Рассеянный склероз

Активность РС по данным МРТ – состояние, определяемое по данным МРТ, характеризующееся появлением новых и/или увеличением размера старых очагов на Т2-ВИ и/или наличием накапливающих парамагнитное контрастное средство очагов на Т1-ВИ в головном и/или спинном мозге. Диссеминация в пространстве – классический критерий РС, входящий в состав критериев МакДональда 2010 и 2017 года (Приложения А3.1 и А3.2), согласно которому пациент должен иметь клинические признаки поражения не менее двух различных участков центральной системы (ЦНС), либо соответствовать критериям диссеминации в пространстве по данным МРТ, либо комбинацию этих признаков Диссеминация во времени – классический критерий РС, входящий в состав критериев МакДональда 2010 и 2017 года (Приложения А3.1 и А3.2), согласно которому пациент должен иметь не менее двух клинических обострений, либо соответствовать критериям диссеминации во времени по данным МРТ, либо комбинацию этих признаков. Клинически изолированный синдром (КИС) – первый и единственный клинический эпизод нарушения неврологических функций, вызванный повреждением одного или нескольких отделов центральной нервной системы (ЦНС), длящийся свыше 24 часов, при этом имеющиеся данные комплексного клинико-инструментального и лабораторного обследований не удовлетворяют критериям диагностики РС (критерии МакДональда 2010 и 2017). Код МКБ-10 G37.9 Лечебный год – период проведения терапии ПИТРС, начиная от времени наступления эффекта действия препарата (среди препаратов ПИТРС оно различно), продолжительностью 12 месяцев. Острый демиелинизирующий эпизод – острое развитие клинических проявлений, характерных для РС или другого демиелинизирующего заболевания. Код МКБ-10 G36.9 Оптимальный ответ на терапию – отсутствие обострений, отсутствие или снижение темпов прогрессирования неврологического дефицита, отсутствие активности по данным МРТ в течение лечебного года терапии ПИТРС. Субоптимальный ответ на терапию – это клинико-радиологические характеристики течения РС и/или лабораторные показатели в течение лечебного года терапии ПИТРС, не соответствующие критериям резистентности, на основании которых необходима смена терапии (Приложение А3.7). Резистентность к терапии – это клинико-радиологические характеристики, возникающие в течение лечебного года терапии ПИТРС, на основании которых необходима смена терапии (Приложение А3.7).

Рассеянный склероз (РС) – это хроническое демиелинизирующее заболевание, в основе которого лежит комплекс аутоиммунно-воспалительных и нейродегенеративных процессов, приводящих к множественному очаговому и диффузному поражению центральной нервной системы, следствием которого является инвалидизация пациентов и значительное снижение качества жизни [1].

Имеется полигенная наследственная предрасположенность к РС. В настоящее время выделено более 200 генетических факторов, формирующих эту предрасположенность. Реализация предрасположенности происходит при участии внешних факторов, среди которых на первом месте рассматриваются вирусные инфекции (особенно ретровирусы и вирус Эпштейн-Барр), недостаток витамина Д, раннее начало курения, изменения микробиома кишечника и другие факторы [2]. Продуцируемые Т- и В-клетками системно и локально в ткани провоспалительные цитокины вызывают активацию аутореактивных Т-лимфоцитов, приводят к аутоиммунному воспалительному поражению ткани ЦНС. Уже на ранних стадиях заболевания отмечаются нейродегенеративные изменения. Активация клонов сенсибилизированных клеток наряду с дисбалансом противовоспалительной и регуляторной функций иммунной системы, способствует хронизации процесса. Вторично активированные макрофаги и микроглия также секретируют провоспалительные цитокины [3].

G35 – Рассеянный склероз G36.9 – Другая форма острой диссеминированной демиелинизации неуточненная G37.9 – Другие демиелинизирующие болезни центральной нервной системы неуточненные

Типы течения рассеянного склероза [1]: Ремиттирующий рассеянный склероз (РРС) – тип течения РС, характеризующийся наличием обострений, между которыми не отмечается прогрессирование инвалидизации. В период ремиссии могут иметься признаки стойкого неврологического дефицита [5]. Вторично-прогрессирующий рассеянный склероз (ВПРС) – тип течения РС, возникающий после периода ремиттирующего РС и характеризующийся наличием подтвержденного прогрессирования инвалидизации, независимого от обострений [5]. При данном типе РС могут сохраняться типичные обострения заболевания, между которыми наблюдается подтвержденное прогрессирование РС. При сохранении клинической активности РС (в виде обострений) используется термин ВПРС с обострениями. Первично-прогрессирующий РС (ППРС) – тип течения РС, характеризующийся подтвержденным прогрессированием инвалидизации с момента появления первых симптомов заболевания, с возможными периодами стабилизации состояния, во время которых не происходит нарастания неврологического дефицита. Достаточным считается непрерывное нарастание симптомов в течение 1 года, для диагностики используется специальный раздел критериев МакДональда 2017 года [5]. При данной форме могут наблюдаться типичные обострения заболевания, между которыми имеется подтвержденное прогрессирование инвалидизации, однако заболевание дебютирует не с обострений, а с прогрессирования [5]. У детей и подростков с РС практически всегда наблюдается РРС, иногда с активным началом по типу острого рассеянного энцефаломиелита (ОРЭМ), с переходом в ВПРС. Поскольку ППРС с началом в детском возрасте наблюдается крайне редко и описывается в 3-6,7% случаев педиатрического РС, то подобные случаи всегда нуждаются в тщательном уточнении диагноза [6-8]. С 2013 года внедряется новая классификация типов течения заболевания, в рамках которой выделяют неактивный РС (без обострений и без признаков активности РС по данным МРТ), активный РС (наличие обострений или признаков активности РС по данным МРТ), РС с прогрессированием и РС без прогрессирования [9]. Постепенный переход на данную классификацию представляется целесообразным, однако, существенно затрудняет использование ПИТРС, содержащих в инструкциях по применению в разделе «показания» ремиттирующий, вторично-прогрессирующий и первично-прогрессирующий РС [9]. С учётом особенностей течения выделяют особые варианты активности РС: - Злокачественный РС...

