Острые отравления опиоидными наркотическими веществами

Детоксикация – процесс обезвреживания и удаления поступившего извне токсичного вещества из организма. Детоксикация, как естественный процесс защиты организма от токсиканта, включает различные механизмы, направленные на перевод яда в нетоксичные соединения (метаболиты), осуществляемые преимущественно в печени, удаление яда или его метаболитов различными путями – через почки, кишечник, печень, лёгкие, кожу. В процессе биотрансформации яда в организме могут возникать метаболиты, более токсичные, чем поступивший в организм токсикант (летальный синтез), кроме того, метаболизм токсиканта в печени и выделение его и метаболитов через почки может привести к поражению этих органов с формированием острой почечного повреждения или печеночной недостаточности. Наркотические вещества – природные или синтетические вещества и препараты, включенные в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, которые подлежат контролю в Российской Федерации (РФ) [1]. Опиаты – алкалоиды опиумного мака (морфин, кодеин, тебаин). Опиоиды (опиоидные наркотические вещества) – природные или синтетические химические соединения, которые воздействуют на опиоидные рецепторы и, обладая аддиктивным потенциалом, вызывают зависимость. Отравление – заболевание, развивающееся вследствие внешнего (экзогенного) воздействия на организм человека или животного химических соединений в количествах, вызывающих нарушения физиологических функций и создающих опасность для жизни [2]. Полусинтетические опиоиды (героин (диацетилморфин), и другие) – химически модифицированные опиаты [2]. Психоактивное вещество (ПВ) – любое вещество (или смесь веществ) естественного или искусственного происхождения, которое влияет на функционирование ЦНС, приводя к изменению психического состояния организма [3]. Синтетические опиоиды (метадон и другие) – продукты химического синтеза из числа производных морфина, тебаина и нитроимидазола, способные воздействовать на опиоидные рецепторы. Соматогенная стадия отравления – период течения острой химической болезни в виде поражения структуры и изменения функций различных органов и систем организма после удаления из организма или разрушения токсичного вещества [3]. Характеризующая Для неё характерны различные проявления соматических (пневмония, острая почечная и печёночная недостаточность, анемия) и психоневрологических (токсическая полинейропатия, психоорганический синдром) осложнений. В этой стадии отравления проведение специфической (антидотной) терапии не эффективно, а проведение детоксикации показано при купировании эндотоксикоза. Токсикогенная стадия отравления – период течения острого состояния химической болезни, начинающегося с момента попадания токсичного вещества в организм в концентрации, способной вызвать проявления специфического действия [3], и продолжающегося до момента его удаления. Специфичность клинических проявлений обусловлена химико-токсикологическими свойствами токсичного вещества, путем и формой его поступления, воздействием на органы-мишени. Тяжесть течения этого периода заболевания имеет прямую зависимость от дозы поступившего токсиканта, концентрации в крови токсиканта и его метаболитов. Лечение в этом периоде направлено на связывание и выведение яда, а также на купирование проявлений интоксикации путем использования различных методов ускоренной детоксикации, антидотной, патогенетической и симптоматической терапии....

Отравление опиоидами (опиоидными наркотическими веществами) – заболевание, обусловленное поступлением в организм экзогенных опиоидных наркотических веществ, активирующее воздействие которых на аффинные рецепторы прямо или опосредованно обусловливает отклонения физиологических функций различной степени, в том числе создающие опасность для здоровья и жизни. Применение опиоидов вследствие их аддиктивного потенциала формирует зависимость. В силу распространенности наибольшее значение в токсикологической практике в настоящее время принадлежит синтетическому опиоиду метадону [4, 5, 6, 7, 8]. При отравлении опиоидными наркотическими веществами диагностируют специфический синдромокомплекс (опиоидный синдром) включающий нарушения сознания различной степени тяжести, раннее формирование острой дыхательной недостаточности (ОДН) вследствие уменьшения глубины и урежения частоты дыхания и миоз с отсутствием фотохромной реакции зрачков [2].

