Посттравматическое стрессовое расстройство

Травма – событие, связанное с мощным психотравмирующим воздействием и сопровождающимся стрессом экстремального характера. Стресс – совокупность неспецифических адаптационных (нормальных) реакций организма на воздействие различных неблагоприятных факторов–стрессоров (физических или психологических), нарушающее его гомеостаз, а также соответствующее состояние нервной системы организма (или организма в целом). В медицине, физиологии, психологии выделяют положительную (эустресс от др.-греч. εὖ- «хорошо») и отрицательную (дистресс от др.-греч. Δυσ «потеря») формы стресса. Тревога – отрицательно окрашенная эмоция, выражающая ощущение неопределённости, ожидание негативных событий, трудноопределимые предчувствия. В отличие от причин страха, причины тревоги обычно не осознаются, но она предотвращает участие человека в потенциально вредном поведении, или побуждает его к действиям по повышению вероятности благополучного исхода событий. Паническая атака (паника) – это непредсказуемый, мучительный для пациента приступ тяжелой, ярко выраженной тревоги, сопровождаемый страхом или беспокойством в сочетании с различными вегетативными (соматическими) симптомами. Психофармакотерапия — это применение психотропных лекарственных средств в лечении психических расстройств. Психотерапия — это система лечебного воздействия на психику, а через психику и посредством нее на весь организм человека. Виртуальная реальность (ВР, англ. virtual reality, VR, искусственная реальность) – созданный техническими средствами мир передаваемый человеку через его ощущения зрение, слух, осязание и другие. Виртуальная реальность имитирует как воздействие, так и реакции на воздействие. Для создания убедительного комплекса ощущений реальности компьютерный синтез свойств и реакций виртуальной реальности производится в реальном времени . Интрузия (позднелатинское intrusio – внедрение, от лат. intrudo – вталкивать) – вторжение, наплыв, непроизвольное (непрошенное) повторное переживание травматических событий, ощущения, что травматическое событие возвращается как будто наяву (в форме иллюзий, галлюцинаций, флэшбеков, ночных кошмаров) развивающееся по неосознаваемым ассоциативным связям и вызывающее сильный психологический дистресс и может сопровождаться соответствующим поведением. Частые триггеры – обстоятельства, символизирующие травматические событие или имеющие с ними сходство (к примеру, годовщина травма, новогодние фейерверки для комбатантов). Флэшбек ( flashback - англ. ) – в общеупотребительном смысле возврат в прошлое, переживание чувств, эмоций, ощущений, ситуации из прошлого. Термин заимствован из фильмографии, где он означает отклонение от повествования в прошлое; сюжетная линия прерывается, и мы наблюдаем действия, которые происходили ранее. Чаще всего обратный кадр объясняет поступки и действия героев повествования, раскрывает их мысли, движимые идеи. В психиатрии – флэшбек – это диссоциативное обратное видение, спонтанное реалистичное воспоминание травматических событий. В наркологии флэшбеки проявляются спонтанными краткосрочными рецидивами симптоматики острой интоксикации в отсутствии факта употребления психоактивного вещества Экспозиция – методика психотерапии, которая заключается в регулярном столкновении лицом к лицу со своими неприятными переживаниями (мыслями, эмоциями, телесными сенсациями) – начиная с тех, что вызывают лёгкую тревогу, и постепенно приближаясь к...

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) - психическое расстройство, развивающееся вследствие мощного психотравмирующего воздействия угрожающего или катастрофического характера, сопровождающееся экстремальным стрессом, основными клиническими проявлениями выступают повторные переживания элементов травматического события в ситуации «здесь и сейчас» в форме флэшбеков, повторяющихся сновидений и кошмаров, что сопровождается чаще тревогой и паникой, но возможно также гневом, злостью, чувством вины или безнадежности, стремлением избегать внутренние и внешние стимулы, напоминающие или ассоциирующиеся со стрессором. Симптомы возникают обычно в течение шести месяцев от стрессового воздействия. В качестве пусковых факторов выступают события, которые способны вызвать дистресс практически у любого человека, природные и техногенные катастрофы, угроза жизни, нападение, пытки, сексуальное насилие, военные действия, террористические акты, пребывание в плену или концентрационном лагере, свидетельство гибели другого человека, жизнеугрожающее заболевание, получение известия о неожиданной или насильственной смерти близкого человека. Заболевание характеризуется высокой коморбидностью с другими психическими расстройствами и может приводить к изменению личности [1,2].