Рекомендуется всем пациентам с 18 лет с подозрением на РС для раннего подтверждения диагноза использование критериев МакДональда (редакция 2017 года) (Приложение А3.1) [14]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарий: Использование критериев МакДональда в редакции 2017 года обладает более высокой чувствительностью у пациентов на ранних стадиях заболевания, чем редакция критериев 2010 года или применением МРТ-критериев MAGNIMS 2016 (Приложение А3.4), что позволяет раньше установить диагноз РС. Следует, однако, учитывать, что специфичность критериев в редакции 2017 года ниже, чем в редакции 2010 года [14]. Для подтверждения диагноза рекомендуется использование алгоритма, разработанного на основе критериев МакДональда (редакция 2017 года) с целью наиболее ранней постановки диагноза (Приложение Б – 1,1 и 1,2 [5]. У пациентов с атипичным дебютом рекомендовано использовать критерии МакДональда в редакции 2010 года (Приложение А3.2) [14]. Тщательное проведение дифференциальной диагностики снизит риск ошибочной постановки диагноза РС [14-16]. Рекомендуется у всех пациентов младше 18 лет с подозрением на РС при отсутствии энцефалопатии/общемозговой симптоматики в дебюте для подтверждения диагноза использование критериев МакДональда (редакция 2017 г, Приложение А3.1) [5]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5) Комментарий: Международное исследование по валидации критериев МакДональда в редакции 2017 года для популяции пациентов младше 18 лет продемонстрировало результаты, позволяющие использовать их в диагностике РС у детей [17]. Проспективное когортное исследование с участием пациентов младше 18 лет также продемонстрировало результаты, позволяющие использовать критерии МакДональда в редакции 2017 года для данной популяции [18]. Рекомендуется у всех пациентов младше 18 лет с подозрением на РС при наличии энцефалопатии/общемозговой симптоматики в дебюте для подтверждения диагноза РС использование критериев Международной группы по изучению детского рассеянного склероза (редакция 2013 г, Приложение А3.11) [19]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: Исследований, оценивающих характеристики критериев Международной группы по изучению детского рассеянного склероза для пациентов с указанной симптоматикой, не проводилось.

Терапия РС включает: 1) лечение обострений РС, 2) лечение препаратами, изменяющими течение РС (ПИТРС) и 3) симптоматическую терапию (коррекция отдельных симптомов заболевания). В настоящее время препаратов, с доказанным нейропротективным и нейрорепаративным эффектом при РС не зарегистрировано. 3.1 Терапия обострений РС При наличии у пациента с РС клинических признаков обострения РС, подтвержденных объективно врачом-неврологом (вне зависимости от факта наличия/отсутствия контрастируемых очагов по данным МРТ, в случае ее проведения) рекомендуется терапия обострения РС метилпреднизолоном** c целью уменьшения выраженности и продолжительности симптомов обострения РС и уменьшения их продолжительности [59, 60] (Приложение Б. Алгоритм 2). Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) В качестве терапии обострения РС у пациентов с РС рекомендуется использование глюкокортикоидов (ГК) в высоких дозах с целью уменьшения выраженности и продолжительности симптомов обострения РС [59-61]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: До начала терапии глюкокортикоидами (ГК) следует учитывать возможные побочные эффекты использования ГК. При наличии у пациентов с РС обострения РС в ситуации, когда риски терапии обострения РС превышают возможную пользу терапии, рекомендуется воздержаться от терапии обострения РС по совместному решению врача-невролога и пациента с РС с целью предотвращения побочных эффектов терапии обострения РС (критерии оценки тяжести обострения представлены в Приложении А3.12) [59]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: Лечащий врач может обсуждать с пациентом возможность не применять глюкокортикоиды для лечения неинвалидизирующих обострений или обострений, с момента начала которых прошел продолжительный период времени (например, больше 3 месяцев). По данным исследования Национального института здравоохранения Великобритании, исследования эффективности глюкокортикоидов по сравнению с плацебо, как правило, имели низкое качество [59] . По данным мета-анализа Miller c соавт., разница клинического эффекта глюкокортикоидов составила лишь 0.76 балла РШСИ по сравнению с группой плацебо в конце лечения по сравнению с исходным уровнем [60]. Решение о воздержании от терапии обострения должно приниматься только совместно с пациентом....

