Гепатобластома

Общая выживаемость (ОВ) – это время, прошедшее с момента постановки диагноза гепатобластома (ГБ) до смерти пациента от любых причин или до даты последнего контакта с больным. Бессобытийная выживаемость (БСВ) – это время, прошедшее с момента постановки диагноза ГБ до неблагоприятного события, под которым понимают прогрессию, рецидив (в случае достижения полного ответа), развитие вторичной злокачественной опухоли, смерть от любой причины, или даты последнего контакта с пациентом. Прогрессия заболевания (ПЗ) - это появление любого нового опухолевого очага; увеличение любого доступного измерению очага > 25 %; повышение уровня АФП, зафиксированное на протяжении трех последовательных недель. Рецидив заболевания (РЗ) – это появление любых новых опухолевых очагов у пациентов, достигших ранее полного ответа, согласно критериям оценки ответа на терапию у пациентов с ГБ.

Гепатобластома (ГБ) – это злокачественная низкодифференцированная опухоль печени эмбрионального происхождения, развивающаяся из клеток предшественников гепатоцитов - гепатобластов. ГБ является наиболее частой первичной злокачественной опухолью печени у детей в возрасте 0 – 14 лет [1–5]. Среди доброкачественных опухолей печени выделяют следующие: гемангиома (не рассматривается в настоящей версии клинических рекомендаций), мезенхимальная гамартома, аденома, ангиомиолипома, фокальная нодулярная гипреплазия (опухолеподобный процесс), тератома, киста желчевыводящих путей, воспалительная миофибробластическая опухоль. Наиболее часто встречается мезенхимальная гамартома печени (МГП), представляющая собой мультикистозное образование печени, состоящее из дезорганизованных структур примитивной мезенхимы, кист, выстланных эпителием билиарного типа, и печеночной паренхимы [71].

Этиология ГБ, как и других злокачественных новообразований детского возраста, до конца не изучена. Большинство случаев ГБ рассматриваются как спорадические, но некоторые из них связаны с конституциональными генетическими аномалиями и пороками развития, такими как синдром Беквитта-Видемана и семейный аденоматозный полипоз. Основным препятствием для выявления ее возможных этиологических причин является исключительная редкость данного вида злокачественных новообразований в детской практике. Несмотря на эти ограничения, крупными эпидемиологическими исследованиями показана повышенная частота развития ГБ у детей, родившихся с низкой и ультранизкой массой тела. Кроме этого, доказанным канцерогенным фактором при ГБ, является курение родителей [1,5]. MГП обычно не связана с другими врожденными аномалиями. Однако были описаны ассоциации МГП с врожденными пороками сердца, эндокардиальным фиброэластозом, мальротация кишечника, атрезия пищевода с или без кольцевой поджелудочной железы, билиарная атрезия, экзомфалоцеле, миеломенингоцеле и синдром Беквита-Видемана. МГП традиционно считается доброкачественной опухолью без потенциала злокачественности, но в нескольких сообщениях подчеркивается связь между МГП и недифференцированной эмбриональной саркомой печени [72].

С22.2 - Гепатобластома. D13.4 - Доброкачественные новообразования печени и внутрипеченочных желчных протоков.

Современная стратификация пациентов на группы риска при ГБ в рамках стратегии группы SIOPEL выглядит следующим образом [13]: Гепатобластома группы стандартного риска - локализованные опухоли (PRETEXT I, II и III) без дополнительных неблагоприятных критериев, таких как: вовлечение магистральных сосудов, соответствующее V3 или P2 распространение за пределы капсулы печени спонтанный разрыв опухоли возраст пациента старше 8 лет (кроме стадии PRETEXT I) отдаленные метастазы. Комментарии: пациенты старше 8 лет со стадией PRETEXT I без вовлечения в опухолевый процесс сосудистых структур (при отсутствии дополнительных неблагоприятных критериев, таких как [15,24,31,32]: вовлечение магистральных сосудов, соответствующее V3 или P2; распространение за пределы капсулы печени; разрыв опухоли; отдаленные метастазы относятся к группе стандартного риска, рекомендовано проведение лечения по протоколу SIOPEL-3 SR (стандартный риск). Гепатобластома группы высокого риска – локализованные опухоли, не подпадающие под критерии группы стандартного риска и группы очень высокого риска. Как правило, в данную группу попадают пациенты с распространенным поражением печени - PRETEXT II, PRETEXT III, PRETEXT IV с вовлечением магистральных сосудов. Гепатобластома группы очень высокого риска – опухоли при наличии любого из критериев : отдаленные метастазы (как правило, легкие) пациенты со спонтанным разрывом опухоли. возраст пациента старше 8 лет со стадией PRETEX II, III и IV Метастазы легких – доказанными метастазами являются следующие изменения по данным РГ и КТ органов грудной клетки: один очаг без кальцификатов размером 5 мм и более, два и более очага без кальцификатов размером более 3 мм [14]. Во всех остальных случаях очаги рассматриваются как сомнительные. В этих ситуациях целесообразно рассмотреть вопрос о биопсии очаговых образований легкого. Комментарий: Спонтанный разрыв опухоли рассматривается как неблагоприятный прогностический фактор при ГБ. В рамках стратификации на группы риска PRETEXT 2005 в случае спонтанного разрыва опухоли пациенты стратифицировались в группу высокого риска. Согласно данным, полученным группой CHIC (Children’s Hepatic tumors International Collaboration) при ретроспективном анализе большой когоры пациентов с ГБ, спонтанный разрыв опухоли отнесен к дополнительным неблагоприятным прогносическим критериям. Пациенты со спонтанным разрывом требуют более...

