Ретинобластома

Безрецидивная выживаемость (БРВ) — от момента наступления ремиссии до момента возникновения рецидива. Бессобытийная выживаемость (БСВ) — от начала лечения до момента прекращения ремиссии независимо от причины, приведшей к ней. Брахитерапия (БТ) — локальное облучение опухоли офтальмоаппликатором с радиоактивным веществом (стронций-96 или рутений-106). Интравитреальная химиотерапия (ИВХТ) — введение химиопрепарата в стекловидное тело. Интраокулярная форма ретинобластомы — опухолевое поражение не выходит за пределы глаза. Криодеструкция (КД) — локальное разрушение опухоли с помощью низких температур. Локальная офтальмологическая терапия (ЛокТ) — локальные методы разрушения внутриглазной опухоли. Мультимодальное лечение — различные методы воздействия на опухоль, выбор которых зависит от следующих факторов: стадии заболевания каждого глаза, возраста, наследственности, гистологических критериев и их характеристик при удалении глаза. Общая выживаемость (ОВ) — от начала лечения до окончания исследования или смерти пациента. Оптическая когерентная томография (ОКТ) — неинвазивный способ исследования тонких слоев кожи, слизистых оболочек, а также зубных и глазных тканей, основанный на применении инфракрасного излучения с длиной волны около 1 мкм с целью измерения задержки луча, отражаемого от исследуемой ткани. Полная ремиссия (ПР) — отсутствие признаков опухолевого роста в течение 4 нед. после достижения полного эффекта. Полный эффект (ПЭ) — отсутствие признаков опухоли по данным лабораторных и инструментальных методов обследования. Прогрессирование — появление нового опухолевого очага и/или рост первичного опухолевого очага, метастатических очагов более чем, на 25 %. Прогрессия в виде метастазов — метастазирование РБ в кости, костный мозг, лимфатические узлы, головной мозг и/или другие органы вне глазного яблока. Прогрессия локальная — появление нового опухолевого очага (очагов) и/или рост первичного опухолевого очага (очагов) на сетчатке, когда в качестве лечения возможно применение методов локальной терапии офтальмологической терапии (криодеструкция, лазерная терапия, брахитерапия). Прогрессия по сетчатке — появление нового опухолевого очага (очагов) и/или рост первичного опухолевого очага (очагов) на сетчатке, когда в качестве лечения невозможно применение методов локальной терапии офтальмологической терапии (криодеструкция, лазерная терапия, брахитерапия). Прогрессия по стекловидному телу — появление нового опухолевого очага (очагов) и/или рост имеющегося опухолевого очага (очагов) в стекловидном теле. Прогрессия э кстраокулярная — появление нового опухолевого очага и/или рост первичного опухолевого очага с вовлечением зрительного нерва и/или орбиты. Селективная интраартериальная химиотерапия (СИАХТ) — инфузия химиопрепарата в глазную артерию или коллатеральные ветви наружной сонной артерии при гемодинамическом перераспределении кровотока. Стабилизация болезни — отсутствие роста опухоли на сетчатке и/или активной опухоли в стекловидном теле, а также отсутствие данных за появление новых очагов. Субретинальная прогрессия — появление нового опухолевого очага и/или рост первичного опухолевого очага с распространением на субретинальное пространство. Тип I ответа опухоли на органосохраняющее лечение — полное замещение опухолевых очагов кальцинатами. Тип II ответа опухоли на органосохраняющее лечение — частичное замещение опухолевых очагов...

Ретинобластома (РБ) — злокачественная опухоль оптической части сетчатки (внутренней оболочки глаза), одна из наиболее распространённых злокачественных опухолей глаз у детей [1,2].

