Грипп у взрослых

Доказательная медицина – подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов. Заболевание – возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма. Основное заболевание – заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти. Сопутствующее заболевание – заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти. Тяжесть заболевания или состояния – критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением. Исходы заболеваний – медицинские и биологические последствия заболевания. Последствия (результаты) – исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий. Осложнение заболевания – присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса; - нарушение целостности органа или его стенки; - кровотечение; - развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов. Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов. Качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. Клинические рекомендации – документ, основанный на доказанном клиническом опыте, описывающий действия врача по диагностике, лечению, реабилитации и профилактике заболеваний, помогающий ему принимать правильные клинические решения. Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования. Модель пациента – совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния. Медицинский работник – физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно. Нозологическая форма – совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических...

Грипп ( Grippus, Influenza ) – острая инфекционная болезнь с аэрогенным механизмом передачи возбудителя, вызываемая вирусами гриппа А, В или С, характеризующаяся массовым распространением, кратковременной лихорадкой, интоксикацией и поражением респираторного тракта [1−4].

Возбудителями гриппа являются РНК-содержащие вирусы, которые входят в семейство ортомиксовирусов ( Оrthomyxoviridae ). Семейство включает несколько родов, в том числе поражающие человека [1-4, 12]: Alphainfluenzavirus (А), Betainfluenzavirus (В), Gammainfluenzavirus (С), Deltainfluenzavirus (D). Международное научное название : Influenzavirus 4 типа вируса гриппа подразделяются на более чем 2000 разновидностей вируса — серотипы, линии, штаммы, отличающиеся, прежде всего, антигенным спектром. Основные поверхностные белки представлены: Гемагглютинином (НА) – ответственным за прикрепление и проникновение вируса в клетку, а также за "раздевание" вируса, то есть освобождение рибонуклеиновой кислоты. НА состоит из двух субъединиц НА1 и НА2. Изменения в сайте расщепления НА приводят к изменению инфекционной активности вируса. Гемагглютинин является основным иммуногеном и вызывает индукцию вирус-нейтрализующих, антигемагглютинирующих антител. Нейраминидазой (NА) – белком, ответственным за инвазию вируса в слизистые оболочки дыхательных путей и отделение почкующихся вирионов от клеточной стенки. Определенные изменения (мутации) в структуре белка приводят к формированию резистентности к селективным ингибиторам нейраминидазы. В настоящее время на основе свойств гемагглютинина выделяют 18 подтипов вируса гриппа А (обозначаемые как Н1, Н2, …, Н18). Белок нейраминидазы имеет и 11 вариантов (N1, N2, …, N11) [1-6]. Вирусы гриппа А широко распространены в природе среди разных видов птиц и млекопитающих. Характерной особенностью вирусов гриппа, особенно типа A, является изменчивость поверхностных гликопротеинов НА и NА. Для вируса гриппа типа A возможны два вида изменчивости: дрейф – точечные мутации в вирусном геноме с соответствующими изменениями в гемагглютинине или нейраминидазе и шифт-реассортация РНК сегментов, что происходит, благодаря сегментированному строению РНК при одновременном заражении клетки разными субтипами вирусов гриппа [1-6]. Все известные пандемии гриппа были вызваны шифтовыми вариантами вируса гриппа А, имеющими антигенные формулы: A/H1N1, A/H2N2 и A/H3N2. Заболевания, вызываемые вирусами гриппа типов B и C, встречаются, главным образом, в популяции людей, однако вирус B, вероятно, способен вызывать заболевание также у змей и тюленей, а вирус C циркулирует, например, у свиней и собак. Антигенная структура вирусов гриппа типа B изменяется только путем дрейфа. Вирусы гриппа B не вызывают пандемии, но являются возбудителями крупных вспышек и эпидемий [1-6]. Вирус гриппа типа C, имеет только один поверхностный антиген (гликопротеин гемагглютинин-эстераза. Грипп C не приводит к эпидемическим вспышкам, заболевания носят спорадический характер, но среди маленьких детей вирус гриппа C вызывает локальные вспышки. Наиболее тяжело инфекция протекает у детей младшего возраста [1-4]. Вирусы гриппа D вызывают инфекцию преимущественно крупного рогатого скота. Даже минимальные изменения в структуре нейраминидазы и/или гемагглютинина, приводят к возникновению заболевания, т.к. анамнестические антитела против новых вирусов не активны. Этой способностью к изменчивости определяется возникновение гриппозных эпидемий и пандемий. Вирус гриппа избирательно поражает эпителиальные клетки респираторного тракта (преимущественно трахеи). Ведущее значение в патогенезе гриппа имеют эпителиотропные и токсические свойства вирусов гриппа, а также аллергизация...

