Выкидыш (самопроизвольный аборт)

Анэмбриония - состояние, при котором происходит развитие плодного яйца и его структур, но не происходит формирования эмбриона, который не визуализируется при ультразвуковом исследовании (УЗИ). Беременность биохимическая - беременность, диагностированная только путем определения хорионического гонадотропина (ХГ) в сыворотке крови или в моче. Беременность клиническая - беременность, диагностированная путем визуализации при УЗИ одного или более плодных яиц/плодов, или наличия достоверных клинических признаков беременности. Термин применяется в отношении как маточной, так и эктопической беременности. Беременность неизвестной (неясной) локализации - отсутствие признаков маточной или внематочной беременности по данным УЗИ при положительном результате мочевого теста на беременность или исследования крови на β-субъединицу ХГ. Беременность неопределенной (неясной) жизнеспособности - маточная беременность, при которой при УЗИ средний внутренний диаметр плодного яйца <20 мм, или желточный мешок и/или эмбрион не визуализируются, или копчико-теменной размер (КТР) эмбриона <6 мм при отсутствии сердцебиения (СБ) эмбриона. Выкидыш (самопроизвольный аборт) - самопроизвольное прерывание беременности (изгнание или экстракция эмбриона/плода) до 22 недель беременности. Выкидыш инфицированный (септический) (ИВ) - выкидыш, сопровождающийся признаками инфекции/воспаления органов половой системы. Выкидыш в ходу - необратимое состояние потери беременности, при котором плодное яйцо/плод находится в процессе изгнания из полости матки. Выкидыш неполный - неполная экспульсия плодного яйца/плода из полости матки. Выкидыш полный - полная экспульсия плодного яйца/плода из полости матки. Выкидыш привычный (ПВ) - наличие у женщины двух и более самопроизвольных потерь беременности в сроках до 22 недель. Выкидыш угрожающий (УВ) - состояние развивающейся беременности до 22 недель, при котором наблюдаются кровяные выделения из половых путей или признаки отслойки хориона/плаценты по данным УЗИ. Неразвивающаяся беременность (НБ) - остановка в развитии (отсутствие СБ) эмбриона/плода до 22 недели беременности при отсутствии экспульсии плодного яйца/плода.

Выкидыш (самопроизвольный аборт) - самопроизвольное прерывание беременности (изгнание или экстракция эмбриона/плода) до 22 недель беременности. Определение включает также неразвивающуюся беременность (НБ).

Хромосомная анеуплоидия (ХА) у эмбриона/плода являются наиболее частой причиной выкидыша в 1-м триместре беременности [1], [2], [3]. Чем раньше во время беременности произошел выкидыш, тем выше вероятность того, что у эмбриона/ плода были ХА. Число выкидышей, обусловленное ХА, в 1-м триместре беременности составляет 41-50%. Наиболее частыми типами ХА при ранних выкидышах являются аутосомные трисомии - 52%, моносомии X - 19%, полиплоидии - 22%. Другие формы составляют 7%. Риск трисомии у эмбриона/ плода в результате аберрации хромосом возрастает по мере увеличения возраста матери. Наиболее распространенными ХА являются трисомия по 16-й и по 22-й хромосоме. Триплоидия обнаруживается ≈ у 15% эмбрионов/плодов. На долю моносомии по X-хромосоме приходится ≈ 20% выкидышей, происходящих в 1-м триместре беременности. Взаимосвязь между возрастом матери и моносомией по X-хромосоме, полиплоидией или структурными аномалиями хромосом не установлена [4]. Среди других причин выкидышей выделяют анатомические, инфекционные, эндокринные, иммунологические и другие факторы. К факторам риска выкидыша относят [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]: возраст матери >35 лет, возраст отца >40 лет; число потерь беременности в анамнезе: риск потери беременности после 1-го выкидыша составляет 13-17%, что соответствует частоте выкидыша в популяции, тогда как после 2-х предшествующих выкидышей риск выкидыша возрастает более чем в 2 раза и составляет 36-38% (Таблица 1); ожирение или недостаточная масса тела (>30 кг/м 2 или 5 чашек кофе в день или >100 г кофеина/сутки); употребление алкоголя и наркотиков; неблагоприятные условия труда (действие ртути, свинца, паров бензола, циклогексана, нитрокраски, смолы, пыли, пестицидов, шума, вибрации), а также длительное воздействие химических и/или физических факторов, не связанное с профессиональной деятельностью; хронические заболевания: антифосфолипидный синдром, тромбофилии высокого риска тромбоэмболических осложнений, синдром поликистозных яичников, заболевания щитовидной железы, декомпенсированный сахарный диабет, целиакия; острые и хронические инфекционные заболевания: листериоз, сифилис, хламидиоз, токсоплазмоз, острые респираторные вирусные заболевания, инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека, туберкулез; прием лекарственных препаратов: итраконазола, метотрексата**, пароксетина**, венлафаксина и др.; заболевания матки: аномалии развития матки, миома матки, операции на шейке матки, внутриматочные синехии; лихорадка >38 0 С; дефицит фолиевой кислоты. Таблица 1 Риск выкидыша, возраст матери и число выкидышей в анамнезе [10] Число выкидышей в анамнезе Возраст женщины 25-29 лет 30-34 года 35-39 лет 40-44 года 1 выкидыш 15% 16-18% 21-23% 40% 2 выкидыша 22-24% 23-26% 25-30% 40-44% ≥3 выкидышей 40-42% 38-40% 40-45% 60-65%

