Инородное тело в пищеварительном тракте

Инородное тело пищеварительного тракта – любой объект органического, неорганического, искусственного происхождения случайно или намеренно проглоченный, введенный в просвет пищеварительного тракта или образовавшийся в самом организме, который по своему составу и/или расположению не может быть использован в качестве пищи. Инородные тела инертные – инородные тела, не оказывающие выраженного патологического воздействия на стенку органа пищеварительного тракта (монеты, мелкие игрушки, клипсы, стеклянные и металлические шарики). Инородные тела агрессивные – химически, физически и механически активные инородные тела, оказывающие повреждающее действие на стенку органов пищеварительного тракта. Механически активные инородные тела – инородные тела, оказывающие повреждающее механическое действие на стенку органа пищеварительного тракта (иголки, булавки, саморезы, проволока). Физически активные инородные тела – инородные тела, оказывающие выраженное физическое, компрессионное воздействие на стенку органа пищеварительного тракта (магниты). Химически активные инородные тела – инородные тела, вызывающие химические и термические ожоги вплоть до образования перфорации стенки органа пищеварительного тракта (дисковые батарейки таблеточного типа). Инородные тела с комбинированным воздействием – инородные тела, оказывающие механическое (обтурация, компрессия) и химическое воздействие на стенку органа пищеварительного тракта (безоары, силикагелевые шарики). Турнера признак – ощущение инородного тела в гортаноглотке/пищеводе, даже после его прохождения в желудок.

Инородное тело пищеварительного тракта – любой объект органического, неорганического, искусственного происхождения случайно или намеренно проглоченный, введенный в просвет пищеварительного тракта или образовавшийся в самом организме, который по своему составу и расположению не может быть использован в качестве пищи. Истинные/безусловно инородные тела попадают в просвет ЖКТ извне, не служат для человека пищей, не образуются и не паразитируют в организме человека. Условно инородные тела, которые сами по себе не относятся к ИТ по определению (например, пища), либо имеют свои собственные коды в МКБ-10 (например, желчные камни или паразиты), но становятся таковыми при определённых обстоятельствах, например, при вклинении пищевого комка в зону органического сужения пищевода; при миграции из места образования в просвет пищеварительного тракта (например, желчные камни), при образовании конгломератов в просвете ЖКТ (например, конгломерат паразитов, приводящий к острой кишечной непроходимости).

Инородные тела ЖКТ являются распространенной проблемой. Попадание в организм истинных ИТ происходит чаще у детей, чем у взрослых [6, 12]. Связано это с тем, что дети, особенно в раннем возрасте, берут в рот попадающиеся им предметы и таким образом изучают окружающую среду. Даже самые добросовестные родители не всегда способны предотвратить этот процесс. Большая часть ИТ выходит естественным путем, не причиняя вреда здоровью. Наиболее распространенными ИТ ЖКТ у детей являются монеты [32, 41]. Факторами, влияющими на возможность самостоятельного прохождения монеты по ЖКТ, являются ее локализация, размер и возраст ребенка, сопутствующая патология ЖКТ. По литературным данным спонтанное прохождение монеты через пищевод без каких-либо жалоб наблюдается у 30-60% детей [10,56,61]. В то же время, задержка ИТ на любом уровне ЖКТ может привести к развитию тяжелых осложнений. Застрявшая в пищеводе дисковая батарейка, которая может привести к возникновению серьезных угрожающих жизни ребенка осложнений – трахеопищеводного и трахео-аортального свища, медиастинита, абсцесса шеи и др. является крайне опасной и экстренной ситуацией [29]. В последние годы, в связи с широким распространением бытовой электроники, содержащей мелкие источники питания, а также магнитных конструкторов, увеличилось количество инородных тел, оказывающих выраженное повреждающее (электрохимическое и компрессионное) воздействие на органы ЖКТ. Пик заболеваемости приходится на возраст от 6 месяцев до 6 лет [10,15]. Взрослые пациенты могут проглотить ИТ случайно; однако нередки ситуации, когда пациенты, страдающие психическими заболеваниями, либо отбывающие наказание проглатывают или вводят ИТ сознательно, в том числе с целью получения сексуального удовлетворения, через задний проход [11, 78]. Кроме того, существует проблема перевозки различных запрещённых веществ при помощи курьеров, которые проглатывают, либо вводят контейнеры с упакованными веществами в просвет ЖКТ с целью сокрытия. Можно также выделить особую группу «ятрогенных» ИТ, которые намеренно вводятся (например, видеокапсулы, разнообразные стенты, дренажи, бариатрические баллоны и т.д.), либо случайно попадают (например, стоматологические буры, зубные протезы, наконечники клизм и т.д.) в просвет ЖКТ.