В настоящее время опиоидные наркотические вещества относят к наиболее актуальным с точки зрения частоты употребления и обращения за медицинской помощью в связи с возникновением в результате отравления угрожающего жизни состояния. За последние 20 лет в России отмечен рост числа отравлений опиоидными наркотическими веществами, в том числе по показателям количества осложненных форм острых отравлений и смертельных исходов. В последние 10 лет наиболее частой причиной отравлений опиоидами стал метадон [4, 5, 6, 7, 8]. Способы употребления. С целью получения наркотических эффектов чаще всего используют инъекционный (внутривенный, подкожный, внутримышечный), ингаляционный (курение), интраназальный (вдыхание и втягивание через нос) пути поступления, значительно реже – оральный (прием внутрь), ректальный и вагинальный. Внутривенное введение опиоидов формирует клинические признаки интоксикации почти в 80 % общего числа случаев употребления опиоидных наркотических веществ, а доля интраназального употребления составляет около 15 %. Следует отметить, что на клиническую картину указанные пути введения практически оказывают влияние на длительность наркотического эффекта вследствие замедленной элиминации токсиканта и на скорости наступления наркотического (токсического) эффекта [7, 8]. Механизм токсического действия. Действие опиоидных наркотических веществ реализовано активацией соответствующих рецепторов, регулирующих активность определенных групп нейронов головного мозга млекопитающих. Опиоидные рецепторы участвуют в регуляции болевой реакции организма в ответ на раздражители. Классификация рецепторов, образующих данную систему, включает в себя 3 типа рецепторов: µ(мю)-рецепторы морфинового типа (МОР-рецепторы, ОР3-рецепторы), δ(дельта)-рецепторы (DOP-рецепторы, ОР1-рецепторы) и κ(каппа)-рецепторы кетоциклазоцинового типа (КОР-рецепторы, ОР2-рецепторы). Все рецепторы обладают ≈ 70 % идентичностью последовательности в трансмемранных доменах с большей вариацией во внеклеточных петлях, содержащих сайты связывания лигандов, и низкой идентичностью в N- и C концах. Эндогенные лиганды опиодных рецепторов (эндорфины, энкефалины и динорфины), способны к взаимодействию любым их типам, однако обладают разной степенью аффинности. Все указанные представители опиоидного рецепторного семейства на молекулярно‑биологическом уровне обладают общими ингибиторными влияниями, однако между рецепторами отмечены различия как в анатомическом расположении, так и в рецепторном окружении [2, 3, 8, 26]. Вследствие чего эффекты, возникающие при активации рецепторов, внутри подтипов частично разнятся и могут быть разнонаправленными по эффектам (таблица 1). Таблица 1 – Общая локализация и функции опиоидных рецепторов человека [137, 138, 139] Рецептор Расположение в головном мозге Подтип Функция МОР (μ) Кора больших полушарий (III и IV слои), таламус, стриатум, околоводопроводное серое вещество, базальные ядра μ 1 анальгезия, подкрепляющая система вознаграждения (физическая зависимость) μ 2 эйфория, подкрепляющая система вознаграждения, угнетение дыхания, миоз μ 3 неизвестна DОР (δ) Ядра моста, миндалина, зрительные бугры, глубокие слои коры δ 1 анальгезия, антидепрессивный эффект, подкрепляющая система вознаграждения, угнетение дыхания δ 2 КОР (κ) Гипоталамус, околоводопроводное серое вещество, ограда κ 1 анальгезия, антикольвульсантная активность, депрессия,...

В МКБ-10 острые отравления опиоидными наркотическими веществами представлены в разделах: T40.0 Отравление опием. T40.1 Отравление героином. T40.2 Отравление другими опиоидами. T40.3 Отравление метадоном.

По тяжести отравления опиоидными наркотическими веществами можно подразделить на 3 степени. При отравлении легкой степени отмечают нарушение сознание на уровне оглушения по шкале комы Глазго (ШКГ) 15-13 баллов ( Приложение Г1 ), при этом больной доступен контакту, несмотря на выраженную оглушённость и сонливость. В неврологической симптоматике на первое место выступают уменьшение диаметров зрачков (миоз) и снижение их реакции на свет, птоз, нистагм и нарушение конвергенции. Выявляют гипотонию мышц и снижение сухожильных рефлексов, мозжечковую атаксию. Иногда гипотонию мышц сменяет периодическое повышение мышечного тонуса по спастическому типу и оживление сухожильных рефлексов. Болевая чувствительность снижена. Нарушение дыхания регистрируют в виде тенденции к его урежению до 10-12 дыхательных движений в минуту при засыпании или оглушённом сознании. Нарушений витальных функций нет. Для отравлений средней степени тяжести характерно угнетение сознания до поверхностной комы, однако при тактильном и болевом раздражении возможна смена коматозного состояния сопорозным, положение больного пассивное, кожные покровы бледные. К ведущим симптомам можно отнести миоз, вплоть до появления «точечных зрачков» со снижением или отсутствием их реакции на свет, повышение или сохранность сухожильных и периостальных рефлексов, снижение или отсутствие реакции на болевое раздражение. В ряде случаев прослеживают кататонию в виде восковой ригидности мышц с возможностью придать вынужденную позу. Брадипноэ более выражено и составляет до 6-8 дыхательных движений в минуту. Для отравления тяжелой степени характерно формирование глубокой комой. Реакция зрачков на свет, корнеальные, кашлевой и глоточный рефлексы отсутствуют. Отмечают арефлексию, атонию, отсутствует реакция на болевое раздражение. Гемодинамика нарушена по типу гипотонии. Расстройства дыхания фиксируют в виде брадипноэ менее 6 дыхательных движений в минуту или единичных дыхательных движений вплоть до полной его остановки [20]. При ингаляционном поступлении опиоидов в высоких дозах раннее апноэ наступает резко, часто на фоне гипертонуса и судорожного пароксизма, в благоприятных случаях сменяясь парадоксальным дыханием на фоне расслабления мышц.

При диагностике необходимо учитывать следующие диагностические критерии: очевидность недавнего употребления опиоидного наркотического вещества (или веществ) в токсических дозах; наличие симптомов и признаков отравления, соответствующих известному действию опиоидного наркотического вещества, достаточно выраженных, чтобы привести к клинически значимым нарушениям сознания и систем жизнеобеспечения (дыхания, сердечно-сосудистой), опасным для жизни и здоровья больного; невозможностью объяснить диагностированные симптомы или признаки заболеванием, не связанным с употреблением опиоидного наркотического вещества, а также другим психическим или поведенческим расстройством.

