Варикозное расширение вен нижних конечностей

Белая атрофия кожи – небольшой участок кожного покрова округлой формы, имеющий белый (светлый) цвет, расположенный, как правило, в зоне гиперпигментации. Расценивается как предъязвенное состояние. Комментарий. Светлые рубцы на месте заживших язв не относят к белой атрофии кожи. Варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК) – заболевание, характеризующееся первичной варикозной трансформацией поверхностных вен. Варикозно расширенные подкожные вены – подкожные расширенные вены диаметром более 3 мм в положении стоя. Обычно имеют узловатый (мешковидный) и/или извитой (змеевидный) вид. Венозная трофическая язва – дефект кожи и мягких тканей в зоне трофических расстройств, обусловленных хроническим заболеванием вен. Венозная экзема (застойный дерматит, экземоподобный дерматит) – разновидность экземы, возникающая как следствие хронической венозной недостаточности, чаще локализующаяся на нижних конечностях и характеризующаяся развитием серозного воспаления сосочкового слоя дермы и очагового спонгиоза эпидермиса, проявляющаяся полиморфной зудящей сыпью (везикулы, папулы, эритема и др.). Венозный отек – увеличение конечности, вызванное нарастанием объема жидкости в коже, подкожной клетчатке, а также межфасциальном пространстве, часто сопровождающееся образованием характерной ямки при надавливании пальцем, обусловленное хронической венозной недостаточностью. Венозный рефлюкс – нарушение работы клапанной системы вен с формированием ретроградного заброса крови по поверхностной и/или глубокой венозной системе конечности, а также в системе перфорантных вен. Гиперпигментация – изменение цвета кожного покрова, заключающееся в появлении коричневых пятен разного размера и разной степени интенсивности. Гиперпигментация вследствие ХВН чаще локализуется в нижней трети голени на медиальной поверхности, но может распространяться на другие сегменты голени и на стопу. Дуплексное сканирование – метод ультразвукового исследования вен, при котором, в случае необходимости, возможно одновременное использование двух или трех режимов сканирования. Является одним из вариантов ультразвукового ангиосканирования. A04.12.006.002 Дуплексное сканирование вен нижних конечностей. Клей-индуцированный тромбоз (клей-индуцированный тромбоз (КИТ), endovenous glue-induced thrombosis, EGIT) – частичная или полная окклюзия глубокой вены или пролабирование в глубокую вену клеевых масс при клеевой облитерации поверхностной вены. Кроссэктомия (операция Троянова-Тренделенбурга) – высокая (сразу у глубокой магистрали) перевязка большой (или малой) подкожной вены с обязательным лигированием всех приустьевых притоков и иссечением ствола поверхностной вены в пределах операционной раны. Липодерматосклероз – уплотнение (фиброз, индурация) кожи и подкожной клетчатки, чаще локализующееся в нижней трети голени по медиальной поверхности. Объективные симптомы хронических заболеваний вен – видимые проявления заболеваний вен, а именно: расширенные вены, телеангиэктазы (ТАЭ), ретикулярные вены (РВ), варикозные вены, отёк голеней, изменения кожи и подкожной клетчатки, венозные трофические язвы. Открытое хирургическое вмешательство – открытая хирургия, подразумевает приустьевое пересечение и лигирование большой или малой подкожных вен с их последующим удалением (стриппингом). В сочетании с удалением варикозных подкожных вен операция иногда называется «комбинированной флебэктомией». Пенная (микропенная,...

Варикозное расширение вен нижних конечностей – хроническое заболевание с первичным варикозным расширением подкожных вен нижних конечностей, которое может привести к развитию хронической венозной недостаточности (отек, гиперпигментация, венозная экзема, липодерматосклероз, трофическая язва)

Этиология Высокая частота выявления ХЗВ свидетельствует о существенной роли наследственности в природе данного заболевания. Известно, что риск развития варикозной болезни у детей достигает 90% в случае, когда оба родителя страдают заболеванием, 25% для мальчиков и 62% для девочек, когда патология имеется у одного из родителей, и 20%, когда оба родителя здоровы [1]. Точные представления о генетических основах развития ХЗВ отсутствуют, но в последние годы началось активное изучение этого аспекта проблемы, прежде всего, у больных с ВБНК [2–4]. Ген FOXC2 кодирует фактор транскрипции, необходимый для развития венозных и лимфатических сосудов в эмбриональном и постнатальном периодах [5–8]. Играя важную роль в формировании венозных клапанов, FOXC2, при развитии в нем мутаций, может становится причиной клапанной недостаточности поверхностных и глубоких вен [9,10]. Усиление экспрессии фактора FOXC2 наблюдают при развитии венозной гипертензии, это влечет за собой повышение синтеза мРНК эндотелиального маркера Dll4 (Delta like ligand 4), ассоциированного с секрецией протеина Hey2 [8,11]. Индукция пути FOXC2-Dll4-Hey2 активирует пролиферацию гладкомышечных клеток и ремоделирование венозной стенки у пациентов с варикозной болезнью. При исследовании, проведенном на материале, полученном от жителей нашей страны, представлены данные, говорящие о возможной значимости отдельных гаплотипов (rs7189489 C–rs4633732 T–rs34221221 C–rs1035550 C– rs34152738 T–rs12711457 G) в развитии варикозной болезни [12]. Ген MCP1 кодирует синтез белка-хемоаттрактанта моноцитов (monocyte chemoattractant protein 1) [13]. Основная функция МСР-1 заключается в привлечении к зоне воспаления моноцитов, базофилов, Т-лимфоцитов [14]. Белок МСР-1 способен стимулировать пролиферацию гладкомышечных клеток в стенке вены [11]. Показано, что гомозиготный генотип G/G ассоциирован с клиническим классом С2, с ранней манифестацией (до 30 лет) варикозной болезни и обнаруживается у больных без очевидной семейной истории заболевания [14]. Нельзя исключить, что данный ген в большей степени играет роль в инициации заболевания, нежели в его прогрессировании. У представителей европейских стран была показана более высокая частота развития венозных трофических язв у носителей аллеля rs1800562A гена гемохроматоза HFE p.С282Y [15]. В отечественном исследовании не было обнаружено достоверной связи между наличием этого аллеля HFE p.С282Y и частотой развития трофических язв, хотя его чаще обнаруживали у больных с варикозной болезнью. Напротив, эта связь прослеживалась с другим аллелем HFE p.63D (rs1799945), которого нет у европейцев [16]. К другим наиболее изученным генам, возможно обусловливающим инициацию или развитие ХЗВ и их осложнений, относятся MMPs/TIMPs, COL1A2, VEGF, Procollagen. Широко изучаются COL1A2, HSP90, ILK, MGP, Oct-1, TGF-α1, Type I и III collagen, VEGF-A, VEGF-R в возникновении варикозной болезни, а также COL1A2, a-FGF, FGF-R, BAT1, ER-b, FPN1, IL-1, MTHFR, Procollagen, TNF-α, Роль гена VEGF в развитии хронической венозной недостаточности уже показана в ряде исследований [4]. Этиология таких первичных ХЗВ, как флебодисплазии, ретикулярные вены, телангиэктазы, малоизучена. Патогенез Патогенез ХЗВ, является комплексным и мультифакторным процессом. К настоящему времени сложились следующие представления о механизмах повреждения венозной стенки и клапанов при варикозной болезни. Развивающиеся...

