Нарушения митохондриального β-окисления жирных кислот

Ацилкарнитины – эфиры жирной кислоты и карнитина; Катаболизм – процесс распада сложных веществ; Рабдомиолиз – разрушение клеток мышечной ткани; Синдром Рейе – заболевание, проявляющееся острой невоспалительной (токсической) энцефалопатией в сочетании с жировой дистрофией внутренних органов, преимущественно печени (острый микровезикулярный стеатоз); HELLP-синдром – тяжелое осложнение беременности, для которого характерна триада признаков: гемолиз, повреждение печеночной паренхимы с повышением активности печеночных трансаминаз и тромбоцитопения.

Митохондриальное β-окисление жирных кислот является одним из важных биохимических процессов для выработки энергии в митохондриях. Наследственные нарушения митохондриального β-окисления жирных кислот (FAOD)– группа моногенных заболеваний, связанных с нарушением митохондриального β-окисления и транспорта карнитина и жирных кислот в митохондриях. Для всех FAOD характерно нарушение продукции энергии. Клинические симптомы, таким образом, развиваются или усиливаются на фоне катаболических состояний, например, при интеркуррентных инфекциях или голодании. Наиболее часто затрагиваются органы, для которых жирные кислоты служат основным источником энергии, такие как сердце и скелетные мышцы [1,2]. Возраст пациента на момент дебюта, спектр клинических симптомов и степень тяжести заболевания могут различаться [1,3,4,5,6].

Жирные кислоты (ЖК) являются важным источником энергии особенно в скелетных мышцах, сердце и печени, и их энергетическая роль возрастает в условиях голодания. ЖК мобилизуются из жировой ткани и транспортируются в кровоток, будучи первично связанными с альбумином. Большинство тканей способно расщеплять ЖК до углекислого газа и воды. На поздних стадиях голодания они становятся преимущественным источником продукции энергии через их окисление в скелетных мышцах и использование для продукции кетоновых тел в печени. ЖК являются главным источником энергии для сердца: в норме 60-70% энергии, необходимой для сердечной мышцы, обеспечивается окислением ЖК, и эти цифры могут быть даже выше в определенных ситуациях, например, при голодании и диабете. Для осуществления окисления ЖК необходима определенная последовательность биохимических реакций: 1. Транспорт жирных кислот в митохондрию (проникновение ЖК через наружную и внутреннюю мембрану митохондрий); 2. Поэтапное укорочение углеродной цепочки жирных кислот до получения конечного продукта – ацетил-КоА (рис. 1). Известно 11 различных форм наследственных FAOD. Данные о первичном молекулярно-генетическом дефекте при наиболее частых заболеваниях из этой группы приведены в приложении А4. Сравнительно недавно были выявлены новые заболевания из этой группы, связанные с мутациями в генах ACAD9 и ECHS1 [74]. Рис. 1 Транспорт и окисление жирных кислот в митохондрии [105] TFP – митохондриальный трифункциональный белок; ПM – плазматическая мембрана; СI,CIII – комплексы дыхательной цепи митохондрий; MitoOM – внешняя митохондриальная мембрана; MitoIM – внутренняя митохондриальная мембрана; ETF – электронпереносящий флавопротеин; CPT1 - карнитин пальмитоилтрансфераза 1; CAСT – карнитин ацилкарнитин транслоказа; CPT2 – карнитин пальмитоилтрансфераза 2; LCFA– длинноцепочечные жирные кислоты; MCFA – среднецепочечные жирные кислоты; OCTN2 – транспортер карнитина плазматической мембраны; ETF QO – ETF(электронпереносящий флавопротеин )-дегидрогеназа. Молекулярные механизмы патогенеза FAOD и многие клинические проявления этих болезней сходны. Большинство FAOD характеризуются некетотической гипогликемией после периода голодания, поэтому гипогликемию эти пациенты переносят особенно тяжело. Истощение энергетических ресурсов при невозможности использования ЖК и токсическое действие последних обуславливают возникновение Рейе-подобного синдрома. Для многих форм FAOD характерно поражение мышечной ткани с миопатией и/или кардиомиопатией, что связано как с истощением энергетических ресурсов, так и с токсическим действием субстратов блокированных ферментных реакций на мышечную ткань.

Согласно МКБ-10, заболевание относится к классу IV, болезням эндокринной системы, расстройству питания и нарушению обмена веществ, Е71.3 — нарушения обмена жирных кислот.

