Саркоидоз

Гранулёма – очаг продуктивного воспаления, имеющий вид плотного узелка, скопление клеток воспаления: мононуклеарных клеток (монобласты, промоноциты, моноциты, макрофагови-резиденты), часть из которых с незавершенным фагоцитозом, Т-хелперов, цитотоксических Т-супрессоров, при реакции гиперчувствительности замедленного типа. Гранулёма саркоидная – (g. sarcoideum) возникающая в лимфоузлах и внутренних органах при саркоидозе; состоит преимущественно из эпителиоидных клеток с примесью лимфоидных, гигантских многоядерных клеток Пирогова-Лангханса и «инородных тел». Различают некротические и ненекротические гранулемы. Ненекротическая гранулема может состоять из гистиоцитов, эпителиоидных клеток, клеток Пирогова-Лангханса и «инородных тел». В некротической гранулеме при саркоидозе небольшой фибриноидный некроз в центре, а вокруг тот же состав клеток. Саркоидная гранулема как правило имеет штампованный вид. Синдром Лёфгрена – вариант острого течения саркоидоза, проявляющийся внутригрудной лимфаденопатией, узловатой эритемой, суставным синдромом и лихорадкой. Синдром Хеерфордта-Вальденстрёма – вариант острого течения саркоидоза, проявляющийся увеитом, паротитом, лихорадкой и в ряде случаев сопровождается параличом лицевого нерва (паралич Белла). Саркоидная реакция – образование в различных органах и тканях локализованных групп эпителиоидно-клеточных неказеифицирующихся гранулём саркоидного типа в ответ экзогенные факторы различного происхождения (например, импланты, татуировки, филлеры), при применении интерферонов, а также перифокально при злокачественных опухолях, паразитарных заболеваниях. Отличается от саркоидоза наличием только локальных изменений при отсутствии поражения других органов и систем. Лёгочная гипертензия – клинический синдром, характеризующийся повышением среднего давления в лёгочной артерии ≥25 мм рт. ст. в покое, измеренного при чрезвенозной катетеризации сердца.

Саркоидоз – это системное воспалительное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся образованием неказеифицирующихся гранулём, мультисистемным поражением различных органов и активацией Т-клеток в месте гранулёматозного воспаления с высвобождением различных хемокинов и цитокинов [1,2]. Международное определение : Саркоидоз – это мультисистемное заболевание неизвестной природы, которое обычно поражает людей молодого и среднего возраста и часто проявляется двусторонней внутригрудной лимфаденопатией, легочной инфильтрацией, поражениями глаз и кожи. Поражены также могут быть печень, селезенка, лимфатические узлы, слюнные железы, сердце, нервная система, мышцы, кости и другие органы. Часто наблюдаемыми иммунологическими признаками являются угнетение кожной гиперчувствительности замедленного типа и повышенный иммунный ответ Th1 в очагах заболевания. Могут также быть обнаружены циркулирующие иммунные комплексы, а также признаки гиперактивности В-клеток [3,4].

Факторы риска и потенциальные этиологические факторы Решающую роль в развитии заболевания играет воздействие окружающей среды на генетически предрасположенный организм [1; 4; 5]. Исследования геномных ассоциаций выявили наследственные факторы, влияющие на вероятность развития саркоидоза и на многообразие его клинических проявлений. Определены гены-кандидаты однонуклеотидного полиморфизма восприимчивости организма к развитию саркоидоза. Повышенный риск развития саркоидоза связывают с однонуклеотидными полиморфизмами в генах с разными функциями – такими как гены, кодирующие молекулы главного комплекса гистосовместимости I и II класса, гены IL1A, IL12B, IL18, BTNL2, CCDC88B, CCR2, CCR5, MST1, MST1R, IFN-γ, XAF1, SLC11A2 или TNFα, а также ANXA11, BAG2, RAB23, BEND6, CFTR, FAM117B, KCNK4, KIAA1586, NOTCH4, OS9, PRDX5, RAGE, RAS23, SCGB1A1, VEGFA и ZNF415. С особенностями клинических проявлений саркоидоза связывают аллели HLA (-DRB1, -DPB2 и -DQA2), ZNF184, ADCY3 и LRR16A. При синдроме Лёфгрена определяются мутации в генах CC10, MMP9, FCGR3A. Тяжесть течения саркоидоза может зависеть от мутаций в генах Fas. Однонуклеотидные полиморфизмы генов NOD2- рецепторов выявлены при развитии саркоидоза в детском возрасте [1, 4, 6, 7, 8]. К вероятным внешним факторам (триггерам) развития саркоидоза относят присутствие ряда бактерий – микобактерий туберкулёза с изменёнными свойствами (ревертантов), которые при этом не вызывают развитие туберкулёза), пропионовокислых бактерий ( Propionibacterium acnes, Propionibacterium granulosum) , возбудителя Лаймской болезни Borrelia burgdorferi . Другие патогены изучаются [9-12]. Фактором развития саркоидной реакции или саркоидоза является применение интерферонов и индукторов интерфероногенеза. Интерфероны являются иммуномодуляторами, используемыми при гепатите С, рассеянном склерозе и опухолевых заболеваниях, а в России для лечения простудных и вирусных заболеваний, включая герметическую инфекцию. Применение таргетной биологической терапии может сопровождаться развитием саркоидных гранулём [13, 14, 15]. Многие наблюдения показывают, что возникновению саркоидоза предшествовали стрессовые события (смерть близкого, развод, проблемы на работе и другие) [16,17]. Патогенез Образование эпителиоидноклеточных неказеифицирующихся гранулём В патогенез саркоидоза вовлечены факторы как врожденного, так и адаптивного иммунитета. К их числу относятся рецепторы врождённого иммунитета – NOD-подобные и Toll-подобные рецепторы, а также клеточные факторы, такие как дендритные клетки и макрофаги. Основными клетками-эффекторами адаптивного иммунитета в патогенезе саркоидоза являются лимфоциты Th1 и Th17 типов, регуляторные T (Treg), а также В-лимфоциты. Саркоидоз является полигенным, многофакторным заболеванием, в развитии которого важную роль играет генетическая предрасположенность к гиперчувствительным реакциям иммунной системы на неизвестные этиологические факторы. При саркоидозе наблюдается сочетание гиперактивации Т клеточных иммунных реакций в очагах воспаления при выраженной анергии на периферии [18, 19, 20, 21]. Отличительной чертой активного саркоидоза является преобладающая экспрессия интерферона-гамма в пораженных органах вследствие поляризации Т хелперов по пути Th1 при участии IL-12 антигенпрезентирующих клеток. Гиперактивные реакции иммунной системы в очагах воспаления продолжается даже после того, как потенциальный...