Коды по Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ 10): Варикозное расширение вен нижних конечностей (I83): I83.0 Варикозное расширение вен нижних конечностей с язвой Любое состояние, классифицированное в рубрике I83.9, с язвой или уточненное как язвенное Варикозная язва (нижних конечностей любой части) I83.1 Варикозное расширение вен нижних конечностей с воспалением Любое состояние, классифицированное в рубрике I83.9, с воспалением или обозначенное как воспалительное I83.2 Варикозное расширение вен нижних конечностей с язвой и воспалением Любое состояние, классифицированное в рубрике I83.9, с язвой и воспалением I83.9 Варикозное расширение вен нижних конечностей без язвы или воспаления Флебэктазия нижних конечностей (любой части) или неуточненной локализации Варикозные вены нижних конечностей (любой части) или неуточненной локализации Варикозное расширение вен нижних конечностей (любой части) или неуточненной локализации

Классификация ХЗВ должна отвечать как запросам повседневной практики, так и соответствовать нуждам исследовательской работы в области флебологии. Этим требованиям удовлетворяет классификация СЕАР, учитывающая клинические проявления (C – clinic), этиологию (E – etiology), анатомическую локализацию (A – anatomy) и патогенез (P – pathogenesis) заболевания. Классификация CEAP рекомендована к использованию всеми ведущими профессиональными ассоциациями по флебологии [75–80]. Целесообразно активное применение классификации СЕАР в работе лечебных учреждений. Классификация CEAP приведена в Таблице 1. Таблица 1. Классификация хронических заболеваний вен CEAP Клинический раздел (С) В этом разделе классификации описывают клинический статус пациента. Поводом для отнесения больного к тому или иному классу служит наличие у него наиболее выраженного объективного симптома ХЗВ С0 – нет видимых или пальпируемых признаков ХЗВ С1 – телангиэктазы или ретикулярные вены С2 – варикозно измененные подкожные вены С2r – рецидив варикозных вен С3 – отек С4 – трофические изменения кожи и подкожных тканей a – гиперпигментация и/или варикозная экзема b – липодерматосклероз и/или белая атрофия кожи c – флебэктатическая корона С5 – зажившая венозная язва С6 – открытая (активная) венозная язва С6r – рецидивная открытая венозная язва При наличии симптомов ХЗВ к обозначению клинического класса добавляют s. При отсутствии симптомов добавляют а. Классы ХЗВ не являются стадиями заболевания. Между ними нет последовательной связи, заболевание может проявиться сразу отеком и даже трофическими нарушениями Этиологический раздел (E) В этом разделе указывают происхождение заболевания Ec – врожденное заболевание Ep – первичное заболевание Es – вторичное заболевание с известной причиной Esi – интравенозное поражение Ese – экстравенозное поражение En – не удается установить этиологический фактор Esi – повреждение венозной стенки и /клапанов: первичная интравенозная саркома, венозный тромбоз, артериовенозная фистула и т.п. Ese – нет повреждения клапанов или стенки вены, изменения связаны с локальной или системной венозной гипертензией (ожирение, хроническая сердечная недостаточность, нетромботическая венозная обструкция, синдром венозного тазового полнокровия), внешним сдавлением (экстравенозная опухоль, забрюшинный фиброз), дисфункция венозной помпы вследствие двигательных расстройств (параплегия,...

Общие положения по диагностике Рекомендуется провести клиническое обследование перед инструментальным у пациентов с ХЗВ [81]. УДД 5 УУР С Комментарий. Клиническое обследование включает анализ жалоб больного, сбор анамнеза и физикальное обследование (осмотр и пальпацию). Рекомендуется ограничиться клиническим обследованием (без инструментального) у пациента с любым ХЗВ при несомненно ясном диагнозе, если инвазивное лечение (склерооблитерация, термооблитерация, флебэктомия) не планируется [75,76,78]. УДД 5 УУР С Комментарий. В результате осмотра, оценки жалоб, анамнестических сведений и пальпации, у большинства больных можно определить нозологический вариант ХЗВ и стратегию лечения: пациента следует оперировать или необходимо использовать только консервативное лечение. Если инвазивное лечение применяться не будет, отказ от дальнейшего обследования не является ошибкой. Однако при подозрении на вторичность варикозного расширения вен ввиду вероятной патологии глубокой венозной системы или вен малого таза, рекомендовано назначить плановое прохождение обследования. Рекомендуется провести инструментальное обследование при необходимости уточнения диагноза или при планировании инвазивного лечения у пациентов с ХЗВ [75,76,78]. УДД 5 УУР С Критерии установления диагноза (состояния) Критерием для установления диагноза варикозного расширения вен нижних конечностей является наличие контурирующихся и видимых в положении стоя узловатых и/или извитых подкожных вен диаметром более 3 мм. У пациентов с развитой подкожно-жировой клетчаткой при наличии сомнений при осмотре следует провести ультразвуковое исследование. Не извитые и не имеющие узловатых локальных расширений видимые подкожные вены, иногда контурирующиеся у людей с тонкой кожей и невыраженной клетчаткой, следует считать здоровыми.