J09 – Грипп, вызванный выявленным вирусом зоонозного или пандемического гриппа J10 – Грипп, вызванный идентифицированным вирусом сезонного гриппа J11 – Грипп, вирус не идентифицирован

По течению: Типичное (манифестное); Атипичное (бессимптомное, стертое). По тяжести (Приложение А3): Легкая степень тяжести; Средняя степень тяжести; Тяжелая степень тяжести; Очень тяжелая степень тяжести (гипертоксическая). По характеру течения: 1. Неосложненное; 2. Осложненное; 2.1 Специфические осложнения (вирус-ассоциированные); 2.2 Неспецифические осложнения: 2.2.1 Бактериальные осложнения; 2.2.2. Обострение/декомпенсация хронических заболеваний.

Критерии установления диагноза Диагностика гриппа у взрослых производится на основании данных эпидемиологического и клинического анамнеза, клинического осмотра, лабораторных и специальных методов обследования и направлена на определение нозологии и клинической формы, тяжести состояния, выявление осложнений и показаний к терапии. В период эпидемических подъемов заболеваемости гриппом окончательный диагноз «грипп» может быть установлен как на основании лабораторного подтверждения, так и на основании клинических и эпидемиологических данных 1 . 1 СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» . XXXIV. Профилактика гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций (постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 г. № 2).

Сроки начала лечения больных с предполагаемым или вероятным случаями гриппа не зависят от отсутствия или задержки получения результата диагностического тестирования на грипп. На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы [1-5]: возраст пациента; характер сопутствующих заболеваний; клиническая форма болезни; характер течения болезни (динамики нарастания симптомов); тяжесть заболевания; наличие и характер осложнений. Информация, касающаяся доз, показаний к применению и способов применения лекарственных средств, содержащаяся в данных рекомендациях, может отличаться от информации, указанной в ИМП. Для получения полной информации о применении того или иного ЛС следует ознакомиться с ИМП. Персональная ответственность за интерпретацию и использование настоящих рекомендаций лежит на лечащем враче. Диагностическое тестирование на грипп ни в коем случае не должно задерживать начало лечения противовирусными препаратами для системного применения и выполнения процедур по борьбе с инфекцией. Организация диетического лечебного питания пациентов с ВП при стационарном лечении в медицинских организациях проводится в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 г. № 330 «O мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации», от 21 июня 2013 г. № 395н (ред. От 19.02.2024) «Об утверждении норм лечебного питания» и от 23 сентября 2020 г. № 1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием». 3.1. Консервативное лечение Рекомендуется начать лечение противовирусными препаратами прямого действия (как препаратов первой линии) не позднее 48 часов (занамивир – в первые 36 часов) после манифестации болезни всем пациентам с симптомами гриппа для прекращения репликации вируса [1-5, 8, 9, 14-27, 166]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарии: лечение необходимо начинать немедленно, не дожидаясь лабораторного подтверждения диагноза, независимо от сведений о вакцинации против гриппа и степени тяжести болезни. Наилучший лечебный эффект достигается в случаях начала применения противовирусных препаратов прямого действия в первые 12 часов от начала болезни. При отсутствии лечения в ранние сроки прием противовирусных препаратов прямого действия может быть начат на любом этапе разгара болезни, когда...

АД – артериальное давление АЧТВ – Активированное частичное тромбопластиновое время В/м – внутримышечное введение ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ГБ – гипертоническая болезнь ГПЗ – гриппоподобное заболевание ДВС-синдром – синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания Д.м.н. – доктор медицинских наук ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота ДЦП – детский церебральный паралич ИБС – ишемическая болезнь сердца ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИМП – инструкция по медицинскому применению ИТШ – инфекционно-токсический шок ИТЭП – инфекционно-токсическая энцефалопатия ИФА – иммуноферментный анализ КДа – килодальтон К.м.н. – кандидат медицинских наук КТ – компьютерная томография ЛС – лекарственное средство Мг – миллиграмм МКБ-10 – международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра МНН – международное непатентованное наименование МКП – миокардиопатия МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации Мин. – минута Мл – миллилитр Мм рт. ст. – миллиметров ртутного столба ОДН – острая дыхательная недостаточность ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция ОРИ – острая респираторная инфекция ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии ОРЗ – острые респираторные заболевания ОССН – острая сердечная и сосудистая недостаточность ОСТЛ – острый стенозирующий ларинготрахеит ОТ-ПЦР – полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией ПИФ – прямая иммунофлюоресценция ПЦР – полимеразная цепная реакция ПЦР-РВ – полимеразная цепная реакция в реальном времени РИФ – реакция иммунофлюоресценции РКИ – рандомизированное контролируемое исследование РНК – рибонуклеиновая кислота РПИФ – реакция прямой иммунофлуоресценции РС-инфекция – инфекция, вызванная респираторно-синцитиальным вирусом РСК – реакция связывания комплементов РТГА – реакция торможения гемагглютинации РФ – Российская Федерация СМЖ – спинномозговая жидкость СОЭ – скорость оседания эритроцитов ТВО – тепловлагообменник ТОРИ – тяжелая острая респираторная инфекция ТОРС – тяжелый острый респираторный синдром Уд./мин. – ударов в минуту ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких ЦНС – центральная нервная система ЧДД – частота дыхательных движений ЧСС – частота сердечных сокращений ЭКГ – электрокардиография ЭКМО – экстракорпоральная мембранная оксигенация H – гемагглютинин N – нейраминидаза O 2 СТ –...