РБ имеет нейроэктодермальное происхождение. Выделяют две формы заболевания — наследственную и спорадическую. Наследственная форма РБ обусловлена наличием герминальной мутации в одном из аллелей гена RB1, передающейся потомству по аутосомно-доминантному типу наследования с варьированием экспрессивности и неполной пенетрантностью, выявляется в 40 % случаев [3,4]. Наследственная РБ встречается у большинства детей с двусторонней РБ и у 15 % детей с односторонней формой заболевания. Для возникновения злокачественной трансформации клетки необходима мутация второго аллеля гена RB1 . Она происходит в одной или нескольких клетках сетчатки глаза, но в течение жизни пациента мишенью возникновения второй мутации могут быть и другие соматические клетки, что увеличивает риск развития вторых злокачественных опухолей, таких как остеосаркома, рак молочной железы, мелкоклеточный рак легкого, рак половых органов, лимфолейкоз [5,6]. Спорадическая форма РБ обусловлена мутацией в обеих аллелях гена RB1 только в клетках сетчатки и составляет 60 % всех случаев заболевания, диагностируется в более позднем возрасте как одностороннее монофокальное опухолевое поражение глаза [5]. В редких случаях у детей со структурными мутациями в гене RB1 могут развиться внутричерепные опухоли, так называемые трилатеральные РБ, при которых двусторонняя РБ сочетается с опухолью шишковидной железы (пинеалобластомой), по гистологическому строению аналогичной РБ. Третья опухоль, помимо локализации в области шишковидной железы, может распространяться и на срединные структуры головного мозга. Трилатеральную РБ выявляют у детей первых 4-х лет жизни, при этом признаки внутричерепного поражения могут наблюдаться до появления видимых признаков поражения глаз, одновременно с поражением глаз, так и после выявления двусторонней РБ. Заболевание выявляется в 5–10 % у детей с бинокулярной РБ, отличается тяжелым течением и высокой смертностью [7]. По характеру роста РБ различают: Экзофитный рост РБ. Опухоль возникает и растет между наружными слоями сетчатки и пигментным эпителием. По мере роста опухоли на сетчатке образуется очаг в виде полупрозрачного облачка, которое постепенно увеличивается и образует гладкий узел бело-серого цвета неравномерной структуры, отслаивающий сетчатку. Дальнейший рост приводит к развитию высокой субтотальной отслойки сетчатки, доходящей до хрусталика, при этом под ее куполом выявляется резко проминирующий узел опухоли, нередко с очагами белой плотной ткани — кальцификатами. При гистологическом исследовании характерным признаком экзофитного роста опухоли является ее инвазия в подлежащую хориоидею и выход за пределы глаза. Эндофитный рост РБ. Опухоль распространяется на внутреннюю поверхность сетчатки и в стекловидное тело. Поверхность опухоли бугристая, структура дольчатая, пронизана собственными новообразованными сосудами, быстро прорастает в стекловидное тело, образуя множество округлых разнокалиберных отсевов, которые плавают в стекловидном теле в виде «стеариновых капель» — от мелких точечных до глыбчатых. Иногда часть «хвоста» отсевов фиксирована к сетчатке. Таким образом, основным отличительным признаком эндофитного роста РБ является наличие отсевов в стекловидном теле. Смешанный рост РБ. Опухоль сочетает признаки первых двух форм, то есть характеризуется наличием клонов опухолевых клеток в стекловидном теле и в передней камере на фоне куполообразной отслойки...