O02 (O02.0 - O02.9) Другие анормальные продукты зачатия O03 (O03.0 – O03.1, O03.3 – O03.6, O03.8 - O03.9) Самопроизвольный аборт O05 (O05.0 – O05.1, O05.3 – O05.6, O05.8 - O05.9) Другие виды аборта O20 (O20.0 - O20.9) Кровотечение в ранние сроки беременности N85.3 Субинволюция матки N85.7 Гематометра

Классификация выкидыша по сроку беременности [25]: ранний (до 9 6 недель беременности); поздний (с 10 до 21 6 недель беременности). Классификация выкидыша по стадии развития плодного яйца [25]: преэмбриональный (до 4 6 недель беременности); эмбриональный (с 5 до 9 6 недель беременности); фетальный (с 10 до 21 6 недель беременности).

*Относится ко всем пациенткам с выкидышем, если не указано иное ** Обследование во время беременности проводится в соответствие с клиническими рекомендациями «Нормальная беременность» (2023) [26]. Критерии диагноза Диагноз предполагается на основании жалоб пациентки на боли внизу живота и/или в пояснице и кровяные выделения из половых путей на фоне подтвержденной ранее клинической беременности. Диагноз подтверждается при УЗИ матки и придатков (до 9 6 недель беременности) или УЗИ плода (после 10 недель беременности), в ходе которого устанавливают соответствие плодного яйца/эмбриона/плода сроку беременности, наличие СБ эмбриона/плода, признаки экспульсии плодного яйца/плода из полости матки (Таблица 2). Таблица 2 Ультразвуковые критерии диагностики выкидыша [23], [27], [28] Определение Данные УЗИ УВ Наружный зев шейки матки сомкнут, СБ эмбриона (с 5-6 недель беременности или при КТР ≥7 мм) /плода визуализируется, имеются признаки отслойки хориона/плаценты с формированием гематомы: ретрохориальной, ретроплацентарной, заоболочечной (ретроамниотической), или кровотечения из половых путей. Выкидыш в ходу Цервикальный канал расширен, плодное яйцо деформировано, расположено в нижней части полости матки или в цервикальном канале, СБ эмбриона/плода не визуализируется, имеются признаки тотальной или субтотальной отслойки хориона/плаценты. Анэмбриония В матке определяется плодное яйцо диаметром >13 мм без желточного мешка, или >18 мм без эмбриона, или амниотическая полость без желточного мешка и эмбриона при гестационном сроке >6 недель. Неполный выкидыш При УЗИ - гетерогенные и/или гиперэхогенные включения вдоль эндометрия или канала ШМ (фрагменты плодного яйца или хориальной ткани). Полный выкидыш В матке не определяются продукты зачатия. НБ [29], [30] Наружный зев ШМ закрыт, СБ эмбриона/плода не визуализируется. Диагностические критерии НБ: · Отсутствие СБ эмбриона при КТР≥7 мм. · Отсутствие эмбриона при среднем диаметре плодного яйца ≥25 мм. · Отсутствие эмбриона и СБ через ≥14 дней после УЗИ, при котором визуализировалось плодное яйцо без желточного мешка. · Отсутствие эмбриона и СБ через ≥ 10 дней после УЗИ, при котором визуализировалось плодное яйцо и желточный мешок. Сомнительные признаки НБ: · Отсутствие СБ эмбриона при КТР 7мм либо уменьшенный <2 мм. · Относительно небольшие размеры плодного яйца по сравнению с размерами эмбриона (˂5 мм разницы между средним...