ПТСР развивается вследствие неспособности индивида справиться с экзогенным психотравмирующим воздействием чрезвычайного характера. В настоящее время активно исследуется вклад генетических факторов, в том числе с целью поиска возможных новых препаратов для лечения ПТСР, на сегодняшний день имеется большая база генетических исследований, которые указывают на полигенный характер фенотипа ПТСР, при этом вопрос о соотношении собственно генетических и средовых факторов остается открытым. Хорошо известно, что предшествующая травматизация повышает риск развития ПТСР, но пока нет однозначного описания патогенетических механизмов подобной сенситизации [3,4,5,6]. Острые стрессовые реакция являются нормальным ответом на чрезвычайное воздействия у ряда людей. Из-за дефицита ресурсов адаптабельности естественный ответ на стресс принимает патологический характер, в частности нарушается функционирование гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и симпатоадреналовой системы, что приводит к манифестации симптомов ПТСР, повышенной готовности к тревожным реакциям, физиологическому возбуждению и гипервигилитету [7,8,9,10,11,12,13]. В когнитивных моделях ПТСР, которые в настоящее время нашли свое подтверждение в исследованиях с использованием современных возможностей нейровизуализации, патогенез ПТСР тесно связан с нарушением процессов переработки информации и интеграции травматического опыта в общую биографическую память пациента. Было выявлено, что травматические воспоминания ассоциированы со сниженной активностью левой нижней фронтальной коры, что дает возможность предположить, что в этих воспоминаниях преобладают эмоциональные и сенсорные элементы без соответствующих лингвистических ассоциаций. Информация о травме существует в активной рабочей памяти до тех пор, пока не произойдет ее осмысление. Таким образом формируется цикл оживления травматических воспоминаниях под воздействием триггеров, связанных с травмой и стремлением избегать неприятный опыт с попытками контролировать ход мыслей и избегать столкновения со всем, что может напоминать о травме, что в свою очередь ухудшает переработку травматического опыта. В норме эпизоды навязчивых наплывов травматических переживаний чередуются с периодами избегания, со временем по мере завершения процесса эти состояния становятся реже и менее интенсивными. В ряде случаев может возникать конфликт между потребностью в осмыслении и существующей системой отношений, в этом случае возникает конфликт с последующим развитием избегающего поведения, эмоционального онемения, как проявления психологической защиты, что формирует почву для последующей манифестации коморбидных депрессивных расстройств. В этих случаях аффект утрачивает свою сигнальную функцию, поскольку любая сильная эмоция воспринимается как опасность возвращения травматического опыта [17,18,19,20].

Кодирование по Международной классификации болезней (МКБ-10) F43.1 — Посттравматическое стрессовое расстройство

ПТСР в МКБ-10 В МКБ-10 выделены следующие критерии ПТСР: А. Больной должен быть подвержен воздействию стрессорного события или ситуации (как коротко, так и длительно длящихся) исключительно угрожающего или катастрофического характера, что способно вызвать общий дистресс почти у любого индивидуума. Б. стойкие навязчивые воспоминания или «оживление стрессора в навязчивых реминисценциях, ярких воспоминаниях или повторяющихся снах, либо повторные переживания горя при воздействии обстоятельств, напоминающих или ассоциирующихся со стрессором. В. Больной должен обнаруживать физическое избегание или стремление избежать обстоятельства, напоминающие, либо ассоциирующиеся со стрессором (что не наблюдалось до воздействия стрессора). Г. Любое из двух: 1. психогенная амнезия (F40.0), либо частичная, либо полная в отношении важных аспектов периода воздействия стрессора 2. Стойкие симптомы повышения психологической чувствительности или возбудимости (не наблюдавшиеся до действия стрессора), представленными любыми двумя: а) затруднение засыпания или сохранения сна; б) раздражительность или вспышки гнева: в) затруднения концентрации внимания; г) повышение уровня бодрствования; д) усиленный рефлекс четверохолмия. Д. Критерии Б, В и Г возникают в течение шести месяцев после стрессогенной ситуации или в конце периода стресса (для некоторых целей начало расстройства, отставленное более чем на шесть месяцев, может быть включено, но эти случаи должны быть точно определены отдельно). ПТСР в МКБ-11 В связи с широким сочетанием различных кластеров симптомов ПТСР, низким диагностическим порогом и высоким уровнем коморбидности в версии МКБ-11, представленной на Всемирной ассамблее здравоохранения в 2019 г. в Женеве, были предложены изменения, направленные на повышение клинической утилитарности классификации расстройств, непосредственно связанных со стрессом. Первое нововведение касается названия для группы расстройств, вызванных стрессом. С целью подчеркивания стрессовой ситуации как обязательного этиологического критерия, в МКБ-11 было введено название раздела «Расстройства, непосредственно связанные со стрессом» (disorders specifically associated with stress, L1-6B4) вместо существующей рубрики F43 «Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации», относящаяся к разделу F40 - F48 «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» МКБ 10. В данном случае...

Комментарии: В МКБ-10 выделены следующие критерии ПТСР: А. Больной должен быть подвержен воздействию стрессорного события или ситуации (как коротко, так и длительно длящихся) исключительно угрожающего или катастрофического характера, что способно вызвать общий дистресс почти у любого индивидуума. Б. стойкие навязчивые воспоминания или «оживление стрессора в навязчивых реминисценциях, ярких воспоминаниях или повторяющихся снах, либо повторные переживания горя при воздействии обстоятельств, напоминающих или ассоциирующихся со стрессором. В. Больной должен обнаруживать физическое избегание или стремление избежать обстоятельства, напоминающие, либо ассоциирующиеся со стрессором (что не наблюдалось до воздействия стрессора). Г. Любое из двух: 1. психогенная амнезия (F40.0), либо частичная, либо полная в отношении важных аспектов периода воздействия стрессора 2. Стойкие симптомы повышения психологической чувствительности или возбудимости (не наблюдавшиеся до действия стрессора), представленными любыми двумя: а) затруднение засыпания или сохранения сна; б) раздражительность или вспышки гнева: в) затруднения концентрации внимания; г) повышение уровня бодрствования; д) усиленный рефлекс четверохолмия. Д. Критерии Б, В и Г возникают в течение шести месяцев после стрессогенной ситуации или в конце периода стресса (для некоторых целей начало расстройства, отставленное более чем на шесть месяцев, может быть включено, но эти случаи должны быть точно определены отдельно).