Источником инфекции является больной человек в остром периоде заболевания (первые 5 – 7 дней болезни), в том числе с легкой или бессимптомной формой, реже – реконвалесцент, выделяющий вирус, в среднем, в течение двух недель от начала заболевания [1-5]. Механизмы и пути передачи вируса гриппа: Аэрогенный механизм реализуется воздушно-капельным и воздушно-пылевым путями передачи. Возбудитель вируса гриппа распространяется при разговоре, кашле, чихании. Максимальное его количество содержится в крупнокапельной фазе аэрозоля, выделяемого больным. Радиус рассеивания вируса составляет 2 – 3 м. Контактно-бытовой механизм имеет значительно меньшее эпидемиологическое значение. Реализуется через предметы обихода, соски, игрушки, белье, посуду. Длительность выживания возбудителей во внешней среде с сохранением вирулентных и патогенных свойств зависит от условий внешней среды: для вирусов гриппа она варьирует от нескольких часов до 7 – 12 дней. Восприимчивость к вирусу гриппа всеобщая. В течение жизни человек многократно встречается с вирусами гриппа, что не исключает восприимчивость к появляющимся новым штаммам. По интенсивности проявлений эпидемического процесса принято выделять следующие варианты: спорадическая заболеваемость, вспышки, эпидемии и пандемии. Продолжительность эпидемий гриппа в крупных городах в среднем составляет 6-8 недель. При этом охватывает от 4 до 8 и более % населения. Пандемии вызываются, как правило, новыми шифтовыми вариантами вируса гриппа, к которым восприимчива подавляющая часть населения. Пандемический вирус имеет глобальное распространение и поражает 10 и более процентов населения и вызывает заболевания в очень тяжелой форме. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), во всем мире ежегодные эпидемии гриппа приводят примерно к 3 – 5 млн. случаев тяжелых форм заболевания и к 290-650 тыс. случаев смерти [1-5, 13]. На сегодняшний день в России параллельно применяют два метода эпидемиологического надзора за гриппом и ОРВИ: рутинный и сигнальный (дозорный). В систему рутинного эпидемиологического надзора включены 60 территориальных управлений Роспотребнадзора и базовых вирусологических лабораторий, закрепленных за ФГБУ «НИИ гриппа имени А.А. Смородинцева» Минздрава России (50 опорных баз) и Институтом вирусологии им. Д.И. Ивановского ФГБУ «НИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России (10 опорных баз) и охватывающих практически всю...

Симптомы и признаки гриппа Инкубационный период гриппа составляет от 1 до 4 дней, в среднем около 48 часов. В легких случаях многие симптомы похожи на симптомы других ОРВИ (например, боль в горле, ринорея); Также может возникнуть легкий конъюнктивит. Типичный грипп у взрослых характеризуется внезапным появлением озноба, лихорадки, прострации, кашля и болей в мышцах и суставах, преимущественно нижних конечностей. Сильная головная боль, часто со светобоязнью и болезненностью и дискомфортом при надавливании на глазные яблоки или при движении ими. Вначале респираторные симптомы могут быть легкими, с першением в горле, жжением за грудиной, непродуктивным кашлем и иногда насморком. Позже поражение нижних дыхательных путей становится преобладающим; кашель может быть стойким, хриплым и продуктивным. Могут возникать желудочно-кишечные симптомы, которые, по-видимому, чаще встречаются у больных пандемическим штаммом гриппа А (H1N1) pdm09. У детей может быть выраженная тошнота, рвота или боль в животе, а у младенцев может быть синдром, подобный сепсису. Через 2–3 дня острые симптомы быстро проходят, хотя лихорадка может длиться до 5 дней. Кашель, слабость, потливость и утомляемость могут сохраняться в течение нескольких дней, а иногда и недель. При неосложненном гриппе характерны лейкопения с нейтропенией, а также относительный лимфоцитоз и моноцитоз. СОЭ у большинства больных нормальная. При рентгенологическом исследовании легких в остром периоде заболевания выявляют усиление сосудистого рисунка [1−5]. Группы высокого риска 1 Некоторые пациенты подвержены высокому риску осложнений от гриппа: Дети 65 лет; Люди с хроническими заболеваниями (например, сердечно-легочными заболеваниями, сахарным диабетом, почечной или печеночной недостаточностью, гемоглобинопатиями, иммунодефицитом); Женщины во 2 или 3 триместре беременности; Пациенты с расстройствами, нарушающими обработку респираторных секретов (например, когнитивная дисфункция, нервно-мышечные расстройства, инсульт, судорожные расстройства); Пациенты ≤18 лет, принимающие ацетилсалициловую кислоту** (поскольку синдром Рея представляет собой риск); Заболеваемость и смертность у этих пациентов могут быть связаны с обострением основного заболевания, острым респираторным дистресс-синдромом, первичной гриппозной пневмонией или вторичной бактериальной пневмонией. Осложнения Осложнения гриппа возникают у 10-15% (по некоторым...