*Относится ко всем пациентам с выкидышем, если не указано иное ** Немедикаментозные и медикаментозные методы коррекции жалоб, характерных для беременности, и назначение витаминов и пищевых добавок во время беременности должно соответствовать клиническим рекомендациям «Нормальная беременность» [26]. 3.1. Немедикаментозные методы лечения Пациентке с УВ рекомендован лечебно-охранительный режим с целью сохранения беременности [18]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарий: Лечебно-охранительный режим включает ограничение физической нагрузки, правильный режим сна и бодрствования, ограничение половой жизни. Нет убедительных данных о том, что соблюдение постельного режима предотвращает потерю беременности [17], [23], [60], однако соблюдение лечебно-охранительного режима, отказа от физических нагрузок и половой жизни в условиях УВ позволяет создать необходимые условия для пролонгирования жизнеспособной беременности [18]. 3.2. Медикаментозные методы лечения Пациентке с УВ рекомендовано назначить дидрогестерон** или препараты прогестерона** с целью сохранения беременности [18], [61], [62], [63], [64],[65], [66], [67], [68], [69], [70], [71], [72], [73], [74]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1). Комментарий : Профиль безопасности дидрогестерона** и прогестерона** в рекомендованных дозах на ранних сроках беременности хорошо изучен и является благоприятным (отсутствуют свидетельства увеличения частоты нежелательных явлений со стороны беременной и плода по сравнению с отсутствием терапии/плацебо, или при непосредственном сравнении этих препаратов) [61], [62], [63], [64], [65], [67], [68], [75], [76], [77], [78], [79], [80], [81], [82]. Пациентке с УВ при наличии показаний согласно инструкции к препарату рекомендовано назначить дротаверин** по требованию при наличии жалоб с целью уменьшения спазмов гладкой мускулатуры [18]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Пациентке с УВ при наличии обильных кровяных выделений из влагалища рекомендовано назначить транексамовую кислоту** по схеме согласно инструкции к препарату с целью остановки кровотечения [18]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). При ИВ пациентке в условиях стационара рекомендовано назначить терапию антибактериальными препаратами...

ВЗОМТ воспалительные заболевания органов малого таза ИВ инфицированный выкидыш ИППП инфекции, передаваемые половым путем КТР копчико-теменной размер НБ неразвивающаяся беременность ПВ привычный выкидыш СБ сердцебиение УВ угрожающий выкидыш УЗИ ультразвуковое исследование ХА хромосомная анеуплоидия ХГ хорионический гонадотропин ШМ шейка матки

Выкидыш происходит в 15-20% клинически диагностированных беременностей [21], [22]. Из них 80% выкидышей происходит до 12 недель беременности [23]. В структуре выкидышей 1/3 беременностей прерывается до 8-ми недель по типу анэмбрионии. В 80% выкидышей сначала происходит гибель, а затем экспульсия плодного яйца. Частота ИВ составляет ≈5% от всех выкидышей. При УВ вероятность благоприятного прогноза достигает 85%, но зависит от срока беременности, возраста пациентки и других факторов [18], [24].

Наиболее частыми клиническими проявлениями выкидыша являются боли внизу живота или в пояснице спастического характера и кровяные выделения из половых путей на фоне задержки менструации. Также у пациентки могут быть ощущения давления во влагалище, и выделение слизи из влагалища, которая может быть прозрачной, с розовыми или кровяными включениями (как правило, после 12 недель беременности). Характерны следующие клинические проявления на разных этапах выкидыша: УВ - боли внизу живота и поясничной области, кровяные выделения из половых путей. Тонус матки повышен, тело матки соответствует сроку беременности, шейка матки (ШМ) не укорочена. При УЗИ регистрируют СБ эмбриона (с 5-6 недель беременности или при КТР≥7 мм) /плода. Необходимо исключить следующие акушерские осложнения: предлежание или низкое расположение хориона (плаценты), кровотечение из второго рога матки при пороках ее развития, гибель одного плодного яйца при многоплодной беременности. Выкидыш в ходу - тело матки, как правило, меньше предполагаемого срока беременности, определяются регулярные схваткообразные сокращения миометрия, возможно подтекание околоплодных вод. Внутренний и наружный зевы открыты, цервикальный канал расширен на всем протяжении, элементы плодного яйца находятся в цервикальном канале или во влагалище. Неполный выкидыш - беременность прервалась, но в полости матки определяются элементы плодного яйца. Отсутствие полноценного сокращения матки и смыкания ее полости приводит к продолжающемуся кровотечению. ИВ - прерывание беременности, сопровождающееся лихорадкой, ознобом, недомоганием, болями внизу живота, кровяными, иногда гноевидными выделениями из половых путей. При физикальном осмотре - тахикардия, тахипноэ, дефанс мышц передней брюшной стенки; при бимануальном влагалищном исследовании - болезненная, мягкой консистенции матка, цервикальный канал расширен. При отсутствии лечения возможна генерализация инфекции. НБ - гибель эмбриона или плода на сроке до 22 недель беременности при отсутствии экспульсии продуктов зачатия из полости матки. Диагноз устанавливается по данным УЗИ.

