Недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери (задержка роста плода)

Задержка роста плода ( ЗРП ) – термин, характеризующий патологически маленького плода, который не достиг своего потенциала роста и имеет высокий риск перинатальных осложнений (отмечается значимое замедление показателей прироста предполагаемой массы плода (ПМП) и/или окружности живота (ОЖ) <10-го процентиля в сочетании с патологическим кровотоком по данным УЗ-допплерографии или значения ПМП и/или ОЖ <3-го процентиля). Малый для гестационного возраста плод ( МГВ , англ. - small for gestational age, SGA ) – гетерогенная группа плодов с размерами ниже предопределенного порогового значения для соответствующего гестационного возраста, но низким риском перинатальных осложнений (плод со значения ПМП/ОЖ в интервале от 3-его до 9-ого процентиля в сочетании с нормальными показателями кровотока по данным УЗ-допплерографии и динамикой прироста ПМП и/или ОЖ) и плодов, имеющих конституционально малый размер. Процентиль (= перцентиль, = процентиль) – статистический параметр, который определяет, каким является измеряемый показатель (рост, масса тела, индекс массы тела (ИМТ) и др.) у индивидов одинакового возраста и пола среди всего населения. Значение показателя отражает позицию индивида в сравнении со своими сверстниками. Каждый процентиль выражает одну сотую часть частоты проявления среди всего населения Кардиотокография плода (КТГ) – это метод функциональной оценки состояния плода во время беременности и в родах на основании регистрации частоты его сердцебиения и его изменения в ответ на сокращения матки, воздействия внешних раздражителей или активности самого плода. КТГ является неотъемлемой частью комплексной оценки состояния плода наряду с ультразвуковым исследованием и УЗ-допплерографией. Критерии Dawes-Redman (Доуза-Редмана) – кардиотокографические критерии, используемые для оценки состояния плода, к которой дополнительно относятся значения кратковременной (КВВ) и долговременной (ДВВ) вариабельности. Нестрессовый тест – естественная неинвазивная функциональная проба плода, характеризующая его антенатальноесостояние. Обычно достаточно при КТГ учитывать наличие акцелераций, обусловленных движением плода. Тест считается положительным (реактивным, нормальным), если в течение 20 минут наблюдения на КТГ регистрируются не менее 2 акцелераций. Если 2 акцелерации регистрируются за более короткий период времени (менее 20 минут), тест прекращают, считая его реактивным. Кратковременная вариабельность (КВВ, англ. - short term variation STV) – показатель разности между средними пульсовыми интервалами, зарегистрированными в течение предыдущего и последующего промежутка, равного 1/16 минуты (4 с). В норме КВВ составляет 4-10 мс. Долговременная вариабельность (ДВВ, англ . - long-term variability LTV ) – показатель, характеризующий вариабельность сердечного ритма плода, вычисляется как среднее значение разницы между минимальными и максимальными пульсовыми интервалами за каждую минуту или в случае длительной акцелерации между максимальной амплитудой и базальным уровнем. Нормальное значение ДВВ при физиологически протекающей беременности соответствует 50 мс, что почти эквивалентно 17 уд/мин. Нижняя граница нормальных значений ДВВ – 30 мс.

Задержка роста плода ( ЗРП ) – термин, характеризующий патологически маленького плода, который не достиг своего потенциала роста и имеет высокий риск перинатальных осложнений (отмечается значимое замедление показателей прироста предполагаемой массы плода (ПМП) и/или окружности живота (ОЖ) <10-го процентиля в сочетании с патологическим кровотоком по данным УЗ-допплерографии либо значения ПМП и/или ОЖ <3-го процентиля). Малый для гестационного возраста плод ( МГВ , англ. - small for gestational age, SGA ) – гетерогенная группа плодов с размерами ниже предопределенного порогового значения для соответствующего гестационного возраста, но низким риском перинатальных осложнений (плод со значения ПМП/ОЖ в интервале от 3-его до 9-ого процентиля в сочетании нормальными показателями кровотока по данным УЗ-допплерографии и динамикой прироста ПМП и/или ОЖ), а также плодов, имеющих конституционально маленький размер.