Международная классификация интраокулярной РБ по системе АВС была предложена в Амстердаме в 2001 г. с целью определения возможности и видов органосохраняющего лечения в зависимости от групповой принадлежности РБ, в случае двустороннего поражения — для каждого глаза отдельно. Классификация АВС (Амстердам, 2001): Группа А — малые интраретинальные опухоли с максимальным размером 3 миллиметра (мм) и менее, расположенные не ближе, чем 1,5 мм от диска зрительного нерва (ДЗН) и 3 мм от центральной ямки. Группа В — прочие отдельно лежащие опухоли, ограниченные сетчаткой, с наличием опухоль-ассоциированной субретинальной жидкости, менее, чем в 3 мм от основания опухоли, без субретинального опухолевого обсеменения. Группа С — дискретные локальные опухоли с локальным опухолевым обсеменением стекловидного тела над опухолью или субретинальным обсеменением менее, чем в 3 мм от опухоли, с возможным наличием жидкости в субретинальном пространстве более 3 мм и менее 6 мм от основания опухоли. Группа D — диффузно распространенная опухоль с наличием крупных опухолевых масс, множественных разнокалиберных опухолевых отсевов в стекловидном теле и/или субретинальном пространстве, более, чем в 3 мм от опухоли, с наличием субретинальной жидкости более 6 мм от основания опухоли, вплоть до тотальной отслойки сетчатки. Группа Е — наличие какого-либо из следующих факторов неблагоприятного прогноза: опухоль, прилежащая к хрусталику; опухоль, лежащая кпереди от передней поверхности стекловидного тела, захватывающая цилиарное тело или передний сегмент глаза; диффузная инфильтративная РБ; неоваскулярная глаукома; непрозрачность стекловидного тела из-за кровоизлияния; некроз опухоли с асептическим целлюлитом орбиты; фтизис глаза. При стадировании пациентов используется классификация TNM [12]. TNM 8: Обновленная версия классификации TNM для стадирования РБ, разработанная Американским объединенным комитетом по раку (AJCC), 2018: Клиническая классификация: T — первичная опухоль: cTx — недостаточно данных для оценки первичной опухоли; cT0 — первичная опухоль(и) не определяется(ются); сT1 — интраокулярная опухоль (и) ограничена(ы) сетчаткой с уровнем субретинальной жидкостью не более 5 мм от основания опухоли; cT1a — опухоль(и) меньше или равна(ы) 3 мм в диаметре и располагается(ются) не менее, чем в 1.5 мм от ДЗН и макулы; cT1b — опухоль(и) больше 3 мм в диаметре или ближе, чем в 1.5 мм от ДЗН и макулы; cT2 — интраокулярная опухоль(и) с отслойкой сетчатки, отсевами в стекловидном теле или субретинальными отсевами; cT2a — уровень субретинальной жидкости более 5 мм от основания опухоли; cT2b — опухоль(и) с отсевами в стекловидном теле и/или в субретинальном пространстве; cT3 — запущенная внутриглазная опухоль(и); cT3a — с атрофией или субатрофией глаза; cT3b — с массивным опухолевым распространением на плоскую часть цилиарного тела, цилиарное тело, хрусталик, радужку или переднюю камеру; cT3c — повышение внутриглазного давления с неоваскуляризацией и/или с развитием буфтальма; cT3d — гифема или массивное кровоизлияние в стекловидном теле; cT3e — асептическое воспаление орбитальной клетчатки; cT4 — экстраокулярная опухоль с распространением на ткани орбиты, включая зрительный нерв; cT4a — вовлечение ретробульбарной части зрительного нерва или его утолщения по протяжению или вовлечение тканей орбиты, подтвержденное лучевыми методами диагностики; cT4b — экстраокулярная опухоль с...

Дифференциальная диагностика РБ проводится с передним и задним увеитом различной этиологии, ретинитом Коатса, врожденной катарактой, ретинопатией недоношенных и отслойкой сетчатки, глаукомой, кистами стекловидного тела, гемофтальмом, миелиновыми волокнами, колобомой ДЗН, глиомой зрительного нерва. Как правило, ошибочный диагноз увеита ставится при эндофитном и смешанном характере роста опухоли, когда опухолевые отсевы в стекловидное тело или в переднюю камеру оцениваются как воспалительные преципитаты. Наличие кровоизлияний на сетчатке, кальцификата в очаге в 15–20 % случаев может привести к постановке диагноза ретинита Коатса в поздней стадии. Диагноз отслойки сетчатки, ретинопатии недоношенных, катаракты, как правило, ставят при экзофитном характере роста РБ.

Тактика лечения зависит от возраста пациента, стадии заболевания, размера и локализации опухоли, характера роста опухоли, наличия одно- и двустороннего поражения, вторичных осложнений опухолевого процесса (атрофия или субатрофия глаза, катаракта, повышение внутриглазного давления с неоваскуляризацией радужки и/или с развитием буфтальма; гифема; гемофтальм; псевдогипопион), наследственности. Лечение РБ должно быть мультидисциплинарным: для принятия решения о назначении химиотерапии пациент должен быть консультирован врачом-детским онкологом, для принятия решения о назначении транспупиллярной термотерапии или криодеструкции необходима консультация врача-офтальмолога. Для принятия решения о назначении и проведении брахитерапии необходима консультация врача-офтальмолога и врача-радиотерапевта, а для назначения и проведения лучевой терапии — врача-радиотерапевта. Тактика лечения определяется мультидисциплинарным консилиумом. 3.1 Органосохраняющее лечение интраокулярной РБ Пациентам с интраокулярной РБ группы А рекомендуется локальная офтальмологическая терапия ( ЛокТ ) с целью разрушения внутриглазной опухоли [27,28] . Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: данной категории пациентов полихимиотерапия (ПХТ) не рекомендуется. Методы ЛокТ (криотерапия, термотерапия, лазеротерапия) эффективны при лечении пациентов с опухолями небольшого размера, но менее эффективны в лечении распространенных процессов. Рекомендуется пациентам с РБ группы В до 6 курсов двухкомпонентной системной ПХТ в комбинации с ЛокТ или до 3 курсов селективной интраартериальной химиотерапии (СИАХТ) с исключением #винкристина** из схемы лечения для детей первого полугодия жизни [23,29-33]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4) Комментарии: к данной группе относят пациентов с односторонней РБ — опухоль(ли) группы В в одном глазу; двусторонней РБ — опухоль(ли) группы В в обоих глазах; двусторонней РБ — опухоль группы А в одном глазу и опухоль(ли) группы В в другом глазу; двусторонней РБ — опухоль группы Е в удаленном глазу и опухоль(ли) группы В в оставшемся глазу на момент энуклеации более пораженного глаза с гистологическими факторами стандартного риска. Рекомендуется согласовывать назначение ПХТ с врачом-детским онкологом детских онкологических клиник. Двухкомпонентная системная ПХТ (продолжительность 1...

