Хронический средний отит

Мукозит – хроническое катаральное воспаление слизистой оболочки среднего уха. Тимпаносклероз – является необратимым исходом неспецифического воспаления среднего уха, характеризующегося тугоухостью, обусловленной фиксацией элементов звукопроводящей цепи за счет мукопериостита барабанной полости со склонностью к гиалинозу и дистрофическому обызвествлению. Тимпанофиброз (фиброзирующий средний отит, фиброзная облитерация барабанной полости) – незаконченный патологический процесс с преобладанием текущего фиброзирования над воспалительными изменениями в барабанной полости. Холестеатома – эпидермальное образование белесовато-перламутрового цвета, обычно имеющее соединительнотканную оболочку (матрикс), которая покрыта многослойным плоским эпителием, плотно прилежит к кости и нередко врастает в нее. Отомикроскопия – осмотр наружного слухового прохода и барабанной перепонки под микроскопом. Используется для детального осмотра барабанной перепонки, а при наличии перфорации – структур барабанной полости. Тональная пороговая аудиометрия – определение порогов восприятия звуков различных частот при воздушном и костном проведении звуков, результаты исследования заносятся на специальный бланк-сетку. Кондуктивная тугоухость – снижение слуха за счет нарушения проведения звуковых волн от наружного уха до волосковых клеток внутреннего уха.

Хронический гнойный средний отит (ХГСО) – хроническое воспаление полостей среднего уха, характеризующееся наличием стойкой перфорации барабанной перепонки, постоянным или периодически возникающим гноетечением из уха и прогрессирующим снижением слуха более 3 месяцев

Причинами развития ХГСО у взрослых является хроническая патология верхних дыхательных путей (полости носа, околоносовых пазух и носоглотки), перенесенные ранее эпизоды ОСО, системная и специфическая патология [1, 2, 3]. Инициирующим звеном в развитии ХГСО являются перенесенный ОСО с формированием стойкой перфорации барабанной перепонки или ретракционных изменений с атрофичной неомембраной, травматическая или ятрогенная перфорация, сохраняющаяся у 1,3-10,8% пациентов после врачебных манипуляций [4, 5, 9]. Факторы риска хронизации процесса характерны для ХГСО: анатомические особенности строения среднего уха и слуховой трубы; неадекватная антибактериальная терапия ОСО без дренирования среднего уха; вирулентные штаммы возбудителей, устойчивые к антибактериальным препаратам; ретракционные изменения в барабанной полости после ОСО; увеличение случаев ЭСО, как в детской, так и во взрослой практике; нарушение механизмов местной иммунной защиты с тенденцией к увеличению числа ОРВИ в популяции; хроническая патология носоглотки и полости носа, ведущая к нарушению мукоцилиарного клиренса слизистой оболочки слуховой трубы и, как следствие, к стойкому отрицательному давлению и латентному течению процесса в среднем ухе с тенденцией перехода его в секреторную и фиброзирующую формы [6, 7, 8, 9, 10, 42, 43, 44]. Некоторые авторы считают важным фактором в развитие ХГСО дисфункцию слуховой трубы, которая встречается у 1% взрослого населения [1, 11] и у 25,7% пациентов с холестеатомой [12]. У лиц с черепно-лицевыми аномалиями дисфункция слуховой трубы выявляется у 23,7-97,4% [13]. ХГСО может начинаться с ОСО, вызванного типичной флорой (S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus, H. influenza и M. catarrhalis) или после респираторной инфекции с постепенным переходом в латентный процесс с развитием катарального воспаления слизистой оболочки барабанной полости (мукозита). Мукозит рассматривается клинико-морфологической стадией секреторного отита, проявляющейся хроническим катаральным воспалением, сочетающим гиперпластические процессы в собственной пластинке слизистой оболочки с гиперсекрецией покровного эпителия, но при неадекватной терапии и длительном нарушении газообмена и аэрации полостей среднего уха может стать причиной развития ХГСО. Среди других факторов выделяют широкое и неоправданное применение антибактериальных препаратов системного действия в клинической практике, изменение микробного пейзажа, присутствие ДНК-содержащих вирусов в клетках слизистой оболочки, угнетающих местную иммунозащиту [6, 14]. В тоже время на возникновение гиперплазии нормальной слизистой оболочки среднего уха могут влиять эпидермальный фактор роста, амфирегулин, бетацелулин, херегулин-α, фактор некроза опухоли, фактор роста кератиноцитов и гепатоцитов [15, 16]. В условиях закрытой барабанной полости ЭСО заканчивается локальной или тотальной ретракцией, тимпаносклерозом (ТСК) или тимпанофиброзом (ТФ), которые являются морфологическим фиброзирующим исходом воспалительного процесса в среднем ухе по типу эндоморфоза [9, 17, 18]. При ХГСО немаловажную роль в патогенезе играют микробные агенты, которые могут попадать в полость среднего уха как через слуховую трубу, так и через наружный слуховой проход. У пациентов с ХГСО может быть высеяна как монофлора (до 60%), так и смешанная аэробно-анаэробная флора (до 30%), обычно состоящая из 2-3 микроорганизмов, а в 11% случаев флора...