АФС – антифосфолипидный синдром ВГН – верхняя граница нормы ВИ – взвешенное изображение ВПРС – вторично-прогрессирующий рассеянный склероз ГК – глюкокортикоиды ГГТ – гамма-глутамилтрансфераза ИТП – иммунная тромбоцитопения КВ – контрастное средство КИС – клинически изолированный синдром МЗ – Министерство здравоохранения МРТ – магнитно-резонансная томография МЭС – медико-экономические стандарты НПР – нежелательная побочная реакция ОНМ – оптиконевромиелит ЗСОНМ – заболевания спектра оптиконевромиелита ОРЭМ – острый рассеянный энцефаломиелит ПИТРС – препараты, изменяющие течение рассеянного склероза ППРС – первично-прогрессирующий рассеянный склероз ПЦР – полимеразная цепная реакция РИС – радиологически изолированный синдром РКИ – рандомизированное клиническое исследование РРС – ремиттирующий рассеянный склероз РС – рассеянный склероз СКВ – системная красная волчанка СОЭ – скорость оседания эритроцитов ТТГ – тиреотропный гормон ЦНС – центральная нервная система СМЖ – спинномозговая жидкость РШСИ – Расширенная шкала статуса инвалидизации пациента (РШСИ) ФС – Функциональные системы (шкала функциональных систем Куртцке) IgG – иммуноглобулин класса G IgM– иммуноглобулин класса М MSIF – Международная Федерация пациентов с рассеянным склерозом ** – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты # – препарат, применяющийся не в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата (офф-лейбл)

Во всем мире имеется нарастание числа случаев РС, что связано как с улучшением диагностики и повышением возможностей патогенетической и симптоматической терапии, так и с истинным увеличением заболеваемости по неясным пока причинам. По данным публикации «Атлас РС Международной Федерации пациентов с рассеянным склерозом» (MSIF) с 2008 по 2013 годы распространенность РС возросла на 10% за 5 лет с 30 до 33 случаев на 100 000 населения. При отсутствии адекватного современного лечения в среднем через 10 лет до 50% пациентов имеют трудности в выполнении профессиональных обязанностей, через 15 лет более 50% имеют трудности в самостоятельном передвижении, а при длительности РС более 20 лет – проблемы в самообслуживании [4].

Поражение зрительного нерва: односторонний оптический неврит (часто при ретробульбарной локализации очага – ретробульбарный неврит), проявляющийся снижением остроты зрения или появлением скотом (часто в сочетании с болью при движении глазного яблока), длительностью не менее 24 часов (длительность от 2 до 4 недель); менее характерным является двусторонний оптический неврит без боли или с постоянной болью, полная и стойкая утрата зрения, отёк диска зрительного нерва и другие изменения на глазном дне. Поражение мозжечка и его путей: статико-локомоторная и динамическая мозжечковая атаксия – неустойчивость при ходьбе, дисметрия и мимопопадание в координаторных пробах, мегалография, асинергии, интенционное дрожание, мозжечковая дизартрия (скандированная речь). Поражение ствола головного мозга: межъядерная офтальмоплегия, нистагм (центральный), дисфункция отводящего нерва, гипестезия половины лица; менее характерны: снижение слуха, невралгия тройничного нерва, периферический парез мимических мышц, лицевая миокимия. Поражение спинного мозга: центральные моно- и гемипарезы, нижний парапарез, нарушение поверхностной чувствительности по проводниковому типу, нарушение вибрационной чувствительности, симптом Лермитта, императивные позывы на мочеиспускание, неудержание мочи, задержки мочеиспускания; менее характерны: синдром полного поперечного миелита, сегментарные нарушения чувствительности, радикулопатии, сенситивная атаксия, недержание кала. Поражение больших полушарий головного мозга: субкортикальный когнитивный дефицит (снижение памяти и внимания, скорости выполнения нейропсихологических тестов), хроническая усталость или утомляемость, центральный гемипарез, депрессия, реже тревожность, эйфоричность, менее характерными являются гемианопсии, острые нарушения поведения и эпилептические приступы.

У всех пациентов с подозрением на РС рекомендуется подробный сбор анамнеза на предмет наличия признаков острых демиелинизирующих эпизодов в прошлом для определения возможности соответствия критериям диссеминации в пространстве и времени (Приложение А3.1) [5]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: Оценка данных анамнеза должна проводиться врачом-неврологом для определения соответствия жалоб характерным клиническим проявлениям обострения РС и соответствия критериям диссеминации в пространстве и времени (Приложение А3.1). Всем пациентам с подозрением на РС рекомендуется проводить полную дифференциальную диагностику с другими неврологическими и не неврологическими заболеваниями с целью уменьшения риска диагностической ошибки и нанесения вреда пациенту по причине отложенного или неправильного лечения (План дифференциальной диагностики изложен в Приложении А3.3) [20-22]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий: Исследование Yamout c соавт. продемонстрировало, что только у 70% пациентов, направленных к специалисту по РС, был диагностирован РС [21]. Из пациентов с другими диагнозами 3,5% полностью соответствовали критериям РИС. Наиболее распространенными альтернативными диагнозами были психические расстройства (16,3%), неспецифические МРТ-поражения белого вещества (14,7%), заболевания спектра оптиконевромиелита (9,5%), мигрень (8,6%) и системные аутоиммунные заболевания (8,6%) [19]. Исследование Solomon с соавт. продемонстрировало, что 33% пациентов наблюдались с неправильным диагнозом в течение более 10 лет, 70% из них получали терапию ПИТРС и 31% имели нежелательные явления, связанные с терапией ПИТРС [22]. Всем пациентам с наличием признаков оптического неврита на момент осмотра или в анамнезе рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный с целью исключения РС [23]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