Причины, приводящие к развитию ЗРП можно разделить на 4 группы: материнские, плацентарные, плодовые и генетические [1–6]. Несмотря на то, что патофизиология их различна, все они, в конечном счете, ведут к одному и тому же результату: снижению маточно-плацентарной перфузии и питания плода [7, 8]. Имеются данные о возможном негативном влиянии ИППП, а также цитомегавирусной инфекции у плода [9]. Частота таких хромосомных аномалий как: трисомии 13 (синдром Патау), 18 (синдром Эдвардса) и 21 хромосом (синдром Дауна), при ЗРП выше общепопуляционной и может достигать 7-19% [10, 11]. Факторы риска ЗРП приведены в Приложении А3.3.

O36.5 – Недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери. P05 – Замедленный рост и недостаточность питания плода. P07 – Расстройства, связанные с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении, не классифицированные в других рубриках. O43 – Плацентарные нарушения.

В зависимости от начала манифестации различают два основных фенотипа ЗРП: ранний (при постановке диагноза до 32 нед. беременности) и поздний (при постановке диагноза после 32 нед.), которые значительно различаются, в первую очередь, по прогнозу для плода ( Приложение А3.1 ) [27–30]. В клинической практике повсеместно используются критерии (клинические, эхографические и патологические УЗ-допплерографические характеристики), разработанные международным консенсусом, достигнутым в рамках протокола Delphi ( Приложение А3.2 ) [31–33]. Критерии диагноза ЗРП варьируют в зависимости от руководства и авторских групп [34]. Критерии, предложенные международным консенсусом Delphi, являются наиболее признанными [31]. Также используются критерии ЗРП на основе ПМП <10-го процентиля с использованием стандарта роста, разработанного Hadlock et al. [30, 35]. Оба критерия имеют сопоставимые характеристики, в то же время применение критериев Delphi связано с лучшим прогнозом неблагоприятных неонатальных исходов. Термины «симметричная форма», «асимметричная форма» ЗРП в настоящее время не рекомендуются к использованию, так как считается, что они не предоставляют дополнительной информации относительно этиологии или прогноза состояния плода [32, 33].

Рост плода (физическое развитие плода) — это динамический процесс, выявление его нарушений требует многократного контроля за темпами прироста плода на протяжении беременности. Физические параметры (размеры) плода определяются при измерении в ходе УЗИ окружности головы (ОГ), бипариетального размера головы (БПР), ОЖ, длины бедренной кости (ДБ) и/или ПМП, вычисляемой по различным формулам. В данных КР используется терминология для описания отклонений роста/развития плода, приведенная в таблице 2 . Выявление ЗРП часто бывает затруднительным, поскольку рост плода не может быть оценен при однократном измерении его размеров, а потенциал роста является понятием гипотетическим [32]. Таблица 2 Определения МГВ и ЗРП [22, 23, 38, 39] Термин Определение Малый/маловесный для гестационного возраста (МГВ) Плод со значения ПМП/ОЖ в интервале от 3-го до 9-го процентиля в сочетании нормальными показателями кровотока по данным ультразвуковой допплерографии и нормальной динамикой прироста ПМП и/или ОЖ Задержка роста плода (ЗРП) Замедление прироста показателей предполагаемой массы плода (ПМП) и/или окружности живота (ОЖ) либо значения ПМП и/или ОЖ <10-го процентиля в сочетании с патологическими показателями кровотока по данным ультразвуковой допплерографии; или значения ПМП и/или ОЖ <3-го процентиля Выраженная ЗРП ПМП <3-го процентиля Основное различие между МГВ и ЗРП заключается в том, что МГВ плод может быть маленьким, но не подвержен повышенному риску неблагоприятного перинатального исхода, в то время как плод с размером выше 10-го процентиля может иметь ЗРП и иметь повышенный риск неблагоприятного перинатального и отдаленного исхода.