T18. – Инородное тело в пищеварительном тракте. Диагноз с кодом T18 включает 8 уточняющих диагнозов (подрубрик МКБ-10): T18.0 – Инородное тело во рту T18.1 – Инородное тело в пищеводе T18.2 – Инородное тело в желудке T18.3 – Инородное тело в тонкой кишке T18.4 – Инородное тело в ободочной кишке T18.5 – Инородное тело в заднем проходе и прямой кишке T18.8 – Инородное тело в другом или нескольких отделах пищеварительного тракта T18.9 – Инородное тело в неуточненной части пищеварительного тракта

Единой общепринятой классификации инородных тел не существует. Наиболее часто используются рабочие классификации, согласно которым инородные тела подразделяются по нижеследующим категориям. По характеру и происхождению: Истинные/безусловно инородные тела 1. Проглоченные ИТ: а) умышленно проглоченные; б) случайно проглоченные; в) незаметно проглоченные 2. ИТ введённые в просвет ЖКТ восходящим путём (через задний проход) 3. ИТ введённые/оставленные в просвете ЖКТ сознательно или забытые при эндоскопических, оперативных и иных диагностических/лечебных вмешательствах. 4. ИТ попавшие в ЖКТ травматическим путем. Условно инородные тела 5. Вклиненный пищевой комок. 6. ИТ, образовавшиеся в организме: а) желчные камни; б) желудочные и кишечные безоары; в) каловые камни 7. Живые инородные тела, в том числе конгломераты паразитов. По локализации: 1. Пищевод – 68,4% 2. Желудок – 18,9% 3. Тонкая кишка – 7,1% 4. Толстая кишка – 3% 5. Прямая кишка – 2,6% Таблица №1 Классификация проглоченных инородных тел по степени рентгено-контрастности [25]: Рентгено-контрастность Инородное тело Рентгеноконтрастные ИТ. Как правило, хорошо видны при рентгенологическом исследовании Истинные рентгенопозитивные инородные тела не пищевого происхождения. Мясные кости. Малоконтрастные и рентгено-негативные ИТ. По большей части не видны при рентгенологическом исследовании Пищевой комок. Рыбьи или куриные кости. Дерево, пластик, стекло. Тонкие металлические предметы. По количеству: 1. Единичные 2. Множественные По динамике: 1. Мигрирующие 2. Свободнолежащие 3. Фиксированные По величине: 1. Мелкие – до 2-2,5 см в диаметре или до 5 см в длину 2. Средние – от 2,5 до 5 см в диаметре или до 10 см в длину 3. Крупные – более 5 см в диаметре или более 10 см в длину По патологическому воздействию на организм 1. Инертные инородные тела – не оказывающие выраженного патологического воздействия на организм и стенку органа (монеты, мелкие игрушки, клипсы, стеклянные и металлические шарики.) 2. Потенциально агрессивные инородные тела: a) Контейнеры с наркотиками и другими токсичными веществами. б) Хрупкие предметы (например, из тонкого стекла) 3. Агрессивные инородные тела: а) Химически активные инородные тела – вызывающие химические и термические ожоги вплоть до образования перфорации стенки органа (дисковые батарейки). б) Физически активные инородные тела – оказывающие выраженное физическое, компрессионное...

Критерии установления заболевания или состояния Критерием установления диагноза служит обнаружение инородного тела при рентгенологическом/эндоскопическом исследовании, либо при интраоперационной ревизии [28, 62, 81, 84] (УУР – B, УДД – 3). Комментарии: Основанием для постановки диагноза «инородное тело ЖКТ» на догоспитальном этапе и при поступлении в стационар являются данные анамнеза и объективного осмотра.

Консервативное ведение пациентов Консервативное ведение пациентов, а именно динамическое наблюдение за проглоченным инородным телом ЖКТ, без его эндоскопического извлечения, рекомендуется в ситуациях, когда у пациентов ИТ не локализуется в пищеводе, нет клинической симптоматики, а само инородное тело является тупым, инертным и небольшим, то есть, когда имеется гарантия его безопасного самопроизвольного отхождения [4, 26, 88, 96, 97] (УУР – С, УДД – 4). Комментарии: Консервативное ведение пациентов возможно, если размеры инертного инородного тела без острых контуров не превышают 2-2,5 см в диаметре или 5 см в длину [52]. Рекомендация особенно справедлива в тех случаях, когда на момент обследования пациента проглоченное ИТ уже находится в тощей, подвздошной или толстой кишке. Следует ещё раз подчеркнуть, что батарейки, особенно дисковые, и магниты относятся к агрессивным ИТ и, следовательно, таких пациентов нельзя вести консервативно, даже если на рентгенограммах виден только один магнит или на основании анамнеза предполагается проглатывание только одного магнита. Дополнительные, не обнаруженные магниты или металлические предметы, проглоченные вместе с магнитом, могут привести к тяжелому повреждению органов пищеварительного тракта [22, 42, 52, 77]. Большинство проглоченных инородных тел (80-90%) проходят через желудочно-кишечный тракт самостоятельно и без осложнений [22, 27, 42, 52, 81, 83]. Известно, что и у детей 80% инородных тел покидают желудочно-кишечный тракт естественным путем, без необходимости какого-либо вмешательства [34, 58]. Вклинение, перфорация или непроходимость часто возникают в местах физиологического сужения или изгибов. Области физиологического сужения включают: верхний пищеводный сфинктер, проекцию дуги аорты и ствола левого главного бронха, нижний пищеводный сфинктер, привратник, ретробульбарный переход илеоцекальный клапан и задний проход; «подкова» двенадцатиперстной кишки представляет собой физиологический изгиб (ангуляцию). Как только инородные тела прошли пищевод, большинство из них проходят весь ЖКТ в течение 4-6 дней или в редких случаях до 4 недель. Как правило, предметы диаметром более 2-2,5 см в диаметре не проходят через привратник или илеоцекальный клапан, а предметы длиной более 5-6 см не проходят через «подкову» двенадцатиперстной кишки [22, 27, 52, 75, 83]. Амбулаторное наблюдение за пациентами возможно при отсутствии у...