Рекомендована оценка факторов риска выкидыша с целью их возможного устранения при УВ или с целью планирования следующей беременности при выкидыше в ходу или свершившемся выкидыше [18], [23], [21], [31]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Рекомендован визуальный осмотр терапевтический, термометрия общая, измерение частоты сердцебиения, измерение частоты дыхания, измерение артериального давления на периферических артериях с целью оценки общего состояния пациентки [18], [23]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5). Рекомендована пальпация и перкуссия брюшной стенки с целью выявления болезненности, напряжения (дефанса) мышц передней брюшной стенки, симптомов раздражения брюшины, вздутия живота, наличия свободной жидкости в брюшной полости [18], [31]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендован осмотр ШМ в зеркалах с целью оценки состояния влагалищной порции ШМ, интенсивности кровотечения, наличия во влагалище частей плодного яйца [18]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарий: Оценивается объем и характер выделений (кровяные, слизисто-кровянистые, гноевидные), наличие экспульсии элементов плодного яйца, пролабирование плодного пузыря, анатомия ШМ, состояние наружного зева и цервикального канала. Рекомендовано бимануальное влагалищное исследование с целью дифференциальной диагностики с внематочной беременностью, определения размеров матки и ее соответствия сроку беременности, состояния и болезненности придатков, сводов влагалища [18], [31]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарий: При подтвержденной по УЗИ маточной беременности и высоком риске выкидыша (наличии гематомы, умеренных и обильных кровяных выделений из половых путей, повышенном тонусе маки) возможно ограничиться осмотром ШМ в зеркалах.

Рекомендовано исследование уровня хорионического гонадотропина (ХГ) (свободная β-субъединица) в сыворотке крови, или исследование мочи на ХГ при невозможности проведения исследования крови, с целью диагностики беременности [18], [23], [31], [32]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарий: Данная рекомендация актуальна независимо от начала последней менструации, указания пациентки на наличие контрацепции, стерилизации, или отсутствие половой жизни. Рекомендовано повторное исследование уровня ХГ (свободная β-субъединица) в сыворотке крови через 48 часов при беременности неопределенной (неясной) локализации с целью исключения внематочной беременности и определения развития беременности [33], [34], [35]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1). Комментарий: При повторном исследовании производится расчет отношения уровня ХГ при повторном заборе (ХГ2) к ХГ при первом заборе (ХГ1), что определяет диагноз и тактику ведения. При отношении ХГ2/ХГ1>0,8, при условии, что уровень ХГ ≥1000 МЕ/мл рекомендовано УЗИ матки и придатков трансвагинальное (при невозможности – УЗИ матки и придатков трансабдоминальное) для определения локализации плодного яйца. При отношении ХГ2/ХГ1≥2 прогноз развития беременности благоприятный. Если отношение ХГ2/ХГ1 20%, частота ложноположительных результатов нитразинового теста (рН) составляет 5-30% [48–53].