Немедикаментозные, медикаментозные методы коррекции жалоб, характерных для беременности, и назначение витаминов и пищевых добавок во время беременности должно соответствовать клиническим рекомендациям «Нормальная беременность» 1 . 3.1.Родоразрешение Алгоритм действий врача представлен в приложении Б . Рекомендовано родоразрешение в 37-39 недель беременности при нормальных показателях ЦПО у беременной с МГВ плодом [45, 96, 98]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2). Рекомендовано родоразрешение в 36-38 недель беременности в случаях выраженной ЗРП с ПМП < 3-го процентиля в случаях отсутствия нарушений допплеровских показателей и маловодия [32, 48, 96, 98, 107]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2). Рекомендовано родоразрешение в 34-37 недель беременности в случаях ЗРП с невыраженным нарушениями допплеровских показателей (повышение ПИ в артериях пуповины или маточных артериях или снижение ЦПО), маловодием [32, 48, 96, 98, 107]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендовано родоразрешение в 32 - 34 недели беременности в случаях ЗРП с нулевым диастолическим кровотоком в артерии пуповины [32, 48, 96, 98, 107]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендовано родоразрешение в 30 - 32 недели беременности в случаях ЗРП с реверсным диастолическим кровотоком в артерии пуповины [32, 48, 96, 98, 107]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендовано родоразрешение в 26 - 30 недели беременности в случаях ЗРП с нарушениями кровотока в венозном протоке (нулевая или реверсная а-волна) [32, 48, 97–100]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2). Рекомендовано решать вопрос о родоразрешении на перинатальном консилиуме после разъяснения родителям высокого риска младенческой заболеваемости и смертности в сроках до 26 недель беременности [32, 48, 99]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендовано родоразрешение беременной с ЗРП при спонтанном повторяющемся стойком неспровоцированном замедлении ЧСС плода (децелерации) [32, 48]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5 ). Рекомендовано беременной с ЗРП родоразрешение при показателе STV...

АФС/АФА - антифосфолипидный синдром/антифосфолипидные антитела АГ - артериальная гипертензия АГБ - артериальная гипертензия во время беременности БПР - бипариетальный размер БФП - биофизический профиль плода ВДМ - высота стояния дна матки над лонным сочленением ВП - венозный проток ВПР - врожденные пороки развития ГБ - гипертоническая болезнь ГГ - гестационная гипертензия ГРБ - гипертензивное расстройства беременных ДБ - длина бедра ДИ - доверительный интервал ЗРП - задержка роста плода ИМТ - индекс массы тела ИППП - инфекции, передаваемые половым путем КГВ - крупный для гестационного возраста плод (= LGA) КДК - конечно-диастолическая скорость кровотока (конечно-диастолический кровоток) кКТГ - компьютеризированная кардиотокограмма (= cCTG) КТГ - кардиотокография плода КТР - копчико-теменной размер МА - маточная артерия МВК максимальный вертикальный карман МГВ - малый/маловесный для гестационного возраста плод, маловесность для гестационного возраста (= SGA) НКДК - нулевой конечно-диастолический кровоток ОГ - окружность головы ОЖ - окружность живота ОР - относительный риск ОШ - отношение шансов ПА - пупочная артерия (артерия пуповины) ПИ - пульсационный индекс ПМП - предполагаемая масса плода ПЭ - преэклампсия РДС - респираторный дистресс -синдром РКДК - реверсный конечно-диастолический кровоток РКИ - рандомизированное клиническое испытание СГВ - соответствующий гестационному возрасту (=AGA) СМА - cредняя мозговая артерия УДД - уровень достоверности доказательств УУР - уровень убедительности рекомендаций ХА - хромосомные анеуплоидии ХГ - хроническая гипертензия ЦМВ - цитомегаловирус ЦПО - церебро-плацентарное отношение ЧСС - частота сердечных сокращений AGA - Appropriate for gestational age DIGITAT - Disproportionate Intrauterine Growth Intervention Trial At Term FGR - fetal growth restriction GRIT - Growth restriction intervention trial ISUOG - The International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (Международное общество специалистов ультразвуковой диагностики в акушерстве и гинекологии IUGR - intrauterine growth restriction LGA - Large for gestational age MgSO4 - сульфат магния MoM - MoM - multiple of median (значение, кратное медиане) PAPP-A - ассоциированный с беременностью протеин плазмы А PlGF - плацентарный фактор роста SD - стандартное отклонение sFlt-1 - растворимая fms-подобная тирозинкиназа 1 STV - кратковременная вариабельность...

