Биполярное аффективное расстройство

Выздоровление после последнего аффективного эпизода - состояние полной ремиссии длительностью более 6 месяцев. Когнитивно-поведенческая терапия - это психосоциальное вмешательство (вид психотерапии), направленное на коррекцию когнитивных искажений (негативные, тревожные, навязчивые и другие мысли) путем их осознания и переработки с последующим изменением патологического паттерна поведения. Купирующая терапия - комплекс лечебных мероприятий, направленных на скорейшее подавление симптоматики текущего аффективного эпизода. Неполная ремиссия - период, во время которого отмечается значительное улучшение, но симптомы (не достигающие синдромального единства) сохраняются. Нормотимики (препараты нормотимического действия, стабилизаторы настроения, тимостабилизаторы) - это группа препаратов, способных при длительном применении оказывать вторичное профилактическое действие в отношении аффективных фаз (маниакальных, депрессивных, смешанных состояний) и поддерживать ровное настроение (эутимию). К ним относятся: Лития карбонат, Вальпроевая кислота**, Карбамазепин**, Ламотриджин, #Окскарбазепин**, #Топирамат** (По АТХ: противоэпилептические препараты, препараты лития). Обострение - возобновление симптоматики до уровня значительной степени выраженности в период ремиссии (до выздоровления). Повторный аффективный эпизод - развитие нового депрессивного эпизода после выздоровления от предыдущего. Полная ремиссия - отсутствие каких-либо признаков аффективного расстройства на протяжении 6 месяцев. Профилактическая терапия - комплекс лечебных мероприятий, направленный на предотвращение повторного аффективного эпизода Психотерапия - это применение научно обоснованных медико-психологических воздействий, направленных на изменение когнитивно-смысловых процессов, эмоциональных и психовегетативных реакций, а также поведения человека с целью лечения, профилактики и реабилитации психических и соматических расстройств. Психофармакотерапия - это применение фармакологических средств в лечении

Биполярное аффективное расстройство (БАР) или биполярное расстройство является хроническим рецидивирующим психическим расстройством аффективной сферы, часто приводящим к нарушению поведения и социального функционирования, основной чертой которого является развитие маниакальных, гипоманиакальных или смешанных состояний. В соответствии с современными классификациями к биполярным расстройствам относятся БАР-I (первого типа) при наличии синдромальной мании, БАР-II (второго типа) при наличии субсиндромальной мании (гипомании), циклотимия при наличии хронических субсиндромальных аффективных колебаний и остаточные атипичные диагностические категории; значительно реже встречаются униполярные рекуррентные мании или гипомании. Поскольку гипертимия является основным диагностическим признаком БАР, некоторые авторы в зависимости от присутствия, степени выраженности и длительности отдельных маниакальных симптомов выделяют БАР с короткими маниакальными/гипоманиакальными эпизодами, а также различные варианты смешанных состояний (СС), в том числе развивающимися в процессе терапии антидепрессантами или у личностей с гипертимными чертами. Все эти расстройства обычно входят в более широкое понятие расстройств биполярного спектра. Эта расширительная диагностическая концепция является экспериментальной и разделяется далеко не всеми исследователями.

Этиология и патогенез БАР до конца не ясны. Представления об этиологии основаны пре­имущественно на генетической теории [1,91,227]. У родственников первой линии обнаруживается накопление числа случаев униполярной депрессии и БАР. Результаты генетических, биологических, нейромедиаторных и нейроэндокринных исследований, теоретические физиологические модели и психосоциальные теории дают возможность предполагать, что заболевание имеет сложную этиологию [397]. Важное значние в патогенезе БАР имеют, по-видимому, хронобиологические нарушения [387,394] и иммуно-воспалительные изменения в ЦНС [398-400]. Отдельные предрасполагающие генетические и биологические факторы взаимодействуют с влияниями внешней среды и различными психосоциальными факторами. По сравнению с шизофренией влияние на развитие заболевания средовых факторов (патология беременности и родов или проживание в крупных городах) менее достоверно, однако наследственная отягощенность расстройствами биполярного спектра выше, чем при других психических расстройствах. Раннее начало и несвоевременная диагностика увеличивают риск формирования коморбидных психических расстройств и утяжеляют течение БАР [1,4,91,227].

F 31 - Биполярное аффективное расстройство F 31.0 - Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод гипомании F 31.1 - Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании без психотических симптомов F 31.2 - Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании с психотическими симптомами F31.3 - Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой или умеренной депрессии F31.4 - Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии без психотических симптомов F31.5 - Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами F31.6 - Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод смешанного характера F31.7 - Биполярное аффективное расстройство, текущая ремиссия F31.8 - Другие биполярные аффективные расстройства F31.9 - Биполярное аффективное расстройство неуточненное