D50-D89 КЛАСС III. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм. D86 Саркоидоз D86.0 Саркоидоз лёгких D86.1 Саркоидоз лимфатических узлов. D86.2 Саркоидоз лёгких с саркоидозом лимфатических узлов D86.3 Саркоидоз кожи D86.8 Саркоидоз других уточнённых и комбинированных локализаций Иридоциклит при саркоидозе +(H22.1*) Множественные параличи черепных нервов при саркоидозе +(G53.2*) Саркоидозная (ый): атртропатия +(M14.8*) миокардит +(I41.8*) миозит +(M63.3*) D86.9 Саркоидоз неуточнённый. В представленном проекте МКБ-11 саркоидоз относится к классу: Нарушения иммунной системы/Определенные нарушения, связанные с иммунной системой 4B20.0 Саркоидоз легких 4B20.1 Саркоидоз лимфатических узлов 4B20.2 Саркоидоз пищеварительной системы 4B20.3 Нейросаркоидоз 4B20.4 Окулярный саркоидоз 4B20.5 Кожный саркоидоз 4B20.Y Другой уточненный саркоидоз 4B20.Z Саркоидоз, неуточненный

Классификация внутригрудного саркоидоза, основанная на данных лучевого обследования Стадия Рентгенологическая картина (первично определяется по рентгенограмме органов грудной клетки) Частота встречаемости СТАДИЯ 0 Нет изменений на рентгенограмме органов грудной клетки. 5% СТАДИЯ I Увеличение внутригрудных лимфатических узлов; паренхима лёгких не изменена. 45% СТАДИЯ II Увеличение внутригрудных лимфатических узлов; патологические изменения паренхимы лёгких. 30% СТАДИЯ III Патология лёгочной паренхимы без увеличения внутригрудных лимфатических узлов. 15% СТАДИЯ IV Выраженный фиброз лёгких как ведущий рентгенологический синдром. 5% Компьютерная томография (КТ) органов грудной полости, более точно характеризует распространенность и характер патологических изменений, чем рентгенографическое исследование. Выявленные при КТ признаки внутригрудного саркоидоза дополняют рентгенологическую стадию болезни. При построении диагноза перечисляются все органы и системы, в которых были обнаружены признаки саркоидоза. Рентгенологическая классификация не может рассматриваться как стадийность клинического течения саркоидоза. Фенотипы (клинико-патогенетические варианты) саркоидоза 1. По локализации a. Классический, с преобладанием внутригрудных (лёгочных) поражений b. С преобладанием внелёгочных поражений c. Генерализованный (клинически значимое поражение нескольких систем) 2. По особенностям течения a. С острым началом (синдромы Лёфгрена, Хеерфордта-Вальденстрёма и др.) b. С изначально хроническим течением. c. С фиброзированием d. Рецидив. e. Саркоидоз детей в возрасте моложе 5 лет. f. Саркоидоз, рефрактерный к лечению кортикостероидами системного действия. Комментарий Под генерализованным саркоидозом понимают поражение 2-х и более органов и систем, сопровождающееся клинически значимым нарушением их структуры и/или функции. Саркоидоз всегда является полиорганным, но не всегда эти изменения клинически значимыми. Тяжесть определяет развитие недостаточности органов или систем. Острое течение саркоидоза по типу синдрома Лёфгрена не является свидетельством генерализованного процесса. Варианты течения саркоидоза Варианты течения: спонтанная регрессия; регрессия в процессе лечения; стабилизация состояния (спонтанная, в процессе или после терапии); прогрессирование; волнообразное течение; обострение; рецидив; фиброзирование. Обострение – это реактивация процесса в течение года после...