Рекомендуются следующие контрольные обследования для раннего выявления рецидива заболевания, трилатеральной РБ, ВЗО и другой соматической патологии пациентам с РБ, достигшим ремиссии в соответствии с Порядком диспансерного наблюдения детей с онкологическими и гематологическими заболеваниями от 10.06.2021 г. № 629н и особенностями наблюдения за пациентами после энуклеации глаза, органосохраняющего лечения и с экстраокулярной РБ [69,70]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4) Контрольные обследования после достижения ремиссии у пациентов с интраокулярной односторонней РБ после энуклеации: Сроки контрольных обследований после достижения ремиссии, мес. Методы исследования 1 3 6 9 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Пожизненно 1 раз в год Консультация врача-детского онколога х х х х х х х х х х х х х х Консультация врача-офтальмолога х х х х х х х х х х х х х х Офтальмологическое обследование с медикаментозным мидриазом и применением ретинальной камеры х х х х х х х х х х х х х * Ультразвуковое сканирование глазницы и ультразвуковое исследование глазного яблока х х х х х х х х х х х х х * МРТ глазницы и головного мозга с в\в контрастированием - - х - х х х х х х х х х * УЗИ регионарных лимфатических узлов и органов брюшной полости х - х - х х х х х х х х х * КТ органов грудной клетки - - - - х - х - х - х - х * * по показаниям Контрольные обследования после достижения ремиссии у пациентов с интраокулярной РБ после органосохраняющего лечения: Сроки контрольных обследований после достижения ремиссии, мес. Методы исследования 1 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 42 48 54 60 Пожизненно 1 раз в год Консультация врача-детского онколога х х х х х х х х х х х х х х х х х х Консультация врача-офтальмолога х х х х х х х х х х х х х х х х х х Офтальмологическое обследование с медикаментозным мидриазом и применением ретинальной камеры х х х х х х х х х х х х х х х х х * Ультразвуковое сканирование глазницы и ультразвуковое исследование глазного яблока х х х х х х х х х х х х х х х х х * МРТ орбит и головного мозга с в\в контрастированием - - х - х х х х х х х х х х х х х * УЗИ регионарных лимфатических узлов и органов брюшной полости х - х - х - х - х - х - х х х х х * КТ органов грудной клетки - - - - х - - - х - - - х - х - х * * по показаниям Контрольные обследования после достижения ремиссии у пациентов с экстраокулярной формой РБ: Сроки...

99 Tc — радиофармпрепарат технеция [99mTс] (99-m-пирофосфат) 67 Ga — галлия [67Ga] цитрат ауто-ГСК — аутогемопоэтические стволовые клетки ауто-ТГСК — аутотрансплантация гемопоэтических стволовых клеток AЛТ — аланинаминотрансфераза БТ — брахитерапия АСT — аспартатаминотрансфераза ВГД — внутриглазное давление ВИЧ — вирус иммунодефицита человека в/в — внутривенно ВХТ — высокодозная химиотерапия ГКСФ — гранулоцитарный колониестимулирующий фактор ДЗН — диск зрительного нерва ДН — динамическое наблюдение ИВХТ — интравитреальная химиотерапия КД — криодеструкция КСО — краниоспинальное облучение ЛДГ — лактатдегидрогеназа ЛокТ — локальная офтальмологическая терапия ЛокХТ — локальная химиотерапия ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение ЛТ — дистанционная лучевая терапия МКБ — международная классификация болезней МРТ — магнитно-резонансная томография ОВ — общая выживаемость ОКТ — оптическая когерентная томография ОЦК — объем циркулирующей крови ПР — полная ремиссия ПЭ — полный эффект ПХТ — полихимиотерапия РБ — ретинобластома РЛИ ЗН — ретроламинарная инвазия зрительного нерва РКТ — рентгеновская компьютерная томография СИАХТ — селективная интраартериальная химиотерапия СЛ — симптоматическое лечение СОД — суммарная очаговая доза ТТТ — транспупиллярная термотерапия УЗИ — ультразвуковое исследование ХЛ — хирургическое лечение ЦАС — центральная артерия сетчатки ЦНС — центральная нервная система ЧР — частичная ремиссия ЩФ — щелочная фосфатаза G — единица измерения диаметра иглы RB1 — ген ретинобластомы

