Привычный выкидыш

Выкидыш (самопроизвольный аборт) - самопроизвольное прерывание беременности (изгнание или экстракция эмбриона/плода) до 22 недель беременности. Привычный выкидыш (ПВ) - наличие у женщины 2-х и более клинических потерь беременности в сроках до 22 недель. Угрожающий выкидыш (УВ) - состояние развивающейся беременности до 22 недель, при котором наблюдаются кровяные выделения из половых путей или признаки отслойки хориона/плаценты по данным ультразвукового исследования (УЗИ).

Привычный выкидыш (ПВ) – наличие у женщины двух и более клинических потерь беременности в сроках до 22 недель [1], [2], [3], [4], [5], [6]

Среди причин ПВ выделяют: генетические (3-6%), анатомические (10-16%), инфекционно-воспалительные (10-15%), эндокринные (12-15%), аутоиммунные (до 15%), тромбофилические (10%). При отсутствии выявленных факторов выделяют идиопатический ПВ (15-50%), к которому также относят аллоиммунный ПВ (5-10%) [7], [8]. ПВ полиэтиологичен, у одной супружеской пары могут иметь место нескольких причин, поэтому выявление одной из них не должно быть основанием для отказа от обследования в полном объёме. Хромосомная анеуплоидия (ХА) у эмбриона/плода является наиболее частой причиной выкидыша в 1-м триместре беременности [9], [10]. Чем раньше во время беременности произошел выкидыш, тем выше вероятность того, что у эмбриона/ плода были ХА [11]. Риск трисомии у эмбриона/ плода в результате ХА возрастает по мере увеличения возраста матери. Наиболее распространенной причиной выкидыша является трисомия по 16 хромосоме, второе место занимает трисомия по 22 хромосоме. Триплоидия обнаружена приблизительно у 15% плодов с аномалиями по данным цитогенетического исследования. На долю моносомии по X-хромосоме приходится приблизительно 20% выкидышей, происходящих в 1-м триместре беременности. Взаимосвязь между возрастом матери и моносомией по X-хромосоме, полиплоидией или структурными аномалиями хромосом не установлена [11]. К причинам и факторам риска ПВ относят [3], [7], [12], [13], [14], [15], [15] [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]: возраст матери >35 лет, возраст отца >40 лет; ожирение или недостаточная масса тела (>30 кг/м 2 или 5 чашек кофе в день или >100 г кофеина/сутки); употребление алкоголя и наркотиков; курение (>10 сигарет в день); неблагоприятные условия труда (действие ртути, свинца, паров бензола, циклогексана, нитрокраски, смолы, пыли, пестицидов, шума, вибрации), а также длительное воздействие химических и/или физических факторов, не связанное с профессиональной деятельностью; хронические заболевания: антифосфолипидный синдром (АФС), тромбофилии высокого риска тромбоэмболических осложнений (ТЭО), синдром поликистозных яичников, заболевания щитовидной железы, декомпенсированный сахарный диабет, целиакия, ревматические заболевания, недифференцированная дисплазия соединительной ткани, железодефицитная анемия; острые и хронические инфекционные заболевания: листериоз, сифилис, хламидиоз, токсоплазмоз, острые респираторные вирусные заболевания, инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека, туберкулез; заболевания матки: аномалии развития матки, миома матки, операции на шейке матки, внутриматочные синехии; искусственные аборты и выкидыши в анамнезе; трубный фактор бесплодия; беременность вследствие применения вспомогательных репродуктивных технологий; наличие в семье случаев мертворождения, перинатальных смертей неясного генеза, ПВ, преждевременных родов (ПР); бактериальный вагиноз и инфекции, передаваемые половым путем (ИППП); воспалительные заболевания мочевых путей; хронический эндометрит; нарушения менструального цикла, обусловленные гиперпролактинемией, гипотиреозом, недостаточностью лютеновой фазы (НЛФ), гиперандрогенией

О26.2 - Медицинская помощь женщине с привычным невынашиванием беременности N96 - Привычный выкидыш

Первичный ПВ – Выкидыши происходят, начиная с 1-й беременности, в анамнезе нет родов. Вторичный ПВ – Выкидыши происходят после, как минимум, одних родов. Третичный ПВ – Выкидыши предшествуют выношенной беременности, а затем вновь происходят после родов.

