Трансплантация сердца, наличие трансплантированного сердца, отмирание и отторжение трансплантата сердца

Трансплантация сердца – кардиохирургическая операция, в результате которой патологически измененное сердце реципиента заменяется на удовлетворительно функционирующее сердце донора. Отторжение трансплантированного сердца – патологический процесс, при котором иммунная система реципиента распознает сердечный трансплантат как чужеродный объект и активируется система гуморального и/или клеточного воспалительного ответа, что может привести к выраженной дисфункции органа. Механическая поддержка кровообращения – хирургический метод лечения тяжелой сердечной недостаточности, при котором центральная гемодинамика поддерживается благодаря работе имплантируемого или внешнего устройства механической поддержки кровообращения на основе электрического насоса. Реципиент трансплантированного сердца – пациент, у которого была выполнена трансплантация сердца. Потенциальный реципиент сердца – пациент с показаниями к трансплантации сердца, включенный в лист ожидания. Сердечная недостаточность – синдром, характеризующийся совокупностью симптомов, обусловленных неспособностью сердечно-сосудистой системы обеспечить ткани и органы пациента адекватным количеством крови. При первичной сердечной недостаточности причиной патологического состояния является нарушение функции миокарда или структурные изменения в сердце.

Представлено описание технологии оказания медицинской помощи, предполагающей проведение обследований с целью выбора тактики ведения пациентов с сердечной недостаточностью в терминальной стадии, определения показаний для трансплантации сердца или имплантации устройств механической поддержки кровообращения, определения периоперационного риска и статуса очередности для включения пациентов в лист ожидания трансплантации сердца, а также стабилизацию клинического состояния и оценку возможности восстановления/реабилитации пациента после проведения операции ортотопической трансплантации сердца, ведение пациентов после выполненной трансплантации сердца. Категория возрастная: взрослые, дети; Пол: любой; Фаза: компенсация/декомпенсация, острая; Стадия: терминальная (Стражеско-Василенко IIБ-III ст.); Осложнения: Сердечная недостаточность III-IV классов по функциональной классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA); Вид медицинской помощи: ВМП, ОМС; Условия оказания медицинской помощи: стационарно; Форма оказания медицинской помощи: плановая, неотложная, экстренная.

Основным показанием к трансплантации сердца и имплантации устройств механической поддержки кровообращения является критическая острая или декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность, развившаяся у пациентов с кардиомиопатией, ишемической болезнью сердца, тяжелыми декомпенсированными заболеваниями клапанов сердца (при невозможности выполнения иных методов хирургического лечения), миокардитами, врожденными пороками сердца, а также другими заболеваниями сердца, которые существенно ограничивают физическую активность и сопровождаются риском смерти в течение года, превышающим 50%.

Данные рекомендации применимы для пациентов с первичным или вторичным поражением сердца, определяющим прогноз жизни при отсутствии сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на риск развития периоперационных осложнений или значимо ухудшить прогноз выживаемости в послеоперационном периоде. Коды диагнозов заболеваний по МКБ-10, с формированием критической сердечной недостаточности, требующей хирургических методов лечения: T86.2 Отмирание и отторжение трансплантата сердца; Z94.1 Наличие трансплантированного сердца.

Критическая сердечная недостаточность может быть следствием острой или хронической недостаточности кровообращения. Для классификации хронической недостаточности кровообращения в Российской Федерации используются функционально-морфологическая классификация Стражеско-Василенко, отражающая степень прогрессирования заболевания сердца, и Нью-Йоркская классификация функционального состояния (NYHA). Согласно классификации Стражеско-Василенко, выделяют три стадии прогрессирования заболевания: I, II (A и Б) и III. Для I-й стадии характерно появление симптомов сердечной недостаточности только на фоне физической нагрузки и исчезновение в состоянии покоя. При стадии IIA отмечаются умеренные признаки недостаточности кровообращения в состоянии покоя лишь в одном из отделов сердечно-сосудистой системы в малом или большом круге кровообращения, которые купируются на фоне медикаментозной терапии, включающей диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или антагонисты рецепторов ангиотензина II, бета-адреноблокаторы и так называемые «калийсберегающие диуретики», обладающие антиминералкортикоидным действием – спиронолактон и эплеренон. Стадия IIБ характеризуется наличием признаков недостаточности кровообращения как в малом, так и большом кругах кровообращения, в той или иной степени сохраняющимся, несмотря на прием медикаментозной терапии. У пациентов с III-й стадией имеют место выраженные нарушения гемодинамики и признаки венозного застоя в обоих кругах кровообращения, а также значительные нарушения перфузии и метаболизма органов и тканей. Функциональная классификация хронической сердечной недостаточности Нью – Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA, 1964) основана исключительно на функциональной оценке тяжести и включает четыре функциональных класса: I Ф.К. – ограничение в выполнении тяжелой физической нагрузки, обычная физическая нагрузка не сопровождается утомлением, слабостью, одышкой или сердцебиением; II Ф.К. – умеренное ограничение физической активности, в состоянии покоя симптомы отсутствуют, повседневная физическая нагрузка вызывает слабость, утомляемость, тахикардию, одышку и пр.; III Ф.К. – выраженное ограничение физической активности, симптомы отсутствуют в состоянии покоя, но появляются при физической нагрузке небольшой интенсивности; IV Ф.К. – невозможность выполнять какую-либо нагрузку без появления дискомфорта, симптомы сердечной...