Частота ЗРП составляет 5-10% [12–14], при отягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе и осложненной беременности - 10–25% [15]. Частота ЗРП обратно пропорциональна сроку доношенной беременности и может достигать 60% среди родившихся недоношенными [16]. При массе плода (масса тела при рождении) менее 10-го процентиля отмечается более высокий риск перинатальной смертности [17–21], в том числе мертворождения [17, 22]. Наиболее высокий риск данных осложнений наблюдался у плодов с массой тела при рождении менее 3-го процентиля [17, 18]. ЗРП – фактор риска интранатальных осложнений [23, 24], а также различных, нередко тяжелых неврологических и ментальных дефицитов после рождения [25, 26].

При ЗРП отсутствует специфическая клиническая картина, однако ЗРП часто сочетается с преэклампсией [36, 37] и при дебюте преэклампсии необходимо исключать ЗРП.

Рекомендована оценка факторов риска ЗРП при 1-м визите беременной пациентки [12–14]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Физикальное обследование во время беременности должно соответствовать клиническим рекомендациям «Нормальная беременность» 1 Рекомендовано измерение ВДМ с последующим использованием специальных таблиц роста как первый уровень скрининговой диагностики ЗРП [40], несмотря на ограниченную ценность [6, 41–44] . Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательства – 4). Комментарий: несмотря на невысокую чувствительность и специфичность, определение массо-ростовых показателей и ВДМ является единственными общедоступными методами рутинного физикального обследования. Необходимо измерять ВДМ и вносить данные в индивидуальные графики - гравидограммы (см. Приложение А3.8 ); диагностировать субоптимальный рост плода, применяя правило Макдональда, когда высота стояния дна матки меньше, чем на ≥ 3 см соответствующего срока беременности в неделях [46]. Рекомендовано измерение ВДМ с 22 недель беременности с целью выявления недостаточного роста плода [47]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательства – 5). Комментарий: измерение ВДМ с 22 недель может способствовать своевременному выявлению МГВ, поскольку отставание роста может появиться как между 22- и 32-недельными ультразвуковыми исследованиями, так и после 32 недель беременности. Высота стояния дна матки, не соответствующая сроку беременности, а также ИМТ> 35 кг/м 2 , наличие миомы матки больших размеров, многоводия и т.д. являются показанием к дополнительному ультразвуковому исследованию. Рекомендовано УЗИ плода с оценкой объема околоплодных вод после 26 недель, если ВДМ на 3 см меньше соответствующего срока беременности в неделях [19]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательства – 4). 1 https://yadi.sk/i/6WWXSxDEH7sjow