Терапия пациентов с ГБ носит риск-адаптированный характер и основана на выделении трех групп риска в зависимости от распространенности опухолевого процесса в печени, уровня АФП в сыворотке крови, наличия внепеченочного распространения опухоли и отдаленных метастазов [13] (См. раздел 1.5.1) Критерии установления диагноза: диагноз ГБ может быть установлен на основании анализа данных: 1. анамнеза; 2. физикального осмотра; 3. лабораторных исследований: общий анализ крови – микроцитарная анемия, реактивный тромбоцитоз, уровень онкомаркеров в крови – АФП и β-ХГЧ. 4. инструментального обследования: УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства; КТ и/или МРТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием с соблюдением всех фаз контрастирования (при выполнении МРТ органов брюшной полости предпочтительнее использование гепатоспецифического контрастного препарата на основе #гадоксетовой кислоты), подтверждающие наличие объемного образования печени и позволяющие провести корректную оценку распространенности опухолевого процесса по системе PRETEXT в зависимости от анатомических особенностей расположения опухоли. Более предпочтительным исследованием является МРТ. КТ органов грудной клетки с целью выявления возможных метастатических очагов (допустимо выполнение исследования без контрастного усиления, необходимо следовать принятой в лечебном учреждении практике); 5. гистологического исследования ткани опухоли, полученной при проведении биопсии. При проведении визуализационных методов исследования целесообразно использование контрастного усиления для детального выявления очаговых изменений в исследуемых анатомических областях, а также оценка особенностей контрастирования очаговых изменений в различные фазы контрастирования (артериальная, венозная, отсроченные фазы) [13]. При невозможности выполнения гистологического исследования диагноз ГБ может быть установлен без гистологической верификации (см. раздел 2.5). Перед проведением отсроченного хирургического вмешательства на основании данных визуализационных исследований оценивается распространенность опухолевого процесса и ответ на проводимую терапию. Оценка распространенности основана на критериях PRETEXT (см. раздел 7.1) и в данном случае носит название POSTTEXT (см. раздел 7.1), что отражает предшествующее проведение ПХТ. При постановке диагноза и перед проведением отсроченного хирургического...

До начала терапии и перед планированием любого оперативного вмешательства пациент должен быть проконсультирован врачом-детским онкологом, врачом-детским хирургом (для принятия решения об объеме оперативного лечения) и врачом-анестезиологом (для решения вопроса об объеме анестезиологического пособия). Всем пациентам детского возраста (от рождения до достижения 18 лет), с диагнозом гепатобластома рекомендуется выбор риск – адаптированного лечения. Группа риска определяется в зависимости от прогностических факторов: возраста пациента; уровня АФП; распространённости опухолевого поражения печени по системе PRETEXT; дополнительных критериев PRETEXT (поражение опухолью первого сегмента печени, вовлечение магистральных сосудов (портальной вены и ее ветвей, нижней полой вены, печеночных вен), экстрапеченочное распространение, количества очагов поражения в печени, разрыв опухоли, наличие региональных и отдаленных метастазов); морфологического варианта строения опухоли. На основании анализа факторов риска проводится стратификация на три группы риска [15,24,31,32]: группу стандартного риска; группу высокого риска; группу очень высокого риска. Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: стратегия риск-адаптированного лечения детей ГБ группы основана на сочетании двух одинаково важных методов терапии: хирургического и химиотерапии. Конечной целью лечения является полное хирургическое удаление опухоли что, в свою очередь, является обязательным условием излечения. Проведение предоперационной химиотерапии может способствовать сокращению размеров опухоли и метастазов, а также контролировать возможные микрометастазы. Кроме того, предоперационная терапия дает возможность подготовиться к отсроченному хирургическому вмешательству (в частности, определить центр, в котором данная процедура будет проводиться) [15,24,31,32] . Для определения группы риска и принятия решения о назначении риск – адаптированной программы противоопухолевого лечения целесообразно проведение консилиума в составе: врача - детского онколога, врача-рентгенолога и врача-детского хирурга. При необходимости в мультидисциплинарный консилиум привлекаются дополнительные специалисты. В случаи распространенности PRETEXT III-IV – обязательная консультация пациента в трансплантационном центе не позднее одного месяца от начала терапии. Комментарий: Системное...