Рекомендовано УЗИ матки и придатков (до 9 6 недель беременности) или УЗИ плода (с 10 0 недель беременности) с целью диагностики беременности, ее локализации, определения соответствия плодного яйца/эмбриона/плода сроку беременности, наличия СБ эмбриона/плода, признаков экспульсии плодного яйца/плода из полости матки, соотношения тела и шейки матки (наличие гипер-анте- или ретрофлексии) [54, 55], [56]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1). Комментарии: Методом выбора является УЗИ матки и придатков трансвагинальное. Если УЗИ матки и придатков трансвагинальное недоступно, может использоваться УЗИ матки и придатков трансабдоминальное, однако этот метод не так точен, как трансвагинальный, для диагностики осложнений ранних сроков беременности [31]. Рекомендовано повторное УЗИ матки и придатков через 7-10 дней при подозрении на НБ с целью подтверждения развивающейся беременности или диагноза НБ [21], [27], [29], [30], [31], [57]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарий: Методом выбора УЗИ является трансвагинальное УЗИ. Если УЗИ матки и придатков трансвагинальное недоступно, может использоваться УЗИ матки и придатков трансабдоминальное, однако этот метод не так точен, как трансвагинальный, для диагностики осложнений ранних сроков беременности. Диагноз НБ при возможности подтверждается двумя врачами ультразвуковой диагностики [23], [32]. Особую осторожность следует соблюдать при постановке диагноза НБ до 8 недель беременности, особенно у женщин, не имеющих никаких клинических симптомов. Рекомендовано УЗИ матки и придатков через 7-14 дней после выкидыша с целью подтверждения полного выкидыша [21], [23], [32], [58]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарий: Методом выбора УЗИ является трансвагинальное УЗИ. Если УЗИ матки и придатков трансвагинальное недоступно, может использоваться УЗИ матки и придатков трансабдоминальное, однако этот метод не так точен, как трансвагинальный, для диагностики осложнений.

Рекомендовано патолого-анатомическое исследование материала ранних и поздних выкидышей, или патолого-анатомическое исследование материала неразвивающихся беременностей, или патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала плаценты (полученного при вакуум-аспирации эндометрия (содержимого полости матки) в результате выкидыша) с целью подтверждения факта беременности и/или исключения трофобластической болезни [31], [59]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Показаниями для госпитализации в стационар: УВ. Выкидыш в ходу, сопровождающийся кровотечением. Неполный выкидыш, сопровождающийся кровотечением. ИВ. Кровотечение из половых путей, сопровождающееся нестабильной гемодинамикой. Показания к выписке из стационара: 1. После выкидыша при отсутствии кровотечения и признаков инфицирования. 2. После купирования симптомов УВ.

№ Критерии качества диагностики и лечения Да/Нет 1. Назначено повторное исследование уровня хорионического гонадотропина (свободная бета-субъединица) в сыворотке крови через 48 часов (при беременности неуточненной локализации) Да/Нет 2. Назначено ультразвуковое исследование матки и придатков трансабдоминальное и/или ультразвуковое исследование матки и придатков трансвагиальное (до 10 недель беременности) или ультразвуковое исследование плода (после 10 недель беременности) Да/Нет 3. Назначено повторное ультразвуковое исследование матки и придатков трансабдоминальное и/или ультразвуковое исследование матки и придатков трансвагиальное через 7-10 дней (при подозрении на неразвивающуюся беременность) Да/Нет 4. Назначено ультразвуковое исследование матки и придатков трансабдоминальное и/или ультразвуковое исследование матки и придатков трансвагиальное (через 7-14 дней после выкидыша) Да/Нет 5. Выполнено патолого-анатомическое исследование материала ранних и поздних выкидышей или патолого-анатомическое исследование материала неразвивающихся беременностей, или патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала плаценты (полученного при вакуум-аспирации содержимого полости матки) Да/Нет 6. Выполнено лечение антибактериальными препаратами системного действия (при инфицированном выкидыше, в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет 7. Выполнено введение иммуноглобулина человека антирезус Rho[D] (при резус (D) отрицательной принадлежности крови пациентки, беременной от партнера с резус (D) положительной принадлежностью крови, при отсутствии резус(D)-изоиммунизации) (в течение 72 часов после первого приема мизопростола или хирургического лечения, и/или при наличии признаков отслойки хориона или плаценты, и/или при наличии кровяных выделений из матки) (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет 8. Выполнена профилактика инфекционных осложнений антибактериальными препаратами системного действия (при хирургическом вмешательстве) (при неразвивающейся беременности или неполном выкидыше, в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет 9. Выполнена вакуум-аспирация эндометрия (при неполном выкидыше, неразвивающейся беременности и инфицированном выкидыше) Да/Нет