3.1 Показания и противопоказания к трансплантации сердца 3.1.1 Показания к трансплантации сердца Трансплантация сердца показана больным с терминальной (критической) сердечной недостаточностью, сопровождающейся клинически значимыми признаками декомпенсации кровообращения, и неблагоприятным прогнозом жизни, несмотря на назначение максимально переносимой этиотропной медикаментозной терапии и при невозможности выполнения иных органосохраняющих вмешательств и не имеющих противопоказаний [2, 9]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4) Комментарии: Трансплантация сердца выполняется пациентам с конечной стадией сердечной недостаточности (IIБ-III стадии по классификации Василенко-Стражеско) с выраженным ограничением физической активности (III-IV функциональный класс по NYHA) при неэффективности медикаментозной терапии или методов механической поддержки кровообращения, а также невозможности проведения иных методов хирургического лечения, но обладающим потенциалом для достижения ремиссии после трансплантации донорского сердца [1, 2, 7, 9]. Пациентов, госпитализированных с острой или декомпенсированной хронической сердечной недостаточностью, требующих непрерывной инфузии адренергических и дофаминергических средств или находящихся на механической поддержке кровообращения, рекомендовано включать в приоритетный лист ожидания трансплантации сердца. Пациенты, включенные в лист ожидания и не нуждающиеся в постоянной медикаментозной инотропной или механической поддержке кровообращения, наблюдаемые амбулаторно, должны проходить регулярные обследования для оценки статуса [33-37]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Критериями неблагоприятного прогноза у пациентов с сердечной недостаточностью рекомендовано считать: - фракция выброса левого желудочка менее 20%; - давление заклинивания в легочной артерии> 20 мм рт. ст.; - снижение максимального O2 65 лет, при наличии сопутствующих клинически значимых синдромов или заболеваний, связанных с повышенным риском периоперационных осложнений, выполнение трансплантации сердца не рекомендовано [2, 31, 56]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: В настоящее время фактором, определяющим возможность выполнения трансплантации сердца, является не столько возраст, сколько наличие сопутствующих заболеваний и...

Профилактика нежелательных событий и диспансерное наблюдение играют важную роль в обеспечении благоприятного отдаленного прогноза у реципиентов сердца. Основные причины смерти после трансплантации сердца - острое отторжение трансплантата, сердечная недостаточность, болезнь коронарных артерий пересаженного сердца, инфекции, почечная недостаточность, онкологические заболевания. Отторжение трансплантата и инфекции являются ведущими причинами смерти в течение первых трех лет после трансплантации сердца, в то время как злокачественные новообразования и БКАПС - в последующем периоде. Факторы риска нежелательных событий в течение первого года после трансплантации сердца включают дострансплантационные факторы, периоперационные факторы, факторы риска, связанные с особенностями донора и факторы послеоперационного периода. Исследования, проведенные под эгидой Российского трансплантологического общества, свидетельствуют о том, что наиболее значимыми факторами риска нежелательных событий в течение первого года после ОТТС являются наличие сопутствующих заболеваний у реципиента в дотрансплантационном периоде (почечная недостаточность, периферический атеросклероз), возраст донора, наличие гипертрофии миокарда левого желудочка или атеросклероза коронарных артерий донорского сердца, длительность ишемии сердечного трансплантата, повторная трансплантация сердца, необходимость в механической поддержке кровообращения в периоперационном периоде, возраст реципиента (отмечается U-образная зависимость, наименьший риск у 40-летних реципиентов), индекс массы тела реципиента, уровни билирубина и креатинина в крови, наличие легочной гипертензии и инфекций. Факторы риска нежелательных событий в течение 5 лет после трансплантации сердца, помимо указанных выше, включают количество трансплантаций, выполняемых трансплантологическим центром, развитие посттрансплантационного сахарного диабета, наличие беременностей в анамнезе, несовместимость трансплантата по HLA антигенам и группе крови. Одним из наиболее важных модифицируемых факторов риска нежелательных событий у реципиентов сердца является адекватность иммуносупрессивной терапии. Биодоступность иммуносупрессивных средств, определяющая вероятность как побочных действий, так и отторжения, зависит от многих индивидуальных и внешних факторов, в связи с чем необходим четкий мониторинг побочных действий иммуносупрессивной терапии. 5.1...