В соответствии с МКБ-10 диагноз ставится при наличии в течении заболевания хотя бы одного маниакального или смешанного эпизода. В зарубежной литературе различают БАР-I и БАР-II типа. Американская классификация Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition (DSM-5) [19] выделяет БАР I типа (наличие хотя бы одного развернутого маниакального или смешанного эпизода и одной депрессии) и II типа (наличие хотя бы одного гипоманиакального эпизода и одного депрессивного при отсутствии в анамнезе развернутых маниакальных состояний). БАР II типа — самостоятельное заболевание с крайне низкой вероятностью трансформации в БАР I типа. Эти варианты диагноза БАР представляются важными с точки зрения подбора дифференцированной терапии, поскольку имеются убедительные данные, полученные в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) и показывающие различия в терапевтической эффективности препаратов при разных вариантах течения заболевания [274]. В России диагноз БАР-II не ставится. Хотя В МКБ-10 не даны критерии диагностики БАР II типа, однако постановка этого диагноза возможна в рубрике F 31.8 «Другие биполярные аффективные расстройства». Униполярная мания встречается в 5—10% случаев БАР и в соответствии с МКБ-10 должна диагностироваться как БАР недифференцированное. При установке диагноза БАР необходимо уточнить текущий эпизод. МКБ-10 предусматривает следующие возможности постановки диагноза в рамках БАР: F31.0 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод гипомании А. Текущий эпизод отвечает критериям гипомании (F30.0) Б. В анамнезе был по крайней мере еще один аффективный эпизод (гипоманиакальный, маниакальный, депрессивный или смешанный) F30.0 Гипомания A. Повышенное или раздражительное настроение, которое является явно анормальным для данного индивидуума и сохраняется по меньшей мере 4 дня подряд. Б. Должны быть представлены минимум три симптома из числа следующих, что сказывается на личностном функционировании в повседневной жизни: а. повышенная активность или физическое беспокойство; б. повышенная говорливость; в. затруднения в сосредоточении внимания или отвлекаемость; г. сниженная потребность во сне; д. повышение сексуальной энергии; е. небольшие кутежи или другие типы безрассудного или безответственного поведения; ж. повышенная общительность или фамильярность. B. Расстройство не отвечает критериям мании (F30.1 и F30.2),...

Алгоритм диагностики БАР (Приложение Б) Критерии установки диагноза Диагноз БАР устанавливается исключительно на основании клинических признаков. БАР (F 31) является хроническим рецидивирующим заболеванием из категории психических расстройств аффективной сферы. БАР характеризуется повторными (по крайней мере двумя) эпизодами, при которых настроение и уровень активности значительно нарушены. На протяжении жизни пациента БАР проявляется различными симптомокомплексами: мания, депрессия, СС, интермисии, коморбидные расстройства, психотическая симптоматика, которая часто присоединяется к основной, характерной для БАР аффективной симптоматике. Психотические симптомы, которые, особенно в период мании, в сочетании с психомоторным возбуждением затрудняют распознавание аффективно­бредовой структуры синдрома, часто ведут к ошибочному диагнозу «шизофрения» и неадекватной терапии. Симптоматика острого эпизода, как правило, полностью редуцируется в периоды ремиссий. Больные, страдающие повторными эпизодами мании, встречаются редко. Они должны квалифицироваться как биполярные (F 31.8. Другие биполярные аффективные расстройства. Рекуррентные маниакальные эпизоды). К факторам, затрудняющим процесс диагностики, можно отнести частую (65 % случаев) коморбидность БАР с другими расстройствами, особенно с тревожными, присоединившуюся зависимость от психоактивных веществ [207], а также отставленное появление маниакальной или гипоманиакальной симптоматики у больных с повторными депрессивными фазами. Своевременная диагностика БАР, определяющая правильно назначенную терапию, представляется особенно важной, учитывая также, что частота парасуицидов при смешанных и депрессивных эпизодах достигает 25-50% [268,280]. Ошибочная диагностика или задержка выявления БАР серьезно ухудшает прогноз заболевания, приводит к утяжелению его течения и присоединению коморбидных расстройств, включая злоупотребление психоактивными веществами [207,273]. Продолжительность эутимных периодов при БАР находится в обратной зависимости от числа перенесенных эпизодов. Функциональные возможности больных прогрессивно ухудшаются по мере нарастания числа эпизодов БАР. В частности, это связывают с возможным усилением нейродегенеративных процессов мозга при прогрессировании заболевания, в пользу которых говорит наличие когнитивного дефицита, выявляющегося у больных БАР в периоды эутимии и нарастающего по мере...

3.1.Тактика и этапы фармакотерапии маниакальных состояний (МС) (Приложение Б) 3.1.1 Купирующая терапия МС Терапия первого выбора Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом МС фармакотерапия с целью купирования симптомов и достижения ремиссии [1,32,41,42]. Уровень достоверности доказательств - 1, Уровень убедительности рекомендации - А. Комментарий: При лечении БАР для всех пациентов с целью максимально быстрого купирования актуальной психопатологической симптоматики и последующего поддержания эутимного периода необходимо выполнение трех обязательных этапов: купирующая терапия, долечивающая (поддерживающая) терапия и профилактическая (противорецидивная) терапия [1, 32]. Стратегия терапии МС при БАР строится с учетом последующего профилактического этапа. Должно проводиться поэтапное купирование МС с учетом тяжести (легкая, средняя, тяжелая) и типа маниакального синдрома: веселая (эйфорическая) мания, гневливая (дисфорическая) мания, мания с психотическими чертами (маниакально-бредовое состояние [1, 32]. Выбор терапии при купировании МС определяется не только особенностями действия различных групп препаратов, но и их переносимостью. Существенно повысить эффективность терапии возможно, следуя определенным методическим правилам ее проведения. Адекватная дозировка, динамичное и своевременное изменение терапии позволяют быстро купировать симптоматику, и препятствуют затягиванию эпизода. Следует также учитывать, что назначение препарата для поддерживающей нормотимической терапии (препараты лития, противоэпилептические препараты, антипсихотические средства второго поколения (АВП) (кроме луразидона**, который не разрешен к медицинскому применению для купирования МС) должно проводиться достаточно рано и «накладываться» на начальный этап купирующей терапии, так как профилактическое действие этих препаратов развивается относительно медленно [1,32,43]. Применение АВП в большинстве случаев предпочтительнее антипсихотических средств первого поколения (АПП), в первую очередь за счет их лучшей переносимости (менее выраженные седация, риск развития экстрапирамидной симптоматики (ЭПС), риск гиперпролактинемии, депрессогенное действие, риск инверсии фазы). Кроме того, известно, что у больных аффективными расстройствами ЭПС при применении АПП развиваются в несколько раз чаще, чем у больных шизофренией, что требует дополнительного присоединения антихолинергических...

