Нарушения липидного обмена

Дислипидемии (ДЛП) — состояния, когда концентрации липидов и липопротеидов крови выходят за пределы нормы. Доказательная медицина — надлежащее, последовательное и осмысленное использование современных наилучших доказательств (результатов клинических исследований) в сочетании с индивидуальным клиническим опытом и c учетом ценностей и предпочтений пациента в процессе принятия решений о состоянии здоровья и лечении пациента [1]. Заболевание — состояние, возникающее в связи с воздействием патогенных факторов, нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма [2]. Исход — любой возможный результат, возникающий от воздействия причинного фактора, профилактического или терапевтического вмешательства, все установленные изменения состояния здоровья, возникающие как следствие вмешательства [3]. Клиническое исследование — любое исследование, проводимое с участием человека в качестве субъекта для выявления или подтверждения клинических и/или фармакологических эффектов исследуемых продуктов и/или выявления нежелательных реакций на исследуемые продукты, и/или изучения их всасывания, распределения, метаболизма и выведения с целью оценить их безопасность и/или эффективность [4]. Конфликт интересов — ситуация, при которой у медицинского или фармацевтического работника при осуществлении ими профессиональной деятельности возникает личная заинтересованность в получении лично либо через представителя компании материальной выгоды или иного преимущества, которое влияет или может повлиять на надлежащее исполнение ими профессиональных обязанностей вследствие противоречия между личной заинтересованностью медицинского работника или фармацевтического работника и интересами пациента [2]. Лекарственные препараты — лекарственные средства в виде лекарственных форм, применяемые для профилактики, диагностики, лечения заболевания, реабилитации, для сохранения, предотвращения или прерывания беременности [5]. Медицинское вмешательство — выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности [2]. Изменение образа жизни — мероприятия, направленные на нормализацию веса и характера питания, двигательной активности, целью которых является снижение сердечно-сосудистого риска. Пациент — физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния [2]. Пожилые пациенты — пациенты, которым от 60 до 75 лет. Рабочая группа по разработке/актуализации клинических рекомендаций — коллектив специалистов, работающих совместно и согласованно в целях разработки/актуализации клинических рекомендаций и несущих общую ответственность за результаты данной работы. Синдром — устойчивая совокупность ряда симптомов с единым патогенезом [6]. Состояние — изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и...

Дислипидемии (ДЛП) — состояния, когда концентрации липидов и липопротеидов крови выходят за пределы нормы, могут быть вызваны как приобретенными (вторичными), так и наследственными (первичными) причинами [8].

Первичные дислипидемии имеют генетическую природу, развиваются в результате аномалий генов, которые регулируют функции рецепторов, ферментов или транспортных белков, участвующих в липидном обмене. В этих случаях они проявляются как семейные (наследственные) нарушения липидного метаболизма и относятся к первичным моногенным ДЛП. СГХС – это наследственное аутосомно-доминантное заболевание, обусловленное мутациями генов, кодирующие рецептор липопротеидов низкой плотности ( LDLR ), аполипопротеин В-100 ( APOB ) и профермента пропротеин-конвертаза субтилин/кексин типа 9 ( PCSK9 ), сопровождающееся стойким повышением уровня холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛНП) и ранним развитием атеросклероза. Заболевание проявляется в виде двух форм: менее тяжелой гетерозиготной и более тяжелой гомозиготной [9]. Но в подавляющем большинстве случаев они развиваются как первичные полигенные ДЛП, т.е. являются следствием сочетания слабых генетических влияний с факторами внешней среды: курением, нарушением диеты, малоподвижным образом жизни. Наиболее атерогенными ДЛП являются изолированная гиперхолестеринемия (ГХС) (фенотип IIа), представленная семейной и полигенной ГХС, комбинированная гиперлипидемия (различные фенотипы гиперлипидемии в одной семье). Менее атерогенна изолированная гипертриглицеридемия (ГТГ) (фенотип IV или V). ГТГ натощак может быть связана с рядом факторов, внешних и внутренних. К внешним факторам, способствующим развитию ГТГ и, соответственно, высокой ее распространенности в популяции, относятся избыточное питание с преобладанием жирной пищи, простых углеводов с высоким гликемическим индексом (сахар, глюкоза), а также избыточное потребление алкоголя, длительный прием ряда лекарств, в первую очередь глюкокортикоидов, неселективных бета-адреноблокаторов. Вторичная ГТГ встречается значительно чаще первичной и может быть обусловлена, в первую очередь, инсулинорезистентностью и связанными с ней состояниями: СД 2 типа, метаболическим синдромом и ожирением. К метаболическим факторам, способствующим формированию ГТГ, относится низкая активность липолитических ферментов, в частности, периферической липопротеинлипазы (ЛПЛ), которая определяется или генетическими особенностями фермента, или повышением содержания в липопротеидах ингибиторов ЛПЛ в первую очередь апоCIII [10, 11]. Среди первичных причин повышения ТГ следует упомянуть наследственные механизмы (гиперпродукция ЛОНП, дефект гидролиза ТГ, дефект клиренса ремнантов ТГ в печени). [12]. Основными причинами вторичных ДЛП являются сахарный диабет (СД), гипотиреоз, хроническая болезнь почек (ХБП). Патогенез атеросклероза, ассоциированного с ДЛП Атеросклероз проявляется уплотнением сосудистой стенки и образованием атеросклеротических бляшек. Это динамичный процесс, для которого характерно как прогрессирование, так и обратное развитие изменений в стенке артерии. Однако со временем атеросклероз прогрессирует, приводя, в итоге, к клиническим проявлениям заболевания. К настоящему времени сложилось четкое представление об атеросклерозе как мультифакториальном заболевании, в основе которого лежат сложные нарушения в биохимических, иммунологических и молекулярно-генетических процессах. Сегодня доминируют две гипотезы развития и становления атеросклероза: гипотеза «ответ на повреждение» и липидно-инфильтрационная гипотеза. Гипотеза «Ответ на повреждение» ставит во главу угла нарушение...