Н65.2 – Хронический серозный средний отит. Н65.3 – Хронический слизистый средний отит. Н65.4 – Другой хронический негнойный средний отит: аллергический; экссудативный; негнойный БДУ; серозно-муцинозный; с выпотом (негнойный). H66.1 – Хронический туботимпанальный гнойный средний отит (хроническая туботимпанальная болезнь, мезотимпанит). H66.2 – Хронический эпитимпано-антральный гнойный средний отит (хроническая эпитимпано-антральная болезнь, эпитимпанит). Н66.3 – Другой хронический гнойный средний отит. H72.0 – Центральная перфорация барабанной перепонки. Н90.0 – Кондуктивная потеря слуха двустоpонняя. Н90.1 – Кондуктивная потеря слуха односторонняя с нормальным слухом на противоположном ухе. Н90.2 – Кондуктивная потеря слуха неуточненная. Н90.6 – Смешанная кондуктивная и нейросенсорная потеря слуха двусторонняя. Н90.7 – Смешанная кондуктивная и нейросенсорная потеря слуха односторонняя с нормальным слухом на противоположном ухе. Н90.8 – Смешанная кондуктивная и нейросенсорная потеря слуха неуточненная.

По клиническому течению и тяжести заболевания согласно Международной классификации болезней (МКБ-10) принято различать две формы ХГСО: мезотимпанит (туботимпанальный гнойный средний отит); эпитимпанит (хронический эпитимпано-антральный гнойный средний отит). Принципиальное различие этих форм состоит в том, что при мезотимпаните в основном поражается слизистая оболочка мезо- и гипотимпанума барабанной полости, а при эпитимпаните – процесс из эпитимпанума распространяется в клетки сосцевидного отростка с поражением костных структур среднего уха. Данная классификация отражает анатомо-морфологические особенности строения среднего уха, а именно наличие тимпанальной диафрагмы и разный характер анатомии слизистой оболочки в отделах среднего уха [6, 58]. Результаты патоморфологических, иммуноморфологических и функциональных исследований доказали условность этой классификации вследствие различных морфологических вариантов хронического воспаления, его динамики и последствий независимо от локализации дефекта перепонки. В 1988 году была представлена клинико-морфологическая классификация хронического среднего отита, где выделяются неперфоративная и перфоративная формы. Среди неперфоративных различаются экссудативный, адгезивный (рубцовый), с ТСК и ТФ, а среди перфоративных – сухой средний отит, с мукозитом, с ТСК и с холестеатомой [6]. По сути, выделение морфологических форм при неперфоративном отите соответствует стадиям ХССО. На основе клинико-морфологических исследований предложена классификация ХСО, где выделяются [6]: - неперфоративная форма: экссудативный, адгезивный (рубцовый), с тимпаносклерозом, с тимпанофиброзом. - перфоративная форма: сухой средний отит, с мукозитом, с тимпаносклерозом, с холестеатомой. Место расположения дефекта барабанной перепонки при ХГСО отражает только преимущественную локализацию воспалительного процесса и не характеризует полиморфизм изменений в среднем ухе, что затрудняет четкое разграничение клинических форм заболевания (доброкачественный или нет) [6, 59, 60, 61, 62]. Так при мезотимпаните деструкция цепи слуховых косточек наблюдается у 10-22% [6, 31, 63, 64], а холестеатома в барабанной полости – у 11,6-42% пациентов [18, 61, 62, 65, 66]. Учитывая современную тенденцию хирургического лечения любой формы ХГСО, то для планирования объема, этапов операции и функциональных результатов необходимо диагностировать эти изменения. На...