АВК – аппарат вспомогательного кровообращения АГ – артериальная гипертония АД – артериальное давление Анти-HLA – антитела к антигенам главного комплекса гистосовместимости человека БКАПС – болезнь коронарных артерий пересаженного сердца БАБ – бета-адреноблокатор АРА – ангиотензина II рецепторов антагонист ВА ЭКМО – вено-артериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация ДД – диуретики ДЗЛК – давление заклинивания легочной артерии ДМПК – длительная механическая поддержка кровообращения АПФ – ангиотензин превращающий фермент КАГ – коронарография КДО – конечный диастолический объем КСО – конечный систолический объем КТ – компьютерная томография ЛЖ – левый желудочек МРТ – магнитнорезонансная томография ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии СД – сахарный диабет СИ – сердечный индекс СКФ – скорость клубочковой фильтрации ТПГ – транспульмональный градиент ТС – трансплантация сердца ОТТС – ортотопическая трансплантация сердца ФВ – фракция выброса ФВЛЖ – фракция выброса левого желудочка ФК – функциональный класс ЦНС – центральная нервная система ХСН – хроническая сердечная недостаточность ESC – Европейское общество кардиологов ISHLT – Международное общество трансплантации сердца и легких HLA – (англ., human leukocyte antigen, лейкоцитарные антигены человека) главный комплекс гистосовместимости человека NYHA – Нью-Йоркская ассоциация сердца

В настоящее время, несмотря на достижения в области фармакотерапии сердечно- сосудистых заболеваний, операция ортотопической трансплантации сердца (ОТТС) является общепризнанным золотым стандартом лечения терминальной сердечной недостаточности (СН), существенно улучшающим прогноз и качество жизни [1,2,3]. Улучшение выживаемости без нежелательных событий у реципиентов сердца, обусловлено, в первую очередь, снижением периоперационной и ранней послеоперационной смертности [5]. Факторы, определяющие прогноз пациента, отличаются в зависимости от времени, прошедшего после операции. Факторами, влияющими на смертность и выживаемость пациентов в течение первого года после ОТТС, являются периоперационные (возраст и вес донора, длительность ишемии трансплантата, повторная трансплантация сердца, возраст реципиента, исходная тяжесть его состояния и необходимость в механической поддержке кровообращения в предоперационном и периоперационном периодах, легочная гипертензия в послеоперационном периоде, почечная недостаточность, количество трансплантаций, выполняемых трансплантологическим центром), а также инфекционные осложнения и отторжение трансплантата. Наибольший риск отторжения сердечного трансплантата – в течение первого года, но сохраняется пожизненно. В отдаленные сроки после трансплантации сердца основными причинами необратимой дисфункции сердечного трансплантата и гибели пациентов, помимо отторжения, являются болезнь коронарных артерий трансплантированного сердца и осложнения, связанные с приемом иммуносупрессивной терапии, – инфекции, артериальная гипертония, новообразования, нефропатия, сахарный диабет [6]. Реципиенты трансплантированного сердца получают медицинскую помощь и проходят плановые обследования в специализированных трансплантологических центрах, но находятся под наблюдением врачей-терапевтов участковых (врачей общей практики) и врачей-кардиологов по месту жительства. Своевременное выявление осложнений и сопутствующих заболеваний, а также проведение плановых скрининговых обследований являются факторами, в наибольшей степени определяющими прогноз и качество жизни реципиентов сердца, и здесь роль врачей первичного звена здравоохранения является ключевой. Настоящие рекомендации предназначены для врачей-хирургов (трансплантологов), врачей-кардиологов и врачей широкого профиля, находятся в соответствии и не противоречат основным положениям рекомендаций...

В настоящее время, несмотря на достижения в области фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний, операция ортотопической трансплантации сердца (ОТТС) является общепризнанным «золотым» стандартом лечения терминальной СН, существенно улучшающим прогноз и качество жизни [1,2,3]. Ежегодно в мире выполняется более 4000 трансплантаций сердца, подавляющее большинство вмешательств – в странах Европы и Северной Америки [4,7]. В России на протяжении последних лет отмечается значительный рост числа трансплантации сердца и других органов. На фоне увеличения общего количества трансплантаций сердца в нашей стране отмечается существенное снижение периоперационной смертности и улучшение выживаемости в отдаленном периоде [8]. По данным регистра Российского трансплантологического общества, в 2020 г. в РФ трансплантация сердца выполнялась в 16 клинических центрах [480]. Уровень донорской активности в 2020 г. составила 3.9 на 1 млн населения, при этом доля мультиорганных изъятий составила 74.6%, среднее число органов, полученных от одного эффективного донора – 2.9. В 2020 г. на фоне пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19 частота трансплантации сердца снизилась до уровня 2017 года и составила 251 операцию (1.7 на 1 млн населения), из них 6 трансплантаций сердца детям (несовершеннолетним). Трансплантации сердца выполнялись в 16 центрах, из них 190 (75.7%) выполнено в НМИЦ ТИО им. акад. В.И. Шумакова (Москва). В период 2012–2020 гг. в РФ по мере увеличения числа трансплантаций органов наблюдается увеличение числа пациентов в листах ожидания: трансплантации почки почти в 2 раза, печени – в 4.6 раза и сердца – в 1.8 раза, при этом средние сроки ожидания трансплантации органов практически не изменились. Смертность в листах ожидания в 2012–2019 гг. имеет тенденцию к снижению, в 2020 г. с учетом эпидемии COVID-19 была выше, чем в 2019 г. В листе ожидания трансплантации сердца в течение 2020 г. состояло 708 потенциальных реципиентов, из них 303 были включены в лист ожидания впервые в 2020 году. Показатель смертности в период ожидания трансплантации сердца в России составил 7.5% (53 пациента). Согласно данным Федерального регистра в РФ, в 2020 г. было 19097 пациентов с трансплантированными органами (130.6 на 1 млн населения), из них после трансплантации сердца – 1524 (10.4 на 1 млн). С 2013 г. (за 7 лет) число пациентов с трансплантированными органами в РФ увеличилось на...