E78.0 Чистая гиперхолестеринемия Семейная гиперхолестеринемия Гиперлипопротеидемия Фредриксона, тип IIa Гипер-бета-липопротеидемия Гиперлипидемия, группа A Гиперлипопротеидемия с липопротеидами низкой плотности E78.1 Чистая гиперглицеридемия Эндогенная гиперглицеридемия Гиперлипопротеидемия Фредриксона, тип IV Гиперлипидемия, группа B Гипер-пре-бета-липопротеидемия Гиперлипопротеидемия с липопротеидами очень низкой плотности E78.2 Смешанная гиперлипидемия Обширная или флотирующая бета-липопротеидемия Гиперлипопортеинемия Фредриксона, типы IIb или III Гипербеталипопротеидемия с пре-бета-липопротеидемией Гиперхолестеринемия с эндогенной гиперглицеридемией Гиперлипидемия, группа C Тубоэруптивная ксантома Ксантома туберозная E78.3 Гиперхиломикронемия Гиперлипопротеидемия Фредриксона, типы I или V Гиперлипидемия, группа D Смешанная гиперглицеридемия E78.4 Другие гиперлипидемии Семейная комбинированная гиперлипидемия

ДЛП классифицируют в зависимости от того, уровень каких именно липидов и липопротеидов выходит за пределы нормы. Крайне важно дифференцировать первичные и вторичные дислипидемии, так как в этих случаях принципиально отличается тактика лечения. В настоящее время ВОЗ принята классификация Fredrickson (1976), согласно которой выделяют несколько ее фенотипов (Таблица 1, Приложение А3). Следует подчеркнуть, что данная классификация не устанавливает диагноз, а лишь фиксирует тип ДЛП, вне зависимости от того, является ли она приобретенной или наследственной. Класификация также позволяет определить риск развития атеросклероза в зависимости от типа ДЛП. Так, IIа, IIb и III типы являются атерогенными, в то время как I, IV и V типы - «относительно» атерогенными. Классификация наследственных (семейных) дислипидемий приведена в таблице 2, приложение А3. Принципы формулировки диагноза Примеры формулировки диагноза Гиперлипидемия (Гиперлипопротеидемия - ГЛП) IIa типа. Гиперлипопротеидемия(а). Смешанная гиперлипидемия.

Критерии установления диагноза: Диагноз ДЛП на основании значения липидных параметров устанавливается в соответствии с пороговыми значениями, указанными в таблице 2, Приложение А3. Современный алгоритм обследования состоит из следующих основных этапов: выявление основных факторов риска (ФР) (таблица 3, Приложение А3) выявление клинических симптомов атеросклероза (данные опроса и осмотра); определение липидного профиля (венозная кровь) с расчетом ХС ЛНП, ХС неЛВП; оценка сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE2; исключение/верификация субклинического и клинически значимого атеросклероза (инструментальные методы обследования).

Решение о тактике лечения рекомендуется принимать в зависимости от исходного уровня сердечно-сосудистого риска. Тактика немедикаментозной и медикаментозной терапии суммирована в таблице 1, Приложение Б4. 3.1 Целевые уровни ХС ЛНП У пациентов очень высокого риска рекомендовано достижение целевого уровня ХС ЛНП 4,5 ммоль/л (175 мг/дл) было отмечено прогрессивное снижение относительного риска развития сердечно-сосудистых осложнений в зависимости от уровня ХС ЛНП: 2,0–2,6 ммоль/л (75–100 мг/дл), 1,3–2,0 ммоль/л (50–75 мг/дл), и 2,6 ммоль/л (n=4395). Было отмечено, что при снижении ХС ЛНП вплоть до 0,2 ммоль/л (7,7 мг/дл) уменьшается частота ССО без увеличения риска нежелательных явлений. Однако статистически значимое снижение частоты событий из первичной и вторичной конечных точек было показано только в первых двух подгруппах низких значений ХС ЛНП, т.е. менее 0,5 и 1,3 ммоль/л: на 24% и 15% [ОР=0,76 (0,64–0,90) и 0,85 (0,76–0,96)] для первичной точки и на 31% и 25% [0,69 (0,56–0,85)] и [0,75 (0,64–0,86)] для вторичной точки, соответственно. В связи с этими данными авторы отметили целесообразность пересмотра целевого уровня ХС ЛНП в современных рекомендациях для лиц очень высокого сердечно-сосудистого риска. Исследование ODYSSEY OUTCOMES (Evaluation of Cardiovascular Outcomes After an Acute Coronary Syndrome During Treatment With Alirocumab) с участием 18 924 пациентов с перенесенным 1–12 месяцев назад ОКС продемонстрировало, что алирокумаб** статистически значимо снижает риск крупных сердечно-сосудистых событий. Они отмечались у 903 пациентов (9,5%) в группе терапии препаратом алирокумаб** и у 1052 пациентов (11,1%) в группе плацебо, что соответствует снижению относительного риска на 15% (ОР 0,85; 95% ДИ, 0,78–0,93; p 20% по Фрамингемской шкале или эквивалентной ей. Было установлено, что назначение инклисзирана приводит к снижению уровня ХС ЛНП у указанных категорий больных на 50–58%, как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе [161, 162]. Профиль безопасности инклисирана** сопоставим с плацебо [161, 162], не было получено данных о возникновении специфических серьезных нежелательных явлений, возникших в ходе лечения [50]. В метаанализе по результатам трех рандомизированных клинических исследований было показано снижение частоты серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий на 24% (отношение рисков = 0,76; 95% доверительный интервал,...