АВП — антипсихотические средства второго поколения АД — антидепрессанты АПП — антипсихотические средства первого поколения БАР — биполярное аффективное расстройство БД — биполярная депрессия БТ — быстрая транквилизация БЦ — быстроциклическое течение ДБТ— диалектическая бихевиоральная терапия ДЛПФК — дорсолатеральная рефронтальная кора ДЭ — депрессивный эпизод ИПТ — интерперсональная психотерапия КПТ — когнитивно- поведенческая терапия КТ — компьютерная томография МКБ — Международная классификация болезней МРТ – магнитно-резонансная томография МС — маниакальные состояния ПАВ — психоактивные вещества РДР — рекуррентное депрессивное расстройство РКИ — рандомизированные контролируемые исследования СД — смешанная депрессия СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина СМ — смешанная мания СТ3 — трийодтиронин свободный ТМС – транскраниальная магнитная стимуляция ТО — терапия осознанностью ТСР — терапия социальных ритмов ТТГ — тиреотропный гормон ТЦА — трициклические антидепрессанты (неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов) УДД — уровень достоверности доказательств УУР — уровень убедительности рекомендаций ЭКГ – электрокардиография (регистрация электрокардиограммы) ЭПС — экстрапирамидная симптоматика ЭСТ — электросудорожная терапия ЭЭГ — электроэнцефалография DSM — Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder

Заболевание, как правило, манифестирует в молодом возрасте или в позднем пубертате (до 20 лет), то есть существенно раньше по сравнению с дебютом рекуррентной депрессии. Распространенность БАР по зарубежным данным составляет от 0,5 до 2% (в среднем около 1%) [3-8], риск развития в течение жизни достигает 5% [8], а с учетом субсиндромальных форм — до 12% [9]. Существенных географических или этнических различий в показателях заболеваемости не установлено. Расстройство чаще встречается у женщин, чем у мужчин, в соотношении примерно 3:2 (при рекуррентной депрессии — 2:1). БАР является заболеванием с высоким уровнем смертности, в том числе связанной с риском суицида [10,11] и коморбидных соматических заболеваний. Риск завершенного суицида при БАР составляет 20% на протяжении жизни, что в 20-30 раз выше, чем в популяции, и выше, чем при рекуррентной депрессии. Информация о распространенности БАР в России практически отсутствует. В XXI веке в нашей стране не проводилось эпидемиологических исследований, касающихся этого заболевания. Единичные исследования прошлого века показывают, что существует огромный разрыв между показателями распространенности БАР, полученными в нашей стране и в зарубежных исследованиях [272]. Так, в 80-х годах прошлого века распространенность БАР I (маниакально-депрессивный психоз по Международной классификации болезней (МКБ) 9 пересмотра) составляла 0,36 случая на 1000 населения (0,036%), а доля больных БАР среди состоящих на учете в психоневрологическом диспансере была равна 0,045% [12]. По данным Формы Федерального государственного статистического наблюдения 10 "Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации" в 2022 году на 100 тысяч населения было зарегистрировано 2,24 больных БАР, из них с впервые установленным диагнозом - 0,12 [13]. По зарубежным данным, 60-70% пациентов с БАР первоначально ставится ошибочный диагноз, и в дальнейшем правильный диагноз устанавливается лишь спустя, в среднем, 8 - 10 лет после обследования тремя разными врачами [14,15]. В России при тщательной диагностике в соответствии с современными операциональными диагностическими критериями МКБ-10 [16] среди больных, наблюдающихся с диагнозом «рекуррентное депрессивное расстройство» (РДР), доля пациентов с БАР составляет 40,8 % [17], а среди пациентов с диагнозом «приступообразная шизофрения,...

