Послеоперационная вентральная грыжа

Грыжей брюшной стенки называют заболевание, при котором происходит выхождение внутренних органов из брюшной полости вместе с париетальным листком брюшины. Основной критерий послеоперационной грыжи – наличие дефекта брюшной стенки на месте послеоперационного рубца. Наружные брюшные грыжи состоят из грыжевых ворот, грыжевого мешка, грыжевого содержимого и оболочек грыж. Грыжевые ворота – врожденный или приобретенный дефект в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки. Грыжевой мешок – растянутый рубцово-измененный участок париетальной брюшины, вышедший через грыжевые ворота. В грыжевом мешке различают устье (часть, граничащая с брюшной полостью); шейку (отдел, находящийся в грыжевых воротах); тело (основная наибольшая часть мешка) и дно (дистальный отдел грыжевого мешка). При скользящей грыже одной из стенок грыжевого мешка становится орган, расположенный мезоперитонеально. Грыжевое содержимое – внутренние органы, вышедшие из брюшной полости и находящиеся в грыжевом мешке. Содержимое грыжевого мешка может быть представлено любым органом брюшной полости, но наиболее часто – прядью большого сальника или петлей тонкой кишки. Рецидивная послеоперационная грыжа – грыжа, появившаяся в области ранее выполненной операции по поводу послеоперационной грыжи. Парастомальная грыжа — это выпячивание тканей брюшной стенки, образующееся вследствие выхождения органов брюшной полости в области кишечной стомы. Троакарная грыжа – вариант послеоперационной грыжи, мышечно-апоневротический дефект брюшной стенки с грыжевым выпячиванием, возникший после проведения операции лапароскопическим доступом в месте введения троакара, определяющийся при клиническом или инструментальном исследовании. Ранние осложнения грыжесечения – осложнения, развившиеся в сроки до 30 дней после операции. Ранние осложнения, связанные с грыжесечением разделяют на общие и местные. Под общими осложнениями следует понимать осложнения, связанные с нарушением жизненно важных функций организма, т.е. системные расстройства. К местным осложнениям относят те, которые возникают непосредственно в зоне оперативного действия. Поздние осложнения грыжесечения – это осложнения, развившиеся в сроки от 30 дней после операции. Ущемлённая грыжа – острое или постепенное сдавление одного или нескольких органов брюшной полости в грыжевых воротах, приводящее к нарушению его кровоснабжения и, в конечном итоге, к некрозу. Ущемляются как наружные (в дефектах стенок живота), так и внутренние (в карманах брюшной полости, отверстиях диафрагмы и тазового дна) грыжи. Эластическое ущемление возникает после внезапного выхода большого объема брюшных органов через узкие грыжевые ворота в момент резкого повышения внутрибрюшного давления под воздействием сильного физического напряжения. Вышедшие органы самостоятельно не вправляются обратно в брюшную полость. Вследствие сдавления (странгуляции) в узком кольце грыжевых ворот возникает ишемия ущемленных органов, что приводит к выраженному болевому синдрому. Боль вызывает стойкий спазм мышц передней брюшной стенки, который усугубляет ущемление. Неликвидированное эластическое ущемление приводит к быстрому (в течение нескольких часов) некрозу грыжевого содержимого. Каловое ущемление – сдавление грыжевого содержимого в результате резкого переполнения приводящего отдела кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке. Отводящий отдел этой петли резко уплощается и сдавливается в...

По определению Европейского герниологического общества (EHS) послеоперационная вентральная грыжа (ПОВГ) – это любой дефект брюшной стенки, без или с грыжевым выпячиванием, возникший на месте послеоперационного рубца после оперативного вмешательства на органах брюшной полости, определяющийся при клиническом исследовании или визуализации. Составными элементами грыжи являются: грыжевые ворота, грыжевой мешок, содержимое грыжевого мешка и оболочки грыжи. Встречаются случаи, когда нет выраженных грыжевых ворот, но на большом протяжении брюшной стенки отсутствует мышечный слой, вследствие чего рубцово измененный апоневротический слой под действием внутрибрюшного давления постепенно начинает выпячиваться.