β-ХГЧ – бета-хорионический гонадотропин человека АГ – ангиография АД – артериальное давление АЛАТ – аланинаминотрансфераза АСАТ – аспартатаминотрансфераза АФП – альфа-фетопротеин АЧН – абсолютное число нейтрофилов БСВ – бессобытийная выживаемость в/в – внутривенное введение ВВ – воротная вена ГБ – гепатобластома ГЦК – гепатоцеллюлярная карцинома ЗНО – злокачественное новообразование КТ – компьютерная томография КУ – контрастное усиление ЛДГ – лактатдегидрогеназа ЛЛС - (LLS) - левый латеральный сектор печени ЛМС - (LMS) - левый медиальный сектор печени ЛТ – лучевая терапия мг/м 2 – миллиграмм на метр квадратный МЕ/мл – международных единиц на миллилитр МЗ РФ – Министерство Здравоохранения Российской Федерации МКБ – международная классификация болезней МРТ – магнитно-резонансная томография МГП - мезенхимальная гамартома печени НИИ ДоиГ им. Л.А Дурнова –научно-исследовательский институт детской онкологии и гематологии им. Льва Абрамовича Дурнова (структурное подразделение НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина) НМИЦ ДГОИ – Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева НМИЦ онкологии имени Н.Н. Блохина- Национальный центр онкологии имени Николая Николаевича Блохина НПВ – нижняя полая вена ОВ – общая выживаемость ПЗС – (RAP) - правый задний сектор печени ППС - (RAS) - правый передний сектор печени ПХТ – полихимиотерапия РГ – рентгенография СВ – срединная вена печени СКФ – скорость клубочковой фильтрации РИД – радиоизотопная диагностика РФ – Российская Федерация УЗВТ – ультразвуковая томография УЗИ – ультразвуковое исследование ХТ – химиотерапия ЩТ – щелочная фосфатаза ЭКГ – электрокардиография ЭХО-КГ – эхокардиография CARBO – карбоплатин** CDDP – цисплатин** COG – Children’s Oncology Group (Детская онкологическая группа) DOXO – доксорубицин** JLTG – Japanese Liver Tumor Group (Японская группа изучения опухолей печени) P2 – прорастание основного ствола воротной вены PRETEХT – Pretreatment Extent of Disease (оценка распространенности опухолевого процесса до начала лечения) POST-TEXT - (Post-Treatment Extent of Disease). (оценка распространенности опухолевого процесса перед проведением отсроченного хирургического вмешательства) SIOP – International Society of Pediatric Oncology (Международное общество детских онкологов) SIOPEL – Childhood Liver Tumors Strategy Group (Международная группа по...

Показатель заболеваемости ГБ составляет 0,1 – 0,2 случая на 100 тыс. детского населения. На долю ГБ приходится 72% от всех случаев ЗНО печени у детей 0-14 лет, и 85,5% от всех ЗНО печени у детей 0-4 лет. В РФ ежегодно выявляется 35 – 40 случаев заболевания ГБ. Проведение проспективных мультицентровых клинических исследований и разработка риск-адаптированных протоколов лечения, позволила значительно улучшить результаты терапии ГБ. ОВ у пациентов с локализованными формами заболевания приближается к 90%, при этом значительная часть больных требует проведения монотерапии #цисплатином**. ОВ пациентов с метастатической формой ГБ увеличилась с 27% в ранних исследованиях в 1990-х годах до 79% в исследовании SIOPEL-4. Эти улучшения были достигнуты благодаря сочетанию достижений в области хирургии печени, включая доступность ортотопической трансплантации печени, с внедрением режимов интенсивной ПХТ на основе #цисплатина** [1,6–12]. Частота заболеваемости МГП составляет 0,07 случая на сто тысяч населения в год, примерно 10% опухолей печени у лиц моложе 18 лет [73].

Зачастую ГБ протекает бессимптомно и характеризуется значительным увеличением размеров живота или наличием пальпируемого образования в верхнем квадранте живота. Гораздо реже отмечаются такие неспецифические симптомы, как снижение массы тела, анорексия, рвота, срыгивания, отказ от еды или уменьшение объема потребляемой пищи, болевой абдоминальный синдром. Несмотря на то, что зачастую опухоль имеет очень большие размеры на момент постановки диагноза, повышение уровня билирубина в крови и формирование желтухи отмечается относительно редко, и встречается, как правило, у пациентов с распространенными стадиями заболевания. При дифференциальной диагностике объемных образований печени важным при ГБ является феномен преждевременного полового развития, обусловленный гиперпродукцией бета-хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ), однако, данное состояние встречаются достаточно редко у пациентов с ГБ. Характерными лабораторными феноменами являются микроцитарная анемия, достаточно часто - реактивный тромбоцитоз, обусловленный гиперпродукцией тромбопоэтина, повышение уровня альфа-фетопротеина в крови, который является важнейшим маркером и лабораторным показателем, позволяющим проводить дифференциальную диагностику объемных образований печени у детей. МГП может быть обнаружена случайно при физикальном осмотре или визуализации, но обычно она проявляется увеличением размеров живота и/или наличием пальпируемого образования в верхней части живота. Сообщалось также о боли в животе, анорексии, рвоте и плохой прибавке в весе, но боль редко является доминирующим признаком. Обычно при обследовании выявляется большая, безболезненная, плотная и гладкая опухоль печени. Могут быть заметно набухшие вены на передней брюшной стенке и, реже, отек нижних конечностей из-за сдавления нижней полой вены. Биохимические показатели функции печени обычно в норме, но могут быть небольшие отклонения от возрастных норм. У некоторых пациентов уровень АФП в сыворотке крови при МГП может быть умеренно повышен, что следует учитывать при проведении обследования при постановке диагноза [74].