3.1. Общие подходы к терапии острого отравления опиоидными наркотическими веществами Клинические проявления острых отравлений опиоидными наркотическими веществами легкой степени тяжести могут включать расстройства поведения, которые обусловливают назначение психофармакотерапии и проведение динамического наблюдения. Состояния при острых отравлениях опиоидными наркотическими веществами средней и тяжелой степени требуют оказания неотложной медицинской помощи. Тяжесть острых отравлений опиоидными наркотическими веществами не всегда коррелирует с концентрацией опиоидных наркотических веществ в крови пациента. Возможность немедленного количественного определения концентрации опиоидных наркотических веществ в средах организма технически не всегда возможна, поэтому при выборе лечебной тактики врач часто вынужден использовать синдромальный подход. Для клинической диагностики крайне важна оценка степени возбуждения или седации пациента. Удобным диагностическим инструментом для этого признана ШКГ ( Приложение Г1 ) [73]. У детей старше 4 лет для оценки функционального состояния ЦНС применяется аналогичная взрослым ШКГ. Для оценки детей младше 4 лет, используется шкала подобная ШКГ для взрослых за исключением оценки вербального ответа ( Приложение Г2 ). 3.2. Оказание скорой медицинской помощи вне медицинской организации при отравлении наркотическими опиоидными веществами Рекомендовано нормализовать нарушенное дыхание, восстановить или поддержать адекватную оксигенацию и гемодинамику на этапе оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации у больных с острыми отравлениями наркотическими опиоидными веществами [22, 23, 74]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендовано начинать лечение с восстановления адекватной легочной вентиляции всем пациентам в зависимости от форм нарушения дыхания посредством: проведения туалета полости рта в случаях аспирационно-обтурационных расстройств дыхания [46, 53]; аспирации содержимого верхних дыхательных путей при поверхностной коме; интубации трахеи при коме; искусственной вентиляции лёгких после предварительной интубации трахеи при нарушении дыхания по центральному типу [22, 68]; оксигенотерапии. При смешанной форме нарушений сначала устраняют аспирационно-обтурационные расстройства дыхания, а затем подключают искусственную вентиляцию лёгких. УДД – 5, УУР – С. Рекомендовано зондовое промывание желудка с введением кишечных адсорбентов...

BE – избыток оснований в крови EAPCCT – European association of poison centers and clinical toxicologists HCO 3 - – концентрация гидрокарбонат-аниона в крови LD – летальная (смертельная) доза рСО 2 – парциальное давление углекислого газа в крови PCP – 1-(1-фениилциклогексиил)-пиперидин (фенциклидин) рО 2 – парциальное давление кислорода в крови pH – показатель, отражающий концентрацию ионов водорода в растворе (кровь, моча и др.) АД – артериальное давление АлАТ – аланинаминотрансфераза АсАТ – аспартатаминотрансфераза АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ВНС – вегетативная нервная система ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ВЭБ – водно-электролитный баланс ГГТП – γ-глютамилтранспептидаза ГГТФ – γ-глютамилтрансфераза ГД – гемодиализ ГДФ – гемодиафильтрация ГЖХ – газожидкостная хроматография ГХ МС – газовая хроматография с масс-спектрометрическим детектированием ДО – дыхательный объём ДЦ – диацетилморфин ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ЖХ-МС/МС – жидкостная хромато-масс-спектрометрия ЗПЖ – зондовое промывание желудка ЗЧМТ – закрытая черепно-мозговая травма ИБС – ишемическая болезнь сердца ИВЛ – искусственная вентиляция лёгких ИФА – иммуноферментный анализ ИХА – иммунохроматографический анализ КОС – кислотно-основное состояние КФК – креатинфосфокиназа ЛДГ – лактатдегидрогеназа МАО – моноаминоксидаза МКБ-10 – Международная статистическая классификация болезней 10 пересмотра МНО – международное нормализованное время МРТ – магнито-резонансная томография НА – норадреналин ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения ОПН – острая почечная недостаточность ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии ОССН – острая сердечно-сосудистая недостаточность ОЦК – объём циркулирующей крови П А В – психоактивное вещество ПФ – плазмаферез ПФИА – поляризационно-флюоресцентный иммуноанализ РКИ – рандомизированное контролируемое исследование СВ – сердечный выброс СК – синтетические каннабиноиды СКТ – спиральная компьютерная томография ТГЭ – токсикогипоксическая энцефалпатия УДД – уровень достоверности доказательств УЗИ – ультразвуковое исследование УУР – уровень убедительности рекомендаций ФБС – фибробронхоскопия ФД – форсированный диурез ЦВД – центральное венозное давление ЦНС – центральная нервная система ЧДД – частота дыхательных движений ШКГ – шкала комы Глазго...

Острые отравления опиоидными наркотическими и психоактивными веществами представляют одну из ведущих причин экстренной госпитализации среди отравлений различной этиологии. Так, по данным отчетов Центра острых отравлений г. Санкт-Петербурга (Форма № 64) пациенты с этой патологией составили 12,6 %, 13,8 %, 12,2 % среди всех госпитализированных в токсикологические отделения в 2022-2024 гг., соответственно. Доля больничной летальности при отравлении этим классом наркотических веществ по отношению к общей летальности при острых отравлениях в среднем составила 38,5 %, 42,4 % и 40 % в период 2022-2024 гг., соответственно. В большинстве случаев пациенты с острым отравлением опиоидными наркотическими веществами поступают в критическом состоянии. Так, в Центр острых отравлений Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи им. И.И. Джанелидзе в 2022 г. было госпитализировано 1105 пациентов с отравлением опиоидными наркотическими веществами, из которых умерли 35 человек (летальность в группе с отравлением метадоном составила 3,2 %). В 2023 г. фиксировали резкое увеличение поступивших пациентов с отравлениями опиоидными наркотическими веществами, количество которых достигло 1245. Общая летальность в данной группе в 2023 г. составила 2 %, среди которых 25 пациентов из 1221 поступивших с острым отравлением метадоном. В 2024 г. из 1090 пациентов с отравлениями наркотическими веществами с острым отравлением метадоном поступило 1066 пациентов (97,8 %), из которых с летальным исходом 30 (2,8 % от всех пациентов, поступивших с острым отравлением метадоном) [17, 18, 19]. Анализ данных статистических годовых отчетов детского токсикологического отделения ГБУЗ ДГКБ им. Н.Ф. Филатова г. Москвы показал, что с 2015 по 2022 год существенно увеличилось число госпитализированных пациентов детского возраста с острым отравлениями наркотическими и психоактивными веществами. Практически с единичных случаев до 13-14 % от всех госпитализаций в год в связи с отравлениями химической этологии. При этом отравления опиоидами по частоте встречаемости находятся на втором месте в детской токсикологической практике среди всех отравлений наркотическими и психоактивными веществами и являются причиной госпитальной летальности в 2022-2024 гг.