Причины возникновения послеоперационных вентральных грыж разнообразны. Хирургическая техника закрытия лапаротомной раны и послеоперационная раневая инфекция считаются наиболее важными причинными факторами, увеличивающими риск образования послеоперационной грыжи. Возникновение послеоперационных грыж в течение первого года после операции чаще всего обусловлено наличием ранних послеоперационных осложнений (нагноение послеоперационной раны, эвентрация), которые, в свою очередь, могут развиваться вследствие необоснованного выбора хирургического доступа, травматичного оперирования, плохого гемостаза, сшивания неоднородных тканей, наложения чрезмерно частых или редких швов на апоневротические структуры, неправильного выбора шовного материала, выведения тампонов и дренажей через основную рану, плохого ухода за послеоперационной раной, неадекватного выбора антибактериальной терапии и др. [1,2]. Немаловажными этиологическими факторами, приводящими к развитию послеоперационных грыж в течение первого года после операции, являются состояния и заболевания, которые способствуют повышению внутрибрюшного давления: психическое возбуждение, кашель, парез кишечника, хронические запоры, затрудненное мочеиспускание и т.п. [3]. Факторами, способствующими увеличению риска возникновения послеоперационных грыж, являются: мужской пол, повышенный ИМТ, пожилой возраст, сахарный диабет, желтуха, анемия, использование вазопрессорных препаратов, курение [4]. К возникновению послеоперационных грыж приводят также послеоперационная дыхательная недостаточность, аневризматическая болезнь, хроническое расстройство питания, прием гормональных препаратов, почечная недостаточность, онкологические заболевания, несколько операций через один и тот же доступ, хроническая обструктивная болезнь легких, доброкачественная гипертрофия предстательной железы, асцит. Нарушение метаболизма коллагена и диастаз прямых мышц живота предрасполагают к развитию послеоперационной грыжи в более поздние сроки. Причинами развития грыж в эти сроки часто является нарушение синтеза коллагена на фоне ожирения, кахексии, пожилого возраста, анемии, гипопротеинемии, онкологических заболеваний, заболеваний печени, сахарного диабета и пр. [2,5,6,7]. Подтверждено, что перечисленные ранее факторы риска влияют на количество повторных рецидивов. При планировании хирургической операции, при консультировании пациента относительно предполагаемого течения послеоперационного периода, а также прогноза рецидива в отдаленном периоде, необходимо принимать во внимание эти факторы риска. Тем не менее, основными факторами являются: необоснованный выбор способа пластики грыжевых ворот при первичной операции, неправильный выбор размеров импланта, плохое техническое выполнение операции [1,2,3]. После формирования малых грыж на брюшной стенке со временем они увеличиваются в размерах из-за постоянного воздействия внутрибрюшного давления, сокращения диафрагмы и мышц переднебоковой стенки живота. В результате органы брюшной полости перемещаются через дефект брюшной стенки, расширяя последний и формируя грыжевое выпячивание. Многофакторный анализ показал, что увеличению риска развития троакарной грыжи способствует увеличение разреза, раневая инфекция, сахарный диабет и ожирение [8, 9, 10]. Высок риск возникновения троакарных грыж при применении канюли Хассона или троакара для единого доступа [11, 12]. Патогенез ущемления грыжи...

K43.0 Инцизионная грыжа с непроходимостью без гангрены K43.1 Инцизионная грыжа с гангреной К43.2 Инцизионная грыжа без непроходимости и гангрены. K43.3 Парастомальная грыжа с непроходимостью без гангрены K43.5 Парастомальная грыжа без непроходимости и гангрены