Относится ко всем пациенткам с ПВ, если не указано иное. Ведение пациенток во время беременности проводится согласно клиническим рекомендациям «Нормальная беременность» [32]. При развитии клинической картины выкидыша ведение пациенток проводится согласно клиническим рекомендациям «Выкидыш (самопроизвольный аборт)» [33]. Критерии диагноза Диагноз основывается на анамнестических данных о потерях 2-х и более клинически диагностированных беременностей

Относится ко всем пациенткам с ПВ, если не указано иное. При установлении причины ПВ лечение осуществляется согласно клиническим рекомендациям по соответствующим заболеваниям и состояниям. Ведение пациенток во время беременности проводится согласно клиническим рекомендациям «Нормальная беременность» [32]. При развитии клинической картины выкидыша ведение пациенток проводится согласно клиническим рекомендациям «Выкидыш (самопроизвольный аборт)» [33]. При развитии клинической картины истмико-цервикальной недостаточности ведение пациенток проводится согласно клиническим рекомендациям «Истмико-цервикальная недостаточность» [110]. 3.1. Немедикаментозные методы лечения Не применимо. 3.2. Медикаментозные методы лечения Рекомендовано назначить дидрогестерон** или препараты прогестерона** до 20 недель беременности [59], [111], [112], [113], [114], [115], [116], [117], [118], [119], [120], [121], [122], [123], [124], [125], [126], [127], [128], [129]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1). Комментарий: По данным рандомизированных клинических исследований гестагены значимо повышает частоту живорождения при ПВ [112], [115], [116], [117], [119], [120], [121], [122], [123], [124], [129]. Продолжаются исследования по обоим гестагенам, которые в будущем позволят персонализировать терапию ПВ, однако в настоящее время необходимо следовать вышеприведённой рекомендации по их использованию [97], [112], [126], [127], [128], [130]. Профиль безопасности дидрогестерона** и прогестерона** в рекомендованных дозах на ранних сроках беременности хорошо изучен и является благоприятным (отсутствуют свидетельства увеличения частоты нежелательных явлений со стороны беременной и плода по сравнению с отсутствием терапии/плацебо, или при непосредственном сравнении этих препаратов) [112], [113], [114], [115], [116], [117], [118],[119], [120], [121], [122], [123], [124], [125], [128], [131], [132], [133], [134], [135]. Данные препараты обычно назначают со 2-й фазы предполагаемого фертильного цикла или при 1-м визите во время беременности. При подтвержденном АФС рекомендовано назначить препараты группы гепарина (АТХ: гепарины) в профилактической дозе, начиная с установления факта маточной беременности до ее завершения и 6 недель послеродового периода [136]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1). При АФС...

АФС – антифосфолипидный синдром ИЦН – истмико-цервикальная недостаточность ИППП – инфекции, передаваемые половым путем НИПТ– неинвазивное пренатальное тестирование НЛФ – недостаточность лютеиновой фазы НМГ– группа гепарина (низкомолекулярный гепарин) ПВ – привычный выкидыш ПР– преждевременные роды ТЭО – тромбоэмболические осложнения УВ – угрожающий выкидыш УЗИ – ультразвуковое исследование ХА – хромосомная анеуплоидия

Распространенность ПВ в популяции составляет 1-5%. Около 80% ПВ выкидышей происходит до 12 недель беременности [30]. Риск повторного выкидыша после 1-го выкидыша составляет 13-17%, что соответствует частоте выкидыша в популяции, тогда как после 2-х предшествующих выкидышей риск выкидыша возрастает более чем в 2 раза и составляет 36-38% [7]. Прогноз вынашивания беременности зависит от возраста женщины и наличия родов в анамнезе: у рожавших женщин риск выкидыша ниже (Таблицы 1 и 2). Таблица 1 Риск выкидыша, возраст матери и число выкидышей в анамнезе [22] Таблица 2 Риск потери беременности в зависимости от наличия родов в анамнезе [22]

