Другие атрофические изменения кожи

Атрофия кожи – это патологический процесс, возникающий в результате возрастных, обменных, воспалительных, трофических изменений во всех слоях дермы и эпидермиса, приводящих к дегенерации соединительной ткани в виде уменьшения объёма коллагеновых и эластических волокон с исходом в истончение кожи.

Атрофия кожи— разнородная гpyппa хронических заболеваний, основным симптомом которых является истончение структур кожи: эпидермиса, дермы и подкожно- жировой клетчатки. В основе процесса лежит полное или частичное разрушение коллагеновых и эластических волокон — одного из главных компонентов соединительной ткани дермы.

Этиология и патогенез индивидуальны для каждого типа атрофии. Принято различать два пути возникновения и развития атрофии кожи: физиологический и патологический. К физиологическому относят старение (инволюционный процесс) и беременность, все остальные случаи являются следствием патологии Инволюционная атрофия кожи— это прогрессирующее снижение функций и резервных возможностей кожного покрова в результате воздействия хронологических процессов, зависящих от таких факторов, как ультрафиолетовое облучение, оксидативный стресс, митохондриальная дисфункция и апоптоз клеток кожи, сопровождающийся формированием атрофических изменений в эпидермисе и дерме. [1, 2] Отмечаются истончение эпидермиса вследствие уменьшения числа рядов мальпигиева слоя и размеров каждой клетки в отдельности, сглаженность эпидермальных выростов, утолщение рогового и недостаточная выраженность зернистого слоя, а также увеличение содержания меланина в клетках базального слоя. Истончение дермы сопровождается деструктивными и гиперпластическими изменениями волокнистых структур, уменьшением числа клеточных элементов, в том числе и тканевых базофилов, утолщением стенок сосудов и атрофией волосяных фолликулов, а также потовых желез. За счет снижения митотической активности базальных кератиноцитов уменьшается интердигитальный индекс — соотношение длины дермо-эпидермального соединения между двумя точками к расстоянию между ними, нарушая передачу нутриентов. Наблюдается атрофия дермы, сокращается количество фибробластов, коллагеновые волокна становятся тоньше, может наблюдаться эластоз, нарушается распределение подкожно-мировой клетчатки [3, 4]. Инволюционная атрофия кожи представляет собой естественный процесс, на который оказывают влияние следующие этиологические факторы: - хронологические процессы; -генетические факторы; - фото-повреждения, вызванные ультрафиолетовым и инфракрасным излучением; - образ жизни: несбалансированное питание, курение, употребление алкоголя и наркотических веществ; - катаболические процессы в результате хронических интоксикаций (например, инфекционные и онкологические заболевания, неблагоприятная экологическая обстановка); - эндокринные нарушения; - гравитационные изменения [2].

Состояние классифицируется в зависимости от причины его возникновения, течения, распространенности. Выделяют три основных типа старения в зависимости от этиологических факторов[5]: · Хронологическое (физиологическое) старение; · Менопаузальное (гормональное) старение; · Фотостарение. По И.И. Кольгуненко признаки старения сгруппированы по возрасту в две основные группы [6, 8]: - до 50 лет появляются признаки преждевременного старения кожи, где выделяют подгруппы: - от 21 года до 30 лет; - от 31 года до 40 лет; - от 41 года до 50 лет; - от 51 года и старше происходит естественное старение кожи, где выделяют подгруппы: - Ранняя форма - от 51 года до 60 лет; - Средняя форма — от 61 года до 75 лет; - Поздняя форма — от 76 лет и старше. Автор различает главные (обязательные) и второстепенные (возможные) признаки старения (при этом клинические изменения соотносит с морфологическими) и приводит шесть типов старения [6, 7, 8]: Ø Тип «усталое лицо» наблюдается на ранних стадиях старения кожи и проявляется в виде снижением тонуса мягких тканей лица и мышц, сухости и тусклого цвета кожи, раннего появления складок и морщин в углах рта, слезных борозд, углубления носогубных складок. Эти изменения придают лицу усталый, утомленный вид. Ø Мелкоморщинистый тип для которого характерны дегенеративно- дистрофические изменения эпидермиса и дермы, липодистрофия, дегидратация и уменьшение эластичности кожи, множественные мимические морщины Ø Деформационный mun обусловлен гравитационным птозом мягких тканей, отечностью Ø Комбинированный тип характеризуется сочетанием признаков мелкоморщинистого и деформационного типа Ø Мускульный тип характерен для жителей Средней Азии и Дальнего Востока, у которых хорошо развиты мимические мышцы, а подкожно-жировая клетчатка- слабо. Старение лица при данном типе проявляется преимущественно нарушением пигментации, складчатостью кожи верхнего и нижнего века, выраженными носогубными складками, опущенными углами губ. Контуры овала лица сохранены вплоть до глубокой старости. Ø Комбинированный тип позднего старения лица и шеи обусловлен поздними стадиями инволюционных изменений - «старчески изнуренное лицо» (после 75 лет). Главные (обязательные) признаки старения лица и шеи: понижение упругости мягких тканей; сухость и истончение кожи; морщинистость (и складчатость) кожи; старческая деформация. Второстепенные (возможные) признаки старения лица и шеи: отек и пастозность вокруг глаз; пористость кожи; телеангиэктазии, розацеа, звездчатые ангиомы, «рубиновые тельца»; гипертрихоз (гирсутизм); гиперпигментация; себорейные кератомы, папилломы. Согласно классификации Пановой О.С. выделяют классы инволюционных изменений кожи лица: I класс (21-30 лет) А. Поверхностные мимические морщины В. Мимические и поверхностные статические морщины С.Мимические и поверхностные статические морщины, начальные изменения текстуры кожи II класс А. (31-38 лет) Мимические и статические средней степени выраженности; начальные изменения текстуры кожи В. (33-42 года) Глубокие мимические, статические средней степени выраженности на фоне изменения текстуры кожи III класс А. (39-47 лет) Мимические и статические средней степени выраженности; начальные изменения текстуры кожи В. (43-55 лет) Глубокие мимические, статические средние, выраженные изменения текстуры кожи, незначительные избытки кожи С. (47 лет и старше) Глубокие мимические, статические глубокие морщины,...

