Алкогольная болезнь печени

Алкогольная болезнь печени (АБП) – это клинико-морфологическое понятие, отражающее поражение печени в результате злоупотребления алкоголем. АБП включает в себя следующие клинико-морфологические формы: алкогольный стеатоз (АлС), алкогольный гепатит (АлГ) и алкогольный цирроз печени (АЦП).

Этиология алкогольной болезни печени связана с длительным злоупотреблением алкогольных напитков в опасных дозах, которые оказывают повреждающее действие на печень. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), различают «опасную», «вредную» модели употребления алкоголя, эпизодическое употребление алкоголя в больших количествах и алкогольную зависимость. Опасное употребление алкоголя – модель употребления алкоголя, включающая дозы и режим употребления, которая увеличивает риск причинения вреда здоровью при условии постоянного употребления алкоголя [1]. Вредным считается употребление алкоголя, способное наносить ущерб здоровью как физическому, так и психическому [1]. При этом больной может и не подозревать о наличии у себя заболевания (как часто и происходит при АБП ввиду отсутствия выраженных симптомов на ранних стадиях заболевания). Эпизодическим употреблением алкоголя в больших количествах считается более 60 г чистого спирта, употреблённого за сутки. Алкогольную зависимость диагностирует врач-нарколог при формировании психической и физической зависимости. АБП диагностируется практически у всех пациентов с алкогольной зависимостью. В международном сообществе, чтобы дать объективную оценку уровню употребления алкоголя конкретного человека, вне зависимости от крепости алкогольного напитка, экспертами было принято решение ввести термин «стандартная доза алкоголя». Рассчитывать количество принятых индивидуумом стандартных доз (СтД – «standart drink») принято в граммах. Одна СтД = 10 г этанола (или 12,7 мл спирта), что соответствует 30 мл крепких напитков (водка, коньяк и т. п.), 100 мл 12% вина, 250 мл 5% пива. Рассчитать количество миллилитров (СтД) этанола в напитке можно с помощью формулы: Количество СтД алкоголя = Объем (мл) × ABV (%) × 8/10000 , где ABV(%) = Alcohol by volume (%), что означает процент алкоголя в напитке. СтД = (крепость (%об) х объем (мл) х n (раз в неделю)) / 1275 (для расчета суточной дозы n=1). Употребление более одной стандартной порции алкоголя в день увеличивает вероятность неблагоприятного прогноза для здоровья пациента. Основываясь на данных исследований, согласно рекомендациям Российского общества по изучению печени (РОПИП), Европейской ассоциации по изучению болезней печени (EASL), опасной дозой принято считать приём алкогольных напитков в количестве 30 г чистого этанола (3 СтД) в сутки для мужчин и 20 г чистого этанола (2 СтД) в сутки для женщин [2,3]. Так, например, в 0,5 л водки содержится 16 СтД (160 г чистого этанола), а в 0,5 л пива (крепость 5 % о ) – 2 СтД. Опасные и угрожающие для здоровья дозы алкоголя для мужчин 30 г/сут в пересчете на чистый этанол, что составляет 75 мл водки (крепость 40 % о ), 300 мл сухого вина (крепость 10% о ), 600 мл пива (крепость 5 % о ). Употребление более 7 СтД для женщин и более 14 СтД для мужчин в неделю приводит к повышенному риску развития АБП [2]. Среди факторов, определяющих характер повреждения печени, наиболее значимы следующие: пол, генетический полиморфизм (этническая принадлежность), трофологический статус, прием некоторых ксенобиотиков, количество и длительность употребления алкоголя, тип употребляемых спиртных напитков, курение. Пол. Женщины более чувствительны к действию опасных доз алкоголя, что в определенной степени можно объяснить меньшей активностью алкогольдегидрогеназы слизистой оболочки желудка, что приводит к более высокой...

К00-К93 Класс XI. Болезни органов пищеварения К70-К77 Болезни печени K70.0 – Алкогольная жировая дистрофия печени; K70.1 – Алкогольный гепатит; K70.2 – Алкогольный фиброз и склероз печени; K70.3 – Алкогольный цирроз печени; K70.4 – Алкогольная печеночная недостаточность; K70.9 – Алкогольная болезнь печени неуточненная

