Сальмонеллез у взрослых

Доказательная медицина – подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов Заболевание – возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма. Качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. Клинические рекомендации – документ, основанный на доказанном клиническом опыте, описывающий действия врача по диагностике, лечению, реабилитации и профилактике заболеваний, помогающий ему принимать правильные клинические решения. Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным. Уровень убедительности рекомендаций – отражает не только степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства, но и степень уверенности в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации. Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования пациента различных приборов, аппаратов и инструментов. Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования. Медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Сальмонеллез – острое инфекционное зооантропонозное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи, вызываемое Salmonella spp., характеризующееся разнообразными клиническими проявлениями от бессимптомного носительства до развития в редких случаях генерализованных форм (тифоподобной, септицемической и септикопиемической). В большинстве случаев протекает с преимущественным поражением органов пищеварительного тракта (гастроэнтериты, колиты) [1, 2, 3, 4, 12]

Возбудители сальмонеллеза относятся к семейству Enterobacteriaceae роду Salmonella, который включает 2 вида (на основании строения ДНК): Salmonella enterica с пятью подвидами (в каждом из которых множество серотипов в зависимости от наличия О- и Н-антигенов) и Salmonella bongori (включает менее 10 очень редких сероваров), причем последний для человека не патогенен. Каждый подвид разделяется на серовары в соответствии с О- и Н-антигенной специфичностью штаммов. В настоящее время насчитывается более 2500 серотипов сальмонелл, однако практическое значение имеют 10-15 серотипов, которые обусловливают до 90% заболеваемости в мире, к ним относятся: S.enteritidis (S.enterica), S.typhimurium, S.derby, S.newport, S.heidelberg, S.panama, S.london, S.infantis, S.anatum. Клинические проявления, вызванные различными сероварами сальмонелл, существенно не отличаются друг от друга, поэтому в настоящее время в диагнозе указывают лишь клиническую форму болезни и серовар выделенной сальмонеллы, что имеет значение для выявления источника инфекции. [1, 2, 3, 4, 12] Сальмонеллы – грамотрицательные палочки 0,7-1,5х2-5 мкм, имеют от 8 до 20 жгутиков, подвижны, спор не образуют, факультативные анаэробы, хорошо растут на питательных средах при температуре от +6 до +46° С (оптимум роста +37° С, при рН составляет 7,2-7,4). Сальмонеллы имеют три основных антигена: О-соматический (термостабильный), Н-жгутиковый (термолабильный) и К-поверхностный (капсульный). Кроме того, у некоторых серовар сальмонелл описаны и другие антигены: Vi-антиген, или антиген «вирулентности» (один из компонентов О-антигена), и М-антиген (слизистый). Сальмонеллы длительно сохраняются в окружающей среде, низкую температуру переносят в течение нескольких месяцев. При 60°С сальмонеллы погибают через 20-30 минут, при 100°С – мгновенно. На белье бактерии могут сохраняться 14-80 дней, в испражнениях до 30 дней, в высушенных фекалиях – до 4-х лет. В проточной воде выживают до 10 дней, водопроводной – до 4-5 месяцев, в пыли – до 6 месяцев. В пищевых продуктах сальмонеллы не только хорошо сохраняются: в замороженном мясе – до 3-6 мес., в замороженных тушках птиц – до 1 года, в колбасах, сосисках – до 2-3 мес., в сливочном масле, сыре, яичном порошке – 9-12 мес., но и размножаются. Сальмонеллы отличает способность быстро вырабатывать резистентность ко многим противомикробным препаратам. [1, 2, 3, 4, 12, 29] Основным местом развития патологического процесса при сальмонеллезе является желудочно-кишечный тракт, чаще тонкий кишечник, реже поражение толстого кишечника, при генерализованной форме характерно поражение других органов и систем (печень, селезенка, легкие, лимфатические узлы, кости). При хронических формах сальмонеллеза на фоне первичного иммунодефицита при гистологическом исследовании паренхиматозных органов выявляют гиперплазию лимфоидной ткани, очаговый склероз и признаки хронического воспаления без черт специфичности. В слизистой желудочно-кишечного тракта (как в тонкой, так и в толстой кишке) выявляются изменения от катаральных, эрозивных до язвенных и язвенно-некротических, характерна гиперплазия лимфоидных фолликулов тонкой кишки. В собственной пластинке отмечается гиперемия, отек, макрофагальная инфильтрация. При генерализованных формах развиваются дистрофические изменения в почках, надпочечниках, в миокарде. [1, 2, 3, 4] Выделяют 5 основных островков патогенности (Salmonella...