БАР является хроническим рецидивирующим психическим расстройством аффективной сферы, часто приводящим к нарушению поведения и социального функционирования, основной чертой которого является развитие маниакальных или гипоманиакальных состояний. Помимо полярных (маниакальных и депрессивных) фазовых периодов патологически измененного настроения, моторной и идеаторной активности, а также энергетического тонуса, заболевание может сопровождаться широким кругом психопатологических нарушений, включая психотическую галлюцинаторно-бредовую симптоматику, кататонические симптомы и когнитивные нарушения (например, нарушения внимания и времени реакции, слуховой и зрительной памяти, исполнительских функций, нарушения восприятия течения времени и др.). Обычно эта дополнительная продуктивная симптоматика конгруентна доминирующему аффекту и ограничена длительностью фазы, т.е. исчезает полностью вместе с нормализацией настроения. Однако, некоторые резидуальные аффективные симптомы и особенно когнитивные нарушения могут персистировать в ремиссии, являясь главной причиной социально-трудовой дезадаптации и инвалидизации. Аффективные фазы разного полюса, имеющие различную степень тяжести и типологию (мании, депрессии, смешанные состояния, аффективно­бредовые образования) могут завершаться спонтанно с формированием интермиссий, характеризующихся эутимным настроением и полноценной критичностью к перенесенному болезненному эпизоду. Наряду с нарушениями настроения и поведения, при БАР нередко наблюдаются расстройства и других сфер психической деятельности (например, когнитивной, восприятия), а также - нейровегетативные симптомы (нарушения сна, аппетита, циркадианной ритмики, энергетического баланса и т.д.). В разные периоды заболевания наличие и выраженность этих симптомов может в значительной степени изменяться [28,29,32]. Более, чем у половины больных БАР на разных этапах заболевания обнаруживается психотическая симптоматика. У 65% - диагностируются коморбидные заболевания (чаще всего злоупотребление психоактивными веществами или тревожные расстройства) [26,273]. Паническая симптоматика при БАР наблюдается чаще, чем при рекуррентной депрессии, и может существенно затягивать фазу [9]. Риск развития алкогольной зависимости в 6-7 раз выше, чем в общей популяции [8], при этом у мужчин этот риск выше в 3 раза, а у женщин в 7 раз [30]. Не менее часто наблюдается коморбидность с...

Рекомендуется всем пациентам для первичной диагностики БАР прием (осмотр, консультация) врача-психиатра первичный с выполнением клинико-психопатологического обследования, включая сбор анамнеза и оценку опасности для себя и/или окружающих, и проведением необходимых мероприятий по выявлению симптомов депрессии, мании или смешанных состояний в психическом статусе [32, 33]. Уровень достоверности доказательств - 4, Уровень убедительности рекомендации - С. Рекомендуется всем пациентам, у которых в психическом статусе были выявлены симптомы депрессии, мании или смешанного состояния с целью установления или исключения диагноза БАР в качестве обязательных шагов: - оценить соответствие имеющейся у пациента симптоматики критериям диагностики депрессивного, маниакального или смешанного эпизодов; - провести оценку опасности для себя и/или окружающих; - получить данные анамнеза или медицинской документации о наличии не менее двух эпизодов разного полюса на протяжении болезни; - собрать анамнестические данные о наличии травм, инфекционных заболеваний головного мозга, соматических заболеваний, непосредственно предшествовавших развитию аффективных симптомов; - провести целенаправленный опрос пациента и членов его семьи, для исключения факта приема пациентом непосредственно перед началом очередного аффективного эпизода ПАВ или лекарственных препаратов, которые могут вызывать маниакальные или депрессивные симптомы [32, 33]. Уровень достоверности доказательств - 4, Уровень убедительности рекомендации - С. • Рекомендуется всем пациентам с первичным или повторным депрессивным эпизодом для выявления возможных гипоманиакальных состояний в анамнезе провести скрининг на наличие гипоманий в анамнезе с использованием валидизированной русскоязычной версии шкалы HCL-32 или HCL-33) [34,35,278,302,357] (Приложение Г2, Г6) с целью установления или исключения диагноза БАР. Уровень достоверности доказательств - 2, Уровень убедительности рекомендации - B. • Рекомендуется всем пациентам с положительным результатом скрининга по шкале HCL-32 или HCL-33 [34,35,301, 356] (Приложение Г2, Г5, Г6) для установления гипоманиакальных состояний в анамнезе пациента с целью установления или исключения диагноза БАР: - провести тщательный целенаправленный клинический опрос пациента, направленный на выявление гипомании в анамнезе [32-36]; - провести сбор объективных сведений со стороны родных и близких...

Рекомендуется в дополнение к стандартному физикальному обследованию всем пациентам для установления диагноза БАР провести: - осмотр кожных покровов с целью выявления следов от инъекций для исключения факта приема пациентом ПАВ или лекарственных препаратов, которые могут вызывать маниакальные или депрессивные симптомы [32, 34]; - оценку патологических непроизвольных движений и мышечного гипертонуса для исключения экстрапирамидных побочных эффектов при приёме антипсихотических средств [20, 37]; Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации - С.