Основываясь на клинических и морфологических критериях, выделяют три основные формы алкогольной болезни печени: стеатоз, гепатит и цирроз. Считается, что алкогольный стеатоз в 90% случаев развивается у лиц, употребляющих этанол в опасных дозах. К этому приводят три основных метаболических процесса в печени, связанных с систематическим поступлением алкоголя: 1) образование избыточного ацетил-КоА в цитоплазме гепатоцитов, что стимулирует синтез жирных кислот; высокая концентрация НАДН, который восстанавливает дигидроксиацетонфосфат до глицерол-3-фосфата (используется вместе с жирными кислотами для синтеза жира); 2) замедление скорости β-окисления жирных кислот, вследствие избытка НАДН и АТФ, что смещает процесс использования поступающих жирных кислот на синтез жира; 3) нарушение синтеза липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) и транспортировки жиров из печени в ткани. В результате происходит накопление жира в ткани печени, что морфологически проявляется чаще макровезикулярным стеатозом, локализованном, в основном, в 3-й и 2-й зонах ацинуса. При соблюдении абстиненции эти изменения разрешаются в течение 4-6 недель. Однако продолжение приема алкоголя в опасных дозах приводит в 10-20% случаев к прогрессированию заболевания в следующую стадию – алкогольного стеатогепатита [26]. На этом этапе заболевание может проявляться умеренным повышением печеночных аминотрансфераз, гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ) и общего билирубина. Алкогольный гепатит делят на две формы согласно тяжести повреждения печени и жизненному прогнозу: стеатогепатит и тяжелый алкогольный гепатит. Последний манифестирует быстрым прогрессированием печеночной недостаточности, развитием желтухи, асцита, нарушением свертываемости крови и характеризуется высокой краткосрочной летальностью (30–50%). Таким образом, определение тяжести алкогольного гепатита не является формальностью, так как с этим связан прогноз и, соответственно, тактика лечения пациента. В большинстве случаев тяжелый алкогольный гепатит развивается на фоне алкогольного цирроза печени, что делает жизненный прогноз пациента еще хуже. Алкогольный цирроз печени развивается у менее 10 % пациентов и классифицируется по степени тяжести ЦП от А до С класса по шкале Child-Pugh. Подробно классификация степени тяжести цирроза печени описана в клинических рекомендациях по данному заболеванию [27].

Диагноз алкогольной болезни печени устанавливается при подтвержденном заболевании печени вследствие систематического употребления этанола в опасных дозах. Установление факта длительного употребления алкоголя имеет важное значение для эффективного ведения и своевременного лечения пациента. Рекомендовано использовать опросники и скрининговые тесты для выявления лиц с высоким риском АБП. Постановка диагноза и ведение пациентов с АБП должны осуществляться мультидисциплинарной командой. Диагноз АБП можно заподозрить на основании анамнестических, клинических, лабораторно-инструментальных признаков. В сложных диагностических случаях, для исключения сопутствующей патологии по показаниям может быть проведена морфологическая верификация. Диагноз алкогольной болезни печени может быть заподозрен при: Анамнестических данных (употребление >20 г этанола в сутки для женщин и >30 г для мужчин при наличии клинических и/или лабораторных признаков поражения печени) Скрининговых тестов (тест AUDIT (Alcohol Use Disorders Inventory Test) > 8 баллов – высокий риск алкогольного поражения печени) Физикального обследования (обнаружение стигм алкогольной болезни печени (см. раздел 2.2) Инструментального обследования (повышение уровня гаммаглутамил-транспептидазы, коэффициент де Ритиса > 1 (АСТ/АЛТ)). Применение опросников с целью выявления алкогольного генеза поражения печени рекомендовано для всех пациентов с предполагаемым диагнозом алкогольной болезни печени для определения групп высокого риска по развитию данного заболевания [2,23,30,34] Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии: Важно своевременно и как можно раньше выявлять пациентов с АБП до развития терминальных стадий заболеваний печени. При сборе анамнеза необходимо учитывать, что пациенты с АБП, потребляющие алкоголь в опасных дозах, склонны преуменьшать количество выпиваемого алкоголя или вовсе отрицать сам факт употребления алкоголя. Общение с родственниками пациентов играет значимую роль для выявления факта злоупотребления алкоголем. Сбор алкогольного анамнеза (скрининг) должен быть стандартизован. Для этого существуют валидизированные опросники, «золотым стандартом» остается опросник AUDIT (Alcohol Use Disorders Inventory Test), разработанный ВОЗ в 1982 г., который демонстрирует высокую чувствительность и специфичность в разных странах [23,31]. Вопросник AUDIT включает...

3.1 Общие меры Достижение и поддержание абстиненции – единственный этиотропный вариант терапии алкогольной болезни печени. Рекомендовано пациентам с АБП независимо от ее стадии отказаться от употребления алкоголя для улучшения жизненного прогноза, предотвращения осложнений как со стороны печени, так и со стороны других органов и систем [2,3,5,52,53,78]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии: Абстиненция (воздержание от алкоголя) – первоочередная и одна из основных терапевтических мер при любой форме и стадии АБП. Продолжение приема алкоголя значительно ухудшает жизненный прогноз пациента: существует риск прогрессирования заболевания печени, развития выраженного фиброза и цирроза, осложнений портальной гипертензии, гепатоцеллюлярной карциномы и рака других локализаций (колоректального, верхних отделов желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы и т. д.) [2]. При полном отказе от приема алкоголя возможны нормализация гистологической картины ткани печени, снижение давления в воротной вене, прекращение прогрессирования цирроза, предотвращение осложнений и улучшение жизненного прогноза пациента. Долгосрочный жизненный прогноз зависит прежде всего от приверженности пациента абстиненции [2]. В этот период основные задачи: сокращение или полное воздержание от употребления алкоголя, предотвращение или снижение частоты срывов абстиненции, лечении алкогольной зависимости. Мета-анализ Yan-Di Xie и соавт., посвященный изучению влияния абстиненции на выживаемость пациентов с АЦП, показал, что статистически значимое увеличение выживаемости появляется через 1,5 года отказа от алкоголя (ОР: 0,51, [95% ДИ 0,33–0,81], p=0,004) и сохраняется в течение 5 лет [54]. Рекомендовано всем пациентам с АБП для выявления алкогольной зависимости использовать специальные опросники CAGE и AUDIT. [2,3,5] Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: При наличии CAGE более 1 и/или AUDIT более 19 баллов показана консультация врача-нарколога. Достижение и поддержание абстиненции – это комплексная задача, которая стоит перед системой здравоохранения и государством в целом. Таким образом, помимо лечения зависимости, осуществляемой врачами-психиатрами и врачами-наркологами, в задачи здравоохранения должны входить скрининг на злоупотребление алкоголем, информирование о последствиях...