При проведении неврологического осмотра пациентов с подозрением на РС рекомендуется использовать Шкалу функциональных систем по Куртцке (ФС (Приложение Г1) и Расширенную шкалу статуса инвалидизации (РШСИ; Приложение Г2) [5, 24-26] Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Всем пациентам с подозрением на РС рекомендуется назначать следующие лабораторные анализы для исключения сопутствующих заболеваний и определения возможности назначения последующей терапии ПИТРС [27, 28]: - Общий (клинический) анализ крови развернутый; - Анализ крови биохимический общетерапевтический, исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови, исследование уровня фибриногена в крови, исследование уровня общего кальция в крови; - Исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови, исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови, определение содержания антител к тиреопероксидазе в крови, исследование уровня тиреоглобулина в крови. - Общий (клинический) анализ мочи и микроскопическое исследование осадка мочи; - Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV-2) в крови, определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител классов М, G (IgM, IgG) к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител классов М, G (IgM, IgG) к ядерному антигену (HBcAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, - Определение содержания антител к антигенам ядра клетки и ДНК [29]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: Данный перечень исследований рассматривается экспертами-членами рабочей группы как достаточный, но не исчерпывающий. План обследования должен исходить из клинической картины заболевания и других данных, полученных при объективных, лабораторных и инструментальных методах обследования. Пациентам c 18 лет с подозрением на РС, при наличии признаков, заставляющих включить в дифференциальный диагноз церебральную аутосомно-доминантную артериопатию с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией (CADASIL), с целью проведения дифференциального диагноза рекомендуется назначать молекулярно-генетическое исследование мутации гена NOTCH3 [30]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) Пациентам с подозрением на РС, при наличии признаков, заставляющих включить в...

Всем пациентам с подозрением на РС не рекомендуется постановка диагноза РС только на основании данных МРТ, с целью снижения риска ошибочного диагноза [44]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий: РС устанавливается, прежде всего, на основании характерной клинической картины [5]. МРТ является дополнительным методом исследования, повышающим точность и скорость диагностики. Всем пациентам с подозрением на РС рекомендуется проведение МРТ головного мозга с контрастированием для исключения иной природы неврологического заболевания, а также для установления соответствия процесса критериям диссеминации в пространстве и времени [45]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарий: МРТ протокол головного мозга должен включать в себя следующие проекции и импульсные последовательности с толщиной срезов не более 5 мм: 1) аксиальная проекция (разметка по линии в сагиттальной плоскости, соединяющей нижние края колена и валика мозолистого тела) в режимах 2D Т2, 2D Т2 FLAIR (при возможности с подавлением МР-сигнала от жировой ткани в 2D Т2 FLAIR); 2) сагиттальная проекция в режиме 3D T2 FLAIR (с толщиной срезов не более 2 мм); 3) аксиальные пре- и постконтрастные изображения (идентичные друг другу) в режиме 2D T1 (спиновое эхо) с применением стандартной дозировки контрастного средства, вводимого на протяжении 30 секунд, и временной задержки в 10-15 минут после введения контрастного средства; 4) сагиттальные пре- и постконтрастные изображения (идентичные друг другу) в режиме 3D T1 (градиентное эхо или быстрое спиновое эхо) с использованием изотропного воксела (матрица 256х256, поле обзора 25 см, толщина срезов 1 мм), с применением стандартной дозировки контрастного средства, вводимого на протяжении 30 секунд, и временной задержки в 10-15 минут после введения контрастного средства, при этом постконтрастный 3D Т1 режим должен предшествовать постконтрастному 2D Т1, поскольку чувствительность 3D Т1 к степени контрастного усиления снижается с течением времени. При необходимости дополнительно проводятся: 1) аксиальная или сагиттальная проекция в режиме 2D и/или 3D DIR для лучшей визуализации очагов кортикальной/юкстакортикальной локализации (с толщиной срезов не более 2 мм); 2) аксиальная проекция в режиме ДВИ; 3) аксиальная проекция в режиме SWI (SWAN) для выявления симптома...

У пациентов с подозрением на РС при наличии симптомов оптического неврита на момент осмотра или в анамнезе в качестве дополнительного метода исследования рекомендуется использовать дополнительные инструментальные методы диагностики: регистрация вызванных потенциалов коры головного мозга одной модальности (зрительные), магнитно-резонансная томография глазницы для объективизации эпизода зрительных нарушений [54, 55]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий: Чувствительность определения очаговых изменений зрительного нерва на МРТ составляет до 93% [54]. Наличие контрастируемого очага демиелинизации в зрительном нерве связано с более тяжелым течением неврита зрительного нерва и менее благоприятным прогнозом восстановления зрения [54]. В исследовании Frederiksen с соавт. чувствительность диагностики замедления проведения вызванных потенциалов при оптическом неврите составила 77%, амплитуда зрительных вызванных потенциалов коррелировали с остротой зрения [55]. Увеличение латентности было связано с наличием подтвержденного диагноза РС[55]. Пациентам с подозрением на РС, при наличии симптомов оптического неврита на момент осмотра или в анамнезе, в качестве дополнительного метода исследования рекомендуется назначение оптической когерентной томографии глаза для определения истончения слоя нервных волокон и слоя ганглионарных клеток сетчатки [56]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарий: Наилучшая чувствительность метода достигается приблизительно через 3 месяца после перенесённого оптического неврита [56]. Атрофия слоя зрительных волокон сетчатки является неблагоприятным прогностическим фактором в отношении прогрессирования инвалидизации [57]. В систематическом обзоре Britze с соавт. показано, что атрофия слоя ганглионарных клеток проявляется раньше, чем атрофия слоя зрительных волокон сетчатки и лучше предсказывает восстановление функции зрения[58].

