибавку массы тела, одышку при физической нагрузке, вздутие живота, редкое мочеиспускание малыми порциями (задержка жидкости), тошноту, иногда рвоту, диарею. При появлении этих жалоб необходима госпитализация в круглосуточный стационар для проведения лечения. Обычно на фоне инфузионной терапии в течение нескольких суток состояние стабилизируется и необходимости в серьезном лечении не возникает. Однако в случае наступления беременности может потребоваться более длительное нахождение в стационаре. Если же имплантация эмбриона (прикрепление его к стенке матки) не происходит, и беременность не наступает, то СГЯ исчезает с приходом очередной менструации и редко достигает тяжелой формы. Тяжелый СГЯ возникает редко – всего в 0,2% случаев. Вследствие выраженного сгущения крови из-за...

Приложение Г1. Непрямой метод оценки тяжести ВБГ. Тип: оценочный инструмент Назначение: оценка степени ВБГ Содержание: При исследовании различных методов непрямого измерения ВБД максимальная корреляция обнаружена между показателями давления в мочевом пузыре и нижней полой вене. Измерение ВБД через мочевой пузырь является простым, дешевым и довольно точным методом, который предложен как «золотой стандарт» измерения ВБД. Измерение ВБД осуществляется в положении лежа на спине. Выполняется катетеризация мочевого пузыря мочевым катетером Фолея, к которому подсоединяют измерительную полую трубку. Затем в мочевой пузырь в течение 10-15 секунд с помощью шприца вводят 20-25 мл теплого стерильного изотонического раствора натрия хлорида**. После того как трубка заполнилась раствором, переводят измерительную трубку в вертикальное положение. За нулевое значение шкалы принимают верхний край лонного сочленения. Уровень ВБД соответствует высоте стояния водного столба в трубке на выдохе пациента. Интерпретация: Точный уровень ВБД (степень ВБГ) до сих пор остаётся предметом дебатов. Ранее в литературе доминировало значение 15-18 мм рт.ст. (103). В некоторых работах описан порог в 8 мм рт.ст. (104). В настоящее время согласно рекомендациям Всемирного общества по синдрому внутрибрюшной гипертензии ( англ. – WSACS – World Society of the Abdominal Compartment Syndrome) пороговым значением ВБД является 12 мм рт.ст. (103). Классификация ВБГ по WSACS приведена в таблице 4. Таблица 4 Классификации ВБГ по тяжести Степень ВБГ Уровень ВБД I степень 12-15 мм рт.ст. II степень 16-20 мм рт.ст. III степень 21-25 мм рт.ст. IV степень >25 мм рт.ст. Нецелесообразно опираться лишь на значение ВБД как на единственный параметр, характеризующий ВБГ. Повышение ВБД выше нормальных значений, даже без каких-либо клинических проявлений, со временем приведет к органной и системной дисфункции. При этом большое значение имеет скорость увеличения ВБД. Приложение Г2. Техника выполнения лапароцентеза и торакоцентеза Тип: техника выполнения Назначение: эвакуация асцитической и плевральной жидкости Содержание: Снижение ВБД после удаления асцитической жидкости методом лапароцентеза или ТВП приводит к повышению кровотока в почечных венах, восстановлению диуреза, увеличению венозного возврата и сердечного выброса, увеличению маточной перфузии, уменьшению выраженности легочной симптоматики, купированию тяжелой...