Основные задачи системы национального здравоохранения – это профилактика злоупотребления алкоголем и лечение развившейся алкогольной зависимости. Для реализации поставленных задач наиболее эффективными мерами служат КПК и комбинация когнитивно-поведенческой терапии с медикаментозным лечением (в случае развития зависимости от алкоголя). Рекомендовано для профилактики развития АБП ограничить употребление алкоголя в опасных дозах [1,2,3,23]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Достижение этой цели требует проведения мероприятий, направленных на уменьшение доступности алкоголя, таких как повышение его стоимости, в том числе путем высокого налогообложения, ограничение или полный запрет демонстрации алкогольных напитков в средствах массовой информации (в том числе и косвенная реклама), ограничение времени продажи алкоголя, возрастные ограничения по приобретению алкогольной продукции, а также просветительская работа среди населения о вреде злоупотребления алкоголем и активное продвижение здорового образа жизни, особенно, среди молодежи. Значительный вклад может внести внедрение методики КПК в практику врача-интерниста, медикаментозная терапия алкогольной зависимости и психосоциальная поддержка. Достижение абстиненции представляется наиболее эффективным средством профилактики прогрессирования АБП. Наступление алкогольной зависимости у пациента в значительной степени увеличивает возможность отказа от абстиненции и продолжительность приёма алкоголя в опасных для здоровья дозах. В связи с этим, наблюдение пациентов с АБП и алкогольной зависимостью должно осуществляться совместно с врачом-психиатром-наркологом, врачом-психиатром. Рекомендовано пациентам с выявленным опасным стилем употребления алкоголя провести КПК для снижения риска развития заболеваний, ассоциированных с его злоупотреблением [2,3,70]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: До возникновения зависимости и ассоциированных с употреблением алкоголя заболеваний существует период опасного употребления алкоголя. Длительность этого периода индивидуальна и может варьировать в зависимости от многих факторов, как модифицируемых (количество и частота употребляемого алкоголя), так и немодифицируемых (гендерные различия, генетический полиморфизм белков, сопутствующие заболевания и пр.). Чаще всего для...

MCV – Средний объем эритроцита SAM – S-аденозилметионин TLR4 – Toll-подобный рецептор 4 АБП – Алкогольная болезнь печени АЛД – Алкогольдегидрогеназа АлГ – Алкогольный гепатит АлДГ – Альдегиддегидрогеназа АЛТ – Аланинаминотрансфераза АСТ – Аспартатаминотрансфераза АлС – Алкогольный стеатоз АЦП – Алкогольный цирроз печени ВРВП – Варикозно-расширенные вены пищевода ГГТ – Гамма-глутамилтранспептидаза ГКС – Глюкокортикостероиды ЖКТ – Желудочно-кишечный тракт ИЛ – Интерлейкин ИМТ – Индекс массы тела КПК – Короткие профилактические консультирования КоА – Коэнзим А ЛДГ – Лактатдегидрогеназа ЛПС – Липополисахарид МЭОС – Микросомальная этанолокислительная система НАДН – Никотинамидадениндинуклеотид, восстановленная форма ПВ – Протромбиновое время ПОЛ – Перекисное окисление липидов ПЭ – печеночная энцефалопатия РКИ – Рандомизированное клиническое исследование ФНОα – Фактор некроза опухолей альфа ЦП – Цирроз печени ЩФ – Щелочная фосфатаза

Ежегодно употребление алкоголя в опасных дозах приводит к 3,3 миллионам смертей в год (5,9 % от общего числа смертей от всех причин), а также инвалидизации и ухудшению здоровья миллионов людей во всем мире. По данным ВОЗ на опасное и вредное употребление алкоголя приходится 5,1 % глобального «бремени болезней» и травм, что соответствует около 139 млн. лет потерянной трудоспособности, согласно оценкам в показателях DALY («Disability-adjusted life year») [22]. Алкоголь служит ведущей причиной преждевременной смерти у лиц молодого и трудоспособного возраста и составляет 10%. Среднее употребление алкоголя в мире составляет 6,2 литра чистого этанола на человека в год, а в европейском регионе – 10,9 л/год [22]. Существуют географические различия в характере, стиле и количестве употребляемого алкоголя, что влияет на показатели заболеваемости и смертности от данной причины. По данным Росстата Министерства Здравоохранения РФ заболеваемость алкоголизмом населения России в 2020 г составило 1102,8 тысяч человек. И это только официальная статистика лиц, состоящих на учете в лечебно-профилактических организациях. Точные цифры распространённости АБП, алкоголизма, а тем более злоупотребления алкоголем, практически невозможно подсчитать. Анализ популяционного исследования, выполненного в г. Москве в 2012 г., в которое были включены 5000 участников, показал, что злоупотребляют алкоголем 12,5% из обследованных лиц, а зависимость наблюдается у 5% согласно ответам на вопросы валидизированных опросников CAGE и AUDIT (Приложение Г). Употребление алкогольных напитков в дозе, наносящей вред здоровью (более 2 баллов в опроснике CAGE, более 16 баллов в опроснике AUDIT; p=0,04), – независимый фактор риска повреждения печени [18]. При анализе причин смертности от заболеваний печени установлено, что 41% составляют тяжелые формы АБП [23]. По данным исследования, проведенного в 2016 г распространенность лиц, злоупотребляющих алкоголем, среди пациентов гастроэнтерологического профиля составила 49,8% (AUDIT-С > 12 баллов), лиц с возможной алкогольной зависимостью (CAGE > 2 баллов) – 45,3% [24]. Столь тревожная ситуация послужила поводом для выработки как международной, так и государственной концепций по снижению вреда, наносимого населению вследствие злоупотребления алкоголем. В январе 2022 г ВОЗ в качестве приоритетного проекта здравоохранения на 2022-2030 гг разработал концепцию для...