ПТСР – заболевание, которое имеет высокую коморбидность с большим количеством психических и соматических расстройств. В лечении пациентов с ПТСР и коморбидными нарушениями целесообразно также опираться на клинические рекомендации и стандарты оказания помощи для этих заболеваний. 3.1 Комплексная терапия Пациентам с ПТСР в качестве основной терапевтической стратегии с целью повышения эффективности лечения рекомендована комбинация психофармакотерапии и психотерапии [51,52]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: данные современных научных исследований подтверждают эффективность как психофармакотерапии, так и психотерапии (когнитивно-поведенческой, нарративной экспозиционной и др.) в лечении ПТСР [52]. Имеются отдельные исследования, показывающие высокую эффективность сочетанного применения психофармакотерапии и психотерапии, однако в ряде опубликованных мета-анализов выводы носят противоречивый характер, активно подчеркивается острая необходимость проведения дальнейших исследований в этой области [53] . При ведении пациентов с ПТСР приоритет остается за комбинированной терапией, однако в зависимости от условий могут отдельно использоваться психофармакотерапия и психотерапия. Психотропные препараты (N06A антидепрессанты, N05B анксиолитики, N05C снотворные и седативные средства, N05A антипсихотические средства) широко используются в лечение ПТСР, поскольку психотерапия, сфокусированная на травме, может быть недоступной (особенно в начале заболевания) или плохо переноситься. Выбор стратеги терапии и соотношение психофармакотерапии и психотерапии зависят от ориентации пациента на тот или иной метод лечения, проявлений клинической симптоматики, этапа лечения, особенностей личности, актуальных ресурсов и организационных возможностей и должен гибко оцениваться с учетом персонализированного подхода в каждом конкретном случае. Имеются показания и противопоказания как для психофармакологического, так и для психотерапевтического лечения. Они преимущественно связаны с состоянием пациента, побочными эффектами и организационными условиями [54,55]. 3.2. Психофармакотерапия Терапия первой линии Препараты, применяемые при ПТСР и их дозировки приведены в Приложении А3. «Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по...

ДБТ - диалектическая бихевиоральная терапия ДПДГ – десенсибилизация и переработка травмы с помощью глазодвигательных движений ИПП – индивидуальная психологическая помощь ИнфПП – информационно-психологическая поддержка КПТ – когнитивно-поведенческая психотерапия ЛФК – лечебная физическая культура МКБ – международная классификация болезней МРТ – магнитно-резонансная томография ПАВ – психоактивные вещества ПТСР – посттравматическое стрессовое расстройство РКИ – рандомизированные клинические исследования рТМС - ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина ТФ-КПТ – травма-фокусированная когнитивно-поведенческая психотерапия УДД – уровень достоверности доказательств УУР – уровень убедительности рекомендаций ЧС – чрезвычайная ситуация ЭПП – экстренная психологическая помощь ** – препарат входит в список «Жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты» # - в инструкции по применению не указано данное заболевание или расстройство

Согласно данным международных исследований до 61% людей в разные периоды своей жизни сталкиваются с травматическими событиями, которые потенциально могут быть причиной развития ПТСР, однако расстройство манифестирует только у некоторых из них, процент заболевших сильно варьирует от 13 до 50%, что зависит от индивидуальной уязвимости и характера травматического воздействия. В качестве мер профилактики манифестации ПТСР на сегодняшний день рекомендуется использовать терапию только для тех лиц, подвергшихся травматизации, кто демонстрирует ассоциированные с травмой или со стрессом симптомы. Заболеваемость сильно варьирует в зависимости от социального контекста, в благоприятные периоды жизни общества морбидность ПТСР составляет в населении 0,5% среди мужчин и 1,2% среди женщин. В отношении гендерных различий большинство исследователей сходятся во мнении, что ПТСР практически в два раза чаще встречается у женщин, за исключением специфической группы комбатантов. В детском возрасте наоборот мальчики оказываются более уязвимыми к манифестации ПТСР, чем девочки [21,22].

Клиническая манифестация ПТСР возникает вследствие мощного психотравмирующего воздействия угрожающего или катастрофического характера, сопровождающегося экстремальным стрессом. В качестве пусковых факторов выступают события, которые способны вызвать дистресс практически у любого человека, природные и техногенные катастрофы, угроза жизни, нападение, пытки, сексуальное насилие, военные действия, террористические акты, пребывание в плену или концентрационном лагере, свидетельство гибели другого человека, жизнеугрожающее заболевание, инвалидизирующее заболевание, в т.ч. травма, потеря конечности, получение известия о неожиданной или насильственной смерти близкого человека и др.. К основным критериям факторов травматического переживания относят: - Событие или ситуация носят угрожающий или катастрофический характер - Событие или ситуация способны вызвать общий дистресс почти у любого индивидуума Таким образом, подчеркиваются две его особенности: отчетливо психогенная природа расстройства и выходящая за рамки обычного человеческого опыта тяжесть психотравмы. В клинической картине ПТСР выделяют следующую специфическую (основную) симптоматику [1,14,15,16,32,33]: 1. Повторяющиеся переживания травмирующего события (флэшбеки, представленные в навязчивых реминисценциях, ярких навязчивых воспоминаниях или повторяющихся снах). В большинстве случаев они неприятны и аффективно насыщенны [1,15,16]. 2. Избегание действий и ситуаций, напоминающих о травме (фактическое избегание, чувство «онемения» и эмоционального притупления, отрешенности, невосприимчивости к окружающему, эмоциональная отстраненность, ангедония, ограничительное поведение) [1,15,16,33]. 3. Чрезмерное физиологическое возбуждение (бессонница, связанная с наплывом неприятных воспоминаний о травматическом событии, гипервигилитет – сверхнастороженность, повышенная реакция испуга) [1,14,15,16,33]. Согласно МКБ-10, симптомы должны возникать в течение 6 месяцев после травматического события. Между действием стрессора и возникновением клинических проявлений может наблюдаться латентный период [1,2,14,15,16,33]. Также у пациентов с ПТСР могут отмечаться следующие нарушения [1,14,15]: · Психогенная амнезия, либо частичная, либо полная, в отношении важных аспектов периода воздействия стрессора. · Формирование депрессивных переживаний, эпизодическая или генерализованная тревожность. · Постоянное внутреннее напряжение, в...