1.6.1 Клиническая картина сердечной недостаточности Клиническая картина при сердечной недостаточности включает типичные симптомы (одышка, ортопное, пароксизмальная ночная одышка, снижение толерантности к физическим нагрузкам, повышенная утомляемость, отеки лодыжек) и признаки (повышенное давление в яремной вене, гепатоюгулярный рефлюкс, «ритм галопа», смещение верхушечного толчка влево), вызванные нарушением структуры и/или функции сердца. Критическая сердечная недостаточность может быть следствием острой или хронической недостаточности кровообращения. Острая сердечная недостаточность – клинический синдром, характеризующийся быстрым развитием или утяжелением симптомов и признаков недостаточности кровообращения. Острая сердечная недостаточность предполагает необходимость незамедлительного оказания пациенту медицинской помощи. В основе острой сердечной недостаточности могут лежать многочисленные сердечно-сосудистые и несердечные заболевания с вовлечением различных механизмов патогенеза, что следует учитывать при диагностике, стратификации риска и выборе подходов к лечению. Острая сердечная недостаточность может быть как впервые выявлена у лиц без диагностированных сердечно-сосудистых заболеваний, так и развиваться на фоне декомпенсации хронической сердечной недостаточности. Относительно специфичные клинические симптомы хронической сердечной недостаточности: ортопноэ, периферические отеки, повышенное яремно-венозное давление, кардиомегалия, сердечные шумы, гепатомегалия. Одышка является единственным симптомом с высокой чувствительностью, но ее специфичность значительно ниже. Причиной одышки при хронической сердечной недостаточности является застойное полнокровие в легких, что приводит к повышению давления в легочных венах и капиллярах. Одышка на начальных стадиях сердечной недостаточности связана с физической нагрузкой (выраженность одышки нарастает при физической нагрузке). По мере прогрессирования переносимость физических нагрузок ухудшается: одышка возникает при меньшем уровне физической нагрузки, появляется повышенная утомляемость, снижается толерантность к физической нагрузке, в дальнейшем развивается ортопное. Подтвердить или исключить кардиоваскулярный генез отеков помогают клинические особенности отеков, выявление системной венозной гипертензии и наличие признаков органического заболевания сердца. При хронической сердечной недостаточности отеки...

2.2.1 Физикальное обследование потенциального реципиента сердца – больного тяжелой (терминальной) сердечной недостаточностью для принятия решения о включении в лист ожидания трансплантации сердца, а также реципиентов сердца В стационаре всем пациентам рекомендован осмотр врачей специалистов: врача-кардиолога, врача-анестезиолога-реаниматолога, врача-сердечно-сосудистого хирурга [11, 208]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5) При необходимости рекомендуются дополнительные консультации врачей-специалистов: врача-невролога, врача-эндокринолога, врача-нефролога, врача-инфекциониста, врача-уролога, врача-стоматолога [11, 208]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

2.3.1 Лабораторные диагностические исследования потенциального реципиента сердца – больного тяжелой (терминальной) сердечной недостаточностью для принятия решения о включении в лист ожидания трансплантации сердца Рекомендуется проведение следующих лабораторных клинических обследований: общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический (креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, ГГТ, холестерин ЛПВП, холестерин ЛПНП, триглицериды, С реактивный белок, альбумин, глюкоза, общий белок), электролиты крови (калий, натрий), коагулограмма (агрегация тромбоцитов, АЧТВ, ПТИ, фибриноген), гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т4 своб., Т3), общий (клинический) анализ мочи, определение основных групп по системе AB0, определение антигена D системы Резус (резус-фактор), молекулярно-биологическое исследование крови на вирус Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus), молекулярно-биологическое исследование крови на цитомегаловирус (Cytomegalovirus), молекулярно-биологическое исследование крови на вирус простого герпеса (Herpes simplex virus), определение антител к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ) типов 1, 2, определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в нетрепонемных тестах (RPR, РМП) (качественное и полуколичественное исследование) в сыворотке крови, проведение пробы на совместимость по иммунным антителам реципиента и антигенам главного комплекса гистосовместимости донора, определение HLA-антигенов [11, 208]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5) 2.3.2 Лабораторные диагностические исследования у реципиентов сердца Помимо рутинных лабораторных методов исследования, указанных в разделе «2.3.1», всем реципиентам сердца показано регулярное определение уровней циклоспорина** или такролимуса** или эверолимуса** в крови (в зависимости от принимаемой иммуносупрессивной терапии). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2)