Перечень лабораторных диагностических исследований во время беременности должен соответствовать клиническим рекомендациям «Нормальная беременность». 1 Рекомендовано обследование матери на TОRCH-инфекции агенты (определение антител к токсоплазме (Toxoplasma gondii) в крови, определение антител к вирусу краснухи (Rubella virus) в крови, определение антител к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови, определение антител к вирусу простого герпеса (Herpes simplex virus) в крови ), если предполагается, что причиной раннего ЗРП является трансплацентарная инфекция [45]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательства – 5). Комментарии: цитомегаловирусная инфекция является наиболее часто выявляемым заболеванием. Пациентки с подозрением на врожденные инфекции должны быть направлены в соответствующий региональный центр медицины матери и плода для дальнейшего обследования. Беременным группы риска рекомендовано исследование уровня связанного с беременностью плазменного протеина А (PAPP-A) в сыворотке крови и/или PIGF в сыворотке крови беременной в рамках скрининга 1-го триместра беременности для выявления высокого риска развития МГВ и ЗРП [24, 48–53]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательства – 1). Комментарий: РАРР-А является биомаркером функции плаценты в первом триместре, несмотря на ограниченную прогностическую значимость [51, 52]. При наличии возможности при подозрении на ЗРП в период от жизнеспособности до 36 недель определить только PlGF или соотношение sFlt1/PlGF [45]. Не рекомендовано исследование уровня белка А, связанного с беременностью, в крови (РАРР-А) беременной пациентки с целью диагностики ЗРП [32]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательства – 5). Комментарий: согласно некоторым исследованиям, использование соотношения плацентарного фактора роста (PlGF) и растворимой fms-подобной тирозинкиназы-1 (sFlt-1) в сыворотке крови может быть полезным в дифференциальной диагностике МГВ и ЗРП [41, 53–57]. Однако отсутствие убедительных интервенционных клинических испытаний в настоящее время не позволяют рекомендовать эти маркеры в качестве дополнительного диагностического критерия к УЗИ. 1 https://yadi.sk/i/6WWXSxDEH7sjow

Перечень инструментальных диагностических исследований во время беременности должен соответствовать клиническим рекомендациям «Нормальная беременность». 1 Ультразвуковое исследование Важность УЗИ в ранние сроки беременности подтверждена многими исследователями [33, 48, 58–63]. Рекомендовано при УЗИ плода при сроке беременности 11-13 6 недель измерение копчико-теменного размера (КТР) плода и при расхождении результатов на ≥ 5 дней с данными первого дня последней менструации производить коррекцию определения срока беременности по результатам УЗИ [64, 65]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1). Беременным, включенным в группу высокого риска, рекомендовано проведение УЗИ плода в 30-34 недели беременности с целью своевременной диагностики ЗРП [1, 31, 42, 43, 66–70] ( приложение А3.9 ). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: при более ранней или более поздней манифестации ЗРП пациентке могут быть назначены дополнительные УЗИ. При УЗИ плода следует провести оценку ОЖ, ОГ, БПД, ДБ, ПМП, измерение максимального вертикального кармана (МВК) амниотической жидкости. Маловодие устанавливается при значениях МВК жидкости менее 2 см, значениях индекса амниотической жидкости менее 5 см [67, 71, 72]. В протоколе УЗИ должен быть указан процентиль ПМП. В 95% случаев возможно отклонение (ошибка расчета) ПМП до 20% от массы тела при рождении [42, 65] ( приложения А3.5, А3.6 ). Не рекомендовано устанавливать диагноз ЗРП на основании только одного размера плода, если ОЖ или ПМП не ниже 3-го процентиля [32]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендовано направлять беременную пациентку с момента постановки диагноза ЗРП или МГВ на УЗИ плода каждые 2 недели до родоразрешения с целью динамического контроля за ростом плода [65, 73–76]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2). В настоящее время для оценки отклонений в физическом развитии родившегося ребенка используют шкалы INTERGROWTH-21 и центильные таблицы ВОЗ. Центильные значения ВОЗ более чувствительны для выявления плодов малых для гестационного возраста, все последние публикации рекомендуют использовать значения ВОЗ, если нет доступа к кастомизированным значениям [77]. Если масса и/или длина тела ниже 10-го перцентиля и имеются патологические...