Алгоритм диагностики и ведения пациента с ПТСР в Приложении Б Основные жалобы, характерные для пациентов с ПТСР: наплывы воспоминаний о травмирующей ситуации, повторяющиеся переживания психотравмирующего события в виде ярких навязчивых воспоминаний, сопровождающихся страхом или ужасом, ночными кошмарами с содержанием пережитого травматического опыта, повышенная настороженность, стремление избегать каких-либо напоминаний о психотравмирующем событии, мыслей и воспоминаний о событии или избегать деятельности или ситуаций, людей, напоминающих событие, тревога, страх, беспокойство по мелочам, ожидание, что случится что-то ужасное, состояние субъективного ощущения сохраняющейся угрозы, невозможность почувствовать себя в безопасности, частичная или полная психогенная амнезия стрессового события, раздражительность, вспышки гнева, чувство нереальности происходящего, вегетативные компоненты тревоги (приливы жара-холода, потливость, ощущение внутренней дрожи, озноба, сердцебиение, мышечное напряжение и пр.), чувство отстраненности, эмоционального притупления, снижение работоспособности, утрата прежних интересов. • При опросе пациентов, переживших психотравмирующую ситуацию, рекомендуется выявлять нарушения, характерные для ПТСР (на основании критериев, указанных в МКБ-10), и оценивать наличие связи между психопатологическими симптомами и психотравмирующей ситуацией угрожающего или катастрофического характера с целью верификации диагноза [1,2,14,15]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). • При сборе анамнеза и проведении клинического интервью у пациентов, переживших психотравмирующую ситуацию, рекомендуется оценивать эмоциональную и сенсорную насыщенность травматических воспоминаний, выявить наличие интрузий в форме повторяющихся и кошмарных сновидений, флэшбеков (стойкие воспоминания или «оживление» стрессора в навязчивых реминисценциях, ярких воспоминаниях или повторяющихся снах) в психическом статусе с целью дифференциальной диагностики от других заболеваний и планирования психотерапевтических интервенций [1,2,14,15]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). • При сборе анамнеза у пациентов, переживших психотравмирующую ситуацию, рекомендуется обратить внимание на давность психотравмирующих обстоятельств (симптомы чаще развиваются в течение шести месяцев после стрессогенной ситуации) с...

Подробное физикальное и неврологическое обследование пациентов с симптомами ПТСР рекомендуется с целью исключения соматической патологии и подтверждения психиатрического диагноза, а также для выявления коморбидной патологии [1,14,15]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5). Пациентам с ПТСР физикальное обследование рекомендуется начать с наружного осмотра, измерения роста, массы тела, уровня физического развития, визуального исследования целостности кожных покровов с целью исключения соматических заболеваний, выявления следов самоповреждающего поведения, инъекций, оценки соматического статуса [1,14,15]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Пациентам с ПТСР рекомендуется измерить пульс и артериальное давление лежа (после отдыха 5 минут) и стоя (через 3 минуты после вставания) с целью оценки вегетативных проявлений и соматического статуса [1,14,15]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). В дополнение к стандартному физикальному обследованию всем пациентам рекомендовано провести осмотр кожных покровов с целью выявления следов от инъекций для исключения факта приема пациентом ПАВ и выявления следов самоповреждающего поведения [1,14,15]. Уровень убедительности рекомендации С (Уровень достоверности доказательств 5)

На текущий момент не существует каких-либо лабораторных методов диагностики ПТСР. Основная цель лабораторных обследований - исключение соматических заболеваний, при которых могут наблюдаться симптомы, схожие с ПТСР. Пациентам с ПТСР рекомендуется провести общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический, общий (клинический) анализ мочи для исключения соматической патологии и для оценки рисков развития побочных эффектов при приеме психофармакологической терапии [1,14,15]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Пациентам с ПТСР рекомендуется провести анализ крови для оценки функции щитовидной железы: исследование уровня общего трийодтиронина (Т3) сыворотки крови, уровня свободного трийодтиронина сыворотки крови (Т3), уровня общего тироксина (Т4) сыворотки крови, уровня свободного тироксина сыворотки (Т4) крови, уровня тиреотропного гормона в крови для исключения патологии щитовидной [1,14,15,288]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2). Комментарии: Скрининг уровня гормонов щитовидной железы рекомендован для первичных пациентов, которым никогда ранее не проводилось это исследование, или при наличии клинических или анамнестических показаний.

На текущий момент не существует каких-либо инструментальных методов диагностики ПТСР. Основная цель инструментальных обследований - исключение соматических (в т.ч. неврологических) заболеваний, при которых могут наблюдаться симптомы, схожие с ПТСР. Пациентам с ПТСР рекомендуется регистрация электрокардиограммы для оценки соматического состояния, исключения сердечно-сосудистой патологии [1,14,15,289,290,291]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 3). Пациентам с ПТСР рекомендуется проведение электроэнцефалографии для оценки биоэлектрических потенциалов головного мозга и исключения пароксизмальных состояний [1,14,15,289,292]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 3). Комментарии: электроэнцефалографическое исследование рекомендуется для первичных пациентов, которые ранее не подвергались этим исследованиям, и/ или при наличии клинических или анамнестических показаний. А также по назначению врача-невролога. Пациентам с ПТСР рекомендуется проведение дуплексного сканирования транскраниальных артерий и вен для исключения сосудистой патологии [1,14,15,293]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4). Комментарии: дуплексное сканирование транскраниальных артерий и вен рекомендуется для первичных пациентов, которые ранее не подвергались этим исследованиям, и/или при наличии клинических или анамнестических показаний. А также по назначению врача-невролога Пациентам с ПТСР рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга для исключения органического поражения головного мозга [1,14,15,289,294]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3). Комментарии: МРТ головного мозга рекомендуется для первичных пациентов, которые ранее не подвергались этим исследованиям, и/или при наличии клинических или анамнестических показаний. А также по назначению врача-невролога