Критерии установления диагноза: Диагноз саркоидоз устанавливается на основании жалоб и анамнестических данных пациента, результатов лучевых, функциональных, лабораторных и морфологических методов обследования и требует исключения саркоидной реакции и заболеваний со схожими с саркоидозом проявлениями. Диагноз саркоидоза верифицируется на основании данных морфологического исследования тканей при выявлении гранулём без казеозного некроза хотя бы в одном органе или ткани у больного с характерной клинико-рентгенологической симптоматикой. Однако некоторые клинические сценарии (синдром Лёфгрена, синдром Херфордта, ознобленная волчанка и бессимптомная двусторонняя внутригрудная лимфаденопатия) настолько специфичны, что позволяют поставить предположительный диагноз саркоидоз без морфологического исследования тканей [1, 4, 76, 77].

3.1 Лекарственная терапия Целью лечения саркоидоза является предупреждение или уменьшение повреждения, облегчение симптомов и улучшение качества жизни пациентов. Этиотропной терапии саркоидоза не существует. Во всех случаях рекомендуется сопоставление необходимости назначения лечения с тяжестью последствий от применения современной кортикостероидной, цитостатической или биологической («таргетной») терапии. Рекомендованы две причины для начала активной терапии саркоидоза – угроза развития недостаточности органов и систем, угроза жизни или потеря качества жизни, в остальных случаях рекомендуется активное наблюдение, альфа-токоферол, пентоксифиллин**. Все существующие схемы являются рекомендательными, и в каждом случае лечащий врач берёт на себя обоснованную знаниями ответственность за назначенное лечение [1, 3, 4, 89]. При морфологически верифицированном диагнозе саркоидоза, отсутствии угрожающего жизни состояния, снижения функций органов и систем, очевидных данных за быстрое прогрессирование заболевания рекомендуется активное наблюдение [1, 3, 4, 91]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Фармакологические классы препаратов, используемых в терапии саркоидоза, представлены в таблице 1. Таблица 1. Фармакологические классы препаратов, используемых в терапии саркоидоза Фармакологический класс Препараты Кортикостероиды системного действия Преднизолон** Метилпреднизолон** Антиметаболиты #Метотрексат** Иммунодепрессанты #Азатиоприн** #Гидроксихлорохин** #Микофенолата мофетил** #Лефлуномид** #Циклофосфамид** Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) #Пентоксифиллин** #Инфликсимаб** #Адалимумаб** Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (при наличии болевого синдрома, при синдроме Лёфгрена) Индометацин Диклофенак** Ибупрофен** Нимесулид Эторикоксиб Ингибиторы протеинкиназы Нинтеданиб** Витамины #Альфа-токоферола ацетат (витамин Е) Прим.: лекарственные средства, помеченные знаком «#» применяются не в соответствие с инструкцией к препаратам, поэтому ниже в соответствующих тезисах-рекомендациях указаны режимы дозирования, использовавшиеся в клинических исследованиях – ссылки на источники приведены в квадратных скобках «[]». Поскольку частота спонтанных ремиссий высока, бессимптомным пациентам (детям и взрослым) с установленным диагнозом саркоидоз при отсутствии развития недостаточности...

БАЛ – бронхо-альвеолярный лаваж ВАТС – видео-ассистированная торакоскопия ВГЛУ – внутригрудные лимфатические узлы ДН – дыхательная недостаточность ДПЗЛ – диффузные паренхиматозные заболевания легких КТ – компьютерная томография ЛГ – легочная гипертензия ЛУ – лимфатический узел МТТ – метотрексат** OEЛ – общая емкость легких ОФВ 1 – объём форсированного выдоха за 1 сек Проба с АТР – внутрикожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным РКИ – рандомизированные клинические исследования РОФ – Российское общество фтизиатров РРО – Российское Респираторное общество СГКС – Кортикостероиды системного действия СОД – саркоидоз органов дыхания ТББ – биопсия легкого трансбронхиальная рентгенохирургическая ФВД – функция внешнего дыхания ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких 6-МТ – тест с 6-минутной ходьбой DL CO – диффузионная способность легких для монооксида углерода FAS – шкала оценки усталости (Fatigue Assessment Scale) IGRA (Interferon-Gamma Release Assays) – иммунологические тесты in vitro mMRC – шкала выраженности одышки (modified Medical Research Council) WASOG – Всемирная ассоциация по саркоидозу и другим гранулёматозам