Основной жалобой партнеров с ПВ является невозможность деторождения. Вне беременности пациентки с ПВ могут не предъявлять жалоб. Возможны жалобы, характерные для патологии, приводящей к реализации ПВ: на нарушения менструального цикла – скудные менструации, нерегулярный характер менструаций (при гормональных нарушениях, анатомических причинах ПВ), боли внизу живота, дизурические явления, диспареунию, изменение характера выделений из половых путей, зуд в области наружных половых органов (жалобы характерные для ИППП и воспалительных заболеваний органов малого таза), нарушения функции соседних органов (при миоме матки больших размеров) и др. Возможны жалобы на отсутствие наступления беременности после ПВ, как проявление вторичного бесплодия. Пациенты с ПВ составляют группу риска по реализации вторичного бесплодия после 3-й потери беременности. Наиболее частыми клиническими проявлениями выкидыша являются боли внизу живота или в пояснице спастического характера и кровяные выделения из половых путей на фоне задержки менструации. Также у пациентки могут быть ощущения давления во влагалище, и выделение слизи из влагалища, которая может быть прозрачной, с розовыми или кровяными включениями (как правило, после 12 недель беременности).

Рекомендована оценка факторов риска ПВ с целью их возможного устранения [24], [34], [35], [36]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Обследование на прегравидарном этапе и во время беременности проводится согласно клиническим рекомендациям «Нормальная беременность» [32].

На прегравидарном этапе рекомендовано направлять пациентку с ПВ и ее партнера на цитогенетическое исследование (кариотип) с целью исключения сбалансированных хромосомных перестроек [37], [38]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарий: Цитогенетическое исследование (кариотип) назначается после оценки факторов риска. Частота сбалансированных хромосомных перестроек (транслокаций, инверсий) в популяции составляет 0,3-0,6%, у пар с ПВ достигает 6-7%. При наличии у одного или обоих партнеров сбалансированных хромосомных перестроек прогноз для потомства будет зависеть от вида хромосомной перестройки и пола носителя. Риск хромосомной патологии для плода может колебаться от 1 до 100% [39], [40], [41]. В случае потери беременности при наличии возможности забора тканей рекомендовано кариотипирование абортивного материала (цитогенетическое или молекулярное кариотипирование) с целью выявления ХА у эмбриона/плода [42]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). Комментарий: Исследование рекомендовано проводить методом молекулярного кариотипирования. Это позволяет повысить эффективность получения результатов кариотипирования при неудовлетворительном качестве абортивного материала, дает возможность хранения биоматериала в замороженном виде для отсроченных генетических исследований [42]. На прегравидарном этапе или при 1-м визите во время беременности рекомендовано направлять пациентку с ПВ на определение содержания антител к кардиолипину в крови, определение содержания антител к бета-2-гликопротеину в крови, определение волчаночного антикоагулянта в крови (тест с ядом гадюки Рассела или тайпана) с целью диагностики АФС [43], [44]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарий : Исследование должно быть выполнено дважды с интервалом в 12 недель. Лабораторным критерием диагностики АФС является повторное позитивное значение одного из маркеров АФС. На прегравидарном этапе рекомендовано направлять пациентку с ПВ на исследование уровня тиреотропного гормона и определение содержания антител к тиреопероксидазе в крови с целью исключения или выявления и лечения заболеваний щитовидной железы как возможной причины ПВ [45], [46], [47], [48]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2). Комментарий : Манифестная...