Клинико-психологическое психодиагностическое исследование ПТСР является заболеванием, в патогенез и клинические (клинико-психопатологические) проявления которого большой вклад вносят психологические факторы, а одним из эффективных методов лечения является психотерапия. На основании биопсихосоциальной концепции понимания психических расстройств, важным представляется привлечение медицинских психологов в полипрофессиональные бригады для участия в проведении лечебно-диагностических мероприятий с целью определения сохранных и нарушенных вследствие болезни индивидуально-психологических особенностей пациента, выделения мишеней психотерапевтического воздействия, объективизации динамики терапевтических мероприятий. Одна из важных составляющих компетенций медицинского психолога в оказании медицинской помощи пациентам с ПСТР является психологическая диагностика. Могут применяться различные шкалы, прошедшие адаптацию и валидизацию, в зависимости от целей исследования. Предлагаемые ниже методики применяются факультативно, и перечень возможных методик для проведения экспериментально-психологического обследования ими не ограничен. Пациентам с ПТСР рекомендуется использование психометрических шкал и симптоматических опросников для скрининга на ПТСР, оценки тяжести состояния, выраженности симптомов и их динамики в процессе терапии [16,47,48,49,50]: 1. Опросник на скрининг ПТСР (Trauma Screening Questionnaire, Brewin C. et al., 2002) (Приложение Г1) [47]. 2. Шкала для клинической диагностики ПТСР (clinical- administered ptsd scale – caps) (Приложение Г2) [48,295]. 3. Структурированное клиническое диагностическое интервью (СКИД), модуль I «ПТСР» (Приложение Г3) [16,296]. 4. Шкала оценки влияния травматического события (ШОВТС) (Impact of Event Scale-R – IES-R) (Приложение Г4) [48,49]. 5. Миссисипская шкала для оценки посттравматических реакций (гражданский и военный варианты) (Приложение Г5) [48] 6. Шкала оценки интенсивности боевого опыта (Combat Exposure Scale – CES) (Приложение Г6) [16,297,298]. 7. Шкала оценки выраженности психофизиологической реакции на стресс (Приложение Г7) [16]. 8. Опросник перитравматической диссоциации (Приложение Г8) [48]. 9. Шкала диссоциации (Dissociative Experience Scale – DES) (Приложение Г9) [49]. 10. Шкала безнадежности Бека (Beck Hopelessness Scale, BHS) (Приложение Г10) [49]. 11. Опросник для оценки терапевтической динамики ПТСР (Treatment...

(в соответствии с Приказом МЗ РФ № 103н от 28.02.2019 г.) Пациентам с ПТСР рекомендуется использовать реабилитационные мероприятия с целью укорочения временной утраты трудоспособности пациентов, ранней социализации в обществе, улучшения качества жизни [162,163,164,165,166,167,168,169]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1). Пациентам с ПТСР рекомендовано проведение медико-психологической реабилитации для коррекции остаточной психопатологической симптоматики, сокращения сроков социально-трудового восстановления, дестигматизации [170]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Реабилитационные мероприятия направлены на формирование или восстановление недостаточных или утраченных во время болезни когнитивных, мотивационных, эмоциональных, адаптационных ресурсов личности. Более эффективно их осуществлять полипрофессиональной бригадой, куда входят врач-психиатр, психотерапевт, медицинский психолог, специалист по социальной работе. Проводится психообразование, когнитивно-поведенческая психотерапия, социоцентрированные и психоцентрированные суппортивные психотерапевтические методы, включая интервенции, направленные на поддержание комплаентности. Психотерапия и реабилитационные мероприятия могут проводиться в индивидуальной, групповой или семейной формах, 15-20 процедур. Пациентам с ПТСР рекомендуется проводить ранее психологическое вмешательство (клиническим психологом и/или врачом-психотерапевтом) в отделении интенсивной терапии с целью снижения риска развития ПТСР, тревожных, депрессивных расстройств [171]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарии: Раннее психологическое вмешательство в отделении интенсивной терапии может снизить риск развития посттравматического стрессового расстройства, тревоги и депрессии, которое может манифестировать в течение 12 месяцев после выписки из ОРИТ . Пациентам с ПТСР рекомендовано проведение психосоциальной реабилитации для нормализации жизнедеятельности, улучшения социального функционирования (в т.ч. и семейного), повышения качества жизни [172,304]. Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарии: применяется семейная, социально-психологическая, профессиональная суппортивная психотерапия и/или клинико-психологическая коррекция, проводятся...