Критерии установления диагноза основаны на анализе результатов комплексного обследования пациента: жалоб; анамнестических данных; физикального обследования; лабораторных исследований; инструментального обследования. Комментарии: диагностика ХГСО основана на анализе результатов комплексного обследования пациента для установления точного диагноза, выбора тактики лечения и объема хирургического вмешательства [60, 67, 77, 78, 79].

Целью лечения пациентов с ХГСО является санация структур среднего уха для достижения стойкой ремиссии заболевания, профилактики осложнений и тугоухости [60, 82]. 3.1 Консервативное лечение. Рекомендуется проведение консервативной терапии при обострении ХГСО и как подготовка к операции при неосложнённом течении заболевания [2, 57, 60, 82]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: консервативная терапия у пациентов с ХГСО проводится при обострении, для достижения ремиссии хронического процесса (как подготовка к хирургическому вмешательству), в раннем послеоперационном периоде (после проведения санирующего вмешательства) и включает в себя назначение бета-лактамных антибиотиков (J01C Бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины и J01D Другие бета-лактамные антибактериальные препараты), анальгетиков, кортикостероидов (S01BA) и процедур, направленных на улучшение функций слуховой трубы [19, 81, 111]. Проводится амбулаторно при неосложненном и в стационаре – при осложненном течении заболевания. В качестве основного вида лечения консервативная терапия, носящая паллиативный характер, оправдана только у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями при условии регулярного наблюдения. Не рекомендуется проводить какое-либо лечение при сухом перфоративном среднем отите [49, 81, 82]. Антибактериальная терапия проводится с учетом флоры, ее чувствительности к препаратам и возможности проникновения через гематоэнцефалический барьер. Препаратами выбора являются бета-лактамных антибиотики (J01C Бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины и J01D Другие бета-лактамные антибактериальные препараты), в некоторых случаях - респираторные фторхинолоны [19, 81, 111]. В случае смешанной флоры приветствуются комбинации 2-3 препаратов для перекрестного воздействия сразу на все виды патогенных микроорганизмов. Например, цефалоспорины (J01D: Другие бета-лактамные антибактериальные препараты) и фторхинолоны(код АТХ J01MA). Возможна комбинация противомикробных препаратов (код АТХ S02AA) с антибиотиками для наружного применения (код АТХ D01A Противогрибковые препараты для местного применения) и противогрибковыми препаратами для наружного применения [22, 33]. Препараты общего действия назначают, как правило, при выраженном обострении ХГСО, а также при тяжелых и распространенных деструктивных формах ХГСО. При...

ВП – воздушная проводимость КВИ – костно-воздушный интервал КП – костная проводимость МРТ – магнитно-резонансная томография КТ – компьютерная томография МПР – мультипланарная реконструкция ОГСО – острый гнойный средний отит ОСО – острый средний отит ТПА – тональная пороговая аудиометрия ТСК – тимпаносклероз ТФ – тимпанофиброз ХГСО – хронический гнойный средний отит ХПСО – хронический перфоративный средний отит ХСО – хронический средний отит ХССО – хронический серозный (секреторный) средний отит ЭСО – экссудативный средний отит TЭОХ – трансканальная эндоскопическая отохирургия