Пациентам с РС с 18 лет рекомендуется проводить медицинскую реабилитацию усилиями мультидисциплинарной реабилитационной команды с целью снижения уровня инвалидизации, улучшения показателей активности и участия и улучшения качества жизни [214, 215]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарий: Клинические исследования с умеренной доказательностью демонстрируют положительный эффект от мультидисциплинарной реабилитации. Пациентам с РС с 18 лет с оценкой по Шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ) 3-6 баллов рекомендуется проводить медицинскую реабилитацию в рамках стационарного отделения медицинской реабилитации пациентов с нарушением функции центральной нервной системы в течение 3-5 недель с целью снижения уровня инвалидизации, улучшения показателей активности и участия и улучшения качества жизни [215-218]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарий: Клинические исследования применения мультидисциплинарного подхода к реабилитации демонстрируют краткосрочную эффективность (до 12 недель) в рамках стационарного и амбулаторного этапа в течение 3-5 недель для показателей активности и участия и уменьшения имеющегося неврологического дефицита [215-218]. Данные исследований подтверждают со слабой силой доказательности, что интенсивная стационарная реабилитация превосходит по эффективности амбулаторную реабилитацию в краткосрочной перспективе (через 3 месяца) [218]. Пациентам с РС с 18 лет, недавно перенесшим обострение c неполным регрессом симптомов, рекомендуется проведение мультидисциплинарной реабилитации с целью уменьшения неврологического дефицита, ограничений активности и участия [217, 219, 220]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарий: В систематическом обзоре 3 исследований (включая 1 рандомизированное плацебо-контролируемое исследование) показана эффективность мультидисциплинарной реабилитации в условиях круглосуточного стационара или дневного стационара при давности возникновения симптомов не более 5 месяцев [217, 219, 220]. Всем пациентам с РС с 18 лет рекомендуется проводить оценку эффективности реабилитации валидированными объективными методами с использованием тестов, шкал и опросников для оценки ходьбы, баланса, функции рук, повседневной жизнедеятельности и качества жизни. Оценка должна проводиться до...

Доказательных исследований по методам профилактики рассеянного склероза не проводилось. Вопросы первичной профилактики являются наиболее значимыми для людей, имеющих высокий риск развития РС, а именно – для родственников пациентов РС первой степени родства, пациентов с клинически изолированным синдромом, радиологически изолированным синдромом, носителями генетических маркеров РС (HLA-DR-1.15). Несмотря на отсутствие обширных исследований, отдельные эпидемиологические работы по методу случай-контроль показывают ассоциацию некоторых факторов риска с высокой частотой развития РС. К таким факторам относятся, курение, недостаток витамина Д, вирусные инфекции, хронический психоэмоциональный стресс. Вторичная профилактика включает в себя профилактику активности РС (клиническую, радиологическую) и прогрессирования, а также управление рисками на ПИТРС, согласно утвержденному плану. Значимым считается правильное ведение беременности и родов, своевременная вакцинопрофилактика, ограничение инсоляции, диетические рекомендации, своевременная коррекция психоэмоциональных нарушений (особенно депрессии и тревоги) [271, 272]. Проводимая при РС иммуносупрессивная/иммуномодулирующая терапия позволяет сохранять контроль над болезнью, но может повышать риски инфекционных заболеваний, в связи с чем вакцинация становится важной частью ведения пациентов с РС. Доказано, что потенциальная польза вакцинации пациентов с РС как получающих, так и не получающих ПИТРС, существенно превышает возможные риски, а также не повышает риск обострения РС или ухудшения состояния [273]. Пациента с РС рекомендуется взять на диспансерное наблюдение в рамках специализированной амбулаторной неврологической службы, организованной либо в виде специализированного клинико-диагностического кабинета/отделения или специализированного неврологического центра по оказанию помощи пациентам с демиелинизирующими заболеваниями, с целью эффективного наблюдения и сопровождения [274]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: Организация специализированного центра/отделения/кабинета рассматривается экспертами-членами рабочей группы как единственно эффективная мера организации квалифицированной помощи пациентам с РС, а также способ сбора актуальной информации о распространённости заболевания и потребности в терапии ПИТРС, реабилитации и других мероприятиях. Пациентам с...

Для оказания помощи пациентам с РС рекомендуется организовывать отдельные структуры (кабинеты, клинико-диагностические кабинеты, отделения, специализированные неврологические центры по рассеянному склерозу) с целью диагностики, диспансерного наблюдения за данной категорией пациентов [274]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: Организация специализированного центра/отделения/кабинета рассматривается экспертами-членами рабочей группы как единственно эффективная мера организации квалифицированной помощи пациентам с РС, а также способ сбора актуальной информации о распространённости заболевания и потребности в терапии ПИТРС, реабилитации и других мероприятиях. Диспансерное наблюдение пациентов с РС рекомендуется осуществлять в специализированном клинико-диагностическом кабинете/отделении или специализированном неврологическом центре рассеянного склероза [274]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: Организация специализированного центра/отделения/кабинета рассматривается экспертами-членами рабочей группы как единственно эффективная мера организации квалифицированной помощи пациентам с РС, а также способ сбора актуальной информации о распространённости заболевания и потребности в терапии ПИТРС, реабилитации и других мероприятиях. Терапию обострений РС с 18 лет легкой степени тяжести рекомендуется проводить в дневном стационаре (Приложение Г14) [328]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарий: Не все пациенты нуждаются в госпитализации в круглосуточный стационар для проведения терапии обострения РС. Нет достаточных данных для достоверной оценки преимуществ терапии обострения РС в условиях круглосуточного стационара, дневного стационара, домашних условиях. РКИ, проведенное Chataway с соавт., со средним качеством доказательств, включающее 124 пациента, не продемонстрировало различий в клинической эффективности между терапией обострения (внутривенными глюкокортикоидами), проводимой в дневном стационаре и на дому. Терапию обострений РС с 18 лет средней и тяжелой степеней тяжести рекомендуется проводить в круглосуточном стационаре (Приложение А3.12) [328]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарий: Не все пациенты нуждаются в госпитализации в круглосуточный...

