Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом несоответствии размеров таза и плода. Лицевое, лобное или подбородочное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери

Головное предлежание плода – над входом в таз матери находится головка плода, она первой проходит через родовые пути. Сгибательное головное предлежание плода – головка плода находится в согнутом положении во входе в таз матери. В зависимости от поворота головки плода затылком кпереди или кзади различают передний или задний вид сгибательного предлежания плода. Разгибательное головное предлежание плода - головка плода находится в разогнутом положении во входе в таз матери. В зависимости от степени разгибания формируется переднеголовное, лобное или лицевое предлежание. Анатомически узкий таз – таз, в котором хотя бы один из его наружных размеров уменьшен по сравнению с нормой на 1,5 - 2 см [1] . Возможность самопроизвольных родов зависит от степени и формы сужения таза. Клинически (функционально) узкий таз (диспропорция таза матери и головки плода, цефалопельвическая диспропорция) – невозможность продвижения плода по родовому каналу вследствие несоответствия размеров плода и таза матери. Макросомия (крупный плод) – масса тела плода 4000 граммов и более Наружная пельвиметрия – измерение наружных размеров таза МР-пельвиметрия – магнитно-резонансная пельвиметрия, измерение размеров полости таза с помощью магнитно-резонансной томографии. [1] Ведение беременности и родов у женщин с анатомически узким тазом//Информационное письмо Министерства здравоохранения РФ. – 2002

Несоответствие размеров плода и таза матери – дисбаланс между размерами предлежащей части плода и таза матери, препятствующий его продвижению по родовому каналу. Переднеголовное предлежание – вариант головного предлежания плода, который формируется в результате ее легкого разгибания. При этом ведущей точкой является область большого родничка, а плоскость большого сегмента головки проходит через прямой размер (12см). Лобное предлежание – вариант головного предлежания плода, который формируется в результате ее умеренного разгибания. При этой ведущей точкой является надбровье, плоскость большого сегмента проходит через большой косой размер (13см). Лицевое предлежание – вариант головного предлежания плода, который формируется в результате ее максимального разгибания. При этом ведущей точкой является подбородок, а плоскость большого сегмента головки проходит через вертикальный размер (9,5 см).

Несоответствие размеров таза и плода возникает в родах из-за уменьшенных размеров костного таза (анатомический узкий таз), чрезмерно больших размеров плода, неблагоприятного вставления его предлежащей части или сочетании этих факторов. Также важное значение имеет характер родовой деятельности. Любое уменьшение размеров таза может привести к развитию клинически узкого таза [1]. Большое значение в формировании таза имеют антенатальный период, периоды детства и полового созревания [2]. В антенатальном периоде неправильное формирование таза может произойти вследствие нарушения обмена веществ (особенно минерального) между матерью и плодом. Большую роль при этом играет диета беременной, в которой наблюдается дисбаланс витаминов и микроэлементов [3]. В период новорожденности и раннего детства, причиной патологического формирования таза может стать неполноценное вскармливание, плохие жилищно-бытовые условия, неадекватное питание, рахит, тяжелый детский труд, перенесенные инфекционные заболевания (костный туберкулез, полиомиелит), травмы таза, позвоночника, нижних конечностей [4],[5]. В период полового созревания изменение строения таза может быть вызвано значительными эмоциональными и физическими нагрузками, стрессовыми ситуациями, усиленными занятиями спортом, воздействием фактора акселерации, гормональным дисбалансом, а также нерациональным выбором постоянно используемой обуви [6], [7]. Материнский рост отражает состояние питания людей с детства, отклонения в нем наблюдаются, если в детстве женщина перенесла рахит или остеомиелит. Беременность в подростковом возрасте также вызывает проблемы так как костный таз еще не завершил свое формирование [8]. Низкий рост, уменьшение межвертельного размера таза, поперечного и продольного размеров пояснично-крестцового ромба Михаэлиса, отношение роста беременной к высоте дна матки = менее 4,7 значимо чаще встречаются при клинически узком тазе [9], [10], [11], [12], [13]. Поэтому их измерение используют в качестве скринингового метода при его прогнозировании [14], [15]. Данные компьютерной томографии показали, что женщины с уменьшенным прямым размером выхода таза и узким лонным углом имеют повышенные риски затрудненных родов, требующих оперативного родоразрешения [16]. В современной клинической практике в качестве дополнительного объективного метода оценки размеров полости таза используют магнитно-резонансную пельвиметрию, которая не оказывает лучевой нагрузки [17], [18]. Другая возможная причина несоответствия размеров таза матери и головки плода – разгибательное предлежание головки плода, которое встречается в 1% родов [19]. К разгибательным предлежаниям головки плода наиболее часто приводят [19]: ■ анатомическое сужение таза (особенно плоский таз); ■ крупный плод или задержка роста плода; ■ снижение тонуса матки и дискоординация родовой деятельности; ■ короткость пуповины; ■ снижение тонуса мышц передней брюшной стенки; ■ снижение тонуса мускулатуры тазового дна; ■ опухоль щитовидной железы плода; ■ тугоподвижность атлантозатылочного сустава плода С середины 1970х годов прослеживается возрастание массы тела плода при рождении [20], [21]. В том числе в течение последних 30 лет отмечен 15-25% рост частоты макросомии, которая встречается в 5-20% родов [22], значительно повышая вероятность несоответствия размеров головки плода и таза матери в родах.