Удельный вес РБ среди всех злокачественных опухолей у детей составляет 2,5–4,5 % и 90–95 % от всех злокачественных опухолей глаза [2,9]. РБ встречается с частотой 1 на 15 000–22 000 живых новорожденных во всем мире. В 80 % случаев это заболевание диагностируется в возрасте до 3–4 лет [10]. При одностороннем поражении чаще встречаются запущенные стадии заболевания, как правило, выявляется солитарный очаг опухоли. При односторонней РБ пик заболеваемости отмечается в возрасте 24–29 мес., при двусторонней — в первый год жизни, причем поражение парного глаза может развиваться метахронно. Наследственная РБ чаще представлена мультифокальной и/или двухсторонней опухолью и манифестирует в более раннем возрасте — до 12 мес. [3-5,11].

Заболевание зачастую протекает бессимптомно и манифестирует, когда опухоль распространяется на центральную часть сетчатки или увеличивается в размерах, влияющих на зрение. Ранним симптомом развития опухоли при её локализации в центральном отделе сетчатки может быть косоглазие. Наиболее распространенным симптомом поздней стадии заболевания является свечение зрачка — лейкокория или симптом «кошачьего глаза», что возникает в результате отражения света от поверхности опухолевого очага. Кроме этого, поздними симптомами заболевания являются: паралитический мидриаз (стойкое расширение зрачка и отсутствие световой реакции), возникающий вследствие вторичной отслойки сетчатки; гемофтальм — кровоизлияние в стекловидное тело; опухоли, распространяющейся до передних отделов стекловидного тела, рубеоз радужки (патологический рост сосудов — неоваскуляризация — на радужке и в углу передней камеры — пространстве межу роговицей и радужкой), при котором сетчатка испытывает недостаток в кислороде, что приводит к образованию патологических сосудов. Новообразованные сосуды блокируют отток водянистой влаги из глаза, вызывая подъем внутриглазного давления (ВГД), что приводит к развитию вторичной неоваскулярной глаукомы, и, как следствие, к увеличению глаза в размере — буфтальму, при этом наблюдается покраснение и боль в глазу, симптом псевдогипопиона, при прорастании опухоли в орбиту наблюдается экзофтальм [1,9,11,13].

Рекомендуется тщательный сбор анамнеза врачом-педиатром, врачом-офтальмологом и врачом-детским онкологом у родителей или законных представителей с целью выявления наследственной предрасположенности, оценки состояния здоровья сиблингов (родных братьев и сестер) [1,5,8,11,14]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4) Комментарии: уточняют течение беременности, родов и состояние здоровья новорожденного, возможное проживание членов семьи в экологически неблагоприятной зон. Рекомендуется установить врачом-офтальмологом наличие (отсутствие) лейкокории, косоглазия, паралитического мидриаза, рубеоза радужки, вторичной неоваскулярной глаукомы, буфтальма, покраснения и болей в глазу, симптомов псевдогипопиона, экзофтальма [1,5,11,14]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: необходимо установить характерные клинические признаки для ретинобластомы, подробное описание в разделе 1.6 «Клиническая картина».