АГ артериальная гипертония АД артериальное давление АЛТ аланинаминотрансфераза АСБ атеросклеротическая бляшка АСТ аспартатаминотрансфераза АССЗ атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание ВГН верхняя граница нормы ДЛП дислипидемия геСГХС гетерозиготная семейная гиперхолестеринемия гоСГХС гомозиготная семейная гиперхолестеринемия ГТГ гипертриглицеридемия ГХС гиперхолестеринемия ДИ доверительный интервал ДЛП дислипидемия ЕОК Европейское общество кардиологов ЕОА Европейское общество атеросклероза ЖНВЛП жизненно-необходимые важнейшие лекарственные препараты ИБС ишемическая болезнь сердца ИМ инфаркт миокарда ИМТ индекс массы тела КИ кальциевый индекс КТ компьютерная томография КФК креатинфосфокиназа ЛВП липопротеиды высокой плотности ЛНП липопротеиды низкой плотности Лп(а) липопротеид(а) ЛПП липопротеиды промежуточной плотности ЛОНП липопротеиды очень низкой плотности миРНК малая интерферирующая рибонуклеиновая кислота неЛВП липопротеиды невысокой плотности омега-3 ПНЖК омега-3 триглицериды, включая другие эфиры и кислоты ОКС острый коронарный синдром ОР относительный риск ОХС общий холестерин РНК рибонуклеиновая кислота СГХС семейная гиперхолестеринемия СД сахарный диабет СКФ скорость клубочковой фильтрации ССЗ сердечно-сосудистые заболевания ССО сердечно-сосудистые осложнения ТГ триглицериды ТИА транзиторная ишемическая атака УЗИ ультразвуковое исследование ФР факторы риска ХБП хроническая болезнь почек ХМ хиломикроны ХС холестерин ЦУ целевой уровень РЛНП рецептор к липопротеидам низкой плотности APOB ген аполипопротеина В DLCN Dutch Lipid Clinic Network LDLR ген рецептора липопротеидов низкой плотности PCSK9 пропротеин-конвертаза субтилин/кексин типа 9 (C10AX Другие гиполипидемические средства) SCORE системная оценка коронарного риска (Systemic Coronary Risk Evaluation)

Наиболее актуальные данные о распространенности нарушений липидного обмена в РФ получены в ходе многоцентрового исследования ЭССЕ-РФ, проведенного в 13 регионах РФ с включением 21048 человек [13]. Распространенность ГХС (уровень общего холестерина (ОХС) ≥5,0 ммоль/л) в среднем составила 58,4±0,34%. Существенных различий уровня ХС у мужчин и женщин не выявлено. С возрастом распространенность ГХС увеличивается практически в 2 раза: от 37,7±0,73% в возрастной группе 25—34 года до 74,5±0,54% среди лиц в возрасте от 55 до 64 лет (p 6,2 ммоль/л, а выраженное повышение уровня ХС ЛНП >4,2 ммоль/л встречалось в 20,6%[152]. Взаимосвязь ДЛП с риском развития сердечно-сосудистых осложнений Крупнейшим проспективным исследованием было исследование MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial). У 361662 обследованных мужчин 35-57 лет были определены основные факторы риска ИБС, включая липиды сыворотки крови. Впервые был определен пороговый уровень ОХС (5,2 ммоль⁄л), с которого регистрируется значительный прирост смертности от ИБС. Абсолютный риск ИБС при самых высоких средне-популяционных значениях ОХС был в 20 раз выше, чем при наиболее низких уровнях, равных 4,7 ммоль⁄л [14]. Мета-анализ 4-х проспективных эпидемиологических исследований (Фремингемское, MRFIT, Coronary Primary Prevention Trial, Lipid Research Clinic) выявил зависимость повышения уровня ХС ЛВП на 1 мг⁄дл и снижением на 2-3% риска ИБС, независимо от других ФР, включая ХС ЛНП [15]. В мета-анализе 17 проспективных популяционных исследований было показано, что повышение ТГ сыворотки крови на 1 ммоль⁄ л ассоциируется с увеличением новых случаев ИБС на 32% у мужчин и на 76% – у женщин [15]. По данным крупнейшего эпидемиологического исследования (Framingham Study), уровень ТГ более 1,7 ммоль/л означает достоверно более высокий риск развития ССО [15]. При достижении целевого уровня (ЦУ) ХС ЛНП <1,8 ммоль/л риск ССО у пациентов с ХС ЛВП <1,0 ммоль/л на 64% выше, чем пациентов с ХС ЛВП ≥1,4 ммоль/л [16]. Повышенные уровни ТГ и низкий уровень ХС ЛВП синергично увеличивают риск сердечно-сосудистых событий у пациентов с уже достигнутыми ЦУ ХС ЛНП (<2,1 ммоль/л) [17]. Показано, что у пациентов с ТГ более 2,3 ммоль/л и одновременно ХС ЛВП менее 0,8 ммоль/л, риск ССО увеличивается в 10 раз по сравнению с пациентами с нормальными значениями ТГ и ХС ЛВП [17, 18].

К клиническим проявлениям заболевания приводят прогрессия атеросклеротического процесса, вызванного ДЛП. В зависимости от преимущественно пораженного сосудистого бассейна комплекс симптомов и синдромов широко варьирует. Основным осложнением атеросклероза коронарных артерий является ИБС, которая клинически проявляется стенокардией, ИМ, с частым исходом в хроническую сердечную недостаточность. Поражение магистральных артерий головного мозга проявляется симптомами его хронической ишемии с последующим развитием атеросклеротической энцефалопатии и/или инсульта. Атеросклероз артерий нижних конечностей сопровождается клинической картиной перемежающей хромоты. При отсутствии соответствующего лечения заболевание прогрессирует и может закончиться развитием гангрены нижних конечностей.

Многие пациенты с повышенным уровнем липидов сыворотки крови могут не иметь никаких жалоб. Симптомы зависят от локализации атеросклеротического процесса - сосудистого бассейна, который преимущественно вовлечен в процесс. Поражение коронарного русла приводит к появлению болей в левой половине грудной клетки, загрудинной области при физической нагрузке или в покое, нарушениям сердечного ритма (жалобы на неритмичное, резко учащенное сердцебиение или ощущение «замирания», «перебоев в работе сердца»), одышки, отеков нижних конечностей. При локализации атеросклеротического процесса преимущественно в цереброваскулярном бассейне превалируют жалобы на головную боль, субъективное чувство головокружения, снижение памяти, внимания, работоспособности, появление «шума в ушах», «шума в голове». Развитие облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей приводит к перемежающей хромоте, в тяжелых случаях – появлению интенсивных болей в нижних конечностях в покое, больше в ночное время, в горизонтальном положении пациента (интенсивность болевого синдрома может снижаться после пациента перехода в положение сидя/стоя). На первом этапе обследования собирается анамнез, во время которого выясняется наличие у пациента ИБС, АГ, СД, атеросклероза периферических артерий, семейной гиперхолестеринемии (СГХС), метаболического синдрома, ожирения, ХБП. При сборе семейного анамнеза, особое внимание должно уделяться раннему проявлению ССЗ у родственников пациента 1-й линии родства.