Клинические проявления АБП зависят от стадии заболевания. Стеатоз печени (жировая инфильтрация печени) обычно протекает бессимптомно, некоторые пациенты могут жаловаться на снижение аппетита, диспепсические расстройства, ощущение дискомфорта в верхних отделах живота после еды, тупую боль в правом подреберье. В биохимических тестах крови отклонений от нормы, как правило, не наблюдается, функция печени сохранена. Стеатоз печени часто обнаруживается совершенно случайно (диагностическая находка) при обследовании по другому поводу методом УЗИ органов брюшной полости. Алкогольный гепатит (АлГ) представляет собой прогрессирующее воспалительно-дистрофическое поражение печени, которое может развиться на любом этапе АБП при длительном систематическом употреблении опасных доз этанола. Так как обычно гепатит развивается на фоне стеатоза печени, признаки последнего (гепатомегалия, гиперэхогенность паренхимы печени) также присутствуют, поэтому иногда используется термин «алкогольный стеатогепатит». Алкогольный гепатит проявляется реакциями острой фазы, к которым относят: лихорадку, общую слабость, артралгии, миалглии. Воспалительный отек и инфильтрация печени может приводить к увеличению ее размеров, растяжению глиссоновой капсулы, что проявляется болью в правом подреберье. На стадии АлГ иногда наблюдаются отеки и увеличение объема живота за счет асцита разной степени выраженности. При массивном отеке печени может наблюдаться сдавление вен печени и развитие обратимой портальной гипертензии с асцитом и спленомегалией. Сдавление мельчайших желчных протоков может приводить к развитию внутрипеченочного холестаза, характеризующегося повышением активности щелочной фосфатазы (ЩФ) и ГГТ, клиническое проявление – кожный зуд, который может усиливаться в ночное время. Больные могут предъявлять жалобы на желтушное окрашивание кожи и склер. Алкогольный цирроз печени представляет собой терминальную стадию АБП. Риск развития цирротической трансформации печени повышается пропорционально увеличению дозы алкоголя, начиная от количества более 40-60 г чистого этанола в сутки. Наиболее высокий риск развития АЦП у лиц, употребляющих более 120 г этанола в день. Формирование цирроза может происходить без стадии выраженного воспаления. При развитии АЦП в течение 5 лет умирает 60-85% больных [28], в течение 15 лет – 90% [29]. Если осложнения цирроза не развились, то в течение первого года...

Не существует специфических для АБП жалоб. На разных стадиях (от алкогольного стеатоза до цирроза печени) жалобы могут варьировать – см. раздел 1.6. Алкогольный анамнез – см. раздел 2. Помимо алкогольного анамнеза, у пациентов с АБП важно тщательно собирать историю употребления лекарственных препаратов, с выяснением всех используемых медикаментов по назначению врачей (наличие полипрагмазии), так и без назначения. Необходимо выявлять препараты, которые могут оказывать дозозависимый, токсический эффект и прямое повреждающее действие на печень, а также проводить активный опрос пациента об употреблении биологически активных добавок (БАД), витаминов и препаратов растительного происхождения, которые пациенты часто назначают себе самостоятельно и не считают нужным рассказать о них врачу. Важно выявлять наличие сопутствующих и сочетанных заболеваний или отдельных симптомов, которые могут быть связаны с повреждением печени и усугублять развитие и течение АБП. Быстрое прогрессирование АБП чаще наблюдается у лиц с сопутствующими (сахарный диабет, ожирение и метаболический синдром, ВИЧ-инфекция, артериальная гипертензия, гиперлипидемия и т.д.) и сочетанными (вирусные гепатиты В и С, перегрузка железом, дефицит альфа-1-антитрипсина и др.) заболеваниями. Вирусные гепатиты и алкоголь обладают синергетическим эффектом в отношении прогрессирования фиброза печени. Следует уточнить наличие аутоиммунных заболеваний (например, аутоиммунный тиреоидит, воспалительные заболевания кишечника, синдром Шегрена и т.д.), которые могут быть ассоциированы с повреждением печени и усиливать повреждающее действие на ткани печени этанола с прогрессированием АБП. Обязательно выявление других вредных привычек, в том числе курение, прием наркотических препаратов.