АТХ – анатомо-терапевтическо-химическая система классификации лекарственных средств ДПК – двенадцатиперстная кишка ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ЖНВЛП – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты ИПН – ингибиторы протонного насоса ИТ – инородное тело КТ – компьютерная томография МРТ – магнитно-резонансная томография НПВС – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты РРС – ректороманоскопия УДД – уровень достоверности доказательств УЗИ – ультразвуковое исследование УУР – уровень убедительности рекомендаций ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия ESGE – Европейское общество гастроинтестинальной эндоскопии ESPGHAN – Европейское Общество педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания

Среди взрослых пациентов, нуждающихся в экстренной эндоскопической помощи 28-33% пациентов, приходится на поступающих с подозрением на ИТ верхних отделов ЖКТ [71]. По данным главного хирурга и эндоскописта МЗ РФ А.Ш.Ревишвили (Росстат, Федеральное статистическое наблюдение; форма №30) в 2020г. в нашей стране было выполнено 21179 ЭГДС и 477 ректосигмоидо/колоноскопий для удаления инородных тел пищеварительного тракта. Диагноз инородного тела подтверждается у 25-30% пациентов; осложнения развиваются в 0,5-1% случаев [51]. Частота выявления вклинения пищевого комка оценивается как 13/100000 населения [71]. Проглатывание непищевых объектов, преднамеренное или непреднамеренное чаще наблюдается у пожилых людей, лиц, находящихся в алкогольном опьянении, у пациентов c задержкой развития и психическими отклонениями, а также у заключенных, преследующих какую-либо цель. В последние годы значительно увеличилась частота проглатывания детьми дисковых (кнопочных) батареек. Батарейки составляют до 10% от общего количества инородных тел ЖКТ у детей. Частота глотания батареек составляет примерно 10-15 случаев на 1 млн. населения и каждый 1000-й эпизод ежегодно приводит к серьезным последствиям. Согласно данным «National Poison Data System», в 1985-2009 гг. в США наблюдалось 56 535 травм пищевода батарейками у детей с летальными исходами у 13 (0,02%) детей [17,53].

Выделяют три формы клинических проявлений ИТ ЖКТ – латентную, манифестную и осложнённую [9]. Клинические проявления зависят от размера, характера предмета, размера, количества, давности его находжения, локализации, глубины внедрения в слизистую оболочку, психического состояния и возраста больного, а также от наличия или отсутствия осложнений. У детей клиническая картина отличается рядом особенностей, так как зона глоточно-пищеводного перехода маленьких детей более узкая и длинная, при этом преобладает локализация ИТ в шейном отделе пищевода и большинство инородных тел (75-90%) имеют не пищевой характер. У детей чаще возникает респираторный синдром (кашель, одышка, слюнотечение, ложный круп). Основные клинические проявлениями ИТ пищевода у детей по данным исследований варьируются и включают гиперсаливацию, поперхивание, рвоту, явления дисфагии и одинофагии, отказ от еды, чувство комка в горле, кашель, хрипы, свистящее дыхание и другие [61]. При проглатывании детьми монет, преобладающими симптомами служат рвота и гиперсаливация [54]. Стоит отметить, что у части детей с инородными телами пищевода может не быть никаких клинических проявлений до развития осложнений. Примерно у 50-68% взрослых пациентов с ИТ глотки и пищевода наблюдается выраженная клиническая картина. К наиболее частым клиническим симптомам ИТ, застрявшего в пищеводе, относятся боли по ходу пищевода, слюнотечение, невозможность приема твердой и жидкой пищи, боли в яремной ямке, затылке, спине, эпигастрии, дисфагия, срыгивание, одышка. Вынужденное положение туловища характерно при ИТ в виде «якорей» [14]. Вторичные проявления характеризуются повышением температуры, обезвоживанием, саливацией, неприятным запахом изо рта, осиплостью голоса, инфильтрацией мягких тканей шеи, подкожной эмфиземой, пневмотораксом и др. Характерны холодный пот, бледность кожных покровов, иногда нарушение сердечного ритма. Десять процентов ИТ пищевода не вызывают каких-либо симптомов. В случае, если ИТ прошло через пищевод в желудок, большинство пациентов не имеют симптомов, но ощущение ИТ с дисфагией может сохраняться в течение нескольких часов и, таким образом, может имитировать наличие ИТ в пищеводе (признак Турнера) [12]. Часто ощущение «инородного тела» бывает у эмоционально лабильных людей, такие «мнимые» инородные тела наблюдаются в 10-15% случаев. При ИТ в желудке и ДПК клинические проявления бывают мало...

