Аниридия врожденная

Врожденная аниридия (ВА) – врожденное генетическое комплексное заболевание, проявляющееся полной или частичной гипоплазией радужной оболочки глаза и характеризующееся патологическими изменениями всех структур глаза. Гипоплазия фовеа и диска зрительного нерва (ДЗН) – отсутствие правильно сформированной сетчатки в зоне фовеа и ДЗН (недоразвитие данных структур), характеризуется отсутствием фовеальной депрессии макулярного контура и уменьшением размеров ДЗН. Гониодисгенез – врожденные аномалии угла передней камеры (УПК) и дренажной системы глаза, возникающие в результате задержки в развитии и дифференциации этих структур. Аниридийная кератопатия – нарушение прозрачности роговицы с потерей эпителиальных клеток, которое может сопровождаться воспалением с инфильтрацией иммунных клеток, васкуляризацией и хроническим прогрессирующим помутнением, возникающее на фоне первичной недостаточности лимбальных стволовых клеток (НЛСК) и постепенно прогрессирующее от периферии к центру. Аниридийный фиброзный синдром (АФС) – это осложнение, снижающее зрительные функции и описанное только при ВА. Представляет собой фиброзный рубцовый процесс не воспалительного генеза, ассоциированный с развитием гипотонии и фтизиса глаза [40] и возникающий после хирургических вмешательств.

Врожденная аниридия (OMIM #106210) – редкий генетический порок развития глаза, внешне проявляющийся полной или частичной гипоплазией радужной оболочки глаза и характеризующийся патологическими изменениями всех структур глаза. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу с полной пенетрантностью и варьирующей экспрессивностью [1, 2, 3].

В основе этиологии ВА, как самостоятельной нозологической единицы, лежат мутации гена PAX6 в 90 % случаев (OMIM *607108), в том числе хромосомные перестройки региона 11p13 с вовлечением локуса PAX6 или в 5 % удаленной цис-регуляторной области, контролирующей экспрессию гена PAX6 [1]. В 5 % формирование ВА ассоциировано с мутациями генов PITX2(OMIM *601542), FOXC1 (OMIM *601090), FOXE3 (OMIM* 601094), CYP1B1 (OMIM* 601771), PITX3 (OMIM* 602669), FOXE3 (OMIM* 601094), FOXC1 (OMIM* 601090), PXDN (OMIM* 605158)) [2,4]. Патогенез ВА, клинические проявления, степень поражения различных структур глаза обусловлены генетической гетерогенностью, причем как локусной (мутации различных генов), так и аллельной (тип мутаций). Большое значение в формировании клинической картины играет генетический фон, т.е. совокупность и сочетание генетических вариантов, которые приводят к снижению адаптации [5]. В настоящий момент нет единой классификации ВА. Чарчиль А. в 1996 г. предложила классифицировать ВА с точки зрения этиопатогенеза и клинического портрета. Согласно данной классификации ВА относится к группе мезенхимальных дисгенезов глаза (фенотипическая серия OMIM#107250) [6]. В дальнейшем, после открытия генов, участвующих в этиопатогенезе дисгенезов переднего отрезка глаза, в данной классификации выделили 8 клинико-генетических типов, ассоциированных с мутациями в различных генах (PITX3 (OMIM* 602669), FOXE3 (OMIM* 601094), FOXC1 (OMIM* 601090), PITX2 (OMIM* 601542), CYP1B1 (OMIM* 601771), PXDN (OMIM* 605158) [7,8]. Кроме того, к этой группе можно отнести и другие состояния, вызываемые мутациями в тех же генах: аномалии группы синдрома Аксенфельда — Ригера (OMIM #602482), иридогониодисгенезы I, II типа (OMIM #601631 и OMIM #137600), аномалия Петерса (OMIM #604229) [9]. Исходя из этиопатогенеза, клинической картины ВА, установления первичной молекулярной природы и литературных данных в настоящий момент целесообразно систематизировать рассматриваемую аномалию следующим образом. Изолированная врожденная аниридия (или несиндромальная врожденная аниридия). В 75% ВА случаев развивается как изолированная глазная аномалия с вовлечением в патологический процесс только зрительного анализатора без изменений в других системах органов [10]. Согласно базе данных OMIM выделяют три формы: AN1 (OMIM #106210), AN2 (OMIM #617141) и AN3 (OMIM #617142). Они ассоциированы соответственно с генами PAX6, ELP4 (OMIM* 606985) [11] и TRIM44 (OMIM* 612298). Однако, единственной причиной ВА по-прежнему считается снижение или изменение функции гена PAX6. В данную группу помимо ВА включены аномалии группы офтальмологических синдромов: Аксенфельда — Ригера (OMIM #602482), иридогониодисгенезы I, II типа (OMIM #601631 и OMIM #137600), аномалия Петерса (OMIM #604229) и некоторые другие [9]. Аниридия, входящая в симптомокомплекс наследственного синдрома. В 25% случаев ВА является симптомом наследственной синдромальной патологии, при которой поражаются в соответствии с эмбриогенезом неврологическая, эндокринная, опорно-двигательная и другие системы в сочетании друг с другом или по отдельности. Наследственные синдромы с полиорганным поражением и врожденными аномалиями радужки встречаются примерно в 12 % случаев. Данная группа заболеваний ассоциирована с мутациями и хромосомными перестройками, вовлекающими как локус гена PAX6 [12, 13], так и в других генах (до 5 %) [2, 4, 14, 15]. Основным...