О33 Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом несоответствие размеров таза и плода О33.0 Деформация костей таза, приводящая к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери О33.1 Равномерно суженный таз, приводящий к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери О33.2 Сужение входа таза, приводящее к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери О33.3 Сужение выхода таза, приводящее к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери О33.4 Диспропорция смешанного материнского и плодного происхождения, требующая предоставления медицинской помощи матери О33.5 Крупные размеры плода, приводящие к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери О33.6 Гидроцефалия плода, приводящая к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери О33.8 Диспропорция вследствие других причин, требующая предоставления медицинской помощи матери О33.9 Диспропорция, требующая предоставления медицинской помощи матери, неуточненная O65 Затрудненные роды вследствие аномалии таза у матери O65.0 Затрудненные роды вследствие деформации таза O65.1 Затрудненные роды вследствие равномерно суженного таза O65.2 Затрудненные роды вследствие сужения входа таза O65.3 Затрудненные роды вследствие сужения выходного отверстия и среднего диаметра таза O65.4 Затрудненные роды вследствие несоответствия размеров таза и плода неуточненного O65.5 Затрудненные роды вследствие аномалии органов таза у матери O65.8 Затрудненные роды вследствие других аномалий таза у матери O65.9 Затрудненные роды вследствие аномалии таза у матери неуточненной O32.3 Лицевое, лобное или подбородочное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери O64.2 Затрудненные роды вследствие лицевого предлежания O64.3 Затрудненные роды вследствие лобного предлежания

Классификация узкого таза и разгибательных предлежаний головки плода С позиций емкости таза, как основы родового канала, различают [28]: Нормальный таз Пограничный таз Узкий таз Единой общепризнанной классификации анатомически узких тазов в настоящее время нет. Узкий таз обычно классифицируют по форме, степени сужения и частоте встречаемости. Классификация узкого таза по форме Caldwell-Moloy (1933, 1934) [29], [30] Гинекоидный Антропоидный Андроидный Платипелоидный Смешанная форма Классификация по форме и частоте встречаемости [23] А. Часто встречающиеся формы узкого таза 1) поперечносуженный таз (45, 2%); 2) плоский таз: простой плоский таз - Девентеровский (13,6%), плоскорахитический (6,5%), таз с уменьшением прямого размера широкой части полости (21,8%); 3) общеравномерносуженный таз (8,5 %). Редко встречающиеся формы узкого таза (4,4 %) 1) кососмещённый и кососуженный таз; 2) таз, суженный экзостозами, костными опухолями вследствие переломов таза со смещением; 3) другие формы таза (ассимиляционный, воронкообразный, кифотический, остеомалятический, спондилолистетический, расщепленный или открытый спереди таз). 4) таз, суженный за счет опухолей яичников, матки, расположенных в полости малого таза частично или полностью. Классификация анатомически узких тазов по степени сужения А.Ф. Пальмова [31] I степень: истинная конъюгата 10,5 - 9,1 см (96,8 %); II степень: 9,0 - 7,6 см (3,18 %); III степень: 7,5 - 6,6 см (0,02 %); IV степень: менее 6,5 см (0,0 %). Степень сужения поперечно-суженного таза определяют по величине поперечного диаметра плоскости входа в малый таз [32]: I степень сужения - поперечный размер входа 12,5 - 11,5 см; II степень сужения - поперечный диаметр 11,4 - 10,5 см; III степень сужения - поперечный диаметр входа менее 10,5 см.