A02 – Другие сальмонеллезные инфекции: А02.0 – Сальмонеллезный энтерит A02.1 – Сальмонеллезная септицемия A02.2 – Локализованная сальмонеллезная инфекция A02.8 – Другая уточненная сальмонеллезная инфекция A02.9 – Сальмонеллезная инфекция неуточненная

Клиническая классификация сальмонеллеза [1, 2, 3, 4, 12, 13] Гастроинтестинальная форма - гастритический вариант - гастроэнтеритический вариант - гастроэнтероколитический вариант Генерализованная форма - тифоподобный вариант - септикопиемический вариант Бактериовыделение - острое - хронической - транзиторное

Критерии установления диагноза Диагностика сальмонеллеза основывается на основании патогномоничных данных [1, 2, 3, 4]: 1) анамнестических данных: употребление инфицированных (или потенциально инфицированных) сальмонеллами (продукты птицеводства, мясные продукты) пищевых продуктов или воды за 8–72 ч. до начала заболевания, контакт с лицами, имеющими инфекционную диарею. 2) жалобах и данных физикального обследования: острое начало, высокая лихорадка, выраженные симптомы интоксикации, боли в животе, чаще спастического характера, локализующиеся в эпигастральной и пупочной областях, тошнота, многократная рвота, диарея. Испражнения вначале носят каловый характер, затем становятся обильными, водянистыми, зловонными, с зеленоватым оттенком. Дефекация, как правило, не сопровождается тенезмами. 3) лабораторных исследований: выделение из клинического материала сальмонеллы определенного серовара. 4) данные инструментального обследования не используются для рутинной диагностики

Рекомендовано комплексное и разнонаправленное лечение больных сальмонеллезом: охранительный режим; тщательный гигиенический уход со стороны медицинского персонала за больными, находящимися в тяжелом состоянии; лечебное питание; воздействие на возбудителя; дезинтоксикация и восстановление гомеостаза; ликвидация структурно-функциональных изменений желудочно-кишечного тракта [1, 2, 3, 4, 5, 9, 11, 12] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендовано пациентам в острый период сальмонеллеза при выраженных общих инфекционных и местных симптомах учет водного баланса (объема жидкости с учетом регидратации пероральной и/или парентеральной, пищи, потерь с рвотой, диареей, мочеиспусканием) и соблюдение щадящей диеты (2-4 дня) [1, 2, 3, 4, 11, 12]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: разрешаются: протертые вегетарианские или на нежирном мясном бульоне крупяные супы или первые блюда с мелконарезанными или протертыми овощами, различные мясные блюда из нежирных сортов мяса; отварные блюда из нежирной рыбы, сыр твердых сортов; подсушенный белый хлеб, сухари, сушки, несдобное печенье. Яблоки разрешаются печеные, в протертом виде. 3.1 Консервативное лечение 3.1.1 Этиотропная терапия Не рекомендована антимикробная терапия пациентам с гастроинтестинальном сальмонеллезом, протекающем в легкой форме [1, 2, 3, 4, 11, 12] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендовано назначение антибактериальной терапии пациентам при развитии генерализованных форм и тяжелом течении гастроинтестинального сальмонеллеза, при среднетяжелых формах гастроинтестинального сальмонеллеза у лиц с отягощенным преморбидным фоном для снижения тяжести течения заболевания и уменьшение риска развития специфических осложнений. [1, 2, 3, 4, 11, 12, 28] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: при выборе антибактериальных препаратов системного действия необходимо руководствоваться лекарственной устойчивостью штаммов сальмонелл, циркулирующих в регионе. Рекомендовано вышеуказанным группам пациентов назначение нифуроксазида, рифаксимина, цефалоспоринов третьего поколения, (цефотаксима ** , цефтриаксона ** , цефтазидима ** и др.), фторхинолонов (ципрофлоксацина ** и др.) с длительностью курса терапии 7-14 дней с...