На прегравидарном этапе рекомендовано направлять пациентку с ПВ на УЗИ органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) в раннюю фолликулярную фазу цикла и в секреторную фазу цикла (при наличии менструального цикла, либо не зависимо от дня менструального цикла при аменорее) с целью выявления патологии внутренних половых органов, определения толщины эндометрия [24]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: Предпочтительным диагностическим методом оценки состояния матки является УЗИ в режиме 3D при возможности, по показаниям может быть назначена гистероскопия [98], [99]. На прегравидарном этапе рекомендовано направлять пациентку с ПВ неясного генеза на гистеросальпингографию (ГСГ) или контрастную эхогистеросальпингоскопию с целью исключения или выявления патологии матки и маточных труб как возможной причины ПВ [59], [24]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: ГСГ и контрастная эхогистеросальпингоскопия имеют одинаковую точность для оценки состояния маточных труб [100]. Однако диагностика генитального туберкулеза возможна только при ГСГ [101]. При подозрении на генитальный туберкулез по данным ГСГ необходимо направить пациентку на консультацию к врачу-фтизиатру. Магнитно-резонансная томография органов малого таза используется по показаниям для диагностики пороков развития внутренних половых органов, новообразований, распространенных форм эндометриоза, оценки состоятельности рубца на матке. Во время беременности рекомендов ано направлять пациентку с ПВ на УЗИ шейки матки (УЗ-цервикометрию) с 15-16 до 24 недель беременности с кратностью 1 раз в 1-2 недели с целью своевременной диагностики истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) [102, 103]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1). Комментарий: Длина шейки матки ≤25мм до 34 недель беременности является прогностическим фактором ПР. В 20 недель беременности длина шейки матки ≤25мм ассоциирована с повышением риска ПР в 6 раз. До 34 недель при одноплодной беременности определение длины шейки матки ≤25 мм имеет чувствительность 76%, специфичность – 68%, PPV – 20% и NPV – 96% для диагноза ПР [104], [105]

На прегравидарном этапе при наличии изменений в кариотипе рекомендовано направить пациентку и ее партнера на консультацию к врачу-генетику с целью определения дальнейшей тактики ведения [24]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Во время беременности при высоком риске ХА по данным скрининга рекомендовано направить пациентку на консультацию к врачу-генетику с целью определения показаний к инвазивной пренатальной диагностике с исследованием полученного материала методами цитогенетического или молекулярного кариотипирования [106], [107], [108]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1). Комментарий: При отклонении биохимических маркеров при нормальных результатах УЗИ плода у пациенток с ПВ следует рассмотреть возможность проведения неинвазивного пренатального тестирования (НИПТ) (определение внеклеточной ДНК плода по крови матери) после 10 недель беременности [109]. Отклонение биохимических маркеров от нормативных показателей при скрининге 1-го триместра у беременных с ПВ могут быть обусловлены особенностями плацентации в условиях УВ и приемом лекарственных препаратов. Проведение НИПТ у пациенток с ПВ позволяет оптимизировать тактику ведения беременности, избежать необоснованного инвазивного вмешательства в условиях УВ и, напротив, вовремя провести инвазивное вмешательство при положительных результатах НИПТ. На прегравидарном этапе при наличии эндокринных заболеваний рекомендовано направить пациентку на консультацию к врачу-эндокринологу с целью коррекции выявленных нарушений [59]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). На прегравидарном этапе рекомендовано направить партнера пациентки на консультацию к врачу-урологу с целью установления причины ПВ [85]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). На прегравидарном этапе и во время беременности при наличии признаков реактивной депрессии рекомендовано направить пациентку на консультацию к врачу-психотерапевту с целью определения необходимости терапии [97]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5. Комментарий: К методам первичной профилактики относятся: планирование беременности в возрасте до 35 лет, предотвращение искусственных абортов, инструментального удаления элементов плодного яйца, лечение ИППП, эндометрита...

