Острый гепатит A (ГА) у взрослых

Доказательная медицина – подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов. Заболевание – возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма. Качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. Клинические рекомендации – документ, основанный на доказанном клиническом опыте, описывающий действия врача по диагностике, лечению, реабилитации и профилактике заболеваний, помогающий ему принимать правильные клинические решения. Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным. Уровень убедительности рекомендаций – отражает не только степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства, но и степень уверенности в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации. Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов. Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования. Медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Острый гепатит А (ГА) - острая вирусная инфекционная болезнь, характеризующаяся цикличным доброкачественным течением, проявляющаяся в типичных случаях общим недомоганием, повышенной утомляемостью, анорексией, тошнотой, рвотой, иногда желтухой (темная моча, обесцвеченный стул, пожелтение склер и кожных покровов) и обычно сопровождающаяся повышением активности аминотрансфераз сыворотки крови [1, 2, 3, 8, 9].

Возбудителем заболевания являются РНК-содержащий вирус гепатита A (ВГА). ВГА таксономически принадлежит к семейству Picornaviridae роду Hepatovirus [1, 2, 3, 8, 9]. По своим размерам (27-32 нм в диаметре) является мелким РНК-содержащим вирусом. Геном ВГА составляет 5-7 кб в длину. Поверхность вируса состоит из 32 капсомеров величиной 8-12 нм. Капсид ВГА не имеет внешней оболочки и сердцевинного компонента в составе вириона. Как и у других представителей семейства, геном ВГА представлен тремя функциональными участками – P1, P2 и P3. Участок Р1 кодирует четыре капсидных полипептида (VP1, VP2, VP3 и VP4) с молекулярными массами: 30 – 33 000, 24 – 27 000, 21 – 23 000 и 7 – 14 000 соответственно. Участки Р2 и Р3 кодируют неструктурные полипептиды, необходимые для вирусной репликации [1, 2, 3, 8]. Исследования разных авторов доказали, что вирус имеет только один вирус специфический антиген белковой природы. В настоящее время известно множество штаммов вируса, выделенных на различных территориях. Все они имеют высокую степень антигенного родства, определяющего наличие одного серотипа вируса [1, 2, 3, 8]. Выделено 6 генотипов вируса: 1, 2, 3 изолированы от больных людей; 4, 5 и 6 – от обезьян Старого Света, которые не патогенны для человека. В различных географических регионах циркулируют различные генотипы [1, 2, 3, 4, 8]. ВГА относится к числу наиболее устойчивых к факторам внешней среды вирусов человека, он способен длительно сохраняться в воде, пищевых продуктах, сточных водах, на различных объектах внешней среды в течение нескольких месяцев в температурном диапазоне от + 4 до + 20°С. Инактивация может осуществляться кипячением, автоклавированием (+ 121°С, 20 мин.), сухожаровой обработкой. Высокоустойчив к изменениям рH (стабилен при рH 3,0-9,0). Погибает при воздействии дезинфицирующих средств: растворами хлорной извести при концентрации остаточного хлора 2,0-2,5 мг/л в течение 15 мин., раствором формальдегида в течение 30 минут. Вирус высокочувствителен к УФО [5, 6, 7, 8, 15]. В подавляющем большинстве случаев (около 95 %) ВГА внедряется в организм человека через рот и далее попадает в желудок [1, 2, 3, 5, 8]. Будучи кислотоустойчивым, вирус легко преодолевает желудочный барьер, поступает в тонкую кишку, всасывается в кровь и по системе воротной вены достигает печени, в клетках которой осуществляется его репликация. На мембране гепатоцитов есть соответствующие вирусу рецепторы, к которым он прикрепляется и проникает внутрь печеночной клетки. В цитоплазме гепатоцита происходит декапсидация вируса, высвобождается вирусная РНК и начинается ее транскрипция. Вирусные белки синтезируются и собираются в новые капсиды, причем каждый из которых содержит дочерние молекулы РНК. Часть вновь образованных вирусных частиц поступает с желчью в фекалии и выделяется из организма, другая инфицирует соседние гепатоциты. Ранее считалось, что ВГА является классическим цитопатическим вирусом, обладающий прямым цитопатогенным действием, приводящим к некрозу гепатоцитов. Однако в 1990-е гг. эта концепция была опровергнута. Оказалось, что длительная репликация ВГА в культуре клеток не сопровождается цитолизом гепатоцитов. В настоящее время полагают, что поражение печени при ГА обусловлено не столько самим вирусом, сколько клеточными иммунными реакциями человека. Цитотоксические Т-клетки распознают и лизируют инфицированные гепатоциты. Кроме того, Т-лимфоциты...