Саркоидоз встречается во всём мире, поражает представителей обоего пола, всех рас и возрастов. В Москве по данным на 2012 год соотношение мужчин и женщин составило 1:2,8, средний возраст мужчин был 42 года, а женщин – 53 года. Распространённость саркоидоза составляла 2,85 на 100 тыс. населения с колебаниями от 8,2 до 1,8 на 100 тыс. населения по административным округам столицы. Среди мужчин наибольший показатель распространённости составил 9,0 на 100 тыс. мужского населения, а среди женщин – 7,8 на 100 тыс. женского населения [37]. За период с 1998 по 2008 годы заболеваемость и распространенность СОД в Санкт-Петербурге изменялись соответственно от 2,6 до 3,9 и от 16,5 до 25,1 на 100 тыс. населения. Саркоидоз преимущественно диагностировался у женщин молодого и зрелого возраста (66%). Синдром Лефгрена наблюдался у 22,0% пациентов [38]. В Омске за период с 2003 по 2011 г. наблюдалось 295 пациентов саркоидозом, все диагнозы у которых были верифицированы, распространённость составила 24,6 на 100 тыс. населения, отношение женщин к мужчинам составляло 1,95. При этом I рентгенологическая ста­дия заболевания диагностирована у 10,6% пациентов, II стадия – у 75,3% пациентов, III стадия была у 9,3% пациентов, IV стадия – у 4,8% пациентов. Классический синдром Лефгрена (внутригрудная лимфаденопатия, узловатая эритема, артралгии, лихорадка) был отмечен в 11 (3,73%) случаях [39]. В Республике Татарстан в 2014 г. распространенность саркоидоза была 51,35 на 100 тыс. населения, а заболеваемость – 2,72 на 100 тыс. населения. Женщины составили 71,1%, они были достоверно старше мужчин, у них преобладала рентгенологическая стадия I, а синдром Лёфгрена встречался в 3 раза чаще. За последние 20 лет доля верифицированных случаев саркоидоза увеличилась с 29,2 до 58,2% [39]. В Татарстане 1967 по 2023 год было занесено в регистр 3037 случаев саркоидоза, 2094 женщины (68,9%) и 943 мужчины (31,1%). Медиана возраста составила 45 [34;55] лет с пиком заболеваемости в 36-55 лет. Мужчины были значимо моложе женщин. Рост выявления был в 2017 году — 161 пациент, с последующим снижением во время пандемии COVID-19 и восстановлением в последующие годы. Рентгенологическая стадия 0 была у 18 пациентов (0,6%), стадия I – у 1162 (38,3%), стадия II – у 1527 (50,3%), стадия III – у 302 (9,0%), стадия IV – у 28 (0,9%). Синдром Лёфгрена был у 387 (12,7%), внелёгочные проявления были у 576 (19,0%)....

Жалобы зависят от преобладающей локализации поражения и варианта течения – острого или хронического. Чаще всего при саркоидозе регистрируется малосимптомное, хроническое течение заболевания. Выделяют общие симптомы, характерные для всех форм саркоидоза, и симптомы поражения отдельных органов и систем [48, 49, 50]. Наиболее выражены и динамичны жалобы пациентов с синдромом Лёфгрена ( лихорадка, узловатая эритема, двусторонний периартрит с преимущественным поражением голеностопных суставов и двусторонняя лимфаденопатия корней лёгких, длительность обычно не более 2 месяцев), и с «увеопаротидной лихорадкой» – синдромом Хеерфордта-Вальденстрёма (увеличение околоушных слюнных желёз, передний увеит и паралич лицевого нерва (паралич Белла как факультативный симптом)) [51, 52]. Общие симптомы, характерные для всех локализаций саркоидоза. - Неорганоспецифические проявления , такие как усталость, тревога, депрессия, боль, когнитивная дисфункция и нейропатия мелких волокон, часто встречаются у пациентов с саркоидозом [41]. - Слабость, утомляемость . Частота варьируется от 30% до 80% в зависимости от возраста, пола, расы; является самостоятельным признаком и может не иметь прямой корреляции с гранулематозным поражением тех или иных органов. Уровень слабости может быть объективизирован с помощью шкалы оценки слабости FAS (приложение Г2). Следует помнить, что анемия, хроническая сердечная недостаточность, дефицит витамина Д могут встречается и у больных саркоидозом, определяя наличие слабости и утомляемости, необходимо проведение исследований для их исключения [1, 4, 17]. - Лихорадка характерна для острого течения синдрома Лёфгрена или синдрома Хеерфордта-Вальденстрёма (Heerfordt-Waldenström), но возможен и длительный субфебрилитет. Частота лихорадки при саркоидозе варьируется от 20% до 60%. Симптомы саркоидоза характерные для поражения отдельных органов и систем Саркоидоз легких и внутригрудных лимфатических узлов - Боль и дискомфорт в грудной клетке не всегда чётко объяснимы характером и объёмом изменений, выявляемых даже на КТ грудной полости. Отмечены дискомфорт в области спины, жжение в межлопаточной области, тяжесть в груди, невозможность «вздохнуть полной грудью». Боли могут локализоваться в костях, мышцах, суставах и не имеют каких-либо характерных признаков. - Одышка может быть лёгочного, центрального, метаболического и сердечного генеза. Чаще всего она...

Жалобы зависят от варианта течения болезни и локализации процесса. Жалобы и анамнез описаны в разделе «клиническая картина».

Всем пациентам с саркоидозом рекомендуется проводить физикальное обследования для выявления нарушений всех органов и систем [1, 4]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: При осмотре обращают внимание на изменения кожи, особенно в области старых рубцов и татуировок. При пальпации могут быть выявлены безболезненные, подвижные увеличенные периферические лимфатические узлы (чаще над- и подключичные, шейные и паховые, реже – локтевые), а также подкожные уплотнения – саркоиды Дарье-Русси (иногда – довольно болезненные). Осмотр конъюнктивы и радужной оболочки глаза позволяет заподозрить увеит и эписклерит. При перкуссии и аускультации изменения встречаются примерно у 20% пациентов с саркоидозом. Важно оценить размеры печени и селезёнки. Явные клинические признаки дыхательной и лёгочно-сердечной недостаточности выявляются при саркоидозе органов дыхания сравнительно редко, как правило, в случае развития выраженных пневмосклеротических изменений при IV стадии [1, 4].