Классификация послеоперационных вентральных грыж необходима для выбора оптимального метода лечения и для анализа научных данных. Использование единой классификации позволяет в ходе клинических исследований сравнить различные варианты лечения послеоперационных грыж [19,20,21,22,23]. В настоящее время существует множество классификаций послеоперационных грыж, хотя ни одна из них не получила широкого использования на практике. В России известна классификация послеоперационных грыж по К.Д. Тоскину и В.В. Жебровскому (1990) [24], основанная на оценке размера грыжевого выпячивания, где учитывается анатомический принцип деления брюшной стенки на 9 областей. По этой классификации выделяется: малая грыжа - занимает менее 1-й области живота, не изменяет конфигурацию живота и определяется только пальпаторно; средняя грыжа - занимает часть области, выпячивая ее; обширная грыжа - занимает всю область, деформирует живот; гигантская грыжа - занимает 2–3 области и более, резко деформирует живот, мешает пациенту ходить. В начале XIX века наибольшую популярность приобрела классификация J.P. Chevrel и A.M. Rath [25]. В основу классификации легло определение трех параметров: локализация грыжи, ширина грыжевых ворот и наличие рецидива. По локализации выделяют медиальные (М) грыжи: М1 – надпупочные, М2 – околопупочные, М3 – подпупочные, М4 – тотальные срединные (от мечевидного отростка до лобковой кости); и латеральные (L) грыжи: L1 – подреберные, L2 – поперечные, L3 – подвздошные, L4 – поясничные. По ширине грыжевых ворот: W1 ( 15 см). По частоте рецидивов: нет рецидива (R0), количество рецидивов (R1; R2 и так далее). Классификация, предложенная Европейским обществом герниологов (EHS), является результатом точного определения критериев и их всестороннего обсуждения (табл. 1). Послеоперационные грыжи классифицируются по трем параметрам – локализации, ширине грыжевых ворот и наличию рецидива. По локализации на брюшной стенке: срединная (М); латеральная (L). По ширине грыжевых ворот: W1 (малая) – <4 см; W2 (средняя) – ≥4-10 см; W3 (большая) – ≥10 см. По частоте рецидивов: R0; R1; R2; R3 и т.д. Таблица 1. Классификация послеоперационных вентральных грыж Европейского герниологического общества (EHS) [26]. Срединная (M) грыжа включает 5 зон (W1–W5) (рис. 1): M1 – субксифоидальная (от мечевидного отростка до 3 см каудально), M2 – эпигастральная (от 3 см ниже мечевидного отростка до 3...

Критерии установления диагноза Диагноз послеоперационной вентральной грыжи устанавливается на основании: 1). Жалоб пациента на наличие выпячивания в области брюшной стенки и указание на перенесенные операции на органах брюшной полости; боль – главный симптом ущемления. Она возникает в момент ущемления, чаще всего во время какого-либо физического напряжения и не стихает по прекращении физического усилия. 2). Определения при осмотре и пальпации эластичного образования, выходящего через дефект брюшной стенки в проекции послеоперационного рубца. При ущемлении выпячивание становится не только напряженным, но и резко болезненным. 3). Дополнительных методов исследования (УЗИ, КТ) в случае отсутствия явных клинических признаков ПОВГ.

3.1. Показания для хирургического лечения Пациентам с ПОВГ рекомендуется хирургическое лечение в плановом порядке [14,15,16,17,50]. Уровень убедительности рекомендаций – В. Уровень достоверности доказательств – 3. При выявлении признаков ущемления ПОВГ рекомендуется экстренная операция [13]. Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5. Комментарии. Для вентральных и послеоперационных грыж основной метод лечения – хирургический. Лечение послеоперационных грыж направлено на устранение грыжи, облегчение симптомов (боли и дискомфорта), предотвращение осложнений (ущемления, дыхательных нарушений или поражений кожи), или на борьбу с острыми осложнениями (кишечной непроходимости и ущемления). Точные сведения о частоте ущемления или острой кишечной непроходимости при послеоперационных грыжах отсутствуют. Контролируемых исследований, в которых бы анализировалась динамика размера послеоперационных грыж с течением времени, факторы риска ущемления или развития дискомфорта и болевого синдрома, не проводилось. Хирургическое вмешательство по поводу острых осложнений (ущемление, непроходимость кишечника) проводится у 5–15% пациентов с послеоперационными грыжами. Экстренная операция сопровождается высокой частотой осложнений. Ущемление при пупочных грыжах происходит в пять раз чаще по сравнению с послеоперационными грыжами. Наличие послеоперационной грыжи является прямым показанием для плановой операции. На ранних сроках формирования грыжи менее выражены изменения в тканях и органах, а само хирургическое вмешательство является менее сложным и более эффективным [14,15,16,50]. 3.2. Противопоказания для хирургического лечения Плановое хирургическое лечение пациентам с ПОВГ не рекомендуется при наличии абсолютных противопоказаний [14,15,16,50]. Уровень убедительности рекомендаций – C. Уровень достоверности доказательств – 5. Комментарии. Абсолютными противопоказаниями являются: острый коронарный синдром, нестабильная стенокардия, стенокардия 4 функционального класса, перенесенный инфаркт миокарда давностью менее 6 месяцев; сердечная недостаточность 3–4 функциональный класс; некорригированная артериальная гипертензия; выраженные нарушения ритма и проводимости сердца; хронические заболевания легких в стадии обострения или осложненные дыхательной недостаточностью 3 степени; бронхообструктивный синдром тяжелой степени; наличие...