Рекомендуется обратить внимание на наличие сроки появления повышенной температуры тела, интоксикации (слабость, снижение аппетита), жалоб на ломоту в мышцах и суставах, боль при движении глазных яблок, катаральные явления (насморк, боли в горле, кашель, царапающие боли за грудиной), боль в грудной клетке для определения тяжести и длительности заболевания [1-5, 14]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется обратить внимание на сведения эпидемиологического анамнеза о пребывание в очаге ОРВИ в период, соответствующий инкубационному периоду гриппа, на наличие контакта с пациентом гриппоподобным заболеванием (ГПЗ) или с пациентом (умершим) с лабораторно подтвержденным диагнозом грипп в течение срока менее чем 7 дней до появления первых клинических признаков болезни; оценить степень контакта с учетом состоявшегося механизма и пути передачи инфекции1 для клинической диагностики заболевания [1-5, 14]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендовано обратить внимание на наличие эпидемического подъема заболеваемости гриппом для клинической диагностики заболевания [1-5, 14]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется обратить внимание на прием противовирусных препаратов системного действия до обращения за медицинской помощью для решения вопроса о необходимости коррекции терапии [1-5]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется обратить внимание на наличие сопутствующих хронических заболеваний или иных состояний (беременность) для выявления факторов риска развития тяжелого и осложненного течения заболевания [1-5, 14]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендован прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста / врача терапевта/участкового врача/ врача общей практики (первичный) с проведением полного общетерапевтического общего осмотра с оценкой состояние кожных покровов и видимых слизистых оболочек: цвет (гиперемия, бледность, цианоз), влажность, отечность, инъекция сосудов склер; обращают внимание на наличие и характер одышки, мокроты, дистанционных хрипов, положение и поведение пациента для диагностики степени тяжести и характера течения заболевания [1-5, 8, 9, 14]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендовано оценить жизненно-важные показатели – частоту дыхательных движений (ЧДД) (Измерение частоты дыхания), артериальное давление (АД) (Измерение артериального давления на периферических артериях), частоту сердечных сокращений (ЧСС) (Измерение частоты сердцебиения), выполнить термометрию общую для определения степени тяжести заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний [1-5, 8, 9, 14]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

2.3.1. Неспецифическая лабораторная диагностика Рекомендовано выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы для диагностики, комплексной оценки степени тяжести болезни, своевременного выявления осложнений и неотложных состояний всем пациентам с подозрением на грипп [1-5]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: при неосложненном течении гриппа характерны нормоцитоз или лейкопения, нейтропения, эозинопения, относительный лимфо- и моноцитоз. При бактериальных осложнениях (пневмония, синусит и т.д.) в крови нарастает лейкоцитоз, палочкоядерный нейтрофилез, увеличивается скорость оседания эритроцитов (СОЭ). При интерстициальном вирусном поражении легких характерны лейкопения, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, анемия и тромбоцитопения. Рекомендовано выполнение общего (клинического) анализа мочи для выявления наличия почечной дисфункции, декомпенсации сопутствующих заболеваний всем пациентам с подозрением на грипп [1-5]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: при неосложненном течении гриппа патологических изменений нет; при выраженной лихорадке, интоксикационном синдроме – увеличение плотности мочи, невыраженные лейкоцитурия, протеинурия, цилиндрурия, носящие транзиторный характер, исчезают при нормализации температуры тела и купировании проявлений общей инфекционной интоксикации. 2.3.2. Специфическая лабораторная диагностика Рекомендовано специфическое лабораторное обследование всем пациентам с симптомами гриппоподобного заболевания в целях идентификации возбудителя гриппа и своевременного назначения этиотропной терапии [1-5, 14, 166]. Правила забора материала для исследований представлены в Приложении А3 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: на амбулаторном этапе экспресс-методом Иммунохроматографии (Иммунохроматографическое экспресс-исследование носоглоточного мазка на вирус гриппа A и на вирус гриппа B) на наличие антигенов вирусов гриппа (Influenza virus A, Influenza virus B) в мазках со слизистой оболочки носоглотки - всем лицам с симптомами гриппоподобного заболевания, обратившимся за медицинской помощью не позднее 2 суток с момента появления симптомов; на амбулаторном этапе проведение...