Общий (клинический) анализ крови рекомендуется всем пациентов с саркоидозом для оценки активности процесса и ответа со стороны лейкоцитарной формулы [1, 4]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: При острых вариантах течения саркоидоза выявляет повышение СОЭ. Волнообразные изменения СОЭ или умеренное повышение наблюдается в течение длительного времени при хроническом и малосимптомном течении болезни. Лейкоцитоз периферической крови встречается при остром и подостром течении саркоидоза, а также на фоне применения СГКС. Признаком активности являются лимфопения и моноцитоз, повышение соотношения нейтрофилов к лимфоцитами (индекса Кребса). Тромбоцитопения при саркоидозе встречается при поражении печени, селезёнки и костного мозга, требует дифференциальной диагностики с аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой [1, 4]. Оценка функции почек рекомендуется всем пациентам для оценки возможно вовлечения почек в гранулёматоз и изменений, связанных с нарушением кальциевого обмена, при первичной диагностике и при динамическом наблюдении не реже 1 раза в 6 месяцев, включает в себя общий (клинический) анализ мочи, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня мочевины в крови, расчёт скорости клубочковой фильтрации по формулам [1, 4]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5) Рекомендуется проводить исследование уровня ангиотензиногена, его производных и ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) в крови подросткам и взрослым при первичном выявлении и в динамике с целью оценки активности заболевания [1, 4]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: Норма для активности АПФ в возрасте 6-18 лет – 29-112 Единиц АПФ, в возрасте более 18 лет – 20-70 Единиц АПФ. Клинически значимым является увеличение активности сывороточного АПФ более 150% от верхней границы нормы. Активность АПФ не должна использоваться как дифференциально-диагностический критерий, а только как маркёр активности саркоидоза. В дальнейшем он может быть измерен в динамике для оценки активности при подозрении на прогрессирование саркоидоза. У детей младшего возраста уровень АПФ значительно колеблется и это исследование обычно не используют [1, 4]. Рекомендуется исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови пациентам с острым саркоидозом для...

Обзорная рентгенография лёгких рекомендуется всем пациентам с целью первичной диагностики и определения стадии (согласно классификации внутригрудного саркоидоза). Применение рентгенографии для динамического наблюдения и оценки эффективности лечения целесообразно только в случаях невозможности проведения КТ [1, 4, 81, 82]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: На рентгенограмме пациента с внутригрудным саркоидозом в типичных случаях обнаруживают более или менее симметричное увеличение лимфатических узлов корней лёгких и средостения и/или двусторонние очагово-интерстициальные изменения в лёгких. Характерно несоответствие между относительно удовлетворительным состоянием пациента и распространенностью патологического процесса. В редких случаях возможна атипичная картина – одностороннее увеличение внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ), односторонняя диссеминации, фокусы, участки консолидации или полости [1, 4, 47, 81]. Компьютерная томография органов грудной полости рекомендуется всем пациентам с целью первичной диагностики и динамического наблюдения при внутригрудном саркоидозе [1, 4, 81, 82]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). Комментарии: Поражение внутригрудных лимфатических узлов. Для саркоидоза характерно увеличение лимфатических узлов центрального отдела средостения, расположенных вдоль трахеи и главных бронхов, и корней лёгких. При рентгенографии органов грудной полости в прямой проекции это проявляется двусторонним расширением тени средостения и корней лёгких, полицикличностью их контуров. Лимфоузлы переднего и заднего средостения обычно не вовлекаются в патологический процесс, что хорошо видно при исследовании в боковой проекции. При рентгеновской компьютерной томографии лимфатические узлы имеют шаровидную или овоидную форму, однородную структуру, гладкие чёткие контуры, без перифокальной инфильтрации и склероза. При внутривенном контрастировании лимфоузлы равномерно и умеренно накапливают контрастное вещество, что отличает эти изменения от туберкулеза; Нарушения бронхиальной проходимости в результате сдавления бронхов лимфатическими узлами не характерно для саркоидоза. При значительном увеличении лимфоузлов, приводящих к внешней компрессии бронхов, в лёгких крайне редко могут появиться участки гиповентиляции и даже ателектаза. При длительном...

2.5.1 Инвазивные методы диагностики Бронхоскопические методы рекомендованы всем пациентам на этапе первичной диагностики, верификации диагноза и при динамическом наблюдении. При бронхоскопии проводится осмотр бронхиального дерева для выявления типичных эндоскопических признаков саркоидоза и забор биопсийного материала с использованием наиболее оптимального метода: прямая биопсия изменений в бронхах, чрезбронхиальная биопсия лёгкого, тонкоигольная биопсия внутригрудных лимфатических узлов, биопсия под контролем УЗИ, криобиопсия [1, 4]. Всем больным показано исключение туберкулеза с исследованием патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала и/или промывных вод бронхов на микобактерии туберкулёза (микроскопия, посевы на жидкую среду с применением автоматизированной системы для детекции роста (Bactec MGIT 960, США) и на плотные питательные среды Левенштейна-Йенсена и Финн-II), определение ДНК Mycobacterium tuberculosis complex (микобактерий туберкулеза) в мокроте, бронхоальвеолярной лаважной жидкости или промывных водах бронхов методом ПЦР. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Хирургические диагностические операции рекомендуются всем пациентам (дети и взрослые) при невозможности трансбронхиальной диагностики для верификации диагноза, принимать решение рекомендуется лечащему врачу во взаимодействии с врачом-эндоскопистом и врачом-хирургом [1, 4]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). При получении неинформативных результатов эндоскопическим методами или невозможности их проведения, совместно с врачом-эндоскопистом и врачом-хирургом может быть принято решение о проведении х ирургических диагностических операций для верификации диагноза. Рекомендуется отдавать предпочтение миниинвазивным методам (видеоторакоскопическая резекция лёгких и биопсия внутригрудных лимфатических узлов) [1, 4]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Инвазивная диагностика саркоидоза внелёгочной локализации (биопсия лимфатического узла (периферического), кожи, опухолей, опухолеподобных образований мягких тканей (подкожные образования), печени и других органов в соответствии с поражением) рекомендуется пациентам с саркоидозом для получения материала поражённого органа. Выбор метода получения материала рекомендуется проводить лечащим...