B15 – Острый гепатит A B15.0 – Гепатит A с печеночной комой B15.9 – Гепатит A без печеночной комы Гепатит A (острый) (вирусный) БДУ

Классификация заболевания [1, 2, 3, 8, 9, 12, 13] Клиническая классификация острого вирусного гепатита А: A. По выраженности клинических проявлений: Клинические варианты: - желтушный; - безжелтушный; - стертый. Субклинический (инаппарантный) вариант. По типу: 1. Типичная (манифестная (желтушная)) 2. Атипичная: 2.1. Безжелтушная; 2.2. Стертая; 2.3. Субклиническая (латентная); 2.4. Бессимптомная (инаппарантная). Б. Формы по степени тяжести: 1. Легкая; 2. Среднетяжелая; 3. Тяжелая. B. По длительности и цикличности течения: острое – до 3 мес.; затяжное – 3-6 мес.; с рецидивами, обострениями.

Критерии установления диагноза Диагностика острого вирусного гепатита А осуществляется на основании патогмоничных данных [1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12, 13] : анамнестических данных: пребывание в очаге ГА в период, соответствующий инкубационному периоду, поездки в районы с высокой эндемичностью, наличие эндемичной вспышки ГА совместное проживание с инфицированным ГА человеком и сексуальные отношения с человеком, имеющим острую инфекцию ГА ; жалобах и данных физикального анамнеза: наличия преджелтушного периода в виде общего недомогания, диспепсических проявлений, артралгии, ухудшения самочувствия на фоне появившейся желтухи; желтушного окрашивания кожи и слизистых, потемнения мочи, обесцвечивания кала, увеличения размеров печени; лабораторных исследований: определение антител класса M (anti-HAV IgM) к вирусу гепатита A (Hepatitis A virus) в крови методом иммуноферментного анализа повышение общего и прямого билирубина, АлАТ, АсАТ; инструментального обследования: гепатомегалия без изменения структуры печени, возможна спленомегалия.

ГА относится к самолимитирующим инфекциям. Основой является максимально бережная тактика ведения больных, показано проведение базисной терапии, при которой необходимо избегать неоправданного назначения лекарственных средств (ВОЗ, 2019). Больные ГА, протекающим в легкой форме, могут лечиться на дому, остальные подлежат госпитализации и лечению в инфекционных стационарах или отделениях. 3.1 Консервативное лечение 3.1.1 Этиотропная (противовирусная) терапия Не рекомендовано применение противовирусных препаратов системного действия для лечения пациентов с ГА независимо от тяжести течения заболевания [1, 2, 3, 8, 51]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) 3.1.2 Патогенетическая и симптоматическая терапия Рекомендуется обязательное проведение базисной терапии всем пациентам независимо от тяжести течения заболевания для восстановления нарушенных функций печени и профилактики осложнений [1, 2, 3, 28, 39, 51]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: базисная терапия включает в себя щадящий режим и диету. Из рациона исключают жареные, копченые, маринованные блюда, тугоплавкие жиры (свинина, баранина). Категорически запрещается алкоголь в любых видах. «Организация диетического лечебного питания пациентов с острым гепатитом В при стационарном лечении в медицинских организациях проводится в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 г. № 330 «O мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации», от 21 июня 2013 г. № 395н «Об утверждении норм лечебного питания» и от 23 сентября 2020 г. № 1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием». Рекомендуется проведение дезинтоксикационной терапии пациентам с ГА по клиническим показаниям с учетом степени тяжести заболевания для купирования синдрома интоксикации [1, 2, 3, 28, 39, 51, 105, 106]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: объем дезинтоксикационной терапии зависит от степени тяжести пациента: легкая степень тяжести – пероральная дезинтоксикация в объеме 2-3 литров жидкости в сутки (некрепко заваренного чая с молоком, медом, вареньем, а также отвара шиповника плоды, свежеприготовленных фруктовых и ягодных соков, компотов, щелочных минеральных вод);...

АлАТ - аланинаминотрансфераза АсАТ - аспартатаминотрансфераза ВГА - вирус гепатита А ВОЗ - всемирная организация здравоохранения ГА - гепатит А ГВ - гепатит В ГГТП - гаммаглютамилтранспептидаза ГС - гепатит С Д.м.н. - доктор медицинских наук ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота К.м.н. - кандидат медицинских наук КТ - компьютерная томография МЗ РФ - Министерство здравоохранения Российской Федерации МКБ-10 - международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра МНО - международное нормализованное отношение ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии ОТ-ПЦР - полимеразная цепная реакция с обратной транскриптазой ПТИ - протромбиновый индекс РНК - рибонуклеиновая кислота РФ - Российская Федерация СОЭ - скорость оседания эритроцитов УЗИ - ультразвуковое исследование ФГДС - фиброгастродуоденоскопия ЩФ - щелочная фосфатаза HBcAb - антитела к ядерному антигену вируса гепатита В HBsAg - поверхностный антиген вируса гепатита В HАV - вирус гепатита A HEV - вирус гепатита E IgG - иммуноглобулин G IgМ - иммуноглобулин М WHO - World Health Organization