Рекомендуется выполнение пульсоксиметрии с измерением SpO2 всем пациентам с подозрением на ГПЗ на всех этапах оказания медицинской помощи для ранней диагностики респираторных нарушений [1-5, 8-11]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность. Пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности (ОДН) (SрO 2 менее 90%) рекомендуется исследование газов артериальной крови (исследование кислотно-основного состояния и газов крови) с определением PaO 2 , PaCO 2 , pH, бикарбонатов, исследование уровня молочной кислоты в крови. Рекомендована регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) в стандартных отведениях пациентам при осложненном течении заболевания при наличии аускультативных изменений в сердце для уточнения нарушения функции проведения и трофики ткани сердца [1-5]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: данное исследование не несет в себе какой-либо специфической информации, однако в настоящее время известно, что вирусная инфекция и пневмония помимо декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний увеличивают риск развития нарушений ритма и острого коронарного синдрома, своевременное выявление которых значимо влияет на прогноз. Кроме того, определенные изменения на ЭКГ (например, удлинение интервала QT) требуют внимания при оценке кардиотоксичности ряда назначаемых лекарственных препаратов. Для токсикоза характерны изменения: снижение и зазубренность зубца Р, снижение зубца Т в разных отведениях, относительное удлинение интервала Q-Т, удлинение интервала Р-Q. Изменения нестойкие и проходят в течение 1 2 недель. Рекомендовано выполнение прицельной рентгенографии органов грудной клетки или компьютерной томографии органов грудной полости пациентам с явлениями бронхита и наличием физикальных признаков поражения легочной ткани (для исключения очаговой пневмонии) с целью установления диагноза и выявления осложнений [1-5, 8-11]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: может быть выявлено усиление легочного рисунка, уплотнение бронхов. Рентгенологические признаки пневмонии зависят от типа возбудителя пневмонии. КТ ОГК отличается...

Рекомендованы прием (осмотр, консультация) смежных специалистов пациентам в случаях подозрения на осложнения: врача-невролога (при явлениях менингоэнцефалита), врача-пульмонолога (при наличии признаков пневмонии), врача-гематолога (при выраженных гематологических изменениях и геморрагическом синдроме), врача-кардиолога (при присоединении симптомов миокардита, острой сердечно-сосудистой недостаточности), врача-акушера-гинеколога (при развитии гриппа на фоне беременности) первичные для определения дальнейшей тактики ведения [1-5, 8-11]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный пациентам с наличием быстропрогрессирующей ОДН (ЧД >25 в 1 мин, SpO 2 <92%, а также другой органной недостаточностью (2 и более балла по шкале SOFA) ( Приложение Г2 ) для перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [1-5, 8-11]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). 2.5.1. Дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику при гриппе проводят с двумя группами инфекционных заболеваний: протекающими с катарально-респираторным синдромом и характеризующимися ранним развитием лихорадочно-интоксикационного синдрома [1-5, 8-11]. Дифференциальная диагностика гриппа с другими ОРВИ негриппозной этиологии, с острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ) представлена в Приложении А3.

Рекомендуется начинать реабилитационные мероприятия уже в периоде разгара или в периоде ранней реконвалесценции всем пациентам с гриппом [1-5, 155]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется комплексный характер восстановительных мероприятий с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия всем пациентам с гриппом [1-5, 155]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется соблюдать последовательность и преемственность проводимых мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации всем пациентам с гриппом [1-5, 155]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется адекватность реабилитационных и восстановительных мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям пациента с гриппом [1-5, 155]. Уровень убедительности рекомендаций С ( уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: важны постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействия. Рекомендуется постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий всем пациентам с гриппом [1-5, 155]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: учитываются скорость и степень восстановления функционального состояния и профессионально-значимых функций, переболевших (косвенными и прямыми методами).

5.1 Специфическая профилактика Рекомендовано проведение вакцинации всем лицам, не имеющим противопоказаний в предэпидемический период для специфической профилактики гриппа 1 [1-5, 156, 157, 160-162, 166]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарий: для специфической профилактики гриппа используются противогриппозные вакцины отечественного производства, зарегистрированные на территории Российской Федерации и приготовленные из эпидемически актуальных штаммов вируса, рекомендуемых ВОЗ. Вакцина для профилактики гриппа [живая]**. Вакцина для профилактики гриппа [инактивированная]**. Вакцина для профилактики гриппа [инактивированная] + Азоксимера бромид**. Вакцинации против гриппа в предэпидемический период в первую очередь подлежат лица, относящиеся к категории высокого риска заболевания гриппом и неблагоприятных осложнений при заболевании, к которым относятся: дети с 6 месяцев, учащиеся 1 - 11 классов; обучающиеся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования; взрослые, работающие по отдельным профессиям и должностям (работники медицинских организаций и организаций, осуществляющих образовательную деятельность, организаций торговли, транспорта, коммунальной и социальной сферы); лица, работающие вахтовым методом, сотрудники правоохранительных органов и государственных контрольных органов в пунктах пропуска через государственную границу Российской Федерации; работники организаций социального обслуживания и многофункциональных центров; государственные гражданские и муниципальные служащие; беременные женщины; взрослые старше 60 лет; лица, подлежащие призыву на военную службу; лица с хроническими заболеваниями, в том числе с заболеваниями легких, сердечно-сосудистыми заболеваниями, метаболическими нарушениями и ожирением, а также лиц, работающих в организациях птицеводства, свиноводства, сотрудников зоопарков, имеющих контакт с птицей, свиньями, и лиц, осуществляющих разведение домашней птицы, свиней для реализации населению. Профилактические прививки проводятся лицам, не имеющим противопоказаний (наличие аллергических реакций на куриный белок и другие компоненты вакцины, наличие лихорадки или других признаков острых респираторных инфекций) с их согласия, а также с согласия законных представителей граждан, признанных недееспособными в порядке, установленном...