3.1. Компрессионное лечение Эластическая компрессия нижних конечностей (компрессионная терапия) играет ключевую роль в консервативном лечении заболеваний вен. Она может быть использована самостоятельно или в дополнение к инвазивным вмешательствам. Цели компрессионной терапии: Уменьшение выраженности или устранение субъективных симптомов ХЗВ; Профилактика развития и уменьшение выраженности отеков; Уменьшение проявлений липодерматосклероза; Ускорение заживления и профилактика рецидива трофических язв; Снижение уровня болей и сокращение сроков реабилитации после инвазивного лечения по поводу варикозного расширения вен; Повышение качества жизни за счет уменьшения выраженности или устранения субъективных симптомов ХЗВ и объективных проявлений ХВН. Противопоказания к компрессионной терапии [111] : Тяжелые формы ХОЗАНК с ЛПИ 1 вене, длительность операции >45 мин, вмешательство в неамбулаторных условиях, вмешательство под нетумесцентной анестезией) и высоким риском развития ВТЭО (11 и более баллов по шкале Каприни), а также у лиц, ранее перенесших ТГВ, ТПВ или ТЭЛА [257–259]. При этом длительность фармакопрофилактики должна составлять не менее 7 дней для группы умеренного риска, 7-30 дней для группы высокого риска и 30 дней и более для лиц, ранее перенесших ВТЭО. Необходимо иметь в виду, что однократное введение антикоагулянта (АТХ: B01, антитромботические средства) в день операции не является эффективным методом профилактики осложнений. В качестве фармакологических средств могут быть использованы все доступные парентеральные антикоагулянты (АТХ: B01, антитромботические средства) (НФГ, НМГ (B01AB Группа гепарина) и #фондапаринукс натрия) в дозах, рекомендованных производителем для соответствующих групп риска. В последние годы отмечено накопление данных, подтверждающих эффективность и безопасность применения ПОАК (АТХ: B01A Антитромботические средства), в частности #ривароксабана** 10 мг для профилактики ВТЭО [238]. Режимы фармакопрофилактики представлены в Приложении А3.2 («Рекомендуемые способы профилактики ВТЭО в зависимости от индивидуально оцененного риска»). Режимы использования #ривароксабана** и #фондапаринукса натрия в исследованиях по периоперационной профилактике ВТЭО при хирургическом лечении варикозной болезни отличаются от стандартных рекомендаций для общехирургической популяции. Рекомендовано при выявлении ВТЭО действовать в соответствии с...

ASVAL – Ablation Selective des Varices sous Anesthesie Locale CEAP – классификация хронических заболеваний вен (Clinical, Etiological, Anatomical, Pathophysiological) CHIVA – Cure Conservatrice et Hemodynamique de l’Insuffisance Veineuse en Ambulatoiere EFE – поток энергии (endovenous fluence equivalent) UIP – Международный союз флебологов (International Union of Phlebology) АТХ – анатомо-терапевтическая химическая классификация АФР – Ассоциация флебологов России БВ – бедренная вена БПВ – большая подкожная вена ВАП – веноактивные препараты ВАШ – визуально-аналоговая шкала ВБНК – варикозная болезнь нижних конечностей ВСУЗИ – внутрисосудистое ультразвуковое исследование ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения ГРЛС – Государственный реестр лекарственных средств ДИ – доверительный интервал ДСВНК – дуплексное сканирование вен нижних конечностей КИТ – клей-индуцированный тромбоз ЛПЭ – линейная плотность энергии МКБ-10 – Международная классификация болезней 10 пересмотра МОФФ (MPFF) – микронизированная очищенная флавоноидная фракция (в АТХ: Очищенная микронизированная флавоноидная фракция (диосмин+флавоноиды в пересчете на гесперидин)) МПВ – малая подкожная вена МСЭ – медико-социальная экспертиза МСКТ – мультиспиральная компьютерная томогорафия МЭКИ – медицинские эластические компрессионные изделия эластической компрессии (A15.12.002 Эластическая компрессия нижних конечностей) МХО – механохимическая облитерация НПВ – нижняя полая вена НПВП – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (АТХ: M01A, Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты) НТНТ – нетермические нетумесцентные методы ОБВ – общая бедренная вена ПВ – перфорантные вены ПкВ – подколенная вена ПТБ – посттромботическая болезнь РВ – ретикулярные вены РКИ – рандомизированные контролируемые исследования РЧО – радиочастотная облитерация (радиочастотная термоабляция) РФ – Российская Федерация СПС – сафено-поплитеальное соустье СФС – сафено-феморальное соустье ТАЭ – телеангиэктазы (телангиэктазы) ТГВ – тромбоз глубоких вен ТИТ – термоиндуцированный тромбоз (синоним - эндовенозный термически индуцированный тромбоз, ЭТИТ) ТПВ – тромбоз (тромбофлебит) поверхностных вен ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии ТЯ – трофическая язва ФЛС – флеботропные лекарственные средства ХВН – хроническая венозная недостаточность ХЗВ – хронические заболевания вен ЦАО –...