Рекомендуется : при сборе анамнеза проводить анализ акушерского и перинатального анамнеза, предшествующие заболевания, вакцинация, семейный анамнез (в частности указания на полипоз толстой кишки) [13]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Всем пациентам с подозрением на ГБ и/или с установленным диагнозом ГБ перед планированием лечения необходимо провести антропометрические измерения (вес, рост и площадь поверхности тела), оценку нутритивного статуса (процентили) и оценку наличия пороков развития и стигм дизэмбриогенеза. Каждый прием у врача-детского онколога должен включать визуальный терапевтический осмотр, терапевтическую пальпацию и терапевтическую аускультацию для уточнения распространенности заболевания и оценки состояния пациента, в том числе отдельных органов и систем.

2.3.1. Лабораторные исследования для оценки общего состояния пациента Всем пациентам с подозрением на ГБ или с установленным диагнозом ГБ при первичном или повторном приеме, перед и после оперативного вмешательства, при оценке ремиссии, после завершения терапии, при контрольных обследованиях и при подозрении на рецидив заболевания, для оценки общего состояния, определения необходимости проведения сопутствующей или сопроводительной терапии или редукции доз препаратов рекомендуется выполнение следующих лабораторных исследований [13,16]: Общий (клинический) анализ крови развернутый с определением уровня гемоглобина, количества эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, подсчетом лейкоцитарной формулы для определения возможности проведения терапии и/или (в случае ранее проведенной терапии) – диагностики развития нежелательных явлений лечения анализа крови биохимического общетерапевтического (определение уровня лактатдегидрогеназы, мочевой кислоты, мочевины, креатинина, общего белка, альбумина, общего и прямого билирубина, аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), активности гамма-глютамилтрансферазы (ГГТ), калия, натрия, хлора, кальция, магния); коагулограммы (определяют уровень протромбина, фибриногена, D-димера, международное нормализованное отношение (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое время), для уточнения наличия гемолитических осложнений ГБ; общего (клинического) анализа мочи; исследование функции нефронов по клиренсу креатинина (проба Реберга) или по оценке уровня цистатина-С в сыворотке крови; тесты тубулярной реабсорбции с использованием фракционированной экскреции фосфатов (требует определения уровня креатинина разовой порции мочи) Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5) Всем пациентам с установленным диагнозом ГБ перед проведением каждого курса химиотерапии рекомендуется выполнение следующих лабораторных исследований [13,16]: Общий (клинический) анализ крови развернутый с определением уровня гемоглобина, количества эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, подсчетом лейкоцитарной формулы для определения возможности проведения терапии и/или (в случае ранее проведенной терапии) – диагностики развития нежелательных явлений лечения анализа крови биохимического общетерапевтического (определение уровня лактатдегидрогеназы, мочевой кислоты,...

Всем пациентам с подозрением на ГБ или с установленным диагнозом ГБ при первичном или повторном приеме, после каждого курса химиотерапии, перед и после оперативного вмешательства, при оценке ремиссии, после завершения терапии, при контрольных обследованиях и при подозрении на рецидив заболевания, для оценки прогноза, ответа на проводимую терапию, определения ремиссии и выявления рецидива рекомендуется выполнение УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с дуплексным сканированием сосудов печени с целью определения распространения заболевания (стадия PRETEXT) с помощью визуализации перед лечением согласно системе PRETEXT, а также измерение максимальных диаметров первичной опухоли в трех измерениях и вычисление объема опухоли [13]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: объем опухоли используется для мониторинга ответа на химиотерапию, поэтому следует измерить его как можно точнее. Оценить (вместе с хирургом) резектабельность как первичной опухоли, так и метастазов, основываясь на диагностическом (перед началом терапии) и предоперационном обследовании. УЗИ исследование пациентов с ГБ желательно проводить на аппаратах экспертного класса с использованием как секторных, так и линейных датчиков максимально высокой разрешающей способности. Помимо подтверждения локализации опухоли в печени, необходимо провести оценку объема опухоли с определением трех ее размеров, определить расположение опухоли в зависимости от секторального деления печени, оценить возможность внепеченочного распространения опухоли, а также провести осмотр лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства. При УЗИ очень важно определить состояние магистральных сосудов печени и из взаимоотношения с объемным образованием. Необходимо определить ствол и долевые ветви воротной вены, три печеночные вены, а также печеночный и надпеченочный отделы нижней полой вены. Для исключения вовлечения сосудистых структур в опухоль, а также наличия внутрисосудистого компонента опухоли следует использовать режимы цветового и спектрального допплеровского анализа. Всем пациентам с подозрением на ГБ или с установленным диагнозом ГБ при первичном приеме, перед оперативным вмешательством, при оценке ремиссии, после завершения терапии, при контрольных обследованиях и при подозрении на рецидив заболевания, для оценки прогноза, ответа на...