2.4.1 Инструментальные диагностические исследования потенциального реципиента сердца – больного тяжелой (терминальной) сердечной недостаточностью для принятия решения о включении в лист ожидания трансплантации сердца Рекомендуется проведение следующих методов инструментальной диагностики: электрокардиографическое (ЭКГ) исследование в 12-ти отведениях; эхокардиографическое трансторакальное исследование; ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), включая УЗИ брюшной аорты и нижней полой вены; пульсоксиметрия; исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков; исследование спровоцированных дыхательных объемов; компьютерная томография органов грудной клетки с внутривенным контрастированием по показаниям; компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием по показаниям; компьютерная томография головного мозга; эзофагогастродуоденоскопия [11, 18, 19, 208]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5) Чрезвенозная диагностическая катетеризация правых отделов сердца с определением показателей давления в полостях сердца, а также сердечного выброса (СВ), сердечного индекса (СИ), транспульмонарного градиента (ТПГ) и показателя легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) рекомендуется всем потенциальным реципиентам при включении в лист ожидания трансплантации сердца [19, 20, 21, 22, 56, 208]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Основные задачи чрезвенозной катетеризации правых отделов сердца – получить точные значения показателей, характеризующих сократительную функцию правых и левых отделов сердца и выявить возможные признаки легочной гипертензии, являющейся противопоказанием для проведения ортотопической трансплантации сердца. Если при проведении чрезвенозной катетеризации правых отделов сердца выявлены признаки легочной гипертензии, характеризующихся значениями показателей систолического давления в легочной артерии > 50 мм рт.ст., транспульмонарного градиента (ТПГ) > 15 мм рт. ст. и легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) > 5 единиц Вуда, рекомендуется повторить измерения на фоне назначения лекарственных средств, обладающих вазодилятирующим действием на легочные артерии (окись азота, силденафил и др.) [22,56]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 5)...

Рекомендовано проведение перфузионной сцинтиграфии миокарда с тетрофосмином, синхронизированной с ЭКГ; Эндомиокардиальной биопсии – у пациентов с трансплантированным сердцем выполняется в рамках обязательного планового обследования и у пациентов с клиническими признаками дисфункции сердечного трансплантата по показаниям; коронарографии у пациентов с клиническими признаками ишемической кардиопатии с целью выявления возможностей реваскуляризации миокарда как способа лечения сердечной недостаточности, а также у реципиентов трансплантированного сердца в рамках обязательного планового обследования и у пациентов с клиническими признаками дисфункции сердечного трансплантата [19, 20, 21, 22, 56, 208]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Пациентам, перенесшие трансплантацию сердца, рекомендована психологическая, физическая и социальная реабилитации, направленные на лечение и профилактику депрессивных расстройств, социализацию, развитие дисциплинированности в соблюдении врачебных рекомендаций по приему лекарственных средств и образу жизни, а также стимулирование самостоятельности и независимости [361]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4) Комментарии: Рекомендуется включение пациентов в программы по вторичной профилактике и реабилитации. Правильно построенная программа физической и психологической реабилитации способствует повышению приверженности к медикаментозному лечению и мероприятиям по изменению образа жизни, включающим диету, регулярные физические нагрузки и отказ от курения. После определения индивидуальной переносимости физической нагрузки и оценки связанного с ней риска рекомендуется разработать программу реабилитации, при возможности включающую регулярные аэробные физические нагрузки (тренировки) как минимум 3 раза в неделю продолжительностью как минимум по 30 мин. Пациентов с малоподвижным образом жизни следует активно стимулировать к началу программ физической реабилитации с нагрузками небольшой интенсивности. 4.1 Рекомендации по применению программ лечебной физкультуры и физической реабилитации у пациентов после трансплантации сердца Всем пациентам после трансплантации сердца рекомендованы физические тренировки с аэробной нагрузкой [363-366]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3) Комментарий: Физические тренировки улучшают адаптацию к физическим нагрузкам и способствуют модификации факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, таких как ожирение, нарушение толерантности к глюкозе и артериальная гипертония. Влияние физических тренировок на отдаленный прогноз и смертность у пациентов после трансплантации сердца не изучено. Тренировки с утяжелениями рекомендованы пациентам с признаками снижения минеральной плотности костной ткани, а также с целью профилактики остеопороза и нежелательного действия на мышечную ткань препаратов глюкокортикостероидов и такролимуса или циклоспорина [368]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4) Комментарий: Тренировки с утяжелениями являются частью комплексной терапии по профилактике потери минеральной плотности...