Не существует каких-либо инструментальных методов диагностики БАР. Рекомендуется всем пациентам с БАР проведение общего (клинического) анализа мочи, общего (клинического) анализа крови развернутого с исследованием уровня общего гемоглобина в крови и оценкой гематокрита, исследованием уровня эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов в крови, исследованием скорости оседания эритроцитов в рамках первичного обследования перед назначением терапии для проведения дифференциальной диагностики БАР с другими заболеваниями и для оценки различных рисков соматическому здоровью всем пациентам, при поступлении в стационар и в процессе динамического наблюдения каждые 4 недели с целью уточнения степени активности заболевания и диагностики вовлечения органов и систем [32, 260-267] . Уровень достоверности доказательств - 4, Уровень убедительности рекомендации - C. Рекомендуется всем пациентам с БАР проведение анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня калия, натрия, хлоридов, глюкозы, креатинина, общего белка, мочевины, мочевой кислоты, общего билирубина, свободного и связанного билирубина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы в крови, исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови, исследование уровня липопротеинов, холестерина, триглицеридов в крови, исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности, липопротеинов низкой плотности, исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ), свободного трийодтиронина (СТ3) в крови в рамках первичного обследования перед назначением терапии для проведения дифференциальной диагностики БАР с другими заболеваниями и для оценки различных рисков соматическому здоровью всем пациентам при поступлении в стационар и в процессе динамического наблюдения с целью уточнения степени активности заболевания и диагностики вовлечения органов и систем [32,260,­263-265]. Уровень достоверности доказательств - 3, Уровень убедительности рекомендации - C. Комментарии: Скрининг уровня гормонов щитовидной железы (СТ3, ТТГ) следует проводить первичным пациентам, которым никогда ранее не проводилось это исследование, или при наличии клинических или анамнестических показаний, а также в случаях, когда пациент получает соли лития [32, 264, 265]. Рекомендуется всем пациентам с БАР определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, антител к вирусу...

Не существует каких-либо инструментальных методов диагностики БАР. Рекомендуется перед назначением терапии для проведения дифференциальной диагностики БАР с другими заболеваниями и оценки различных рисков соматическому здоровью всем пациентам провести дополнительные методы обследования [32, 37], к которым относятся: - ЭКГ - ЭЭГ - МРТ головного мозга (предпочтительно)/КТ головного мозга Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации – С. Комментарии: МРТ головного мозга или КТ головного мозга и ЭЭГ проводится для первичных пациентов, которым никогда ранее не проводились эти исследования, или при наличии клинических или анамнестических показаний. Рекомендуется для диагностики метаболического синдрома всем больным БАР и избыточной массой тела [32,37,260,261,263]. - измерение артериального давления на периферических артериях - определение окружности талии, определение индекса массы тела. Уровень достоверности доказательств - 4, Уровень убедительности рекомендации - С. Рекомендуется при повторной госпитализации для оценки различных рисков соматическому здоровью всем пациентам провести дополнительные инструментально-диагностические обследования [32, 37, 260], к которым относятся: - ЭКГ - измерение артериального давления на периферических артериях -провести измерение окружности талии, определение индекса массы тела Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации - С. Комментарии: проведение МРТ головного мозга или КТ головного мозга и ЭЭГ целесообразно для пациентов, которым никогда ранее не проводились эти исследования, или при наличии клинических или анамнестических показаний.

Психометрическая диагностика Рекомендуется всем пациентам с БАР, у которых выявлены суицидальные или антивитальные мысли, клинико-анамнестическое обследование c использованием Колумбийской шкалы суицидального риска [32,38,39,259,268] с целью выявления факторов риска суицида (Приложение Г1) Уровень достоверности доказательств - 4, Уровень убедительности рекомендации - C. Рекомендуется для пациентов с расстройствами личности и/или дифференциально­диагностическими трудностями с целью установления диагноза БАР прием (тестирование, консультация) медицинского психолога первичный [32, 37, 40]. Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации - С. Рекомендуется перед назначением терапии для проведения дифференциальной диагностики БАР с другими заболеваниями, исключения противопоказаний к ряду препаратов, которые назначаются при БАР, для оценки различных рисков соматическому здоровью всем пациентам [32, 37, 40] - прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный, прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный, прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный; для женщин - прием (осмотр, консультация) врача- акушера-гинеколога первичный, для женщин фертильного возраста, не использующих надежные методы контрацепции, - проведение теста на беременность, для мужчин, предъявляющих жалобы на расстройства сексуальной сферы - прием (осмотр, консультация) врача-уролога первичный. Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации - С. Рекомендуется при повторной госпитализации для исключения противопоказаний к ряду препаратов, которые назначаются при БАР, и для оценки различных рисков соматическому здоровью всем пациентам [32, 37, 40] - прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный, прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный, прием (осмотр, консультация) врача - невролога первичный; для женщин - прием (осмотр, консультация) врача - акушера-гинеколога первичный. Для женщин фертильного возраста, не использующих надежные методы контрацепции, - проведение теста на беременность. Для мужчин, предъявляющих жалобы на расстройства сексуальной сферы - прием (осмотр, консультация) врача-уролога первичный. Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации - С.

Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом БАР социально-реабилитационная работа и психотерапия с целью повышения эффективности терапии депрессивной фазы и снижения интенсивности рецидивирования на профилактическом этапе лечения [225 - 228]. Уровень достоверности доказательств - 2, уровень убедительности рекомендаций - В Комментарий: Некоторые психосоциальные методики, разработанные специально для БАР, способны уменьшать интерперсональные конфликты, нивелировать потенциальные триггерные механизмы развития фазы и/или сглаживать циркадианную ритмику. Психотерапия является важным дополнительным методом психосоциальной воздействия и реабилитации пациентов с БАР, возможности которого на практике пока остаются во многом нереализованными. В известной мере это обусловлено недостаточной изученностью механизмов психотерапии и, соответственно, малым количеством доказательных исследований [40,317-323] Обоснованием использования психотерапии при БАР являются данные о повышенной стрессовой нагрузке, имеющихся у этих пациентов и их психологической уязвимости. У больных БАР нередко отмечаются аномалии когнитивных процессов, что сопряжено с недостаточной приверженностью терапии, сложностями во внутрисемейных отношениях, а также дефицитом коммуникативных навыков и самоорганизацией [40,105,106,317,319,322,324,358]. Наибольшая эффективность психосоциальных вмешательств при БАР отмечается на ранних стадиях заболевания [321,325]. Это обстоятельство затрудняет психотерапию на развернутых и поздних этапах данного расстройства. Сложности с проведением психотерапии пациентов данного типа обусловлены также высокой коморбидностью этого расстройства, в частности, с расстройствами личности, химическими, поведенческими зависимостями и тревожными расстройствами, а также в связи с необходимостью коррекции терапии при смене фаз БАР. Основные методические подходы к психотерапии пациентов с БАР включают - групповую терапию с психообразованием, интерперсональную, а также психотерапию, связанную с когнитивно-бихевиоральным подходом. К категории интерперсональной терапии относят собственно интерперсональную терапию (ИПТ), терапию, сфокусированную на семейных отношениях [326], терапию семейных пар, а также терапию социальных ритмов (ТСР) [327]. В связи с высокой частотой коморбидных личностных нарушений и эмоциональной неустойчивостью в межприступном периоде у пациентов с БАР все...

Первичной профилактики БАР не существует. Вторичная профилактика заключается в проведении длительной противорецидивной терапии.

Решение вопроса о стационарном или амбулаторном лечении: Мания умеренной тяжести или тяжелая являются показанием для госпитализации пациента При гипомании - вопрос госпитализации решается в зависимости от следующих факторов: степень выраженности нарушений поведения и социальной дезадаптации суицидальный риск (при наличии смешанных состояний) анамнестические данные (риск развития мании и быстроту развития предшествующих маниакальных эпизодов) уровень критичности пациента к имеющейся у него симптоматике условия микросоциальной среды и степень участия близких в терапевтическом процессе Проведение амбулаторной терапии при гипомании возможно при следующих условиях: пациент сохраняет относительную критичность к состоянию пациент способен выполнять назначения врача у пациента есть близкие, способные оказать помощь в контроле за выполнением назначений и состоянием пациента При депрессии легкой или умеренной для решения вопроса о принимается с учетом следующих факторов: степень выраженности социальной дезадаптации суицидальный риск анамнестические данные (риск инверсии фазы, утяжеления симптоматики с формированием суицидальных тенденций, выраженность симптомов тревоги) уровень критичности пациента к имеющейся у него симптоматике условия микросоциальной среды и степень участия близких в терапевтическом процессе При депрессии с суицидальными тенденциями (см раздел 7.2 ведение больного с суицидальными тенденциями).

7.1 Ведение пациенток в период беременности БАР не является абсолютным противопоказанием для беременности и рождения ребенка. Риск развития рецидива существенно увеличивается в случае отмены лекарственной терапии в период беременности, особенно, если отмена препаратов проводилась быстро. С точки зрения развития рецидивов наиболее опасен послеродовый период. При выборе терапевтической тактики на период беременности у женщин, страдающих БАР, с устойчивой ремиссией нужно учитывать частоту предшествующих эпизодов, возраст, ситуацию в семье, т.е. возможность обеспечить уход за новорожденным в случае рецидива у матери. Вопрос о применении психотропных препаратов в период гестации должен решаться индивидуально в каждом конкретном случае после тщательного взвешивания соотношения польза/риск лекарственных средств и отсутствия фармакотерапии. В более молодом возрасте и при менее тяжелом течении БАР целесообразна полная или частичная отмена терапии на период по крайней мере первого триместра беременности и применение психотерапевтических методов лечения, однако у большинства женщин со среднетяжелыми и тяжелыми формами психических заболеваний польза от фармакотерапии, как правило, превышает ее риск. Для женщин более старшего возраста и для тех, у кого прежде наблюдалось тяжелое течение БАР может быть возможно продолжение терапии в период беременности с регулярным ультразвуковым исследованием плода или амниоцентез для выявления возможных тератогенных эффектов. Все вопросы планирования и ведения беременности у женщин, страдающих БАР, нужно решать коллегиально с учетом мнения врача-психиатра, врача-акушера-гинеколога и врача-педиатра, исходя из соображений соотношения «вред-польза» для матери и будущего ребенка. При выборе терапевтической стратегии в период беременности необходимо учитывать потенциальное тератогенное действие назначенных с профилактической целью препаратов и риск развития обострения в период беременности и родов. К числу наиболее часто применяемых препаратов во время беременности относятся препараты нормотимической терапии - противоэпилептические препараты (вальпроевая кислота**, карбамазепин**, ламотриджин). Как известно, исследований тератогенного действия препаратов у женщин в период беременности не проводится по этическим соображениям. В то же время многолетний опыт клинического применения лития карбоната, вальпроевой кислоты**, карбамазепина** и...

Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым при биполярном аффективном расстройстве (коды по МКБ - 10: F31, F31.0, F31.1, F31.2, F31.3, F31.4, F31.5, F31.6, F31.7, F31.8, F31.9) Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым при биполярном аффективном расстройстве (коды по МКБ - 10: F31, F31.0, F31.1, F31.2, F31.3, F31.4, F31.5, F31.6, F31.7, F31.8, F31.9)

Костюкова Елена Григорьевна, кандидат медицинских наук, член Российского общества психиатров Мазо Галина Элевна, доктор медицинских наук, член Российского общества психиатров Мосолов Сергей Николаевич , доктор медицинских наук, профессор, член Исполкома Российского общества психиатров, заслуженный деятель науки РФ Цукарзи Эдуард Эдуардович, кандидат медицинских наук, член Российского общества психиатров Бобров А.Е. , доктор медицинских наук, член Российского общества психиатров Конфликт интересов отсутствует

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: 1. Врачи-психиатры 2. Врачи-психотерапевты 3. Медицинские психологи 4. Врачи общей практики (семейные врачи) 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1. Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2. Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3. Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4. Несравнительные исследования, описание клинического случая 5. Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1. Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2. Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3. Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4. Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования "случай-контроль" 5. Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы)...

Приказ Минздрава России №203н от 17«мая 2017 г. «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» Приказ Минздрава России №453н от 30«июня 2022 г. «Поряок диспансерного наблюдения за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями» Рекомендуемые дозы препаратов Таблица 1 Препарат Рекомендуемая доза, мг/сут Антипсихотические средства второго поколения (АВП) #Арипипразол [132,133] 10 -30 Зипрасидон (капсулы) 40-160 Зипрасидон (лиофилизат для приготовления раствора для внутримышечного введения) 10-40 Карипразин** 3 - 6 Кветиапин** 200-800 #Клозапин [212,213] 25-900 Луразидон** 20-120 Оланзапин** 5-20 #Палиперидон**[203,204,205] 3-12 Рисперидон** 1-6 Антипсихотические средства первого поколения (АПП) Хлорпромазин** (таблетки) 25-1500 Хлорпромазин** (раствор для внутривенного и внутримышечного введения) 25-250 в/в 25-1000 в/м Галоперидол** (раствор для внутривенного и внутримышечного введения) 5-20 Зуклопентиксол** (таблетки) 2-150 Зуклопентиксол** (раствор для внутримышечного введения (масляный)) 50-150 Левомепромазин** (таблетки) 200-300 Левомепромазин** (раствор для инфузий и внутримышечного введения) 75-250 Хлорпротиксен 50-1200 Трифлуоперазин ** 10 - 40 Производные бензодиазепина Диазепам** таблетки) 1-60 Диазепам** (раствор для внутривенного и внутримышечного введения) 5-10 однократно. При необходимости дозу повторяют через 3-4 часа Максимальная суточная доза 30мг Бромдигидрохлорфе нилбензодиазепин** (таблетки) 0,5-6 Бромдигидрохлорфе нилбензодиазепин** (раствор для внутривенного и внутримышечного введения) 0,5-9 #Лоразепам** [288,375,376] 2-10 #Мидазолам**, (раствор для внутривенного и внутримышечного введения) [88,276,305] 2,5-5 Противоэпилептические препараты Лития карбонат 0,6-2,1 Плазменная концентрация 0,8-1,2 мкг/мл Ламотриджин 25-400 Карбамазепин ** 400-1600 Вальпроевая кислота** 600-2000 #Окскарбазепин** 600-1200 [1,216] #Топирамат** 25-600 [138,147,148]. #Габапентин 300-900 [214,215] Неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов Амитриптилин ** 50-200 Имипрамин** 25-200 Кломипрамин ** (таблетки) 50-250 Кломипрамин ** (раствор для внутривенного и внутримышечного введения) 25-150 в/м 50-75 в/в Миансерин 30-90 Пипофезин** 25-500 Тразодон 100-600 Ингибиторы моноаминоксидазы тип А (ИМАО-А) Пирлиндол 50-400 Селективные ингибиторы обратного...

Приложение Б1. Алгоритм диагностики биполярного расстройства Приложение Б 2. Алгоритм биологической терапии маниакальных состояний Приложение Б 3. Алгоритм биологической терапии депрессивных состояний Приложение Б 4. Алгоритм биологической терапии смешанного эпизода или СС Приложение Б 5. Алгоритм профилактической (противорецидивной) фармакотерапии БАР Примечания к алгоритму: (Профилактическая терапия) При выборе нормотимического средства для первого этапа профилактической терапии следует учитывать доминантную полярность заболевания. При наличии противопоказаний к терапии препаратами первого выбора возможно назначение любого из перечисленных нормотимических препаратов. Исключением является ламотриджин, эффективность которого доказана только при БАР-II, и значит, он не может быть препаратом первого выбора у больных с преобладанием маниакальных фаз. 1. Минимально необходимый срок для становления нормотимического действия препарата 1 год. Поэтому минимальный период оценки любой профилактической терапии составляет не менее одного года. В тоже время он определяется индивидуально для каждого больного в зависимости от особенностей течения заболевания, а именно от длины цикла, который включает в себя фазу или сдвоенную фазу и интермиссию. Индивидуальный период времени необходимый для оценки эффективности профилактической терапии должен быть эквивалентен троекратной длине последнего цикла. Оценка эффективности профилактической терапии всегда проводится путем сравнения частоты и тяжести аффективных фаз в равные по продолжительности периоды времени перед началом терапии нормотимическими средствами и с момента ее начала. 2. Частичный эффект - сокращение суммарной длительности периодов болезни не менее, чем на 1/3 за равные по продолжительности периоды времени до начала профилактики и после ее начала и/или уменьшение выраженности симптоматики сохраняющихся фаз. 3. Комбинировать между собой можно любые нормотимические препараты, кроме карбамазепина** и вальпроевой кислоты**, из-за их интеркуррентного взаимодействия [393] на уровне печеночных ферментов (см. инструкцию к медицинскому применению препаратов). Например, индукторы микросомальных ферментов (карбамазепин**) снижают концентрацию ламотриджина и вальпроевой кислоты**, в свою очередь, вальпроевая кислота**, повышает концентрацию ламотриджина. В связи с этим может требоваться коррекция дозировок указанных...

