Неалкогольная жировая болезнь печени

Артериальная гипертензия (АГ) — синдром повышения клинического артериального давления (АД) при гипертонической болезни и симптоматических АГ выше пороговых значений, определенных в результате эпидемиологических и рандомизированных контролируемых исследований (систолическое АД ≥ 140 мм рт.ст. и/или диастолическое АД ≥ 90 мм рт.ст.), продемонстрировавших связь с повышением сердечно-сосудистого риска и целесообразность и пользу лечения, направленного на снижение АД ниже этих уровней АД. Дислипидемии — состояния, когда концентрации липидов и липопротеидов крови выходят за пределы референтных значений. Жировая болезнь печени — наднозологическое понятие, объединяющее заболевания печени, протекающие со стеатозом и стеатогепатитом. Доказательная медицина — надлежащее, последовательное и осмысленное использование современных наилучших доказательств (результатов клинических исследований) в сочетании с индивидуальным клиническим опытом и c учетом ценностей и предпочтений пациента в процессе принятия решений о состоянии здоровья и лечении пациента. Заболевание — состояние, возникающее в связи с воздействием патогенных факторов, нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма. Исход — любой возможный результат, возникающий от воздействия причинного фактора, профилактического или терапевтического вмешательства, все установленные изменения состояния здоровья, возникающие как следствие вмешательства. Жировая болезнь печени специфической этиологии – наднозологическое понятие, включающее моногенные болезни, отдельные фенотипы лекарственного поражения печени, другие заболевания, при которых развитие стеатоза\стеатогепатита имеет доказанную причину, не связанную с метаболической дисфункцией и употреблением алкоголя. Кардиометаболические факторы риска – факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2 типа и неалкогольной жировой болезни печени. Конфликт интересов — ситуация, при которой у медицинского или фармацевтического работника при осуществлении ими профессиональной деятельности возникает личная заинтересованность в получении лично либо через представителя компании материальной выгоды или иного преимущества, которое влияет или может повлиять на надлежащее исполнение ими профессиональных обязанностей вследствие противоречия между личной заинтересованностью медицинского работника или фармацевтического работника и интересами пациента. Лекарственные препараты — лекарственные средства в виде лекарственных форм, применяемые для профилактики, диагностики, лечения заболевания, реабилитации, для сохранения, предотвращения или прерывания беременности. Медицинское вмешательство — выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности. Метаболически-ассоциированная жировая болезнь печени в сочетании с употреблением избыточного употребления алкоголя (МетАБП) – хроническое заболевание печени при...

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) – хроническое заболевание печени, связанное с метаболической дисфункцией, при котором более чем в 5% гепатоцитов определяется макровезикулярный стеатоз [1, 2]. НАЖБП охватывает патологический спектр от простого стеатоза до стеатогепатита и цирроза печени (ЦП). Согласно представлениям последних лет, стеатоз (простой стеатоз) и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) представляют собой два отдельных патологических состояния (фенотипа или формы) с различным прогнозом [3]: а) простой стеатоз – состояние, при котором отсутствует воспаление и фиброз; при этом стеатоз – самостоятельный фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и их осложнений [3]. Простой стеатоз может иметь прогрессирующее течение с развитием фиброза, но скорость его прогрессирования значительно меньше, чем при исходном НАСГ [4]. б) НАСГ, который характеризуется стеатозом, внутридольковым воспалением, баллонной дегенерацией гепатоцитов и может протекать с развитием перицентрального и перисинусоидального (реже портального) фиброза. НАСГ является клинически прогрессирующей формой НАЖБП с риском развития ЦП, гепатоцеллюлярного рака (ГЦР), а также ССЗ и их осложнений [3]. В 2023 г. была опубликована новая номенклатура жировой болезни печени [2], над которой работала большая группа международных экспертов. Само понятие «жировая болезнь печени» стало объединяющим, или зонтичным, термином, в ее составе выделены различные нозологические формы, в том числе НАЖБП. Международные эксперты предложили новое название для НАЖБП – Metabolic Dysfunction Associated Steatotic Liver Disease (метаболически ассоциированная жировая болезнь печени метаболически ассоцированная жировая болезнь печени, МАЖБП) и оптимизировали диагностические критерии этого заболевания. Российские эксперты обсудили все аспекты новой номенклатуры и возможности ее использования в РФ и пришли к следующим выводам и рекомендациям: использовать оптимизированные диагностические критерии НАЖБП в клинической практике российских врачей и включить их в данные рекомендации; для работы с официальной медицинской документацией использовать уже привычные термины «НАЖБП» и «НАСГ» ввиду необходимости применения МКБ-10; в научных целях можно применять новые термины с согласованным и утвержденным переводом на русский язык [5]. Например, МАЖБП – для НАЖБП, метаболически ассоциированный стеатогепатит (МАСГ) – для НАСГ.