Ведение пациенток во время беременности проводится согласно клиническим рекомендациям «Нормальная беременность» [32]. На прегравидарном этапе и во время беременности пациентке c избыточной массой тела, ожирением или дефицитом массы тела рекомендовано дать рекомендации по ее нормализации с целью профилактики ПВ и других осложнений беременности [151], [152] . Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1). Комментарии: Оптимальный ИМТ женщины составляет 19-25 кг/м 2 . Как избыточная, так и недостаточная масса тела ассоциирована со снижением частоты наступления клинической беременности, повышенным риском выкидыша и ПВ, акушерскими и перинатальными осложнениями. При ожирении необходимо направить пациентку на консультацию к врачу-эндокринологу. Алгоритм обследования и лечения пациенток с ожирением – см. клинические рекомендации «Ожирение» [153]. На прегравидарном этапе и во время беременности пациентке должен быть рекомендован отказ от курения с целью профилактики ПВ и других осложнений беременности [154, 155], [156]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2). Комментарии: Курение ассоциировано с различными акушерскими и перинатальными осложнениями: мертворождением, предлежанием плаценты, ПР, низкой массой тела при рождении и врожденными пороками развития плода [154, 155], [156], [157]. На прегравидарном этапе и во время беременности пациентке должен быть рекомендован отказ от приема алкоголя с целью профилактики ПВ и других осложнений беременности [158], [159]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарий: Накоплено большое количество наблюдений о негативном влиянии алкоголя на течение беременности вне зависимости от принимаемой дозы алкоголя [158],[160–162], например алкогольный синдром плода и задержка психомоторного развития [159]. На прегравидарном этапе и во время беременности пациентке рекомендовано правильное питание: отказ от строгого вегетарианства, от потребления рафинированной пищи, фаст-фуда, пищи с высоким содержанием легкоусвояемых углеводов и снижение потребления кофеина с целью профилактики ПВ и других осложнений беременности [163–166]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2). Комментарии: Вегетарианство во время беременности увеличивает риск задержки роста плода [167]. Большое количество...

Показаниями для госпитализации в стационар у беременных с ПВ являются следующие осложнения: УВ. Необходимость хирургической коррекции ИЦН. Угрожающие ПР. Преждевременный разрыв плодных оболочек. Показаниями для выписки пациентки из стационара пациенток с ПВ являются: купирование симптомов УВ, угрожающих ПР, ИЦН при прогрессировании беременности.

№ Критерии качества диагностики и лечения ПВ Да/Нет 1. Выполнено направление на цитогенетическое исследование (кариотип) (на прегравидарном этапе). Да/Нет 2. Выполнено направление на определение содержания антител к кардиолипину в крови (на прегравидарном этапе или при первом визите во время беременности). Да/Нет 3. Выполнено направление на определение содержания антител к бета-2-гликопротеину в крови (на прегравидарном этапе или при первом визите во время беременности). Да/Нет 4. Выполнено направление на тест с ядом гадюки Рассела или тайпана (определение волчаночного антикоагулянта в крови) (на прегравидарном этапе или при первом визите во время беременности). Да/Нет 5. Выполнено направление на исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови (на прегравидарном этапе). Да/Нет 6. Выполнено направление на определение содержания антител к тиреопероксидазе в крови (на прегравидарном этапе). 7. Выполнено направление на исследование уровня глюкозы в крови (на прегравидарном этапе). Да/Нет 8. Выполнено направление на общий (клинический) анализ крови (на прегравидарном этапе). Да/Нет 9. Выполнено направление на исследование уровня ферритина в крови (на прегравидарном этапе). Да/Нет 10. Выполнено направление на молекулярно-биологическое исследование отделяемого слизистых оболочек женских половых органов на возбудителей инфекции передаваемые половым путем (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium) (на прегравидарном этапе или при первом визите во время беременности). Да/Нет 11. Выполнено направление на ультразвуковое исследование матки и придатков трансабдоминальное или ультразвуковое исследование матки и придатков трансвагинальное (на прегравидарном этапе). Да/Нет 12. Выполнено направление на ультразвуковое исследование шейки матки (УЗ-цервикометрия) (с 15-16 до 24 недель беременности с кратностью 1 раз в 1-2 недели). Да/Нет 13. Назначен дидрогестерон** или прогестерон** (до 20 недель беременности, при отсутствии медицинских противопоказаний). Да/Нет 14. Назначены лекарственные препараты группы гепарина с установления факта маточной беременности на протяжении всей беременности и 6 недель послеродового периода (при антифосфолипидном синдроме, при отсутствии медицинских противопоказаний). Да/Нет