Врожденные аномалии (пороки развития) переднего сегмента глаза (Q13) Q13.1 – Отсутствие радужки.

клиника ВА; клинические корреляции с типами мутаций PAX6; клиника глаукомы при ВА; клиника катаракты при ВА; клиника гипоплазии фовеа и ДЗН при ВА

Диагноз ВА выставляют на основании анамнестических данных, результатов клинического офтальмологического обследования, которое включает набор стандартных и высокоинформативных дополнительных методов исследования и результатов молекулярно-генетической диагностики (таблица 1) в соответствии с разработанным алгоритмом (Приложение Б) [42]. Полное офтальмологическое обследование включает в себя визометрию, тонометрию, гониоскопию, биомикроскопию глаза, офтальмоскопию, измерение центральной толщины роговицы, оптическую когерентную томографию (ОКТ) макулярной зоны и ДЗН, и/или их визуальное исследование с помощью щелевой лампы и точного развернутого описания. Выполняется фоторегистрация глазных проявлений. У некоторых пациентов осмотр глазного дна, однако, невозможен (в связи с непрозрачностью оптических сред из-за центрального помутнения роговицы и изменений хрусталика) или ограничен выраженным нистагмом. Отмечаются дополнительные осложнения со стороны нервной системы, почек, эндокринной и других систем органов. Опросный лист для заполнения врачами генетиком и врачом-офтальмологом приводится в приложении А3. Таблица 1. Методы обследования Стандартные диагностические методики Расширенный спектр диагностических методик (дополнительно к стандартному набору) Наружный осмотр Оптическое лазерное когерентное послойное исследование переднего и заднего отдела глаза с помощью компьютерного анализатора (оптическая когерентная томография переднего и заднего отделов-ОКТ) Рефрактометрия, визометрия Биомикроскопия глаза Электрофизиологические методы исследования (регистрация зрительных вызванных потенциалов коры головного мозга, электроретинография) Офтальмоскопия Ультразвуковая пространственная биомикроскопия глаза Офтальмотонометрия Периметрия компьютерная Измерение диаметра роговицы, лимба (кератометрия, лимбометрия) Кератопахиметрия (A03.26.011) Ультразвуковое исследование глазного яблока (В-сканирование), ультразвуковая биометрия глаза Иридокорнеальная гониография (методика предусматривает запись динамической гониоскопии с помощью ретинальной камеры) Гониоскопия Биомикрофотография глазного дна с использованием фундус-камеры MLPA анализ – анализ копийности генов в локусе 11p13 c помощью реакции лигазозависимой амплификации зондов, прямое секвенирование по Сэнгеру гена PAX6 Флуоресцентная in situ гибридизация FISH со специфическими зондами У детей с ВА с манифестацией...