Пациентам после трансплантации сердца рекомендовано находиться под постоянным наблюдением центра трансплантации и получать необходимую медицинскую помощь по месту жительства [208, 431]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Наблюдение пациентов в отдаленном периоде после трансплантации сердца рекомендовано осуществлять специалистами центра трансплантации в сотрудничестве с местными органами здравоохранения и социальной поддержки [208, 436]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Местным органам здравоохранения рекомендовано проинформировать центр трансплантации в случаях: - любой госпитализации пациента в лечебное учреждение; - изменений медикаментозной терапии, включая назначение любых антибиотиков, противогрибковых или противовирусных средств; - развития артериальной гипотонии или снижения уровней систолического АД более чем на 20 мм рт. ст. по сравнению с прежними уровнями; - увеличения ЧСС более чем на 10 мин-1; - подъема температуры до 38 °С в течение 2 суток; - снижения веса более чем на 0.9-1.0 кг в неделю или на 2-2.5 кг в течение неопределенного периода времени; - выполнения любых хирургических вмешательств; - появления жалоб на одышку; - пневмонии или любых инфекционных заболеваний органов дыхания; - появления болей в грудной клетке; - снижения показателя объема форсированного выдоха за 1 сек более чем на 10%; - боли в животе; - появления тошноты, рвоты или диареи; - клинических признаков нарушения мозгового кровообращения, обморока или изменений когнитивного (ментального) статуса [208,436]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Всем реципиентам сердца рекомендовано пожизненно стоять на учете и наблюдаться в трансплантологическом центре, где им была выполнена трансплантация сердца [434]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарий: Пожизненное наблюдение реципиентов сердца в трансплантационном центре обусловлено, в первую очередь, наличием врачей-специалистов, имеющих специальную подготовку и большой опыт ведения реципиентов сердца. Постановка на учет в трансплантологический центр не исключает необходимости наблюдения пациента по месту жительства. При длительном наблюдении пациентов после трансплантации сердца требуется мультидисциплинарный подход с участием...

Особенности ведения пациентов после трансплантации сердца определяются рядом специфических факторов, которые включают взаимодействие организма реципиента и сердечного трансплантата, необходимость в пожизненном приеме иммуносупрессивной терапии, особенность течения основного заболевания, приведшего к терминальной сердечной недостаточности в дотрансплантационном периоде, а также специфические аспекты психологической, физической и социальной адаптации. При этом следует учитывать и особенности физиологии трансплантированного сердца, являющегося денервированным органом, а именно отсутствие болезненных ощущений при развитии ишемии миокарда, отсутствие вагусного влияния и зависимость сократительной функции левого желудочка от объема притекающей крови (преднагрузки). Отдаленный прогноз у пациентов после трансплантации сердца в первую очередь определяется особенностями взаимодействия организма реципиента и трансплантированного органа, проявляющимися отторжением трансплантата. Будучи максимальным в первые месяцы и снижаясь спустя год и более после операции трансплантации, риск развития отторжения трансплантата сердца сохраняется пожизненно, что определяет необходимость в постоянном приеме иммуносупрессивной терапии. Побочные эффекты действия иммуносупрессивной терапии оказывают негативное влияние на прогноз и качество жизни. Наиболее значимыми побочными действиями являются развитие злокачественных новообразований, риск инфекционных осложнений, нефропатия, сахарный диабет, артериальная гипертония, неврологические нарушения, остеопороз, влияние на репродуктивное здоровье и др. Для поддержания баланса между адекватной иммуносупрессией и профилактикой побочных действий необходим тщательный мониторинг иммуносупрессивной терапии, включающий измерение концентрации лекарственных препаратов в крови. У пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию, следует учитывать особенности взаимодействий лекарств, опасность которых заключается как в вероятности развития побочных действий, так и в уменьшении эффективности иммуносупресcии. В связи с этим любые изменения в назначениях лекарственных средствах должны согласовываться с центром трансплантации, к которому прикреплен пациент.