Диагноз анатомического узкого таза устанавливают на основании результатов физикального/инструментального обследования, обычно во время беременности. Диагноз клинически узкого таза устанавливают в родах на основании признаков диспропорции предлежащей части плода и таза матери.

3.1 Немедикаментозные методы лечения. Рекомендовано беременных, имеющих по данным клинического обследования и измерения наружных размеров таза высокий риск диспропорции между размерами плода и таза матери в родах, направлять в консультативно-диагностическое отделение акушерского стационара третьего уровня для консультативного решения о необходимости дообследования, планирования места и способа родоразрешения [1] Комментарий : консультирование беременной в консультативно-диагностическом отделении имеет целью уточнение вероятности неблагоприятного исхода родов, при наличии показаний - проведение дополнительного обследования (МР-пельвиметрия), определение акушерского стационара в котором будет проведено родоразрешение и его метод. Рекомендовано при заднем виде или разгибательном головном предлежании плода в родах разрешить женщине свободно перемещаться или изменить положение тела, чтобы способствовать спонтанному установлению нормального положения головки. [69] Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3). Комментарий : если в конце первого и начале второго периода родов имеет место формирование неблагоприятного варианта предлежания головки плода и при этом нет признаков нарушения его состояния или матери, то позиционная терапия, повышает вероятность установления переднего вида затылочного предлежания [70]. При отсутствии специфических факторов (форма и размеры таза, чрезмерная родостимуляция, преждевременные потуги и др.) самопроизвольный поворот плода в передний вид затылочного предлежания наблюдается в 90% наблюдений. Не рекомендуется применение техники ручного поворота головки плода с целью ее перевода из заднего вида затылочного предлежания в передний вид с целью профилактики клинического несоответствия головки плода тазу матери [71], [72], [73] . Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1). Комментарии: В настоящее время нет доказательств снижения частоты оперативного родоразрешения в результате применения профилактического ручного поворота головки плода из заднего в передний вид [74], [75]. При отсутствии опускания головки плода во втором периоде родов и сохранении заднего вида затылочного вставления, возможно проведение ручного поворота головки плода из заднего вида в передний (см приложение Б4). 3.2 Медикаментозные методы лечения. Не применимо. 3.3 Хирургические методы лечения....

ВОЗ – всемирная организация здравоохранения ISUOG- международное сообщество ультразвуковой диагностики в акушерстве и гинекологии КДЦ – консультативно-диагностическое отделение КС – кесарево сечение МРТ – магнитно-резонансная томография МР – пельвиметрия – магнитно-резонансная пельвиметрия ПМП – предполагаемая масса плода УЗИ – ультразвуковое исследование

Несоответствие размеров таза и плода встречается в 1,3-17% родов и сочетается с возрастанием частоты оперативного родоразрешения, перинатальной и материнской заболеваемости и смертности [23], [24], [25], [26]. Анатомическое сужение таза увеличивает вероятность несоответствия размеров таза и плода в 2,8 раза [27]. По данным наружной акушерской пельвиметрии анатомический узкий таз встречается в 1,04-7,7% наблюдений. Частота различных степеней сужения таза: I степень сужения таза - 96,8%; II степень сужения таза - 3,18%; III степень сужения таза - 0,02%. В последние годы наблюдается изменение структуры анатомически узких тазов со снижением частоты классических форм с выраженным сужением и увеличением стертых форм [2], [6], [23].

Анатомическое сужение таза обычно не имеет отчетливой клинической симптоматики. Узкий таз можно заподозрить у женщин невысокого роста (менее 155-160см) с размером обуви менее 23 (36); остроконечной (у первородящих) или отвислой (у повторнородящих) форме живота в доношенном сроке беременности [33], [34], [35]. Клинически узкий таз можно заподозрить при затяжном течении родов; наличии схваток потужного характера при головке расположенной выше узкой части полости малого таза; неблагоприятном вставлении головки плода, избыточной или, напротив, отсутствии конфигурации костей черепа в конце первого - втором периоде родов, развитию отека краев шейки матки, тканей вульвы и промежности, затруднении мочеиспускания [1], [36], [37], [38].