3.1 Консервативное лечение 3.1.1. Профилактика и лечение АК Рекомендуется назначение медикаментозной терапии офтальмологическими препаратами: искусственные слезы и другие индифферентные препараты (S01XA20) или глазной гель декспантенол (S01XA12) при наличии АК и/или для профилактики роговичных осложнений. Использование данных препаратов необходимо назначать с раннего возраста [64,66,93]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств– 5) Комментарии: Основные положения : лечение начинать с раннего возраста; максимальное количество используемых местных препаратов не должно превышать трех, во избежание дальнейшего повреждения роговицы; постоянно использовать только офтальмологические препараты без консервантов; препараты с одинаковым фармакологическим действием не должны использоваться в комбинации. Показатели эффективности: отсутствие прогрессирования АК; отсутствие снижения эффекта в течение длительного периода; минимальное системное воздействие; минимум побочных эффектов; хорошая переносимость. 3.1.2 Противоглаукомные препараты и миотические средства (гипотензивные средства) (аналоги простагландинов (S01EE), бета-адреноблокаторы (S01ED), ингибиторы карбоангидразы (S01EC), симпатомиметики для лечения глаукомы (S01EA), парасимпатомиметики (S01EB))) при наличии глаукомы Лечение врожденной глаукомы хирургическое. Вместе с тем, в период подготовки ребенка к операции, а также, в ряде случаев, и после нее – при недостаточном гипотензивном эффекте вмешательства, все же необходима медикаментозная офтальмогипотензивная терапия. Рекомендуется назначение противоглаукомных препаратов и миотических средств (гипотензивных средств) (бета-адреноблокаторы (S01ED), аналоги простагландинов (S01EE), ингибиторы карбоангидразы (S01EC), симпатомиметики для лечения глаукомы (S01EA), парасимпатомиметики (S01EB)) при наличии глаукомы у детей с ВА для снижения ВГД. При выборе препарата необходимо учитывать возраст ребенка, а в процессе лечения тщательно контролировать общий и локальный статус пациента для исключения возможных осложнений гипотензивной терапии. Препараты с одинаковым фармакологическим действием не должны использоваться в комбинации [64,66, 82-85]. Уровень убедительности рекомендаций С ( уровень достоверности доказательств– 4) Комментарии: Основные зарегистрированные лекарственные средства и их возрастные ограничения представлены в таблице...

АК – аниридийная кератопатия АФС – аниридийный фиброзный синдром ВА – врожденная аниридия ВГД – внутриглазное давление ВГЖ – внутриглазная жидкость ВК – врожденная катаракта ДД – диаметр диска ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота ДЗН – диск зрительного нерва ДЛ-ТСЦК – диод-лазерная транссклеральная контактная циклокоагуляция ЗВП – зрительно вызванные потенциалы ИОЛ – линза интраокулярная для задней камеры глаза, псевдофакичная*** МКБ 10 – международная классификация болезней 10-го пересмотра НЛСК – недостаточность лимбальных стволовых клеток НРП – нейроретинальный поясок ОКТ – оптическая когерентная томография (Оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора, Оптическое исследование переднего отдела глаза с помощью компьютерного анализатора, Оптическое исследование заднего отдела глаза с помощью компьютерного анализатора) СП – статическая периметрия СТЭ – трабекулоэктомия (синустрабекулэктомия) УПК – угол передней камеры ЦХО – цилиохориоидальная отслойка ЧЭС – чрезкожная электростимуляция ЭРГ – электроретинография ЭФИ – электрофизиологические исследования Э/Д – соотношение экскавации к диску зрительного нерва

Согласно базе данных редких и орфанных заболеваний распространенность изолированной врожденной аниридии (ORPHA:250923) составляет 1-9:100000 [26]. По литературным данным частота встречаемости ВА варьирует от 1:50000 до 1:100000 новорожденных [27-29]. Соотношение семейных и единичных (спорадических) случаев отличается по данным разных авторов: от 2:1 [2, 14, 30] до 1:2 [4, 31].