Заболеваемость ХГСО в мире составляет 4,76 случаев (от 1,7 до 9,4) на 1000 населения (или 31 миллион случаев в год), из которых 22,6% – дети младше 5 лет. Распространенность данной патологии среди детей и взрослых в мире составляет от 0,3 до 15%. Распространенность холестеатомы в популяции оценивается как 6 случаев на 100000 населения (или 0,01%) с несколько более высокой цифрой у детей. Ежегодная выявляемость ХГСО с холестеатомой в мире 5 млн человек, в среднем 9,2 на 100000 взрослых жителей. Пик встречаемости приходится в среднем на вторую и третью декаду жизни [45, 46, 47]. Распространенность ХГСО в России колеблется от 2,6 до 39,2 случаев на 1000 взрослого населения или 0,8-1% среди всего населения [48, 49, 50]. ХГСО с частыми обострениями является причиной отогенных осложнений, которые возникают у 2-3,2% больных: у 0,13-1,97% наблюдаются интракраниальные (менингит, абсцесс мозга и др.) и у 1,35-1,9% – экстракраниальные (субпериостальный абсцесс, лабиринтит и др.) осложнения. Причем у 40,6-79% больных осложнения обусловлены холестеатомой, а внутричерепные – чаще вызваны Proteus mirabilis. Большинство авторов отмечают множественные осложнения. Осложнения при ХГСО ведут к смертности в 16-30%и наиболее часто (в 26,3%) от интракраниальных осложнений [51, 52, 53, 54, 55, 56].

Клиническая картина ХГСО предполагает наличие жалоб на сниженный слух и шум в ухе, а также – перфорации барабанной перепонки различной локализации с выделениями или холестеатомой. Мезотимпанит – форма хронического среднего отита с локализацией перфорации в натянутом отделе барабанной перепонки. В настоящее время встречается у 48-69% больных ХГСО. Считается относительно благоприятной формой, поскольку у пациентов нет признаков активной остеодеструкции. Эпитимпанит встречается у 15-19% больных ХГСО, характеризуется локализацией перфорации в ненатянутом отделе барабанной перепонки и сопровождается кариозным процессом разной степени выраженности в среднем ухе, что может быть причиной внутрилабиринтных и внутричерепных осложнений. Причиной костной резорбции при данной форме отита в 79-97% случаев является холестеатома, которая является производным инфекционно-воспалительного процесса. Наличие ретракционного кармана считается начальной стадией формирования холестеатомы (предхолестеатома). Ретракционные карманы в 80% случаев являются причиной развития холестеатомы. При эпимезотимпаните, который выявляется у 17-33% пациентов [49], встречаются признаки обеих вышеобозначенных форм.

Рекомендуется опрашивать пациентов о снижении слуха на одно или оба уха [2, 30, 57, 57, 79, 80, 81]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: При ХГСО с или без холестеатомы снижение слуха различной степени выраженности отмечают 93-99% пациентов и чаще – двустороннее [2, 30, 57, 79, 80, 81]. При длительном течении заболевания, когда формируются органические его исходы (ТСК, ТФ и ретракционный карман), снижение слуха становится выраженным. Рекомендуется опрашивать пациентов о длительности, частоте и характере выделений из уха [30, 45, 80, 81]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Оторея является второй по значимости жалобой у 76-100% пациентов с ХГСО. Все без исключения пациенты отмечают хотя бы один эпизод выделений из уха на протяжении жизни. В 20% случаев выделения из больного уха беспокоили в детстве, либо несколько раз за всю историю заболевания. Около 50% пациентов жалуются на появление подобных симптомов 1-2 раза в год на фоне переохлаждения, попадания воды в ухо или перенесенного ОРЗ. Почти 30% пациентов беспокоят частые либо постоянные выделения из уха на протяжении последних нескольких лет. Выделения из уха носят различный характер: от скудных слизистых до гнойных с ихорозным запахом [30, 81]. Редкие обострения и выраженное снижение слуха характерно для фиброзирующих исходов ХГСО (ТСК и ТФ) и холестеатомного процесса. Именно эпитимпанит опасен бессимптомным течением. В то время как постоянные выделения из уха свидетельствуют в пользу хронического воспаления слизистой оболочки (мукозит). Для холестеатомы типичными являются гнойные выделения с неприятным запахом [30, 79, 80]. В то же время для эпитимпанита характерно бессимптомное течение длительное время. У большинства пациентов с ХГСО имеется история острых отитов в детские годы. При подробном сборе анамнеза заболевания можно выявить его причины, варианты лечения, что также предполагает характер заболевания. Рекомендуется опрашивать пациентов о наличии ушного шума в одном или обоих ушах [18, 49, 57, 79, 80, 81]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: для пациентов ХГСО характерным является периодический или постоянный шум в больном ухе разной частотности 19-48% пациентов, который может быть связан как с наличием, так и без обширного...