Известны 11 основных форм FAOD. Все они связаны с нарушением функции белков, которые участвуют в метаболизме жирных кислот и карнитина (Приложение А4). Краткая клиническая характеристика отдельных форм приведена в приложении А5. В зависимости от метаболического блока различают формы, связанные непосредственно с нарушениями ферментов окисления жирных кислот и формы, связанные с дефектами метаболизма и транспорта карнитина и жирных кислот. По ведущему симптомокомплексу, выделяют следующие формы FAOD: - системную с поражением сердца и печени; - печеночную; - миопатическую. По срокам появления первых признаков различают формы FAOD: - неонатальную; - детскую с манифестацией в первые два года жизни; - позднюю.

Критериями установления нарушений митохондриального β-окисления жирных кислот является характерное для каждой формы изменение уровня карнитинов в крови и выявление патогенных вариантов в соответствующих генах в гомозиготном / компаунд-гетерозиготном состоянии [5, 7, 159].

3.1 Общие рекомендации по диетотерапии пациентов с FAOD Стратегия лечения пациентов с FAOD носит комплексный характер, в его основе лежит коррекция метаболических нарушений посредством диеты, которая заключается в снижении потребления пищевых жиров в качестве резервной составляющей тканевой биоэнергетики, минимизации катаболизма жирных кислот и уменьшении их значимости для восполнения энергозатрат клетки с обеспечением нормальных процессов анаболизма, роста и нутритивного статуса. Главная задача диетотерапии – это профилактика голодания, предупреждение гипогликемии и минимально допустимое снижение поступления с пищей патогенетически значимых жирных кислот и их источников. Поступление достаточной энергии за счет углеводов является ключевым моментом в диетотерапии FAOD. Процесс анаболизма подавляет окисление жирных кислот и снижает уровень циркулирующих ацилкарнитинов. Расчет калорийности питания должен обеспечивать адекватное поступление энергии, препятствуя катаболизму, и в то же время не приводить к перекармливанию и к патологической прибавке веса. По результатам проведенных исследований у пациентов с FAOD были отмечены следующие особенности метаболизма [81]: - более низкие энергозатраты; - преимущественное окисление углеводов для получения энергии; - низкая мышечная масса тела и большая жировая масса тела. Рекомендуется избегать длительного голодания всем пациентам с FAOD для предотвращения развития метаболических кризов [11-14, 145]. Уровень убедительности доказательств C (уровень достоверности рекомендации – 5). Комментарий: в приложении А8 суммированы рекомендации по продолжительности периодов голодания в соответствии с возрастом. Однако указанные значения применимы к здоровым детям и стабильным состояниям, когда в условиях нормокалорийного питания дневные запасы гликогена используются в период продолжительного ночного голодания для продукции глюкозы. Необходимо учитывать индивидуальные особенности ребенка, для некоторых пациентов требуются меньшие интервалы между приемами пищи для сохранения стабильного состояния. Начиная с 8–12 месяцев, с целью предотвращения катаболизма в ночной период, можно давать перед сном кукурузный крахмал (1 г/ кг /день (разведение крахмала в детской смеси или в воде 1:2), при регистрации гипогликемии в ночные часы возможно дополнительное введение крахмала в той же дозе) для обеспечения поступления адекватной энергии в...