Первоначальное представление о патогенезе НАЖБП как теории «двух ударов» [6] сменилось на понятие мультифакторного патогенеза, включающее параллельные процессы, такие как инсулинорезистентность (ИР), нарушение аутофагии, липотоксичность, воспаление, дисбаланс цитокинов и адипокинов, активация иннантного иммунитета и микробиоты, воздействие экологических и генетических факторов [7, 8]. Одним из ключевых моментов в развитии НАЖБП является нарушение системного энергетического баланса, характеризующееся избытком субстратов, преимущественно углеводов и жирных кислот. К основным источникам свободных (неэтерифицированных) жирных кислот (СЖК), поступающих в печень, относят их повышенное высвобождение из адипоцитов (около 60%), конверсию углеводов в печени (липогенез de novo , 26%) и избыточное потребление жиров в пищу (14%) [9, 10]. Инсулинорезистентность. Инсулинорезистентность (ИР) Характеризуется снижением чувствительности периферических тканей (мышц, жировой ткани, печени) к инсулину. Эпидемиологические исследования показывают корреляцию между высокоуглеводной диетой и НАЖБП. Чрезмерное потребление углеводов и повышенный уровень глюкозы в крови оказывают пагубное воздействие на клетки (глюкотоксичность). Формирование ИР в печени сопровождается повышением глюконеогенеза и снижением гликогенеза с развитием гипергликемии [11–13]. ИР приводит к снижению поглощения глюкозы адипоцитами и мышцами, а гепатоциты могут секретировать дипептидилпептидазу 4-го типа (ДПП-4), которая способствует воспалению жировой ткани и формированию ИР [12, 13]. Метаболическая дисрегуляция адипоцитов создает условия для избыточного липолиза триглицеридов (ТГ), высвобождения СЖК в кровоток и их попадания в печень [14]. В гепатоцитах при НАЖБП избыток глюкозы и фруктозы усиливает липогенез de novo [15]. При этом, в отличие от глюкозы, вовлечение фруктозы в этот процесс не регулируется гликолизом [16]. Жировая ткань является не только основным источником СЖК, но и эндокринным органом, секретирующим адипокины с системными регуляторными эффектами. Лептин и адипонектин, продуцируемые висцеральными адипоцитами, влияют на НАЖБП, регулируя аппетит, влияя на состав жира, чувствительность к инсулину и воспаление. При НАЖБП происходит снижение продукции адипонектина и увеличение синтеза лептина, а при НАСГ уровни сывороточного лептина повышены в сравнении со здоровыми [17, 18]. Гиперлептинемия и низкие уровни растворимого рецептора лептина (лептин-связывающего белка) свидетельствуют о лептинорезистентности периферических тканей и выявляются у пациентов с НАЖБП в большей степени, чем у лиц с ожирением без стеатоза печени [19]. Избыточная продукция провоспалительных цитокинов макрофагами висцеральной жировой ткани имеет решающее значение в развитии системного воспаления при ожирении. Активированные макрофаги секретируют цитокины и хемокины (фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-α), интерлейкин (ИЛ) 1β, ИЛ-6 и CCL2 (C-C Motif Ligand – цитокин, относящийся к группе С-С хемокинов)), способствуют развитию локальной ИР, ведущей к нарушению регуляции липидного обмена, и могут формировать системную ИР [20, 21]. Провоспалительные медиаторы активируют ключевые транскрипционные факторы, такие как JNK (Jun N-концевая киназа) и NF-κB (ядерный фактор каппа-би), приводя к повреждению гепатоцитов, воспалению и стимуляции фиброгенеза [22]. Нарушения аутофагии и липотоксичность. Аутофагия –...

К75.8 – другие уточненные воспалительные болезни печени. K76.0 – жировая печень (дегенерация печени), не классифицированная в других рубриках.

Выделяют два основных фенотипа (формы) НАЖБП: – стеатоз; – НАСГ. Поскольку диагноз НАСГ требует гистологической верификации, в дальнейшем тексте рекомендаций при формулировке показаний к проведению диагностических и лечебных мероприятий используется преимущественно термин НАЖБП. Вопросы ведения пациентов с ЦП при НАСГ рассматриваются в клинических рекомендациях (КР), посвященных ЦП [70], не имеют значительных особенностей при НАСГ, поэтому не обсуждаются в настоящих КР.