Рекомендовано всем пациентам с подозрением на ГБ проведение чрезкожной биопсии опухоли печени, либо биопсии печени при помощи лапароскопии, либо открытой биопсии печени с целью гистологической верификации [15,23]. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: диагноз ГБ верифицируется на основании патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала печени с применением иммуногистохимических методов. Рекомендовано проведение биопсии опухоли всем пациентам с подозрением на злокачественное новообразование печени. Биопсия абсолютно показана следующим группам пациентов с подозрением на ГБ: в возрасте младше 6 месяцев из-за широкого спектра возможных опухолей, проявляющихся в этом возрасте, а также высоких возрастных показателей АФП; у детей старше 3 лет, чтобы отличить ГБ от гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК); у всех пациентов с нормальным уровнем АФП (≤100 нг/мл) в сыворотке. У пациентов в возрасте от 6 месяцев до 3 лет (2 года 11 месяцев 30 дней) проведение биопсии опухоли может не проводиться в ситуации, когда тяжесть состояния пациента не позволяет провести хирургическое вмешательство, при условии ясной клинической картины, включающей солидную опухоль печени, подтвержденную данными анатомической визуализации и динамическом повышением уровня АФП в сыворотке крови (измерение проводится не менее двух раз и уровень АФП должен превышать в три и более раза верхние пороговые значения для данной возрастной группы). Допустимо первичное удаление опухоли в объеме анатомической резекции печени при соблюдении условии гарантированного радикального удаления опухоли. Первичное удаление опухоли может рассматриваться у пациентов с солитарными (один очаг) опухолями, имеющими преимущественно “краевое” расположение с малым интрапаренхиматозным компонентом, или опухолями, расположенными преимущественно интрапаренхиматозно, при условии, что их радиологические характеристики соответствуют признакам гепатобластомы, распространение затрагивает не более двух сегментов или одного сектора печени и отсутствуют признаки сосудистой инвазии. (стратификация пациента в группу стандартного риска). Решение о проведении первичной резекции должно приниматься в рамках мультидисциплинарного консилиума с участием детских хирургов, детских онкологов и специалистов по визуализации ТОЛЬКО в федеральных центрах , специализирующихся...

Всем пациентам с ГБ на всех этапах терапии заболевания, а также после завершения лечения рекомендуется комплексная реабилитация, а также при необходимости сопроводительная терапия для улучшения результатов лечения и качества жизни пациента, в зависимости от коморбидной патологии и осложнений основной терапии [51]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий : объем, длительность и характер реабилитационных мероприятий зависит от возраста пациента на момент постановки первичного диагноза и времени проведения реабилитационных мероприятий, объема проведенного лечения (полихимиотерапия, хирургия и д.р.), сопутствующей патологии, обусловленной как ГБ (печеночная недостаточность, абдоминальный компартмент-синдром), так и состояниями не связанными с опухолью (врожденный порок сердца и др.). Начало реабилитационных мероприятий зависит от стадии, группы риска, и начинается на этапах проведения первичной полихимиотерапии и продолжается после ее окончания на всех этапах динамического наблюдения. Реабилитация делится на медицинскую, психологическую, социальную и др. В программе принимают участие педагоги (дошкольного и школьного образования), социальные работники, психологи и врачи разных специальностей (реабилитологи, неврологи, эндокринологи, кардиологи, ортопеды и т.д.). Реабилитационные мероприятия должны проводиться под контролем врача - детского онколога медицинского учреждения, где пациент получал все основные этапы терапии, в региональных центрах на базе поликлиник и в специализированных лечебно-реабилитационных центрах. Кратность реабилитации должна быть 2-3 раза в год и может быть увеличена в зависимости от психо-соматического статуса пациента.