Выбор метода коррекции эстетических недостатков, зависит от клинической картины, наличия противопоказаний и оснащения кабинета врача-косметолога. 3.1 Неинвазивные методы Рекомендовано использование наружных косметических средств для лечения усталого, мелкоморщинистого, деформационного, комбинированного, мускульного, комбинированного позднего типов старения на весь период лечения с целью очищения, увлажнения, питания и защиты кожи от неблагоприятных факторов окружающей среды [28]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Коментарии: Наружние косметические средства могут использоваться в форме моющих средств, лосьонов, гелей, кремов, сывороток- высококонцентрированных косметических продуктов. Выбор наружных косметических средств и их формы осуществляется индивидуально с учетом показаний, индивидуальных особенностей кожи, предпочтений пациента, сезона, климатических условий. Рекомендованы массажи лица для лечения усталого, мелкоморщинистого, деформационного, комбинированного, мускульного типов старения – массаж лица медицинский (косметический, пластический) , вакуумный массаж кожи, вибрационное воздействие (вибрационно-пластический массаж), криомассаж кожи, броссаж кожи (щеточный массаж) с целью коррекции морщин, вялости кожи и гравитационного птоза мягких тканей, улучшения микроциркуляции [30]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: 1.Вакуумный массаж кожи проводится курсом 10 процедур (2-3 раза в неделю). 2.Массаж лица медицинский (косметический, пластический) проводится курсом 10 процедур (2-3 раза в неделю). Броссаж кожи (щеточный массаж) проводится курсом 10 процедур (2-3 раза в неделю). Вибрационное воздействие (вибрационно-пластический массаж) проводится курсом 10 процедур (2-3 раза в неделю). Криомассаж кожи проводится курсом 10 процедур (2-3 раза в неделю). Рекомендовано использование ультразвуковых методов воздействия (ультразвуковой пилинг, ультразвуковое лечение кожи (ультразвуковая терапия, высокоинтенсивное сфокусированное ультразвуковое воздействие) для лечения усталого, мелкоморщинистого, деформационного, комбинированного, мускульного типов старения с целью очищения кожи, коррекции ксероза, гиперпигментации, мелких морщин, вялости кожи, коррекции гравитационного птоза мягких тканей [30]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности...

Старение кожи контролируется экзогенными и эндогенными факторами и является неизбежным процессом. В большей степени страдает лицо, поскольку оно подвергается воздействию светового излучения, загрязнений, гравитации и повторяющихся мышечных сокращений, связанных с мимикой, что постепенно приводит к изменению текстуры кожи и контура лица. Половые различия ряда морфофункциональных характеристик кожи определяются в разных возрастных периодах и определяют специфические особенности старения кожи мужчин и женщин. Как у женщин, так и у мужчин процессы старения напрямую связаны с уровнем половых гормонов У мужчин высокий уровень активности тестостерона и дигидротестостерона сохраняется достаточно длительное время, что обуславливает пролонгированное сохранение скульптурности лица. Динамические морщины формируются у мужчин и женщин по сходному механизму и с одинаковой локализацией, как результат мимической экспрессии, но у мужчин их выраженность и глубина больше. [4] Эти различия являются результатом как гормональных изменений, так и различий в образе жизни. При этом у женщин наиболее значимые изменения развиваются в климактерическом периоде и обусловлены эстроген-дефицитным состоянием, в связи с чем их нередко называют «гормональным старением кожи». [4]