Рекомендуется выполнять визуальное исследование при патологии органа слуха, осмотр органа слуха (отоскопию, видеоотоскопию) [45, 49, 82, 84, 85]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: в диагностике ХГСО определяющим методом является отоскопия и отоэндоскопия. При данных обследованиях обращают внимание на состояние барабанной перепонки (тонкая, толстая, рубцовая, наличие ТСК очагов), наличие, характер и глубину ретракционных карманов, наличие дефекта, его размер, локализацию, характер краев (эпидермизированные, подвернутые внутрь барабанной полости, спаянные со структурами барабанной полости, омозолелые), состояние слизистой оболочки барабанной полости (явления и степень мукозита, очаги ТСК, ТФ, полипозные изменения, грануляции, эпидермизация барабанной полости), состояние цепи слуховых косточек, если они визуализируются (кариес, лизис фрагментов цепи, их эпидермизация), состояние латеральной стенки аттика, адитуса (если есть признаки их деструкции). Мукозит I степени проявляется утолщением слизистой оболочки медиальной стенки барабанной полости при отсутствии свободного отделяемого в ней; II степени – визуально характеризуется подушкообразным утолщением слизистой оболочки медиальной стенки барабанной полости с большим количеством слизистых желез и наличием скудного количества слизистого отделяемого; III степени – выраженной полиповидной гиперплазией слизистой оболочки мезогипотимпанума с наличием слизистого отделяемого [18, 30, 81, 82]. Применение отоэндоскопии позволяет визуально установить диагноз холестеатомы среднего уха в 61% случаев. Следует обратить внимание, что при эпитимпанитах дефект барабанной перепонки может быть точечным, визуализироваться только при продувании пациента, может быть прикрыт серной коркой, а в ряде случаев временно отсутствовать (например, при стойкой ремиссии ХГСО). Тогда особое внимание нужно уделить состоянию латеральной стенки аттика: есть ли хотя бы минимальная деструкция. Иногда заболевание имитирует рецидивирующий экссудативный средний отит, но при внимательном отоэндоскопическом осмотре наряду с прозрачным экссудатом в барабанной полости визуализируется холестеатомный мешок, который может занимать всю барабанную полость, при этом в области ненатянутого отдела барабанной перепонки имеется небольшой ретракционный карман. При наличии глубоких ретракционных карманов...

Лабораторные методы исследования выполняются при подготовке к плановой госпитализации (плановое хирургическое лечение). Лабораторная диагностика у пациентов с ХГСО, кроме этого, включает: - Микробиологическое (культуральное) исследование гнойного отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы; определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам; - Микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого из ушей на дрожжевые грибы, - Микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого из ушей на мицелиальные грибы; - цитологическое исследование микропрепарата тканей уха, патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала тканей уха; Рекомендуется проводить микробиологическое (культуральное) исследование гнойного отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам [3, 45, 49, 60, 88]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: во всех случаях ХГСО для выбора адекватной этиотропной терапии необходимо проводить бактериологическое исследование с определением возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратам системного действия. Рекомендуется Микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого из ушей на дрожжевые грибы, Микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого из ушей на мицелиальные грибы. [3, 150, 151]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: микологическое исследование выполняется только при подозрении на грибковый характер процесса [3]. Рекомендуется проводить цитологическое исследование микропрепарата тканей уха, патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала тканей уха [2, 3, 89, 90]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: патолого-анатомическое исследование выполняется во всех случаях удаления патологической ткани для определения характера воспаления. При наличии атипичного воспалительного процесса спектр лабораторных исследований расширяется для диагностики этиологии процесса (туберкулез, гранулематоз Вегенера). При отсутствии положительных результатов диагностики и неэффективности стандартного лечения их повторяют через 3 месяца...