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ОМС – Обязательное медицинское страхование граждан МКБ-10 – Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра ПМУ – Простая медицинская услуга МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации ОКОНХ – Общероссийский классификатор отраслей народного хозяйства ФЗ – Федеральный закон ** – входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения ОПН – острая почечная недостаточность ТИШ – токсико-инфекционный шок ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови РНИФ – реакция непрямой иммунофлюоресценции ИФА – метод иммуноферментного анализа ПЦР – полимеразная цепная реакция РНГА – реакция непрямой гемаглютинации

Заболеваемость сальмонеллезом носит спорадический характер, но также регистрируются крупные пищевые, реже водные вспышки, очаги нозокомиальной инфекции (родильные дома, реанимационные отделения, отделения для детей раннего возраста) и вспышки в закрытых учреждениях (дома престарелых, психоневрологические интернаты) [1,2,3,11,15,22,30]. Наиболее высокая заболеваемость сальмонеллезом характерна для детей раннего и дошкольного возраста. Источником инфекции при сальмонеллезе являются животные и человек (больные и бактерионосители), причем большую опасность представляют животные бактериовыделители. Инфицирующая доза 10 5 -10 8 микробных клеток. Заболеваемость сальмонеллезом регистрируется в течение всего года с подъемом в летне-осеннее время. Основной путь распространения инфекции – пищевой, причем ведущим фактором передачи является инфицированные продукты птицеводства: мясо кур, индеек, водоплавающих птиц и яйца, меньшую эпидемиологическую значимость имеют свинина, говядина. Доказано, что резервуаром того или иного серотипа сальмонелл служат определенные животные. Значительно реже инфекция передается водным и контактно-бытовым путем. Контактно-бытовой путь передачи (руки персонала, инструменты, белье, игрушки, предметы ухода и т.д.) характерен для госпитальных штаммов сальмонелл, несущих множественные плазмиды антибиотикорезистентности: на первом месте – S.typhimurium. [1, 2, 3, 4, 11, 12, 29, 31]. Бактерии рода сальмонелла являются одной из основных причин ОКИ бактериальной этиологии у жителей как развивающихся, так и развитых стран, за короткое время в мире заболеваемость увеличилась в 6-10 раз. В большинстве стран сальмонеллы занимают первое-второе место в структуре инвазивных диарей. Для многолетней динамики заболеваемости сальмонеллезом характерна общая тенденция к снижению показателя. В 2021 году уровень заболеваемости сальмонеллезом составил 13,61, в 2022 году – 17,1 на 100 тыс. населения, что ниже СМП за период 2019-2019 гг. (29,10), а в 2023 году стал выше – 21,45 на 100 тыс. населения и приблизились к показателям допандемического уровня. В этиологической структуре преобладают сальмонеллезы, вызванные сальмонеллами группы Д (72,5 %). Сальмонеллез сохраняет свою актуальность при формировании вспышечной заболеваемости и занимает третье место (после ОКИ вирусной этиологии) в структуре очагов групповой заболеваемости с фекально-оральным механизмом...

Инкубационный период длится от 6 ч до 3 суток (чаще 12-24 ч). Для гастритического варианта характерны острое начало, повторная рвота и боль в эпигастрии. Синдром интоксикации выражен слабо. Обычно заболевание продолжается 2-3 дня. Наиболее распространен гастроэнтеритическаий вариант заболевания. Заболевание начинается остро, с симптомов интоксикации: повышения температуры тела до высоких цифр с первых часов заболевания 38,5-39,5ºС, головной боли, озноба, схваткообразной боли в животе. Присоединяется тошнота, рвота, как правило предшествующие диарее. Испражнения вначале носят каловый характер, но быстро становятся обильными, водянистыми, пенистыми, зловонными, иногда с зеленоватым оттенком, имеющим вид «болотной тины», иногда с примесью слизи. Тенезмы и ложные позывы отсутствуют. Отмечаются бледность кожных покровов. Язык сухой, обложен налетом. Живот вздут, при пальпации болезнен во всех отделах, больше в эпигастрии и правой подвздошной области, урчит под рукой. Тоны сердца приглушены, тахикардия, артериальное давление снижено. Уменьшение выделения мочи. Возможны судороги. При гастоэнтероколитическом варианте клиническая картина та же, но уже на 2-3 день уменьшается объем испражнений. В них появляется примесь слизи, иногда и крови. При пальпации отмечаются спазм и болезненность сигмовидной кишки. Возможны тенезмы. При тифоподобном варианте температурная кривая принимает постоянный или волнообразный характер. Наблюдаются выраженная головная боль, бессоница, головокружение. Кожные покровы бледные на 5-7 дней может появится розеолезная сыпь. Над легкими могут выслушиваться рассеянные сухие хрипы. При исследовании сердечно-сосудистой системы наблюдаются приглушенность сердечных тонов, тахикардия, редко брадикардия. Живот вздут. К 5-7 дню наблюдаются гепатомегалия и спленомегалия. Со стороны почек – олигоурия. При генерализованном септикопиемическом варианте сальмонеллеза начальные проявления схожи с тифоподобным, в дальнейшем состояние пациента ухудшается. Колебания температуры становятся неправильными с большими суточными колебаниями, повторным ознобом и обильным потоотделением, тахикардией, миалгией. Отмечается формирование гнойных очагов в легких, сердце, почках, печени и других органах. Болезнь протекает длительно и может закончится летально [1, 2, 3, 4, 11, 13]. После перенесенного сальмонеллеза часть больных становится бактерионосителями. При остром...