ВБД – внутрибрюшное давление ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИМТ – индекс массы тела КТ – компьютерная томография ЛППОВГ – лапароскопическая пластика послеоперационной вентральной грыжи МРТ – магнитно-резонансная томография ПОВГ – послеоперационная вентральная грыжа ПСГ – парастомальная грыжа УЗИ – ультразвуковое исследование EHS – Европейское герниологическое общество

Несмотря на совершенствование хирургической техники и использование современного шовного материала, по меньшей мере, 10% лапаротомий осложняются образованием грыж, а в группах риска частота их возникновения достигает 31%. Имеется множество работ, посвященных различным аспектам хирургического лечения этой патологии, но проблема во многом остается недостаточно разрешенной. Существует около 200 способов пластики брюшной стенки при послеоперационных грыжах, частота развития рецидивов после различных аутопластических операций достигает 60%. Даже при использовании эндопротезов частота рецидивов колеблется в широких пределах и может превышать 30%. Число рецидивов особенно велико при больших и гигантских грыжах [14,15,16,17]. В России в 2022 году зафиксировано 42 681 плановых операций по поводу ПОВГ. Доля операций с использованием сетчатых эндопротезов при открытом методе составила 80,3%, лапароскопических вмешательств - 4,82%. Летальность при плановых операциях зафиксирована на уровне 0,15%. С ущемлением ПОВГ госпитализировано 12 141 пациент при общей летальности 5,02%. ПОВГ с ущемлением составила 24,4% от общего количества госпитализированных пациентов с ущемленными грыжами при наиболее высокой летальности. Прооперировано 11 456 пациентов (94,4%) при летальности 5,17% [18]. Данные сопоставимы с аналогичными национальными исследованиями [96].

Основными симптомами заболевания являются наличие грыжевого выпячивания и боли в области грыжи. Выпячивание появляется при натуживании или вертикальном положении пациента и исчезает или уменьшается в горизонтальном положении без или после ручного вправления. Боль в области грыжевого выпячивания возникает при физической нагрузке, ходьбе, резких движениях. Нередко появляются тошнота, отрыжка, вздутие живота, запоры. Развитие грыжи происходит, как правило, медленно. Выпячивание постепенно увеличивается, приобретает округлую или овальную форму. При длительном существовании послеоперационные грыжи достигают гигантских размеров, становятся невправимыми, появляются боли в поясничной области. С ростом величины грыжи отмечается снижение физической активности пациентов, а также нарушение их трудоспособности. У некоторых из них вследствие множественных операций передняя брюшная стенка обезображена широкими рубцами, которые бывают настолько истончены, что под ними легко пальпируются кишечные петли. Иногда перистальтика кишечника заметна визуально. Широкие, истонченные рубцы брюшной стенки подвержены мацерации и изъязвлению, что может привести к разрыву грыжи [1,34].

При расспросе пациента с подозрением на ПОВГ рекомендуется обратить внимание на жалобы на наличие выпячивания в области послеоперационного рубца, боли в области выпячивания, диспепсические расстройства, явление дискомфорта, ограничение физической активности [1,2,8,9]. Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5. Комментарии . Грыжевые ворота могут быть небольшими и таят опасность ущемления, а большие вызывают жалобы и чувство тяжести, обусловленные выхождением внутренних органов в грыжевой мешок и спаечным процессом в нем. Увеличиваясь, грыжа может достигать значительных размеров, что приводит к потере трудоспособности. Послеоперационные вентральные грыжи чаще возникают в течение 1-2 лет после операции. Развитие симптомов наблюдается у 33–78% пациентов с послеоперационной вентральной грыжей [1,2,8,9]. С целью определения возможного ущемления ПОВГ рекомендуется выяснить у пациента время появления боли и была ли грыжа вправимой и безболезненной до этого [1,2,3,13]. Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5. Комментарии . Для неосложнённой ущемлённой грыжи характерны внезапные боли в области грыжевого выпячивания, интенсивность которых зависит от вида ущемления, пострадавшего органа и возраста пациента, невозможность вправления ранее свободно вправлявшейся грыжи, увеличение в объёме грыжевого выпячивания. У пациента с ущемлённой грыжей, осложнённой кишечной непроходимостью, присоединяются схваткообразные боли в животе, жажда, сухость во рту, повторная рвота, задержка отхождения стула и газов.