В 70-х годах 20-го века были проведены первые эпидемиологические исследования, в которых в основном оценили распространенность варикозной болезни. Было показано, что среди взрослого населения разных стран частота заболевания варьирует от 2 до 60% [57,58], что связано, прежде всего, с этническими различиями. В африканских странах, Тихоокеанском регионе частота варикозного расширения вен редко превышает 5-6%, тогда, как в Европе этот показатель достигает десятков процентов среди всего взрослого населения. Факторами риска развития ХЗВ традиционно признают возраст, женский пол, ожирение, наследственность. К специфическим женским факторам риска относят беременность, прием гормональных препаратов (эстрогены, гестагены), менопаузу [58–62]. Вместе с тем, не все проведенные исследования подтверждают наличие существенной зависимости риска развития ХЗВ от пола [57,63]. О роли беременности и родов в генезе варикозной болезни свидетельствуют данные многих работ [57,60,64]. Одним из возможных факторов риска ХЗВ считают избыточную массу тела. Однако рассматривать этот фактор изолированно весьма сложно, поскольку в большинстве случаев высокий индекс массы тела ассоциирован с более высокой частотой беременностей и родов в акушерском анамнезе женщин [60,65–68]. Наследственность, по-видимому, достаточно обоснованно признают фактором риска ХЗВ [60,69,70]. Одним из наиболее масштабных эпидемиологических исследований, проведенных с использованием классификации СЕАР для описания случаев ХЗВ стала программа Vein Consult, включившая 91545 человек из 20 стран мира [57]. ХЗВ были найдены у 83,6% включенных в исследование. Среди пациентов с ХЗВ женщины (68,4%) преобладали над мужчинами (31,6%). Средний возраст обследованных с ХЗВ составлял 53,3 года, а распределение по классам заболевания оказалось следующим: C0S – 19,7%, С1 – 21,7%, С2 – 17,9%, С3 – 14,7%, С4 – 7,5%, С5 – 1,4%, С6 – 0,7%. Недавний метаанализ, объединивший данные 19 эпидемиологических исследований демонстрирует следующую распространенность ХЗВ по клиническим классам: С0s – 9%, С1 – 26%, С2 – 19%, С3 – 8%, С4 – 4%, С5 – 1%, С6 – 0,42% [71]. При этом основными факторами риска развития ХЗВ и ВБНК являются: женский пол, возраст, избыточная масса тела и ожирение, длительное пребывание в вертикальном положении тела, семейный анамнез, число беременностей, а также принадлежность к европеоидной этнической группе. В отношении...

Клиническая картина при неосложненном течении варикозной болезни (клинический класс по классификации CEAP C2) определяется наличием контурирующихся и видимых в положении стоя узловатых и/или извитых подкожных вен диаметром более 3 мм. Наличие варикозного расширения вен может сопровождаться субъективными симптомами (боль или дискомфорт в зоне расположения варикозных вен, ощущение пульсации, ощущение стеснения (сдавления), тяжесть, быстрая утомляемость, ощущение отека, судороги, кожный зуд, «беспокойство» в ногах, ощущение покалывания, ощущение жара или жжения). При осложненных формах варикозной болезни (хроническая венозная недостаточность – клинические классы С3 - C6 по классификации CEAP) кроме варикозно измененных вен могут появиться: отек голеней, изменение цвета и структуры кожи – гиперпигментация, белая атрофия кожи, венозная экзема (преимущественно в проекции варикозно измененных вен), трофические язвы.

Рекомендуется относить к симптомам, ассоциированным с ХЗВ, следующие [82]: - Боль: ноющая, тупая - Ощущение пульсации, пульсирующей боли - Ощущение стеснения, сдавления - Тяжесть - Быстрая утомляемость ног - Ощущение отека - Судороги - Кожный зуд - «Беспокойство» в ногах» (синдром беспокойных ног) - Ощущение покалывания - Ощущение жара или жжения УДД 5 УУР С Комментарий. Указанные симптомы не являются патогномоничными. Для ряда указанных симптомов исследованы показатели чувствительности, специфичности и отношения правдоподобия (ОП - отношение правдоподобия, вероятность того, что симптом выявится у больного с заболеванием, по отношению к тому, что он выявится у здорового). Следует учитывать, что эти данные получены в исследовании с существенными методологическими ограничениями и не по всем представленным симптомам [83]. Сводные данные по чувствительности и специфичности венозных симптомов представлены в таблице 3 Таблица 3. Сводные данные по чувствительности и специфичности венозных симптомов [83] Признак Чувствительность Специфичность ОП P Тяжесть 0.72 0.65 2.04 < 0.001 Ощущение отека 0.42 0.81 2.17 < 0.001 Судороги 0.34 0.55 0.77 0.12 Ощущение жара или жжения 0.23 0.76 0.93 0.87 Ощущение покалывания 0.3 0.66 0.89 0.43 Кожный зуд 0.2 0.98 9.67 < 0.001 «Беспокойство» в ногах» 0.24 0.95 4.45 < 0.001 Венозная боль, флебалгия (боль в зоне расположения видимых вен) 0.25 0.99 22.91 < 0.001 Локализация Обе конечности симметрично 0.26 0.81 1.36 0.26 Преимущественно голени 0.63 0.4 1.08 0.67 Диффузные (не локализованные) 0.29 0.86 2.12 0.008 Обстоятельства Нет при пробуждении 0.93 0.36 1.45 < 0.001 Усиливаются в течение дня 0.85 0.43 1.49 < 0.001 Усиливаются в жаркой среде 0.73 0.73 2.75 < 0.001 Ослабевают в холодной среде 0.46 0.88 3.89 < 0.001 Не усиливаются при ходьбе 0.89 0.62 2.33 < 0.001 Зависят от менструального цикла 0.34 0.7 1.15 0.79 Рекомендуется считать относительно характерными для венозной симптоматики следующие закономерности [75,76,78]: - Симптомы усиливаются при недостаточной активности мышечно-венозной помпы голени (длительное статическое положение стоя или сидя) или к концу дня; - Симптомы регрессируют после ходьбы, отдыха в горизонтальном положении или при использовании медицинских компрессионных изделий; - Возможно сезонное изменение интенсивности проявлений венозной недостаточности; - У женщин молодого и среднего возраста жалобы могут...