Быстрое формирование симптомов и осложнений позволяют отнести острое отравление опиоидными наркотическими веществами к одним из наиболее тяжелых заболеваний химической этиологии. Признаки острого отравления возникают сразу после поступления вещества, выраженность клинических проявлений и тяжесть отравления зависят от дозы (концентрации) принятого вещества, его экспозиции, возраста и сопутствующей патологии пациента. Клинические проявления острых отравлений опиоидными наркотическими веществами однотипны и состоят в сочетании симптомов угнетения деятельности ЦНС и сознания (оглушение, сопор, кома), дыхания (брадипноэ, подавление кашлевого рефлекса, асфиксия), нарушений желудочно-кишечного тракта (снижение перистальтики), почек (задержка мочи), постоянного миоза. Наиболее информативными признаками отравления веществами данного класса служат миоз и выраженное угнетение дыхания (брадипноэ до 4-8 в минуту), которые при осмотре выявляют у пациентов в состоянии как сопора, так и комы. Во время опиоидной интоксикации зрачки выглядят суженными. При отравлении κ-агонистами в ряде случае прослеживают агрессивность и отклонения поведения, при отравлении опиоидами этого типа в более высоких дозах возникают галюцинаторно-бредовые проявления с потерей сознания, возможно без нарушения дыхания. Большинство κ-агонистов обладают активирующим влиянием на парасимпатическую иннервацию и приводят к стойкому миозу. Кроме того опиоиды также подавляют корковое торможение в ядре Якубовича-Эдингера-Вестфаля, в результате чего также возникает сужение зрачков [2]. Подавление активности дыхательного центра представляет одно из наиболее значимых и серьёзных эффектов воздействия веществ данной группы, реализуемое посредством активации µ-рецепторов, в связи с чем у отравленных пациентов выявляют гипопноэ, брадипноэ или остановку дыхания. Критерием оценки степени тяжести отравления следует считать уровень угнетения сознания и дыхания, а также нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы. Осложнения целесообразно рассматривать с учетом токсикогенной и соматогенной стадий отравления. Наиболее опасны быстро развивающиеся осложнения в токсикогенной стадии, такие как остановка дыхания, особенно при внутривенном введении токсической дозы опиоидного наркотического вещества или асфиксии после аспирации желудочного содержимого, что приводит к развитию отёка-набухания головного мозга,...

Жалобы при остром отравлении зависят от вида и дозы наркотического опиоидного вещества и определены его основными, либо побочными эффектами. Также жалобы пациента могут быть обусловлены наличием осложнений. В большинстве случаев острых отравлений опиоидными наркотическими веществами жалобы, как правило, отсутствуют в связи с затруднением или невозможностью контакта с пациентом. Рекомендован подробный сбор анамнеза у пациентов с подозрением на потребление наркотических препаратов с целью выявления зависимости и оценки вероятности наличия синдрома отмены и толерантности к наркотическим веществам [21]. УДД – 5, УУР – С. Комментарии: при острых отравлениях наркотическими веществами многие пациенты, злоупотребляющие наркотиками, поступают в токсикологические центры или отделения реанимации в бессознательном состоянии, либо не желают общаться с медработниками [21]. Рекомендован опрос сопровождающих пациента лиц о систематическом употреблении наркотических веществ, возможных случаях острых отравлений наркотическими веществами в прошлом при подозрении на острое отравление опиоидным наркотическим веществом с целью подтверждения диагноза [21, 22]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендуется осмотр врачом скорой медицинской помощи (врачом-специалистом) или фельдшером скорой медицинской помощи (специалистом со средним медицинским образованием) при оказании первичной врачебной помощи на этапе первичной медико-санитарной помощи [22, 23]. УДД – 5, УУР – С. Комментарии: в случае отравления опиоидными наркотическими веществами общие принципы сбора токсикологического анамнеза возможно применить далеко не всегда. Выяснение таких сведений как вид или название токсичного вещества, принятого пострадавшим; время его приема (экспозиция яда в организме), позволяющих с определенной точностью предположить фазу отравления (токсикогенная или соматогенная); дозу принятого токсичного вещества, определяющую тяжесть его течения; способ введения токсичного вещества в организм; обстоятельств, сопутствующих отравлению (случайное или преднамеренное) у пациентов весьма затруднительно в связи с угнетением сознания. Отсутствие родственников или знакомых пострадавшего, способных пояснить анамнестические особенности отравления приводит к необходимости постановки диагноза по ведущему клиническому синдрому. Диагностику отравлений опиоидами следует проводить на основе токсикологической обстановки (обнаружение...