Утверждённой и проверенной программы медицинской реабилитации пациентов с саркоидозом не разработано. Пациентам, перенесшим саркоидоз, рекомендуются следующие компоненты реабилитации: лечебный режим, диетотерапию, физическую реабилитацию (активную и пассивную), респираторную физиотерапию, психодиагностику и психокоррекцию, профилактику и коррекцию сопутствующей патологии, обучение пациента (усиление мотивации к лечению и здоровому образу жизни). Рекомендуется сохранение максимально возможной физической активности [1, 2, 4, 17, 111, 158]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Меры по профилактике саркоидоза неизвестны, поскольку неизвестна этиология заболевания. Профилактика развития осложнений и последствий саркоидоз состоит в его раннем выявлении и рациональном лечении. Диспансерное наблюдение за пациентами с торакальными локализациями саркоидоза осуществляет врач-пульмонолог, при генерализованных формах и/или изолированных внеторакальных локализациях диспансерное наблюдение осуществляется врачом-пульмонологом и врачом специалистом по соответствующей локализации саркоидоза. Всем пациентам с саркоидозом рекомендовано пожизненное диспансерное наблюдение с учетом течения заболевания, объема поражения и наличия осложнений у пациента [1,2,4]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: Режим диспансерного наблюдения за пациентами саркоидозом определяется врачом индивидуально в зависимости от течения заболевания, объема поражения и наличия осложнений. Проведение медицинских осмотров и диспансеризация в установленном порядке, назначение по их результатам, в случае необходимости, дополнительных медицинских мероприятий, в том числе установление диспансерного наблюдения, проводится врачом-терапевтом и иными специалистами по показаниям с учетом объема поражения и наличия осложнений, коморбидной патологии. Порядок диспансеризации предложен авторами данных рекомендаций. Впервые выявленным пациентам в первый год болезни и при сохранении активности процесса рекомендовано наблюдение каждые 3 месяца, при стабилизации процесса во 2-й год – каждые 6 месяцев, в последующие годы – 1 раз в год. При наличии рецидивов рекомендуемый режим наблюдения каждые 3 месяца в течение 2-х лет, в последующие годы при стабилизации 1 раз в год. В случае прогрессирующего течения рекомендуется наблюдение рекомендуется каждые 3 месяца в течение 2-х лет, затем, при стабилизации процесса каждые 6 месяцев в течение 2-х лет, затем 1 раз в год. Диспансерное наблюдение не исключает активных визитов пациента при ухудшении состояния или развитии нежелательных явлений при проведении лечения. Пациенты с саркоидозом подлежат медицинскому наблюдению пожизненно 5.1 Вакцинация Пациенты с саркоидозом относятся к группе иммунокомпрометированных и с целью предотвращения/уменьшения вероятности тяжелого (осложненного) течения инфекций вакцинация плановая, экстренная, также как и постконтактная, проводится в соответствии с Национальным...

Показания для госпитализации в медицинскую организацию: Плановая госпитализация пациентов с саркоидозом показана на этапе первичной комплексной, в том числе инвазивной, диагностики, для подбора начальной терапии. Экстренная и(или) неотложная госпитализация показана пациентам с острым прогрессирующим саркоидозом и развитием осложнений (дыхательная недостаточность, нарушения ритма сердца) и иных состояний больного, требующих неотложных лечебно-диагностических мероприятий и (или) круглосуточного наблюдения для оказания неотложной помощи и проведения интенсивной терапии. 3) В большинстве случаев наблюдение и лечение пациентов саркоидозом проводится в амбулаторных условиях [1; 4]. Показания к выписке пациента из медицинской организации 1) Завершение диагностического процесса и установление клинического диагноза 2) Назначение лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения 3) Достигнута компенсация острого состояния и осложнений саркоидоза, который были причиной госпитализации [1,4].

№ п/п Критерии качества Оценка выполнения 1. Выполнен первичный осмотр, включая сбор жалоб, анамнеза болезни и жизни, общий физикальный осмотр Да/Нет 2. Выполнена пульсоксиметрия Да/Нет 3. Выполнена обзорная рентгенография легких в прямой и правой боковой проекции Да/Нет 4. Выполнено исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрия) Да/Нет 5. Выполнены общий (клинический) анализ крови развернутый, определение активности аланинаминотрансферазы в крови определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, исследование уровня общего кальция в крови и исследование уровня кальция в моче, исследование уровня креатинина в крови исследование уровня ангиотензиногена, его производных иангиотензинпревращающего фермента в крови Да/Нет 6. Выполнено комплексное ультразвуковое исследование внутренних органов (селезёнки, печени, почек, щитовидной железы, периферических лимфатических узлов) вне зависимости от локализации выявленного процесса Да/Нет 7. Выполнена компьютерная томография органов грудной полости Да/Нет 8. Проведена иммунодиагностика – внутрикожная проба с туберкулезным аллергеном рекомбинантным или исследование уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови Да/Нет 9. Проведена регистрация электрокардиограммы Да/Нет 10. Проведена оценка общих иммуноглобулинов в сыворотке крови (ИГА, ИГМ, ИГG) при выявлении (исключение ОВИН) Да/Нет 11. При затруднении установления клинического диагноза и тактики ведения проведена врачебная комиссия (консилиум), для определения необходимости гистологического подтверждения, тактики лечения Да/Нет 12. Достигнуто улучшение или стабилизация состояния пациента Да/Нет 13. Осуществление диспансерного наблюдения в установленном порядке с соблюдением периодичности и длительности диспансерного наблюдения. Да/Нет