При постановке диагноза рассеянного склероза должны быть исключены все другие заболевания нервной системы, в том числе поражения при инфекционных, токсических, сосудистых и неопластических заболеваниях, а также системные аутоиммунные заболевания с васкулитами и наследственно-дегенеративные заболевания. При начале и проведении ПИТРС необходимо учитывать соматическое состояние пациента и возможные побочные реакции. Особое внимание нужно уделить следующим состояниям на фоне терапии ПИТРС: - Интерферонами бета-1a**, интерфероном бета-1b**, пэгинтерфероном бета-1a**, сампэгинтерферон бета-1а** – гриппоподобный синдром (лихорадка, озноб, артралгия, общее недомогание, потливость, головная боль, миалгия), локальные реакции в месте введения (покраснение, отек, боль, изменение цвета кожи, некроз), возможно усиление депрессии, усиление спастического повышения тонуса, повышение риска припадков при наличии эпилепсии в анамнезе; - Глатирамера ацетат** - локальные реакции в месте введения (покраснение, боль, уплотнение, зуд, отек, липоатрофии), немедленная постинъекционная реакция (реакция, ассоциированная, по крайней мере, с одним и более симптомов (вазодилатация, боль в груди, одышка, учащенное сердцебиение или тахикардия), которая проявляется через несколько минут после инъекции - Терифлуномид** – у женщин детородного возраста - тщательная контрацепция, патология поджелудочной железы; - Диметилфумарат** – гастроинтестинальные проблемы, симпатические реакции («жжение и горение» и др.), лимфопения и риск ПМЛ; - #Митоксантрон** – существенное повышение риска развития лейкозов, повышение риска развития патологии сердца; - Натализумаб** – острые инфузионные аллергические реакции на введение, риск ПМЛ в зависимости от наличия JC-инфекции и титра антител к этому вирусу, а также от предшествующей иммуносупрессии и длительности курса терапии препаратом, при отмене препарата –обострения РС, нельзя сочетать с другими ПИТРС; - Финголимод** – брадикардия и нарушения ритма сердца, нельзя назначать при наличии сердечно-сосудистых заболеваний, особенно с брадикардией, при применении препаратов, замедляющих сердечный ритм, отек макулы (в малой степени), лимфопения и риск ПМЛ и других инфекций, высокий риск развития обострения при отмене препарата; - Сипонимод** – брадиаритмия, нельзя назначать при наличии в анамнезе в течение предшествующих 6 месяцев инфаркта миокарда, нестабильной...

№ Критерии качества Оценка выполнения Этап постановки диагноза 1. Для подтверждения диагноза всем пациентам с 18 лет с подозрением на РС рекомендуется использование критериев МакДональда в редакции 2017 года Да/Нет 2. Для подтверждения диагноза всем пациентам младше 18 лет с подозрением на РС при отсутствии энцефалопатии/общемозговой симптоматики в дебюте использование критериев МакДональда в редакции 2017 года Да/Нет 3. Для подтверждения диагноза всем пациентам младше 18 лет с подозрением на РС при наличии энцефалопатии/общемозговой симптоматики в дебюте для подтверждения диагноза РС рекомендуется использовать критерии Международной группы по изучению детского рассеянного склероза в редакции 2013 года Да/Нет 4. Всем пациентам с подозрением на РС рекомендуется проведение МРТ головного мозга с контрастированием Да/Нет 5. Пациентам с подозрением на РС и наличием клинических симптомов поражения спинного мозга или радиологическими признаками поражения головного мозга, не удовлетворяющими критериям диссеминации в пространстве, рекомендуется дополнительное проведение магнитно-резонансной томографии спинного мозга с внутривенным контрастированием (шейный отдел) Да/Нет 6. Пациентам с подозрением на РС, при выполнении МРТ исследовании рекомендуется оформление структурированного протокола заключения Да/Нет 7. Всем пациентам с подозрением на РС рекомендуется назначать следующие лабораторные анализы: общий (клинический) анализ крови развернутый; анализ крови биохимический общетерапевтический, исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови, исследование уровня фибриногена в крови, исследование уровня общего кальция в крови; исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови, исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови, определение содержания антител к тиреопероксидазе в крови, исследование уровня тиреоглобулина в крови; общий (клинический) анализ мочи и микроскопическое исследование осадка мочи; определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV-2) в крови, определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B...