Рекомендуется тщательная оценка жалоб и детальный сбор анамнеза пациента, которые служат неотъемлемой, а в ряде случаев критически важной частью обследования пациентов с подозрением на наличие инородного тела ЖКТ [12, 20, 25, 81] (УУР – С, УДД – 5). Комментарии: Сбор анамнеза у взрослых не вызывает затруднений, кроме пациентов с психическими отклонениями, либо пациентов, скрывающих суть произошедшего. Пациенты с инородными телами пищевода, особенно с вклиненными пищевыми комками, почти всегда имеют жалобы и могут точно определить время начала симптомов и локализовать зону дискомфорта. Однако область дискомфорта часто не коррелирует с местом вклинения [49, 53]. Инородные тела в пищеводе вызывают такие симптомы, как дисфагия, одинофагия или боль за грудиной; также часто наблюдается боль в горле, ощущение инородного тела, тошнота и рвота. Респираторные симптомы включают удушье, стридор или одышку и могут быть результатом аспирации слюны или сдавливания трахеи инородным телом. Гиперсаливация и неспособность глотать какие-либо жидкости являются симптомами, говорящими о полной непроходимости пищевода [81, 88]. В детском возрасте необходимо помнить об особенностях диагностики инородных тел у пациентов с органической патологией пищевода (врожденные стенозы пищвода, ожоги пищевода, перенесенные операции по поводу атрезии и грыж пищевода). Появление у такого ребенка жалоб на дисфагию, слюнотечение, отказ от еды, поперхивание или апноэ при попытке кормления заставляет заподозрить наличие инородного тела и является показанием к проведению диагностической эзофагоскопии [6]. При сборе анамнеза важным пунктом является уточнение характера проглоченного инородного тела, времени с момента попадания инородного тела в просвет ЖКТ, время последнего приема пищи и воды, его объем. Стоит отметить, что рентгенологическая картина монет очень схожа с дисковыми батарейками, поэтому необходимо тщательное изучение анамнестических данных [32, 41]. Помимо факта проглатывания батареек сбор анамнеза у родителей или законных представителей ребенка крайне необходим и для других агрессивных по своему физическому, химическому и механическому воздействию инородных тел. Важно выяснить не предпринимал ли пациент самостоятельных попыток извлечения или «проталкивания» инородного тела, например, путем проглатывания большого количества сухого хлеба. Если пациент обследовался на амбулаторном этапе или...

При поступлении пациента с подозрением на ИТ ЖКТ в стационар рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога с физикальным обследованием пациента (при проглатывании ИТ) и прием (осмотр, консультация) врача-хирурга с физикальным обследованием, с акцентом на оценку общего состояния пациента и клинических симптомов возможных осложнений [26, 28, 53] (УУР – С, УДД – 5). Комментарии: Наличие гипертермии и тахикардии у пациента с ИТ – признаки, настораживающие на развитие у него осложнения, при подозрении на длительно стоящее ИТ пищевода, в связи с отсутствием торакального отделения, планировать перевод пациента в профильный стационар на уровне приемного отделения, при невозможности, вызов специалиста на себя. При физикальном осмотре врач-оториноларинголог (а при его отсутствии, замещающий его врач) должен подтвердить, либо исключить наличие проглоченного инородного тела в ротовой полости и глотке. Врач-хирург исключает/подтверждает признаки перфорации пищевода (осматривает и пальпирует шею, подчелюстные области для исключения подкожной эмфиземы, отёка, инфильтратов), а также исключает/подтверждает признаки осложнений со стороны желудка, тонкой и толстой кишки (наличие инфильтратов брюшной полости, перитонеальных симптомов, признаков кишечной непроходимости и.т.д.). Следует также провести обследование легких для оценки наличия хрипов или аспирации. При подозрении на инородное тело прямой кишки необходимо произвести трансректальное пальцевое исследование .

Пациенту с ИТ при поступлении в стационар рекомендуется выполнить стандарный перечень лабораторных диагностических исследований для своевременной диагностики признаков воспаления, выявления сопутствующих заболеваний, нарушений гомеостаза и системы свёртывания крови [9, 15, 34] (УУР – С, УДД – 5). Комментарии: Набор лабораторных исследований в целом мало отличается от стандартного набора анализов при поступлении пациентов в стационар. Всем пациентам выполняется общий (клинический) анализ крови; анализ крови биохимический общетерапевтический (глюкоза, мочевина, креатинин, амилаза, билирубин, АлАТ, АсАТ). В общем (клиническом) анализе крови обращают внимание на наличие признаков воспаления, что может свидетельствовать о возможно возникшем осложнении, связанным с инородным телом. Дополнительные исследования (по показаниям) включают в себя: исследование уровня калия и натрия в крови; исследование уровня тромбоцитов в крови; также определяются: активированное частичное тромбопластиновое время, определение международного нормализованного отношения (MHO), исследование фибринолитической активности крови, определение основных групп по системе AB0 и определение антигена D системы Резус (резус-фактор).