Тетруашвили Нана Картлосовна – д.м.н., заведующая 2-м отделением акушерским патологии беременности, зам. директора института акушерства ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Долгушина Наталия Витальевна – д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по репродуктивному здоровью женщин (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Кан Наталья Енкыновна – д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе – директор института акушерства ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Тютюнник Виктор Леонидович - д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник отдела инновационных научных проектов департамента организации научный деятельности ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Баранов Игорь Иванович – д.м.н., профессор, заведующий отделом научно-образовательных программ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России. Конфликт интересов отсутствует. Пырегов Алексей Викторович – д.м.н., профессор, заместитель главного врача по анестезиологии и реанимации ГБУЗ МО «Московский Областной Перинатальный Центр». Председатель комитета по анестезиологии и реаниматологии в акушерстве и гинекологии ассоциации анестезиологов-реаниматологов. (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Радзинский Виктор Евсеевич - член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Савельева Галина Михайловна - академик РАН, д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, Герой Труда Российской Федерации (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Серов Владимир Николаевич - академик РАН, д.м.н., профессор, главный научный сотрудник ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства,...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: 1. врачи акушеры-гинекологи 2. ординаторы акушеры-гинекологи Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются...

Методика медикаментозного прерывания НБ Схема применения #мизопростола**. Описано два метода медикаментозного опорожнения полости матки при НБ с использованием #мизопростола** с или без предварительного использования #мифепристона. Эффективность методов варьирует от 13% до 96%. Использование #мизопростола** является наиболее экономически эффективным вмешательством при анэмбрионии и НБ ранних сроков [17], [23], [86], [94]. Схема применения #мифепристона с #мизопростолом**. Подтверждена эффективность использования перорального приема #мифепристона 200 мг за 24 часа до вагинального назначения #мизопростола** 800 мкг. Подобная альтернативная схема продемонстрировала большую эффективность по сравнению с монотерапией #мизопростолом** [87], [88], [89], [90]. Схема применения #мизопростола** при НБ и неполном выкидыше Начальная доза #мизопростола** составляет 800 мкг вагинально. Если нет ответа на первую дозу, может вводиться еще одна повторная доза, но не ранее чем через 3 часа после первой дозы и не позднее 7 дней (оптимально - через 48 часов) [17], [23], [85], [94] . #Мизопростол** может вызывать лихорадку в течение 24 часов после введения, что не должно быть истолковано, как признак инфекции. В течение двух-шести часов после введения #мизопростола**, как правило, возникают сильные схватки и кровотечение [86], [94] .

Алгоритм 1. Алгоритм действий врача при предполагаемой ранней потере беременности Алгоритм 2. Алгоритм диагностики при беременности неизвестной (неясной) локализации

Ранние потери – наиболее частое осложнение беременности, оно встречается в 15-20% случаев от числа всех наступивших беременностей. В настоящее время методы обследования настолько чувствительны и точны, что позволяют установить факт беременности на очень раннем сроке, до появления плодного яйца в полости матки или за ее пределами. При появлении во время беременности таких симптомов, как интенсивная боль внизу живота, в пояснице, в плече или кровотечения из половых путей необходимо срочно обратиться к врачу. Врач проведет обследование, включающее анализы крови и ультразвуковое исследование для того, чтобы установить локализацию плодного яйца (в полости матки или вне ее) и жизнеспособность эмбриона. Иногда для того, чтобы поставить правильный диагноз требуется наблюдение, так как четко установить локализацию или жизнеспособность эмбриона при первом осмотре не представляется возможным. В этом случае врач может предложить Вам госпитализацию (при подозрении на внематочную беременность или при сильном кровотечении) или наблюдение в домашних условиях при отсутствии обильных кровяных выделений. Согласно рекомендациям врача, в ряде случаев необходимо несколько раз сдавать анализ крови на β-ХГ с интервалом в 48 часов, чтобы выяснить, развивается ли беременность. После того, как плодное яйцо будет обнаружено в полости матки, Вам могут предложить повторное УЗИ для оценки жизнеспособности эмбриона. Врач может рекомендовать Вам прием препаратов, способствующих вынашиванию беременности, но если беременность сохранить все же не удалось, то в большинстве случаев причиной являются нарушения в развитии плода (изменения числа хромосом или аномалии в развитии плода). Обычно такая ситуация не повторяется в будущем, однако, если это у Вас уже не первая потеря беременности, Вам предложат пройти специальное обследование для выявления факторов риска и причин потерь беременности. При неразвивающейся беременности или неполном выкидыше существует несколько вариантов эвакуировать погибшее плодное яйцо из полости матки. Одна тактика называется выжидательной, когда Вы ждете полного выкидыша 7-14 дней, после чего выполняется УЗИ. Если в процессе ожидания начинается сильное кровотечение, Вы должны немедленно обратиться в медицинскую организацию, причем предусмотреть возможность сделать это круглосуточно. Другая тактика состоит в медикаментозном прерывании погибшей беременности. В этом...