Рекомендовано проводить сбор жалоб и анамнеза, согласно клиническим рекомендациям, «Нормальная беременность» и «Нормальные роды» для выявления факторов риска и симптомов диспропорции между размерами таза матери и головки плода [39]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Рекомендовано в родах проводить физикальное обследование, согласно клиническим рекомендациям, «Нормальные роды» для диагностики осложнений [40]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: обследование в соответствии с рекомендациями позволит выявить отклонение от нормального течения родов, что указывает на необходимость дообследования для исключения формирующейся диспропорции между размерами таза матери и головки плода. Рекомендовано оценивать вид предлежания и степень сгибания головки плода в активной фазе первого и/или втором периоде родов для оценки риска и выявления диспропорции между размерами таза матери и головки плода [41], [42], [43]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3). Комментарий : задний вид сгибательного и разгибательные предлежания плода представляют повышенный риск затрудненного течения 1 и 2 периода родов в связи с большим размером окружности головки, которой она проходит по родовым путям. Во время родов данные виды предлежаний ассоциированы с более длительным первым и вторым периодами родов, инфузией окситоцина, использованием эпидуральной анальгезии, хориоамнионитом, оперативными влагалищными родами, разрывами промежности третьей и четвертой степени, кесаревым сечением, кровотечениями и инфекциям в послеродовом периоде. Новорожденные чаще имеют низкую оценку по шкале Апгар на 1 минуте. При заднем виде затылочного предлежания шансы на самопроизвольные роды через естественные родовые пути у первородящих составляют всего 26% и для повторнородящих - 57%. [41], [44], [45]. Рекомендовано определять предполагаемую массу плода для прогнозирования диспропорции между размерами таза матери и головки плода в родах [1], [46]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2). Комментарий: макросомия является фактором риска вследствие большого размера окружности головки плода [1], которой она проходит по родовым путям. Макросомия повышает риск диспропорции таза матери и головки плода в 3-4 раза и увеличивает частоту родового травматизма[47]. (перелом ключицы или плечевой кости, акушерский паралич, асфиксию). Наиболее распространенными осложнениями у матери являются послеродовые кровотечения, травмы промежности или атония матки [48], [49], [50]. Рекомендовано учитывать продолжительность родов и измененный характер родовой...

Рекомендовано женщинам, у которых по заключению консультативного осмотра в КДЦ акушерского стационара третьего уровня определены показания к уточнению размеров таза для выбора способа родоразрешения, проводить МР-пельвиметрию [17], [18], [59]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3). Комментарий : МР-пельвиметрия является радиационно-безопасным, объективным методом оценки размеров полости таза. При этом степень уменьшения размеров таза по данным МРТ обратно пропорциональна частоте кесарева сечения, влагалищных родоразрешающих операций и травм промежности [60] , [61]. Применение МР-пельвиметрии целесообразно в группе риска, показания к ее проведению определяются по результатам клинического обследования (см приложение). Рутинное применение МРТ не рекомендуется, так как не является методом выделения группы женщин, подлежащих дородовому оперативному родоразрешению [62]. При затруднении в определении уровня положения, вида и позиции головки плода в родах рекомендовано УЗИ плода для диагностики неблагоприятных ее вставлений [63], [64]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2). Комментарий Разгибательные предлежания или асинклитические вставления головки плода составляют одну треть от общей частоты всех кесаревых сечения. Диагноз традиционно устанавливают при влагалищном исследовании в родах, однако использование ультразвукового исследования повышает точность диагностики и выбора акушерской тактики [65], [66]. Рекомендовано при сомнительных данных клинического исследования о формировании диспропорции между размерами таза матери и головки плода в родах использовать УЗИ плода для оценки продвижения головки и прогнозирования исхода родов [64], [67]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2). Комментарий : при затруднении клинической оценки динамики продвижения головки плода в родах использование ультразвуковых критериев позволяет объективизировать оценку вероятности родоразрешения через естественные родовые пути [68]. Ультразвуковые критерии оценки продвижения головки представлены в приложении Б2.

Специфической профилактики не существует. Рекомендовано использовать индукцию родов в доношенном сроке беременности для снижения перинатальных осложнений и частоты кесарева сечения в соответствии с рекомендациями «Неудачная попытка стимуляции родов (подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение)» [77], [78] Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1). Комментарий : Индукция родов в доношенном сроке по сравнению с выжидательной тактикой связана с уменьшением перинатальной смертности и количества кесаревых сечений, хотя может сочетаться с увеличением частоты влагалищных операций. При этом по сравнению с выжидательной тактикой, индукция родов при повышенном риске осложнений, обусловленных взаимоотношением размеров таза матери и размеров плода, сочетается с уменьшением частоты осложнений для ребенка без увеличения частоты кесарева сечения или влагалищного оперативного родоразрешения [79], [80].