Диагноз НАЖБП устанавливается: 1) при подтверждении стеатоза печени (по данным визуализирующих исследований или гистологического исследования ткани печени); 2) наличии 1 и более факторов кардиометаболического риска: – индекс массы тела (ИМТ) > 25 кг/м 2 или окружность талии > 94 см у мужчин, > 80 см у женщин (либо выше ВГН, если пациент относится к этнической группе, для которой приняты другие нормы ИМТ и/или окружности талии); – глюкоза натощак > 5,6 ммоль/л или постпрандиальная глюкоза > 7,8 ммоль/л или гликированный гемоглобин (Hb A1c ) > 5,7% или уже диагностированный СД 2-го типа или проводится лечение СД 2-го типа; – артериальное давление ≥ 130/85 мм рт. ст. или фармакотерапия уже диагностированной АГ; – ТГ в плазме ≥ 1,70 ммоль/л или липидоснижающее лечение; – ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) в плазме < 1,0 ммоль/л у мужчин и < 1,3 ммоль/л у женщин или липидоснижающее лечение; 3) исключении других ведущих причин развития жировой болезни печени (табл. 1) [2, 73]. Таблица 1. Причины жировой болезни печени Вариант жировой болезни печени Группа причин Причины НАЖБП (МАЖБП) Метаболическая дисфункция Алкогольная болезнь печени Избыточное употребление алкоголя Жировая болезнь печени специфической этиологии Моногенные заболевания Болезнь Вильсона, абеталипопротеинемия, гипобеталипопротеинемия, врожденная липодистрофия, семейная гиперлипидемия, дефицит лизосомной кислой липазы, цитруллинемия 2-го типа и др. Лекарственные поражения печени Метотрексат**, тамоксифен**, амиодарон**, иринотекан** и др. Токсины окружающей среды Металлы (свинец, мышьяк, ртуть, кадмий); гербициды, пестициды; полихлорированные дифенилы, хлороалкены (перхлорэтилен, трихлорэтилен, винилхлорид) Инфекция Вирус гепатита С (генотип 3), ВИЧ-инфекция Причины, связанные с питанием/ проблемами со стороны кишечника Резкая потеря массы тела (бариатрическая хирургия, голодание), недоедание, полное парентеральное питание, синдром короткой кишки, избыточный бактериальный рост в тонкой кишке и изменения микробиома, целиакия, воспалительные заболевания кишечника, панкреатэктомия Заболевания, связанные с беременностью Острая жировая дистрофия печени при беременности Эндокринные нарушения Гипотиреоз, синдром поликистозных яичников, дисфункция гипоталамуса/гипофиза, дефицит гормона роста

Лечение НАЖБП должно включать две цели: 1) профилактика прогрессирования заболевания печени, регресс стеатоза, стеатогепатита и фиброза; 2) снижение кардиометаболических факторов риска. Принципиально лечение НАЖБП делится на немедикаментозные меры (диета и физическая активность) и фармакотерапию. 3.1 Немедикаментозная терапия НАЖБП 3.1.1 Физическая активность Пациентам с НАЖБП для уменьшения содержания жира в печени рекомендуется регулярная физическая активность [117, 118]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2). Комментарии: Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) разработаны рекомендации по физической активности для взрослых лиц с целью профилактики ряда заболеваний, в том числе ассоциированных с НАЖБП [117]. Пациентам с НАЖБП для уменьшения содержания жира в печени рекомендовано уделять аэробной физической активности умеренной интенсивности не менее 150–300 мин в неделю или аэробной физической активности высокой интенсивности не менее 75–150 мин в неделю либо сочетать в течение недели физическую нагрузку средней и высокой интенсивности. Не менее двух раз в неделю аэробную нагрузку рекомендовано дополнять физической активностью средней или высокой интенсивности (силовые упражнения), направленной на все группы мышц [117, 118]. Интенсивность – это темп осуществления физической активности или величина усилий, которые необходимы для выполнения какого-либо вида деятельности или упражнения в единицу времени (например, скорость ходьбы 5 км/ч). Ее можно охарактеризовать следующим образом: насколько напряженно работает человек для выполнения определенного вида деятельности. Физическая активность умеренной интенсивности увеличивает частоту сердечных сокращений, но во время ее выполнения можно комфортно вести беседу. Примеры: быстрая ходьба, танцы, работа в саду, работа по дому и хозяйству, активные игры и спортивные занятия с детьми, прогулки с домашними животными и т. п. Физическая активность высокой интенсивности (например, бег, занятия аэробикой, плавание на дистанцию, быстрая езда на велосипеде, подъем в гору и т. п.) значительно повышает частоту сердечных сокращений, частоту дыхательных движений и вызывает потоотделение [117]. Рекомендации по физической активности должны учитывать индивидуальные особенности пациента по его физической подготовке и коморбидности. Поскольку 95% пациентов с НАЖБП имеют избыточную...