Перечень иных диагностических исследований во время беременности должен соответствовать клиническим рекомендациям «Нормальная беременность» 1 . Рекомендовано направлять пациентку с ранней ЗРП на консультацию к врачу-генетику для исключения хромосомной патологии плода [104–106]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). 1 https://yadi.sk/i/6WWXSxDEH7sjow

Методы профилактики осложнений во время беременности должны соответствовать клиническим рекомендациям «Нормальная беременность» 1 . На этапе предгравидарной подготовки или при 1-м визите беременной пациентки рекомендовано оценить факторы риска ЗРП [12, 13, 45, 129]. Факторы риска ЗРП приведены в приложении А3.3 . Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии: диагностическую ценность имеет 1 фактор риска с отношением шансов (ОШ) больше 2,0 или сочетание 3 и более факторов с отношением шансов (ОШ) менее 2,0. Данные пациенты должны быть включены в группу высокого риска по ЗРП. Рекомендовано проводить расчет индивидуального риска ЗРП при проведении скрининга 1-го триместра беременности, который включает комбинацию материнских факторов риска, показателей ПИ в маточных артериях и исследование уровня РАРР-А в сыворотке крове беременной. Пациентки со значениями риска ЗРП ≥ 1:100 должны быть включены в группу высокого риска 2 [5]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Беременной пациентке с риском ЗРП и преэклампсии рекомендовано назначить пероральный прием #ацетилсалициловой кислоты** с 12 недель беременности до 36 недель беременности по 150 мг/день [102, 130, 131]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарий : анализ приоритетных публикаций убедительно продемонстрировал преимущества вечернего приема (перед сном) низких доз аспирина (150 мг), начатого до 16 недель и продолженного до 36 недель беременности с целью снижения риска ранней ЗРП, выявленного на основании результатов расширенного комбинированного скрининга 1-го триместра беременности [102, 130, 131]. Возможно применение низкомолекулярного гепарина в комбинации с низкими дозами аспирина для профилактики задержки роста плода, связанной с преэклампсией [45]. Пациентке при наличии факторов риска ЗРП и ожирением или недостаточной массой тела рекомендовано достижение ИМТ 18 кг/м 2 , соответственно [12, 132, 133]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Пациентке при наличии факторов риска ЗРП рекомендован отказ от курения [12, 132, 134]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Беременной пациентке с сахарным диабетом рекомендовано поддерживать целевые показатели гликемии с целью профилактики...

Показания к госпитализации в стационар 3-ей группы: ЗРП в сочетании с нарушениями допплерографических показателей и/или маловодием; нарушение состояния плода по данным КТГ. Показания к выписке из стационара: - положительная динамика параметров, послуживших показанием к госпитализации.

№ Критерии качества Оценка выполнения критерия 1. Проведено направление беременной пациентки группы высокого риска задержки роста плода на ультразвуковое исследование плода в 30-34 недели беременности Да/Нет 2. Проведено направление беременной пациентки с задержкой роста плода на ультразвуковое исследование плода каждые 2 недели до родоразрешения Да/Нет 3. Проведено направление беременной пациентки группы высокого риска задержки роста плода на ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровотока во время 2-го УЗИ (при сроке беременности 18-20 6 недель), и в 3-м триместре беременности (при сроке беременности 30-34 недели) Да/Нет 4. Проведено направление беременной пациентки с ранней задержкой роста плода на комплексное исследование, включающее кардиотокографию плода и ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровотока Да/Нет 5. Проведено своевременное родоразрешение пациентки с ранней задержкой роста плода: в 26 0 - 29 6 недель при нулевой или реверсной a-волне в венозном протоке; в 30 - 31 6 недель в случаях ЗРП с реверсным диастолическим кровотоком в артерии пуповины; в 32 0 - 33 6 недели - с нулевым диастолическим кровотоком в артерии пуповины или STV <3,5 мс; в сроке ≥ 34 0 нед - при невыраженных нарушениях допплерографических показателей (повышение ПИ в артериях пуповины или маточных артериях или снижение ЦПО), маловодии или STV <4,5 мс. Да/Нет 6. Проведено родоразрешение путем кесарева сечения в плановом порядке пациентки с ранней задержкой роста плода при наличии одного или нескольких из следующих признаков: патологическая STV по данным кардиотокографии плода, нулевой или реверсный конечно-диастолический кровоток в венозном протоке, показания со стороны матери Да/Нет 7. Проведено родоразрешение пациентки с поздней задержкой роста плода при спонтанном повторяющемся стойком неспровоцированном замедлении частоте сердечных сокращений плода (децелерации), при нулевом или реверсном конечно-диастолическом кровотоке в артерии пуповины, при показателе STV по данным кардиотокографии <3,5 мс в 32 0 - 33 6 недель и <4,5 мс в сроке беременности ≥ 34 0 недель Да/Нет 8. Проведено родоразрешение пациентки с малым/маловесным для гестационного возраста плодом после 37 0 - 39 0 недель беременности при нормальных показателях ЦПО Да/Нет