• - аудиологическое обследование; - рентгенологические исследования; - вестибулометрические исследования. Рекомендуется выполнять исследование органа слуха с помощью камертонов при подозрении на снижение слуха [49, 82]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: количественные (С128-2048) и качественные камертональные (С128-512) тесты Ринне, Федериче, Вебера являются скринингом определения вида тугоухости – кондуктивного или сенсоневрального и хуже слышащего уха [49, 82] на основании построения слухового паспорта, и показанием для проведения тональной пороговой аудиометрии. Рекомендуется выполнять тональную пороговую аудиометрию (ТПА) при диагностике ХГСО [2, 30, 45, 49, 57, 77, 83, 88]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: аудиологическое обследование пациентов с ХГСО позволяет определить вид тугоухости и прогнозировать функциональный результат операции. ТПА точно определяет степень и характер тугоухости (кондуктивная, смешанная и нейросенсорная) и возможности ее реабилитации. Несмотря на то, что данное исследование является субъективным, оно позволяет прогнозировать результат операции, контролировать его динамику в отдаленном послеоперационном периоде. Так у пациентов с порогами КП выше 30 дБ в диапазоне разговорных частот даже при идеально проведенной хирургической операции качественного улучшения слуха нельзя ожидать. Идеальным вариантом оценки динамики результата является проведение ТПА на одном и том же аппарате и одним и тем же исследователем. Для пациентов с ХГСО характерны кондуктивная и смешанная тугоухость различной степени выраженности, которая зависит от дефекта барабанной перепонки, целостности слуховой цепи, ее подвижности и токсического влияния продуктов воспаления на структуры внутреннего уха. Глухота у пациентов с ХГСО часто связана с фистулой лабиринта вследствие деструкции кости холестеатомным процессом [30, 83, 88]. Результаты аудиологических исследований, в целом, соответствуют предполагаемым клинически деструктивно-кариозным изменениям цепи слуховых косточек при ХГСО, в том числе и с холестеатомой. Однако ТПА не дает возможности выявить характерные для холестеатомы изменения в среднем ухе, так как КВИ не коррелирует с вариантами деструкции цепи слуховых косточек. Холестеатома и грануляционная ткань в полости среднего уха могут...

Рекомендуются консультации врача-невролога, врача-нейрохирурга, врача-терапевта [3, 49, 60, 89] при сопутствующей соматической патологии и подозрении на осложнённое течение заболевания. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: при атипичном течении воспаления и осложнениях ХГСО требуются дополнительные исследования, а также консультации невролога, нейрохирурга, фтизиатра, терапевта и ревматолога [3, 49, 60, 89].

Рекомендуется проведение электроакустической реабилитации у пациентов с ХГСО при асоциальном слухе (тугоухость > II степени) и отсутствии возможности его улучшения [6, 115]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: при высоких порогах слуха по КП выше 30 дБ на оба уха показано слухопротезирование, в том числе и после операции в отдаленном периоде наблюдения [6, 115].