АГ – артериальная гипертензия АЛТ – аланинаминотрансфераза АМПК – аденозинмонофосфат-активируемая протеинкиназа (AMP-activated protein kinase) АТФ – аденозинтрифосфат АМФ – аденозинмонофосфат АССЗ – атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания АСТ – аспартатаминотрансфераза АРАII – антагонисты рецепторов ангиотензина II ВГН – верхняя граница нормы ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ГГТ – гамма-глутамилтрансфераза ГМГ-КоА-редуктаза – 3-гидрокси-3-метилглютарил-кофермент А редуктаза ГПП-1 – глюкагоноподобный пептид-1 ГЦР – гепатоцеллюлярный рак ДИ – доверительный интервал ДПП-4 – дипептидилпептидаза 4-го типа ЖКБ – желчнокаменная болезнь ЗК – звездчатые клетки иАПФ – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента ИБС – ишемическая болезнь сердца ИЛ – интерлейкин ИНПГ-2 – ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа ИМТ – индекс массы тела ИР – инсулинорезистентность ИФН – интерферон КР – клинические рекомендации ЛПВП – липопротеиды высокой плотности ЛПНП – липопротеиды низкой плотности ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение МАЖБП – метаболически ассоциированная жировая болезнь печени МАСГ – метаболически ассоциированный стеатогепатит МетАБП – метаболически ассоциированная жировая болезнь печени в сочетании с избыточным употреблением алкоголя МетС – метаболический синдром МКБ – международная классификация болезней МРТ – магниторезонансная томография МRI-PDFF (Magnetic Resonance Imaging-Derived Proton Density Fat Fraction) – магнитно-резонансная томография с измерением доли жира, взвешенной по протонной плотности НАЖБП – неалкогольная жировая болезнь печени НАСГ – неалкогольный стеатогепатит ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест ПОЛ – перекисное окисление липидов ПНЖК – полиненасыщенные жирные кислоты РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система РКИ – рандомизированное контролируемое исследование рСКФ – расчетная скорость клубочковой фильтрации СД – сахарный диабет СЖК – свободные жирные кислоты ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания ТГ – триглицериды УДХК** – урсодезоксихолевая кислота** УЗИ – ультразвуковое исследование ФНО-α – фактор некроза опухоли-альфа ХБП – хроническая болезнь почек ХС – холестерин ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЦП – цирроз печени ЩФ – щелочная фосфатаза ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия ЭФЛ – эссенциальные фосфолипиды (фосфолипиды) APRI (Aspartate Aminotransferase to Platelet Ratio...

НАЖБП в настоящее время представляет собой самое распространенное хроническое неинфекционное заболевание печени и поражает от 25 до 30% взрослых жителей в большинстве стран [59, 60]. В России эпидемиология НАЖБП изучалась в нескольких исследованиях. Согласно мультицентровым исследованиям DIREG (2007) и DIREG-2 (2015) среди пациентов амбулаторного звена, распространенность НАЖБП в РФ растет: 27 и 37,3% соответственно [61, 62]. По данным эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ-2 (2022) распространенность НАЖБП в России составила 38,5% для мужчин и 26,6% для женщин [63]. Схожие данные о распространенности НАЖБП в РФ и тенденции к ее росту были продемонстрированы и в недавнем метаанализе 5 исследований с общей выборкой 96 680 пациентов [64]. Распространенность НАСГ корректно оценить сложно, поскольку для правильного диагноза требуется биопсия печени – дорогая и инвазивная, не всегда доступная процедура. Согласно данным литературы, НАСГ встречается у 3–5% населения мира, большинство из которых страдает несколькими сопутствующими заболеваниями [65]. В то же время, согласно результатам проспективного исследования большой когорты людей среднего возраста, НАСГ встречается в 14% случаев, а также значимо ассоциирован с наличием у пациентов СД 2-го типа и ожирения [66]. Развитие фиброза при НАСГ определяет его клинические исходы: примерно у 20% пациентов развивается ЦП и (или) ГЦР, что служит основной причиной их смерти. Использование математической модели Маркова с учетом распространенности СД 2-го типа и ожирения показало, что распространенность НАСГ в мире к 2030 г. увеличится до 15–56% [67]. Соответственно, повлиять на этот негативный сценарий могут и должны усилия работников здравоохранения, в том числе в РФ. НАЖБП тесно ассоциирована с различными коморбидностями: ожирение встречается у 51,34% (95% доверительный интервал (ДИ) 41,38–61,20) и 81,83% (95% ДИ 55,16–94,28) пациентов с НАЖБП и НАСГ соответственно, СД 2-го типа – у 22,51% (95% ДИ 17,92–27,89) и 43,63% (95% ДИ 30,28–57,98) пациентов с НАЖБП и НАСГ соответственно, распространенность гиперлипидемии/дислипидемии составляла 69,16% (95% ДИ 49,91–83,46) и 72,13% (95% ДИ 54,59–84,78) среди пациентов с НАЖБП и НАСГ соответственно, а артериальной гипертензии (АГ) – 39,34% (95% ДИ 33,15–45,88) и 67,97% (95% ДИ 56,31–77,74) среди пациентов с НАЖБП и НАСГ соответственно. Метаболический синдром (МетС) выявляется у...