АЛТ – аланинаминотрансфераза; АСТ – аспартатаминотрансфераза; ацил-КоА – кофермент А, связанный с цепью жирных кислот; БАД – биологически активная добавка; ГА2 – глутаровая ацидурия тип 2; ДЦТ – длинноцепочечные жирные кислоты (триглицериды); ЖК – жирные кислоты; КТ – компьютерная томография; КФК – креатинфосфокиназа; МРТ – магнитно-резонансная томография; НБО – наследственные болезни обмена веществ; ПНЖК – полиненасыщенные незаменимые жирные кислоты; ССС – сердечно - сосудистая система; СЦТ – среднецепочечные жирные кислоты (триглицериды); ТМС – тандемная масс-спектрометрия; УЗИ – ультразвуковое исследование; ЭКГ –электрокардиограмма; ЭНМГ – электронейромиография; CAСT (Carnitine-acylcarnitine translocase) – карнитин ацилкарнитин транслоказа; CPT1 (Carnitine palmitoyltransferase I) – карнитин пальмитоилтрансфераза 1; CPT2 (Carnitine palmitoyltransferase II) – карнитин пальмитоилтрансфераза 2; DHA (Docosahexaenoic acid) – докозагексаеновая кислота; ETF (Electron transfer flavoprotein) – электронпереносящий флавопротеин; ETF QO- ETF (Electron transfer flavoprotein ubiquinone oxidoreductase) - электронпереносящий флавопротеин- убиквинон оксидоредуктаза; FAOD (Fatty acid oxidation disorders) – нарушения митохондриального β-окисление жирных кислот; HELLP – синдром-акроним основных составляющих синдрома: гемолиза, повреждения печеночной паренхимы и тромбоцитопении; LCHAD (Long-chain 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase) – длинноцепочечная гидроксил-КоА дегидрогеназа жирных кислот; LCFA (Long chain fatty acids) – длинноцепочечные жирные кислоты; LCT (Long-chain triglycerides) – длинноцепочечные триглицериды (длинноцепочечные жиры); MCFA (Medium-chain fatty acids) – среднецепочечные жирные кислоты; MADD (Multiple acyl-CoA dehydrogenation deficiency) - множественный дефицит ацил-КоА дегидрогеназ; MCAD (Medium-chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency) – среднецепочечная ацил-КоА дегидрогеназа жирных кислот; MCT (Medium chain triglycerides) – среднецепочечные триглицериды; OCTN2 (Organic cation / carnitine transporter 2) – транспортер карнитина плазматической мембраны; SCAD (Short-chain acyl-CoA dehydrogenase) – короткоцепочечной ацил-КоА дегидрогеназа жирных кислот; TFP (Mitochondrial Trifunctional Protein) – митохондриальный трифункциональный белок; TFPD (Mitochondrial trifunctional protein deficiency) – дефицит митохондриального трифункционального белка; VLCAD (Very...

После включения FAOD в программы массового скрининга новорожденных были уточнены данные о частоте этой группы наследственных болезней. Считается, что их суммарная частота составляет 1:9000, хотя между популяциями могут быть значительные отличия [7]. Одно из самых частых заболеваний из этой группы – недостаточность среднецепочечной дегидрогеназы жирных кислот (MCAD) — 1: 14600- 1: 20 000. Данные о частоте заболеваний из этой группы приведены в приложении А4.

При всех формах FAOD выделяют разные по срокам манифестации варианты заболевания. Общие клинические проявления нарушений окисления жирных кислот FAOD имеют много общих клинических проявлений. Обычно выделяют неонатальную (раннюю), детскую (инфантильную) и позднюю (взрослую) формы болезни. Ранняя форма отличается особенной тяжестью, метаболические нарушения часто приводят к нарушению сознания, хотя коматозные состояния могут возникнуть и при детской, и при поздней формах. Основные клинические проявления : неврологические нарушения в виде угнетения сознания вплоть до сомноленции и комы, общей вялости, повторная рвота, увеличение размеров печени, прогрессирующее поражение сердца в виде кардиомиопатии или нарушения сердечного ритма. Дети могут отставать в психомоторном развитии. У пациентов более старшего возраста доминируют миопатия и поражение миокарда, характерны приступы мышечной боли, рабдомиолиза и миоглобинурии, проявляющиеся изменением цвета мочи до коричневато-бурой окраски. Характерной чертой FAOD является то, что клинические симптомы развиваются или усиливаются на фоне катаболических состояний, например, при продолжительной физической нагрузке, интеркуррентных инфекциях или голодании, когда происходит высвобождение эндогенных липидов. Наиболее часто затрагиваются органы, для которых длинноцепочечные жирные кислоты служат основным источником энергии, такие как сердце и скелетные мышцы [3,8]. Частыми симптомами FAOD являются некетотическая гипогликемия, кардиомиопатия и миопатия, эти симптомы могут проявляться как изолированно, так и в сочетании. Нарушения сердечного ритма и кардиомиопатия, наиболее часто проявляются в неонатальном периоде и раннем детстве, но могут развиться в период метаболического криза и в более позднем возрасте. В раннем детстве поражение сердца может привести к летальному исходу. Довольно часто наблюдается гипертрофия левого желудочка, в тяжелых случаях - дилатационная кардиомиопатия со снижением фракции выброса. Иногда наблюдается кардиомиопатия в сочетании с выпотом в перикард [9,10]. Нарушения сердечного ритма описаны практически при всех FAOD и встречаются в сочетании с кардиомиопатией или изолированно [11]. Миопатия очень частый симптом при нарушениях FAOD. Пациенты могут предъявлять жалобы на миалгию, быструю утомляемость, непереносимость физической нагрузки. Чаще всего миопатия манифестирует в подростковом возрасте, на...