Тетруашвили Нана Картлосовна – д.м.н., заведующая 2-м отделением акушерским патологии беременности, зам. директора института акушерства (отдел медицины плода) ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Долгушина Наталия Витальевна – д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по репродуктивному здоровью женщин (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Баранов Игорь Иванович – д.м.н., профессор, заведующий отделом научно-образовательных программ департамента организации научной деятельности ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России. Конфликт интересов отсутствует. Ходжаева Зульфия Сагдуллаевна – д.м.н., профессор, главный научный сотрудник зам. директора института акушерства ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Шмаков Роман Георгиевич – д.м.н., профессор, .м.н., профессор, профессор РАН, директор Московского областного НИИ акушерства и гинекологии имени академика В.И. Краснопольского (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Адамян Лейла Владимировна – академик РАН, д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по гинекологии (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Артымук Наталья Владимировна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии имени профессора Г.А. Ушаковой ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству, гинекологии, репродуктивному здоровью женщин в СФО (г. Кемерово). Конфликт интересов отсутствует. Башмакова Надежда Васильевна - д.м.н., профессор, главный научный сотрудник ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: 1. врачи акушеры-гинекологи 2. ординаторы акушеры-гинекологи Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются...

Привычным выкидышем (ПВ) называется состояние, при котором происходит прерывание 2-х и более беременностей на сроке до 22 недель. ПВ встречается у 3-5% супружеских пар. При этом вероятность выкидыша увеличивается с возрастом женщины и с ростом числа прервавшихся беременностей. Так, после 1-го выкидыша шансы успешного вынашивания беременности составляют около 85%, а после 3-х неудач падают до 38-50% в зависимости от возраста и наличия родов в анамнезе. Здоровый образ жизни, отказ от курения и употребления алкоголя, правильное питание, нормальная масса тела увеличивают вероятность успешного вынашивания беременности. Избыточное потребление кофеина (более 5 чашек в день) также может отрицательно влиять на возможность наступления и вынашивания беременности. Обследование для выявления причин ПВ проводится в женской консультации или в поликлинике врачом-акушером-гинекологом, при необходимости, по направлению врача-акушера-гинеколога, другими специалистами: врачом-эндокринологом, врачом-дерматовенерологом, врачом-терапевтом, врачом-генетиком. Обследование на этапе планирования беременности включает: исследование на наличие инфекций, передаваемых половым путем; определение аутоиммунных маркеров; ультразвуковое обследование матки и придатков; оценку уровня гормонов. обследование мужчины обязательно включает спермограмму и другие исследования по рекомендации врача-уролога. По результатам обследования врач может назначить лечение, дать советы по правильному образу жизни, особенностям питания. При выявлении патологии в полости матки (полипы, подслизистые миомы, синехии, перегородка в матке) рекомендовано проведение хирургической гистероскопии с лапароскопической ассистенцией. Хирургическое лечение способствует устранению препятствий в полости матки для прикрепления плодного яйца и способствует успешному течению беременности. При наступлении беременности самым частым осложнением является угрожающий выкидыш, который проявляется болями и кровянистыми выделениями из влагалища. При возникновении данного осложнения необходимо срочно обратиться к врачу. Если срок беременности более 10 недель и кровянистые выделения из влагалища обильные, необходимо вызвать скорую медицинскую помощь в экстренном порядке. В 12 недель проводится скрининг первого триместра. Этот метод имеет очень важное значение у женщин с ПВ, так как позволяет получить информацию о развитии плода, длине шейки...