Всем пациентам с ГБ рекомендуется проведение профилактических мероприятий и диспансерного наблюдения согласно стратификации по группам риска и по установленному ниже плану (таблицы 5.1-5.3) ориентируясь на время, прошедшее после окончания терапии [11,13,52]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 5) Таблица 5.1. Комплексный клинико-лабораторный и инструментальный мониторинг у пациентов с гепатобластомой группы стандартного риска , окончивших специфическую терапию (модифицированная версия в рамках протокола SIOPEL3 SR). Срок от окончания лечения Исследование 1 год 2 год 3 год год Более 5 лет Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-педиатра и врача-детского онколога 1 раз в 2 мес. 1 раз в 2 мес. 1 раз в 3 мес. 1 раз в 6 мес. 1 раз в год Общий (клинический) анализ крови развернутый, Общий (клинический) анализ мочи 1 раз в 2 мес. 1 раз в 2 мес. 1 раз в 3 мес. 1 раз в 6 мес. 1 раз в год Определение уровня АФП в сыворотке крови 1 раз в месяц в первые 6 мес, далее 1 раз 2 мес (суммарно 9 раз) 1 раз в 2 мес. 1 раз в 3 мес. 1 раз в 6 мес. 1 раз в год Анализ крови биохимический общетерапевтический 1 раз в 2 мес. 1 раза в 2 мес. 1 раз в 6 мес. 1 раз в 6 мес. 1 раз в год Прицельная ренгтенография органов грудной клетки ( при наличии изменений на рентгенограмме показано проведение компьтерной томографии органов грудной полости 1 раз в 3 мес. 1 раза в 6 мес. 1 раз в 6 мес. 1 раз в год 1 раз в год УЗИ органов брюшной полости (комплексное) 1 раз в 2 мес. 1 раз в 2 мес. 1 раз в 3 мес. 1 раз в 6 мес. 1 раз в год Компьютерная томография/Магнитно-резонансная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием При повышении уровня АФП, изменениях при проведении УЗИ, подозрительных на развитие рецидива Тональная аудиометрия 1 раз в год 1 раз в год 1 раз в год 1 раз в год 1 раз в год Таблица 5.2. Комплексный клинико-лабораторный и инструментальный мониторинг у пациентов с гепатобластомой группы высокого риска и группы очень высокого риска , окончивших специфическую терапию (модифицированная версия в рамках протоколов SIOPEL-3 HR и SIOPEL4). Исследование Срок от окончания лечения 1 год 2 год 3 год 4 год Более 5 лет Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-педиатра и врача-детского онколога 1 раз в 2 мес. 1 раз в 2 мес. 1 раз в 3 мес. 1 раз в 6 мес. 1 раз в год Общий (клинический) анализ крови...

Показания для госпитализации в медицинскую организацию: 1) все первичные пациенты с выявленным объемным образованием печени Показания к выписке пациента из медицинской организации 1) окончание терапии по протоколу 2) полный ответ на проведенную терапию, достижение ремиссии

7.1 Оценка распространенности процесса по системе PRETEXT Система, принятая для оценки распространения опухоли перед лечением, названа PRETEXT [14,15,31]. Она разработана для описания распространения опухоли до проведения какого-либо терапевтического вмешательства. Согласно системе PRETEXT, сегменты печени по С. Couinaud (1989 г.) объединены в четыре сектора (рис. 7.1.1), а принцип стадирования проводится путем вычитания количества смежных непораженных секторов печени. Рис. 7.1.1. Схема формирования секторов печени по PRETEXT. ЛЛС (LLS) - левый латеральный сектор, 2/3 сегменты; ЛМС (LMS) - левый медиальный сектор, 4 сегмент; ППС (RAS) - правый передний сектор, 5 и 8 сегменты; ПЗС (RPS) - правый задний сектор, 6 и 7 сегменты Анатомическая граница между ЛЛС (LLS) и ЛМС (LMS) - круглая связка печени и вертикальная ветвь ЛВВ, между ЛМС и ППС - срединная вена печени и ложе желчного пузыря. ППС и ПЗС отграничены правой печеночной веной. Система PRETEXT является описательной и основывается на результатах анатомической визуализации при постановке диагноза. Данная система используется для распределения пациентов по группам риска («стандартного», «высокого» и «очень высокого»). Так как хирургическая резекция является ключевым прогностическим фактором, а непораженные сектора печени, которые можно сохранить, определяют исход, система PRETEXT нацелена на предположение анатомического расположения здоровых тканей печени, которые останутся после резекции. После курсов неоадъювантной ПХТ, все категории PRETEXT пересматриваются и регистрируются как POSTEXT (Post-Treatment Extent of Disease). Стадии по PRETEXT Цифры PRETEXT отражают количество секторов, пораженных опухолью. Таблица: стадирование по системе PRETEXT. Стадии по PRETEXT Поражение секторов печени PRETEXT I один сектор поражен ; три смежных сектора не поражены опухолью PRETEXT II два сектора поражены ; два смежных сектора не поражены PRETEXT III три сектора или два несмежных сектора поражены ; один или два несмежных сектора поражены PRETEXT IV секторы, не пораженные опухолью, отсутствуют; все четыре сектора поражены Описание стадий по системе PRETEXT PRETEXT I характеризуется отсутствием поражения опухолью трех смежных секторов. Рисунок 7.1.2. Пациентка, 13 мес. Образование правой доли печени: (а) – на Т1-ВИ гипоинтенсивное в 6/7 сегментах печени; (б) – на Т2 ВИ умеренно-повышенного МР-сигнала; (в, г) – Т1 VIBE с...

Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи детям при гепатобластоме (коды по МКБ - 10: С22.2) № п/п Критерии оценки качества Оценка выполнения 1 Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства (при установлении диагноза) Да/Нет Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи детям при гепатобластоме (коды по МКБ - 10: С22.2) № п/п Критерии оценки качества Оценка выполнения 1 Выполнено патолого-анатомическое исследование биопсийоного (операционного) материала (при установлении диагноза (не обязателен у пациентов в возрасте от 6 месяцев до 3 лет с повышенными значениями альфа-фетопротеина в сыворотке крови) Да/Нет 2 Выполнена компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием /магнитно-резонансная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием (при установлении диагноза) Да/Нет 3 Выполнена компьютерная томография органов грудной полости с/без внутривенного болюсного контрастирования (при установлении диагноза) Да/Нет 4 Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства (при установлении диагноза) Да/Нет 5 Выполнено исследование уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови (при установлении диагноза) Да/Нет 6 Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, общий билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, натрий, калий, глюкоза) (перед началом каждого курса химиотерапии) Да/Нет 7 Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый (перед началом каждого курса химиотерапии в случае) Да/Нет 8 Выполнено введение химиотерапевтических препаратов на фоне инфузионной терапии из расчета 3 л/м2 /сутки у детей с массой тела более 10 кг (при внутривенной полихимиотерапии) Да/Нет 9 Выполнено исследование уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови перед каждым курсом полихимиотерапии Да/Нет

Клинические онкологи (в алфавитном порядке): Варфоломеева Светлана Рафаэлевна , - директор НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина», профессор, Президент Российского общества детских онкологов и гематологов (РОДОГ), д.м.н. Качанов Денис Юрьевич - заведующий отделением клинической онкологии ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, заместитель директора Института онкологии, радиологии и ядерной медицины ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева», член Российского общества детских онкологов и гематологов (РОДОГ), д.м.н. Моисеенко Роман Алексеевич - врач - детский онколог отделения клинической онкологии ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, член Российского общества детских онкологов и гематологов (РОДОГ). Новичкова Галина Анатольевна - научный руководитель ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, гланый внештатный детский специалист онколог-гематолог Минздрава России, профессор, д.м.н. Пименов Роман Иванович – врач – детский онколог онкологического отделения ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» Департамента здравоохранения г. Москвы. Рубанская Марина Владимировна - заведующая детским онкологическим отделением №1 (химиотерапии опухолей торакоабдоминальной локализации) НИИ детской онкологии и гематологии имени академика РАМН Л.А. Дурнова (НИИ ДОиГ) ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина" Минздрава России, к.м.н. Сулейманова Амина Магомедовна - врач - детский онколог, старший научный сотрудник детского онкологического отделения №1 (химиотерапии опухолей торакоабдоминальной локализации) НИИ детской онкологии и гематологии имени академика РАМН Л.А. Дурнова (НИИ ДОиГ) ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина" Минздрава России Сагоян Гарик Барисович - врач - детский онколог, старший научный сотрудник детского онкологического отделения №1 (химиотерапии опухолей торакоабдоминальной локализации) НИИ детской онкологии и гематологии имени академика РАМН Л.А. Дурнова (НИИ ДОиГ) ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина" Минздрава России Хирургническая и трансплантационная группа (в алфавитном порядке): Ахаладзе Дмитрий Гурамович – заместитель главного врача по хирургии, руководитель группы торакоабдоминальной хирургии ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, д.м.н Грачев Николай Сергеевич - генеральный директор ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России,...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи – детские онкологи Врачи – педиатры Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты Таблица A2.1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица A2.2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица A2.3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все...