Рекомендуется у всех пациентов уточнить употребление инфицированных (или потенциально инфицированных) сальмонеллами (продукты птицеводства, мясные и молочные продукты) пищевых продуктов за 8-72 ч до начала заболевания для установления фактора передачи инфекции [1, 2, 3, 4] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется у всех пациентов уточнить употребление инфицированной (или потенциально инфицированной) сальмонеллами воды за 8-72 часа до начала заболевания для установления фактора передачи инфекции [1, 2, 3, 4] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется у всех пациентов уточнить контакт (бытовой или в стационаре) с больным, имеющим инфекционную диарею для установления фактора передачи инфекции [1, 2, 3, 4] Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Заражение может произойти в результате употребления инфицированной воды; употребления контаминированных мясных и молочных продуктов; через загрязненные руки и предметы бытовой обстановки, в учреждениях круглосуточного пребывания пациента (стационар, психоневрологический интернат).

Рекомендуется у всех пациентов определение наличия лихорадки для определения тяжести течения заболевания [2] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется у всех пациентов определение процента острой потери массы тела, снижение тургора тканей, сухости кожи и слизистых, состояния глазных яблок, диуреза с целью выявления признаков дегидратационного шока [1, 2, 3, 4 ,11, 12] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется у всех пациентов измерение артериального давления на периферических артериях, исследование пульса, их соотношения (индекс Алговера), измерение частоты дыхания, состояния кожных покровов (бледность, холодные на ощупь, акроцианоз), определение объема мочи (олигоурия, олигоанурия) с целью выявления признаков ТИШ [1, 2, 3, 4, 11,12] Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется у всех пациентов определение размеров печени и селезенки для определения формы заболевания и выявления сопутствующей патологии [1,2,3,4,11, 12] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется у всех пациентов определение характера и частоты диареи для определения степени тяжести заболевания [1, 2, 3, 4, 11, 12] Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

На этапе постановки диагноза: Рекомендуется всем пациентам с подозрением на сальмонеллез провести общий (клинический) анализ крови с дифференцированным подсчетом лейкоцитов, общий (клинический) анализ мочи для общей характеристики пациента, определения стадии заболевания, исключения наличия осложнений и сопутствующих заболеваний [1, 2, 3, 4, 6, 9, 11,14]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: клинико-биохимические показатели крови зависят от клинической формы и степени тяжести заболевания. Общий анализ крови в первые 2-3 дня болезни характеризуется умеренным лейкоцитозом. Может быть повышено содержание гемоглобина и количество тромбоцитов, ускорение СОЭ. В разгар болезни в общем анализе мочи определяются увеличение относительной плотности мочи, микропротеинурия, микрогематурия, цилиндрурия. В случае развития генерализованных форм заболевания в общем анализе крови выявляется более выраженный лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ. Изменения в моче при генерализованных формах характеризуются развитием протеинурии, микрогематурии, цилиндрурии, бактериурии. Рекомендуется пациентам с подозрением на сальмонеллез в средне-тяжелой и тяжелой форме провести анализ крови биохимический общетерапевтический: исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови (АЛАТ), определение активности аспартатаминотрансферазы в крови (АСАТ), исследование электролитов крови (исследование уровня калия в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня хлоридов в крови, исследование уровня общего кальция в крови) для выявления наличия и степени нарушения функции внутренних органов осложнений и сопутствующих заболеваний [1, 2, 3, 4, 6, 9, 11,14]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Клинико-биохимические показатели крови меняются в зависимости от периода болезни. Лабораторные сдвиги характеризуются небольшим повышением сывороточных уровней креатинина, мочевины, умеренной гиперферментемией (АЛАТ, АСАТ), изменением содержания электролитов – калия, натрия, хлора, кальция. Рекомендуется пациентам в среднетяжелой и тяжелой форме провести исследование кислотно-основного состояния и газов крови (исследование уровня водородных ионов (pH)...