Неотложные рентгенография мягких тканей шеи, прицельная рентгенография органов грудной клетки и обзорная рентгенография органов брюшной полости рекомендуются пациентам с подозрением на рентгено-контрастное инородное тело ЖКТ, а также в том случае, когда характер ИТ неизвестен – для его обнаружения, уточнения локализации, размеров, конфигурации и числа инородных тел [7, 26, 28, 84, 90] (УУР – B, УДД – 1). Комментарии: Обзорное рентгенологическое исследование (рентгенография мягких тканей шеи, прицельная рентгенография органов грудной клетки и обзорная рентгенография органов брюшной полости) позволяет определить структуру ИТ, количество ИТ, уровень его расположения, наличие тех или иных осложнений, вызванных ИТ. Чтобы свести к минимуму воздействие радиации, в качестве начального метода исследования рекомендуется стандартная рентгеноскопия/графия (A06.30.004.001 Обзорная рентгенография органов брюшной полости, A06.09.007.001 Прицельная рентгенография органов грудной клетки) в прямой проекции. Частота ложноотрицательных результатов при этом достигает 47% [77], вот почему, если ИТ не обнаружен в прямой проекции, следующим этапом выполняется рентгеноскопия/графия в боковой проекции (A06.09.007.001 Прицельная рентгенография органов грудной клетки (прямая или боковая) [90]. При подозрении на инородное тело шейного отдела пищевода больному производят обзорную рентгеноскопию и ренгенографию мягких тканей шеи (A06.01.003 Рентгенография мягких тканей шеи) в боковой и прямой проекции с приподнятой головой, чтобы не перекрывать зону шейного отдела пищевода и глоточно-пищеводного перехода. При подозрении на инородное тело грудного отдела пищевода выполняется обзорная рентгенография как шейного отдела пищевода в боковой проекции, так и прицельная рентгенография органов грудной клетки, так как, исходя из жалоб пациента, не всегда можно определить предполагаемый уровень локализации инородного тела. Обзорная рентгенография органов брюшной полости выполняется при подозрении на инородное тело желудка и нижележащих отделов ЖКТ. При подозрении на инородное тело прямой кишки выполняется обзорная рентгенография малого таза (A06.30.004 Обзорный снимок брюшной полости и органов малого таза). Детям с подозрением на проглатывание ИТ, даже в отсутствие убедительных клинических симптомов, рекомендована неотложная рентгенография мягких тканей шеи, прицельная рентгенография органов...

Дифференциальную диагностику ИТ рекомендуется проводить с заболеваниями, которые способны имитировать клиническую картину инородного тела ЖКТ [2, 7, 15, 70] (УУР – C, УДД – 5). Комментарии: Как правило, диагноз инородного тела пищеварительного тракта, особенно его верхних отделов не вызывает сомнений. Однако в ряде случаев симптоматика, схожая с клинической картиной инородного тела бывает при развитии кандидозного эзофагита, рефлюкс-эзофагита, эозинофильного эзофагита, ахалазии кардии, после перенесенных острых нарушений мозгового крообращения, дебютов различных системных заболеваний (рассеянный склероз, БАС, миастения), при опухолевом поражении пищевода, а так же при различных заболеваниях нервной системы (истерия, и т.д.). При интенсивных болях за грудиной необходимо исключить острый коронарный синдром. При локализации ИТ в желудке или кишечнике дифференциальный диагноз проводят со всеми заболеваниями, входящими в синдром острого живота, такими как осложненная язвенная болезнь желудка и ДПК, острый холецистит, острый панкреатит, острый аппендицит, острая кишечная непроходимость.

Пациентам, у которых инородное тело привело к развитию осложнений, а также пациентам, оперированным по поводу ИТ рекомендуется проведение реабилитационных мероприятий, которые зависят от имевшегося у пациента с ИТ осложнения; вида оперативного лечения; характера и тяжести течения послеоперационного периода [7, 12] (УУР – C, УДД – 5). Комментарии. Подробные рекомендации по медицинской реабилитации пациентов с перитонитом и после операций на органах брюшной и грудной полости подробно изложены в соответствующих клинических рекомендациях Российского общества хирургов. Пациенты, у которых ИТ отошло самостоятельно, не вызвав осложнений, либо ИТ было эффективно и безопасно удалено эндоскопически, как правило, не нуждаются в специальной реабилитации.