ГА – строгий антропоноз, единственным источником (резервуаром) возбудителя инфекции является человек. Вирус выделяется больными с различными формами заболевания. При манифестном варианте течения заболевания вирус выделяется с фекалиями наиболее интенсивно уже в конце инкубационного, в течение всего продромального (преджелтушного) и в первую неделю желтушного периодов. ВГА обладает высокой инфекционностью, для заражения гепатитом А достаточно всего нескольких вирусных частиц [1, 2, 3, 6, 7, 8, 10, 33, 50]. ГА – типичная кишечная инфекция с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Пути передачи: водный, алиментарный и контактно-бытовой. Факторами передачи, как при всех кишечных инфекциях, являются различные пищевые продукты (в том числе морепродукты, замороженные овощи и фрукты), не подвергающиеся термической обработке, а также контаминированная вирусом вода и различные предметы, загрязненные фекалиями больного, в том числе и грязные руки. Крупные вспышки ГА связаны с загрязнением фекалиями водоемов, являющихся источником водоснабжения, или с попаданием сточных вод в водопроводную сеть. Употребление в пищу сырых овощей или моллюсков также может явиться фактором риска заражения в эндемичных районах. Длительная вирусемия (в среднем до 5 недель), наблюдающаяся при ГА, является причиной реализации неестественной парентеральной передачи вируса ГА, особенно в среде лиц, использующих внутривенное введение психотропных препаратов [1, 2, 3, 6, 7, 8, 10, 33, 50]. По данным ВОЗ (2012) в мире ежегодно регистрируется 1,4 миллиона случаев заболевания [8]. Причем при оценке широты распространения необходимо помнить, что на один случай заболевания, протекающего манифестно, приходится, как минимум пять - десять случаев, протекающих без клинических проявлений, которые обычно не регистрируются [1, 2, 3, 6, 7, 8, 10, 33, 50]. В России ГА сохраняет важное социально-экономическое значение, остается распространенным, стойко занимая в этиологической структуре острых вирусных гепатитов доминирующее положение. Рост актуальности проблемы ГА в последние десятилетие определяет появление большой когорты взрослого населения, не имеющей в крови антител к вирусу [10, 11, 13, 28]. Экономический ущерб от ГА в Российской Федерации в 2022 году составил 400 125,8 тыс. рублей [5]. Заболеваемость населения Российской Федерации гепатитом А (ГА) в многолетней динамике характеризуется...

Длительность инкубационного периода составляет от 15 до 30 дней (минимум – 7, максимум – 50 дней), в среднем – 20 дней. Манифестные формы ГА протекают циклически, с различной степенью тяжести: легкая, средняя и тяжелая. Продромальный (преджелтушный) период : длительность - от 4 до 7 дней, характеризуется гриппоподобным, реже диспепсическим или астеновегетативным вариантами клинических проявлений. Гриппоподобный вариант: острое начало, температура тела быстро повышается до 38-39°С, часто с ознобом, и держится на этих уровнях 2-3 дня. Пациенты предъявляют жалобы на головную боль, ломоту в мышцах и суставах. Иногда появляются катаральные симптомы- насморк и болезненные ощущения в ротоглотке. Диспепсический вариант: снижение или исчезновение аппетита, боли и тяжесть в подложечной области или правом подреберье, тошнота и рвота. Возможна диарея (стул до 2-5 раз в сутки). Астеновегетативный вариант: постепенное начало, температура тела остается нормальной. Преобладает слабость, снижается работоспособность, появляются раздражительность, сонливость, головная боль, головокружение. Смешанный вариант: признаки нескольких синдромов. При пальпации органов брюшной полости отмечаются увеличение, уплотнение и повышение чувствительности печени, а нередко и увеличение селезенки. В конце преджелтушного периода (за 2-3 дня до появления желтушности склер и кожных покровов больные замечают потемнение мочи, а испражнения становятся более светлыми (гипохоличными). Период разгара (желтушный период) проявляется желтушностью склер, слизистых оболочек ротоглотки, а затем кожи. Интенсивность желтухи нарастает быстро и в большинстве случаев уже в ближайшую неделю достигает своего максимума. Цвет мочи становится все более темным, испражнения - бесцветными. С появлением желтухи симптомы преджелтушного периода становятся менее выраженными и у значительной части больных исчезают, при этом дольше всего сохраняются общая слабость и снижение аппетита, иногда - чувство тяжести в правом подреберье. Температура тела в желтушном периоде обычно нормальная. При обследовании больного можно выявить увеличение, уплотнение и повышение чувствительности края печени. У 15-50 % больных в положении на правом боку пальпируется край селезенки. Артериальное давление нормальное или несколько снижено. Первый тон сердца на верхушке ослаблен. В крови повышено содержание общего билирубина, главным образом за счет...