Жалобы пациент и родители предъявляют редко. В основном при физикальном обследовании симптомы выявляются педиатрами. При незначительном вовлечении в патологический процесс радужной оболочки, заболевание диагностируется при плановом скрининге врача-офтальмолога. Объем дефекта радужной оболочки варьирует от ее полного отсутствия до незначительной гипоплазии. При слабой степени выраженности размер зрачка может быть нормальным, однако, могут наблюдаться изменение структуры радужной оболочки при проведении гониоскопии (см. раздел 2.3). Другие изменения радужки характеризуются частичными дефектами в виде атипичной колобомы, эксцентричного зрачка, поликории или эктропиона радужки. Панокулярный характер повреждений помимо дефекта радужной оболочки характеризуется кератопатией, глаукомой, катарактой, гипоплазией фовеа и ДЗН, микрофтальмом и микрокорнеа [5]. Изменения роговицы при ВА Аниридийная кератопатия (АК) является одним из наиболее частых осложнений ВА, приводящих к значительному снижению зрительных функций и дискомфорту. В большинстве исследований частота обнаружения видимых изменений роговицы составляет 80-90%. В детском возрасте в 85% случаев превалируют начальные стадии АК [32]. Причину возникновения АК связывают с НЛСК [10] и альтерацией лимбального микроокружения вследствие мутации в гене PAX6 [33]. Медленное прогрессирование АК сопровождается центростремительным нарастанием конъюнктивального паннуса, неоваскуляризацией, появлением фиброзных участков, захватывающих эпителий роговицы и ее переднюю строму. Установлено, что процесс АК развивается постадийно с постепенным продвижением от периферии роговицы к центру. Изменения роговицы при АК захватывают не только ее эпителиальные слои. Отмечено аномальное развитие базальной мембраны эпителия и боуменовой мембраны, а также увеличение толщины стромы роговицы [31, 34-36, 37, 38]. В то же время морфологические изменения не затрагивают десцеметову мембрану и эндотелиоциты [39]. Изменения радужки при ВА: полное отсутствие радужной оболочки — гониоскопически всегда определяются рудименты радужной ткани; частичное отсутствие радужной оболочки; атипичная колобома; эктропион сосудистой ткани. У 50-85% пациентов с ВА развиваются помутнения в хрусталике. Клиника катаракты при ВА: В детском возрасте катарактальные помутнения преимущественно представлены врожденными помутнениями, которые составляют 44-67% случаев [29,...

Рекомендуется сбор анамнеза и жалоб у всех пациентов с ВА [41, 43]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Все дети должны быть обследованы врачом-педиатром, врачом-неврологом, врачом-детским кардиологом, врачом-генетиком и при необходимости другими специалистами на предмет наличия соматической патологии. Выяснение сведений о раннем постнатальном периоде: частоте и тяжести перенесенных инфекционных заболеваний, хронической патологии, аллергических реакций. Выявление наличия возможных причин и предрасполагающих факторов возникновения заболевания (внутриутробные инфекции, алиментарные факторы и другие) путем ознакомления с состоянием здоровья матерей, сведений акушерско-гинекологического анамнеза. При наличии глаукомы у ребёнка с ВА, важным аспектом расспроса родителей является целенаправленный анализ времени появления признаков глаукомы.

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-генетика с подтверждающей молекулярной диагностикой ВА и спектра WAGR, обязательной для больных ВА [44,45] (Приложение Б). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: Выделение ДНК из лейкоцитов периферической крови пациентов, собранной в пробирку с ЭДТА ( ( S01XA05)), проводится по одному из стандартных протоколов очистки ДНК. Для анализа родительского мозаицизма по обнаруженной у пробанда мутации используются образцы мочи и буккального эпителия. Для проведения кариотипирования и in situ гибридизации (FISH) из крови, собранной в пробирку с гепарином натрия**, готовится суспензия ядер. Рекомендуется 1 этап генетического обследования - проведение анализа копийности генов в локусе 11p13 c помощью реакции лигазозависимой амплификации зондов (MLPA анализ) [44]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: В случае обнаружения крупных делеций, для валидации выполняется генотипирование отягощенных семей по нескольким микросателлитным маркерам хромосомы 11. В случае обнаружения крупных делеций, затрагивающих ген WT1, проводится флуоресцентная in situ гибридизация FISH с зондом, специфичным к гену WT1, для валидации гемизиготного состояния локуса у пробанда. Таким пациентам выставляется предположительный диагноз спектр WAGR и даются рекомендации постоянного наблюдения у врача-детского онколога до 8 лет. У пробандов с обнаруженными крупными хромосомными делециями обязательно проводится кариотипирование для установления причины хромосомного дисбаланса: простая интерстициальная делеция 11р13 или же хромосомная инверсия или транслокация. Если произошла транслокация, то необходим также анализ кариотипа родителей. Рекомендуется 2 этап генетического обследования – в случае отсутствия крупных структурных изменений локуса 11p13 у пробанда, прямым секвенированием по Сэнгеру определяются точковые изменения гена PAX6 [45]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: Далее мутация пробанда определяется у больных членов семьи, если имеется семейная история. В случае, когда очевидной истории нет, необходимо подтвердить статус мутации de novo доказательством отсутствия мутации пробанда у родителей, а также подтвердить биологическое родительство. На этом же этапе проводится анализ...