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы [1-5, 158, 159]: возраст пациента; характер сопутствующих заболеваний; клиническая форма болезни; характер течения болезни (динамики нарастания симптомов); тяжесть заболевания; наличие и характер осложнений. До принятия решения о тактике ведения больного гриппом рекомендуется установить дефиницию случая гриппа у больного: неосложненный грипп или осложненный/тяжелый грипп 1 [1-5, 158, 159]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: алгоритм клинической сортировки пациентов с ГПЗ представлен в Приложении А3. Рекомендуется госпитализировать больных 1 [1-5, 158, 159]: − с тяжелым и среднетяжелым течением гриппа; − проживающих в общежитиях и в условиях неблагоприятных факторов жилой среды; − из группы риска развития неблагоприятного течения болезни. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: группы риска развития неблагоприятного течения болезни описаны в п.7. Рекомендуется срочно пересмотреть схемы ведения больного гриппом при появлении признаков (симптомов) прогрессирующего течения болезни [1-5, 158, 159]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: 1) при симптомах, свидетельствующих об ухудшении снабжения организма кислородом или сердечно-легочной недостаточности (одышка (при движении или в состоянии покоя), затрудненное дыхание, синюшность, кровянистая или окрашенная мокрота, боль в груди, гипотония; гипоксия, определяемая по показаниям пульсоксиметра); 2) при симптомах, свидетельствующих об осложнениях со стороны ЦНС (измененное психическое состояние, бессознательное состояние, сонливость или трудности с пробуждением и периодические или постоянные конвульсии (судороги), спутанность сознания, сильная слабость или паралич); 3) при подтверждении текущей устойчивой репликации вируса гриппа или вторичной бактериальной инфекции, основанное на результатах лабораторных исследований или клинических признаках (например, сохранение постоянной высокой температуры тела и других симптомов более 3 дней); 4) при появлении тяжелого обезвоживания, проявляющегося в пониженной активности, головокружении, сниженном диурезе и вялости. Рекомендована выписка из медицинской организации при стойком улучшение клинической картины: нормализации температуры тела, купировании...

К группам риска тяжелого течения гриппа относятся следующие лица 1 : беременные на любом сроке беременности и в послеродовый период; лица с хроническими заболеваниями легких (бронхиальная астма, ХОБЛ и др.); лица с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, ГБ, ИБС с признаками сердечной недостаточности и др.); лица с нарушениями обмена веществ (сахарный диабет, ожирение 2–3 степени и др.); лица с хронической болезнью почек; лица с хроническими заболеваниями печени; лица, с определенными неврологическими состояниями (включая нейромускульные, нейрокогнитивные нарушения, эпилепсию); лица с гемоглобинопатиями; лица с первичными и вторичными иммунодефицитами (ВИЧ-инфекция, прием иммунодепрессантов и т.п.); лица со злокачественными новообразованиями; лица в возрасте 65 лет и старше. 1 СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» . XXXIV. Профилактика гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций (постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 г. № 2).

Критерии качества оказания помощи больным гриппом № п/п Критерии качества Оценка выполнения 1 Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста / врача терапевта/участкового врача/ врача общей практики (первичный) Да/Нет 2 Выполнен общий (клинический) анализ крови Да/Нет 3 Выполнено специфическое лабораторное обследование в целях идентификации возбудителя гриппа Да/Нет 4 Выполнена этиологическая лабораторная диагностика для идентификации других возбудителей ОРВИ и SARS-CoV-2 Да/Нет 5 Выполнена пульсоксиметрия Да/Нет 6 Выполнена прицельная рентгенография органов грудной клетки / компьютерная томография органов грудной полости пациентам с явлениями бронхита и наличием физикальных признаков поражения легочной ткани Да/Нет 7 Выполнена рентгенограмма придаточных пазух при подозрении на синусит, вызванный присоединением бактериальной флоры Да/Нет 8 Выполнен осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный (для пациентов с быстропрогрессирующей ОДН (ЧД >25 в 1 мин., SpO2 < 92%) Да/Нет 9 Проведена оксигенотерапия (ингаляторное введение кислорода) пациентам с наличием гипоксемии Да/Нет 10 Выполнено лечение противовирусными препаратами прямого действия Да/Нет 11 Выполнено назначение противовирусных препаратов прямого действия не позднее 48 часов (занамивир – в первые 36 часов) после начала заболевания Да/Нет 14 Проведена дезинтоксикационная терапия, назначение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов Да/Нет 15 Выполнено достижение критериев выписки из стационара (нормализация температуры тела, купирование респираторно-катарального синдрома, нормализация показателей общего (клинического) анализа крови) Да/Нет