Всем пациентам для выявления клинических признаков нарушений липидного обмена и признаков состояний/заболеваний, обусловленных нарушениями липидного обмена, рекомендовано проводить физикальное обследование в объеме: осмотр (липоидная дуга роговицы у лиц моложе 45 лет, ксантелазмы, ксантомы); пальпация основных магистральных артерий верхних и нижних конечностей, сонных артерий; определение характера пульса; аускультация сердца и магистральных сосудов; измерение окружности талии [153-154]. ЕОК/ЕОА нет (УУР C, УДД 5) Комментарии. Ксантомы (xanthomata) – это очаговые образования различного цвета (от нормального до желто-коричневого, оранжевого или розового); чаще всего располагаются в области сухожилий, суставов, на ладонях, стопах, ягодицах, бёдрах. Гистологически ксантомы представляют собой скопление ксантомных (пенистых) клеток, клеток-макрофагов, нагруженных липидами. Ксантомные клетки обычно имеют одно ядро, но встречается и многоядерные клетки типа инородных тел (клетки Тутона); среди них могут быть гистиоциты и лимфоидные клетки. Фиброз обычно не наблюдается. В старых очагах преобладают фибробласты и новообразованные коллагеновые волокна, окружающие группы пенистых клеток. В дальнейшем фиброзная ткань замещает пенистые клетки. Различают 4 клинические разновидности ксантом- плоскую, множественную узелковую (эруптивные ксантомы), туберозную, сухожильную. Плоские ксантомы (xanthoma planes) наблюдаются чаще у пожилых людей, представляют собой желтовато-оранжевые плоские или слегка выпуклые полосы в складках ладони и пальцев. Эруптивные ксантомы (син.: xanthoma papulosum multiplex, множественные узелковые ксантомы) характеризуются множественными плоскими или полусферическими узелками от 2 до 6 мм в диаметре, желтоватого или желтовато-оранжевого цвета с розово-синюшным венчиком у основания. Элементы высыпаний могут быть рассеянными по всему кожному покрову, но чаще – на разгибательных поверхностях конечностей, в области суставов, спины, ягодиц. Туберозные ксантомы (син.: xanthoma tuberosum, туберкулёзная ксантома, узловатая ксантома) встречаются у больных с семейной гиперхолестеринемией в области разгибательных поверхностей коленных и локтевых суставов, на ягодицах. Высыпания симметричны – безболезненные, плотной консистенции узлы величиной от 1,5 до 3,5 см в диаметре, желтоватого цвета с буроватым или синюшным оттенком. Сухожильные ксантомы (син.: xanthoma...

Всем лицам старше 40 лет рекомендуется скрининг, включающий анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический (липидный профиль) с целью стратификации сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE2 [50, 241]. ЕОК/ЕОА I C (УУР С, УДД 5) Пациентам с дислипидеией рекомендуется лабораторное исследование с определением уровня глюкозы, креатинина, мочевины, общего билирубина в крови, определение активности АЛТ, АСТ, КФК в крови и общий (клинический) анализ крови [154]. ЕОК/ЕОА I C (УУР С, УДД 5) Определение уровеня ХС ЛВП в крови рекомендовано всем пациентам для дополнительной оценки риска в системе SCORE2 [50, 241]. ЕОК/ЕОА I C (УУР С, УДД 5) У всех пациентов старше 40 лет рекомендовано определять уровень ХС ЛНП как главный показатель оценки сердечно-сосудистого риска [19, 20, 21]. ЕОК/ЕОА I C (УУР С, УДД 4) Пациентам высокого/очень высокого риска рекомендуется, кроме уровня ХС ЛНП, ХС неЛВП в крови [155, 156]. ЕОК/ЕОА IIa C (УУР B, УДД2) У пациентов с ГТГ, СД, ожирением, метаболическим синдромом рекомендовано проводить лабораторную оценку ХС неЛВП – для более точной оценки сердечно-сосудистого риска [20, 21, 22]. ЕОК/ЕОА I C (УУР А, УДД 1) В случаях, когда трактовка сердечно-сосдистого риска вызывает затруднения(сомнения) в особенности у пациентов с ГТГ, СД, ожирением, метаболическим синдромом рекомендовано лабораторное исследование уровня атерогенного аполипопротеина В100[20]. ЕОК/ЕОА I C (УУРС, УДД 5) Хотя бы раз в жизни у любого взрослого рекомендовано измерить уровень Лп(а) в крови. При значении Лп(а)>180 мг/дл риск эквивалентен гетерозиготной СГХС [20]. ЕОК/ЕОА IIa C (УУР С, УДД 5) У пациентов с отягощённым семейным анамнезом рекомендовано измерять уровень Лп(а) в крови. Уровень Лп(а)>50 мг/дл ассоциируется с увеличением сердечно-сосудистого риска. [20]. ЕОК/ЕОА IIa C (УУРС, УДД 5) Комментарии. Принципы определения уровня липидов сыворотки крови: традиционно образцы крови для анализа липидов берутся натощак, однако последние исследования говорят о том, что колебания концентрации липидов плазмы крови незначительны в зависимости от приема пищи [23, 24].Однако у лиц с ГТГ забор крови рекомендуется проводить натощак. Референсный метод определения уровня ХС ЛНП является многостадийным: 1) ультрацентрифугирование в плотности 1,006 г/мл в течение 18 часов для удаления липопротеидов, богатых ТГ (ХМ и ЛОНП); 2) выделение донной фракции (плотности 1,006...