Рекомендуется проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости (комплексного) и лимфатических узлов (одна анатомическая зона), почек пациентам при подозрении на поражение органов и систем, на развитие генерализованных форм для выявления возможных и лимфатических узлов, почек пациентам при подозрении на поражение органов и систем, на развитие генерализованных форм для выявления возможны изменений внутренних органов, а также с дифференциально-диагностической целью [1, 2, 3, 4, 6, 9, 11, 14] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется компьютерная томография органов брюшной полости и магнитно-резонансная томография органов брюшной полости пациентам с неясными очаговыми изменениями в брюшной полости пациентам с неясными очаговыми изменениями в брюшной полости или неопределенными, противоречивыми данными, полученными при УЗИ органов брюшной полости (комплексного), для уточнения выявленной патологии [1, 2, 3, 4, 6, 9, 11, 14] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется проведение рентгенологического исследования: рентгенографии легких у пациентов с аускультативными изменениями в легких для выявления инфильтративных изменений в легких, дифференциальной диагностики с пневмонией и выполнение обзорной рентгенографии брюшной полости у пациентов с подозрением на хирургическую патологию для выявления свободного газа в брюшной полости и своевременной консультации врача-хирурга [1, 2, 3, 4, 6, 9, 11, 14] Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендуется проведение ректороманоскопии, колоноскопии пациентам с клиническими симптомами сальмонеллеза и наличии длительной диареи инвазивного типа для объективной оценки характера поражения слизистой оболочки кишечника, дифференциальной диагностики [1, 2, 3, 4, 6, 9, 11, 14] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется регистрация электрокардиограммы пациентам при подозрении на поражение сердца, при наличии аускультативных изменений с целью выявления изменений в сердце на фоне нарушений микроциркуляции, гипоксии, дистрофических изменений [1, 2, 3, 4, 6, 9, 11, 14] Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется проведение колоноскопии, видеоколоноскопии у пациентов с болями в животе и признаками кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта с целью своевременного оказания специализированной помощи и проведения дифференциальной диагностики [1, 2, 3, 4, 6, 9, 11, 14] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-анестезиолога-реаниматолога пациентам с наличием неотложных состоянии до 30 минут от момента поступления в стационар для определения показаний к переводу в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [1, 2, 3, 4, 6, 9, 11, 14] Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендован прием (осмотр, консультация) врача-хирурга пациентам с наличием интенсивных болей в животе, гипотонии до 30 минут от момента поступления в стационар для исключения острой хирургической патологии и определениия показаний к переводу в хирургическое отделение [1, 2, 3, 4, 6, 9, 11, 14] Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза): исследование времени свертывания нестабилизированной крови или рекальцификации плазмы не активированное, исследование времени кровотечения, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, тромбинового времени в крови, и определение международного нормализованного отношения (МНО) при тяжелых и осложненных формах заболевания в случае развития генерализованных форм заболевания, осложненного течения с целью своевременной оценки изменения параметров гемостаза с...

4.1 Реабилитация Рекомендуется начинать реабилитационные мероприятия уже в периоде разгара или в периоде ранней реконвалесценции всем пациентам с сальмонеллезом [1, 2, 3, 4, 11,12] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется комплексный характер восстановительных мероприятий с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия всем пациентам с сальмонеллезом [1, 2, 3, 4, 11,12] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется соблюдать последовательность и преемственность проводимых мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации всем пациентам с сальмонеллезом [1, 2, 3, 4, 11, 12]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется адекватность реабилитационных и восстановительных мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям пациента с сальмонеллезом [1, 2, 3, 4, 11, 12]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: важны постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействия Рекомендуется постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий [1, 2, 3, 4,11,12]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: учитываются скорость и степень восстановления функционального состояния и профессионально-значимых функций, переболевших (косвенными и прямыми методами).