Рекомендовано проведение общего осмотра последовательно по органам и системам всех пациентов с острым отравлением опиоидными наркотическими веществами с целью подтверждения диагноза [22, 23, 25, 26, 27]. УДД – 5, УУР – С. Комментарии: специфическая окраска кожных покровов отсутствует, при нарушении дыхания отмечают цианоз губ, лица, акроцианоз, кожные покровы холодные, при глубокой коме повышенной влажности. Необходимо выявить наличие/отсутствие сыпи, местных изменений, т.н. «пролежней» как результата позиционной травмы вследствие давления массой собственного тела с появлением участков гиперемии кожи, которые нередко расценивают как ушибы, гематомы, ожоги, флебиты, аллергические отёки и т.д. и выявляют обычно в ранние сроки (1-3 сут.). Рекомендована оценка состояния сознания по ШКГ всем пациентам с острым отравлением опиоидными наркотическими веществами [22, 23, 25, 26, 27]. УДД – 5, УУР – С. Комментарии: необходимо оценить психоневрологический статус [22, 23, 25, 26, 27]: состояние сознания – ясное, оглушение, сопор, кома, психомоторное возбуждение, галлюцинации. При наличии комы – оценить глубину по ШКГ ( Приложение Г1 ). Оценить наличие или отсутствие рефлексов, ширину диаметр зрачков, их реакцию на свет, наличие или отсутствие анизокории, состояние мышечного тонуса. При выявлении анизокории, патологических рефлексов обратить внимание на их постоянство («игра зрачков»). В соматогенной стадии могут отмечать негативную психопатологическую симптоматику, которая включает: астеническую спутанность сознания, психоорганический и астенический симптомокомплекс, синдром отмены опиоидных наркотических веществ, а также абстинентный, эпилептический, делириозный синдромы [22, 23]. Рекомендована оценка тяжести острого отравления по шкале степени тяжести (Poisoning severity score) всем пациентам с острым отравлением опиоидными наркотическими веществами [106, 107]. УДД – 5, УУР – С. Комментарии: необходимо оценить состояние степень тяжести острого отравления опиоидным наркотическим веществом по шкале степени тяжести Poisoning severity score ( Приложение Г3 ) [106, 107]. Рекомендована оценка состояния системы дыхания, в частности, частоту в минуту, глубину, равномерность участия в акте дыхания всех отделов грудной клетки, аускультативную картину лёгких [22, 23, 28, 29, 30]. УДД – 4, УУР – С. Комментарии: при острых отравлениях опиоидными наркотическими веществами часто...

Рекомендовано проведение химико-токсикологических исследований с целью объективного подтверждения диагноза у пациентов с острыми отравлениями. Качественное определение одной или нескольких групп психоактивных веществ, в том числе наркотических веществ и их метаболитов в моче осуществляют предварительными иммунохимическими (ИХА) и подтверждающими аналитическими методами исследования – методом газовой (ГХ-МС) и/или жидкостной хромато-масс-спектрометрии (ЖХ-МС/МС) с забором биосред (крови и мочи) не позднее 24 ч от момента поступления [24, 34, 35, 36]. УДД – 2, УУР – С. Комментарии: выбор метода лабораторной диагностики зависит, прежде всего, от обстоятельств, в которых проводят это исследование (первичная медико-санитарная помощь в поликлинике или приемном отделении неспециализированного стационара, специализированная стационарная медицинская помощь), а также от задачи исследования: 1) определение факта употребления наркотических средств или психоактивных веществ; 2) идентификация конкретного вещества или веществ в биосредах пациента. В первом случае достаточно проведения качественного ИХА исследования. При использовании ИХА следует учитывать, что отрицательный результат всегда будет свидетельствовать об отсутствии исследуемого наркотического вещества в объекте, положительный ответ ввиду возможного ложного результата может повлечь диагностическую ошибку, вследствие чего необходима верификация более точным методом ГХ-МС и/или ЖХ-МС/МС. Рекомендовано определение опиатов (морфина, кодеина, диацетилморфина) и метадона в моче (A09.28.055 Определение психоактивных веществ в моче) при наличии клинической картины опиоидного синдрома с целью объективного подтверждения острого отравления [20, 21, 24, 36]. УДД – 2, УУР – С. Рекомендовано использование жидко-жидкостной экстракции при щелочных значениях рН или кислотный гидролиз с последующей экстракцией при рН 9 [37] в качестве способа пробоподготовки для определения опиатов и метадона методом ГХ-МС. Рекомендовано проведение твердо-фазной экстракции [38, 39] с использованием готовых экстракционных пробирок QuEChERS ввиду низкой концентрации наркотических веществ в крови [40]. УДД – 4, УУР – С. Комментарий: при определении метадона и его метаболитов анализируют пробы без гидролиза. Для жидко-жидкостной экстракции применяют смесь растворителей: изопропиловый спирт, дихлорметан, дихлорэтан, гептан. При низких концентрациях...