Характерные для пациентов с АБП данные физикального обследования зависят от стадии АБП. Они могут варьировать от незначительной астении и диспепсии до симптомов, характерных для острой печёночной недостаточности. При стеатозе печени, как правило, проявления либо отсутствуют, либо очень скудные. У пациентов с АлС с прогрессированием заболевания может наблюдаться дефицит массы тела, вплоть до истощения и саркопении на стадии цирроза. При пальпации печень может быть увеличена, с гладкой поверхностью и закругленным краем. На любой стадии АБП при осмотре пациента нередко обнаруживают стигмы длительного злоупотребления алкоголем: «facies alcoholica», яркие телеангиэктазии, гинекомастию, контрактуру Дюпюитрена, пальмарную эритему, увеличение околоушных слюнных желез, ринофиму, расширение сосудов носа и склер, атрофию мышц плечевого пояса, атрофию яичек, тремор пальцев рук, гипергидроз кожи лица и ладоней, различные степени проявления полинейропатии. У пациентов с алкогольным гепатитом могут отмечаться признаки печеночной энцефалопатии разной степени выраженности и геморрагического синдрома (синяки, кровоточивость слизистых оболочек, желудочно-кишечные кровотечения) в рамках клинических проявлений печеночной недостаточности. При общем осмотре чаще всего на этой стадии можно отметить пониженное питание или даже дефицит ИМТ за счет саркопении. При осмотре живота можно обнаружить расширение вен передней брюшной стенки, отеки, асцит, увеличенную, иногда болезненную при пальпации печень. При массивном воспалительном отеке печени возможно развитие обратимой портальной гипертензии с асцитом и спленомегалией. Иногда формируется внутрипеченочный холестаз с клиническим проявлением в виде кожного зуда и следов расчесов по всему телу. На стадии АЦП признаки печеночной недостаточности нарастают, клинические проявления становятся выраженными. Могут появиться и усилиться отеки разной локализации, вследствие гипоальбуминемии; телеангиэктазии на коже лица, груди и спины, пальмарная эритема, гинекомастия из-за гиперэстрогении вследствие нарушения обезвреживания активных форм эстрогенов в печени; желтушность кожных покровов и склер, вследствие гипербилирубинемии из-за снижения глюкуронилтрансферазной реакции и детоксицирующей функции печени. Признаки портальной гипертензии: асцит, гепато- и спленомегалия, венозные коллатерали на передней брюшной стенке («голова медузы») и расширение...

Рекомендовано проведение общего (клинического) анализа крови пациентам с АБП для исследования уровня эритроцитов, общего гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов в крови [2,3,5,23,35]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: В общем анализе крови может отмечаться макроцитоз (увеличение среднего объёма эритроцита – MCV), повышение значения цветового показателя (гиперхромия), а также снижение уровня гемоглобина (анемия). Анемия может быть различной природы и выраженности, чаще всего вследствие дефицита витаминов (фолиевой кислоты и В12), кроме того, вклад могут вносить оккультные кровотечения и постгеморрагическая анемия, а также анемия хронических заболеваний. У пациентов с АЦП в анализах может быть выявлена трехростковая цитопения. Возможно наличие лейко- и тромбоцитопении, что отражает синдром гиперспленизма. Однако, у пациентов с АЦП спленомегалия и гиперспленизм могут быть выражены минимально или отсутствовать вовсе, что не исключает стадию цирроза. В случае впервые выявленной тромбоцитопении обязательно проведение ручного подсчета форменных элементов крови (дифференциальный диагноз с агрегацией тромбоцитов). В то же время, при выраженном некровоспалительном процессе в печени в анализах крови может наблюдаться нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Рекомендовано проведение анализа крови биохимического общетерапевтического, включая такие показатели как общий белок, альбумин, общий билирубин, прямой билирубин, креатинин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ), глюкоза, пациентам с АБП для оценки синтетической и некровоспалительной активности, холестаза, функции печени и почек [2,3,5,23,35,36,37]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: В результате некроза гепатоцитов в биохимическом анализе крови отмечается повышение уровней печёночных АЛТ, АСТ (более чем в два раза превышает норму, но редко бывает более 300 ед/мл), ЛДГ. Как правило, уровень АСТ выше, чем АЛТ (индекс де Ритиса – АСТ/АЛТ > 1.) [2,3,35]. Повышение активности аминотрансфераз по мере прогрессирования хронического заболевания печени теряет клиническое значение – при декомпенсированном АЦП активность аминотрансфераз может быть в норме или повышена незначительно. Алкоголь стимулирует...