Рекомендовано обратить внимание на сведения эпидемиологического анамнеза о пребывание в очаге ГА в период, соответствующий инкубационному периоду всем пациентам с подозрением на ГА с целью выявления источников инфекции, путей и факторов передачи заболевания [1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12, 13]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендовано обратить внимание на поездки в районы с высокой эндемичностью ГА без предварительной иммунизации за период времени, соответствующий инкубационному периоду, всем пациентам с подозрением на ГА с целью выявления источников инфекции, путей и факторов передачи заболевания [14, 17, 18, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 38]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендовано обратить внимание на наличие эндемичной вспышки ГА (водного или пищевого характера) всем пациентам с подозрением на ГА с целью выявления источников инфекции, путей и факторов передачи заболевания [1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12, 13]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендовано обратить внимание на характерную сезонность ГА (осенне-зимний период) с максимумом заболеваемости в сентябре-ноябре всем пациентам с подозрением на ГА, учитывая характерные эпидемиологические особенности эпидемического процесса ГА [1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12, 13]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендовано обратить внимание на совместное проживание с инфицированным ГА человеком и сексуальные отношения с человеком, имеющим острую инфекцию ГА всем пациентам с подозрением на ГА с целью выявления источников инфекции, путей и факторов передачи заболевания [1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 10, 13]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендовано обратить внимание на общее недомогание, повышение температуры, утомляемость, анорексию, тошноту, рвоту, появление желтухи и/или потемнение мочи, обесцвечивание кала всем пациентам с подозрением на ГА с целью выявления цикличности заболевания и типичных проявлений [1, 2, 3, 6, 7, 8,10, 36, 37, 38, 39, 52]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендовано начать с общего осмотра с выявлением наличия желтушного окрашивания кожи и слизистых оболочек всем пациентам с подозрением на ГА для диагностики степени тяжести и формы заболевания [1, 2, 3, 6, 7, 8, 10, 36, 37, 38, 39]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Рекомендовано проведение пальпации живота с определением размеров (увеличение или уменьшение) и консистенции печени и селезенки всем пациентам с подозрением на ГА для диагностики гепатолиенального синдрома [1, 2, 3, 6, 7, 8, 10, 36, 37, 38, 39]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендована оценка выраженности интоксикации, обусловленной печеночно-клеточной недостаточностью (тошнота, рвота, отсутствие аппетита, выраженная слабость, головокружение, нарушение ритма сна, тахикардия, эйфория/заторможенность, чувство «провалов», эхолалия, астериксис, геморрагический синдром) всем пациентам с подозрением на ГА для диагностики степени тяжести заболевания и осложнений, для своевременного перевода в ОРИТ и проведения интенсивной терапии [1, 2, 3, 6, 7, 8, 10, 36, 37, 38, 39]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендована оценка степени нарушения сознания и комы по шкале Глазго у пациентов с признаками печеночной комы не позднее 30 минут от момента поступления в стационар для своевременного перевода в ОРИТ и проведения интенсивной терапии [1, 2, 3]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии : критерии оценки степени нарушения сознания и комы по шкале Глазго представлены в Приложении Г2. Рекомендован перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) пациентам с тяжелым течением ГА и развитием печеночной комы при наличии неотложных состояний для проведения интенсивной терапии [1, 2, 3]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

На этапе постановки диагноза Рекомендовано выполнение общего (клинического) анализа крови развернутого всем пациентам с подозрением на ГА для диагностики, комплексной оценки степени тяжести болезни, своевременного выявления осложнений и неотложных состояний [1, 2, 3, 12, 15, 28, 30, 32, 33, 34, 37, 38, 43, 44, 50, 54]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: при неосложненном течении ГА характерны лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения, увеличение СОЭ в преджелтушный период, анемия возникает редко. При фульминантной или осложненных формах наблюдается лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитопения, замедление СОЭ. Рекомендовано выполнение общего (клинического) анализа мочи всем пациентам с подозрением на ГА для выявления признаков нарушения пигментного обмена [1, 2, 3, 15, 28, 30,32, 33, 34, 37, 38, 43, 44, 50, 54]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии : характерны изменение цвета мочи, повышение уробилиногена и желчных пигментов. Выявление в моче уробилина и желчных пигментов возможно уже в преджелтушном периоде. Рекомендовано выполнение анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня общего билирубина в крови, уровня свободного и связанного билирубина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови и аспартатаминотрансферазы в крови (АлАТ, АсАТ), гамма-глютамилтрансферазы в крови (ГГТП) активности щелочной фосфатазы в крови (ЩФ), исследование глюкозы в крови всем пациентам с подозрением на ГА для оценки наличия и активности синдромов цитолиза и холестаза [1, 2, 3, 8, 19, 15, 28, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 37, 39, 38, 40, 41, 43, 44, 50, 51, 54]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: выполняется для оценки базового уровня показателей, характерно увеличение активности АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП. Рекомендовано выполнение коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза): исследование времени свертывания нестабилизированной крови или рекальцификации плазмы не активированное, исследование времени кровотечения, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, тромбинового времени в крови, и определение международного нормализованного отношения (МНО) пациентам с наличием геморрагического синдрома для...