Бабак С. Л. – д.м.н., профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии НОИ клинической медицины им. Н.А. Семашко ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России. Горелов А. В. – академик РАН, профессор, заместитель директора по научной работе ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора. Жданов К. В. – член-корреспондент РАН, заслуженный деятель науки РФ д.м.н., профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней Медицинского института СПбГУ, директор научно-клинического центра Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный научно-клинический центр инфекционных болезней Федерального медико-биологического агентства» (ФГБУ ФНКЦИБ ФМБА России). Зайцев А. А. – д.м.н. профессор ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. академика Н.Н. Бурденко» главный пульмонолог МО РФ. Кожевникова Г. М – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней с курсами эпидемиологии и фтизиатрии РУДН имени Патриса Лумумбы. Кравченко И. Э. – д.м.н.. профессор кафедры инфекционных болезней ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России. Лиознов Д. А. – д.м.н., директор ФГБУ «НИИ гриппа им. А.А. Смородинцева» Минздрава России. Малявин А. Г. – д.м.н., профессор, профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии НОИ клинической медицины им. Н.А. Семашко ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, главный внештатный пульмонолог Минздрава Росси по ЦФО, генеральный директор Центра респираторной медицины. Новак К. Е. – к.м.н. доцент, доцент кафедры инфекционных болезней взрослых и эпидемиологии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России. Петров В. А. – д.м.н, профессор, , заведующий научно-образовательным отделом МРНЦ им. А.Ф. Цыба – Филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, заведующий кафедрой инфекционных болезней, общественного здоровья и здравоохранения ИАТЭ НИЯУ МИФИ. Позднякова М. Г. – к.м.н. доцент, доцент кафедры инфекционных болезней взрослых и эпидемиологии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России. Попов А. Ф. – д.м.н., профессор, департамент ординатуры и дополнительного образования Школы медицины и наук о жизни Дальневосточного федерального университета. Пшеничная Н. Ю. – д.м.н., профессор, заместитель директора по клинико-аналитической работе ФБУН «Центральный...

Целевая аудитория клинических рекомендаций: Врач-инфекционист Врач-терапевт Врач-гастроэнтеролог Врач общей практики (семейный врач) Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме. Определение уровней достоверности доказательств и убедительности рекомендаций для диагностических вмешательств Таблица П1 – Уровни достоверности доказательности для диагностических вмешательств УДД Иерархия дизайнов клинических исследований по убыванию уровня достоверности доказательств от 1 до 5 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом 1 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов 1 Общепринятым стандартом КИ диагностических вмешательств является одномоментный дизайн исследования, в котором к каждому включённому пациенту параллельно и в одинаковых условиях применяются исследуемый диагностический метод и референсный метод, являющийся «золотым стандартом» диагностики изучаемого заболевания или состояния, при этом исследуемый и референсный методы должны применяться независимо друг от друга (т.е. исследуемый метод не может быть частью референсного) и должны интерпретироваться исследователем без знания результатов применения другого метода (рекомендуется использовать ослепление) Таблица П2 – Шкала определения УУР для диагностических вмешательств УУР Иерархия дизайнов клинических исследований по убыванию уровня достоверности доказательств от 1 до 5 А Однозначная (сильная) рекомендация (все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качеств, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) В Неоднозначная (условная) рекомендация (не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) С Низкая (слабая) рекомендация – отсутствие доказательств надлежащего качества (все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются...

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов: Федеральный закон от 17 сентября 1998г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний». Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Федеральный закон от 21 ноября 2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Приказ Минздравсоцразвития России от 9 августа 2005г. №494 «О порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям». Приказ Минздравсоцразвития России от 27 декабря 2011г. № 1664н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг». Приказ Минздравсоцразвития России от 31 января 2012г. № 69н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях». Приказ Минздрава России от 2 мая 2023г. № 205н «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников». Приказ Минздрава России от 07 октября 2015г. № 700н «О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование». Приказ Минздрава России от 17 декабря 2015г. № 1024н «О классификации и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы». Приказ Минздрава России от 10 мая 2017г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней».XXXIV. Профилактика гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций (постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 г. № 2). Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003г № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации». Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 июня 2013 г. № 395н «Об утверждении норм лечебного питания». Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации и от 23 сентября 2020г. № 1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием». Соответствие клинических синдромов патогенетическим механизмам и морфологическому субстрату № Синдром Клинические проявления Патогенетическое обоснование Морфологический субстрат 1...