Ходжаева Зульфия Сагдуллаевна – д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе института акушерства, профессор кафедры акушерства и гинекологии департамента профессионального образования ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Долгушина Наталия Витальевна – д.м.н., профессор, заместитель директора – руководитель департамента организации научной деятельности ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Кан Наталья Енкыновна – д.м.н., профессор, заместитель Директора по научной работе, Директор института акушерства, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Климов Владимир Анатольевич – к.м.н., Руководитель службы, начальник отдела ООМП, служба организации медицинской помощи и информационного сервиса ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва), главный внештатный специалист Минздрава России. Конфликт интересов отсутствует. Гус Александр Йосифович – д.м.н., профессор, заведующий отделением ультразвуковой и функциональной диагностики ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Муминова Камилла Тимуровна – к.м.н., научный сотрудник 1 акушерского отделения патологии беременности ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Протопопова Наталья Владимировна – заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ИШМФПО - филиал ФГБЩУ РМАНП, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в Иркутской области, д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ. Конфликт интересов отсутствует. Адамян Лейла Владимировна – академик РАН, д.м.н., профессор, заместитель директора ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Артымук Наталья Владимировна – д.м.н., профессор,...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-акушеры-гинекологи Акушерки Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) C Слабая...

Приложение А3.1. Основные характеристики ранней и поздней задержки роста плода [31, 32] Характеристика Раннее начало ЗРП Позднее начало ЗРП Гестационный возраст на момент манифестации 10-го процентиля, но имеет место выраженная динамика замедления роста в серии измерений) Ультразвуковая допплерография Спектр допплеровских изменений, затрагивающих артерию пуповины, среднюю мозговую артерию и венозный проток Перераспределение церебрального кровотока, кровоток в пупочной артерии может быть нормальным Ассоциация с гипертензивными расстройствами во время беременности Часто, сильная ассоциация с преэклампсией Не часто, слабая ассоциация с преэклампсией Плацентарная гистопатология Неполноценная инвазия плаценты, неполная трансформация спиральных артерий, нарушение маточно-плацентарного кровотока Менее специфические изменения Перинатальные исходы Высокая смертность и заболеваемость, недоношенность Более низкая смертность и заболеваемость Состояние сердечно-сосудистой гемодинамики матери Низкий сердечный выброс, высокое периферическое сосудистое сопротивление Менее выраженные сердечно-сосудистые нарушения у матери Приложение А3.2. Критерии диагностики задержки роста плода с ранним и поздним началом на основе критериев международного консенсуса Delphi [31] Фенотип Ранняя ЗРП Поздняя ЗРП диагноз установлен впервые до 32 недель беременности при отсутствии врожденных аномалий диагноз впервые установлен в сроке ≥32 нед беременности при отсутствии врожденных аномалий Абсолютные критерии Абсолютные критерии окружность живота и/или предполагаемая масса плода 95-го процентиля и/или пульсационный индекс в артериях пуповины >95-го процентиля необходимо как минимум два из трех следующих критериев: окружность живота и/или предполагаемая масса плода 95-го процентиля Приложение А3.3. Факторы риска ЗРП/МГВ * [10, 42] Факторы риска, доступные для сбора на сроке беременности до 12 недель Категория риска Определение риска Риск (ОШ/ОР), n (95% ДИ) Материнские факторы риска Возраст Возраст матери > 35 лет [135] 1.4 (1.1-1.8) Возраст матери > 40 лет [135] 3.2 (1.9-5.4) Паритет Нерожавшие [136] 1.89 (1.82-1.96) ИМТ ИМТ 30 [137] 1.5 (1.3-1.7) Воздействие вредных веществ на организм матери Курение [138] 1.4 (1.2-1.7) Выкуривание 1-10 сигарет в день [8] 1.54 (1.39-1.7) Выкуривание > 11 сигарет в день [8] 2.21 (2.03-2.4) Кокаин [139] 3.23 (2.43-4.3) ЭКО Одноплодная беременность после ЭКО...