5.1 Профилактика Рекомендовано обязательное направление экстренного извещения в территориальный орган, осуществляющий государственный санитарно-эпидемиологический надзор всем лечебно-профилактическим учреждениям, независимо от формы собственности, выявившим больного или бактерионосителя сальмонеллеза [1, 2, 3, 4, 11, 12] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендовано проведение эпидемиологического обследования эпидемического очага сальмонеллеза органами государственного санитарно-эпидемиологического надзора с целью установления границ очага, выявления источника возбудителя сальмонеллеза, контактных лиц, а также лиц, подвергшихся риску заражения, определение путей и факторов передачи возбудителя, а также условий, способствовавших возникновению очага [1, 2, 3, 4, 11, 12] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендовано больных, подозрительных на сальмонеллез, изолировать из организованных коллективов [1, 2, 3, 4, 11, 12] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендована госпитализация выявленных пациентов (пациентов с подозрением на сальмонеллез) сальмонеллезами и бактерионосителей по клиническим и эпидемиологическим показаниям [1, 2, 3, 4, 11, 12] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендовано обязательное лабораторное обследование на сальмонеллезы любыми методами, доступными для лаборатории в эпидемическом очаге выявленных больных с симптомами, лиц, общавшиеся с больными, работников отдельных профессий, связанных с производством, хранением, транспортировкой пищевой продукции и отдельных продуктов [1, 2, 3, 4, 11, 12] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: рекомендации по лабораторному обследованию на сальмонеллезы даны в п.2.3 Лабораторные диагностические исследования. Число обследуемых лиц и объем проводимых исследований определяется специалистом, отвечающим за организацию эпидемиологического расследования. Рекомендовано в эпидемическом очаге с целью выявления путей и факторов передачи возбудителя провести также лабораторное исследование остатков пищевого продукта или блюд, подозреваемых в качестве фактора передачи возбудителей инфекции, исследование пищевого сырья, смывов с яиц, оборудования, рук, инвентаря и других...

Рекомендована госпитализация пациентов со средне-тяжелыми, тяжелыми и осложненными формами заболевания, обезвоживанием III-IV степени; генерализации осложнений, по эпидемиологическим показаниям и амбулаторное лечение пациентов с легкой формой заболевания при отсутствии эпидемиологических, социальных показаний для госпитализации [1]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендован осмотр врачом-инфекционистом не позднее 20 мин от момента поступления в стационар [1] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендована выписка из инфекционного отделения по клиническим и лабораторным показаниям: достигнута положительная динамика – отсутствие жалоб, клинических симптомов, нормализация характера стула, отрицательные бактериологические анализы кала [1] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Медицинская помощь пациентам с сальмонеллезом оказывается в виде: первичной медико-санитарной помощи; скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Медицинская помощь пациентам с сальмонеллезом может оказываться в следующих условиях: амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение); стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение). Первичная медико-санитарная помощь предусматривает: первичную доврачебную медико-санитарную помощь; первичную врачебную медико-санитарную помощь; первичную специализированную медико-санитарную помощь. Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях. Первичная доврачебная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях осуществляется в фельдшерско-акушерских пунктах, родильных домах, учреждениях начального и среднего профессионального образования (далее – образовательные учреждения) средним медицинским персоналом. Первичная врачебная медико-санитарная помощь осуществляется врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом) в амбулаторных условиях. При подозрении или выявлении у пациента инфекционного заболевания, не требующего стационарного лечения по состоянию здоровья, врач-терапевт участковый (врачи общей практики (семейные врачи), средние медицинские работники медицинских организаций или...

Отрицательно влияют на исход заболевания: Позднее обращение и позднее поступление в стационар; Наличие специфических осложнений: ТИШ, ДВС-синдром, дегидратационный шок; Наличие сопутствующих заболеваний, отягощающих течение сальмонеллеза (ВИЧ-инфекция, онкопатология и др.).