Для НАЖБП характерно мало- и бессимптомное течение. К наиболее частым жалобам относят гепатогенную слабость/утомляемость, которая встречается более чем у 70% пациентов, ощущение тяжести или дискомфорт в правом подреберье [71, 72]. Нередко жалобы пациентов с НАЖБП определяются коморбидными состояниями (ожирением и др.). Манифестная клиническая картина наблюдается при развитии НАСГ и ЦП с его осложнениями ( см. КР «Цирроз и фиброз печени», ID 715 ).

Сбор жалоб и анамнеза должен быть направлен на выявление кардиометаболических факторов риска, необходимых для диагноза НАЖБП, ассоциированных с ней заболеваний и их осложнений (избыточная масса тела / ожирение, АГ, СД 2-го типа, дислипидемия, атеросклеротические ССЗ (АССЗ), хроническая болезнь почек (ХБП); изучение особенностей образа жизни, питания, употребления алкоголя.

Рекомендуется при сборе анамнеза и физикальном осмотре пациента с НАЖБП выполнять определение окружности талии, массы тела, расчёт ИМТ, а также оценку кардиометаболических факторов риска с целью выбора тактики лечения [74]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: При объективном осмотре, как правило, выявляют признаки избыточной массы тела или ожирения, распределение жира по мужскому (абдоминальному) типу. Необходимо оценить такие показатели, как ИМТ, окружности талии и бедер. При пальпации и перкуссии живота у пациентов с НАЖБП без признаков выраженного фиброза могут обнаружить умеренное увеличение печени, край ее закруглен, консистенция тестоватая. При выраженном фиброзе печень становится плотной, на стадии цирроза могут отмечаться печеночные знаки, спленомегалия, асцит [74].

Рекомендовано проведение общего (клинического) анализа крови пациентам с НАЖБП для оценки уровня гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов [74, 75]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: Чаще всего отклонения в общем анализе крови у пациентов с НАЖБП наблюдаются на стадии тяжелого фиброза/ЦП и проявляются цитопенией (в большей степени – тромбоцитопенией различной степени выраженности). Возможно наличие двух- и трехростковой цитопении, что отражает синдром гиперспленизма [74, 75]. Также показатели общего анализа крови используются для расчета неинвазивных индексов фиброза. Рекомендовано проведение анализа крови биохимического общетерапевтического, включающего такие показатели, как аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), щелочная фосфатаза (ЩФ), γ -глутамилтрансфераза (ГГТ), общий билирубин, прямой билирубин, общий белок, альбумин пациентам с НАЖБП для оценки состояния печени (выявления признаков воспаления, холестаза, снижения функции) [74–76]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: В биохимическом анализе крови может отмечаться повышение активности сывороточных трансаминаз (АЛТ и АСТ), ГГТ (повышение активности этого фермента может быть изолированным), ЩФ и уровня билирубина. В ряде крупных клинических исследований показано, что связь между повышением активности АЛТ и выраженностью воспалительной реакции и фиброза печени не всегда прослеживается [77]. При НАЖБП активность трансаминаз в сыворотке крови обычно не превышает верхнюю границу нормальных значений (ВГН) более чем в 4–5 раз. Может преобладать как АЛТ, так и АСТ, но соотношение АСТ/АЛТ не превышает 1,3 [78]. Учет этого соотношения может быть полезным при проведении дифференциального диагноза с алкогольной болезнью печени (соотношение АСТ/АЛТ при последней обычно выше 2). Активность ГГТ у пациентов может быть повышена, но, как правило, не более чем в 2–3 раза, а у некоторых из них это может быть единственным отклонением в биохимическом анализе. Активность ЩФ повышается реже и обычно не превышает нормальные значения более чем в 2 раза [75]. Рекомендовано определение уровня глюкозы крови и (или) гликозилированного гемоглобина крови (Hb A1c ) и (или) проведение глюкозотолерантного теста (ГТТ) пациентам с НАЖБП для оценки кардиометаболических факторов риска [2]. Уровень...