Клиническая картина атрофии кожи, вызванной инволюционными изменениями, затрагивает все слои и проявляется в виде гравитационного птоза мягких тканей, истончения эпидермиса, ксероза кожи, отечности, мимических и других морщин, гиперпигментации и сосудистых изменений кожи, изменений овала лица, доброкачественных сенильных образований, а также, в зависимости от области тела, в виде нежелательного роста волос, появления стрий, избытков кожи верхних и нижних век [7, 8, 11].

В зависимости от типа и стадии старения кожи пациенты могут предъявлять жалобы на сухость кожи, снижение её упругости и эластичности, отечность, появление динамических и статических морщин, опущение уголков глаз и губ, нарушение линии овала лица, двойной подбородок, избытки кожи верхних и нижних век [7]. При сборе анамнеза следует учитывать наличие вредных привычек, таких как курение, злоупотребление алкоголем, несбалансированное питание, а также проживание в неблагоприятной экологической обстановке, наличие наследственных и других сопутствующих патологий, частота ультрафиолетового облучения, состояние гормонального статуса [2, 12].

Объективные клинические проявления состояния, выявляемые npu физикальном обследовании, см. в разделе «Клиническая картина».

Рекомендуется проведение профилометрии пациентам с мимическими и статическими морщинами, гравитационным птозом [13, 30.с.81]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Проведение профилометрии позволяет оценить рельеф кожи и выраженность признаков старения [13, 30.с.81] . Профилометрия - создание 3D рельефа для оценки состояния морщин и микроструктур кожи до и после лечения nymeм компьютерного анализа фотографий большого разрешения, полученных с помощью цифровой дерматоскопии. [13]. Рекомендуется проведение мексаметрии пациентам, имеющим очаги гиперпигментации, розацею [26]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Проведение мексаметрии позволяет выявить количественное содержание меланина и уровня эритемы в исследуемом участке кожи до и после лечения [26]. Мексаметрия основана на поглощении и отражении света основными хромофорами кожи . Рекомендуется проведение вапометрии пациентам с сухостью кожи, снижением её упругости и эластичности [9, 26]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Вапометрия проводится для определения трансэпидермальной потери воды (скорости испарения воды с поверхности кожи) [9]. Рекомендуется конфокальная лазерная сканирующая микроскопия пациентам с признаками сниженияупругости и эластичности кожи [13]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия проводится для раннего обнаружения специфических признаков старения [13]. Характерные признаки старения кожи: эпидермальная атрофия; эпидермальная гиперплазия с неравномерным исчезновением меланина; уменьшение количества и изменение структуры коллагеновых и эластических волокон.

Консультации других специалистов Рекомендуется консультация врача-эндокринолога пациентам с гипертрихозом, резким изменением массы тела в сторону уменьшения или увеличения, гиперпигментацией [30, с.209], сухостью кожи, склонностью к отёкам для исключения эндокринопатий, коррекции гормонального статуса, исключения противопоказаний к терапии и с целью решения вопроса о прогнозировании результатов лечения, а также коррекции рациона питания с целью улучшения эффекта от терапии [15, 30 с.80]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5) Рекомендуется консультация врача-терапевта пациентам с гипертрихозом, резким изменением массы тела в сторону уменьшения или увеличения, гиперпигментацией [30, с.209] , сухостью кожи, склонностью к отёкам для исключения патологии внутренних органов и выявления противопоказаний для косметологических процедур [15]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5) Рекомендуется консультация врача-акушера-гинеколога пациенткам в пременопаузе, менопаузе и постменопаузальном периоде с целью коррекции гормонального статуса в [16,34]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5) Комментарий: Своевременное назначение заместительной гормональной mepanии дает возможность замедлить процессы старения кожи [34].

На исход состояния могут повлиять сопутствующие заболевания и эндокринная патология. Для профилактики инволюционных изменений кожи рекомендовано применение наружных косметических средств с целью очищения, увлажнения, питания и защиты кожи от неблагоприятных факторов окружающей среды [28]. Важным является правильный образ жизни — соблюдение режима труда, сна и отдыха, правильное питание, гигиенический уход за кожей, отказ от курения и вредных привычек, регулярные физические нагрузки [31].