Выделяют первичные и вторичные меры профилактики в отношении ПТСР. Первичные профилактические меры осуществляются в период, предшествующий возможному воздействию травмирующего фактора, то есть до того, как человек пережил травмирующее событие. Вторичные профилактические меры предполагают осуществление в период, следующий непосредственно за воздействием травмирующего фактора, то есть реализовываются в максимально приближенные сроки с момента травматического переживания и в течение первых трех месяцев после пережитого травматического события (ранние интервенции). Среди населения рекомендуется проводить первичные профилактические мероприятия с целью снижения риска ПТСР [214,215,216,217,218,219,220,221,222,223]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2). Комментарии: Меры первичной профилактики включают реализацию мероприятий, предшествующих появлению в жизни человека возможного травмирующего опыта. Специфической профилактики, позволяющей предотвратить развитие ПТСР, не существует. Профилактика ПТСР заключается во внедрении принципов здорового образа жизни, мероприятий, направленных на поддержание психического здоровья среди населения, ограничение употребления алкоголя и психоактивных веществ. а) Непсихологические и немедикаментозные профилактические мероприятия для взрослых. В области психического здоровья в отечественной практике выстраивание системы профилактики принимает форму психологического просвещения населения. Психологическое просвещение является активной формой психологической профилактики, основными задачами которой являются: - расширение кругозора в области психологического знания о психическом здоровье и психологическом благополучии; - формирование знаний об особенностях эмоциональных состояний и механизмах переживания травматического опыта, критериях необходимости обращения за медицинской и психологической помощью; - внедрение представлений о ценности психологической гигиены, физической [224,225] , социальной [217,218,226] и когнитивной активности [219,220], которые снижают риск развития коморбидных для травматического опыта состояний; - формирование идей ценности физической активности, которая напрямую связана с нейробиологическими механизмами влияния травматического опыта. б) Предварительная подготовка к потенциально травматическому опыту (pre-incident preparedness) В отношении специалистов, которые, в силу...

6.1 Организация оказания медико-психологической помощи пациентам с ПТСР (гражданское население) Основные принципы оказания медицинской помощи при ПТСР · В дополнение к основным лечебно-реабилитационным принципам оказания помощи пострадавшим в длительной чрезвычайной ситуации при организации помощи пациентам с ПТСР рекомендуется также реализовывать следующие принципы: [264,265]. 1. Принцип раннего выявления психических расстройств; 2. Принцип доступности психолого-психиатрической помощи; 3. Принцип комплексности в оказании медико-психологической помощи; 4. Принцип полипрофессионального подхода в оказании помощи; 5. Принцип мобилизации собственных копинг-стратегий; 6. Принцип динамического сопровождения; 7. Принцип поддержки семьи и сообщества. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: 1. Принцип раннего выявления психических расстройств: Способность оказать своевременную психотерапевтическую и психиатрическую помощь на ранних этапах развития психических нарушений зависит от того, насколько быстро выявляются лица, пострадавшие в ходе чрезвычайной ситуации. Максимально раннее выявление лиц, не только с уже сформировавшимися психическими расстройствами, но и нарушениями субклинического уровня, предотвращает углубление психических расстройств и их хронификацию, способствует профилактике развития социальной дезадаптации. Раннему выявлению также способствует широкое информирование населения о причинах и клинических проявлениях ПТСР, об учреждениях, оказывающих медицинскую и психологическую помощь, о возможностях обращать по телефонам «горячей линии». 2. Принцип доступности медико-психологической помощи: В условиях чрезвычайной ситуации (ЧС) резко увеличивается число нуждающихся в помощи при ограниченном количестве специалистов, способных оказать необходимую помощь. Целесообразно организовывать «горячие линии». Куда могут обращаться как пациенты, так и специалист, получать психологическую помощи и информацию об организации медицинской и психологической помощи при ПТСР, учреждениях ее оказывающих. При этом помощь должна носить не разовый, а постоянный характер с учетом возможности длительного течения психических расстройств. Наиболее оптимальной представляется организация медико-психиатрической (психиатрической, психотерапевтической, психологической) помощи непосредственно по месту проживания населения, в данном...

Факторы, способствующие затяжному течению (предикторы затяжного течения ПТСР) [16,284,285,286,287]: Виды предикторов Факторы, способствующие затяжному течению (предикторы затяжного течения ПТСР) Клинико-биологические предикторы затяжного течения ПТСР · данные за наличие тревожных и/или аффективных расстройств в анамнезе; · наличие сочетанных экзогенно-органических (травматические) поражений головного мозга; · коморбидные психические расстройства; · коморбидные соматические расстройства; · злоупотребление психоактивными веществами; · пролонгированная актуальная стрессовая ситуация в сочетании с низкой фрустрационной толерантностью; терапевтическая резистентность; Психологические предикторы затяжного течения ПТСР · высокий уровень невротичности; · преобладание зависимых черт личности; · трудности в построении стабильных межличностных отношений; Социальные предикторы затяжного течения ПТСР · отсутствие социальной поддержки в период после травматического события; · предшествующая хроническая психическая травматизация; · недостаток навыков проблемно-решающего поведения; · наличие выраженного травматического опыта в детском возрасте.

№ Критерии качества Уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций Этап постановки диагноза 1 Выполнено клиническое обследование (собраны клинико-анамнестические, клинико-психопатологические данные), установлено соответствии диагностическим критериям ПТСР по МКБ-10 А 1 2 Выполнено экспериментально-психологическое обследование А 1 3 Проведены общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический, анализ мочи общий, исследование уровня общего трийодтиронина (Т3) сыворотки крови, уровня свободного трийодтиронина сыворотки (Т3), уровня общего тироксина (Т4) сыворотки крови, уровня свободного тироксина сыворотки (Т4) крови, уровня тиреотропного гормона в крови В 2 4 Оценено наличие коморбидной психической патологии В 2 5 Оценено наличие коморбидной соматической патологии В 2 5 Выполнена электрокардиография А 1 6 Оценен риск суицидального поведения А 1 7 Оценено наличие социальной поддержки В 2 Этап лечения 1 Проведено назначение СИОЗС или венлафаксина А 1 2 Проведен анализ эффективности и переносимости назначенной терапии (на 7-14-28 день и далее ежемесячно) А 1 3 Проведена смена терапии при отсутствии эффективности или непереносимости терапии А 1 4 Проведена психотерапия А 1 5 Достигнуто уменьшение уровня выраженности симптоматики А 1