Методы визуализации, такие как ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная и компьютерная томография, позволяют количественно оценить степень стеатоза печени, а также помогают исключить другие причины хронического заболевания печени и способствуют оценке прогрессирующего заболевания печени и его осложнений независимо от этиологии. Рекомендовано проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости пациентам с АБП с целью определения размеров и ультразвуковых характеристик печени, диагностики портальной гипертензии (обнаружение асцита, измерение диаметра воротной и селезеночной вен, размеров селезенки), исключения очаговых образований печени, при возможности использовать ультразвуковую доплерографию для оценки проходимости печеночных и воротных вен, с целью обнаружения тромбоза сосудов портальной системы [2,3,5,23]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Проведение УЗИ органов брюшной полости показано всем пациентам с АБП с целью скрининга портальной гипертензии, оценки состояния паренхимы печени, определения ее размеров, расположения, контуров, звукопроводимости, эхогенности, определения функциональных показателей. При проведении ультразвукового исследования обращают особое внимание на степень затухания (аттенюации) УЗ-сигнала, гиперэхогенность печени, размеры воротной и селезеночной вен. При УЗИ обнаруживают характерную гиперэхогенную структуру печени. Однако, УЗИ обладает низкой чувствительностью и специфичностью в диагностике степень стеатоз печени (особенно при пороговом значении ниже 20-30% стеатоза) [3]. При УЗИ признаками портальной гипертензии служат расширение воротной вены до 13 мм и более, снижение в ней скорости кровотока либо ретроградный кровоток, появление портокавальных коллатералей (параумбиликальная вена, расширение селезеночной вены и др.), спленомегалия [27]. Рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) пациентам с АБП с целью оценки размеров вен пищевода и желудка и исключения пятен васкулопатии как стигм высокого риска кровотечения, особенно у пациентов с АЦП [2,3,5,27]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) необходима пациентам с подозрением на наличие портальной гипертензии для исключения варикозного расширения вен пищевода. Пациентам, продолжающим...

В круг дифференциального диагноза должны быть включены следующие заболевания: неалкогольный стеатогепатит, лекарственное поражение печени, острые вирусные гепатиты, болезнь Вильсона, нарушение обмена железа, аутоиммунные болезни печени, недостаточность α1-антитрипсина. Для исключения указанных заболеваний необходим тщательный сбор анамнеза, рациональное использование лабораторных тестов, инструментальных методов, в ряде случаев – выполнение биопсии печени (рис.2). 2.5.1 Неинвазивная диагностика фиброза печени. С целью определения стадии заболевания (выраженности фиброза) при АБП доступны сывороточные тесты. Изначально их разрабатывали для пациентов с вирусными гепатитами, а потом стали применять при АБП. Необходимо учитывать, что пороговые значения для разграничения стадий фиброза различаются в зависимости от этиологии поражения печени. Неинвазивные диагностические методы оценки стадии заболевания печени у пациентов с АБП могут быть использованы в случаях, когда рутинные методы обследования не позволяют получить достоверные результаты, а также в случаях, когда проведение биопсии печени нецелесообразно или невозможно. Рекомендовано пациентам с АБП в качестве предпочтительного неинвазивного диагностического индекса для определения степени фиброза печени использовать ФиброТест [2,3,44]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: ФиброТест рассчитывается по результатам анализа крови, включает оценку следующих показателей: уровни α2-макроглобулина, гаптоглобина, ГГТ, аполипопротеина (АроА1) и билирубина, а также пол и возраст пациента. В исследовании с участием 221 пациента с гистологически доказанной АБП среднее значение ФиброТеста составило 0,29 для тех, у кого не было фиброза, и 0,88 у пациентов с ЦП, AUROC для пациентов с ЦП 0,95 [3,44]. Пациентам с АБП при отсутствии возможности проведения ФиброТеста, а также в сложных диагностических ситуациях для уточнения степени прогрессирующего фиброза и АЦП могут быть дополнительно рассчитаны один или несколько индексов из числа нижеперечисленных: Рекомендовано пациентам с АБП в качестве дополнительного неинвазивного индекса для определения степени фиброза печени использовать ФиброМетр [2,44]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Фиброметр – сывороточный маркер фиброза, который включает протромбиновое время,...

Медицинская реабилитация больных с АБП зависит от стадии заболевания. Медицинская реабилитация в основном требуется больным АЦП и АлГ тяжелого течения. На стадии компенсации АЦП реабилитация подразумевает под собой раннее выявление признаков начинающейся декомпенсации цирроза печени, присоединения новых осложнений, определение показателей нутритивной недостаточности. Рекомендовано пациентам с АБП проводить восстановительное лечение в амбулаторных условиях и оно должно включать прекращение приема алкоголя, исключение воздействия гепатотропных и гепатотоксичных веществ, исключения приема лекарственных средств без назначения врача, умеренную физическую активность с ограничением выраженных и чрезмерных физических нагрузок, прогулки на свежем воздухе, избегая длительной и чрезмерной инсоляции, энтеральное и парентеральное питание растворами белков при снижении синтетической функции печени, коррекцию билиарной и первичной/вторичной панкреатической недостаточности (по показаниям), ограничение приема натрия с пищей (включая минеральные воды с высоким содержанием натрия) у пациентов с асцитом. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств – 4) Общие принципы питания больных АБП без ее недостаточности: полноценное, сбалансированное по белкам, жирам и углеводам. Полноценное питание с поступлением в достаточном количестве макро- и микронутриентов, витаминов помогает предотвратить потерю веса и как следствие саркопению, снижает риск развития авитаминозов.