Основным методом диагностики ПОВГ является физикальное обследование пациента (визуальный осмотр и пальпация брюшной стенки), которое рекомендуется проводить в положении пациента стоя и лежа с целью определения дефекта в брюшной стенке и грыжевого выпячивания [1,2,8,9]. Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5. Комментарии. Обычно диагноз послеоперационной грыжи устанавливается при физикальном обследовании пациента. Осмотр проводят в положении стоя и в горизонтальном положении; при этом необходимо у пациента обнажить живот и верхнюю треть обоих бедер. При обследовании живота в положении стоя в области послеоперационного рубца в результате расхождения апоневроза определяется выпячивание. В положении пациента лежа на спине можно определить вправимость содержимого грыжевого мешка, а при натуживании или при поднимании верхней части туловища пациентом, можно определить не только размеры грыжи, но и наличие добавочных грыж в стороне от основной. Следует тщательно пропальпировать все отделы брюшной стенки, чтобы не упустить другие грыжевые выпячивания. Диагностика послеоперационных грыж малых размеров при физикальном обследовании затруднена, особенно у лиц с большим отложением подкожного жирового слоя на брюшной стенке. Пальпация живота при ущемлении кишечника болезненна, особенно выше и над местом ущемления. Всегда следует помнить о возможности пристеночного ущемления, при котором объем грыжевого выпячивания иногда не определяется. Ущемлённая грыжа, осложнённая флегмоной грыжевого мешка, распознаётся по отёчному, горячему на ощупь грыжевому выпячиванию, гиперемии кожи и отёку подкожной клетчатки. Возможно появление флюктуации в области грыжи и наличие крепитации в окружающих грыжевое выпячивание тканях.

Всем пациентам с ПОВГ с целью оценки коморбидного статуса рекомендуется выполнять стандартный набор лабораторных исследований: общий (клинический) анализ крови, общий (клинический) мочи, анализ крови биохимический общетерапевтический [35,36,37,38,39]. Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 4. Комментарии . Неосложненная послеоперационная грыжа не оказывает влияния на лабораторные показатели. Пациентам с ПОВГ лабораторные исследования назначаются перед оперативным вмешательством [35,36,37,38,39].

Пациентам с подозрением на ПОВГ при отсутствии явных клинических признаков рекомендуется выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости (комплексное), в том числе брюшной стенки, с целью выявления дефекта в мышечно-апоневротическом слое в области послеоперационного рубца, а также для оценки состояния грыжевого мешка, определения его содержимого [40]. Уровень убедительности рекомендаций – В. Уровень достоверности доказательств – 2. Комментарии . Физикальное обследование занимает основное место в диагностике абдоминальных грыж. В то же время, доступным и эффективным инструментальным методом у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами следует считать УЗИ брюшной стенки и органов брюшной полости, которое позволяет: - определить точную локализацию, истинные размеры и форму основного грыжевого дефекта, а также выявить дополнительные грыжевые ворота; - изучить форму и содержимое грыжевого мешка: наличие в нем петель кишечника, большого сальника, стенки мочевого пузыря и других органов брюшной полости; - диагностировать очаги хронического воспаления (ОХВ) в мягких тканях живота в области грыжи (хронические воспалительные инфильтраты, околошовные гранулёмы, абсцессы, лигатурные свищи); - изучить особенности спаечного процесса в грыжевом мешке и брюшной полости, провести дифференциальную диагностику между невправимой и ущемлённой грыжей, а также между частичной и острой кишечной непроходимостью в грыжевом мешке; - исследовать особенности изменения топографии мышечно-апоневротических структур передней брюшной стенки, возникающих при формировании послеоперационной грыжи, определить наличие и выраженность атрофии тканей; - выявить симультанную хирургическую патологию органов брюшной полости; - проводить раннюю диагностику раневых осложнений в послеоперационном периоде (инфильтрат, серома, нагноение); - оценить качество выполненной пластики брюшной стенки в отдаленном послеоперационном периоде; - проводить раннюю диагностику рецидива заболевания с высокой степенью достоверности. - УЗИ зоны ущемления констатирует наличие ущемления, жизнеспособность ущемленного органа (наличие или отсутствие кровотока с помощью цветовой допплерографии), степень воспалительных изменений. Пациентам с подозрением на ущемление ПОВГ рекомендуется обзорная рентгенография органов брюшной полости для обнаружения раздутых петель кишечника с горизонтальными уровнями...

Пациентам с ПОВГ и сопутствующей коморбидностью перед операцией рекомендуется прием (осмотр, консультация) профильного врача-специалиста (прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога, прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога, прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога и др.) [1,14,17,49]. Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.