Грипп – острое вирусное заболевание, пик заболеваемости которым приходится на осеннее-зимний период. Источник гриппозной инфекции является больной человек со стертыми или явными формами болезни. Путь передачи – воздушно-капельный. Максимально заразным человек является впервые дни заболевания, когда вирус с каплями слизи во время чихания и кашля начинает выделяться во внешнюю среду. Грипп начинается остро с резкого подъема температуры до 38 0 С и выше, с сухим кашлем или першением в горле, и сопровождается симптомами общей интоксикации: ознобом, болями в мышцах, головной болью (лобная область, область надбровных дуг), болью в глазных яблоках; насморк обычно начинается спустя 3 дня после снижения температуры тела. Кашель сопровождаться болью за грудиной. Грипп может протекать тяжело и представлять угрозу жизни человека. Тяжелое течение гриппа сопровождается поражением нижних дыхательных путей с развитием пневмонии и (или) признаками дыхательной недостаточности: появляется одышка или затрудненное дыхание в покое, цианоз носогубного треугольника. При тяжелых формах гриппа могут развиваться отек легких, сосудистый коллапс, отек мозга, геморрагический синдром, присоединяться вторичные бактериальные осложнения. Помните, что симптомы гриппа не так уж и безобидны, как кажется на первый взгляд. Поэтому при этом заболевании важно не заниматься самолечением, а обратиться к врачу и выполнять все его назначения. Тогда с большой вероятностью заболевание пройдет без осложнений. Как не заболеть гриппом: мыть руки как можно чаще, рекомендуется использование дезинфицирующих салфеток или кожного антисептика; избегать контакта лица, особенно носа, рта и глаз, с грязными и даже чистыми руками, другими объектами; при кашле, чихании прикрывать рот и нос одноразовыми салфетками, которые после использования нужно выбрасывать; сократить время пребывания в местах массового скопления людей и в общественном транспорте; избегать контактов с лицами, имеющими признаки заболевания; носить медицинскую маску. Маску необходимо менять каждые 4 часа; осуществлять влажную уборку в помещениях несколько раз в день, обеспечить проветривание и увлажнение воздуха; вести здоровый образ жизни (полноценный сон, сбалансированное питание, физическая активность). В целях повышения устойчивости организма к респираторным вирусам, в первую очередь, к вирусам гриппа, как мера неспецифической профилактики,...

Приложение Г1. Шкала комы Глазго Название на русском языке: Шкала ком Глазго Оригинальное название: Glasgow Coma Scale Источник: Teasdale G.M., Jennett В., 1974 Пирадов М.А., Супонева Н.А., Рябинкина Ю.В., Гнедовская Е.В., Ильина К.А., Юсупова Д.Г. и др. Шкала комы Глазго (Glasgow Coma Scale, GCS): лингвокультурная адаптация русскоязычной версии. Журнал им. Н.В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. 2021;10(1):91–99. https://doi.org/10.23934/2223-9022-2021-10-1-91-99 Тип: шкала оценки Содержание: Признак Баллы 1. Открывание глаз: спонтанное 4 на вербальную стимуляцию 3 на боль 2 нет реакции 1 2. Вербальная реакция: соответствующая 5 спутанная 4 бессвязные слова 3 нечленораздельные звуки 2 нет реакции 1 3. Двигательная реакция: выполняет словесные команды 6 локализует боль 5 реакция одергивания в ответ на боль 4 сгибание верхних конечностей в ответ на боль (поза декортикации) 3 разгибание верхних конечностей в ответ на боль 2 нет реакции 1 Ключ: Начальная оценка по шкале Глазго коррелирует с тяжестью церебрального повреждения и прогнозом. Шкала состоит из трёх тестов, оценивающих реакцию открывания глаз, а также речевые и двигательные реакции. За каждый тест начисляется определённое количество баллов. В тесте открывания глаз от 1 до 4, в тесте речевых реакций от 1 до 5, а в тесте на двигательные реакции от 1 до 6 баллов. Таким образом, шкала Глазго является важным критерием для оценки уровня сознания. Каждая отдельная реакция оценивается в баллах, а уровень сознания выражается суммой баллов по каждому из параметров. Самая низкая оценка – 3 балла, а самая высокая – 15 баллов. Оценка 8 баллов и ниже определяется как кома. Оценка по шкале 3-5 баллов прогностически крайне неблагоприятна, особенно если она сочетается с широкими зрачками и отсутствием окуловестибулярного рефлекса. Приложение Г2. Шкала SOFA Оригинальное название: Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) Русское название: шкала SOFA Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29443733/ Tee Y.S., Fang H.Y., Kuo I.M., Lin Y.S., Huang S.F., Yu M.C. Serial evaluation of the SOFA score is reliable for predicting mortality in acute severe pancreatitis. Medicine (Baltimore). 2018 Feb; 97(7):e9654. doi: 10.1097/MD.0000000000009654. Тип (подчеркнуть ): - шкала оценки - индекс - вопросник Назначение: определение органной недостаточности...