Пациенты с АБП должны находиться под совместным наблюдением врача-гастроэнтеролога/гепатолога, врача-психиатра, врача-психиатра-нарколога. Показания к госпитализации: желтуха, клинически выраженная энцефалопатия (2 стадии и выше), впервые возникший или медикаментозно неконтролируемый/напряжённый асцит, отёчный синдром, подозрение на кровотечение, появление/усиление астенического синдрома, олигурия/анурия, подозрение на развитие инфекционного осложнения, появление/усиление одышки. Госпитализация при АБП может быть плановой и экстренной, в терапевтический или хирургический блок в зависимости от стадии заболевания, по показаниям – в отделение интенсивной терапии и реанимации. Показания к выписке пациента: Уменьшение выраженности клинических симптомов, отсутствие необходимости хирургического лечения, необходимости проведения интенсивной терапии, стабилизация функции жизненно важных органов: сердечно-сосудистая (гемодинамика) и дыхательная система, почки, ЦНС.

№ Критерии качества Оценка выполнения 1. Выполнен общий (клинический) анализ крови Да/нет 2. Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (общий белок, альбумин, билирубин общий, билирубин связанный (конъюгированный), креатинин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, гаммаглутамилтрансфераза, глюкоза) Да/нет 3. Выполнена коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) (МНО, протромбиновый индекс %, фибриноген, протромбин, протромбиновое (тромбопластиновое) время) пациентам с АБП при подозрении на АЦП и при алкогольном гепатите тяжелого течения Да/нет 4. Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) Да/нет 5. Выполнена эзофагогастродуоденоскопия Да/нет 6. Выполнена чрескожная биопсия печени или биопсия печени под контролем ультразвукового исследования (при подозрении на сопутствующую патологию печени и очаговые изменения печени при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/нет 7. Выполнено назначение диетического питания при заболеваниях печени и желчевыводящих путей (при выявленном белковом дефиците содержание белка в дозе не менее 1-1,5 грамма на килограмм идеальной массы тела) Да/нет 8. Проведено лечение кортикостероидами системного действия (при тяжёлом алкогольном гепатите в острый период коротким курсом и при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/нет 9. Проведено лечение орнитином (при печеночной энцефалопатии и при выраженном эндотоксикозе, при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/нет 10. Проведено лечение адеметионином или инозин+Меглюмин+Метионин+Никотинамид+Янтарная кислота и/или урсодезоксихолевой кислотой (при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/нет

Ивашкин Владимир Трофимович – доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, лауреат премии Правительства РФ в области науки и техники в 2007 г., в области образования – в 2013 г., Заслуженный врач РФ, Заслуженный деятель науки РФ, Президент Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени. Конфликт интересов отсутствует. Лазебник Леонид Борисович – вице-президент РНМОТ, Президент НОГР, член президиума Общества врачей России, член президиума Национальной медицинской палаты, д.м.н., профессор, профессор кафедры поликлинической терапии ФГБОУ ВО «Московский государственный медицинский стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России. Конфликт интересов отсутствует. Голованова Елена Владимировна – Профессор кафедры поликлинической терапии лечебного факультета ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, д.м.н. Конфликт интересов отсутствует. Деева Татьяна Андреевна – кандидат медицинских наук, член Российского общества по изучению печени. Конфликт интересов отсутствует. Драпкина Оксана Михайловна – доктор медицинских наук, академик РАН, Президент Российского общества профилактики неинфекционных заболеваний. Конфликт интересов отсутствует. Еремина Елена Юрьевна − Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней Национального исследовательского мордовского государственного университета имени Н.П. Огарева, д.м.н., профессор, главный внештатный гастроэнтеролог Минздрава Республики Мордовия. Конфликт интересов отсутствует. Жаркова Мария Сергеевна – кандидат медицинских наук, лауреат премии Правительства РФ в области науки и техники в 2017 г., член Российского общества по изучению печени. Конфликт интересов отсутствует. Кривошеев Александр Борисович − Профессор кафедры факультетской терапии ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава», д.м.н. Конфликт интересов отсутствует. Маев Игорь Вениаминович – доктор медицинских наук, академик РАН. Конфликт интересов отсутствует. Маевская Марина Викторовна – доктор медицинских наук, профессор, лауреат премии Правительства РФ в области науки и техники в 2017 г., вице-президент Российского общества по изучению печени. Конфликт интересов отсутствует. Мартынов Анатолий Иванович – доктор медицинских наук, академик РАН, Президент Общероссийской общественной организации "Российское научное медицинское общество терапевтов". Конфликт...

Предлагаемые рекомендации имеют своей целью довести до практических врачей современные представления об этиологии и патогенезе АБП, познакомить с применяющимся в настоящее время алгоритмами оценки тяжести заболевания, прогноза и лечения. Целевая аудитория данных клинических рекомендации: Врачи-гастроэнтерологи Врачи общей практики (семейные врачи) Врачи-терапевты Врачи-наркологи Врачи-психиатры Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Уровни достоверности доказательств с указанием использованной классификации уровней достоверности доказательств (УДД) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследование «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение эксперта Таблица 3. Уровни убедительности рекомендаций (УУР) с указанием использованной классификации уровней убедительности рекомендаций УУР Расшифровка А Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по...