Критерии оценки качества медицинской помощи пациентам с критической сердечной недостаточностью, реципиентам трансплантированного сердца и реципиентам трансплантированного сердца с клиническими признаками отторжения/дисфункции сердечного трансплантата представлены в Табл. 3-5. Таблица 3. Критерии оценки качества медицинской помощи пациентам с критической сердечной недостаточностью № пп. Критерий Оценка выполнения 1. Выполнен осмотр врачом-кардиологом Да/Нет 2. Выполнен осмотр врачом- сердечно-сосудистым- хирургом Да/Нет 3. Выполнен осмотр врачом-анестезиологом-реаниматологом Да/Нет 4. Определены группа крови системе AB0 и антиген D системы Резус (резус-фактор) Да/Нет 5. Выполнен общий (клинический) анализ крови Да/Нет 6. Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, ГГТ,холестерин ЛПВП, холестерин ЛПНП, триглицериды, С реактивный белок, альбумин, глюкоза, общий белок) Да/Нет 7. Выполнен анализ крови на гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т4 своб., Т3) Да/Нет 8. Выполнен анализ электролитного состава крови (калий, натрий) Да/Нет 9. Выполнен анализ крови на гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т4своб., Т3) Да/Нет 10. Выполнено исследование свертывающей системы крови (агрегация тромбоцитов, АЧТВ, ПТИ, фибриноген) Да/Нет 11. Выполнено молекулярно-биологическое исследование крови на вирус Эпштейна-Барра (Epstein - Barr virus), цитомегаловирус (Cytomegalovirus), вирус простого герпеса (Herpes simplex virus) Да/Нет 12. Выполнено определение антител к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ) типов 1, 2 и антигена p24, антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus), антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови Да/Нет 13. Выполнено электрокардиографическое (ЭКГ) исследование в 12-ти отведениях Да/Нет 14. Выполнено эхокардиографическое трансторакальное исследование Да/Нет 15. Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), включая УЗИ брюшной аорты и нижней полой вены Да/Нет 16. Выполнена пульсоксиметрия Да/Нет 17. Выполнено исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков; исследование спровоцированных дыхательных объемов Да/Нет 18. Выполнена компьютерная томография органов грудной клетки Да/Нет 19. Выполнена компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием по показаниям Да/Нет 20....

Акопов Григорий Александрович врач-сердечно-сосудистый хирург кардиохирургического отделения №2 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России (г. Москва), к.м.н. Анискевич Георгий Владимирович врач-сердечно-сосудистый хирург кардиохирургического отделения №1 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России (г. Москва), к.м.н. Барбараш Ольга Леонидовна директор ФГБНУ "Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний" (г. Кемерово), д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН Барбухатти Кирилл Олегович заведующий кардиохирургическим отделением № 2 ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.В. Очаповского», главный внештатный специалист сердечно-сосудистый хирург Краснодарского края (г. Краснодар), д.м.н., профессор Баутин Андрей Евгеньевич заведующий НИЛ анестезиологии и реаниматологии, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии Института медицинского образования Центра Алмазова (г. Санкт-Петербург), д.м.н., доцент Гичкун Ольга Евгеньевна ведущий научный сотрудник отдела регуляторных механизмов в трансплантологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России (г. Москва), к.м.н., доцент Гордеев Михаил Леонидович заведующий НИО кардиоторакальной хирургии, заведующий кафедрой хирургических болезней Института медицинского образования ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава России (г. Санкт-Петербург), главный внештатный врач-сердечно-сосудистый хирург Минздрава России по Северо-Западному федеральному округу, д.м.н., профессор Готье Сергей Владимирович директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России (г. Москва), академик РАН, главный специалист трансплантолог Минздрава России, председатель ОООТ «Российское трансплантологическое общество», д.м.н., профессор, академик РАН Зайнутдинов Зайнудин Мусаевич главный врач клиники ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии» (г. Москва), д.м.н. Захаревич Вячеслав Мефодьевич заведующий кардиохирургическим отделением №3 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И....

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи следующих специальностей: Кардиология Терапия Общая врачебная практика (семейная медицина) Анестезиология-реаниматология Детская кардиология Патологическая анатомия Сердечно-сосудистая хирургия Рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение Методы, используемые для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных. Классификация рекомендаций и степени доказанности Таблица №6. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода, или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица №7. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица №8. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное...

Актуальные инструкции по применению лекарственных препаратов расположены на официальном сайте Минздрава России http://grls.rosminzdrav.ru/Default.aspx Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 31.04.2021) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Статья 47. Донорство органов и тканей человека и их трансплантация (пересадка) Приказ Минздрава России "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "хирургия (трансплантация органов и (или) тканей человека)"" от 31 октября 2012 г. № 567н С изменениями и дополнениями от 12 декабря 2018 г. Приказы Минздравсоцразвития России "О медицинском заключении о необходимости трансплантации органов и (или) тканей человека" от 25 мая 2007 г. № 358 Приказы Минздрава России "Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи" от 29 декабря 2012 г. № 1629н Приказ МЗ РФ от 29.12.2012 №1653н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при наличии трансплантированного сердца