Рекомендуется проводить разъяснительную работу с родителями о недопустимости оставления детей без присмотра взрослых для снижения количества случаев инородных тел у детей [8, 12] (УУР – С, УДД – 5). Комментарии. В большинстве случаев проглатывания детьми инородных тел родители по той или иной причине, не контролировали их. Иногда покупка игрушек, которые не соответсвовали возрастной группе детей или не соответствовали сертификатам безопасности также приводят к увеличению количества случаев ИТ у детей [15, 85]. Всем пациентам с трихобезоарами в обязательном порядке рекомендуется постановка на учёт и диспансерное наблюдение у врача-психиатра и/или врача-невролога для лечения неврозов [12] (УУР – С, УДД – 5). Комментарии. Лечение неврозов, обуславливающих возникновение трихобезоаров должно проходить с привлечением психологов и обязательными беседами с родителями детей, имеющих подобные расстройства [15]. Всем пациентам с трихобезоарами после удаления этого инородного тела рекомендуется в плановом порядке проходить диагностическую ЭГДС каждые 6-12 месяцев в течении 2-3 лет для предотвращения повторного образования безоара [12] (УУР – С, УДД – 5). Рекомендуется лечение основного заболевания всех пациентов, у которых выявлена патология пищевода, обусловившая вклинение пищевого комка (рубцовые стриктуры, эозинофильный эзофагит, опухоль и т.д.) [8, 12, 26] (УУР – С, УДД – 5). Комментарии. После верификации заболевания, которое обусловило фиксацию пищевого комка в просвете пищевода рекомендуется сразу приступить к его лечению для предотвращения повторного попадания инородного тела [25].

Неосложнённое инородное тело ЖКТ не требует лечения на этапе оказания скорой медицинской помощи [9]. При обращении пациента с подозрением на инородное тело пищевода в амбулаторную сеть необходимо произвести обзорную рентгенограмму шейного отдела пищевода, направить больного в стационар, где есть врачи-оториноларингологи и эндоскопическая служба. Не следует рекомендовать больному вызывать рвоту или пытаться протолкнуть инородное тело при помощи жесткой пищи. Для врачей скорой помощи: при вызове на дом к больному с инородным телом пищевода или желудка не следует пытаться промыть пищевод и желудок. При наличии жалоб на боли при глотании, ощущение инородного тела и т.д., больной должен быть доставлен в многопрофильный стационар для осмотра и диагностики. При отказе пациента от медицинской эвакуации в больницу должен быть дан «актив» в поликлинику [9]. Все пациенты с подозрением на инородное тело пищеварительного тракта должны быть доставлены в многопрофильный стационар, располагающий круглосуточной эндоскопической службой. При наличии аспирационного синдрома, признаков перитонита, декомпенсированной острой кишечной непроходимости пациентов госпитализируют в ОРИТ для дообследования и последующего специализированного лечения. Врач–эндоскопист, оказывающий помощь пациентам с ИТ должен обладать достаточной квалификацией. Эндоскопический кабинет или операционная должны быть оснащены необходимым оборудованием и инструментарием, в соответствии с нижеприведенным перечнем. Для обследования и лечения детей важно подбирать эндоскоп согласно анатомо-физиологическим особенностям развития ребенка (табл. №№ 4-6), а принадлежности согласно размеру инструментального канала (табл. 8). Оснащение эндоскопического кабинета, необходимое для обеспечения помощи пациентам с инородными телами пищеварительного тракта: Видеоэндоскопическая система Видеоэндоскопы (гастроскопы и колоноскопы), предпочтительно с широким инструментальным каналом и дополнительным каналом для подачи воды. Помпа для подачи воды Отсос-аспиратор Инсуффлятор углекислого газа Электрохирургический блок с возможностью применения аргоноплазменной коагуляции Щипцы-захваты (тип «крокодил», тип «крысиный зуб») Петли для полипэктоми Петли-сачки сетчатого типа; петли-сачки с целой или перфорированной плёнкой. Щипцы для взятия биопсии Корзины Дормиа Мягкие дистальные колпачки Мягкий «конус», надевающийся на дистальный конец...

Существенное значение при наличии инородных тел пищевода играет состояние пищевода. Если пищевод не изменён и причиной фиксации инородного тела в пищеводе является само инородное тело (размер, острые края, крючки и тд), необходимо действовать согласно данным рекомендациям. Нередко причиной фиксации инородного тела в пищеводе являются заболевания пищевода: опухоли пищевода, как злокачественные, так и доброкачественные, ахалазия кардии, дивертикулы пищевода, ожоговые стриктуры, эзофагит, врожденная патология пищевода. В каждом конкретном случае необходимо решать проблему удаления инородного тела и лечения заболевания индивидуально, в зависимости от состояния пациента, пищевода и характера инородного тела пищевода

№ Критерии качества Шифр по номенклатуре мед. «услуг» Оценка выполнения 1 При поступлении пациента в стационар выполнен прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога, либо замещающим его специалистом (при проглатывании инородного тела), и прием (осмотр, консультация) врача-хирурга, прием (осмотр, консультация) врача-детского хирурга B01.046.001 B01.057.001 B01.010.001 Да/Нет 2 Выполнена рентенография мягких тканей шеи в двух проекциях и прицельная рентгенография органов грудной клетки, при подозрении на ИТ пищевода. А06.01.003 А06.09.007.001 А06.09.001 Да/Нет 3 Выполнена рентгенография глотки с контрастированием и рентгеноскопия пищевода с контрастированием водорастворимым рентгено-контрастным средством при подозрении на перфорацию пищевода. А.06.08.001.001 А.006.16.001.002 Да/Нет 4 Выполнена компьютерная томография органов грудной и компьютерная томография органов брюшной полости по показаниям, при подозрении на перфорацию или другое осложнение, вызванное ИТ, которое может потребовать хирургического вмешательства. А.06.09.005, А.06.30.005 Да/Нет 5 Выполнено экстренно (в течение 2х, но не позднее 6ти часов) эзофагогастродуоденоскопия с эндоскопическом удалением ИТ пищевода, в случае острых инородных тел, батареек, полной обструкции пищевода вклиненным пищевым комком. А.03.16.001, А.16.16.041.003 Да/Нет 6 Выполнена срочная эзофагогастродуоденоскопия (до 24 часов) с эндоскопическим удалением ИТ из желудка и тонкой кишки, включая острые инородные тела, магниты, батарейки, большие и длинные инородные тела. А.03.16.001 А.16.16.048 А.16.17.023 Да/Нет 7 Эндоскопическое удаление инородного тела пищевода, желудка и тонкой кишки выполнено с применением внутривенной аналгезии, контролируемой пациентом или комбинированным эндотрахеальным наркозом А.16.16.041.003 А.16.16.048 А.16.17.023 B01.003.004.010 Да/Нет