№ Критерии качества Уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций 1. Этап постановки диагноза 1 Выполнен осмотр врачом-инфекционистом не позднее 20 мин от момента поступления в стационар 5 С 2 Выполнен осмотр врачом-реаниматологом до 30 минут от момента поступления в стационар пациентам с наличием неотложных состояний для определений показаний к переводу в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) 5 С 3 Выполнен осмотр врачом-хирургом пациентам с наличием интенсивных болей в животе, гипотонии до 30 минут от момента поступления в стационар для исключения острой хирургической патологии и определений к переводу в хирургическое отделение 5 С 4 Выполнен общий (клинический) анализ крови с дифференцированным подсчетом лейкоцитов 5 С 5 Выполнен общий (клинический) анализ мочи 5 С 6 Выполнен пациентам в средне-тяжелой и тяжелой форме анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня мочевины, креатинина, общего билирубина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы (АЛАТ) аспартатаминотрансферазы (АСАТ) в крови, исследование электролитов крови (исследование уровня калия, натрия, хлоридов, общего кальция в крови) 5 С 7 Выполнено пациентам в средне-тяжелой и тяжелой форме исследование кислотно-основного состояния и газов крови (рН крови, рСО 2 , стандартный бикарбонат плазмы крови, буферные основания капиллярной крови). 5 С 8 Выполнена коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) при тяжелых и осложненных формах заболевания 5 С 9 Выполнено микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка и при наличии рвоты - рвотных масс и промывных вод желудка на микроорганизмы рода сальмонелла (Salmonella spp.), Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий на возбудители брюшного тифа и паратифов (Salmonella typhi), паратифа A (Salmonella Paratyphi A), паратифа B (Salmonella Paratyphi B), иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на сальмонеллу (Salmonella spp.) 5 С 10 Выполнено пациентам с тяжелым течением и подозрением на генерализацию инфекции микробиологическое (культуральное) исследование крови на тифо-паратифозную группу микроорганизмов и микробиологическое (культуральное) исследование мочи на бактериальные патогены с применением автоматизированного посева 5 С 11 Выполнено при возможности лаборатории молекулярно-биологическое исследование фекалий на...

Бурганова Алена Наиповна – доцент кафедры инфекционных болезней с курсом ИДПО ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» МЗ России, кандидат медицинских наук Валишин Дамир Асхатович – заведующий кафедрой инфекционных болезней с курсом ИПО ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» МЗ России, доктор медицинских наук, профессор Горелов Александр Васильевич – академик РАН, профессор, заместитель директора по научной работе ФБУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО «Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова» Минздрава России. Латыпова Гульнара Руслановна – ассистент кафедры инфекционных болезней с курсом ИДПО ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» МЗ России, кандидат медицинских наук Новак Ксения Егоровна – доцент кафедры инфекционных болезней взрослых и эпидемиологии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, кандидат медицинских наук, доцент Усенко Денис Валерьевич – д.м.н., руководитель образовательного центра, ведущий научный сотрудник клинического отдела инфекционной патологии ФБУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора Чуланов Владимир Петрович – заместитель директора по научной работе и инновационному развитию ФГБУ НМИЦ Фтизиопульмонологии и инфекционных болезней МЗ РФ, доктор медицинских наук, профессор Шайхуллина Лиана Робертовна – доцент кафедры инфекционных болезней с курсом ИДПО ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» МЗ России, кандидат медицинских наук Эсауленко Елена Владимировна – заведующая кафедрой инфекционных болезней взрослых и эпидемиологии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор Все члены рабочей группы являются членами Некоммерческого партнерства «Национальное общество инфекционистов» (ННОИ). Конфликт интересов отсутствует.

Целевая аудитория клинических рекомендаций: Врач-инфекционист; Врач-терапевт; Врач-гастроэнтеролог; Врач общей практики; Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты. В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме. Определение уровней достоверности доказательств и убедительности рекомендаций для диагностических вмешательств Таблица П1 – Уровни достоверности доказательности для диагностических вмешательств УДД Иерархия дизайнов клинических исследований по убыванию уровня достоверности доказательств от 1 до 5 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом 1 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов 1 Общепринятым стандартом КИ диагностических вмешательств является одномоментный дизайн исследования, в котором к каждому включённому пациенту параллельно и в одинаковых условиях применяются исследуемый диагностический метод и референсный метод, являющийся «золотым стандартом» диагностики изучаемого заболевания или состояния, при этом исследуемый и референсный методы должны применяться независимо друг от друга (т.е. исследуемый метод не может быть частью референсного) и должны интерпретироваться исследователем без знания результатов применения другого метода (рекомендуется использовать ослепление) Таблица П2 – Шкала определения УУР для диагностических вмешательств УУР Иерархия дизайнов клинических исследований по убыванию уровня достоверности доказательств от 1 до 5 А Однозначная (сильная) рекомендация (все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качеств, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) В Неоднозначная (условная) рекомендация (не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) С Низкая (слабая) рекомендация – отсутствие доказательств надлежащего качества (все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются...