Выполнение данных диагностических процедур не позволяет уточнить диагноз острых отравлений наркотическими опиоидными веществами. Тем не менее, их проведение необходимо для ранней диагностики осложнений при отравлениях опиоидными наркотическими веществами средней и тяжелой степени, которые могут повлиять на исход острого отравления. Рекомендовано проведение пульсоксиметрии на догоспитальном и госпитальном этапах всем пациентам с острыми отравлениями наркотическими веществами с целью оценки тяжести состояния [22, 23]. УДД – 5 УУР – С. Рекомендована регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) с расшифровкой, описанием и интерпретацией данных всем пациентам с острыми отравлениями наркотическими веществами с целью ранней диагностики сердечной патологии [3, 24, 56, 63, 64, 66]. УДД – 4 УУР – С. Комментарии: проведение электрокардиографического исследования (ЭКГ) позволяет оценить вероятность наличия/возникновения кардиомиопатии, хронической сердечной патологии, тем более что анамнез жизни таких пациентов при поступлении в стационар практически не известен. Рекомендована регистрация ЭКГ у пациентов с признаками злоупотребления наркотическими веществами, в анамнезе которых присутствуют данные об употреблении кардиотоксичных опиоидов, в частности, синтетических опиоидных соединений (например, метадона), особенно при их первичном приёме [21, 24, 32, 67, 68]. УДД – 5 УУР – С. Рекомендовано проведение суточного мониторирования артериального давления, суточного прикроватного мониторирования жизненных функций и параметров, пульсоксиметрии, а при ШКГ < 13 – контроля диуреза при острых отравлениях наркотическими опиоидными веществами тяжелой степени с целью своевременной диагностики возможных осложнений и предотвращения декомпенсации состояния [53, 68, 69]. УДД – 4 УУР – С. Комментарии: мониторирование жизненно важных функций, по возможности, следует проводить аппаратным методом с использованием реанимационного кардиомонитора. При отсутствии монитора периодический контроль жизненно важных показателей необходимо проводить вручную. Частоту повторных измерений определяет лечащий врач в зависимости от тяжести состояния больного [ 3 , 53, 68]. Инструментальные методы исследования представляют неотъемлемую часть диагностического процесса, которые осуществляют для контроля за состоянием пациента. Рекомендовано проведение рентгенографии легких или компьютерной томографии органов...

Дополнительные методы диагностики могут быть назначены специалистами, исходя из конкретной клинической ситуации, в соответствии с показаниями. Поскольку острые отравления опиоидными наркотическими веществам ассоциированы с нарушениями сознания, их отличает высокая вариабельность клинических проявлений, вероятность возникновения угрожающих жизни состояний и осложнений, часто возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики. Рекомендовано проведение спинномозговой пункции с последующей консультацией врача-невролога у больных с острыми отравлениями наркотическими веществами с повышением температуры тела и наличием менингеальных знаков с целью подтверждения или исключения инфекционного заболевания головного мозга (менингит, энцефалит и др.) [23]. УДД – 5, УУР – С. Комментарии: наличие тяжелых повреждений, стойкой очаговой неврологической симптоматики, затяжное течение комы, отсутствие положительной динамики на проводимое лечение свидетельствует о наличии неврологической или инфекционной патологии и служит основанием для углубленного обследования с использованием эхокардиографии (ЭхоКГ), электроэнцефалографии (ЭЭГ), спиральной компьютерной томографии (СКТ), спинномозговой пункции [3], ввиду чего часто возникает необходимость привлечения следующих специалистов для решения вопросов диагностики и лечения: врач-психиатр; врач-нейрохирург; врач-невролог; врач-инфекционист; врач-оториноларинголог; врач-хирург; врач-терапевт; врач-педиатр; врач-психиатр детский; врач-детский хирург.

При неосложненном течении отравления реабилитация не требуется. Рекомендована реабилитация в условиях психиатрического стационара или психоневрологического диспансера (в соответствии с заключением врача-психиатра) при депрессии или психических расстройствах после отравления наркотическими веществами [104]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендовано применение симптоматической терапии, проведение кардиомониторинга, контроль диуреза, уровня креатинина, мочевины и калия в плазме крови до их устойчивой нормализации при острых отравлениях опиоидными наркотическими веществами, осложненных синдромом позиционного сдавления, системного рабдомиолиза, миоренального синдрома [103]. УДД – 5, УУР – С . Рекомендовано применение антибактериальной, симптоматической терапии до клинического выздоровления, подтвержденного рентгенологическим исследованием лёгких при острых отравлениях опиоидными наркотическими веществами, осложненных пневмонией [21, 48, 68]. УДД – 5, УУР – С.

Рекомендована третичная (модификационная) профилактика, преимущественно медицинская, индивидуальная и направленная на предупреждение повторных интоксикаций, уменьшение вредных последствий для психической и соматической сферы пациента, перенесшего острое тяжелое отравление опиоидными наркотическими веществами. Для решения вопроса о форме профилактики и диспансерного наблюдения важное значение имеет вопрос, было ли острое отравление у пациента разовым или возникло в рамках наркологического заболевания. При выявлении у пациента в ходе клинического обследования факта употребления наркотических и (или) психотропных веществ с пагубными последствиями, пациенту необходимо предложить профилактическое наблюдение в наркологическом диспансере в течение 1 года, при выявлении синдрома зависимости от наркотических веществ – диспансерное наблюдение в течение 3 лет. При наркотической зависимости рекомендовано наблюдение в наркологическом диспансере, своевременное и регулярное проведение противорецидивного лечения [104]. УДД – 5, УУР – С.