Все члены рабочей группы заявили об отсутствии финансовой или нематериальной заинтересованности по теме разработанной клинической рекомендации. Член(ы)рабочей группы, сообщившие об обстоятельствах, которые могут повлечь за собой конфликт интересов, был(и) исключен(ы) из обсуждения разделов, связанных с областью конфликта интересов. Хачанова Н.В. (Москва) Руководитель рабочей группы к.м.н., профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, врач межокружного отделения рассеянного склероза ГБУЗ города Москвы «Городская клиническая больница №24 Департамента здравоохранения города Москвы», член Всероссийского общества неврологов, Вице-Президент медицинской ассоциации врачей и центров РС и других нейроиммунологических заболеваний Евдошенко Е.П. (Санкт-Петербург) Секретарь рабочей группы к.м.н., директор Санкт-Петербургского городского центра рассеянного склероза и других аутоиммунных заболеваний ГБУЗ ГКБ №31, Вице-Президент медицинской ассоциации врачей и центров РС и других нейроиммунологических заболеваний Скоромец А.А. (Санкт-Петербург) академик РАН, профессор, заведующий кафедрой неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад. И.П. Павлова» МЗ РФ, Член Президиума Правления Всероссийского общества неврологов. Вице-Президент медицинской ассоциации врачей и центров РС и других нейроиммунологических заболеваний Шамалов Н.А. (Москва) д.м.н., главный внештатный специалист невролог Министерства здравоохранения Российской Федерации, директор института цереброваскулярной патологии и инсульта ФГБУ «ФЦМН» ФМБА России, главный внештатный специалист невролог Департамента здравоохранения г. Москвы Мартынов М.Ю. (Москва) Член Корреспондент РАН, профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ Ученый секретарь Всероссийского общества неврологов Гехт А.Б. (Москва) Член Корреспондент РАН, профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ Директор ГБУЗ НП психоневрологический...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: 1. Главные врачи (начальники) медицинских организаций 2. Заместители руководителя (начальника) медицинских организаций 3. Заведующие (начальники) структурных подразделений 4. Главные медицинские сестры 5. Врачи-специалисты: Врачи-неврологи, код специальности 31.08.42 Врачи-рентгенологи, код специальности 31.08.09 Врачи-клинические фармакологи, код специальности 31.08.37 Врачи по лечебной физкультуре и спортивной медицине, код специальности 31.08.39 Врачи по физической и реабилитационной медицине Врачи скорой медицинской помощи, код специальности 31.08.48 Врачи-терапевты, код специальности 31.08.49 Врачи-физиотерапевты, код специальности 31.08.50 Врачи общей врачебной практики, код специальности 31.08.54 Врачи-офтальмологи, код специальности 31.08.59 Врачи-урологи, код специальности 31.08.68 Врачи-организаторы здравоохранения и общественного здоровья, код специальности 31.08.71 6. Медицинские сестры: медицинская сестра врача общей практики медицинская сестра палатная (постовая) медицинская сестра (фельдшер) по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой медицинской помощи медицинская сестра процедурная медицинская сестра по реабилитации медицинская сестра участковая медицинский регистратор медицинский статистик рентген-лаборант старшая медицинская сестра фельдшер фельдшер скорой медицинской помощи 7. Заведующие аптечными организациями 8. Провизоры 9. Фармацевты 10. Студенты медицинских вузов, ординаторы, аспиранты; 11. Преподаватели медицинских вузов, научные сотрудники. В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме (таб. П1, таб. П2). Таблица 1 . Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом...

Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ Федеральный закон от 12 апреля 2010 г. N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств" Федеральный закон "О внесении изменений в статью 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" по вопросам клинических рекомендаций" от 25.12.2018 N 489-ФЗ (последняя редакция) Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 926н). Стандарт специализированной медицинской помощи при первом клиническом проявлении рассеянного склероза (клинически изолированном синдроме) Приложение к Приказу Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. № 1085н Стандарт первичной медико-санитарной помощи при остром оптиконевромиелите (диагностика) Приложение к Приказу Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. № 1533н Стандарт первичной медико-санитарной помощи при рассеянном склерозе в стадии ремиссии Приложение к Приказу Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. № 1542н Приложение А 3.1. Критерии диагностики РС МакДональда, модификация 2017 года При типичной картине РС необходимо пользоваться критериями МакДональда в модификации 2017 года [5]. Диссеминация в пространстве: - Клиническая – признаки наличия двух и более манифестных очагов поражения, - По данным МРТ - наличие 1 или более Т2-гиперинтенсивных очагов в двух из четырех областей ЦНС: 1) перивентрикулярно, 2) кортикально и/или юкстакортикально, 3) инфратенториально, 4) в спинном мозге. Диссеминация во времени: - Клиническая – очередное обострение с вовлечением нового участка ЦНС, клинические проявления обострения должны продолжаться не менее 24 часов, интервал между клиническими атаками должен быть не менее 1 месяца, - По данным МРТ: 1) одновременное выявление очагов, накапливающих и ненакапливающих контрастное средство на МРТ, выполненной в любое время от начала заболевания; очаги могут быть как симптомными, так и бессимптомными. При соблюдении других критериев, диагноз РС может быть подтвержден без повторной МРТ; 2) появление новых Т2-гиперинтенсивных или накапливающих контрастное средство очагов на повторной МРТ; при этом интервал между первым и вторым...

• 1. Алгоритм диагностики рассеянного склероза 1.1. Алгоритм установления диагноза РС 1.2. Алгоритм постановки диагноз РС, первично-прогрессирующий тип течения 2. Алгоритм ведения пациента с обострением РС 3. Алгоритм оценки сроков эффективности ответа на терапию ПИТРС 4. Планы наблюдения за пациентами на терапии ПИТРС 4.1. Рекомендации по наблюдению за пациентами на терапии интерферонами бета-1a** и интерферонами бета-1b** 4.2. Рекомендации по наблюдению за пациентами на терапии глатирамера ацетатом** 4.3. Рекомендации по наблюдению за пациентами на терапии терифлуномидом** 4.4. Рекомендации по наблюдению за пациентами на терапии диметилфумаратом** 4.5. Рекомендации по наблюдению за пациентами на терапии #митоксантроном** 4.6. Рекомендации по наблюдению за пациентами на терапии натализумабом** 4.7. Рекомендации по наблюдению за пациентами на терапии финголимодом** 4.8. Рекомендации по наблюдению за пациентами на терапии алемтузумабом** 4.9. Рекомендации по наблюдению за пациентами на терапии окрелизумабом** 4.10. Рекомендации по наблюдению за пациентами на терапии кладрибином** 4.11. Рекомендации по наблюдению за пациентами на терапии сипонимодом** 4.12. Рекомендации по наблюдению за пациентами на терапии офатумумабом 4.13. Рекомендации по наблюдению за пациентами на терапии дивозилимабом** 4.14. Рекомендации по наблюдению за пациентами на терапии озанимодом