Неинвазивные методы визуализации могут обнаружить наличие, оценить степень и оценить клинические последствия атеросклеротического повреждения сосудов. Визуализация коронарных артерий с помощью компьютерной томографии (КТ) сердца и сонных артерий методом дуплексного сканирования экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий являются информативными в выявлении атеросклеротического поражения артерий. Обнаружение кальцификации коронарной артерии с помощью неконтрастной КТ дает хорошую оценку атеросклеротической нагрузки и тесно связано с ССО. КТ-ангиография имеет высокую чувствительность 95-99% и специфичность 64-83% для диагностики ИБС [25]. Для скрининга атеросклероза коронарных артерий может использоваться кальциевый индекс (КИ), определяемый при КТ по Agatston [26]. Это исследование позволяет обеспечить дополнительную стратификацию риска [27], имеет меньшую стоимость, не требует внутривенного введения контрастных веществ (Таблица 4, Приложение А3). Использование КИ улучшает как дискриминацию, так и реклассификацию категории риска [28, 29]. Оценка атеросклеротических бляшек в сонной или бедренной артерии с помощью ультразвука является прогностическим фактором сердечно-сосудистых событий, сравнимым с КИ [30, 31], в то время как измерение толщины интимы-медиа сонной артерии уступает КИ и наличию бляшек в сонной артерии [32, 33] и не используется в качестве стратификатора риска. У бессимптомных лиц с умеренным риском наличие КИ > 100 единиц по Agatston и наличие атеросклеротических бляшек в сонной или бедренной артерии по данным дуплексного сканирования может перевести их в категорию более высокого риска. При этом КИ невысок и имеет низкую специфичность у пациентов моложе 45 лет с тяжелой СГХС, включая гомозиготную СГХС (гоСГХС). Всем пациентам с дислипидемией рекомендовано дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий [34] ЕОК/ЕОА IIaВ (УУР А, УДД1) У пациентов с выявленными атеросклеротическими бляшками в сонной или бедренной артерии по данным дуплексного сканирования рекомендовано реклассифицировать категорию риска от низкого и умеренного до высокого с целью эффективного управления определяющими риск факторами [34, 35, 50]. ЕОК/ЕОА IIaВ (УУР А, УДД1) У пациентов с коронарным атеросклерозом и значением КИ выше 100 единиц по данным КТ сердца рекомендовано реклассифицировать категорию риска от низкого и умеренного до высокого с целью эффективной корекции...

Иные диагностические исследования в рамках диагностики ДЛП не предусмотрены, возможно расширение диагностических исследований по решению врача в зависимости от клинической ситуации и состояния пациента. Оценка сердечно-сосудистого риска У всех бессимптомных взрослых старше 40 лет, без ССЗ, СД, ХБП, СГХС, с ХС ЛНП 4,9 ммоль/л рекомендовано относить к категории высокого или очень высокого риска с целью эффективного управления определяющими ФР [8, 50]. ЕОК/ЕОА IC (УУР C, УДД 5) Комментарии. В РФ для расчета риска фатальных и нефательных сердечно-сосудистых осложнений в процентах в течение ближайших 10 лет следует использовать шкалу SCORE2 для стран с высоким сердечно-сосудистым риском (приложение Г2) [254]. Для оценки риска по шкале SCORE2 следует выбрать квадрат в зависимости от пола, возраста и статуса курения пациента. В найденном квадрате следует отыскать ячейку, наиболее соответствующую уровню систолического АД и ХС неЛВП данного пациента. Оценка риска по шкале SCORE2 не рекомендована у лиц с подтвержденным ССЗ, СД, ХБП, с единственным, но выраженным ФР (например, тяжелая АГ), с СГХС. Такие пациенты автоматически относятся к группе очень высокого и высокого риска ССО и требуют интенсивной коррекции ФР. Наличие стеноза более 50% в крупных (магистральных) артериях любого сосудистого бассейна по данным любых инструментальных методов исследования, даже в отсутствие клинических симптомов, также переносит пациента в категорию очень высокого риска. Категории сердечно-сосудистого риска, согласованные со шкалой SCORE2, представлены в Приложении Г2. Следует обратить особое внимание на выделение внутри категории очень высокого риска категории экстремального риска. К экстремальному риску следует относить: наличие 2 и более сердечно-сосудистых осложнений в течение 2 лет, несмотря на оптимальную гиполипидемическую терапию и/или достигнутый уровень ХС ЛНП <1,4 ммоль/л. Под атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием (АССЗ) подразумевают все проявления ИБС, ишемический инсульт или транзиторное нарушение мозгового кровообращения, атеросклероз артерий нижних конечностей. Пациентов с СГХС и АССЗ рекомендовано относить к категории очень высокого риска с целью эффективного управления определяющими ФР [37]. ЕОК/ЕОА IC (УУР В, УДД 2) Пациентов с СГХС без АССЗ рекомендовано относить к категории высокого риска с целью эффективного управления определяющими ФР [37]....

Для всех пациентов с нарушениями липидного обмена рекомендована разработка индивидуального плана реабилитационных мероприятий, включающая в себя рекомендации по достижению ЦУ ХС ЛНП, повышению приверженности к лечению, питанию, физической активности, контролю веса [108]. ЕОК/ЕОА нет ( УУР B, УДД 2) С целью снижения риска ССО всем пациентам с ДЛП рекомендованы по крайней мере 3,5–7 ч умеренной физической активности в неделю или 30–60 мин большинство дней в неделю [119, 120, 121]. ЕОК/ЕОА нет ( УУР А, УДД 1)