Критерии качества Уровень достоверности доказательств Уровень убедительности доказательств 1 Проведена терапия неинвазивными методами: наружные косметические средства и/или массаж лица медицинский, и/или вакуумный массаж кожи, и/или броссаж кожи, и/или вибрационное воздействие, и/или криомассаж кожи, и/или ультразвуковые методы воздействия, и/или фототерапевтические методы, и/или неабляционное лазерное воздействие, и/или дерматологические пилинги, и/или микротоковое воздействие, и/или электростимуляция мышц лица, и/или воздействие тока высокой частоты на кожу 5 С 2 Проведена терапия инвазивными методами: введение искусственных имплантатов в мягкие ткани и/или введение инъекционных тканевых наполнителей, и/или проведение лазерной шлифовки кожи, и/или внутримышечное введение лекарственных препаратов (Ботулинический токсин типа А — гемагглютинин комплекс**) 5 С

1.Кубанов Алексей Алексеевич - академик РАН, президент ООО «РОДВК», директор ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России. 2.Кондрахина Ирина Никифоровна — доктор медицинских наук, заведующий консультативно-диагностического центра ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России, член «РОДВК». 3.Галлямова Юлия Альбертовна - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии ФГОУ ДПО "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования", член «РОДВК». 4. Махакова Юлия Буяндылгеровна — кандидат медицинских наук, заведующий образовательным отделом ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России, член «РОДВК». 5. Алифанова Ирина Сергеевна — врач-косметолог консультативно-диагностического центра ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России, член «РОДВК». 6. Колсанова Ольга Александровна – кандидат медицинских наук, главный внештатный врач-косметолог Минздрава Самарской области, член «РОДВК». 7. Егорова Елена Петровна - врач-косметолог консультативно-диагностического центра ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России, член «РОДВК». Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: 1. Врачи-специалисты: дерматовенерологи, косметологи. 2. Ординаторы и слушатели циклов повышения квалификации по указанной специальности. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное...

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно- правовых документов: 1. Порядок оказания медицинской помощи по профилю «дерматовенерология», утвержденный Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 924н от 15 ноября 2012 г. 2. Порядок оказания медицинской помощи по профилю «косметология», утвержденный Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 381н от 18.04.2012 (ред. от 21.02.2020). Приложение А3-1 . Классификация возрастных изменений кожи лица (Панова О.С. 2000) I класс (21-30 лет) А. Поверхностные мимические морщины В. Мимические и поверхностные статические морщины С.Мимические и поверхностные статические морщины, начальные изменения текстуры кожи II класс А. (31-38 лет) Мимические и статические средней степени выраженности; начальные изменения текстуры кожи В. (33-42 года) Глубокие мимические, статические средней степени выраженности на фоне изменения текстуры кожи III класс А. (39-47 лет) Мимические и статические средней степени выраженности; начальные изменения текстуры кожи В. (43-55 лет) Глубокие мимические, статические средние, выраженные изменения текстуры кожи, незначительные избытки кожи С. (47 лет и старше) Глубокие мимические, статические глубокие морщины, значительные избытки кожи, грубые изменения текстуры кожи Приложение А3-2. Признаки старения в возрастных группах (Кольгуненко И.И. 1974) 1 группа - до 50 лет (признаки преждевременного старения кожи) Подгруппы: Ø от 21 года до 30 лет; Ø от 31 года до 40 лет; Ø от 41 года до 50 лет; 2 группа - от 51 года и старше (признаки естественного старения кожи) Подгруппы: Ø от 51 года до 60 лет - ранняя форма ; Ø от 61 года до 75 лет - средняя форма; Ø от 76 лет и старше - поздняя форма. Приложение А3-3. Классификация типов старения кожи лица (Кольгуненко И.И. 1974) Ø Тип «усталое лицо» наблюдается на ранних стадиях старения кожи и проявляется снижением тонуса мягких тканей лица и мышц, сухостью и тусклым цветом кожи, ранним появлением складок и морщин в углах рта, слезных борозд, углублением носогубных складок. Эти изменения придают лицу усталый, утомленный вид. Ø Мелкоморщинистый тип характеризуется дегенеративно - дистрофическими изменениями эпидермиса и дермы, липодистрофией, дегидратацией и уменьшением эластичности кожи, множественными мимическими морщинами Ø Деформационный mun обусловлен гравитационным птозом...

Пациентам необходимо помнить о соблюдении правил здорового образа жизни, рекомендуется отказаться от вредных привычек, придерживаться правильного питания. Важно ежедневно очищать и тонизировать кожу, использовать другие наружные средства для ухода, подобранные в соответствии типом кожи.