Оказание медицинской помощи женщинам с анатомическим узким тазом в плановом порядке осуществляется в акушерских стационарах 2-го или 3-го уровня на основе схем маршрутизации, утверждённых региональными органами управления здравоохранением. Выбор метода родоразрешения и срока госпитализации определяется лечащим врачом. При возникновении неотложных и экстренных показаний к родоразрешению путем КС, операция выполняется в стационаре того лечебного учреждения, где пациентка находится на момент установления диагноза, при условии наличия необходимого медицинского оборудования и медицинского персонала для оказания помощи матери и новорожденному, или транспортировка пациентки в акушерский стационар 2-го или 3-го уровня при условии возможности транспортировки и отсутствия противопоказаний для транспортировки со стороны пациентки. Транспортировка пациенток с установленными экстренными и неотложными показаниями к родоразрешению путем КС проводится медицинским транспортом в сопровождении медицинского персонала.

№ Критерий качества Оценка выполнения 1 Рассчитана предполагаемая масса плода Да/Нет 2 Выполнена наружная пельвиметрия Да/Нет 3 Выполнена оценка вида предлежания и степени сгибания головки плода при влагалищном исследовании в активной фазе 1 периода и/или 2 периоде Да/Нет 4 Произведено экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения при установлении диагноза клинического несоответствия размеров головки плода и таза матери Да/Нет

Баев Олег Радомирович – д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, заведующий родильным отделением, заведующий отделом инновационных технологий, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Долгушина Наталия Витальевна – д.м.н., профессор, заместитель директора – руководитель департамента организации научной деятельности ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, главный внештатный специалист МЗ Российской Федерации по репродуктивному здоровью женщин (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Шмаков Роман Георгиевич - д.м.н., профессор РАН, директор института акушерства ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, главный внештатный специалист МЗ Российской Федерации по акушерству (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Быченко Владимир Геннадьевич – заведующий отделением лучевой диагностики ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Адамян Лейла Владимировна – академик РАН, д.м.н., профессор, заместитель директора ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по гинекологии (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Артымук Наталья Владимировна - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии имени профессора Г.А. Ушаковой ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в СФО (г. Кемерово). Конфликт интересов отсутствует. Башмакова Надежда Васильевна – д.м.н., профессор, главный научный сотрудник ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в УФО (г. Екатеринбург). Конфликт интересов отсутствует. Беженарь Виталий Федорович -...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: 1. врачи акушеры-гинекологи 2. ординаторы акушеры-гинекологи 3. врачи рентгенологи 4.ординаторы рентгенологи Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их...

Связанные документы Клинические рекомендации «Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды)» Клинические рекомендации «Нормальная беременность» Клинические рекомендации «Неудачная попытка стимуляции родов (Подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение)» ACOG Fetal Macrosomia (Replaces Practice Bulletin Number 22, November 2000) (Reaffirmed 2018) Guidelines for Perinatal Care. 8th Edition. ACOG&AAP, 2017. Guidelines for Perinatal Care. 8th Edition. ACOG&AAP, 2017 ACOG Practice Bulletin Number 49, December 2003: Dystocia and Augmentation of Labor Managing complications in pregnancy and childbirth: a guide for midwives and doctors – 2nd ed. ISBN 978-92-4-156549-3 © World Health Organization 2017 ACOG technical bulletin. Dystocia and the augmentation of labor. Number 218--December 1995 (replaces no. 137, December 1989, and no. 157, July 1991). American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet. 1996; 53(1):73–80. Middleton P, Shepherd E, Crowther CA. Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 5. Art. No.: CD004945. DOI: 10.1002/14651858.CD004945.pub4.