Курение Рекомендовано прекратить курение в любой форме [173] ЕОК/ЕОА I A (УУР В, УДД 2) Курильщикам рекомендуется назначение никотинзаместительной терапии или варениклина [174,175] ЕОК/ЕОА IIa A (УУР A, УДД 1) Отказ от курения рекомендован вне зависимости от набора веса, так как прибавка в весе не уменьшает пользы прекращения курения для АССЗ [176]. ЕОК/ЕОА I B (УУР B, УДД 3) Комментарии: несмотря на то, что в сигаретах по типу «нагревание без горения» содержится меньше токсичных веществ, чем в обычных сигаретах, они содержат табак, поэтому их использование не рекомендуется. Долгосрочное влияние электронных сигарет на сердечно-сосудистую и дыхательную системы требует дополнительных исследований [177]. Физическая активность Взрослым любого возраста для снижения общей смертности, СС заболеваемости и смертности рекомендовано стремиться по крайней мере к 150–300 мин аэробной физической активности умеренной интенсивности в неделю или 75–150 мин интенсивных нагрузок или эквиваленту из их сочетания [178] ЕОК/ЕОА I A (УУР С, УДД 5) Взрослым, которые не могут выполнять 150 минут физической активности средней интенсивности в неделю, рекомендуется оставаться настолько активными, насколько позволяют их способности и состояние здоровья [179] ЕОК/ЕОА I A (УУР В, УДД 2) Питание Для снижения риска ССЗ рекомендовано использование cредиземноморской диеты и ее аналогов [46], замена насыщенных жиров на ненасыщенные [180] и ограничение употребления соли [181]. ЕОК/ЕОА I A (УУР B, УДД 1) Рекомендовано употребление большего количества растительной пищи, богатой клетчаткой, включая цельнозерновые, фрукты, овощи, бобовые и орехи [182], рыбы, преимущественно жирных сортов, по крайней мере 1 раз в неделю и ограничение обработанного мяса [183] Рекомендуется ограничить потребление простых углеводов, в частности сахаросодержащих напитков, максимум до 10% от потребляемой энергии [184]. ЕОК/ЕОА I B (УУР С, УДД 5) Рекомендовано ограничение употребления алкоголя до 100 г (чистого алкоголя) в неделю [185]. ЕОК/ЕОА I B (УУР B, УДД 2) Ожирение Людям с избыточным весом и лицам c ожирением рекомендуется снижение веса для уменьшения АД, дислипидемии и риска СД 2-го типа, и, таким образом, улучшения профиля ССР [186]. ЕОК/ЕОА I A (УУР А, УДД 1) Следует рассмотреть возможность бариартрической хирургии при морбидном ожирении и отсутствии эффекта от немедикаментозных мер [187]. ЕОК/ЕОА IIa B (УУР А,...

Показания для плановой госпитализации: не предусмотрены Показания для экстренной госпитализации: не предусмотрены Показания к выписке пациента из стационара: не предусмотрены Иные организационные технологии При анализе работы медицинской организации с пациентами с нарушениями липидного обмена целесообразно анализировать следующие показатели: процент пациентов высокого риска, достигших ЦУ ХС ЛНП менее 1,8 ммоль/л через 8 и 52 недели наблюдения; процент пациентов, получающих комбинированную гиполипидемическую терапию.

Достижение и удержание ЦУ ХС ЛНП, ТГ является ключевым фактором, влияющим на прогноз и улучшающим сердечно-сосудистые исходы у пациентов как с ССЗ, так и СД. Важными целями при лечении ДЛП являются: - максимальное снижение риска развития ССО и смертельных исходов; - коррекция всех модифицируемых ФР (курение, избыточная масса тела, ожирение, гипергликемия, АГ).

№ Критерий качества EОК Класс и уровень УУР УДД Да/ нет 1 У лиц старше 40 лет выполнено лабораторное исследование уровня холестерина и ХС ЛНП IС С 1 Да/нет 2 У пациентов при высоких триглицеридах, СД, ожирении, метаболическом синдроме или очень низком ХС ЛНП проведена лабораторная оценка ХС неЛВП IС С 1 Да/нет 3 У всех бессимптомных взрослых старше 40 лет, без ССЗ, СД, ХБП, СГХС, с ХС ЛНП < 4,9 ммоль/л выполнена оценка общего риска с использованием шкалы SCORE2 IС С 5 Да/нет 4 Выполнен сбор анамнеза о наличии у пациента ИБС, АГ, СД, атеросклероза периферических артерий, СГХС, МС, ожирения, хронических заболеваний почек IС С 5 Да/нет 5 Проведено физикальное обследование на предмет выявления кожных и сухожильных ксантом, ксантелазм и липоидной дуги роговицы IС С 5 Да/нет 6 Ультразвуковое исследование сонных и бедренных артерий с целью выявления АСБ IIaB А 2 Да/Нет 7 В качестве стартовой терапии пациенту с установленным нарушением липидного обмена назначена терапия статином в дозовом режиме, достаточном для достижения целевого уровня ХС ЛНП IA А 1 Да/нет 8 При отсутствии целевого уровня ХС ЛНП на фоне максимально переносимых доз статином через 8±4 нед. к терапии добавлен эзетимиб или алирокумаб**/эволокумаб**/ инклисиран** (у пациентов очень высокого риска) IВ В 2 Да/нет 9 При отсутствии целевого уровня ХС ЛНП на фоне максимально переносимых доз статином и эзетимиба через 8±4 нед. к терапии добавлен алирокумаб**/эволокумаб**/инклисиран** IA A 1 Да/нет 10 Достигнут целевой уровень ХС ЛНП < 1,8 ммоль/л (или его снижение по меньшей мере на 50% от исходного) у пациентов высокого риска через 8±4 нед.терапии IA А 1 Да/нет 11 Достигнут целевой уровень ХС ЛНП < 1,4 ммоль/л (или снижение по меньшей мере на 50% от исходного) у пациентов очень высокого риска (кроме пациентов с СГХС) через 8±4 нед. терапии IС С 1 Да/не

Президиум рабочей группы: Ежов М. В. Кухарчук В. В. Сергиенко И. В. Другие члены рабочей группы: Алиева А. С. Анциферов М. Б. Аншелес А. А. Арабидзе Г. Г. Аронов Д. М. Арутюнов Г. П. Ахмеджанов Н. М. Балахонова Т. В. Барбараш О. Л. Бойцов С. А. Бубнова М. Г. Воевода М. И. Галстян Г. Р. Галявич А. С. Горнякова Н. Б. Гуревич В. С. Дедов И.И. Драпкина О. М. Дупляков Д. В. Ерегин С. Я. Ершова А. И. Иртюга О. Б. Карпов Р. С. Карпов Ю. А. Качковский М. А. Кобалава Ж. Д. Козиолова Н. А. Коновалов Г. А. Константинов В. О. Космачева Е. Д. Котовская Ю. В. Мартынов А. И. Мешков А. Н. Небиеридзе Д. В. Недогода С. В. Обрезан А. Г. Олейников В. Э. Покровский С. Н. Рагино Ю. И. Ротарь О. П. Скибицкий В. В. Смоленская О. Г. Соколов А. А. Сумароков А. Б. Ткачева О. Н. Филиппов А. Е. Халимов Ю. Ш. Чазова И. Е. Шапошник И. И. Шестакова М.В. Шляхто Е. В. Члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов. В случае сообщения о наличии конфликта интересов член(ы) рабочей группы был(и) исключен(ы) из обсуждения разделов, связанных с областью конфликта интересов.