Рекомендуется рефрактометрия и визометрия всем пациентам с ВА для определения остроты зрения и рефракции [41,46]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: У детей с ВА имеются аномалии рефракции во всех случаях, у большинства различные виды астигматизма. Как известно, у детей с ВА и глаукомой, по мере растяжения глаза, формируется миопическая рефракция, у трети – миопия высокой степени. При дальнейшем прогрессировании глаукомы и значительном и, зачастую, неравномерном растяжении оболочек глаза, увеличивается степень астигматизма, в значительной степени снижающего остроту зрения и так достаточно низкую у таких детей. Соответственно, исследование клинической рефракции у детей с глаукомой или подозрением на это заболевание преследует две цели: диагностики глаукомного процесса и оценки темпов его прогрессирования – с одной стороны и своевременной оптической коррекции аметропии – с другой. В настоящее время эталонным методом рефрактометрии у детей раннего возраста продолжает оставаться скиаскопия. Вместе с тем, ее успешно дополняют и приборные методы, в том числе осуществляемые с помощью портативных рефрактометров. Неоспоримыми преимуществами последних служат возможность проведения исследования в любых условиях, в том числе в наркозе, а также возможность точного определения меридиана астигматизма. Рекомендуется периметрия статическая, компьютерная периметрия при наличии у детей с ВА глаукомы или подозрении на нее для оценки степени нарушения светочувствительности зрительной системы [41, 46, 47]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии : исследование периферического зрения чрезвычайно важно для диагностики и оценки стадии и динамики течения глаукомного процесса. Безусловно, статическая, компьютерная периметрия осуществима лишь детям старшего возраста, с достаточным уровнем интеллектуального развития. При этом значение имеет исследование поля зрения как с помощью движущихся (кинетическая периметрия), так и неподвижных стимулов (статическая периметрия). Кинетическая периметрия имеет значение в диагностике стадии глаукомы (однако, только при первичной глаукоме взрослых, так как в современных классификациях врожденной глаукомы количественные периметрические критерии отсутствуют) и оценке динамики глаукомного процесса (у взрослых и детей). Оценке подлежит наличие...

Рекомендуется коррекция аномалий рефракции всем детям с ВА с целью повышения остроты зрения (при аниридии выявляются миопия, гиперметропия, астигматизм) [64,66,97]. Уровень убедительности рекомендаций C(уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: Рекомендуется Подбор очковой коррекции зрения: обе пары очков должны иметь УФ-фильтр (UVA и UVB блок) для света с длиной волны более 400 нм; одна пара очков должна иметь легкое затемнение на 20% (для дома и облачных дней на улице), другая с максимальным затемнением (до 80%) (для использования на улице). Однако при отсутствии у ребенка фотофобии, можно назначать очковую коррекцию с изначально прозрачными, но при этом с блокировкой синих световых лучей (L400) и фотохромными линзами. При остроте зрения 0,1 и менее (с максимальной коррекцией) рекомендован подбор видеоувеличителя, монокуляра и других средств зрительной реабилитации.