• 1. Караваева Татьяна Артуровна – доктор медицинских наук, доцент, руководитель Федерального консультационно-методического центра по психотерапии Минздрава России, руководитель, главный научный сотрудник отделения лечения пограничных психических расстройств и психотерапии ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева» Минздрава России, профессор кафедры медицинской психологии и психофизиологии ФГБОУ ВО «СПбГУ», профессор кафедры общей и прикладной психологии с курсами медико-биологических дисциплин и педагогики ФГБОУ ВО «СПбГПМУ» Минздрава России, ведущий научный сотрудник научного отдела инновационных методов терапевтической онкологии и реабилитации ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, вице-президент Российской психотерапевтической ассоциации (РПА), член Российского общества психиатров, руководитель рабочей группы по подготовки клинических рекомендаций «Посттравматическое стрессовое расстройство». 2. Васильева Анна Владимировна – доктор медицинских наук, доцент, главный научный сотрудник отделения пограничных психических расстройств и психотерапии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева» Минздрава РФ, профессор кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, член координационного совета Российской психотерапевтической ассоциации (РПА), член исполкома Российского общества психиатров. 3. Идрисов Кюри Арбиевич – доктор медицинских наук, заслуженный врач Чеченской Республики, Заслуженный деятель науки Чеченской Республики, профессор Медицинского институт ФГБОУ ВО «ЧГУ им. А.А. Кадырова», главный внештатный специалист психиатр Минздрава Чеченской Республики, член Правления Российского общества психиатров. 4. Ковлен Денис Викторович – доктор медицинских наук, начальник кафедры физической и реабилитационной медицины ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Минобороны России. 5. Незнанов Николай Григорьевич – доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, заслуженный работник высшей школы РФ, директор ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева» Минздрава России, научный руководитель отделения гериатрической психиатрии ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева» Минздрава России, заведующий кафедрой психиатрии и наркологии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова Минздрава России, главный внештатный специалист-эксперт по...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: 1.Врачи-психиатры 2. Врачи-психотерапевты 3. Медицинские психологи 4. Врачи общей практики (семейные врачи) Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований (РКИ) с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или...

• 1. Приказ Минздрава России от 20.12.2012 №1223н «Об утверждении стандарта первичной медико-социальной помощи при невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройствах, посттравматическом стрессовом расстройстве в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета)». 2. Приказ Минздрава России от 20.12.2012 №1229н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройствах, посттравматическом стрессовом расстройстве». Рекомендуемые дозы препаратов для лечения ПТСР Препарат Рекомендуемая доза (мг) Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина Пароксетин ** 20-50 [53, 302] Сертралин** 25-200 [51,53] #Флуоксетин** 20-40 [51,53] Другие группы антидепрессантов #Венлафаксин 75-225 [51,53] #Амитриптилин** 75-150 [80,81,82] #Имипрамин ** 75-250 [83,84] #Миртазапин 30-60 [299] Диазепам** 5-15 [307,308] Алпразолам 0,25-4,5 [57,303] Тофизопам 50-300 [59,60,61,62,63,64,65,66] Анксиолитики Этифоксин 150-200 [69,70,71,72,72,74] #Гидроксизин** 25-100 [75,76,77,78] Буспирон 20-30 [78] Антипсихотические средства Алимемазин 15-80 [67,111] #Рисперидон** 0,5-8 [100,101,102] #Кветиапин** 50-300 [97,98,99] #Оланзапин** 5-20 [103,104,105,106] Тиаприд 200-300 [110] #Хлорпротиксен 25-150 [310] Противоэпилептические препараты #Ламотриджин 25-500 [87] #Топирамат** 200-400 [53] Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).

Алгоритм ведения пациента с посттравматическим стрессовым расстройство Приложение Б1. Алгоритм терапии ПТСР 1. При наличии организационных возможностей и показаний возможно сразу назначение комбинированной терапии психотерапии + фармакотерапия. 2. Пароксетин** 20-50 мг/сут, сертралин** 25-200 мг/сут, #флуоксетин** 20-40 мг/сут) или #венлафаксина 75-225 мг/сут. Эффективность оценивается через 4-6 недель от начала приема. 3. При недостаточной эффективности целесообразно повысить дозы принимаемого препарата до максимально-терапевтических. 4. Возможна комбинация с производными бензодиазепина в первые 2-4 недели лечения (диазепам**5-15 мг/сут, лоразепам**2-10 мг/сут, клоназепам**1-4 мг/сут, алпразолам 0,25-4,5мг/сут, тофизопам 50-300 мг/сут). 5. Возможна комбинация с другими анксиолитиками (алимемазин 15-80 мг/сут, этифоксин 150-200 мг/сут, гидроксизин** 25-100 мг/сут, буспирон 20-30 мг/сут). 6. В каждом случае неэффективности психофармакотерапии в первую очередь необходимо удостовериться в соблюдении пациентом режима приема препаратов. 7. При недостаточной эффективности стартовой терапии возможна замена антидепрессанта 1-й линии на другой из этой группы, а также назначение комбинированной терапии: психотерапии + фармакотерапия. 8. В случае отсутствия ответа на монотерапию препаратами 1-й линии и при наличии соответствующих показаний целесообразно добавить к терапии #рисперидон** (0,5- 8 мг/сут), #кветиапин** (50-300 мг/сут) или #оланзапина (5-20 мг/сут). 9. При недостаточной эффективности терапии возможна замена антидепрессанта на препараты второй линии – #амитриптилин**(75-150 мг/сут), #имипрамин** (75-250 мг/сут) или #миртазапин (30-60 мг/сут.). Необходимо помнить о выраженности возможных побочных эффектов. Не рекомендуется назначение этих препаратов пациентам с высоким суицидальным риском без постоянного наблюдения. 10. При недостаточной эффективности терапии или при резистентности к терапии возможно использование стратегий преодоления резистентности: · Монотерапия противоэпилептическими препаратами: #ламотриджин (25-500 мг/сут) или #топирамат** (200-400 мг/сут) · Монотерапия антипсихотическими средствами в соответствии с показаниями: #рисперидон** (0,5- 8 мг/сут), #кветиапин** (50-300 мг/сут), или #оланзапин** (5-20 мг/сут). · Транскраниальная магнитная стимуляция головного мозга; · Применение комбинаций различных лекарственных средств в соответствии с их...