Рекомендуется оценить врачом-офтальмологом состояние век, положение глаз и объем их движений, фиксацию взгляда каждого глаза на неподвижном предмете, реакцию зрачка на световой раздражитель, уровень ВГД [1,5,11]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Рекомендуется провести молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене RB1 в биопсийном (операционном) материале и/или в крови пациенту и всем родственникам пациента первой степени родства (братьям, сестрам, родителям) с целью выявления наследственной природы заболевания [4]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5) Рекомендуется патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала глазного яблока или иных удаленных органов и тканей с применением гистохимических методов с целью определения типа опухоли и распространенности патологического процесса [15]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4) Рекомендуется всем пациентам при установлении диагноза и при планировании любого вида лечения неспецифическая лабораторная диагностика, которая включает в себя общий (клинический) анализ мочи, общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический (с определением содержания белка, билирубина, мочевины, креатинина, аспартатаминотрансфераза (АСT), аланинаминотрансфераза (AЛТ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ), щелочная фосфатаза (ЩФ), Na+, K+, Са+, Cl–), а также коагулограмму [16,17]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Рекомендуется всем пациентам следующие методы офтальмологической инструментальной диагностики: визометрия, оценка сохранившихся зрительных функций у детей до 3 лет, тонометрия, биомикроскопия, сканирование глазного дна с помощью ретинальной камеры, прямая и обратная офтальмоскопия при максимальном мидриазе под общей анестезией с использованием офтальмоскопа для подтверждения диагноза РБ, уточнения внутриглазного распространения, наличия вторичных осложнений опухолевого процесса [5,11]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Рекомендуется ультразвуковое сканирование глазницы и ультразвуковое исследование глазного яблока всем пациентам с целью выявления патологии, оценки распространенности опухолевого процесса, определения интенсивности обсеменения стекловидного тела (локальное, диффузное), интраокулярной локализации патологического образования и его размеров, особенностей кровотока, сохранности оболочек глаза, вторичной отслойки сетчатки, гемофтальма [18,19]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4) Комментарий: в том числе перед началом каждого курса химиотерапии и лучевой терапии. ОКТ рекомендуется пациентам при РБ групп А и В толщиной до 3 мм постэкваториальной локализации с целью подтверждения диагноза, дифференциальной диагностики других патологических процессов сетчатки, определения формирования хориоретинального рубца и выявления продолженного или скрытого роста РБ [20]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4) Электрофизиологические методы, включающие электроретинографию и регистрацию зрительных вызванных потенциалов коры головного мозга, рекомендуется применять у пациентов с РБ с целью оценки функций сетчатки, зрительного нерва и зрительных областей коры головного мозга после органосохраняющего лечения [21]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4) Рекомендуется магнитно-резонансная томография (МРТ) глазницы и головного мозга с контрастным усилением пациентам с РБ с целью исключения экстраокулярного роста опухоли, трилатеральной РБ, метастазов, второй опухоли и иной патологии ЦНС при первичной диагностике, оценки эффективности лечения в случае экстраокулярного роста опухоли и при диспансерном контроле, а при выявленной опухолевой патологии головного мозга дополнительно рекомендуется МРТ спинного мозга...

Рекомендуется консультация врача-генетика на этапе первичной диагностики пациенту и всем родственникам первой степени родства [4,5,11]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4) Рекомендуется комплексное молекулярно-генетическое обследование пациентам и родственникам первой степени родства при выявлении герминальной мутации у пациентов [26]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4) Комментарии: комплексное молекулярно-генетическое обследование включает: методы таргетного высокопроизводительного параллельного секвенирования ДНК для поиска точковых мутаций и коротких инсерций/делеций; мультиплексную амплификацию лигированных зондов (MLPA) для выявления протяженных делеций в гене RB1.

Рекомендуются следующие реабилитационные мероприятия при выполнении энуклеации глаза: первичное эндопротезирование анофтальмической орбиты после энуклеации глаза и наружное глазное протезирование [68]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Показанием для госпитализации в медицинскую организацию в экстренной или неотложной форме является: 1) наличие осложнений РБ, требующих оказания специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме; 2) наличие осложнений лечения (хирургическое вмешательство, лучевая терапия, лекарственная терапия и т. д.). Показанием для госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме является: 1) необходимость проведения специализированного противоопухолевого лечения (хирургическое вмешательство, лучевая терапия, лекарственная терапия). Показанием к выписке пациента из медицинской организации является: 1) завершение курса лечения или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара при условиях отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях; 2) отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара, установленной консилиумом медицинской организации, оказывающей онкологическую помощь при условии отсутствия осложнений основного заболевания и/или лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях; 3) необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию по соответствующему профилю оказания медицинской помощи. Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию осуществляется после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или данным предварительного осмотра пациента врачами специалистами медицинской организации, в которую планируется перевод.

Неблагоприятные факторы, влияющие на исход лечения: Присоединение инфекционных осложнений; Развитие анемического, тромбоцитопенического синдромов, требующие трансфузий компонентов крови; Удлинение интервалов между введениями химиопрепаратов; Редукция доз химиопрепаратов; Нарушение графика наблюдения за пациентом как в ходе лечения, так и при динамическом наблюдении.