При сборе анамнеза и жалоб следует обратить внимание на следующие жалобы и анамнестические события: Отягощенный семейный анамнез (сходные симптомы у родных братьев и сестер пробанда, близкородственный брак); Случаи внезапной детской смерти; HELLP — синдром или жировая дистрофия печени у женщины во время беременности; Рвота (в любом возрасте); Судороги (в любом возрасте); Изменение цвета мочи (красновато-бурая моча) (в любом возрасте); Эпизоды нарушения сознания (в любом возрасте); Эпизоды нарушений сердечного ритма (в любом возрасте); Непереносимость длительных голодных промежутков; Непереносимость физической нагрузки (взрослые и дети старшего возраста); Мышечные боли (взрослые и дети старшего возраста); Быстрая утомляемость (взрослые и дети старшего возраста); Эпизоды гипокетотической гипогликемии в анамнезе. Жалобы и анамнез также описаны в разделе «клиническая картина».

При осмотре необходимо обратить внимание на основные клинические проявления FAOD: Сонливость, вялость; Эпизоды нарушения сознания; Судороги; Мышечная гипотония; Мышечная слабость; Боли в мышцах при пальпации; Увеличение размеров печени; Нарушение сердечного ритма; Признаки сердечной недостаточности. Подробно данные физикального обследования описаны в разделе «клиническая картина».

Обращаем внимание, что, согласно требованиям к разработке клинических рекомендаций, к каждому тезису-рекомендации необходимо указывать силу рекомендаций и доказательную базу в соответствии со шкалами оценки уровня достоверности доказательств (УДД) и уровня убедительности рекомендаций (УУР). Для многих тезисов УУР и УДД будет низким по причине отсутствия посвященных им клинических исследований высокого дизайна. Невзирая на это, они являются необходимыми элементами обследования пациента для установления диагноза и выбора тактики лечения. Рекомендовано исследование уровня свободного карнитина и ацилкарнитинов в крови всем пациентам с клиническими симптомами, характерными для FAOD [1,105,144]. Уровень убедительности доказательств C (уровень достоверности рекомендации – 5). Комментарии: Для каждой из форм FAOD характерен свой спектр ацилкарнитинов, приложение А6. Низкий уровень свободного карнитина также может наблюдаться при ряде заболеваний из группы FAOD. Следует отметить, что, если уровень свободного карнитина низкий, повышение специфических ацилкарнитинов будет не выраженным и это может привести к ложноотрицательным результатам анализа. При выявлении профиля ацилкарнитинов, характерного для ГА2 необходимо проводить дифференциальную диагностику с дефектами метаболизма рибофлавина (см. Раздел Клиническая картина заболевания или состояния). Правила забора крови на фильтр приведена в приложении А7. Рекомендовано всем пациентам с клиническими симптомами характерными для FAOD определение содержания органических кислот в моче методом газовой хроматографии масс-спектрометрии для исключения других заболеваний из класса наследственных болезней обмена веществ и диагностики ГА2 [6,13]. Уровень убедительности доказательств С (уровень достоверности рекомендации – 5). Комментарии: в моче у пациентов с FAOD могут повышаться концентрации дикарбоновых кислот, лактата, глутаровой кислоты по сравнению с референсными значениями. В большинстве случаев эти изменения неспецифичны, за исключением ГА2 (приложение А7). Рекомендовано всем пациентам при выявлении биохимических изменений, свидетельствующих в пользу FAOD определение вариантов генов в образце биологического материала другом или неуточненном, неклассифицированные в других рубриках, методом секвенирования по Сенгеру (03.Я99.18.999.039) и/или методом таргетного высокопроизводительного секвенирования (03.Я99.18.998.041)...