Чучалин Александр Григорьевич Зав. кафедрой госпитальной терапии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Председатель Правления Российского Респираторного общества, академик РАН, профессор, д.м.н. Авдеев Сергей Николаевич Зав. кафедрой пульмонологии лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), главный внештатный специалист пульмонолог Минздрава РФ, академик РАН, профессор, д.м.н. Айсанов Заурбек Рамазанович Профессор кафедры пульмонологии ФДПО Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова, профессор, д.м.н. Баранова Ольга Петровна Старший научный сотрудник НИИ интерстициальных и орфанных заболеваний легких ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им И.П. Павлова Минздрава России, к.м.н. Белевский Андрей Станиславович Заведующий кафедрой пульмонологии ФДПО ИНОПР РНИМУ им Н.И. Пирогова, главный пульмонолог ДЗ г. Москва, профессор, д.м.н. Борисов Сергей Евгеньевич Заместитель директора по научно-клинической работе Московского городского научно-практического Центра борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения г. Москвы, профессор, д.м.н. Васильева Ирина Анатольевна Директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Минздрава России, зав. кафедрой фтизиатрии ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова», Главный внештатный специалист фтизиатр Минздрава России, профессор, д.м.н. Визель Александр Андреевич Зав. кафедрой фтизиопульмонологии ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, профессор, д.м.н. Визель Ирина Юрьевна Доцент кафедры фтизиопульмонологии ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, научный сотрудник ФГБНУ «ЦНИИТ», д.м.н., доцент, профессор РАЕ. Васильев Игорь Владимирович Руководитель научно-исследовательской лаборатории интервенционной пульмонологии ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздрава России, к.м.н Гармаш Юлия Юрьевна Заместитель главного врача по медицинской части ГБУЗ "Московский научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения города Москвы", доцент кафедры фтизиатрии терапевтического факультета ФГБОУ ДПО "РМАПО " Министерства здравоохранения Российской Федерации, к.м.н. Геппе Наталья...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: врач общей практики (семейный врач); врач-пульмонолог; врач-терапевт; врач-терапевт участковый; врач-фтизиатр врач-рентгенолог врач-педиатр Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное...

Актуальные инструкции к лекарственным препаратам, упоминаемым в данных клинических рекомендациях, можно найти на сайте http://grls.rosminzdrav.ru . Медицинская правовая база ведения пациентов с саркоидозом и экспертиза трудоспособности В соответствии с Федеральным законом Российской Федерации «О предупреждении распространения туберкулёза в Российской Федерации» от 18 июня 2001г. № 77-ФЗ, Постановлением Правительства РФ от 25 декабря 2001г. № 892 «О реализации Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации», приказом Минздрава РФ № 109 от 21.03.2003г, приказом Минздрава РФ № 312 от 14.07.2003г. «О признании утратившими силу приказов Минздравмедпрома России и Минздрава России от 22.11.1995 г. № 324 и от 02.02.1998 г. № 33» в Российской Федерации – упразднена VIII группа диспансерного учёта пациентов с саркоидозом в противотуберкулезных учреждения. Ведение пациентов с саркоидозом в настоящее время проводится терапевтами, врачами общей практики/участковыми педиатрами при консультативной помощи пульмонолога, фтизиатра и врачей других специальностей, в соответствии с преобладающими локализациями болезни. Примерные критерии оценки состояния трудоспособности пациентов с саркоидозом. Критериями определения III группы инвалидности служат: умеренные клинико-рентгенологические изменения в органах дыхания в виде пневмосклероза и фиброза; дыхательная недостаточность I и II степени, если в работе этих пациентов по основной профессии имеются противопоказанные факторы, а рекомендуемое трудоустройство сопровождается значительным снижением квалификации и уменьшением объема произ­водственной деятельности; ограничение возможности трудового устройства лиц низкой квалифи­кации. Критерии определения II группы ин­валидности: значительные клинико-рентгенологические изменения в органах дыхания; формирование лёгочного сердца; дыхательная недостаточность II степени; генерализация саркоидоза с вовлечением сердца, глаз, нервной системы плохо поддающаяся эффективному лечению; потеря профессии и квалификации в результате длительного течения заболевания. Критерии определения I группы инва­лидности: значительные необратимые клинико-рентгенологические изменения в органах дыхания (IV стадия заболе­вания с выраженными морфологическими и значительными функциональными изменениями в органах дыхания); лёгочное сердце в фазе декомпенсации; дыхательная и...