№ Критерии качества 1. У пациента с подозрением на РБ выполнен осмотр врачом-офтальмологом с оценкой состояния век, положения глаз и объема их движений, фиксации взгляда каждого глаза на неподвижном предмете, реакции зрачка на световой раздражитель, уровня ВГД Да/нет 2. У пациента с РБ выполнено патолого-анатомическое исследование удаленного глаза или иных удаленных органов и тканей Да/нет 3. У пациента с подозрением на РБ или с верифицированной РБ при планировании любого вида лечения выполнен общий (клинический) анализ крови Да/нет 4. У пациента с подозрением на РБ или с верифицированной РБ при планировании любого вида лечения выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (с определением содержания белка, билирубина, мочевины, креатинина, аспартатаминотрансфераза (АСT), аланинаминотрансфераза (AЛТ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ), щелочная фосфатаза (ЩФ), Na + , K + , Са + , Cl - ) Да/нет 5. У пациента с подозрением на РБ или с верифицированной РБ при планировании лечения выполнены следующие методы офтальмологической инструментальной диагностики: визометрия, тонометрия, биомикроскопия, сканирование глазного дна с помощью ретинальной камеры, прямая и обратная офтальмоскопия при максимальном мидриазе под общей анестезией с использованием офтальмоскопа Да/нет 6. У пациента с подозрением на РБ или верифицированной РБ при планировании лечения выполнено ультразвуковое сканирование глазницы и ультразвуковое исследование глазного яблока Да/нет 7. У пациента с РБ перед началом каждого курса химиотерапии или лучевой терапии выполнено ультразвуковое сканирование глазницы и ультразвуковое исследование глазного яблока Да/нет 8. У пациента с подозрением на РБ выполнена МРТ глазниц, головного мозга и спинного мозга с контрастным усилением Да/нет 9. У пациента с РБ с интракраниальным распространением опухоли или метастазами в головном мозге или опухолью пинеальной области выполнена МРТ спинного мозга с контрастным усилением Да/нет 10. У пациента с РБ выполнена компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки Да/нет 11. У пациента с подозрением на РБ выполнено УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, шейных лимфатических узлов Да/нет 12. У пациента с подозрением на РБ и его родственников первой степени родства выполнена консультация врача-генетика Да/нет 13. У пациента с подозрением на РБ и его родственников первой степени родства выполнено...

• 1. Бородин Юрий Иванович, к.м.н., заведующий отделением радиологии ФГБУ «НМИЦ Глазных болезней им. Гельмгольца» МЗ РФ, член ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов». 2. Варфоломеева Светлана Рафаэлевна, д.м.н., профессор, директор НИИ детской онкологии и гематологии им. акад. РАМН Л.А. Дурнова ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, президент РОДОГ. 3. Володин Денис Павлович, к.м.н, врач-аспирант отдела офтальмоонкологии и радиологии ФГАУ «НМИЦ «МНТК Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ, член Всероссийской общественной организации «Общество офтальмологов России». 4. Григоренко Василий Андреевич, врач-радиотерапевт, заведующий радиотерапевтическим отделением НИИ ДОиГ имени академика РАМН Л.А. Дурнова ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ, действительный член Московского общества радиотерапевтов (МОРТ), Paediatric Radiation Oncology Society (PROS), Российской ассоциации терапевтических радиационных онкологов (РАТРО). 5. Горовцова Ольга Валерьевна, врач-офтальмолог детского онкологического отделения хирургических методов лечения с проведением химиотерапии №1 (опухолей головы и шеи) НИИ ДОиГ имени академика РАМН Л.А. Дурнова ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ, член Российского общества детских онкологов и гематологов (РОДОГ). 6. Жильцова Марина Георгиевна, к.б.н., старший научный сотрудник клинической лаборатории ФГБУ «НМИЦ Глазных болезней им. Гельмгольца» МЗ РФ, Член ассоциации клинических цитологов России (АКЦР) и член Российского общества онкопатологов. 7. Иванова Ольга Андреевна, к.м.н., врач-офтальмолог отдела офтальмоонкологии ФГБУ «НМИЦ Глазных болезней им. Гельмгольца» МЗ РФ, член ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов». 8. Катаргина Людмила Анатольевна, д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, главный внештатный детский специалист офтальмолог Минздрава России, заместитель директора по научной работе, руководитель отдела патологии глаз у детей ФГБУ «НМИЦ Глазных болезней им. Гельмгольца» МЗ РФ, член ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов». 9. Казанцев Илья Викторович, к.м.н., заведующий отделением трансплантации костного мозга для детей № 2 НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой, доцент кафедры гематологии, трансфузиологии и трансплантологии им. проф. Б.В.Афанасьева ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России, г. Санкт-Петербург. 10. Киргизов Кирилл Игоревич,...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-офтальмологи; Врачи-детские онкологи; Врачи по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению; Врачи-рентгенологи; Врачи-генетики; Врачи-радиотерапевты; Врачи-педиатры; Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы и аспиранты. Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных; анализ современных научных разработок по проблеме РБ в РФ и за рубежом; обобщение практического опыта российских и зарубежных специалистов. Таблица А2.1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица А2.2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица А2.3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности...