Мониторинг, сроки и способ родоразрешения при ЗРП и МГВ Мониторинг Срок и способ родоразрешения МГВ (ПМП 3-ий -9-ый процентиль) + нормальное количество вод, нормальные показатели УЗ-Допплеровского исследования УЗ-Допплер: до 32 нед. – ПА, с 32 нед. ПА, СМА, ЦПО через 1-2 нед. УЗИ: каждые 2 нед. КТГ: 1-2 раза в нед. с 28 нед. 37-39 нед. Возможна индукция ЗРП (ПМП 95-го процентиля или √ ПИ в СМА 95-го процентиля маловодием подозрением на ПЭ Рассмотреть возможность стационарного мониторинга Рассмотреть возможность профилактики РДС КТГ: 1-2 раза в нед. УЗ-Допплер: до 32 нед - ПА, с 32 нед. ПА, СМА, ЦПО 1-2 раза в нед. УЗИ: каждые 2 нед. 34-37 нед. Кесарево сечение или индукция ЗРП в сочетании с нулевым или реверсным диастолический кровоток в ПА Стационарный мониторинг Профилактика РДС КТГ: 1-2 раза в день УЗ-Допплер: ПА, венозный проток каждые 24 - 48 часов. УЗИ: каждые 2 нед. Нулевой кровоток в ПА: 32-34 нед. Реверсный кровоток в ПА: 30-32 нед. Кесарево сечение ЗРП в сочетании с нарушениями кровотока в венозном протоке Стационарный мониторинг Профилактика РДС КТГ: 2 раза в день Допплерография: ПА, венозный проток каждые 24 часа. 26-30 нед. Кесарево сечение

Беременная женщина или будущие родители должны получать подробную информацию и обширные консультации по поводу ЗРП как осложнения беременности и индивидуального течения и последствий ЗРП. Матери / будущим родителям также следует сказать, что ребенок может быть конституционально маленьким, что может приводить к увеличению перинатальной заболеваемости. Эти беседы должны проводиться междисциплинарной командой, в которую входят специалист по дородовой медицине / акушер и неонатолог. В зависимости от выявленной у плода патологии, следует также консультироваться с врачами - педиатрами и специалистами по медицинской генетике. Помимо информации о возможных причинах, следует также предоставить информацию о краткосрочных и долгосрочных последствиях, риске рецидива и, в зависимости от случая, возможных диагностических исследованиях. Индивидуальные медицинские, психологические и социальные вопросы беременной женщины или будущих родителей о диагнозе должны быть обсуждены во время всесторонней междтсциплинарной медицинской консультации. Все необходимые решения должны приниматься в рамках совместного процесса принятия решений. Наиболее важные результаты информационных и консультационных сессий должны быть документированы протоколами перинатального консилиума.