Рекомендуется наблюдение пациентов с ХГСО, которым противопоказано проведение хирургического лечения, либо по каким-то причинам оно отсрочено, а также пациентов, отказывающихся от хирургического вмешательства. Данная категория пациентов должна наблюдаться квалифицированным специалистом амбулаторно-поликлинического звена с частотой 1 раз в 6 месяцев и при обострении ХГСО получать консервативное лечение для купирования местного воспаления [152]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется после тимпанопластики и санирующих операций наблюдение с частотой посещения 1 раз в год врачом амбулаторно-поликлинического звена и отохирургом учреждения, где была проведена операция минимум до 5 лет с момента операции. Цель наблюдения – выявление рецидивов перфорации, холестеатомы и тугоухости [152]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется для профилактики обострений у пациентов с ХГСО санация полости носа и носоглотки, осведомленность о характере своего заболевания, адекватное отношение к своему здоровью, уход за больным ухом (беречь ухо от воды, проводить профилактику возможных обострений на фоне ОРЗ) и своевременное обращение к врачу амбулаторно-поликлинического звена и специалисту учреждения, где была проведена операция [152]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Первичный осмотр (прием) врача-оториноларинголога. Первичный осмотр (прием) врача-сурдолога-оториноларинголога. Медицинские показания для госпитализации: 1. Экстренная госпитализация: при обострении ХГСО с экстра- и интракраниальными осложнениями. 2. Плановая госпитализация: при ХГСО (в том числе с холестеатомой) в стадии вялотекущего воспаления или ремиссии (не менее 3-6 месяцев) для проведения хирургического лечения. Показаниями к плановой госпитализации для хирургического лечения являются: жалобы на снижение слуха и субъективный ушной шум у пациентов с ХГСО; жалобы на снижение слуха и скудные выделения из уха у пациентов с ХГСО, не купирующиеся консервативной терапией; наличие клинических проявлений ХГСО независимо от вида тугоухости; отсутствие общих противопоказаний для проведения планового хирургического вмешательства; наличие необходимых обследований для проведения операций, установленных стационаром. Показания к выписке пациента из стационара: при экстренной госпитализации – отсутствие угрозы жизни пациенту и восстановление его нормальной жизнедеятельности; при плановой – в зависимости от объёма операции и общего самочувствия пациента. Выписка проводится на 3-5 день после окончания противовоспалительной и симптоматической терапии с тампонами в наружном слуховом проходе, которые удаляются через 2-3 недели в зависимости от вида и объема операции в амбулаторных условиях. Оценка слуховой функции с помощью ТПА проводится через 3 и 12 месяцев в амбулаторных условиях.

После операции в зависимости от ее методики рекомендуется постельный режим с положением на противоположном ухе. Пациенты с ХГСО должны быть осведомленным о характере своего заболевания, о ключевых моментах ухода за больным ухом (беречь ухо от воды, проводить профилактику возможных обострений на фоне ОРЗ). После операции необходимо 1 месяц избегать физических нагрузок, 3 месяца – авиаперелетов, ухо беречь от воды до момента завершения реабилитационного периода [49, 82, 152].

№ Критерии качества Уровень убедительности рекомендаций Уровень достоверности доказательств 1. Выполнена эндо- или отомикроскопия при постановке диагноза С 5 2. Выполнено исследование органа слуха с помощью камертонов и составление слухового паспорта при постановке диагноза С 5 3. Выполнена тональная пороговая аудиометрия при постановке диагноза С 4 4. Выполнена компьютерная томография височных костей у больного ХГСО для оценки состояния структур височной кости С 4 5. Выполнена магнитно-резонансная томография височных костей у больного ХГСО при подозрении на холестеатому или её рецидив A 2 6. Проведено консервативное лечение при обострении ХГСО и как подготовка к операции при неосложнённом течении заболевания С 4 7. Проведено хирургическое лечение при неэффективности консервативной терапии С 4 8. Проведена электроакустическая реабилитация у пациентов с ХГСО при асоциальном слухе (тугоухость > II степени) и отсутствии возможности его улучшения С 5

Гаров Е.В., д.м.н., член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует Диаб Х.М., д.м.н., член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует Карнеева О.В., д.м.н., доцент, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует Юнусов А.С., д.м.н., профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует Аникин И.А., д.м.н., профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует Завалий М.А., д.м.н., профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует Мачалов А.С., д.м.н., доцент, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует Гуров А.В., д.м.н., профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует Коробкин А.С., к.м.н., конфликт интересов отсутствует Зеликович Е.И., д.м.н., конфликт интересов отсутствует