Рекомендуется проводить физикальное обследование пациента с ХЗВ в положении стоя [75,76,78]. УДД 5 УУР C Комментарий. Объективными признаками ХЗВ являются: - телеангиэктазы (телангиэктазы, ТАЭ); - ретикулярные вены (РВ); - варикозное расширение (трансформация) подкожных вен; - отек; - трофические расстройства. Указанные проявления могут быть обнаружены в разных сочетаниях. Выявление ТАЭ, РВ и варикозной трансформации подкожных вен, как правило, не вызывает затруднений. Рекомендуется считать обязательным объективным признаком ХЗВ С2 наличие варикозного расширения (трансформации) подкожных вен [75,76,78]. УДД 5 УУР C Комментарий. Отеки нижних конечностей, изменение цвета и структуры кожи, в том числе язвенные поражения, могут быть вызваны различными причинами, поэтому их наличие требует проведения тщательной дифференциальной диагностики. Рекомендуется осмотр живота, паховых областей и промежности при наличии жалоб на варикозное расширение вен в этих зонах [75,76]. УДД 5 УУР С Комментарий. Варикозная трансформация вен в указанных областях может быть признаком обструкции подвздошных вен, нижней полой вены (НПВ), несостоятельности гонадных вен, синдрома аорто-мезентериального «пинцета» (nutcracker syndrome, сдавление левой почечной вены между верхней брыжеечной артерией и аортой) или при ретроаортальном расположении, и признаком рака почки. Рекомендуется при пальпации оценить пульсацию магистральных артерий и подвижность голеностопных суставов у пациентов с ХЗВ для исключения сопутствующей патологии [75,76]. УДД 5 УУР С Комментарий. При выявлении слабой пульсовой волны рекомендовано провести дообследование Не рекомендуется проводить функциональные пробы (такие как Тренделенбурга) для диагностики и планирования лечения ХЗВ [87,88]. УДД 2 УУР A Комментарий. Традиционные клинические, в том числе турникетные пробы, такие как Тренделенбурга, Пертеса, и другие, сегодня представляют только исторический интерес и не должны применяться при диагностике и планировании лечения.

Не рекомендуется лабораторная диагностика в связи с наличием у пациента ХЗВ [75,76,78]. УДД 5 УУР C Комментарий. Дополнительные лабораторные или инструментальные методы диагностики сопутствующей патологии могут быть назначены на усмотрение лечащего врача в зависимости от характера планируемого лечения и анестезиологического пособия.

2.4.1. Дуплексное сканирование вен нижних конечностей (A04.12.006.002) Ультразвуковое исследование вен с оформлением заключения должно проводиться врачом ультразвуковой диагностики. Для уточнения особенностей поражения венозной системы и определения лечебной тактики ультразвуковое исследование вен может выполняться врачом, не имеющим сертификат по ультразвуковой диагностике, с внесением результатов в текст консультативного заключения. Самостоятельное сканирование вен клиницистом позволяет существенно повысить качество оказываемой медицинской помощи. Для улучшения восприятия целесообразно графическое отображение результатов ДСВНК. Рекомендуется в определении тактики лечения пациентов с ХЗВ ориентироваться преимущественно на клиническую картину [75,76,78]. УДД 5 УУР C Комментарий. Дуплексное сканирование в значительной степени является «операторозависимым» методом. На его качество влияют не только опыт и знания исследователя, но и тактические подходы к лечению заболеваний вен, принятые в данном лечебном учреждении. Результаты ультразвукового сканирования носят вспомогательную роль в абсолютном большинстве случаев. Определение тактики лечения проводят ориентируясь, прежде всего, на данные клинического обследования. Дуплексное сканирование рекомендуется в качестве инструментального метода первой линии при планировании инвазивного лечения пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей [75,76,78,89,90]. УДД 5 УУР C Комментарий. Дуплексное сканирование является методом ультразвукового исследования вен, при котором, в случае необходимости, возможно одновременное использование двух или трех режимов сканирования. Основным является В-режим, дополнительным может быть цветовое кодирование потока крови, импульсно-волновой допплер или их сочетание. Такое сочетание позволяет одновременно визуализировать исследуемый сосуд, определять направление кровотока и его параметры. Метод позволяет получить информацию об анатомии и гемодинамике венозного русла, в том числе о клапанной недостаточности и венозной обструкции [91–95]. Дуплексное сканирование является «золотым стандартом» инструментального обследования пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей. Данный метод не инвазивен и обладает высокой воспроизводимостью. Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей для подтверждения диагноза и уточнения тактики лечения может выполнить любой специалист,...

Для оценки тяжести ХЗВ рекомендуется использовать шкалу VCSS [75,76,78]. УДД 5 УУР C Комментарий. Шкала оценки тяжести ХЗВ известна в мировой литературе, как VCSS (Venous Clinical Severity Score) [107,108]. В шкале используют ряд клинических признаков, которым присваивают балльный эквивалент в зависимости от их выраженности (Приложение Г1, «VCSS – шкала оценки тяжести ХЗВ»). Сумма баллов отражает тяжесть патологии – чем больше баллов, тем тяжелее течение ХЗВ. Изменение суммы баллов в динамике позволяет оценивать степень прогрессирования заболевания или эффективность лечебных мероприятий. Рекомендуется использовать для оценки качества жизни пациентов с ХЗВ специализированные опросники (общие и веноспецифические) [75,76,78]. УДД 5 УУР C Комментарий. В настоящее время для русскоязычных пациентов валидирован веноспецифический опросник качества жизни CIVIQ (Приложение Г3. Опросник CIVIQ для оценки качества жизни пациента c хроническим заболеванием вен) и общий опросник качества жизни SF36 (Приложение Г4. Опросник SF36 для оценки качества жизни пациента c хроническим заболеванием) [109,110]. Оценка качества жизни по опроснику SF36 требует применения специальной методики расчетов, простой подсчет баллов не допустим.