Руководитель рабочей группы: профессор Михаил Павлович Королёв Мария Владимировна Антипова – к.м.н., доцент кафедры общей хирургии с курсом эндоскопии и ухода за хирургическим больным Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии (СПбГПМА), Городская Мариинская больница, г. Санкт-Петербург. Евгений Александрович Дробязгин – д.м.н., доцент, профессор кафедры госпитальной и детской хирургии Новосибирского Государственного медицинского университета, врач- торакальный хирург, эндоскопист, заведующий отделением эндоскопии ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница». Александр Анатольевич Захаренко – д.м.н., профессор, заместитель главного врача по онкологии, руководитель отдела онкохирургии НИИ хирургии и неотложной медицины, проф. кафедры онкологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. Михаил Павлович Королёв – д.м.н, профессор, зав. кафедрой общей хирургии с курсом эндоскопии СПБГПМУ, Председатель ассоциации «Эндоскопическое общество РЭНДО». Анастасия Сергеевна Кошурникова – к.м.н., заведующий эндоскопическим отделением Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Детская городская клиническая больница имени З.А. Башляевой Департамента здравоохранения города Москвы». Алексей Владимирович Мешков – ассистент кафедры детской хирургии, травматологии и ортопедии Дальневосточного государственного медицинского университета. Заведующий эндоскопическим отделением Детской краевой клинической больницы, г. Хабаровск. Андрей Игоревич Михин – врач-эндоскопист ГКБ №1 им Н.И. Пирогова, сотрудник кафедры факультетской хирургии №1 РНИМУ им. Н.И. Пирогова Виктория Николаевна Панфилова – д.м.н., доцент кафедры педиатрии ИПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, педиатр, гастроэнтеролог Алексей Геннадьевич Пинигин – к.м.н., зав. кафедрой детской хирургии, травматологии и ортопедии ФГБОУ ВО ДВГМУ Александр Юрьевич Разумовский – д.м.н., проф., член – корреспондент РАН. Заведующий кафедрой детской хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Президент Российской Ассоциации детских хирургов, главный детский хирург Департамента здравоохранения г. Москвы, заслуженный врач России. Валентин Евгеньевич Синицын – дмн., профессор. Заведующий кафедрой лучевой диагностики и терапии Факультета Фундаментальной Медицины МГУ им.М.В.Ломоносова. Заведующий...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи – анестезиологи. Врачи – гастроэнтерологи. Врачи – хирурги. Врачи – эндоскописты. Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных; анализ современных научных разработок по эпителиальным новообразованиям толстой кишки в РФ и за рубежом; обобщение практического опыта российских и зарубежных специалистов. 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1. Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2. Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3. Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4. Несравнительные исследования, описание клинического случая 5. Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1. Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2. Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3. Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4. Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследование "случай-контроль" 5. Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы)...