Рекомендуется диспансерное наблюдение врача-офтальмолога всем детям и подросткам с ВА. [42,79] Уровень убедительности рекомендаций С ( уровень достоверности доказательств– 5) Комментарии: Дети с ВА ставятся на диспансерный учет в поликлинике с частотой осмотров 1 раз в 3-6 мес. Очень важен регулярный контроль за ВГД, размерами глаза, остротой зрения. Всем детям в рамках диспансерного наблюдения проводят комплекс обследований, включающий оценку состояния переднего и заднего отделов глаза, измерение ВГД, определение рефракции и зрительных функций: визометрия (A02.26.004), рефрактометрия(A03.26.008), офтальмотонометрия (A02.26.015), биомикроскопия глаза (A03.26.001), офтальмоскопия (A02.26.003) /биомикроскопия глазного дна (A03.26.018), ультразвуковая биометрия глаза (A04.26.004), ультразвуковое исследование глазного яблока (A04.26.002), компьютерная периметрия (статическая А02.26.005, компьютерная А03.26.020), при необходимости оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора (A03.26.019), оптическое исследование головки зрительного нерва и слоя нервных волокон с помощью компьютерного анализатора (A03.26.019.003), оптическая когерентная томография, регистрация зрительных вызванных потенциалов коры головного мозга (A05.26.002) и электроретинография (A05.26.001), регистрацию комплекса ритмической электроретинограммы (развернутое исследование) (A05.26.001.003). Следует учесть, что контактные методы исследования осуществимы не всем детям, учитывая их возраст. При наличии сочетанной системной патологии дети с ВА должны должны находиться на диспансерном наблюдении врача-педиатра. Рекомендуется медико-генетическое консультирование семей, отягощенных по ВА: обследование всех членов семей с учетом клинического полиморфизма (неполным проявлением клинического портрета); молекулярно-генетическая диагностика членов семей с минимальными клиническими признаками заболевания, расчет генетического риска, планирование и ведение беременности совместно с врачом-генетиком [6, 44]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств– 5)

При наличии у ребенка подозрения на наличие аномалии развития переднего отрезка глаза и аниридии или подтвержденного диагноза ВА участковые врачи-педиатры, врачи общей практики (семейные врачи) направляют детей на консультацию к врачу-офтальмологу. Врач-офтальмолог оценивает состояние глаза, проводит обследование, включающее методы инструментальных исследований для уточнения диагноза. При необходимости проведения диагностических процедур с применением анестезии дети направляются в детское офтальмологическое отделение. При наличии показаний к хирургическому лечению у ребёнка с ВА и установленным диагнозом глаукомы и,/или катаракты, данное лечение осуществляется в условиях стационара в детском офтальмологическом отделении. После оказания медицинской помощи ребенок направляется в детский офтальмологический кабинет. В дальнейшем он находится под диспансерным наблюдением врача-офтальмолога детского офтальмологического кабинета.

Гено-фенотипические корреляции. Анализ гено-фенотипических корреляций между типом дефекта локуса гена PAX6 и поражением различных структур глаза позволил выявить более мягкий фенотип у пациентов с хромосомными делециями 3′- цис -регуляторной области гена PAX6 , не затрагивающими кодирующую последовательность. У пациентов с этим типом 11p13 хромосомных делеций достоверно чаще отсутствует кератопатия, гипоплазия фовеа и нистагм. Выявлено также, что у пациентов с делециями WAGR-области положение делеции на хромосоме влияет на риск развития нефробластомы. Опухоль развивается достоверно при вовлеченности в область делеции локуса гена LMO2 (11р13 OMIM*180385), кодирующего супрессор опухолевого роста «протеин 2, содержащий LIM-домен». Таким образом, если в результате ДНК-диагностики у пациента выявлена хромосомная делеция 3′- цис -регуляторной области гена PAX6 , то прогноз течения заболевания более благоприятный, что, однако, не отменяет необходимого для поддержания зрения у таких больных ухода и мониторинга. В частности, риск развития глаукомы у больных с делеция 3′- цис -регуляторной области остается таким же высоким, как и у остальных пациентов с ВА [81]. При определении у пациента с аниридией хромосомной делеции WAGR-области, у него резко возрастает риск развития нефробластомы до 50–70%, если же выявленная делеция захватывает локус гена LMO2, этот риск повышается до 90%. Эти сведения могут и должны быть использованы врачами-генетиками при медико-генетическом консультировании больных с ВА и спектром WAGR. АФС – это осложнение, снижающее зрительные функции, описанное только при ВА. Представляет собой фиброзный рубцовый процесс не воспалительного генеза, ассоциированный с развитием гипотонии и фтизиса глаза [82], возникающий после хирургических вмешательств. Для того чтобы избежать развитие АФС или поздних осложнений, таких как хронический увеит, желательно выполнять минимальные хирургические разрезы, применять эластичные неокрашенные интраокулярные линзы и исключить имплантацию искусственных диафрагм, имитирующих радужную ткань [82].