Рекомендовано проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости (комплексное) пациентам с НАЖБП с целью определения размеров и ультразвуковых характеристик печени, в частности определения ее эхогенности для диагностики стеатоза, выявления признаков портальной гипертензии (обнаружение асцита, измерение диаметра воротной и селезеночной вен, размеров селезенки), исключения очаговых образований печени, оценки проходимости сосудов печени [99, 100]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5). Диагностика стеатоза Рекомендовано проведение УЗИ органов брюшной полости (комплексное) пациентам с подозрением на НАЖБП как инструмента первой линии для выявления стеатоза в клинической практике [99–101] . Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2). Комментарии: Ультразвуковыми признаками НАЖБП можно считать: • диффузную гиперэхогенность паренхимы печени и неоднородность ее структуры; • нечеткость и (или) подчеркнутость сосудистого рисунка; • дистальное затухание эхосигнала [99, 100]. Чаще всего в диагностике стеатоза печени используется обычное трансабдоминальное УЗИ, поскольку оно широко доступно, безвредно, дешево и хорошо себя зарекомендовало. В метаанализе 34 исследований (2815 пациентов с подозрением на заболевание печени) совокупная чувствительность и специфичность УЗИ в выявлении стеатоза составили 85% (95% ДИ 80–89%) и 94% (95% ДИ 87–97%) соответственно (сравнение проводилось с результатами биопсии печени). Основные ограничения УЗИ заключаются в том, что оно может обнаруживать стеатоз только при накоплении жира выше 12,5–20%, его точность снижена у пациентов с ожирением и в определенной мере зависит от опыта оператора [101]. Тем не менее УЗИ остается наиболее широко используемым и приемлемым методом выявления стеатоза [102]. Рекомендована оценка параметра контролируемого затухания (Controlled Attenuation Parameter – CAP) ультразвука в качестве инструмента второй линии для подтверждения стеатоза печени, а также его количественной оценки пациентам с подозрением на НАЖБП в специализированных лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) при доступности данного метода [103, 104]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2). Комментарии: Возможность количественной оценки стеатоза путем измерения затухания ультразвуковой эховолны была...

Специфические меры реабилитации пациентов с НАЖБП отсутствуют. Может быть рекомендовано санаторно-курортное лечение по профилю гастроэнтерологии с применением физиотерапевтических процедур, регулярная физическая активность, прогулки на свежем воздухе, отказ от употребления алкоголя.

В профилактических мероприятиях следует рассмотреть следующие направления: – профилактика формирования НАЖБП; – своевременное выявление НАЖБП и НАСГ; – профилактика прогрессирования НАЖБП/НАСГ до ЦП; – профилактика ГЦР. Пациенты с НАЖБП должны находиться под наблюдением смежных специалистов в зависимости от профиля коморбидности (гастроэнтерологи, эндокринологи, кардиологи, диетологи). Врачебные усилия должны быть направлены на профилактику как самой НАЖБП, так и ассоциированных с НАЖБП кардиометаболических заболеваний. Рекомендуется при подозрении на НАЖБП осмотр врача-терапевта, или врача общей практики, или врача-гастроэнтеролога с целью установления диагноза, назначения обследования и лечения [1]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Для профилактики развития НАЖБП рекомендованы мероприятия, направленные на формирование здорового образа жизни, коррекцию пищевых привычек, физическую активность, отказ от приема алкоголя [331]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Пациентам с факторами кардиометаболического риска без диагноза НАЖБП рекомендуется скрининговое обследование (определение тромбоцитов, АЛТ, АСТ в сыворотке крови, УЗИ органов брюшной полости, расчет FIB-4) для своевременного выявления НАЖБП 1 раз в 3–5 лет [332]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: Диагноз НАЖБП предполагает наличие факторов кардиометаболического риска, в основе которых лежит метаболическая дисфункция. Соответственно, пациенты с ее любыми проявлениями (ожирение, дислипидемия, СД 2-го типа и т. п.) рассматриваются как группа риска развития НАЖБП. У большинства пациентов НАЖБП протекает бессимптомно или сопровождается неспецифическими симптомами, это часто приводит к тому, что заболевание остается нераспознанным. Оптимальная частота диспансерного наблюдения не установлена, но, согласно мнению европейских экспертов, пациенты с метаболическими факторами риска без признаков НАЖБП должны наблюдаться 1 раз в 3–5 лет [332]. Рекомендуется диспансерное наблюдение 1 раз в 2 года пациентам с НАЖБП без лабораторных или инструментальных признаков прогрессирующего течения / фиброза, без СД 2-го типа и с одним фактором кардиометаболического риска с оценкой неинвазивных индексов фиброза (FIB-4) для своевременного выявления прогрессии заболевания [332]....