Пациентам, оперированным по поводу средних и малых ПОВГ и гладким послеоперационным периодом специальные лечебные мероприятия не рекомендуются [3,13,71]. Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5. Комментарии. В этих случаях, помимо введения анальгетиков и ухода за раной, какого-либо лечения не требуется. После операции проводится ранняя активация больных, со вторых суток больным разрешается ходить, проводится курс ЛФК и адекватное обезболивание с использованием ненаркотических анальгетиков в течение 2-3 суток. Пациентам в первые 2-3 месяца после операции занятия спортом и тяжелая физическая нагрузка не рекомендуются [3,13,71]. Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5. Комментарии . Средний срок трудовой реабилитации у больных с неосложненным течением послеоперационного периода может варьировать от 1 до 2 месяцев.

С целью профилактики образования послеоперационной вентральной грыжи пациентам, перенесшим вмешательства на брюшной полости, рекомендуется проводить профилактику гнойных осложнений [3,13,71]. Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5. Комментарии. К ним относится профилактическое назначение антибиотиков, использование антимикробного шовного материала. С целью профилактики образования послеоперационной вентральной грыжи пациентам, перенесшим вмешательства на брюшной полости, рекомендуется для закрытия лапаротомной раны использовать нити длительного срока рассасывания или нерассасывающиеся мононити, предпочтительнее нити размера 2/0 [3,13,71]. Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5. Рекомендуется профилактическое использование эндопротеза для укрепления линии швов лапаротомной раны с целью снижения частоты формирования послеоперационных грыж [3,71]. Уровень убедительности рекомендаций – С Уровень достоверности доказательств 5 Комментарии: В рандомизированных контролируемых исследованиях доказано профилактическое использование эндопротезов для укрепления линии швов после лапаротомии снижает частоту формирования послеоперационных грыж с 35,9% до 1,5% в группах пациентов высокого риска (пациенты с ожирением, с аневризмой брюшного отдела аорты). Кроме того, использование техники непрерывного шва путем наложения мелких и частых стежков на края лапаротомной раны снижает частоту формирования послеоперационных грыж. Проведение диспансерного приема (осмотра, консультации) врача-хирурга пациента после операции по поводу ПОВГ рекомендуется не менее 1 раза в год в течение 3 лет [95]. Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств 5. Комментарии. Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-хирурга включает в себя сбор жалоб у пациента, осмотр и пальпацию послеоперационного рубца и брюшной стенки, при необходимости – УЗИ мягких тканей и УЗИ органов брюшной полости (комплексное).

Организация оказания медицинской помощи пациентам с послеоперационными вентральными грыжами проводится согласно Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия" (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 922н). Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-хирургом. При подозрении или выявлении у больного послеоперационной вентральной грыжи врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в кабинет врача-хирурга для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи. При невозможности оказания медицинской помощи в рамках первичной медико-санитарной помощи и наличии медицинских показаний пациент направляется в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь по профилю "хирургия". Специализированная медицинская помощь оказывается врачами-хирургами в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. Оперативное лечение пациентов с послеоперационными вентральными грыжами может проводиться в хирургических отделениях медицинских организаций всех уровней. При сложных ПОВГ (гигантские, многократно рецидивирующие, с инфицированием эндопротеза), у пациентов с сопутствующими заболеваниями, в т.ч. сердечно-сосудистой и дыхательной систем, сахарным диабетом или при показаниях для выполнения симультанных операций, оперативное лечение целесообразно проводить в хирургических отделениях медицинских организаций третьего уровня. Показания для плановой госпитализации: Наличие диагноза «неосложненная послеоперационная вентральная грыжа для выполнения планового хирургического вмешательства». Показания для экстренной госпитализации: Наличие диагноза осложненная послеоперационная вентральная грыжа (ущемление, кишечная непроходимость, гангрена) для выполнения экстренного хирургического вмешательства. Показания к выписке пациента из стационара: Активизация пациента после операции, восстановление функции ЖКТ, отсутствие осложнений со стороны послеоперационной раны, внутренних органов и систем организма.