Целевая аудитория клинических рекомендаций: врач-оториноларинголог; врач сурдолог-оториноларинголог. Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск публикаций в специализированных периодических печатных изданиях с импакт-фактором >0,3; поиск в электронных базах данных. Базы данных, использованные для сбора/селекции доказательств: Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрейновскую библиотеку, базы данных PubMed и MedLine; Глубина поиска составила 20 лет, классические источники – 50 лет. Методы, использованные для анализа доказательств: обзоры опубликованных мета-анализов; систематические обзоры. Методы, использованные для качества и силы доказательств: консенсус экспертов; оценка значимости доказательств в соответствии с рейтинговой схемой доказательств (табл. 1-3). В настоящих клинических рекомендациях приведены уровни доказательности рекомендаций в соответствии с проектом методических рекомендаций по оценке достоверности доказательств и убедительности рекомендаций ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава России. В соответствии с данным проектом рекомендаций отдельным общепринятым методикам диагностики на основании консенсуса экспертов придан уровень GPP (сложившаяся клиническая практика). Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов диагностики (диагностических вмешательств) Уровень достоверности доказательств Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода, или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных...

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов: Порядок оказания медицинской помощи по профилю «оториноларингология»: Приказ Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 г. № 905н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «оториноларингология». Приказ от 9 апреля 2015 года № 178н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «сурдология-оториноларингология». Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации (Минздрав России) от 2 октября 2019 г. № 824н «Об утверждении Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения». Оценочными инструментами эффективности лечения являются наличие жалоб больных на снижение слуха и оторею, которые свидетельствуют об эффективности санации среднего уха; отоэндоскопия – указывающая на наличие анатомического результата (закрытие перфорации барабанной перепонки, отсутствие отореи, эпидермизацию в созданной послеоперационной полости); данные тональной пороговой аудиометрии – свидетельствующие о функциональном результате лечения или необходимости или возможности проведения реконструкции структур среднего уха при тугоухости I-III степени; данные КТ височных костей или МРТ – указывающие на санацию структур среднего уха или наличие воспалительной деструкции височной кости и холестеатомы; данные вестибулометрии – свидетельствующие о вестибулярной функции при фистулах лабиринта у больных ХГСО.

Хронический гнойный средний отит (ХГСО) – заболевания, связанные с хроническим воспалительным процессом в среднем ухе, ведущие к прогрессирующему снижению слуха, экстра- и интракраниальным осложнениям (лабиринтиту, периферическому парезу лицевого нерва, менингиту, абсцессу головного мозга и тромбозу сигмовидного синуса) и снижению качества жизни (выделения из больного уха, его заложенность, боли в ухе и необходимость беречь ухо от попадания воды). Обычно заболевание начинается с острого среднего отита на фоне патологии полости носа, околоносовых пазух и носоглотки (искривление перегородки носа, хронический гипертрофический ринит, хронический синусит, хронический полипозный риносинусит, аденоиды и др.). Поэтому данные заболевания необходимо лечить для профилактики развития заболеваний в среднем ухе и эффективности их последующей реабилитации. По данным исследования слуха с помощью тональной пороговой аудиометрии у всех пациентов наблюдается различной степени тугоухость. В большинстве случаев нарушается проведение звука, реже и восприятие звука на поздних стадиях заболевания. Пациенты лечатся и наблюдаются врачом-оториноларингологом и врачом-сурдологом-оториноларингологом. У больных ХГСО во всех проводится хирургическое лечение для улучшения или сохранения слуха, санации воспалительного очага, профилактики тяжелых внутричерепных или лабиринтных осложнений, а также для улучшения качества жизни. Объем операций у данной группы пациентов может быть реконструктивный или санирующий и зависит от распространения воспалительного процесса в среднем ухе. Чаще выраженные разрушения в среднем ухе наблюдаются при холестеатоме. Реконструктивные (тимпанопластика) операции проводятся под местной или общей анестезией и имеют хорошую эффективность. Санирующие операции выполняются под общей анестезией из-за большого объема операции и направлены на прекращение воспалительного процесса. При невозможности реабилитации слуха с помощью операции, она возможна методом слухопротезирования.