Большинство пациентов с НАЖБП подлежат наблюдению и лечению в амбулаторных условиях. Показания к экстренной госпитализации при НАЖБП отсутствуют. Показаниями к плановой госпитализации пациентов с НАЖБП служат: отсутствие эффекта от лечения на амбулаторном этапе или нетипичное течение заболевания; необходимость проведения диагностических процедур, которые не могут быть выполнены в амбулаторном порядке (например, биопсия печени); необходимость проведения дифференциально-диагностических мероприятий для исключения других причин поражения печени, которые не могут быть выполнены в амбулаторном порядке (например, биопсии печени); сочетание НАЖБП с кардиометаболическими состояниями, осложняющими течение заболевания, требующее мультидисциплинарного ведения пациента и (или) круглосуточного наблюдения. Критерии выписки из стационара: выполнение запланированных диагностических \дифференциально-диагностических мероприятий.

№ Критерий качества Оценка выполнения 1 Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога или врача-терапевта первичный Да/нет 2 Проведена оценка кардиометаболических факторов риска Да/нет 3 Проведен общий (клинический) анализ крови Да/нет 4 Проведен биохимический общетерапевтический анализ крови (АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ, глюкоза, общий билирубин, креатинин, общий ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ) Да/нет 5 Выполнено УЗИ органов брюшной полости (комплексное) Да/нет 6 Выполнены расчет ИМТ, измерение окружности талии. Да/нет 7 Выполнен расчет FIB-4 или NF S Да/нет 8 Выполнено назначение рекомендаций по изменению образа жизни (питанию, физической активности) Да/нет 9 Назначен повторный осмотр врача-терапевта или врача общей практики или врача гастроэнтеролога (диспансерное наблюдение) через 2 года пациентам с НАЖБП без лабораторных или инструментальных признаков прогрессирующего течения / фиброза, без СД 2-го типа и с 1 фактором кардиометаболического риска или через 1 год при наличии этих признаков, СД 2 типа, предиабета, 2-мя и более кардиометаболическими факторами риска. Да/нет

Руководители рабочей группы: Ивашкин Владимир Трофимович – академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» (Сеченовский университет) Министерства здравоохранения Российской Федерации. Конфликт интересов отсутствует. Драпкина Оксана Михайловна – академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России, президент Российского общества профилактики неинфекционных заболеваний. Конфликт интересов отсутствует. Секретариат рабочей группы: Маевская Марина Викторовна - доктор медицинских наук, профессор ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет). Конфликт интересов отсутствует. Райхельсон Карина Леонидовна - доктор медицинских наук, профессор Научно-клинического и образовательного центра гастроэнтерологии и гепатологии медицинского института Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Санкт-Петербургский государственный университет». Конфликт интересов отсутствует. Оковитый Сергей Владимирович - доктор медицинских наук, профессор ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный химико-фармацевтический университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Конфликт интересов отсутствует. Жаркова Мария Сергеевна - кандидат медицинских наук, заведующая отделением гепатологии Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии, гепатологии им. В.Х. Василенко ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет). Конфликт интересов отсутствует. Гречишникова Василиса Романовна - аспирант, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет). Конфликт интересов отсутствует. Рабочая группа: Абдулганиева Диана Ильдаровна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой госпитальной терапии...

Предлагаемые рекомендации имеют своей целью довести до практических врачей современные представления об этиологии и патогенезе НАЖБП, познакомить с применяющимися в настоящее время алгоритмами диагностики, оценки прогноза и лечения. Целевая аудитория данных клинических рекомендации: 1) врачи-гастроэнтерологи; 2) врачи общей практики (семейные врачи). 3) врачи-терапевты; 4) врачи-кардиологи; 5) врачи-эндокринологи. 6) врачи-онкологи. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением метаанализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Уровни достоверности доказательств с указанием использованной классификации уровней достоверности доказательств (УДД) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа 2 Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением метаанализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследование «случай – контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение эксперта Таблица 3. Уровни убедительности рекомендаций с указанием использованной классификации уровней убедительности рекомендаций (УУР) УУР Расшифровка А Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное...

Данные КР разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов: Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. № 906н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «Гастроэнтерология». Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2012 г. № 772н «Об утверждении стандарта медицинской помощи при других заболеваниях печени».