Рекомендовано выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости (комплексное) и ультразвуковое исследование забрюшинного пространства всем пациентам с ГА для диагностики увеличения и изменения структуры печени, увеличения селезенки, исключения сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта [1, 2, 3, 28, 30, 31, 32, 39]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: для ГА характерна гепатомегалия без изменения структуры печени, возможна спленомегалия [1, 2, 3, 28, 30, 31, 32, 39]. Рекомендовано компьютерная томография или магнитно-резонансная томография органов брюшной полости пациентам с неясными очаговыми изменениями в печени и селезенке или неопределенными, противоречивыми данными, полученными при УЗИ органов брюшной полости, для уточнения выявленной патологии [1, 2, 3]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендовано проведение регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) у пациентов с любыми отклонениями сердечно-сосудистой системы (сердечного ритма, изменением границ и тонов сердца, выявлением шума) для диагностики осложнений и сопутствующей патологии [1, 2, 3]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: для больных в остром периоде ГА характерным является склонность к брадикардии, а при ухудшении состояния, нарастании интоксикации и риске развития прекомы прогностически неблагоприятными признаками являются изменение ритмов сердца, появление тахикардии, приглушение тонов сердца [1, 2, 3]. Рекомендовано выполнение эзофагогастродуоденоскопии пациентам с болями в животе, рвотой «кофейной гущей» для уточнения характера повреждения слизистой пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки [1, 2, 3, 28, 30, 31, 32, 39]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом пациентам с наличием неотложных состояний (в том числе с печеночной комой ) для определений показаний к переводу в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) не позднее 30 минут от момента поступления в стационар [1, 2, 3, 26, 28, 42]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендован прием (осмотр, консультация) врача-хирурга пациентам с наличием интенсивных болей в животе, гипотонии, геморрагического синдрома для исключения острой хирургической патологии и определений показаний к переводу в хирургическое отделение [1, 2, 3]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендован прием (осмотр, консультация) врача-невролога пациентам с наличием признаков энцефалопатии для оказания своевременной специализированной помощи [1, 2, 3, 26, 28, 42]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендовано всем пациентам с ГА провести дифференциальную диагностику ГА с другими вирусными гепатитами и заболеваниями, протекающими с синдромом желтухи, для достоверного подтверждения диагноза [1, 2, 3, 6, 7, 8, 10, 28, 36, 37, 38, 39]. См. Приложение А3. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: наибольшую трудность для диагностики представляют случаи, при которых отсутствуют характерные эпидемиологические данные, а клиническая симптоматика ограничивается общеинтоксикационными симптомами.

Профилактика ГА должна быть комплексной, только сочетание методов неспецифической и специфической профилактики обеспечивают снижение заболеваемости [1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 28, 54, 59, 65]. 5.1 Специфическая профилактика Рекомендовано проведение вакцинации [1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 10, 28, 30, 52, 53, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 100]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: проводится с помощью вакцин для профилактики вирусного гепатита А**, которые представляют собой инактивированный вирус ГА, адсорбированный на гидроокиси алюминия. В большинстве стран вакцина рекомендована для иммунизации групп риска, перечень которых определяется органами здравоохранения. Лица с повышенным риском инфицирования гепатитом А: ○ дети, проживающим на территориях с высоким уровнем заболеваемости ГA; ○ медицинские работники; ○ воспитатели и персонал детских дошкольных организаций; ○ работники сферы обслуживания населения, прежде всего занятые в организациях общественного питания, по обслуживанию водопроводных и канализационных сооружений, оборудования и сетей; ○ выезжающие в эндемичные по ГA регионы и страны; ○ контактные в очагах по эпидемическим показаниям; ○ военнослужащие воинских частей, дислоцированных или ведущих боевые действия в районах с неудовлетворительными санитарно-бытовыми условиями или негарантированным водоснабжением; ○ лица с хроническими заболеваниями печени или повышенным риском заболеваний печени (лица с хроническими вирусными гепатитами; хронические носители вирусов гепатитов B, C и D; лица, страдающие хроническими гепатитами алкогольного, аутоиммунного, токсического, лекарственного и другого генеза; лица с болезнью Вильсона-Коновалова, гепатозами и гепатопатиями и др.); ○ пациенты с заболеваниями крови и лица, находящиеся на гемодиализе; ○ лица с поведенческим риском заражения ГA (мужчины, имеющие половые связи с другими мужчинами; лица, ведущие беспорядочную половую жизнь; лица, употребляющие инъекционные наркотики; пациенты наркологических диспансеров); ○ ВИЧ-инфицированные при их выявлении. Почти у 100 % людей в течение одного месяца после введения одной дозы вакцины развиваются защитные уровни антител к вирусу. Даже в случае воздействия вируса одна доза вакцины способна защитить провакцинированного человека, если ее аппликация проведена в течение двух недель после контакта с...