Всем пациентам с острым отравлением опиоидным наркотическим веществом показана госпитализация в круглосуточный стационар, имеющий в структуре токсикологическое отделение или отделение реанимации и интенсивной терапии. Госпитализацию пациентов с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами производят в токсикологическое отделение (центр терапии отравлений), а при его недоступности - в отделение реанимации и интенсивной терапии или палату интенсивной терапии терапевтического стационара. Пациентам с острым отравлением опиоидным наркотическим веществом при поступлении в медицинскую организацию необходимо обеспечить осмотр врачом-токсикологом и/или врачом-анестезиологом-реаниматологом. Госпитализация в отделение реанимации производится: при остром отравлении опиоидным наркотическим веществом, сопровождающимся угнетением сознания с ШКГ менее 11 баллов; при остром отравлении опиоидным наркотическим веществом, осложненном , нарушениями системы дыхания, кровообращения, почек и печени; при остром отравлении опиоидным наркотическим веществом, осложненном судорожным припадком (припадками) в течение 24 часов; при остром отравлении опиоидным наркотическим веществом в сочетании с сопутствующей соматоневрологической патологией, угрожающей жизни пациента. При развитии у госпитализированного пациента острой церебральной недостаточности с ШКГ менее 11 в сочетании с острой дыхательной, сердечной, почечной, печеночной недостаточностью или без них на фоне острого отравления опиоидным наркотическим веществом осуществляется его экстренный перевод в отделение реанимации токсикологического центра или в отделение реанимации общего профиля (при отсутствии отделения реанимации в токсикологическом отделении) В условиях отделения реанимации и интенсивной терапии лечение проводят до стабилизации нарушенных витальных функций и завершения детоксикационных мероприятий, в последующем реабилитацию пациентов проводят в условиях отделения центра лечения острых отравлений, терапевтических и педиатрических отделений. После восстановления сознания и жизненно важных функций у пациентов с острым отравлением опиоидными наркотическими веществами без осложнений и синдрома зависимости пациента выписывают из стационара (выздоровление относят только к отравлению). Пациентов с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами с синдромом зависимости направляют...

Таблица 4 – Критерии оценки качества медицинской помощи [24]. № п/п Критерии качества Оценка выполнения (да/нет) 1 Выполнен осмотр врачом-токсикологом и/или врачом-анестезиологом-реаниматологом не позднее 10 минут от момента поступления в стационар Да/нет 2 Выполнено качественное определение одной или нескольких групп психоактивных веществ, в том числе наркотических средств и их метаболитов в моче иммунохимическим методом не позднее 24 часов от момента поступления в стационар Да/нет 3 Выполнено исследование кислотно-основного состояния крови (рН, рСО 2 , рО 2 , HCO 3 - , BE, лактат крови) Да/нет 4 Выполнено химико-токсикологическое исследование на другие токсичные вещества, а именно, этанол (исследование уровня этанола в крови (газо-жидкостная хроматография) и уровня этанола в моче (газожидкостная хроматография) с плазменным детектированием), по показаниям другие психотропные препараты, наркотические вещества Да/нет 5 Выполнена регистрация электрокардиограммы с расшифровкой, описанием, интерпретацией данных Да/нет 6 Выполнена рентгенография легких или компьютерную томографию органов грудной полости не позднее 24 часов от момента поступления в стационар Да/нет 7 Выполнена рентгенография всего черепа, в одной или более проекциях или компьютерная томография головного мозга с внутривенным контрастированием или без при наличии показаний, с последующей консультацией врача-нейрохирурга при наличии показаний Да/нет 8 Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый с оценкой гематокрита Да/нет 9 Выполнен общий (клинический) анализ мочи Да/нет 10 Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня общего билирубина, общего белка, мочевины, креатинина, калия, натрия, кальция в крови, определение активности АлАТ, АсАТ, креатинкиназы, исследование уровня глюкозы крови не позднее первого часа от момента поступления в стационар) не менее 2 раз за период госпитализации при отравлениях тяжелой степени Да/нет 11 Выполнена антидотная терапия налоксоном** при острых отравлениях опиоидными наркотическими веществами легкой степени и не сопровождающихся нарушениями дыхания и тяжелой гипоксией незамедлительно на догоспитальном этапе или при поступлении больного в стационар Да/нет 12 Выполнено введение растворов, влияющих на водно-электролитный баланс: B05BB02 Электролиты в комбинации с углеводами , B05BB04 Электролиты в комбинации с другими...

Лодягин Алексей Николаевич – д.м.н., доцент, главный внештатный специалист-токсиколог Минздрава России, руководитель отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Поцхверия Михаил Михайлович – д.м.н., заведующий отделения острых отравлений и соматопсихиатрических расстройств ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы». Батоцыренов Баир Васильевич – д.м.н., доцент, главный научный сотрудник отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», врач-анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии № 11 (токсикология) отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Суходолова Галина Николаевна – д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник отделения острых отравлений и соматопсихиатрических расстройств ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ». Гольфарб Юрий Семенович – д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник отделения острых отравлений и соматопсихиатрических расстройств ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ». Царенко Сергей Васильевич – д.м.н., профессор, главный внештатный специалист Министерства Здравоохранения РФ по анестезиологии и реаниматологии, директор ФГАУ НМИЦ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России. Афончиков Вячеслав Сергеевич – к.м.н., доцент, заместитель главного врача по анестезиологии и реаниматологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Синенченко Андрей Георгиевич – д.м.н., доцент, руководитель отдела неотложной психиатрии, наркологии и психореабилитации ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Шикалова Ирина Анатольевна – к.м.н., старший научный сотрудник отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Нарзикулов Рустам Абдухалимович – д.м.н., ведущий научный сотрудник отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Кузнецов Олег Анатольевич – к.м.н.,...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: врач-анестезиолог-реаниматолог; врач-гастроэнтеролог; врач-инфекционист; врач-иммунолог; врач-кардиолог; врач-лабораторной диагностики; врач-невролог; врач-нейрохирург; врач общей практики (семейный врач); врач-оториноларинголог; врач скорой и неотложной медицинской помощи; врач-судебно-медицинский эксперт; врач-терапевт; врач-терапевт участковый; врач-токсиколог; врач-трансфузиолог; врач функциональной диагностики; врач-хирург; врач-эндоскопист; врач-психиатр-нарколог. Методология разработки клинических рекомендаций Члены рабочей группы независимо друг от друга выполняли систематический поиск и отбор публикаций. Поиск проведен в поисковой системе PubMed ( http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ ), Кокрановской библиотеке (http://www.cochranelibrary.com/), научной электронной библиотеке eLIBRARY.ru ( http://elibrary.ru/defaultx.asp ), а также по регистрам клинических испытаний: https://clinicaltrials.gov/ и https://www.clinicaltrialsregister.eu/ctr search/search. Было найдено 220 публикаций, и из них было отобрано 116 публикаций. На основании отобранных публикаций были сформулированы тезис-рекомендации, которые были оценены с помощью шкал оценки уровне достоверности доказательств и методов диагностики, оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств), оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) (Таблица 5, Таблица 6, Таблица 7). В дальнейшем каждая тезис-рекомендация была тщательно обсуждена на общем собрании рабочей группы, во всех случаях разногласия был достигнут консенсус. Таблица 5 – Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного...