Критерий Оценка выполнения (да\нет) Выполнена визометрия да\нет Выполнена офтальмотонометрия да\нет Выполнена ультразвуковая биометрия глаза да\нет Выполнена биомикроскопия глаза да\нет Выполнена офтальмоскопия да\нет Выполнена кератопахиметрия (A03.26.011) да\нет Выполнена гониоскопия да\нет Выполнена компьютерная/статическая периметрия да\нет Выполнено ультразвуковое исследование глазного яблока при непрозрачных средах да\нет Выполнено назначение медикаментозной терапии (офтальмологическими препаратами искусственной слезы (S01XA20) или глазного геля декспантенол (S01XA12) ) при наличии АК и/или для профилактики роговичных осложнений. да\нет

Катаргина Людмила Анатольевна - руководитель группы, главный внештатный специалист детский офтальмолог Министерства здравоохранения РФ, Заместитель директора по научной работе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней им Гельмгольца» Минздрава РФ профессор, д.м.н., Москва; член президиума Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов», член президиума Общества офтальмологов России, главный внештатный специалист детский офтальмолог МЗ РФ, председатель профильной комиссии по детской офтальмологии МЗ РФ, заместитель председателя профильной комиссии по офтальмологии МЗ РФ, заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки, Москва; Зинченко Рена Абульфазовна – Заместитель директора по научно-клинической работе ФГБНУ «Медико-генетический научный центр», заведующий лабораторией генетической эпидемиологии, профессор, д.м.н., Москва; Баранов Александр Александрович - советник руководителя НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН, почетный президент Союза педиатров России, профессор кафедры педиатрии и детской ревматологии ФГАОУ «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), главный внештатный специалист педиатр Минздрава России, акад. РАН, профессор, д.м.н., Москва; Намазова-Баранова Лейла Сеймуровна - руководитель НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН Министерства науки и высшего образования РФ, заведующая кафедрой факультетской педиатрии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, главный внештатный детский специалист по профилактической медицине Минздрава России, главный внештатный детский специалист по профилактической медицине Минздрава России, председатель NITAG РФ, Президент Союза педиатров России, паст-президент Европейской педиатрической ассоциации (EPA/UNEPSA), акад. РАН, профессор, д.м.н., Москва; Суханова Нателла Вахтанговна – врач-офтальмолог Сеченовского центра материнства и детства Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Росиийской Федерации (Сеченовский Университет), к.м.н., Москва; Марахонов Андрей Владимирович - старший научный сотрудник лаборатории генетической эпидемиологии ФГБНУ «Медико-генетический научный центр», к.б.н., Москва; Васильева Татьяна Алексеевна –...

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных; анализ современных научных разработок по проблеме глаукомы в России и за рубежом, обобщение практического опыта российских и иностранных коллег. Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которые прокомментировали доступность интерпретации доказательств, лежащих в основе рекомендаций, для практических врачей и пациентов. Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизированы и обсуждены председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсужден и внесены соответствующие изменениям рекомендации. В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме. Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-офтальмологи Врачи-педиатры Врачи общей практики (семейные врачи) Врачи-неонатологи Врачи-генетики Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы и аспиранты. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные...