Рекомендована госпитализация в инфекционное отделение больных, подозрительных на заболевание ГА [1, 2, 3, 8, 9, 101, 102, 103]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: в отдельных случаях легкого течения заболевания допускается лечение больного с лабораторно подтвержденным диагнозом ГА (при обнаружении в крови anti-HAV IgM или РНК ВГА) на дому при условии 1 , 2 : o проживания больного в отдельной благоустроенной квартире; o отсутствия контакта по месту проживания с работниками лечебно-профилактических, детских и приравниваемых к ним организаций, а также с детьми, посещающими детские образовательные учреждения; o обеспечения ухода за больным и выполнения всех мер противоэпидемического режима; o отсутствия у заболевшего других вирусных гепатитов или гепатита невирусной этиологии, других хронических заболеваний с частыми обострениями и декомпенсацией основного заболевания, употребления наркотиков, злоупотребления алкоголем; o обеспечения динамического клинического врачебного наблюдения и лабораторного обследования на дому. Рекомендован прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста пациента с ГА без печеночной комы не позднее 2-х часов от момента поступления в стационар, и в течение 10 минут от момента поступления в стационар пациентам с печеночной комой [1, 2, 3, 8, 9]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендована выписка из стационара пациентов с ГА по клиническим показаниям [1, 2, 3, 8, 9, 101, 102, 103]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендована выписка из стационара пациентов с ГА без печеночной комы при снижении активности аланинаминотрансферазы менее 150 Ед/л, снижение уровня билирубина до 40 мкмоль/л и менее, повышение протромбинового индекса не ниже 80 % и выше [1, 2, 3, 8, 9, 101, 102, 103]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендована выписка из стационара пациентов с ГА с печеночной комой при улучшении сознания по шкале Глазго, уменьшении гепатомегалии (гепатоспленомегалии) и отсутствии выпота в брюшной полости, при снижении активности аланинаминотрансферазы менее 150 Ед/л, снижении уровня билирубина до 60 мкмоль/л и менее, повышении протромбинового индекса не ниже 70 % и выше [1, 2, 3, 8, 9, 101, 102, 103]. Уровень убедительности рекомендаций С...

К факторам риска развития тяжелого течения заболевания относят: возраст пациента, беременность в 3 триместре, и сопутствующие заболевания: хронические диффузные заболевания печени (суперинфекция и ко-инфекция с HCV, HBV), хроническая алкогольная интоксикация, употребление психотропных средств [1, 2, 3, 19, 29, 37, 42, 99]. Факторы, наличие которых увеличивает риск развития печеночной недостаточности и летального исхода [1, 2, 3, 19, 29, 42, 99]: микст-инфицирование гепатотропными вирусами и вирусом иммунодефицита человека; соматическая патология - язвенная болезнь, сахарный диабет, заболевания крови; инфекция - одонтогенная, тонзилогенная, туберкулез; алкоголизм, наркомания и токсикомания; лекарственные токсические гепатиты; иммунодефицитные состояния; алиментарная дистрофия, несбалансированное питание.

Критерии качества оказания медицинской помощи взрослым больным острым гепатитом А без печеночной комы № п/п Критерии качества оценка выполнения 1 Выполнен осмотр врачом-инфекционистом не позднее 2-х часов от момента поступления в стационар Да/нет 2 Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня общего билирубина в крови, уровня свободного и связанного билирубина в крови, определение активностиаланин аминотрансферазы в крови и аспартатаминотрансферазы в крови (АлАТ, АсАТ), гамма-глютамилтрансферазы в крови (ГГТП), активности щелочной фосфатазы в крови (ЩФ) , исследование глюкозы в крови Да/нет 3 Выполнено определение протромбинового индекса пациентам с наличием геморрагического синдрома Да/нет 4 Выполнено определение антител класса M (anti-HAV IgM) к вирусу гепатита A (Hepatitis A virus), определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus), суммарных антител классов M и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови методом иммуноферментного анализа Да/нет 5 Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) Да/нет 6 Проведена дезинтоксикационная терапия пациентам с учетом степени тяжести заболевания Да/нет 7 Произведена выписка из стационара при снижении уровня аланинаминотрансферазы менее 150 Ед/л Да/нет 8 Произведена выписка из стационара при снижении уровня билирубина в крови до 40 мкмоль/л и менее Да/нет 9 Произведена выписка из стационара при повышении протромбинового индекса не ниже 80 % и выше Да/нет Критерии качества оказания медицинской помощи взрослым больным острым гепатитом А с печеночной комой № п/п Критерии качества оценка выполнения 1 Выполнен осмотр врачом-инфекционистом не позднее 10 минут от момента поступления в стационар Да/нет 2 Выполнен осмотр врачом-анестезиологом-реаниматологом не позднее 30 минут от момента поступления в стационар Да/нет 3 Проведена инфузионно-трансфузионная терапия не позднее 30 минут от момента поступления в стационар (при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/нет 4 Выполнено пациентам с печеночной комой определение РНК вирусов гепатитов А, С, D и ДНК вируса гепатита В методом ПЦР не позднее 24 часов от момента поступления в стационар Да/нет 5 Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня общего билирубина в крови, уровня свободного и связанного билирубина в крови,...