Приказ Минздрава России от 05.10.1998 г. № 289 «Об аналитической диагностике наркотических средств, психотропных и других токсических веществ в организме человека». Приказ Минздрава России от 29.04.2025 г. № 262н «Об утверждении порядка проведения медицинского освидетельствования на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического), включающего определение клинических признаков опьянения и правила химико-токсикологических исследований, а также критерии, при наличии которых имеются достаточные основания полагать, что лицо находится в состоянии опьянения и подлежит направлению на медицинское освидетельствование, учетной формы Акта медицинского освидетельствования на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического), а также формы и порядка ведения журнала регистрации медицинских освидетельствований на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического)». Приказ Минздрава России от 15.11.2012 г. № 925н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми химическими отравлениями». Приказ Минздрава России от 14.04.2025 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Приказ Минздрава России от 13.10.2017 г. № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг». Федеральный закон от 25.12.2018 г. № 489 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций». Приказ Минздрава России от 28.02.2019 г. № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации». Приказ Минздрава России от 15.11.2012 г. № 919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология». Распоряжение Правительства РФ от 12.10.2019 г. № 2406-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи». Таблица 8 – Количество воды, используемое для промывания...

Информацию для пациента, поступившего в состоянии наркотической комы, дают после восстановления сознания. Она должна содержать сведения об осложнениях, имевших место в токсикогенной стадии отравления, планируемом лечении в процессе реабилитации (если таковое необходимо для данного пациента). При острых отравлениях опиоидными наркотическими веществами легкой и средней степени тяжести пациента информируют об опасности для здоровья этих токсичных веществ, возможных осложнениях, отдаленных последствиях отравления, планируемом обследовании (химико-токсикологическое, клинико-биохимическое, инструментальное), и лечении (методы детоксикации, патогенетической, специфической терапии). Пациент (или его законные представители) подписывает информированное добровольное согласие на предложенный объём обследования и лечения.

Приложение Г1. Шкала комы Глазго Название на русском языке: Глазго-шкала тяжести комы, ШКГ. Оригинальное название (если есть): The Glasgow Coma Scale, GCS. Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Teasdale G., Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. // The Lancet . – 1974. – Vol. 2, № 7872. – P. 81-84. Тип (подчеркнуть): шкала оценки; индекс; вопросник. Назначение: для количественной оценки тяжести коматозного состояния и психоневрологических расстройств. Содержание: Таблица 12 – Шкала комы Глазго Критерий Возможные варианты Баллы Открывание глаз произвольное 4 как реакция на голос 3 как реакция на боль 2 отсутствует 1 Речевая реакция ответ на заданный вопрос ответ быстрый и правильный, больной ориентирован 5 спутанная речь 4 ответ по смыслу не соответствует вопросу 3 нечленораздельные звуки 2 отсутствие речи 1 Двигательная реакция целенаправленное выполнение движений по команде 6 целенаправленное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) 5 отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение 4 патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение 3 патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение 2 отсутствие движений 1 Общее количество баллов Интерпретация полученных результатов: 15 баллов – сознание ясное; 10-14 баллов – умеренное и глубокое оглушение; 8-10 баллов – сопор; 6-7 баллов – умеренная кома; 4-5 баллов – терминальная кома; 3 балла – гибель коры головного мозга. Приложение Г2. Педиатрическая шкала комы Глазго (для детей младше 4-х лет) Название на русском языке: педиатрическая шкала комы Глазго (для детей младше 4-х лет). Оригинальное название (если есть): Paediatric Glasgow Coma Scale. Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Morrav J.P. et al: Coma scale for use in brain-injured children. // Critical Care Medicine. – 1984. – Vol. 12, № 12. – P 1018-1020. doi: 10.1097/00003246-198412000-00002. Тип (подчеркнуть): шкала оценки; индекс; вопросник. Назначение: для количественной оценки тяжести коматозного состояния и психоневрологических расстройств. Содержание: Таблица 13 – Педиатрическая шкала комы Глазго (для детей младше 4-х лет) Критерий Возможные варианты Баллы Открывание глаз Спонтанное 4 как реакция на звук 3 как реакция на боль 2 Отсутствует 1 Речевая реакция ребенок улыбается, ориентируется на звук, следит за объектами,...