№ Критерии качества Оценка выполнения 1. При наличии сопутствующих заболеваний перед операцией выполнен прием (осмотр, консультация) профильного врача-специалиста Да/нет 2. Проведена стандартная антибиотикопрофилактика при хирургическом лечении Да/нет 3. Проведена профилактика тромбоэмболических осложнений с учетом факторов риска у пациента Да/нет 4. Выполнено оперативное лечение с использованием эндопротеза при отсутствии противопоказаний Да/нет 5. Использован эндопротез, перекрывающий грыжевые ворота минимум на 5 см во всех направлениях Да/нет 6. При ущемлении послеоперационной грыжи выполнена экстренная операция Да/нет 7. При редуцированном объеме брюшной полости использована хирургическая методика разделения компонентов брюшной стенки Да/нет 8. Отсутствие в послеоперационном периоде осложнений со стороны раны, брюшной стенки, внутренних органов и систем Да/нет

Белоконев В.И., доктор медицинских наук, профессор (г. Самара) Гогия Б.Ш., доктор медицинских наук (г. Москва) Горский В.А., доктор медицинских наук, профессор (г. Москва) Ермаков Н.А., кандидат медицинских наук (г. Москва) Ждановский В.В., кандидат медицинских наук (г. Сургут) Иванов И.С., доктор медицинских наук, профессор (г. Курск) Ильченко Ф.Н., доктор медицинских наук, профессор (г. Симферополь) Кабанов Е.Н., кандидат медицинских наук, доцент (г. Ярославль) Ковалева З.В., кандидат медицинских наук (г. Самара) Лебедев Н.Н., доктор медицинских наук, профессор (г. Москва) Матвеев Н.Л., доктор медицинских наук, профессор (г. Москва) Нарезкин Д.В., доктор медицинских наук, профессор (г. Смоленск) Оловянный В.Е., доктор медицинских наук (г. Москва) Паршиков В.В., доктор медицинских наук (г. Нижний Новгород) Преснов К.С. (г. Москва) Протасов А.В., доктор медицинских наук, профессор (г. Москва) Пушкин С.Ю., доктор медицинских наук, доцент (г. Самара) Рыбачков В.В., доктор медицинских наук, профессор (г. Ярославль) Рутенбург Г.М., доктор медицинских наук, профессор (г. Санкт-Петербург) Самарцев В.А., доктор медицинских наук, профессор (г. Пермь) Стручкова А.Д., кандидат медицинских наук (г. Москва) Харитонов С.В., доктор медицинских наук, доцент (г. Москва) Черепанин А.И., доктор медицинских наук, профессор (г. Москва) Черных А.В., доктор медицинских наук, профессор (г. Воронеж) Шестаков А.Л., доктор медицинских наук (г. Москва) Эттингер А.П., доктор медицинских наук, профессор (г. Москва) Юрасов А.В., доктор медицинских наук (г. Москва) Конфликт интересов отсутствует.

Целевая аудитория клинических рекомендаций: Врачи-хирурги, врачи-анестезиологи-реаниматологи, студенты медицинских ВУЗов, клинические ординаторы-хирурги. Методология сбора доказательств Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: Поиск публикаций в специализированных периодических печатных изданиях с импакт-фактором >0,3; Поиск в электронных базах данных; Базы данных, использованных для сбора/селекции доказательств: Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных PUBMED и MEDLINE. Глубина поиска составила 30 лет. Методы, использованные для анализа доказательств: обзоры опубликованных метаанализов; систематические обзоры с таблицами доказательств. Методы, использованные для качества и силы доказательств: консенсус экспертов; оценка значимости доказательств в соответствии с рейтинговой схемой доказательств (табл. А2.1-А2.3). В настоящих клинических рекомендациях приведены уровни доказательности рекомендаций в соответствии с проектом методических рекомендаций по оценке достоверности доказательств и убедительности рекомендаций ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава России. В соответствии с данным проектом рекомендаций отдельным общепринятым методикам диагностики на основании консенсуса экспертов придан уровень GPP (сложившаяся клиническая практика). Связанные документы Приказ Минздрава РФ от 15 ноября 2012 г. № 922н «Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Хирургия». Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. № 203Н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи". Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.03.2019 № 173н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми"(Зарегистрирован 25.04.2019 № 54513). Методы валидизации рекомендаций: внешняя экспертная оценка; внутренняя экспертная оценка. Описание методики валидизации рекомендаций Рекомендации обсуждены и одобрены ведущими специалистами профильных Федеральных центров России и практическими врачами. Проект клинических рекомендаций был рассмотрен на совещаниях рабочей группы в 2016-2017 гг., на Национальном хирургическом конгрессе совместно с XX юбилейным съездом РОЭХ (Москва, 7 апреля 2017 г.) Порядок обновления клинических рекомендаций Актуализация проводится не реже чем один раз в три года или ранее с...