Рекомендовано всем пациентам с клиническими и/или биохимическими признаками FAOD регистрация электрогардиограммы и проведение ЭхоКГ для оценки состояния сердца, при наличии нарушении ритма и проводимости проведение холтеровского мониторирования сердечного ритма [11, 97, 109, 129]. Уровень убедительности доказательств С (уровень достоверности рекомендации – 4). Комментарии : регулярная регистрация электрокардиограммы, проведение Эхо-КГ, необходимо пациентам данной патологией, так как с раннего возраста у них отмечаются сердечно-сосудистые нарушения. В соответствии с Приказом Минздрава России 13 октября 2017 г № 804н от «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг»: мониторирование электрокардиографических данных, Холтеровское мониторирование сердечного ритма, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных, Регистрация электрокардиограммы. Рекомендовано всем пациентам с клиническими и/или биохимическими признаками FAOD ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости и почек для исключения/подтверждения патологии печени и почек [9, 12, 13, 15, 145]. Уровень убедительности доказательств С (уровень достоверности рекомендации – 5). Рекомендовано всем пациентам с клиническими и/или биохимическими признаками FAOD проведение офтальмоскопии с целью выявления пигментной дегенерации сетчатки [1, 2, 5]. Уровень убедительности доказательств C (уровень достоверности рекомендации – 5).

Консультации специалистов могут оказываться пациентам на разных этапах оказания медицинской помощи, в том числе в период диагностики заболевания. Рекомендуются при постановке диагноза пациентам с клиническими и/или биохимическими признаками FAOD применять мультидисциплинарный подход в виду того, что заболевания характеризуются поражением многих органов и систем, требует комплексной терапии, что диктует необходимость совместного ведения пациента специалистами разных профилей [12,13, 15, 145]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: показаны первичные консультации и повторные консультации врача-генетика, врача-офтальмолога, врача-невролога, врача-диетолога, врача-гастроэнтеролога, врача-эндокринолога, врача-кардиолога, врача-детского кардиолога, врача-нефролога, врача-педиатра/врача-терапевта/врача общей практики (семейного врача), а также врачей других специальностей пациентам с FAOD , имеющим нарушения функций соответствующих органов и систем

Пациентам с врачом-физиотерапевтом и врачом по лечебной физкультуре разрабатывается персонализированный курс реабилитации, включающий массаж, лечебную физкультуру, физиотерапевтические процедуры (общую магнитотерапию, термотерапию, ударно-волновую терапию, метод биологической обратной связи и другие процедуры). Реабилитационные курсы (массаж, ЛФК, физиопроцедуры, психолого–педагогическая помощь) рекомендуется проводить в условиях дневного стационара с частотой 3-4 раза в год [1, 2, 14]. Рекомендуется пациентам и членам их семей проводить консультацию/консультации медицинского психолога с целью повышения приверженности к лечению [1, 2, 14]. Уровень убедительности доказательств C (уровень достоверности рекомендации – 5). Комментарии : Основной целью работы паллиативных служб является создание всех необходимых условий для обеспечения нахождения пациентов в домашних условиях, а не в стенах лечебного учреждения, что позволяет не только улучшить качество жизни пациентов и их семей, но и существенно снизить государственные затраты на постоянное стационарное лечение таких пациентов [1, 2, 14].

5.1 Профилактика С 01.01.2023 в Российской Федерации проводится расширенный неонатальный скрининг с целью ранней диагностики ряда наследственных заболеваний, в том числе разных форм FAOD. Медико-генетическое консультирование Рекомендуется медико-генетическое консультирование после установления диагноза пациентам с FAOD, с целью разъяснений генетического риска, возможности проведения пренатальной и преимплантационной диагностики для любой последующей беременности в семьях, отягощенных хотя бы одним случаем FAOD [1,2, 6]. Уровень убедительности доказательств С (уровень достоверности рекомендации – 5). Комментарий: Семьям с больными детьми рекомендуется медико-генетическое консультирование с целью определения генетического риска. Как и при других аутосомно-рецессивных заболеваниях, для каждой беременности риск рождения ребенка составляет 25%. В семьях, где есть больной ребенок, возможно проведение пренатальной и преимплантационной диагностики. Пренатальная диагностика проводится молекулярно-генетическими методами, путем исследования ДНК, выделенной из биоптата ворсин хориона на 9-11 неделе беременности и/или клеток амниотической жидкости, плодной крови на 20-22 неделе беременности. При мягких формах FAOD хорошо отвечающих на терапию, решение о проведении пренатальной диагностики должно быть принято только после подробного обсуждения с семьей всех рисков и прогноза заболевания у потомства, возможностей лечения при ранней диагностике. Здоровый образ жизни Подростки и взрослые с FAOD должны быть осведомлены о рисках, связанных с чрезмерным употреблением алкоголя. Алкоголь ингибирует глюконеогенез, поэтому нарушаются как окисление жирных кислот, так и глюконеогенез, которые обеспечивают организм метаболической энергией во время голодания. Необходимо рекомендовать ограничение потребления алкоголя и всегда в сочетании с едой. Детей с установленным диагнозом FAOD следует учить «здоровому образу жизни» с помощью диеты и физических упражнений. Некоторые родители обеспокоены тем, что их ребенок не ест достаточно. Если ребенок не съедает рекомендованный объем, порцию, при необходимости можно докормить или организовать перекус позже, чтобы обеспечит физиологическую потребность в энергии. Люди с дефицитом MCAD не нуждаются в дополнительных калориях; следует избегать переедания из-за риска ожирения. Комментарии : Долгосрочные результаты исследований показали, что люди,...