Алгоритм дифференциального диагноза причин жировой болезни печени * а) ИМТ > 25 кг/м2 (европеоиды) или 23 кг/м2 (азиаты) или окружность талии > 94 см у мужчин и > 80 см у женщин; б) глюкоза натощак > 5,6 ммоль/л, или постпрандиальная глюкоза > 7,8 ммоль/л, или HbA1c > 5,7%, или уже диагностированный СД 2-го типа, или проводимое лечение СД 2-го типа; в) артериальное давление > 130/85 мм рт. ст. или фармакотерапия уже диагностированной АГ; г) ТГ в плазме ≥ 1,70 ммоль/л или липидоснижающее лечение; д) ХС-ЛПВП в плазме < 1,0 ммоль/л у мужчин и < 1,3 ммоль/л у женщин или липидоснижающее лечение. ДЛКЛ – дефицит лизосомной кислой липазы. Алгоритм наблюдения за пациентом с НАЖБП * С целью своевременной диагностики ГЦР.

Залог успеха в лечении НАЖБП: здоровое питание; физическая активность. ❖ Уменьшите размер съедаемых порций, питайтесь по возможности часто, но небольшими порциями. ❖ Исключите из регулярного питания продукты, богатые простыми углеводами (сладости, мучное) и старайтесь употреблять их изредка, в небольших количествах. ❖ Старайтесь несколько раз в день есть овощи и фрукты. ❖ Замените сладкие и газированные напитки водой или несладкими напитками. ❖ Ешьте продукты с высоким содержанием клетчатки, в том числе содержащие цельное зерно. ❖ Избегайте насыщенных жиров, используйте оливковое масло холодного отжима в качестве основного добавленного в блюда источника жира. ❖ Ешьте рыбу 2–3 раза в неделю. ❖ Избегайте обработанных продуктов и фастфуда. ❖ Читайте этикетки на пищевых продуктах, чтобы найти скрытый жир, сахар и натрий. ❖ Старайтесь заниматься какой-либо физической активностью не менее 60 минут в день. Это не обязательно должно быть одномоментно. Ходите больше, упражняйтесь, по возможности поднимайтесь по лестнице.

Приложение Г1. Шкала NAS (NAFLD activity score) (Bedossa P. Current histological classification of NAFLD: strength and limitations. Hepatol Int. 2013;7(Suppl. 2):765–770. https://doi.org/10.1007/s12072-013-9446-z). Название на русском языке: Шкала оценки активности НАЖБП. Источник: консенсус экспертов-морфологов CRN (Clinical Research Network, 2005). Назначение: для полуколичественной оценки тяжести и стадии НАЖБП. Содержание (шаблон): Шкала оценивает степень морфологических изменений в баллах (от 0 до 8): выраженность стеатоза печени, внутридолькового (лобулярного) воспаления, баллонной дистрофии гепатоцитов и стадию фиброза. Стеатоз (%) Лобулярное воспаление* Баллонная дистрофия 66* 3 А – активность (0–4) Баллонная дистрофия Нет 0 Скопления гепатоцитов нормального размера, но округлой формы и с бледной цитоплазмой 1 То же, но встречаются и увеличенные клетки, и их, как минимум, в 2 раза больше, чем нормальных 2 Лобулярное воспаление (≥ 2 воспалительных клеток при увеличении 20) Нет 0 2 фокусов в пределах 1 дольки 2 F – фиброз (0–4) Нет 0 Перисинусоидальный или портальный фиброз 1 Перисинусоидальный и портальный фиброз без мостовидного 2 То же и мостовидный фиброз 3 Цирроз 4 Сумма баллов 0–11 * Наличие (суб)тотального стеатоза печени у молодых пациентов, особенно без признаков метаболического синдрома, требует оценки активности лизосомальной кислой липазы для исключения болезни накопления эфиров ХС / болезни Вольмана или обследования пациента на предмет болезни Вильсона. Более редкой причиной может быть носительство рецессивных мутаций POLG (DNA Polymerase Subunit Gamma – ДНК-полимеразная субъединица гамма), DGUOK (Deoxyguanosine Kinase – митохондриальная дезоксигуанозин киназа) или MPV17 (Mitochondrial Inner Membrane Protein MPV17 – белок внутренней мембраны митохондрий MPV17), характерных для митохондриальных заболеваний. Ключ (интерпретация): результат оценки записывается в виде индекса S1A2F3, S2A1F1 и т. п. Приложение Г3. Fibrosis-4 index, FIB-4 (Sterling RK, Lissen E, Clumeck N, et. al. Development of a simple noninvasive index to predict significant fibrosis patients with HIV/HCV co-infection. Hepatology 2006;43:1317-1325). Название на русском языке: Индекс фиброза-4. Назначение: неинвазивная оценка возможного фиброза при НАЖБП. Содержание (шаблон): FIB-4 = возраст ([годы] x AСT [ед./л]) / ((тромбоциты [10(9)/л]) x (AЛT [е/л])(1/2)). Ключ...