Что такое посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)? ПТСР – это расстройство, которое может развиться после перенесенного очень сильного стресса, который является тяжелым практически для любого человека и превышает нормальные возможности психики к адаптации. К таким психотравмирующим воздействиям относят угрозу жизни, нападение, пытки, насилие, природные и техногенные катастрофы, военные действия, террористические акты, пребывание в плену или концентрационном лагере, свидетельство гибели другого человека, жизнеугрожающее заболевание, получение известия о неожиданной или насильственной смерти близкого человека и другие. ПТСР может приводить к выраженным нарушениям психического и психологического, а в некоторых случаях и соматического состояния. Каковы основные симптомы ПТСР? 1. Повторное переживание стрессового травматического события в настоящем времени в виде наплывов ярких навязчивых воспоминаний, сопровождающихся страхом или ужасом. Такие непроизвольные воспоминания сильно нарушают душевное равновесие, заставляя чувствовать себя так же, или почти так же, как в момент негативных событий. 2. Выраженное стремление избегать мысли и воспоминания о событии или уклоняться от деятельности или ситуаций, людей, напоминающих его. Это может проявляться в намеренном или невольном желании сторониться и ограждать себя от всего, что может хотя бы косвенно напомнить о пережитом стрессе. 3. Состояние субъективного ощущения сохраняющейся угрозы, повышенной тревоги, настороженности, чувство, что может случиться что-то ужасное. Может возникать ощущение напряжения, невозможность почувствовать себя в безопасности, спокойно и благополучно. 4. Нарушения сна, трудно засыпать из-за воспоминаний, могут сниться кошмарные, пугающие сновидения. В снах нередко повторяется сюжет пережитого стрессовой ситуации. При некоторых обстоятельствах, могут развиваться и другие нарушения: · изменения в эмоциональной сфере – колебания настроения, депрессия, раздражительность, беспокойство по мелочам, переживание отсутствия эмоций, ощущение нереальности происходящего; · поведенческие реакции – вспышки ярости, гнева, безрассудное или саморазрушающее поведение, злоупотребление алкоголем и другими психоактивными веществами; · негативные переживания о себе – чувства стыда, вины, ощущение унижения или несостоятельности, ощущение пустоты, потеря способности радоваться, испытывать положительные...

Приложение Г1 Опросник на скрининг ПТСР Название на русском языке: Опросник на скрининг ПТСР Оригинальное название: Trauma Screening Questionnaire (Brewin C. et al., 2002) Источник: Brewin, C. R., Rose, S., Andrews, B., Green, J., Tata P., Mc Evedy, C., Turne, S., and Foa E. B. Brief screening instrument for post-traumatic stress disorder. /The British Journal of Psychiatry. – 2002 – V. 181, №3. – P. 158-162. Тип (подчеркнуть): - шкала оценки - индекс - вопросник - другое (уточнить): Назначение: Опросник на скрининг ПТСР (Trauma Screening Questionnaire) определяет тяжесть клинических проявлений, течение заболевания, основную психопатологическую симптоматику, уточнить основные кластеры типичных для ПТСР симптомов. Опросник на скрининг ПТСР (Trauma Screening Questionnaire) - краткий опросник, состоящий из 10 вопросов, отражающих симптомы вторжения и физиологического возбуждения, позволяющий провести скрининг ПТСР. Методика создавалась и была адаптирована на кафедре клинической психологии здоровья, университетский колледж Лондона в 2002 г. Он состоит из 10 вопросов, отражающих симптомы вторжения (интрузии) и физиологического возбуждения, с вариантами ответа да/нет. Для положительного ответа, каждый из симптомов должен быть отмечен по крайней мере дважды на прошлой неделе. Содержание (шаблон): Инструкция: Эта анкета связана с вашими личными реакциями на травматическое событие, которое случилось с вами. Ниже указаны некоторые реакции, которые иногда возникают у людей после травматического события. Пожалуйста, ответьте «Да», если вы испытывали следующие симптомы по крайней мере дважды на прошлой неделе. ДА НЕТ 1. Тяжелые мысли или воспоминания о событии приходили мне в голову против моей воли 2. Мне снились тяжелые сны о том, что со мной случилось 3. Я вдруг замечал(а), что действую и чувствую себя так, как будто бы ситуация повторяется снова 4. Когда что-то напоминает мне об этом событии, я чувствую себя подавленным 5. Когда что-то напоминало мне о случившемся, я испытывал(а) неприятные физические ощущения (потливость, сбой дыхания, тошноту, учащение пульса и др.) 6. У меня нарушен сон (трудности засыпания или частые пробуждения) 7. Я чувствовал(а) постоянное раздражение и гнев 8. Мне было сложно сосредоточится 9. Я стал более осведомлён о потенциальных опасностях для себя и других 10. Я все время был(а) напряжен(а) и вздрагивал(а), если что-то внезапно пугало...