А3.1. Классификация осложнений различной степени выраженности, возникающих в результате использования противоопухолевых средств Показатель 0 степень 1 степень 2 степень 3 степень 4 Степень Нефротоксичность Мочевина крови 1,25 N* 1,26–2,5 N 2,6–5 N 5,1–10 N > 10N Креатинин крови N 6N Протеинурия нет 10 г/л нефротоксич. синдром Гематурия нет кровь в моче микроскопически кровь в моче макроскопически сгустки крови требуется переливание препаратов крови Гепатотоксичность Билирубин 1,25 N 1,26–2,25 N 2,6–5 N 5,1–10 N 10 N Трансаминазы 1,25 N 1,26–2,5 N 2,6–5 N 5,1–10 N 10 N Щелочная фосфатаза 1,25 N 1,26–2,5 N 2,6–5 N 5,1–10 N 10 N Функция легких Жизненная емкость, снижение на норма 10–20 % 21–35 % 35–50 % > 50 % pO 2 , артериальная > 90 80–89 65–79 50–64 4,0 норма норма 3,0–3,9 75,0–норма 10,0–норма 2,0–2,9 50,0–74,9 8,0–10,0 1,0–1,9 25,0–49,9 6,5–7,9 < 1,0 < 25,0 < 6,5

Схема 1 . Блок-схема диагностики и лечения пациента детского возраста с ретинобластомой Схема 2 . Блок-схема лечения пациента с интраокулярной формой РБ Схема 3 . Блок-схема лечения пациента с экстраокулярной формой РБ

1) Начинать осмотры у детей нужно с рождения (в роддоме) и продолжать в течение всего детства. 2) Рекомендуется диспансеризация детского населения с консультацией офтальмолога каждые 3 месяца в течение 1-го года жизни, включающая офтальмоскопию с медикаментозным мидриазом, далее не реже 1 раза в 6 мес.. 3) РБ развивается бессимптомно и скрыто, манифестирует с появлением лейкокории («свечение зрачка») или косоглазия и угрожает жизни пациента. Лейкокория ("белый рефлекс", или "белый зрачок", вместо обычного "красного рефлекса") является наиболее распространенным показательным признаком и часто замечается родителями пациента. 4) К основным инструментальным методам диагностики при подозрении на РБ, кроме офтальмоскопии под наркозом и медикаментозным мидриазом, относится ультразвуковое исследование (УЗИ) глаз, которое помогает выявить очаг поражения с кальцификацией, что характерно для РБ. Компьютерная томография также может обнаружить кальцификацию, но не используется часто из-за радиационного воздействия. Первичное обследование обязательно должно включать магнитно-резонансную томографию (с контрастом) орбит и головного мозга для диагностики экстраокулярного распространения и исключения трехсторонней РБ. Метастазы без признаков опухолевой инфильтрации зрительного нерва встречается редко. Цитологическое исследование спинномозговой жидкости и аспирационного биоптата костного мозга, радиоизотопное исследование костной системы, рентгенографию костей с очагами патологического накопления радиоизотопа, пункционную биопсию всех доступных пункции опухолевых очагов с последующим цитологическим исследованием, УЗИ яичек у мальчиков показаны пациентам с доказанным распространением РБ за пределы глаза. 5) Кроме перечисленных методов, на современном этапе, появляются новые дополнительные методы диагностики. Оптическая когерентная томография может быть рекомендована для подтверждения диагноза РБ, дифференциальной диагностики других патологических состояний сетчатки, определение минимальной остаточной резидуальной болезни после органосохраняющего лечения интраокурярной РБ, формирования хориоретинального рубца или выявление продолженного или скрытого роста опухоли. Для оценки функций органа зрения после органосохраняющего лечения рекомендуется выполнение электрофизиологического исследования в условиях офтальмологического отделения, включающего электроретинографию и метод...