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов: Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724); Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»; Приказ Минздравсоцразвития России от 31 января 2012г. №69н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях», зарегистрирован в Минюсте РФ 4 апреля 2012г., регистрационный № 23726; Приказ Минздравсоцразвития России № 1664н от 27 декабря 2011 г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг», зарегистрирован в Минюсте 24 января 2012, регистрационный № 23010; Приказ Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», зарегистрирован в Минюсте РФ 25 августа 2010 г., регистрационный № 18247. СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней" XXXI. Профилактика вирусного гепатита A и E (Зарегистрировано в Минюсте России 15.02.2021 № 62500). Дифференциальная диагностика Проводится с учетом клинического полиморфизма и особенностей течения. Гастроинтестинальные формы сальмонеллеза необходимо дифференцировать от острых кишечных инфекций, обусловленных другими возбудителями (кампилобактериями, шигеллами, патогенными эшерихиями, ротавирусами, аденовирусами, калицивирусами и т.д.), бактериальными пищевыми отравлениями (стафилококковым токсином, токсином C. perfrigens, токсином B. cereus). Генерализованные формы сальмонеллеза дифференцируют от сепсиса различной этиологии. При сильных болях в животе исключают острый аппендицит, псевдотуберкулез и иерсиниоз, инвагинацию кишечника и др. При продолжительном поражении толстой кишки необходимо исключить болезнь Крона и неспецифический язвенный колит (при колоноскопии с биопсией ободочной кишки эндоскопической). Комплексная оценка степени выраженности дегидратации, геморрагического и почечного синдромов служит отражением тяжести и прогноза инфекции [1, 2, 3, 4, 5, 10, 14, 17]. Дифференциальная диагностика сальмонеллеза с шигеллезом...

Сальмонеллез – это инфекционное заболевание, которая вызывается различными видами бактерий рода Salmonella. Сальмонеллез отличается многообразием клинических проявлений и может иметь как бессимптомные, так и тяжелейшие септические формы. В большинстве случаев сальмонеллез у детей и взрослых приводит к поражению органов пищеварительного тракта, которые нередко осложняются токсическим и дегидратационным шоком. На данный момент исследователям известно более 2000 серотипов сальмонелл. В основном источниками сальмонеллеза являются домашние птицы и животные, однако, в качестве носителя может выступать и человек. Чаще всего сальмонеллез, симптомы которого проявляются после употребления зараженной пищи, развивается вследствие неправильной кулинарной обработки продуктов питания. В особую группу риска попадают: мясо млекопитающих и птиц, рыба, яйца, молоко, творог, сметана. Заразиться сальмонеллезом можно и при употреблении некачественной воды из открытых водоемов или городского водопровода. При попадании в организм сальмонеллы быстро преодолевают защитные барьеры желудка и внедряются в слизистую оболочку тонкой кишки. При этом их деятельность сопровождается интенсивным выделением токсинов, которые и обуславливают основные признаки сальмонеллеза. развитие внутрибольничных вспышек, когда болезнь передается бытовым путем. В этом случае симптомы сальмонеллеза проявляются обычно через 3-8 дней. Наиболее распространенная форма сальмонеллеза – гастроинтестинальная диагностируется у 96-98% пациентов, обращающихся в медицинские учреждения с подозрением на сальмонеллез. Первые клинические признаки инфекции зависят от тяжести заболевания и выраженности клинических симптомов сальмонеллеза, к числу которых относятся: общая слабость; головная боль; повышение температуры тела до 40 градусов и выше; тошнота, рвота; боли в пупочной области; расстройства стула. Симптомы сальмонеллеза, свидетельствующие об изменениях со стороны желудочно-кишечного тракта, проявляются через 2-3 суток от начала заболевания. В первые дни больной чувствует лишь небольшую интоксикацию и лихорадку. При легкой форме сальмонеллеза симптомы выражены довольно слабо, и пациент практически не ощущает неприятных последствий инфекции. Совершенно иная картина наблюдается в тех случаях, когда развивается тяжелый гастроинтестинальный сальмонеллез, лечение которого проводится только в условиях стационара. При такой...

Приложение Г1. Шоковый индекс Альговера Название на русском языке: Шоковый индекс Альговера Оригинальное название (если есть): - Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): [34, 35]: Тип: индекс Назначение: Определение величины кровопотери Содержание (шаблон): Величина дефицита ОЦК, % от должного ОЦК Индекс шока 0 0,54 10-20 0,78 20-30 0,99 30-40 1,11 40-50 1,38 Ключ (интерпретация): Индекс Альговера (соотношение частоты пульса к уровню систолического АД): 0,8 – объем кровопотери 10% 0,9-1,2 – объем кровопотери 20% 1,3-1,4 – объем кровопотери 30% 1,5 – объем кровопотери 40% (объем крови у мужчин 5200 мл, у женщин 3900 мл) Пояснения: ___________________________________________________________