Показания для плановой госпитализации: - необходимость проведения различных видов экспертиз или обследования в медицинской организации при невозможности проведения их в амбулаторных условиях, требующих динамического наблюдения (в том числе оформление заключения федерального консилиума). Показания для экстренной госпитализации: - острые заболевания; - обострения хронических болезней; - отравления и травмы, состояния, требующие интенсивной терапии и перевода в реанимационные отделения или отделения интенсивной терапии а также круглосуточного медицинского наблюдении и проведения специальных видов обследования и лечения. Показания к выписке пациента из медицинской организации: - отсутствие угрозы жизни больного; - отсутствие угрозы развития осложнений, требующих неотложного лечения; - стабилизация состояния и основных клинико-лабораторных показателей патологического процесса по основному заболеванию; - отсутствие необходимости в постоянном врачебном и круглосуточном медицинском наблюдении по основному заболеванию; - необходимости перевода больного в другую больницу или учреждение социального обеспечения. Пациентам с FAOD 1 раз в 6-12 мес. (в соответствии с тяжестью состояния) показано комплексное обследование в многопрофильных стационарах. Продолжительность госпитализации зависит от скорости коррекции метаболических нарушений, а также от сроков появления положительной динамики со стороны центральной нервной системы и других органов, скорости восстановления показателей глюкозы крови и кислотно-щелочного состояния, ответ на лечение отмечается в течение 5-7 дней. Пребывание в стационаре в среднем составляет 21 день. После выписки из стационара дети нуждаются в наблюдении педиатра, невролога, кардиолога, гастроэнтеролога, офтальмолога, диетолога, генетика, проведении ЭКГ (по показаниям). Наблюдение пациентов по месту жительства (в амбулаторно-поликлинических условиях) должно осуществляться постоянно.

Продолжительность жизни во многом зависит от тяжести заболевания и проведения патогенетической и симптоматической терапии. Причиной смерти чаще всего являются сердечно-легочная недостаточность. В случае показания к диетотерапии, следует начать лечение как можно раньше с целью предотвращения прогрессирования осложнений [1-4, 11-14]. Прогноз состояния и уровня психического развития пациентов зависит от тяжести заболевания, степени поражения внутренних органов (сердце, печень) и ЦНС, сроков начала лечения и эффективности интенсивной терапии при метаболической декомпенсации. Рано манифестирующая системная форма заболевания обычно имеет более тяжелое течение и менее благоприятный прогноз. Неблагоприятные лабораторные признаки, свидетельствующие о несбалансированности терапии и угрозе развития метаболического криза: уменьшение содержания свободного карнитина, глюкозы, тенденция к снижению pH крови, дефициту оснований, нарастание содержания ацилкарнитинов с очень длинной цепью (при снижении показателя свободного карнитина) в крови и повышение экскреции органических кислот. На недостаточность нутритивной поддержки указывает снижение уровня гемоглобина, железа, общего белка и альбумина. Низкий уровень в крови незаменимых жирных кислот (линолевой, линоленовой, арахидоновой, докозагексаеновой и др.), нарушенное соотношение линолевой/линоленовой кислот (в норме 5:1 – 10:1) могут обусловить задержку психомоторного и речевого развития, созревание иммунной системы и снижение остроты зрения. Одним из эффективных подходов к ранней диагностике FAOD является массовый скрининг новорожденных. Неонатальный скрининг в Российской Федерации на FAOD проводится в отдельных регионах [1-3]. Все должны иметь часто обновляемое «экстренное» письмо, которое может при необходимости передаваться медицинским работникам, которые могут не знать о FAOD Пример такой памятки приведен в Приложении А20.

Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи № п/п Критерии оценки качества Оценка выполнения 1. Выполнено комплексное определение концентрации на аминокислоты и ацилкарнитины в крови методом тандемной масс-спектрометрии (при установлении диагноза) Да/Нет 2. Выполнено молекулярно-генетическое исследование мутаций в генах, ответственных за β-окисление жирных кислот, метаболизм и транспорт карнитина (при установлении диагноза пациентам с биохимическими признаками нарушения митохондриального β-окисления жирных кислот) Да/Нет 3. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный (при установлении диагноза) Да/Нет 4. Выполнено назначение сухой специализированной смеси с повышенным содержанием СЦТ (при нарушении окисления жирных кислот с длинной и очень длинной цепью) Да/Нет Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи № п/п Критерии оценки качества Оценка выполнения 1. Выполнено комплексное определение концентрации на аминокислоты и ацилкарнитины в крови методом тандемной масс-спектрометрии (при установлении диагноза) Да/Нет 2. Выполнено назначение сухой специализированной смеси с повышенным содержанием СЦТ (при нарушении окисления жирных кислот с длинной и очень длинной цепью) Да/Нет

Анисимова Инга Вадимовна — к.м.н., заведующая отделом организации медицинской помощи, врач-генетик ФГБНУ «Медико-генетический научный центр им. академика Н.П. Бочкова», член Ассоциации медицинских генетиков Багаева Мадлена Энверовна — к.м.н., с.н.с. отделения педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и диетотерапии ФГБУН "ФИЦ питания и биотехнологии", ассистент кафедры ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России. Байдакова Галина Викторовна — к.б.н., заведующая Центром коллективного пользования "Метаболом", в.н.с. лаборатории наследственных болезней обмена ФГБНУ "Медико-генетический научный центр им. академика Н.П.Бочкова", член Российского общества медицинских генетиков. Баранов Александр Александрович — академик РАН, профессор, д.м.н.; почетный президент Союза педиатров России, советник руководителя НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН, профессор кафедры педиатрии и детской ревматологии ФГАОУ «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), главный внештатный специалист педиатр Минздрава России. Бушуева Татьяна Владимировна — д.м.н., ФГАУ "Научный медицинский исследовательский центр здоровья детей" МЗ РФ, член ассоциации медицинских генетиков, член ПНО Ассоциация здоровье детей. Вашакмадзе Нато Джумберовна — д.м.н., руководитель отдела орфанных болезней и профилактики инвалидизирующих заболеваний НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им акад. Б. В. Петровского», профессор кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России Вишнёва Елена Александровна — д.м.н., заместитель руководителя НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН Минобрнауки по научной работе, доцент кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, член Союза педиатров России. Дегтярева Анна Владимировна — д.м.н., профессор, заведующая отделом педиатрии, ФГБУ «НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова», член Российского общества неонатологов Докшукина Алина Алексеевна — врач-неонатолог, младший научный сотрудник отдела педиатрии ФГБУ «НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» член Российского общества неонатологов Зарубина Вера Владимировна —врач-генетик Морозовской ДГКБ ДЗМ Журкова Наталия Вячеславовна — к.м.н., ведущий научный сотрудник НИИ...

Настоящие рекомендации предназначены для применения медицинскими организациями и учреждениями федеральных, территориальных и муниципальных органов управления здравоохранением, систем обязательного и добровольного медицинского страхования, другими медицинскими организациями различных организационно-правовых форм деятельности, направленной на оказание медицинской помощи. Настоящие рекомендации устанавливают виды, объем и индикаторы качества медицинской помощи пациентам при нарушениях окисления жирных кислот и были рассмотрены 1-2 июня 2018 года в рамках Научно-практического конгресса «Орфанные болезни» в Москве. Клинические рекомендации созданы на основании систематического обзора литературы 1992-2013 гг. Medline (Pubmed version), Embase (Dialog version) и Cochrane Library databases, с использованием созданных протоколов современных международных клинических рекомендаций по диагностике, лечению и ведению пациентов с метаболическими болезнями. Нарушения окисления жирных кислот относятся к редким наследственным заболеваниям, что исключает возможность проведения больших когортных и рандомизированных контролированных исследований и для создания протоколов диагностики и терапии используются лишь тематические исследования экспертов, опубликованные в последние два десятилетия. Оценка качества доказательств и силы рекомендаций применения медицинских технологий проводилась в соответствии с унифицированной шкалой, приведенной в таблицах 1-3. Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи общей практики (семейные врачи); Врачи- педиатры; Врачи-терапевты; Врачи-генетики; Врачи-лабораторные генетики; Врачи-кардиологи; Врачи-детские кардиологи; Врачи- неврологи; Врачи функциональной диагностики; Медицинские психологи; Студенты медицинских ВУЗов; Обучающиеся в ординатуре и интернатуре. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без...