Приложение Б1 АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С САРКОИДОЗОМ Где: СГКС – кортикостероиды системного действия, МТТ – #метотрексат**, АЗА – #азатиоприн**, ЛЕФ – #лефлуномид**, ГХХ – #гидроксихлорохин**, вит. Е – витамин Е, пентоксифиллин – пентоксифиллин**, Инфликсимаб/адалимумаб – Инфликсимаб** или адалимумаб**

Саркоидоз – может протекать остро и хронически. Причины его возникновения неизвестны. Саркоидоз не является опухолевым заболеванием и не является вариантом туберкулёза, поэтому лечением занимаются терапевты, врачи общей практики, пульмонологи или специалисты, занимающиеся поражением отдельных органов (неврологи, кардиологи, дерматологи). Болезнь не заразна и не опасна для окружающих. Пациента не могут законодательно принудить к госпитализации и лечению (как это происходит при туберкулёзе), но сотрудничество с врачами и лечение – в интересах пациента, поскольку не леченный прогрессирующий саркоидоз приводит к дыхательной недостаточности, параличам и парезам, слепоте, остановке сердца, обезображивающим изменениям кожи. Диагноз саркоидоз ставится на основании комплексного обследования. Для подтверждения диагноза часто требуется исследование образца поражённой ткани – биопсия (в ряде стран – биопсия двух органов). Это избавит от так называемой «пробной терапии», которая иногда проводится в противотуберкулёзных учреждениях. Любая инвазивная (хирургическая) процедура может быть проведена только с Вашего согласия. При бессимптомном и не прогрессирующем саркоидозе понадобится только регулярное наблюдение у врача, часто без лечения. Важно регулярно (не реже 1 раза в 3 месяца) обследоваться и посещать своего врача. Если болезнь прогрессирует, то прежде всего будут назначены гормональные препараты, такие, как преднизолон. В это время надо ограничить в пище углеводы, следить за артериальным давлением, сахаром крови, состоянием зрения, плотностью костей. В большинстве случаев лечение саркоидоза проводится амбулаторно, за исключением (не более 10%) тяжёлого течения и прогрессирования. Саркоидоз в большинстве случаев не является противопоказанием к беременности и деторождению, но лечение саркоидоза может неблагоприятно влиять на организм матери и быть опасным для плода. Человек, болеющий саркоидозом, должен сохранять физическую активность, совершать пешие прогулки, заниматься упражнениями с лёгкими гантелями, насколько это позволяет состояние. Не рекомендуется загорать, получать препараты, повышающие уровень интерферонов крови, физиотерапевтические воздействия на зоны поражения, грязелечение. Ограничение кальция в диете показано пациентам с наличием высокого уровня кальция в крови и/или моче. При терминальных стадиях саркоидоза (встречается редко) понадобится...

Приложение Г1. Оценка одышки по шкале mMRC Название на русском языке: модифицированный опросник Британского медицинского исследовательского совета для оценки тяжести одышки Оригинальное название: mMRC (The Modified Medical Research Council Dyspnea Scale) Источник (публикация с валидацией): § Nena Milačić, Bojan Milačić, Olivera Dunjic et al. Validity of CAT and mMRC – dyspnea score in evaluation of COPD severity. Acta Medica Medianae 2015, Vol.54(1) Тип (подчеркнуть): - шкала оценки - индекс - вопросник - другое (уточнить) Назначение: оценка степени выраженности одышки, которую испытывает пациент Содержание (шаблон): Степень Тяжесть Описание 0 нет Я чувствую одышку только при сильной физической нагрузке 1 легкая Я задыхаюсь, когда быстро иду по ровной местности или поднимаюсь по пологому холму 2 средняя Из-за одышки я хожу по ровной местности медленнее, чем люди того же возраста, или у меня останавливается дыхание, когда я иду по ровной местности в привычном для меня темпе 3 тяжелая Я задыхаюсь после того, как пройду примерно 100 м, или после нескольких минут ходьбы по ровной местности 4 очень тяжелая У меня слишком сильная одышка, чтобы выходить из дому, или я задыхаюсь, когда одеваюсь или раздеваюсь Приложение Г2. Оценка по шкале оценки усталости (Fatigue Assessment Scale (FAS) [125] Название на русском языке: шкале оценки усталости Оригинальное название: Fatigue Assessment Scale (FAS) Источник (публикация с валидацией): § De Vries J, Michielsen H, Van Heck GL, Drent M. Measuring fatigue in sarcoidosis: the Fatigue Assessment Scale (FAS). Br J Health Psychol. 2004 Sep;9(Pt 3):279-91. doi: 10.1348/1359107041557048. PMID: 15296678. Тип (подчеркнуть): - шкала оценки - индекс - вопросник - другое (уточнить) Назначение: оценка степени усталости, которую испытывает пациент Содержание (шаблон): Вопросы Никогда Иногда Регулярно Часто Всегда 1. Меня беспокоит усталость 1 2 3 4 5 2. Я устаю очень быстро 1 2 3 4 5 3. Я не могу сделать многое в течение дня 1 2 3 4 5 4. У меня достаточно энергии для повседневной жизни 1 2 3 4 5 5. Физически я чувствую себя изнурённым 1 2 3 4 5 6. У меня есть проблемы с тем, чтобы что-то начать делать 1 2 3 4 5 7. У меня проблемы с ясностью мышления 1 2 3 4 5 8. У меня нет никакого желания делать что-нибудь 1 2 3 4 5 9. Я чувствую себя умственно истощённым 1 2 3 4 5 10. Когда я что-то делаю, я могу достаточно хорошо сконцентрироваться...