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов: Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 103н "Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации" (Зарегистрировано в Минюсте России 08.05.2019 № 54588) Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. № 906н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "Гастроэнтерология" (Зарегистрировано в Минюсте России 21 января 2013 г. № 2664) Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Приказ Министерства здравоохранения РФ от 30 декабря 2015 г. № 1034н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "психиатрия-наркология" и Порядка диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и (или) расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ" (с изменениями и дополнениями) . Приказ Минздрава России от 18.12.2015 № 933н (ред. от 25.03.2019) О порядке проведения медицинского освидетельствования на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического). Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. № 1392н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при отравлениях алкоголем, органическими растворителями, галогенпроизводными алифатических и ароматических углеводородов". Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.12.2022 № 810н "Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при циррозе и фиброзе печени (диагностика и лечение)"

Уважаемый пациент! При употреблении опасных доз алкоголя у вас может развиться поражение печени, которое на ранней стадии может не иметь клинических проявлений. Опасной дозой принято считать приём алкогольных напитков в количестве 30 г чистого этанола (3 СтД) в сутки для мужчин и 20 г чистого этанола (2 СтД) в сутки для женщин. Так, например, в 0,5 л водки содержится 16 СтД (160 г чистого этанола), а в 0,5 л пива (крепость 5 % о ) – 2 СтД. Опасные и угрожающие для здоровья дозы алкоголя для мужчин 30 г/сут в пересчете на чистый этанол, что составляет 75 мл водки (крепость 40 %о), 300 мл сухого вина (крепость 10% о ), 600 мл пива (крепость 5 % о ). Употребление более 7 СтД для женщин и более 14 СтД для мужчин в неделю приводит к повышенному риску развития поражения печени. В случае продолжения злоупотребления алкоголем могут появиться психические нарушения, развиться тяжелый гепатит с желтухой и высоким риском смерти, в последующем может развиться цирроз печени. Симптомы, которые могут свидетельствовать об ухудшении состояния печени: прогрессирующая слабость, нарушения сна, снижение внимания и памяти, появление подкожных гематом («синяков») без каких либо физических воздействий, геморрагические высыпания на коже, носовые и десневые кровотечения, желтушность кожных покровов, рвота кровью или «кофейной гущей», стул черного цвета дегтеобразной консистенции («мелена»), появление или усиление болей в верхних отделах живота, правом и/или левом подреберьях. Во всех этих случаях необходимо посетить лечащего врача. Уважаемый пациент! Первым и обязательным условием профилактики развития алкогольной болезни печени и ее лечения является прекращение употребления алкоголя!

Приложение Г1. Тест «AUDIT» Название на русском языке: Тест на выявление нарушений, связанных с употреблением алкоголя «AUDIT» Оригинальное название (если есть): AUDIT – Alcohol Use Disorders Inventory Test Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Babor T.F., Higgins-Biddle J.C., Saunders J.B., Monterio M.G. The Alcohol Use Disorders Identification Test, Guidelines for Use in Primary Care, second edition. // World Health Organization Department of Mental Health and Substance Dependence. 2nd edition. Geneva – 2001. Тип (подчеркнуть): вопросник Назначение : Вопросник позволяет определить лиц, злоупотребляющих алкоголем с последствиями для здоровья (определен порог ≥ 8 баллов, обладающий 92% чувствительностью и 94% специфичностью). Содержание (шаблон): Вопросы Количество баллов 0 1 2 3 4 1. Как часто Вы употребляете спиртные напитки? Никогда Один раз в месяц и реже 2-4 раза в месяц 2-3 раза в неделю 4 и более раз в неделю 2. Сколько Вы обычно выпиваете в день? 30-60 мл. 40% водки, или 75-150 мл. 17-20% крепленого вина, или 75-150 мл. 11-13% сухого вина, или 250 мл. – 1 бутылка 5% пива. 90-120 мл. 40% водки, или 225-300 мл. 17-20% крепленого вина, или 300-400 мл. 11-13% сухого вина, или 1.5-2 бутылки 5% пива. 150-180 мл. 40% водки, или 375-450 мл. 17-20% крепленого вина, или 500-600 мл. 11-13% сухого вина, или 2.5-3 бутылки 5% пива. 210-240 мл. 40% водки, или 525-600 мл. 17-20% крепленого вина, или 700-1000 мл. 11-13% сухого вина, или 3.5-4 бутылки 5% пива. более 300 мл. 40% водки, или более 750 мл. 17-20% крепленого вина, или более 1000 мл. 11-13% сухого вина, или более 5 бутылок 5% пива. 3. Как часто Вы выпиваете более 180 мл водки (450 мл вина) в течение одного дня? Никогда Менее 1 раза в месяц 1 раз в месяц 1 раз в неделю Ежедневно или почти ежедневно 4. Как часто за последний год Вы находили, что не способны остановиться, начав пить? Никогда Менее 1 раза в месяц 1 раз в месяц 1 раз в неделю Ежедневно или почти ежедневно 5. Как часто за последний год Вы из-за выпивки не сделали то, что от Вас обычно ожидают? Никогда Менее 1 раза в месяц 1 раз в месяц 1 раз в неделю Ежедневно или почти ежедневно 6. Как часто за последний год Вам необходимо было выпить утром для устранения похмелья Никогда Менее 1 раза в месяц 1 раз в месяц 1 раз в неделю Ежедневно или почти ежедневно 7. Как часто за последний год у Вас возникало чувство вины на...