Пациенту и его родственникам необходимо в доступной форме рассказать о природе заболевания, его проявлениях, механизме действия лекарственных препаратов, вероятных побочных эффектах, объяснить необходимость их длительного приема. Необходимо сообщить сообщать больному следующую информацию: название лекарственного препарата; необходимость его регулярного приема для лечения заболевания или купирования тех или иных симптомов; как определить эффективно ли применение препарата и что делать при отсутствии этих признаков; когда и как принимать лекарственный препарат, включая связь с приемом пищи; что делать при пропуске приема очередной дозы; длительность приема; наиболее вероятные побочные эффекты и что делать при их возникновении; предосторожности применения, возможное влияние на работу, вождение автомобиля, взаимодействие с алкоголем и другими препаратами, возможность неблагоприятного влияние на плод в случае наступления беременности, необходимость контрацепции при приеме препарата и т.д.; альтернативные методы терапии и ориентировочную стоимость курса терапии. Крайне важно добиться договоренности с пациентом о строгом соблюдении назначенной ему схемы терапии. При этом нужно объяснить, что в случае возникновения любого дискомфорта, связанного с приемом лекарственного препарата, необходимо сообщить об этом врачу, так как это является основанием для коррекции дозы или смены препарата. Не следует самостоятельно прерывать лечение. Необходимо выявить индивидуальные симптомы, которые указывают на риск развития рецидива у данного пациента, и замотивировать пациента на обращение к врачу при их появлении. Это даст шанс на более быстрое купирование рецидива вне стен стационара. Следует заранее обсудить частоту посещений врача и установить график визитов. Существенным подспорьем может быть ведение пациентом карты самостоятельной регистрации колебаний настроения (Приложение Г2)

Приложение Г 1. Оценка суицидального риска и суицидального поведения Название на русском языке : Колумбийская шкала серьёзности суицидальных намерений Оригинальное название : Columbia Suicide Severity Rating Scale (С-SSRS) Источник : Posner K, Brown GK, Stanley B, Brent DA, Yershova KV, Oquendo MA, Currier GW, Melvin GA, Greenhill L, Shen S, Mann JJ. The Columbia-Suicide Severity Rating Scale: initial validity and internal consistency findings from three multisite studies with adolescents and adults. Am J Psychiatry. 2011 Dec;168(12):1266-77. Тип (подчеркнуть): - шкала оценки - индекс - вопросник - другое (уточнить): Назначение : оценка тяжести суицида и суицидального риска. Содержание (шаблон): Колумбийская Шкала Оценки Тяжести Суицида (С-SSRS) СУИЦИДАЛЬНЫЕ ИДЕИ Задайте вопросы 1 и 2. Если в обоих случаях ответ отрицательный, переходите к разделу «Суицидальное поведение». Если на вопрос 2 получен ответ»да», то задайте вопросы 3, 4 и 5. Если на вопрос 1 и/или 2 получен ответ «да», заполните ниже секцию «Интенсивность суицидных идей». 1. Желание умереть Пациент подтверждает, что его посещают мысли о желании умереть или перестать жить, или же о желании заснуть и не просыпаться. Возникало ли у Вас желание умереть или заснуть и не просыпаться? Если да, опишите: Да Нет 2. Активные неспецифические мысли о самоубийстве Общие неспецифические мысли о желании покончить с собой/совершить самоубийство «Я думал(а) о том, чтобы убить себя » при отсутствии размышлений о способах самоубийства / сопутствующих средствах, намерения или плана в период наблюдения за пациентом. Думали ли Вы, в самом деле, о том, чтобы убить себя? Если да, опишите: Да Нет 3. Актуальные суицидальные идеи, включая размышления о способе самоубийства (не о плане), при отсутствии намерения действовать Пациент подтверждает, что его посещают мысли о самоубийстве и что в течение периода наблюдения он/она думал(а) хотя бы об одном способе самоубийства. Данная ситуация отлична от такой, когда пациент разработал конкретный план: время, место или детали метода самоубийства (например, пациент думал о способе самоубийства, но не о конкретном плане). Сюда относятся люди, которые скажут: «Я думал(а) о передозировке таблеток, но так и не построил(а) конкретного плана о том, когда, где и как осуществить это …. И я бы никогда не довел(а) дело до конца». Думали ли Вы о том, как Вы могли бы это сделать? Если да,...