Приказ Минздрава России от 21 апреля 2022 года № 274н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пациентам с врожденными и (или) наследственными заболеваниями» Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (N 323-ФЗ от 21.11.2011). Постановление Правительства РФ от 30 июля 1994 г. N 890 "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения" (с изменениями и дополнениями) Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. N 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению". Приказ Минздрава России от 12 ноября 2021 г. № 1051н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, формы информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и формы отказа от медицинского вмешательства» Приказ Минздрава России от 24 ноября 2021 г. № 1094н "Об утверждении порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения, форм бланков рецептов, содержащих назначение наркотических средств или психотропных веществ, порядка их изготовления, распределения, регистрации, учета и хранения, а также правил оформления бланков рецептов, в том числе в форме электронных документов" Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16 мая 2019 г. N 302н "Об утверждении Порядка прохождения несовершеннолетними диспансерного наблюдения, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных организациях " Распоряжение Правительства РФ от 31 декабря 2018 г. № 3053-р "Об утверждении перечней медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и отпускаемых по рецептам на медицинские изделия при предоставлении набора социальных услуг" Информация о лекарственных средствах: https://grls.rosminzdrav.ru/ Основные нормативно-правовые акты, регулирующие оказание паллиативной медицинской помощи Федеральный закон "О...

Алгоритм неонатального скрининга системной недостаточности карнитина Алгоритм неонатального скрининга карнитинпальмитоилтрансферазы IА Алгоритм неонатального скрининга карнитинпальмитоилтрансферазы II Алгоритм действий при подозрении на недостаточность длинноцепочечной 3-гидроксиацил-КоА-дегидрогеназы жирных кислот / недостаточности митохондриального трифункционального белка Алгоритм действий при подозрении на недостаточность длинноцепочечной ацил-КоАдегидрогеназы жирных кислот Алгоритм действий при подозрении на недостаточность среднецепочечной ацил-КоАдегидрогеназы жирных кислот

МЕТАБОЛИЗМ И НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ Термин “метаболизм” подразумевает под собой все процессы необходимые для функционирования и развития организма, в ходе которых образуется и расходуется энергия. Белки, жиры и углеводы - основные пищевые вещества, которые используются в качестве сырья для синтеза новых клеток или окисляются, доставляя организму энергию. Процессы метаболизма происходят в человеческом организме ежесекундно. Даже в условиях полного покоя человек использует некоторое количество энергии. Она непрерывно тратится на физиологические процессы, которые не останавливаются ни на минуту. Часть энергии необходима для построения новых тканевых компонентов, другая расходуется в процессе функционирования клеток: при сокращении мышц, передаче нервных импульсов. Остальная энергия освобождается в виде тепла. Для производства энергии мы используем продукты питания, а в их отсутствие резервные запасы питательных веществ, присутствующие в нашем организме. За каждый этап (биохимическую реакцию) в производстве энергии отвечает конкретный белок, фермент. У каждого из них есть своя функция. Это целый конвейер химических реакций. Если один фермент не работает, то вся цепочка останавливается, и организм не получает конечный продукт, что приводит к нарушению метаболизма, развитию заболеваний из группы наследственных нарушений обмена веществ (НБО). МЕТАБОЛИЗМ ЖИРОВ Жиры (триглицериды) это соединения карбоновых кислот и трёхатомного спирта глицерина. Существуют различные типы жиров. В зависимости от типа жирных кислот, которые преимущественно образуют жиры, и от степени ненасыщенности (количества двойных или тройных связей) жирных кислот, различают: насыщенные жиры (твердые) - жиры животных и птиц, и ненасыщенные жиры (жидкие) - они встречаются в большом количестве в растительных маслах, орехах или морской рыбе. Насыщенные жиры становятся ключевым источником энергии для организма в тех ситуациях, когда он подвергается сильным физическим нагрузкам. Ненасыщенные жирные кислоты участвуют в регенерации клеток и в иммунной защите. Одной из важнейших функций жира является энергетическая. Жир обеспечивает вдвое больше калорий (энергии) чем углеводы. Рис.1. Классификация жирных кислот β - ОКИСЛЕНИЕ ЖИРНЫХ КИСЛОТ Митохондриальное окисление жирных кислот - один из главных источников энергии, обеспечивающий в период голодания до 80% от общей потребности. Когда уровень глюкозы...