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих документов: «Порядка оказания медицинской помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты», утвержденного приказом МЗ РФ № 442н от 25.10.2012 г. Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра (МКБ-10) (Всемирная организация здравоохранения) 1994. Приказ Минздрава России от 13.10.2017 N 804н (ред. от 24.09.2020, с изм. от 26.10.2022) "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг". Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г. № 323 Ф3. Приложение А3.1 Описание возможного симптомокомплекса, используемых лечения и приспособлений для слабовидящих, перенесенных операций OОD OОS СХЕМАТИЧЕСКОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ ИЛИ КОММЕНТАРИЙ OD СХЕМАТИЧЕСКОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ ИЛИ КОММЕНТАРИЙ OS ОБЩИЕ АСПЕКТЫ Размер глазного яблока (1) норма (2) микрофтальм/фтизис (3) буфтальм Косоглазие (1) нет (2) эзотропия (3) экзотропия ПТОЗ ВЕК (1) веко не закрывает центр роговицы (2) закрывает центр роговицы (3) закрывает роговицу целиком Манифестация птоза (1) врожденный (2) приобретенный Описание другой патология век КОНЪЮНКТИВА (1) без патологии (2) есть признаки «сухого глаза» (3) (2) + небольшое врастание сосудов в зону лимба (4) (2) + значительное врастание сосудов сосудов в зону лимба OD OS СХЕМАТИЧЕСКОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ ИЛИ КОММЕНТАРИЙ OD СХЕМАТИЧЕСКОЕ ИЗОБРаЖЕНИЕ ИЛИ КОММЕНТАРИЙ OS АНИРИДИЯ–ПРИСУТСТВИЕ ТКАНИ РАДУЖКИ (1) нетипичная колобома (2) неполная аниридия –большая часть радужки видна (3) неполная аниридия –радужки почти не видно (4) полная аниридия РОГОВИЦА –ОБЛАСТЬ ЛИМБА (1) нет паннуса в области лимба, прозрачная роговица (2) круговой паннус без васкуляризации 3мм РОГОВИЦА –ДОПОЛНИТЕЛЬНО: (1) периферические васкуляризованные шрамы (2) центральные васкуляризованные шрамы (3) (1) или (2) + эпителиальная /эндотелиальная декомпенсация (4) (3) +узелки Зальцманна (5) (3) + кальцификация РОГОВИЦА – ОПЕРАЦИИ (1) без операций (2) 1 кератопластика (какая сквозная или послойная) (3) 2 и более кератопластики (4) кератопротезирование (5) другие операции ХРУСТАЛИК (1) небольшая катаракта (глазное дно просматривается) (2) значительная катаракта (глазное дно не просматривается) (3) афакия (4) артифакия ДИСК ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА–ВРОЖДЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ (1)нормальный размер ДЗН (2) гипоплазия ДЗН (3) диспластичный диск ДИСК...

Подтверждающая молекулярно-генетическая диагностика врожденной аниридии Алгоритм действий врача-офтальмолога при ВА

Важно для всех возрастных групп: Если планируется операция: Вы должны быть уверены, что понимаете все нюансы, которые объяснил Вам Ваш офтальмолог; не стесняйтесь задавать вопросы; не стесняйтесь проконсультироваться у другого специалиста для того, чтобы иметь второе мнение; проконсультируйтесь в своей общественной организации по поддержке пациентов с аниридией. Дополнительные вещи, которые помогают жить с аниридией: 0–2 года будьте в контакте с вашей национальной организацией по поддержке пациентов с аниридией, делитесь опытом и знаниями с другими родителями и учитесь у родителей с более старшими детьми узнайте о правилах подачи документов на получение инвалидности и подавайте их. 2–8 лет начните контактировать с семьями с более маленькими детьми с аниридией, чтобы помочь им адаптироваться и дать советы, которые вы получили, когда ваш ребенок был младше 8–18 лет молодые люди с аниридией могут начать участвовать в конференциях по аниридии и различных встречах, чтобы узнать молодежь с таким же диагнозом и начать общаться попробовать заниматься спортом с другими людьми со сниженным зрением. взрослые станьте активными членами вашей национальной организации по поддержке больных аниридией, делитесь своим опытом с другими людьми, больными аниридией, по поводу лечения, наглядных пособий и т.д. изучайте и следуйте последним научным достижениям. Плановые осмотры и выявление осложнений — основная цель медицинского сопровождения врожденной аниридии