1 . Горелов А. В. - академик РАН, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России заместитель директора по научной работе ФБУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора; Председатель правления Национальной ассоциации специалистов по инфекционным болезням имени академика В.И. Покровского; 2. Кареткина Г. Н. - к.м.н., доцент, доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России; 3. Кравченко И. Э. - д.м.н., доцент, профессор кафедры инфекционных болезней ФГБОУ ВО КГМУ Минздрава России; 4. Михайлов М. И . - член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, заведующий лабораторией вирусных гепатитов ФГБНУ НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова Федерального агентства научных организации России, ФБУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора; Член правления Национальной ассоциации специалистов по инфекционным болезням имени академика В.И. Покровского; 5. Новак К. Е. - к.м.н., доцент, доцент кафедры инфекционных болезней взрослых и эпидемиологии ФГБОУ ВО СПБГПМУ Минздрава России; 6. Усенко Д. В. - д.м.н., руководитель образовательного центра, ведущий научный сотрудник клинического отдела инфекционной патологии ФБУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора; Член правления Национальной ассоциации специалистов по инфекционным болезням имени академика В.И. Покровского; 7. Чуланов В. П . - д.м.н., профессор, заместитель директора по науке и инновационному развитию ФГБУ НМИЦ ФПИ Минздрава России, профессор кафедры инфекционных болезней ФГАОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, главный внештатный специалист Минздрава России по инфекционным болезням; 8. Эсауленко Е.В. - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней взрослых и эпидемиологии ФГБОУ ВО СПБГПМУ Минздрава России; заведующая лабораторией Вирусных гепатитов ФБУН СПб НИИ ЭМ им. Пастера Роспотребнадзора; Член правления Национальной ассоциации специалистов по инфекционным болезням имени академика В.И. Покровского. Все члены рабочей группы являются членами «Национальной ассоциации специалистов по инфекционным болезням имени академика В.И. Покровского» (НАСИБ). Конфликт интересов отсутствует.

Целевая аудитория клинических рекомендаций: 1. Врач-инфекционист; 2. Врач-терапевт; 3. Врач-гастроэнтеролог; 4. Врач общей практики; 5. Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты. В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме. Определение уровней достоверности доказательств и убедительности рекомендаций для диагностических вмешательств Таблица П1 – Уровни достоверности доказательности для диагностических вмешательств УДД Иерархия дизайнов клинических исследований по убыванию уровня достоверности доказательств от 1 до 5 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом 1 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов 1 Общепринятым стандартом КИ диагностических вмешательств является одномоментный дизайн исследования, в котором к каждому включённому пациенту параллельно и в одинаковых условиях применяются исследуемый диагностический метод и референсный метод, являющийся «золотым стандартом» диагностики изучаемого заболевания или состояния, при этом исследуемый и референсный методы должны применяться независимо друг от друга (т.е. исследуемый метод не может быть частью референсного) и должны интерпретироваться исследователем без знания результатов применения другого метода (рекомендуется использовать ослепление). Таблица П2 – Шкала определения УУР для диагностических вмешательств УУР Иерархия дизайнов клинических исследований по убыванию уровня достоверности доказательств от 1 до 5 А Однозначная (сильная) рекомендация (все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качеств, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) В Неоднозначная (условная) рекомендация (не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) С Низкая (слабая) рекомендация – отсутствие доказательств надлежащего качества (все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не...