Алгоритм действий врача при возникновении жизнеугрожающих ситуаций у реципиентов сердца Типичные симптомы и клинические признаки отторжения сердечного трансплантата: Симптомы Клинические признаки · Одышка · Ортопноэ · Снижение толерантности к физическим нагрузкам · Утомляемость, слабость · Задержка жидкости, отеки · Ощущение «тяжести» в левом подреберье, эпигастрии · Эпизоды потери сознания, нарушения когнитивной функции · Застой в легких (хрипы, рентгенологическая картина) · Периферические отеки · Вновь возникшая брадикардия, «необъяснимая» тахикардия · Развитие мерцательной аритмии · Экстрасистолия, эпизоды желудочковой тахикардии · Впервые выявленные нарушения проводимости · Набухшие яремные вены · Гепатомегалия · Ритм галопа (S3) · Кардиомегалия · Снижение уровней АД · Снижение ФВ ЛЖ, нарушения гемодинамики

Что такое трансплантация сердца? Операция ортотопической трансплантации сердца является общепризнанным золотым стандартом лечения терминальной сердечной недостаточности, существенно улучшающим прогноз и качество жизни. Суть операции заключается в замене пораженного нежизнеспособного органа пациента донорским органом. В нашей стране подобные операции выполняются с 1987 года. Имплантируемый аппарат вспомогательного кровообращения может быть эффективной альтернативой у ряда пациентов, или может использоваться в качестве «моста» у пациентов, ожидающих трансплантацию сердца. Как проходит трансплантация сердца? На основании комплексного обследования врачи выбирают наиболее оптимальную тактику лечения заболевания, и если принимается решение о необходимости выполнения трансплантации сердца, пациент включается в лист ожидания, ему даются рекомендации по лечению и образу жизни в период ожидания операции. Как проходит операция? Операция трансплантации сердца совершенно безболезненна для пациента. Несмотря на то, что сама операция может длиться много часов, пациент не ощущает ни боли, ни дискомфорта, поскольку он спит, находясь под действием комбинации лекарственных препаратов. После пробуждения в течение нескольких дней пациент находится в отделении реанимации и, как только позволит его состояние, переводится в отделение кардиологии и кардиохирургии, где будет находиться еще две-три недели. В течение раннего послеоперационного периода пациент под наблюдением врачей восстанавливается, проходит необходимые обследования, позволяющие оценить функцию трансплантата и предупредить возможные послеоперационные осложнения. Тогда же происходит подбор иммуносупрессивной терапии. Сколько живут пациенты с трансплантированным сердцем? Анализ регистра ФГБУ «НМИЦ трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова», где наблюдается подавляющее большинство реципиентов пересаженного сердца, свидетельствует о том, что средняя продолжительность жизни пациентов, оперированных в 2010-2019 годах, должна составить 25 лет. Здесь следует принять во внимание тот факт, что трансплантация сердца выполняется лишь пациентам, чья ожидаемая продолжительность жизни, по причине болезни, не превышает 1-2 года. Также необходимо понимать, что дисфункция сердечного трансплантата – это не приговор. Существует целый ряд методов, вплоть до повторной трансплантации сердца, позволяющий не только...

Приложение Г1. Классификация ХСН Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA). Название на русском языке: Классификация ХСН Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) Оригинальное название (если есть): the New York Heart Association (NYHA) Functional Classification Источник: https://www.heart.org/en/health-topics/heart-failure/what-is-heart-failure/classes-of-heart-failure Тип: шкала оценки Назначение : классификация ХСН по функциональному классу Содержание: Таблица №9. Классификация ХСН Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) Функциональный класс Характеристика I Заболевание сердца не ограничивает физическую активность. Обычная физическая нагрузка не сопровождается выраженной одышкой, утомляемостью или сердцебиением. II Заболевание сердца приводит к незначительному ограничению физической активности. В покое симптомы отсутствуют. Обычная физическая нагрузка вызывает выраженную одышку, утомляемость или сердцебиение. III Заболевание сердца приводит к значительному ограничению физической активности. В покое симптомы отсутствуют. Активность менее обычной вызывает выраженную одышку, утомляемость или сердцебиение. IV Заболевание сердца приводит к значимому ограничению любой физической активности. Жалобы могут быть в покое. При любой активности симптомы усиливаются. Приложение Г2. Классификация ХСН Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (1935) Название на русском языке: Классификация ХСН Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (1935) Оригинальное название (если есть): Классификация ХСН Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (1935) Источник: Тип: шкала оценки Назначение : оценка хронической недостаточности кровообращения Содержание: Таблица №10. Классификация ХСН Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (1935) Стадия Период Клинико-морфологическая характеристика I стадия (начальная) В покое изменения гемодинамики отсутствуют и выявляются только при физической нагрузке. II стадия Нарушения гемодинамики в виде застоя крови в малом и/или большом кругах кровообращения сохраняются в покое. Стадия IIA Признаки ХСН в покое выражены умеренно. Гемодинамика нарушена лишь в одном из отделов сердечно-сосудистой системы (в малом или большом круге кровообращения). Стадия IIБ Окончание длительной стадии прогрессирования ХСН. Выраженные гемодинамические нарушения, в которые вовлечена вся сердечно-сосудистая система (и малый, и большой круги кровообращения). III стадия Выраженные нарушения гемодинамики и признаки венозного...