Порядок разработки и реализации индивидуальной программы реабилитации и абилитации инвалида утвержден и осуществляется согласно Приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации № 545н от 26.06.2023 [474]. Объем и спектр реабилитационных мероприятий, безусловно, может быть разным. Тем не менее, необходимо обозначить общие принципы реабилитации больных и инвалидов с ХЗВ, к соблюдению которых следует стремиться во всех случаях. Суть реабилитационной программы – комплекс мероприятий, направленных на возмещение (компенсацию) утраченных (нарушенных) функций, ограничений жизнедеятельности. Цель программы – повышение качества жизни больного. При ХЗВ указанные задачи реализуются с помощью коррекции поведения, образа жизни и дополнительного комплекса лечебно-профилактических медицинских средств. Рекомендовано устранение факторов риска или максимальное снижение их негативного воздействия при реабилитации и ревалидизации пациентов с ХЗВ [57,75]. УДД 5 УУР С Комментарий 1. Поскольку развитие ХЗВ происходит в условиях ортостатической нагрузки, одной из ключевых задач реабилитационных мероприятий служит также приведение индивидуальной дневной ортостатической нагрузки в соответствие с возможностями пораженной венозной системы. Важной составной частью реабилитации служит проведение лечащим врачом врачебно-педагогической работы, направленной на детальное выяснение образа жизни пациента, его информирование относительно заболевания и прогноза, а также разработку конкретных рекомендаций по модификации факторов риска. Комментарий 2. коррекция образа жизни (изменение условий труда, увеличение динамической активности, дозированная лечебная ходьба, регулярная разгрузочная гимнастика, плавание, постуральный дренаж) может сопровождаться ослаблением симптомов ХЗВ. Необходимо уменьшить непрерывную и суммарную дневную вертикальную нагрузку, профессиональную и бытовую гиподинамию, физические перегрузки, излишнюю массу тела, а также исключить вредные привычки и обстоятельства. Рекомендации по изменению образа жизни включают ежедневную ходьбу, желательно в середине дня или до/после работы (в компрессионном трикотаже, если он рекомендован врачом); отдых с приподнятыми ногами во время перерывов и по возможности; элевацию ножного конца кровати на 10-20 см, чтобы получить угол примерно 10 градусов, кроме пациентов с хронической сердечной недостаточностью, легочной...

Согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.03.2019 г. № 173н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми» диспансеризация направлена на выявление хронических неинфекционных заболеваний (и факторов риска их развития) [524]. У пациентов с ХЗВ профилактика должна быть направлена на устранения таких факторов риска как низкая физическая активность, избыточная масса тела, образ жизни. Рекомендуется своевременное проведение лечения у пациентов с ХЗВ в качестве профилактики прогрессирования венозной недостаточности [75,76,78]. УДД 5 УУР С Комментарий. При отсутствии клинических проявлений варикозного расширения вен, а также при клинических классах хронических заболеваний вен С0-С2 проведение профилактики развития варикозного расширения вен не рекомендовано в связи с отсутствием данных о методах с доказанной эффективностью. Единственной эффективной мерой профилактики развития хронической венозной недостаточности у пациентов с варикозной болезнью является своевременное устранение источника рефлюкса. Пациентам с ХЗВ от С3-С4 на фоне первичного рефлюкса при невозможности устранения источника рефлюкса рекомендовано использование эластической компрессии (A15.12.002 Эластическая компрессия нижних конечностей) от 20-30 мм. рт. ст. [115,116]. УДД 3 УУР С Комментарий. При отсутствии возможности проведения своевременного хирургического лечения, в связи с наличием тяжелой сопутствующей патологии у пациента или других причин при наличии варикозного расширения вен нижних конечностей, с целью замедления темпов прогрессирования заболевания в качестве меры профилактики развития осложнений заболевания целесообразно применение эластической компрессии [525,526]. Не рекомендуется проведение профилактики развития варикозной болезни беременным женщинам при отсутствии клинических признаков заболевания [147]. УДД 1 УУР С Комментарий. Беременность может рассматриваться как временный фактор риска развития варикозного расширения вен нижних конечностей. При этом, нужно отметить, что хотя в ряде крупных исследований обнаружена прямая взаимосвязь между числом беременностей и тяжестью венозной недостаточности у предрасположенных к варикозной болезни женщин [527,528], некоторые публикации поставили под сомнение данную взаимосвязь [529]. Вместе с тем, доказательств эффективности ФЛС или компрессионного трикотажа в профилактике появления...

Медицинская помощь пациентам с ВБНК может оказываться в следующих условиях: амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение); в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение). Медицинская помощь пациентам с варикозной болезнью вен нижних конечностей оказывается в виде: первичной медико-санитарной помощи; скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Первичная медико-санитарная помощь пациентам с ВБНК предусматривает: первичную доврачебную медико-санитарную помощь; первичную врачебную медико-санитарную помощь; первичную специализированную медико-санитарную помощь. Первичная доврачебная медико-санитарная помощь осуществляется амбулаторно работниками со средним медицинским образованием фельдшерских здравпунктов, фельдшерско-акушерских пунктов, врачебных амбулаторий, здравпунктов, поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, отделений (кабинетов) медицинской профилактики, центров здоровья. Первичная врачебная медико-санитарная помощь осуществляется участковым врачом, врачом общей практики (семейным врачом) в амбулаторных условиях. При выявлении признаков ВБНК пациент направляется к профильному специалисту для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается пациентам с ВБНК врачами-хирургами, врачами сердечно-сосудистыми хирургами. Для проведения диагностических исследований привлекаются врачи ультразвуковой диагностики. Идеальной является ситуация, когда врач-хирург, врач сердечно-сосудистый хирург имеет подготовку по ультразвуковой диагностике и проводит исследование самостоятельно. С развитием новых медицинских технологий, включающих методы термической и нетермической облитерации, склеротерапию, минифлебэктомию, подавляющее большинство пациентов с ВБНК может получить адекватную хирургическую помощь в амбулаторных условиях. Скорая, в том числе специализированная, медицинская помощь оказывается пациентам с ВБНК в случае развития жизнеугрожающих состояний, таких как кровотечение из варикозно расширенных вен, тромбоз...