Представленные Рекомендации разработаны на основе Рекомендаций по лечению нарушений липидного обмена Европейского общества кардиологов и Европейского общества по изучению атеросклероза 2019 года [50]. В Рекомендациях, основанных на результатах крупнейших эпидемиологических, рандомизированных клинических исследований и метаанализов, обобщены и изложены основные принципы лечения пациентов с нарушениями липидного обмена в целом и в особых клинических ситуациях. Основная цель Рекомендаций — облегчить принятие решения при выборе оптимальной стратегии лечения конкретного пациента с дислипидемией. Тем не менее окончательное решение о лечении должно быть принято с учетом индивидуальных особенностей механизмов развития и течения заболевания. Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: 1. Врач-кардиолог. 2. Врач-терапевт. 3. Врач общей практики. 4. Врач-эндокринолог. 5. Врач-невролог. Вследствие того, что члены Российского кардиологического общества входят в состав Европейского общества кардиологов и также являются его членами, все рекомендации Европейского общества кардиологов (ЕОК) формируются с участием российских экспертов, которые являются соавторами европейских рекомендаций. Таким образом, существующие рекомендации ЕОК отражают общее мнение ведущих российских и европейских кардиологов. В связи с этим формирование Национальных рекомендаций проводилось на основе рекомендаций ЕОК, с учетом национальной специфики, особенностей обследования, лечения, учитывающих доступность медицинской помощи. По этой причине в тексте настоящих клинических рекомендаций, одновременно использованы две шкалы оценки достоверности доказательств тезисов рекомендаций: уровни достоверности доказательств ЕОК с УУР и УДД. Добавлены классы рекомендаций ЕОК, позволяющие оценить необходимость выполнения тезиса рекомендаций (Таблицы 1, 2, 3, 4, 5). Таблица 1. Шкала оценки классов рекомендаций Европейского общества кардиологов (ЕОК) Класс рекомендаций ЕОК Определение Предлагаемая формулировка I Доказано или общепризнано, что диагностическая процедура, вмешательство/лечение являются эффективными и полезными Рекомендовано/ показано II Противоречивые данные и/или мнения об эффективности/пользе диагностической процедуры, вмешательства, лечения Целесообразно применять IIa Большинство данных/мнений в пользу эффективности/пользы диагностической процедуры, вмешательства, лечения Целесообразно...

• 1. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 918н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями». 2. Приказ Минестерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». 3. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации» (Зарегистрирован 08.05.2019 № 54588) Таблица А3.1. Классификация дислипидемий (ВОЗ, адаптировано из классификации Fredrickson) Фенотип Синоним Повышение уровня липопротеидов плазмы Повышение уровня липидов плазмы Атерогенность Частота (%) в структуре ДЛП I a Наследственная гиперхиломикронемия, дефицит липопротеинлипазы ХМ ТГ ? 50% от исходного уровня. ЛВП — липопротеиды высокой плотности, ЛНП — липопротеиды низкой плотности, ТГ — триглицериды, Лп(а) — липопротеид(а). Таблица А3.3. Факторы риска развития и прогрессирования атеросклероза Факторы риска Возраст Мужчины >40 лет, женщины >55 лет или с ранней менопаузой Курение Вне зависимости от количества Артериальная гипертония АД ≥ 140/90 мм рт. ст. или постоянный прием антигипертензивных препаратов Сахарный диабет 2-го типа Глюкоза натощак >6,1 и 7,0 ммоль/л (капиллярная и венозная кровь, соответственно) Раннее начало ИБС у ближайших родственников (отягощенная наследственность) Инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия у мужчин в возрасте 25 кг/м2 Приложение А3.1. Принципы диагностики и оценки сердечно-сосудистого риска Таблица А3.4. Количественная оценка индекса коронарного кальция Индекс коронарного кальция Изменения коронарных артерий Риск 0 Нет признаков поражения низкий 1–10 Минимальная кальцификация умеренный 11–100 Незначительная кальцификация. Обычно имеются атеросклеротические бляшки до 50% высокий 101–400 Умеренная кальцификация. Обычно имеются 2–4 атеросклеротические бляшки с сужением коронарной артерии более 50% высокий или очень высокий > 400 Выраженная кальцификация очень высокий Таблица А3.5. Основные наследственные (генетические) дислипидемии [9] Дислипидемия Дефект гена Повышение липидов или липопротеидов Клинические признаки Встречаемость Семейная...