Список кодов медицинских услуг (действующая номенклатура) A03.16.001 – Эзофагогастродуоденоскопия A05.10.006 – Регистрация электрокардиограммы A05.30.005 – Магнитно-резонансная томография органов брюшной полости A06.09.006 – Флюорография легких A06.30.005.001 – Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства A06.30.005.004 – Спиральная компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием, мультипланарной и трехмерной реконструкцией A09.05.034 – Исследование уровня хлоридов в крови A12.05.006 – Определение антигена D системы Резус (резус-фактор) A12.06.043 – Определение содержания антител к антигенам групп крови A16.30.004.003 – Операция при малой и средней послеоперационной грыже (легкая форма) A16.30.004.004 – Операция при малой и средней послеоперационной грыже (сложная форма) A16.30.004.005 – Операция при большой послеоперационной грыже A16.30.004.006 – Операция при большой послеоперационной грыже в инфицированных условиях A16.30.004.007 – Операция при гигантской послеоперационной грыже A16.30.004.008 – Операция при гигантской послеоперационной грыже в инфицированных условиях A16.30.004.010 Лапароскопическая пластика передней брюшной стенки при грыжах A16.30.004.011 Оперативное лечение грыжи передней брюшной стенки с использованием сетчатых имплантов A16.30.004.012 – Оперативное лечение послеоперационной грыжи с использованием сетчатых имплантов A16.30.004.013 – Операция при большой послеоперационной грыже с использованием видеоэндоскопических технологий A16.30.004.014 – Операция при гигантской послеоперационной грыже с использованием видеоэндоскопических технологий A16.30.004.015 – Операция при большой послеоперационной грыже с использованием сетчатых имплантов A16.30.004.016 – Операция при гигантской послеоперационной грыже с использованием сетчатых имплантов A16.17.002 - Сегментарное иссечение поврежденной тонкой кишки A16.17.011 - Энтероэнтеростомия A16.17.012 - Наложение энтеро-энтероанастомоза A16.17.006 - Наложение анастомоза тонкой кишки в толстую кишку A16.17.007 - Илеостомия A16.18.007 - Колостомия A16.18.016 - Гемиколэктомия правосторонняя A16.18.029 - Резекция илеоцекального угла A16.19.019.003 - Обструктивная резекция сигмовидной кишки A16.30.006 - Лапаротомия A16.18.002 - Иссечение толстой кишки, частичное A16.18.003 - Иссечение толстой кишки с анастомозом "конец в конец"...

Пациенты должны начать ходить с первого дня после операции. Каждый пациент индивидуален и имеет разный болевой порог и уровень физической подготовки, поэтому минимального или, наоборот, максимального расстояния для ходьбы не существует. Управлять автомобилем разрешается начать, как только пациент почувствует, что действительно может это делать безопасно для себя и окружающих. Необходимо избегать плавания, посещения бани и сауны, пока послеоперационные раны не зажили полностью. Разрешается бегать трусцой, ездить на велосипеде и ходить в спортзал в пределах комфортности пациента. При этом рекомендуется в тренажерном зале снизить физические нагрузки. Послеоперационный бандаж рекомендуется носить в течение 1-2 месяцев после хирургического лечения, с учётом характера оперативного вмешательства, возраста пациента и состояния его здоровья. Правда, не все врачи выступают за использование послеоперационного бандажа. Не существуют какие-либо диетические ограничения после операции по поводу послеоперационной грыжи, однако, могут быть в зависимости от наличия заболеваний внутренних органов. Здоровая пища, богатая белками и витаминами, поможет заживлению послеоперационных ран. Для нормализации работы кишечника необходимо употреблять продукты, богатые клетчаткой и большое количество жидкости, что поможет предотвратить возникновение запоров. Как правило, к выполнению офисной работы за рабочим столом пациенты могут вернуться через 1-2 недели. Возвращение к выполнению тяжёлого физического труда возможно через 4-8 недель после операции. Следует отметить, что приведённые цифры являются ориентировочными – они зависят от течения послеоперационного периода и физического состояния пациента. В долгосрочной перспективе пациенты могут заниматься обычной деятельностью. Нет совершенно никаких доказательств того, что напряженная деятельность (в долгосрочной или даже краткосрочной перспективе) увеличивает вероятность рецидива грыжи.