Приложение Б1. Алгоритмы действий врача * схватки потужного характера при головке плода расположенной выше узкой части полости таза ослабление или бурная родовая деятельность резко выраженная болезненность схваток положительный признак Вастена признак Цангемейстера остановка прогресса раскрытия маточного зева при близком к полному отек краев шейки матки, влагалища и затем наружных половых органов неблагоприятные варианты вставления головки (выраженный асинклитизм, задний асинклитизм, задний вид сгибательного, разгибательное предлежание) чрезмерно выраженная конфигурация костей черепа или ее отсутствие выраженная родовая опухоль отсутствии продвижения головки плода при полном открытии маточного зева и удовлетворительной родовой деятельности выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря – отсутствие самостоятельного мочеиспускания у роженицы, примесь крови в моче тревожность в поведении родильницы, спутанность сознания симптомы угрожающего разрыва матки (высоко стоящее контракционное кольцо на матке) Диагностика диспропорции размеров головки плода и таза роженицы в родах является одной из наиболее трудных в акушерстве, так как на ранних этапах клиническая картина не имеет специфических проявлений. При формировании клинически узкого таза имеет место постепенное развитие клинической картины с присоединением симптомов. Диагноз клинически узкого таза устанавливают по сумме 2-3 и более признаков, установленных в процессе наблюдения и обследования. Набор проявлений клинически узкого таза зависит от многих факторов (антропометрические данные, паритет родов, размеры плода, продолжительность родов и характер родовой деятельности, особенности аналгезии и др.) и варьирует в широких пределах. Среди первых признаков следует отметить остановку раскрытия маточного зева или продвижения головки, неблагоприятное вставление головки, признаки Вастена и Цангемейстера, особенности конфигурации костей черепа. Признаки угрожающего разрыва матки являются поздними. Приложение Б2 Методика ультразвукового исследования с целью определения уровня положения, вида, позиции и продвижения головки плода в родах. Для ультразвукового обследования в родах используют конвексный датчик с частотой 3,5–7,0 МГц. Обследование пациентов проводят в В-режиме. Используют трансабдоминальное и трансперинеальное (датчик располагают в сагиттальной плоскости ниже лобкового симфиза между половыми губами)...

Если у Вас был выявлен анатомически узкий таз, то обсудите со своим врачом дальнейший план ведения и обследования. Вероятно, для подготовки к родоразрешению Вас заблаговременно госпитализируют в акушерский стационар. В случае крупного плода и узких размеров таза Вам могут предложить родоразрешение путем плановой операции кесарева сечения. При развитии регулярной родовой деятельности возможны роды с функциональной оценкой таза (прицельным наблюдением за соответствием размеров головки и плода и таза матери). Для успешного завершения родов необходима хорошая родовая деятельность, достаточные для продвижения ребенка размеры таза и правильное вставление его головки. При отсутствии прогресса родов или его замедлении, появлении признаков, указывающих на несоответствие размеров головки плода тазу матери, Вам будет предложено завершение родов путем экстренной операции кесарева сечения. В некоторых случаях Вам могут предложить индукцию родов до 40 недель беременности, с целью снижения вероятности кесарева сечения и травм, обусловленных диспропорцией размеров головки ребенка и таза матери.

Приложение Г1. Шкала Апгар (Apgar score) [90] Тип: шкала оценки Назначение: оценка состояния новорожденного Содержание: Параметр/Баллы 0 1 2 Частота сердечных сокращений Сердцебиение отсутствует <100 ударов/минуту ≥100 ударов/минуту Дыхание Отсутствует Брадипноэ, нерегулярное Активное, регулярное, крик громкий Мышечный тонус Отсутствует, конечности свисают Снижен, некоторое сгибание конечностей Активные движения Рефлекторная возбудимость (реакция на раздражение при санации дыхательных путей) Реакция отсутствует Реакция слабо выражена (гримаса, движение) Реакция в виде движения, кашля, чихания, громкого крика Окраска кожного покрова Генерализованная бледность или генерализованный цианоз Розовая окраска тела и синюшная окраска конечностей (акроцианоз) Розовая окраска всего тела и конечностей Интерпретация: Оценка 4-7 баллов через 1 минуту после рождения соответствует средней или умеренной асфиксии при рождении (Р21.1, МКБ-10), 0-3 балла через 1 минуту после рождения – тяжелой асфиксии (Р21.0, МКБ-10). Несмотря на то, что по МКБ-10 сумма 7 баллов через 1 минуту после рождения соответствует асфиксии средней и умеренной тяжести, нецелесообразно выставлять этот диагноз, поскольку оценка 7 баллов по шкале Апгар к концу 1-й минуты не является клинически и/или прогностически значимой. Прогностическая ценность первой оценки по Апгар в принципе является крайне низкой. Неблагоприятные ближайшие и отдалённые последствия коррелируют с низкой оценкой по Апгар через 5 и 10 минут после рождения. Пояснение: Тест обычно проводится через 1 и 5 минут после рождения и может быть повторен позже, если оценка остается низкой.