Приложение Б1. Алгоритм лечения гипертриглицеридемии Примечание. Омега3 ПНЖК — Омега-3 кислоты этиловых эфиров, включая другие эфиры и кислоты, в дозе 2–4 г/сут. При тяжелой гипертриглицеридемии рассмотреть вопрос использования плазмафереза, плазмосорбции. Приложение Б2. Алгоритм медикаментозной терапии для достижения целевого уровня ХС ЛНП Таблица Б1. Лабораторный контроль безопасности и эффективности (показатели, кратность) до и во время гиполипидемической терапии Определение липидов сыворотки крови Перед назначением гиполипидемической терапии требуется, как минимум, 2-кратное определение с интервалом 1–12 нед, кроме пациентов с ОКС и относящихся к категории очень высокого риска После старта гиполипидемической терапии через 8 (±4) нед до достижения целевого уровня По достижении пациентом целевого уровня липидов ежегодно (если нет проблем с приверженностью или других причин для более частого контроля) АЛТ и ферменты мышечной ткани Частота лабораторного контроля АЛТ, АСТ · до начала гиполипидемической терапии · однократно через 8–12 нед от начала гиполипидемической терапии · рутинный контроль в дальнейшем не рекомендован (за исключением появления симптомов возможного поражения печени) · на фоне приема фибратов Действия врача при выявлении повышенного уровня АЛТ на фоне гиполипидемической терапии: повышение АЛТ ˂ 3 N · продолжить гиполипидемическую терапию · повторный контроль АЛТ через 4–6 нед. повышение АЛТ ≥3 N · отмена гиполипидемической терапии, · контроль АЛТ через 4–6 нед. после отмены · возобновление гиполипидемической терапии после нормализации АЛТ · при сохранении повышенного уровня АЛТ — поиск других возможных причин повышения АЛТ Мониторинг КФК (креатинфосфокиназы) · до начала терапии · при повышении исходно уровня КФК > 4 N гиполипидемическую терапию не начинать мониторинг на фоне гиполипидемической терапии : · рутинно не рекомендован · выполняется при появлении миалгии/мышечной слабости факторы риска миопатии/повышения КФК на фоне гиполипидемической терапии: · пожилой возраст, прием сопутствующей терапии (с возможным неблагоприятным взаимодействием с гиполипидемическими препаратами) · спортсмены · патология печени, почек Повышение КФК ˂ 4N: · при отсутствии симптомов миопатии прием статина продолжить (при появлении симптомов пациент должен обратиться к врачу для лабораторного определения уровня КФК) · при наличии симптомов миопатии необходим...

Таблица В1. Рекомендации по диете для улучшения общего профиля липопротеидов Предпочтительно Употреблять умеренно Употреблять редко и в ограниченных количествах Злаки Цельнозерновые Рафинированный хлеб, рис и макаронные изделия, печенье, кукурузные хлопья Пирожные, кексы, пирожки, круассаны Овощи Сырые и обработанные овощи Картофель Овощи, приготовленные с маслом или сливками Бобовые Чечевица, фасоль, бобы, горох, нут, соя Фрукты Свежие и замороженные фрукты Сухофрукты, желе, варенье, консервированные фрукты, шербет, фруктовое мороженое, фруктовый сок Сладости и подсластители Некалорийные подсластители Сахароза, мед, шоколад, конфеты Мороженое, фруктоза, безалкогольные напитки Мясо и рыба Постная и жирная рыба, мясо птицы без кожи Постная вырезка говядины, баранины, свинины или телятины, морепродукты, моллюски и ракообразные Колбасы, салями, бекон, свиные ребрышки, хот-доги, мясные субпродукты Молочная пища и яйца Обезжиренное молоко и йогурт Молоко, сыры со сниженным содержанием жира, другие молочные продукты, яйца Обычный сыр, сливки, цельное молоко и йогурт Приправы Уксус, горчица, обезжиренные приправы Оливковое масло, нетропические растительные масла, мягкие маргарины, майонез, кетчуп Трансжиры и твердые маргарины, пальмовое, кокосовое и сливочное масло, сало Орехи Все несоленые (кроме кокоса) Кокос Приготовление пищи Гриль, пароварение Обжаривание Жарка Примечание: умеренное употребление алкоголя (не более 50 мг в день крепких напитков, 200 мг красного или белого вина и не более 350 мл пива во время приема пищи) является приемлемым, при условии, что уровень ТГ не повышен, отсутствует гипертоническая болезнь и/или печеночная недостаточность.

Приложение Г1. Голландские диагностические критерии гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии Название на русском языке: Голландские диагностические критерии гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии Оригинальное название (если есть): Dutch Lipid Clinic Network criteria Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): [9] Тип (подчеркнуть): шкала оценки Назначение: постановка клинического диагноза гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии Содержание (шаблон): Критерий Баллы 1. Наследственный анамнез Раннее (у мужчин 8,5 ммоль/л 8 6,5–8,4 ммоль/л 5 4,9–6,4 ммоль/л 3 4,0–4,8 ммоль/л 1 5. Анализ ДНК Функциональная мутация генов LDLR, APOB или PCSK9 8 * исключают друг друга (т. е. максимум 6 баллов). ССЗ — сердечно-сосудистое заболевание, ХС ЛНП — холестерин липопротеидов низкой плотности, СГХС — семейная гиперхолестеринемия. Ключ (интерпретация): Диагноз ставится на основании суммы баллов: «определенная» СГХС — >8 баллов, «предположительная» ИЛИ «вероятная» СГХС — 6–8 баллов, «возможная» СГХС — 3–5 баллов, «маловероятная» СГХС — 0–2 баллов. Таблица Г2. Шкала SCORE2 расчета нефатальных СС осложнений для стран очень высокого риска. Название на русском языке: Шкала SCORE2 Оригинальное название (если есть): Systematic COronary Risk Evaluation model Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): escardio.org. SCORE2 risk prediction algorithms: new models to estimate 10-year risk of cardiovascular disease in Europe // European heart journal. 2021. Vol. 42. №. 25. P. 2439–2454. Тип (подчеркнуть): шкала оценки Назначение: расчет риска нефатальных сердечно-сосудистых осложнений Содержание (шаблон) и интерпретация: SCORE2 для пожилых лиц 70–89 лет в популяции очень высокого риска SCORE2 для лиц 40–69 лет в популяции очень высокого риска Пояснения: ХС не ЛВП=ОХС-ЛВП Таблица Г3. Шкала глобальной оценки 10-летнего сердечно-сосудистого риска Название на русском языке: Шкала глобальной оценки 10-летнего сердечно-сосудистого риска Оригинальное название (если есть): нет Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): escardio.org. SCORE2 risk prediction algorithms: new models to estimate 10-year risk of cardiovascular disease in Europe // European heart journal. 2021. Vol. 42. №. 25. P. 2439–2454. Тип (подчеркнуть): шкала оценки Назначение: оценка 10-летнего сердечно-сосудистого риска Содержание (шаблон) и...