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов: Федеральный закон от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний». Федеральный закон Российской Федерации «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Приказ Минздравсоцразвития России от 9 августа 2005 г. № 494 «О порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям». Приказ Минздрава России от 13.10.2017 г. № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг». Приказ Минздравсоцразвития России от 31 января 2012 г. № 69н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях». Приказ Минздрава России от 02.05.2023 г. № 205н «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников». Приказ Минздрава России от 07 октября 2015 г. № 700н «О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование». Приказ Минтруда России от 26.07.2024 г. № 374н «О классификации и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы». Приказ Минздрава России от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Методические указания «МУ 3.1.2837-11. 3.1. Профилактика инфекционных болезней. Кишечные инфекции. Эпидемиологический надзор и профилактика вирусного гепатита A.» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 28.01.2011 г.). СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней" XXXI. Профилактика вирусного гепатита A и E (Зарегистрировано в Минюсте России 15.02.2021 г. № 62500). Приказ Минздрава России от 7 декабря 2023 г. № 668н «Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при остром гепатите А (ГА) (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение)». Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 г. № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации». Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 июня 2013 г. № 395н «Об утверждении норм лечебного питания». Приказ Министерства...

Гепатит А - болезнь печени, вызываемая вирусом гепатита А. Вирус распространяется, в основном, при потреблении неинфицированным (или невакцинированным) человеком пищевых продуктов или воды, загрязненных фекалиями инфицированного человека. Болезнь тесно связана с отсутствием безопасной воды или пищи, ненадлежащей санитарией и плохой личной гигиеной. В отличие от гепатита В и С инфицирование гепатитом А не приводит к развитию хронической болезни печени и редко заканчивается смертельным исходом, но может вызывать симптомы, ослабляющие здоровье, и молниеносный гепатит (острую печеночную недостаточность), который зачастую является смертельным. Инкубационный период гепатита А длится обычно 14-28 дней. Симптомы гепатита А могут быть как легкими, так и тяжелыми. Они могут включать повышенную температуру, недомогание, потерю аппетита, диарею, рвоту, неприятные ощущения в животе, потемнение мочи и желтуху (пожелтение кожи и глазных белков). Не у всех инфицированных людей проявляются все эти симптомы. Признаки и симптомы болезни у взрослых людей наблюдаются чаще, чем у детей. Вероятность развития тяжелой формы и фатальных последствий выше в пожилом возрасте. Иногда происходят рецидивы гепатита А. У только что выздоровевшего человека развивается еще один острый эпизод болезни. Однако за этим следует выздоровление. Любой человек, не вакцинированный и не инфицированный ранее, может заразиться гепатитом А. В районах с широким распространением вируса (высокой эндемичностью) большинство случаев инфицирования гепатитом А происходит среди детей раннего возраста. В число факторов риска входят следующие: плохая санитария; отсутствие безопасной воды; употребление рекреационных препаратов; совместное проживание с инфицированным человеком; сексуальные отношения с человеком, имеющим острую инфекцию гепатита А; поездки в районы с высокой эндемичностью без предварительной иммунизации. Случаи гепатита А клинически не отличаются от других типов острого вирусного гепатита. Точный диагноз можно поставить путем выявления в крови специфических для HAV антител IgM. Дополнительные тесты включают полимеразную цепную реакцию с обратной транскриптазой (ОТ-ПЦР) для выявления РНК вируса гепатита А, но для этого исследования необходимо специальное лабораторное оборудование. Специального лечения гепатита А нет. Выздоровление от симптомов, вызванных инфекцией, может происходить медленно и занимать...

Приложение Г1 Название на русском языке: Шкала ком Глазго. Оригинальное название: Glasgow Coma Scale. Источник: Teasdale G.M., Jennett В., 1974 [104]. Тип: шкала оценки. Содержание: Признак Баллы 1. Открывание глаз: спонтанное 4 на вербальную стимуляцию 3 на боль 2 нет реакции 1 2. Вербальная реакция: соответствующая 5 спутанная 4 бессвязные слова 3 нечленораздельные звуки 2 нет реакции 1 3. Двигательная реакция: выполняет словесные команды 6 локализует боль 5 реакция одергивания в ответ на боль 4 сгибание верхних конечностей в ответ на боль (поза декортикации) 3 разгибание верхних конечностей в ответ на боль 2 нет реакции 1 Ключ: Начальная оценка по шкале Глазго коррелирует с тяжестью церебрального повреждения и прогнозом. Шкала состоит из трёх тестов, оценивающих реакцию открывания глаз, а также речевые и двигательные реакции. За каждый тест начисляется определённое количество баллов. В тесте открывания глаз от 1 до 4, в тесте речевых реакций от 1 до 5, а в тесте на двигательные реакции от 1 до 6 баллов. Таким образом, шкала Глазго является важным критерием для оценки уровня сознания. Каждая отдельная реакция оценивается в баллах, а уровень сознания выражается суммой баллов по каждому из параметров. Самая низкая оценка — 3 балла, а самая высокая — 15 баллов. Оценка 8 баллов и ниже определяется как кома. Оценка по шкале 3-5 баллов прогностически крайне неблагоприятна, особенно если она сочетается с широкими зрачками и отсутствием окуловестибулярного рефлекса.