№ Критерии качества Выполнено Этап постановки диагноза 1 Выполнено клиническое обследование пациента (выявление веноспецифических жалоб, сбор анамнеза, осмотр, пальпация нижних конечностей). Да Нет 2 Перед проведением инвазивного вмешательства выполнено дуплексное сканирование поверхностных и глубоких вен нижних конечностей с определением факта наличия, источника и пути распространения рефлюкса, изучением особенностей анатомии подкожных вен. Да Нет Этап консервативного и хирургического лечения 1 При согласии пациента на инвазивное лечение ликвидированы патологические рефлюксы, и/или устранены варикозные вены, и/или достигнуто улучшение гемодинамических показателей венозного оттока Да Нет 2 Перед проведением инвазивного лечения произведена индивидуальная оценка риска возникновения ВТЭО. Да Нет 3 В период проведения инвазивного лечения назначена профилактика ВТЭО в соответствии с индивидуальным уровнем риска. Да Нет 4 После инвазивного вмешательства назначена компрессионная терапия при необходимости, определяемой характером вмешательства. Да Нет 5 При сохранении субъективных симптомов ХЗВ после инвазивного вмешательства назначена компрессионная терапия и/или курсовой прием ФЛС и/или электрическая стимуляция мышц голени. Да Нет

Апханова Т.В., д.м.н., член Российского кардиологического общества (РКО), член Американского вено-лимфатического общества (AVLS), член Европейского общества кардиологов (ESC); член Национальной ассоциации экспертов санаторно-курортного лечения Булатов В.Л., к.м.н., член Ассоциации флебологов России (АФР); Вахратьян П.Е., д.м.н., член Ассоциации флебологов России (АФР), Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (РОАиСХ), член Российского общества хирургов (РОХ); Волков А.М., член Ассоциации флебологов России (АФР); Волков А.С., к.м.н., член Ассоциации флебологов России (АФР); Гаврилов Е.К., д.м.н., член Исполнительного совета Ассоциации флебологов России (АФР); Головина В.И., к.м.н., член Ассоциации флебологов России (АФР), Engagement working group International Union of Phlebology; Деркачев С.Н., к.м.н., член Ассоциации флебологов России (АФР), Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (РОАиСХ), член Российского общества хирургов (РОХ), Национальной ассоциации специалистов по тромбозам, клинической гемостазиологии и гемореологии (НАТГ), International Union of Angiology (IUA); Ефремова О.И., к.м.н., член Ассоциации флебологов России (АФР); Золотухин И.А., д.м.н., профессор, профессор РАН, исполнительный секретарь Ассоциации флебологов России (АФР); Иванов О.О., к.м.н., член Ассоциации флебологов России (АФР) Илюхин Е.А., к.м.н., вице-президент Ассоциации флебологов России (АФР), член Российского общества хирургов (РОХ); Калинин Р.Е., д.м.н., профессор, член Исполнительного совета Ассоциации флебологов России (АФР), член Российского общества хирургов (РОХ), член правления Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (РОАиСХ), член Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России (АССХ); Камаев А.А., к.м.н., член Научного совета Ассоциации флебологов России (АФР), член Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (РОАиСХ); Кательницкий И.И., д.м.н., профессор, член Исполнительного совета Ассоциации флебологов России (АФР); Каторкин С.Е., д.м.н., профессор, член Исполнительного и Научного советов Ассоциации флебологов России (АФР), член Российского общества хирургов (РОХ), член Ассоциации колопроктологов России (АКР); Кончугова Т.В., д.м.н., профессор, член Национальной ассоциации экспертов санаторно-курортного лечения Кравцов П.Ф., к.м.н., член Ассоциации флебологов России (АФР), член Российского общества хирургов...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Целевая аудитория разработанных клинических рекомендаций: Врач-сердечно-сосудистый хирург; Врач - хирург; Врач ультразвуковой диагностики; Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты. Рекомендации основаны на совокупном анализе доказательств, представленных в мировой литературе и полученных в результате клинического применения современных принципов и методов диагностики и лечения варикозной болезни вен нижних конечностей. Основные положения Рекомендаций ранжируются в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 28 февраля 2019 г. № 103н "Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации”. Рекомендации подготовлены в соответствии с Методическими рекомендациями по проведению оценки научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации, ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2019 г. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением...

Актуальные инструкции по применению лекарственных препаратов расположены на официальном сайте Минздрава России http://grls.rosminzdrav.ru (http://grls.rosminzdrav.ru/Default.aspx). Приложение А3.1. Классификация термоиндуцированных тромбозов по Kabnick I тип – тромботическая окклюзия, достигающая устья БПВ или МПВ; II тип – распространение тромба на глубокую вену с закрытием не более 50% ее просвета; III тип - распространение тромба на глубокую вену с закрытием более 50% ее просвета; IV тип - распространение тромба на глубокую вену с полным закрытием ее просвета. Приложение А3.2. Рекомендуемые способы профилактики ВТЭО в зависимости от индивидуально оцененного риска Баллы Каприни Риск ВТЭО* Меры профилактики 0-6 Низкий (2,6%) Ранняя активизация Рассмотреть применение эластичной компрессии нижних ко­нечностей (23-32 мм. рт. ст.) только при ограничении подвижности Рассмотреть использование фармакологической профилактики 7-10 Умеренный (8,5%) Ранняя активизация Эластичная компрессия нижних ко­нечностей (23-32 мм. рт. ст.) Фармакологическая профилактика в течение ≥7 дней НМГ (АТХ: B01AB Группа гепарина): Далтепарин натрия 2500 МЕ за 2 часа до опера­ции, далее 1 р/сут. Надропарин кальция 2850 МЕ за 2-4 часа до операции, далее 1 р/сут. Эноксапарин натрия** 2000 МЕ за 2 часа до операции, далее по 2000-4000 МЕ 1 р/сут. Парнапарин натрия** 3200 МЕ за 2 часа до операции, далее 1 р/сут. Бемипарин натрия 2500 МЕ за 2 часа до или через 6 часов после операции, далее 1 р/сут. #Фондапаринукс натрия2,5 мг сразу после операции, далее 1 раз в сутки" [530] ПОАК (АТХ: B01AF Прямые ингибиторы фактора Xa) #Ривароксабан** 10 мг 1 р/сут. за 12 часов до или сразу после операции и далее 1 р/сут." [530] ≥11 Высокий (33%) Ранняя активизация Эластичная компрессия нижних ко­нечностей (23-32 мм. рт. ст.) Фармакологическая профилактика в течение 7-30 дней НМГ (АТХ: B01AB Группа гепарина): Далтепарин натрия 5000 МЕ вечером накануне опера­ции, далее 1 р/сут каждый вечер Надропарин кальция 38 МЕ/кг за 12 часов до, через 12 часов после операции и далее 1 р/сут., 57 МЕ/кг 1 р/сут. с 4 дня Эноксапарин натрия** 4000 МЕ за 12 часов до, через 12-24 часа после операции и далее 1 р/сут. Парнапарин натрия** 4250 МЕ за 12 часов до, через 12 часов после операции и далее 1 р/сут. Бемипарин натрия 3500 МЕ за 2 часа до или через 6 часов после операции, далее 1 р/сут. #Фондапаринукс натрия 2,5 мг сразу...