Связанные документы Приказ Министерства здравоохранения Российской федерации от 15 ноября 2012 №9222н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия» Приказ Минздрава России от 06.12.2017 N 974 «Об утверждении Правил проведения эндоскопических исследований» Таблица № 3. Рекомендуемые сроки эндоскопического вмешательства при инородных телах верхних отделов ЖКТ: экстренно – предпочтительно в течение 2 часов, но не позднее 6 часов; срочно - в течение 24 часов; отсроченно – в течение 72 часов от поступления [25]. Тип ИТ Локализация Сроки Батарейка Пищевод Экстренно Желудок/тонкая кишка Срочно Магнит Пищевод Срочно Желудок/тонкая кишка Срочно Остроконечное ИТ Пищевод Экстренно Желудок/тонкая кишка Срочно Тупые ИТ малого размера ( 5-6 см) Пищевод Срочно Желудок/тонкая кишка Срочно Пищевые комки Пищевод Экстренно (срочно при отсутствии симптомов и полной обструкции) Таблица № 4. Диаметр пищевода у детей и взрослых в нормальных физиологических условиях. Возраст Диаметр пищевода Новорожденный 5-6 мм 6 мес 8-9 мм 1 год 12 мм 3-6 лет 13-15 мм 15 лет 18-19 мм Взрослый 20-22 мм Таблица № 5. Выбор аппаратуры для эндоскопических исследований верхних отделов ЖКТ у детей. Диаметр эндоскопов (мм) 4,9-5,5-5,9 7,8-9,2 9,2-9,9 и более Инструментальный канал (мм) 2,0-2,2 2,2-2,8 2,8-3,7 Возраст ребенка Новорожденные и младенцы до 10 кг Дети младшей возрастной группы от 10 кг Стандартные взрослые эндоскопы безопасны у детей с массой тела выше 25 кг Таблица № 6. Выбор аппаратуры для эндоскопических исследований нижних отделов ЖКТ у детей. Диаметр колоноскопов (мм) 5,9-8,8* 9,8 11,7 и более Инструментальный канал 2,0-2,8 2,8 3,2 и более Возраст ребенка Новорожденные и младенцы до 2лет От 2 лет до младшего школьного возраста Дети среднего школьного возраста, подростки *Колоноскопию у детей от 0-2 лет рекомендуется выполнять ультратонкими или стандартными гастроскопами, т.к. не существует колоноскопов диаметром менее 9,8мм, а длина кишки при рождении составляет около 60 см Таблица № 7. Эндоскопические инструменты, рекомендуемые для извлечения инородных тел у взрослых [25] Тип ИТ Инструменты, предназначенные для извлечения Тупые ИТ Щипцы-ретракторы, захваты, полипэктомические петли, корзинки, сетчатые ловушки Остроконечные ИТ Щипцы-ретракторы, полипэктомические петли, корзинки, сетчатые ловушки Прозрачный колпачок, латексный мягкий конус...

Рис. 1. Лечебно-диагностический алгоритм при поступлении в стационар пациента с подозрением на проглоченное инородное тело пищеварительного тракта (1) B01.046.001 Прием (осмотр, консультация) врача сурдолога-оториноларинголога первичный; (2) B01.057.001 Прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный; B01.010.001 Прием (осмотр, консультация) врача-детского хирурга первичный (3) А06.01.003 рентенография мягких тканей шеи в двух проекциях; А06.09.007.001 прицельная рентгенография органов грудной клетки; А06.09.001 рентгеноскопия легких; (4) А.06.08.001.001 рентгенография глотки с контрастированием; А.006.16.001.002 рентгеноскопия пищевода с контрастированием; А.06.09.005 Компьютерная томография органов грудной полости; A06.30.005 Компьютерная томография органов брюшной полости; (5) А.03.16.001 эзофагогастродуоденоскопия; А.16.16.041.003 Эндоскопическое удаление инородных тел пищевода; A16.16.048 Эндоскопическое удаление инородных тел из желудка; А.16.17.023 Эндоскопическое удаление инородных тел из тонкой кишки; A16.17.010 Оперативное удаление инородного тела тонкой кишки; A16.19.018 Удаление инородного тела прямой кишки без разреза; A16.18.011 Оперативное удаление инородного тела толстой кишки. Рис. 2. Алгоритм действий при проглатывании инородных тел у детей. Рис. 3. Лечебно-диагностический алгоритм при инертных инородных телах ЖКТ Рис. 4. Лечебно -диагностический алгоритм при химически активных инородных телах ЖКТ. Рис. 5. Лечебно -диагностический алгоритм при механически активных инородных телах ЖКТ . Рис. 6. Лечебно -диагностический алгоритм при инородных телах ЖКТ с комбинированным воздействием .

Проглатывание инородного тела является опасным для жизни и здоровья состоянием, требующим экстренной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара. При проглатывании инородного тела не следует предпринимать самостоятельных попыток удаления инродного тела при помощи пальцев или при помощи различных не предназначенных для этой цели предметов. Не следует пытаться протолкнуть фиксированное в пищеводе инородное тело путем упортребления в пищу сухого хлеба, и других видов плотной и жесткой пищи. В случае проглатывания инородного тела или возниконовения обструкции пищевода пищевым комком следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью.

Приложение Г1. Классификация травм ПИЩЕВОДА (ВИДОИЗМЕНЕННАЯ классификация Bassett H., 1980г) [12]. 1 степень – отек и гиперемия слизистой, обилие слизи (катаральный эзофагит); 2 степень – одиночные царапины на верхушках слизистой обо­лочки (повреждение только верхних слоев слизистой оболочки); 3 степень – значительный отек и гиперемия слизистой, сотдельными небольших размеров кровоизлияниями в подслизистый слой и скудным кровотечением из ран слизистой (повреждение всей толщи слизистой оболочки); 4 степень – слизистая оболочка разрушена на значительном расстоянии с большими подслизистыми гематомамии с мелкими дефектами, на отдельных участках налеты фибрина, при малейшем прикосновении эндоскопа легко кровоточит (повреждение слизистого и подслизистого слоя) 5 степень – глубокие слепые ранения на всю толщу слизистой и с распространением на подслизистые слои, обширная отслойка слизистой (1-2см), глубокие и обширные подслизистые кровоизлияния, пролежень (повреждение внутреннего мышечного слоя). 6 степень – перфорация, глубокое непроникающее ранение с обильным кровотечением.