Приложение А3.1. Модификация доз химиопрепаратов Для пациентов первого года жизни и детей с массой менее 10 кг расчет доз рекомендовано производить на массу тела, предполагая, что 1 м 2 площади поверхности тела равен 30 кг., а также следует производить дальнейшее сокращение на 1/3. Таблица 1. Модификация доз химиопрепаратов в зависимости от массы тела [10, 67]. Масса тела ребенка Более 10 кг 5-10 кг Менее < 5 кг Препарат Дозировка мг/м 2 Дозировка мг/кг Дозировка мг/кг #Цисплатин** 70 2,3 1,5 * #Цисплатин** 80 2,7 1,8 * #Доксорубицин** 20 0,67 0,44 * #Доксорубицин** 25 0,83 0,56 * #Доксорубицин** 30 1,0 0,67 * #Карбоплатин** 500 16,7 11,7 * Примечание *доза препарата указана для первого введения, при хорошей переносимости дозу химиопрепарата следует увеличить до рекомендуемой для детей с массой тела 5-10 кг. Приложение А3.2. Мониторинг состояния пациента при проведении химиотерапии. Целесообразно избегать беспорядочного сокращения доз и излишних отсрочек в химиотерапии. Каждому пациенту необходимо давать рекомендуемую максимальную и переносимую дозу препарата в соответствующее время. Чрезвычайно важным является мониторинг токсичности на фоне проведения интенсивной ПХТ. Методами мониторинга будут являться СКФ для функции почек и, по возможности, тональная аудиометрия для определения ототоксичности [54]. В связи с дозо-интенсивной ПХТ и ожидаемой миелосупрессией, вызываемой данным лечением, #карбоплатин** не может быть просто заменен на #цисплатин** в случае сокращения СКФ. В этих случаях целесообразно рассмотреть вопрос о редукции дозы #карбоплатина**. #Доксорубицин** вводится под контролем фракции выброса по данным ЭХОКГ. ЭКГ и ЭХО-КГ проводится перед каждым курсом с #доксорубицином**. Миелотоксичность – Перед началом химиотерапии с #карбоплатином** и #доксорубицином** необходимо, чтобы абсолютное число нейтрофилов было более 1000/мм 3 и количество тромбоцитов - более 100.000/мм 3 . Если данный критерий не соблюден, то лучше отложить химиотерапию, а не снижать дозу. Если необходима отсрочка на одну неделю и более, то в следующем курсе следует уменьшить дозу на 25% и использовать Г-КСФ. Во время химиотерапии пациенту должно проводиться еженедельное измерение уровня сывороточного АФП - если изначально уровень повышен. Для группы высокого риска целесообразно перед каждым введением химиопрепаратов. Перед началом каждого курса: антропометрические исследования и...

Алгоритм лечения пациентов с гепатобластомой группы стандартного риска Возможно введение #цисплатина** в режиме инфузии за 6 часов [66] Алгоритм лечения пациентов с гепатобластомой группы высокого риска [10]. #Цисплатин** (CDDP) 80 мг/м 2 в/венно за 24 часа (возможно введение цисплатина в режиме инфузии за 6 часов) #Доксорубицин** (DOXO) 30 мг/м 2 /сут в/венно 1, 2 дни (кумулятивная доза на курс 60 мг/м 2 , введение препарата осущетвляется 24-часовой или 6-часовой инфузией #Карбоплатин** (CARBO) 500 мг/м 2 в/венно за 1 час Алгоритмы лечения пациентов с гепатобластомой группы очень высокого риска.

Опухоли печени у детей. Спектр объемных патологических образований печени в детском возрасте включает в себе большое количество заболеваний, среди которых могут встречаться и опухоли. Опухоли могут быть как доброкачественными, примерно в 1/3 случаев, так и злокачественными (ЗНО). У детей злокачественные опухоли характеризуются значительным многообразием, из которого можно выделить три наиболее частые - гепатобластома (ГБ), которая составляет 85% от общего числа всех ЗНО печени, печеночно-клеточный (гепатоцеллюлярный) рак – 10%, саркомы печени 3% и другие опухоли - 2%. Мы рассмотрим лечение на примере гепатобластомы, так как остальные опухоли встречаются очень редко. Что такое гепатобластома? Гепатобластома (ГБ) – злокачественная эмбриональная (врожденная) опухоль печени у детей. Более 80% случаев ГБ приходится на первые 3 года жизни, с возрастом ребенка частота этой опухоли уменьшается, у взрослых описаны лишь единичные случаи гепатобластомы. Причины возникновения гепатобластомы Причины гепатобластомы, как и других злокачественных новообразований детского возраста, до конца не изучены. Некоторые случаи гепатобластомы связаны с генетическими аномалиями и пороками развития, такими как синдром Беквита-Видемана и семейным аденоматозным полипозом. В крупных исследованиях показана повышенная частота развития гепатобластомы у детей, родившихся с низкой и ультранизкой массой тела. Кроме этого, доказанным фактором риска при гепатобластоме, является курение родителей. Симптомы гепатобластомы Зачастую заболевание протекает бессимптомно и характеризуется значительным увеличением размеров живота или наличием образования в правом подреберье. В ряде случаев отмечаются такие неспецифические симптомы, как снижение массы тела, уменьшение объема потребляемой пищи или отказ от еды (анорексия), возможно появление тошноты и/или рвоты, срыгиваний, ребенок может жаловаться на боль в животе. В редких случаях отмечается желтуха или обесцвечивание стула. Маленькие дети не способны рассказать о своих ощущениях и болях, поэтому родителям нужно быть начеку, если у ребенка: отмечается увеличение живота и его уплотнение, особенно в правом подреберье; кожа имеет бледный или жёлтый цвет; высокая температура (39 градусов и выше); слабость, вялость; отсутствие аппетита, отказ от еды; резкое похудение, или отсутствие прибавка в массе тела; отмечается жёлтый оттенок глаз; боли при...