• 1. Информация для пациента на этапе диагностики: 1.1. Информация о природе неврологического дефицита при демиелинизирующих заболеваниях, а также о возможных проявлениях РС; 1.2. Информация об этиологии РС, факторах риска развития РС; 1.3. Информация о риске передачи РС по наследству; 1.4. Информация о неблагоприятных прогностических факторах, повышающих риск конверсии в РС после первого обострения и факторах более быстрой инвалидизации 1.5. Информацию о профилактике коморбидности и здоровом образе жизни, мотивация отказа от вредных привычек; 1.6. Информация о работе локального центра/кабинета РС; 1.7. Информация о возможности получить психологическую поддержку, группах поддержки для пациентов, сообществах пациентов, информационных школах для пациентов по вопросам лечения; 2. Информация для пациента на этапе лечения и диспансерного наблюдения: 2.1. Информация о возможностях терапии РС с помощью ПИТРС, зарегистрированных на территории Российской Федерации и подходящих для лечения конкретного пациента в соответствии с его типом течения РС (представляется индивидуально для каждого пациента); 2.2. Информация о профиле эффективности и безопасности ПИТРС, выбранного для терапии, а также об альтернативных ПИТРС, профиль их эффективности и безопасности; 2.3. Рекомендации по наблюдению в рамках плана управления рисками: кратность визитов, сдачи лабораторных анализов, выполнения МРТ, вакцинации и других профилактических и лечебно-диагностических мероприятий; 2.4. Информация о возможности получения медицинской и социальной реабилитации; 2.5. Информация о возможности получения инвалидности; 2.6. В случае необходимости смены терапии – предоставить информацию о критериях смены терапии, возможности смены терапии, профиле безопасности и эффективности предложенных для смены ПИТРС; 3. На этапе медицинской реабилитации: 3.1. Предоставить информацию о целях реабилитации; 3.2. Предоставить информацию о природе ограничений повседневной жизнедеятельности пациента; 3.3. Индивидуальная программа реабилитации для выполнения в домашних условиях; 3.4. Информация о необходимости использования технических средств реабилитации и возможности их получения.

Приложение Г1 Расширенная Шкала Статуса Инвалидизации (РШСИ) Название на русском языке: Расширенная Шкала Статуса Инвалидизации (РШСИ) Оригинальное название (если есть): Expanded Disability Status Scale (РШСИ) Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): [ № ] Степанова А.Д., Евдошенко Е.П., Шумилина М.В., Коробко Д.С., Барабанова М.А., Аброськина М.В., Василенко А.Ф., Юрченко Ю.Н., Давыдовская М.В. Валидация расширенной шкалы статуса инвалидизации (РСШИ) на русском языке для пациентов с рассеянным склерозом в Российской Федерации. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2023;45(1):38–46. https://doi.org/10.17116/medtech20234501138 [26] www.нейростатус.рф Тип: шкала оценки Назначение: оценка тяжести неврологических нарушений Содержание (шаблон): ЗРИТЕЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ ОСТРОТА ЗРЕНИЯ Острота зрения определяется по самой нижней строке таблицы Сивцева, при чтении которой с расстояния 5 метров (20 футов) пациент делает не более одной ошибки, используя максимальную доступную коррекцию. В качестве альтернативы возможна оценка корригированной остроты зрения вблизи, что должно быть указано и неизменно проводиться во время последующих осмотров. При проведении последующих осмотров следует избегать переключения с измерения остроты зрения вблизи на измерение остроты зрения вдаль. ПОЛЯ ЗРЕНИЯ 0 норма 1 только признаки: дефицит выявляется только при осмотре (выполнении конфронтационного теста) 2 умеренный дефицит: пациент осознаёт дефицит, но при осмотре выявляется неполная (квадрантная) гемианопсия 3 выраженный дефицит: полная гомонимная гемианопсия или её эквивалент СКОТОМА 0 отсутствует 1 маленькая: обнаруживается только при осмотре (выполнении конфронтационного теста) 2 большая: пациент самостоятельно сообщает о ней * БЛЕДНОСТЬ ДИСКА ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА 0 отсутствует 1 присутствует Примечание: при определении балла РШСИ оценка Зрительной ФС должен быть преобразована в более низкую оценку следующим образом: Оценка Зрительной ФС 6 5 4 3 2 1 Преобразованная оценка Зрительной ФС 4 3 3 2 2 1 ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ 0 норма 1 бледность диска и/или маленькая скотома и/или максимально корригированная острота зрения хуже видящего глаза ниже, чем 1.0 (20/20), но выше, чем 0.67 (20/30) 2 максимально корригированная острота зрения хуже видящего глаза 0.67-0.34 (от20/30 до 20/59) 3 хуже видящий глаз с большой скотомой и/или умеренным дефицитом полей...