Варикозная болезнь является хроническим медленно прогрессирующим заболеванием, в основе которого лежит наследственно обусловленная слабость каркаса венозной стенки. В то же время варикозная болезнь не является генетическим заболеванием. Для ее возникновения необходимо воздействие факторов окружающей среды, к которым относится, в первую очередь, образ жизни. Возникновение и прогрессирование заболевания связано с воздействием таких провоцирующих факторов, как длительные статические нагрузки в положении стоя или сидя, беременности, роды, ожирение и пр. Заболеваемость увеличивается с возрастом, однако значительное количество случаев варикозной болезни наблюдается у лиц моложе 30 лет. Варикозные вены могут быть единственным проявлением хронических заболеваний вен или сопровождаться наличием субъективных симптомов: боль (ноющая, тупая, мозжащая), ощущение пульсации, пульсирующей боли, ощущение стеснения, сдавления, тяжесть в ногах, быстрая утомляемость ног, ощущение отека, судороги, кожный зуд, ощущение беспокойства в ногах, ощущение покалывания, ощущение жара или жжения. Нередко варикозным венам сопутствует наличие сосудистых «звездочек» (телангиэктазов) и «сеточек» (ретикулярных вен), Эти сосудистые элементы представляют собой сугубо эстетическую проблему и широко распространены даже в отсутствие варикозной болезни, у здоровых людей. Осложнением варикозной болезни является хроническая венозная недостаточность, которая проявляется отеками и трофическими нарушениями, вплоть до формирования венозной трофической язвы. Варикозная болезнь является неуклонно прогрессирующим заболеванием, которое при отсутствии своевременного лечения может приводить к формированию осложнений. Установлено, что при наличии варикозной болезни ежегодная вероятность появления новых варикозных вен достигает 25%, вероятность появления отека и трофических нарушений достигает 5%, вероятность возникновения трофической язвы – до 1% и опасность возникновения тромбофлебита – до 1,3%. Сформировавшиеся варикозные вены могут быть устранены только путем хирургического удаления, термической и нетермической облитерации или склерозирования. На сегодняшний день отсутствуют безоперационные методы ликвидации варикозных вен. Любые способы нехирургического лечения направлены лишь на устранение субъективных симптомов, которые могут сопровождать наличие варикозных вен. Устранение варикозных вен необходимо для...

Приложение Г1. VCSS (Revised Venous Clinical Severity Score, rVCSS) – шкала оценки тяжести ХЗВ Оригинальное название- Revised Venous Clinical Severity Score Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): http://www.veinforum.org/wp-content/uploads/2019/05/Revised-VCSS-AVF.pdf Тип- шкала оценки Назначение- шкала была разработана специальным комитетом Американского Венозного Форума в 2000 году (пересмотрена в 2010) в качестве дополнения классификации CEAP и является инструментом оценки состояния пациента при динамическом наблюдении. Содержание: В шкале представлено десять основных признаков ХЗВ, степень выраженности каждого из которых оценивается числом баллов от «0» – полное отсутствие симптомов, до «3» – максимальная выраженность симптомов. Интерпретация: результаты представлены в виде суммы всех баллов, максимальное количество баллов – 30, минимальное – 0 Признак 0 баллов 1 балл 2 балла 3 балла Боль Отсутствие Редкая боль или другой дискомфорт, не ограничивающая повседневную активность Ежедневная боль или другой дискомфорт, влияющая, но значительно не ограничивающая повседневную активность Ежедневная боль или дискомфорт, значительно ограничивающая активность Варикозные вены (диаметром ≥3 мм в вертикальном положении тела) Отсутствие Единичные разбросанные (изолированные варикозные притоки) и/или флебэктатическая корона Варикозные вены на бедре или голени Варикозные вены на бедре и голени Отек Отсутствие Ограничен стопой и голеностопным суставом Распространяется выше голеностопного сустава но ниже колена Распространяется выше колена Пигментация (без учета локальной пигментации над варикозными венами и другой этиологии) Отсутствие или точечная, низкоинтенсивная (светло-коричневая, цвет загара) Локальная, ограниченная областью вокруг лодыжки Диффузная ограниченная нижней третью голени Диффузная выходящая за пределы нижней трети голени Воспаление (эритема, экзема, дерматит, целлюлит) Отсутствие Локальное, ограниченное областью вокруг лодыжки Диффузное ограниченное нижней третью голени Диффузное выходящее за пределы нижней трети голени Индурация (индуративный отек, гиподермит) в т.ч. белая атрофия и липодерматосклероз Отсутствие Локальная, ограниченная областью вокруг лодыжки Диффузная ограниченная нижней третью голени Диффузная выходящая за пределы нижней трети голени Активная язва (количество) 0 1 2 ≥3 Максимальное время существования...