Разрывы промежности при родоразрешении и другие акушерские травмы (акушерский травматизм)

Разрыв вульвы – нарушение целостности мягких тканей вульвы в процессе изгнания плода. Разрыв влагалища – нарушение целостности влагалища в процессе изгнания плода. Гематома мягких тканей родовых путей - ограниченное скопление крови при закрытых повреждениях, сопровождающихся разрывом сосуда и образованием полости, заполненной кровью. Разрыв промежности – нарушение целостности тканей промежности в процессе рождения плода. Разрыв шейки матки – нарушение целостности шейки матки вследствие повреждений при прохождении предлежащей части плода. Выворот матки – смещение матки, при котором она частично или полностью выворачивается слизистой оболочкой наружу. Полный разрыв матки – разрыв матки, проникающий в брюшную полость (повреждение миометрия и висцеральной брюшины) или нарушение целостности миометрия с продолжением разрыва на мочевой пузырь с/без перемещением частей плода в брюшную полость матери. Неполный разрыв матки – нарушение целостности миометрия, не проникающее в брюшную полость, без нарушения целостности пузырно-маточной складки и листков широкой связки, без нарушения целостности плодного пузыря. Лобковый симфиз – соединение правой и левой верхних ветвей лобковых костей с нормальным разделением от 4 до 5 мм на рентгенограмме. Физиологический диастаз лонного сочленения – увеличение на 2-3 мм вследствие физиологических процессов во время беременности. Патологический диастаз лонного сочленения - расхождение правой и левой верхних ветвей лобковых костей более чем на 10 мм. Разрыв лонного сочленения - расхождение более чем на 25 мм с повреждением связочного аппарата [3].

Акушерский травматизм - повреждения тканей родового канала, произошедшие во время беременности и в родах.

Причинами разрыва вульвы служат ограниченные возможности растяжения тканей, роды крупным, гигантским и (или) переношенным плодом, быстрые и стремительные роды, а также их затяжное течение, неправильные вставления головки, узкий таз, тазовое предлежание плода, ригидность, дисплазия соединительной ткани, рубцовые или воспалительные изменения тканей, применение акушерских операций (наложение акушерских щипцов, вакуум - экстрактора) или неправильно проведенная защита промежности. Иногда описываемые травматические повреждения могут возникать при нормальных родах без всякой видимой внешней причины [2]. Разрывы влагалища возникают при недостаточной растяжимости его стенок, инфантилизме, инфекционно-воспалительных процессах, оперативных родах, разгибательных вставлениях, крупной головке плода, затяжных родах [2]. По мере увеличения массы тела плода увеличивается вероятность родовых травм [4, 5]. Чаще разрывы возникают в нижней части влагалища, обычно одновременно с разрывом промежности. Средняя часть влагалища, как менее фиксированная и более растяжимая, травмируется редко. Причинами повреждения этой части влагалища во время родов могут быть анатомические особенности стенки (рубцовые изменения, инфантилизм и др.) или акушерские операции (наложение щипцов, вакуум-экстракция). Отрывы сводов влагалища могут возникнуть самопроизвольно или, чаще, в результате акушерских вмешательств. При недостаточной эластичности тканей или быстром растяжении под напором головки плода промежность истончается, что может приводить к возникновению её разрывов. К основным причинам возникновения разрывов промежности относят: предшествующие изменения в области промежности и наружных половых органов (могут происходить на почве инфантилизма, вследствие ригидности тканей у пожилых первородящих или при рубцовых изменениях после предшествующих разрывов), быстрое прохождение головки плода через вульварное кольцо, акушерские операции, предполагающие быстрое извлечение плода, прохождение головки плода через вульварное кольцо большим размером [2]. Во время родов может произойти разрыв кровеносных сосудов и кровоизлияние в клетчатку наружных половых органов или под слизистую оболочку влагалища. Причинами образования гематом служат, как правило, изменения сосудистой стенки (повышенная ломкость сосудов, варикозная болезнь), быстрое течение родов, сдавливание тканей головкой плода, а также проведение акушерских операций (акушерские щипцы и др.) [2]. Кроме того, повреждение может произойти при проведении парацервикальной или пудендальной анестезии. Гематомы могут образоваться также по краю раны при рассечении промежности или вокруг разрывов. Возникновению разрывов шейки матки способствуют ее ригидность, чрезмерное растяжение краев маточного зева (крупный плод, разгибательные вставления головки плода), быстрые и стремительные роды, длительное сдавление краев шейки матки при клинически узком тазе, рубцовая деформация шейки матки, оперативные роды [2]. Разрывы обычно происходят по бокам шейки матки, чаще слева. Разрывы чаще отмечаются на той стороне, где при сгибательном положении головки плода находятся теменные и затылочный бугры, а при разгибательном - лобные. К разрыву матки могут привести следующие причины: перерастяжение нижнего сегмента матки вследствие узкого таза, крупного плода, неправильного положения плода (поперечное, косое) или вставления головки (лобное, лицевое),...

O70 Разрывы промежности при родоразрешении O70.0 Разрыв промежности первой степени в процессе родоразрешения O70.1 Разрыв промежности второй степени в процессе родоразрешения O70.2 Разрыв промежности третьей степени в процессе родоразрешения O70.3 Разрыв промежности четвертой степени в процессе родоразрешения O70.9 Разрыв промежности в процессе родоразрешения неуточненный O71 Другие акушерские травмы O71.0 Разрыв матки до начала родов O71.1 Разрыв матки во время родов O71.2 Послеродовой выворот матки O71.3 Акушерский разрыв шейки матки O71.4 Акушерский разрыв только верхнего отдела влагалища O71.5 Другие акушерские травмы тазовых органов O71.6 Акушерские травмы тазовых суставов и связок O71.7 Акушерская гематома таза O71.8 Другие уточненные акушерские травмы O71.9 Акушерская травма неуточненная O26.7 Подвывих лонного сочленения во время беременности, родов и в послеродовом периоде

Различают родовые травмы матки самопроизвольные и насильственные, возникшие в результате акушерских вмешательств. Выделяют механические (связанные с перерастяжением тканей), морфологические (обусловленные гистохимическими изменениями в тканях) и смешанные (механо-гистопатические) [2]. Виды родовой травмы матери: разрывы вульвы, разрывы влагалища, гематомы мягких тканей родовых путей, разрывы промежности, разрывы шейки матки, разрывы матки, выворот матки, повреждения лонного сочленения. I. Классификация разрывов вульвы: 1.1 По величине: поверхностные; глубокие. 1.2 По локализации: разрыв малых половых губ; разрыв в области преддверия влагалища; разрыв в области клитора; разрыв больших половых губ. II. Классификация разрывов влагалища: 2.1 По величине: поверхностные; глубокие. 2.2 По локализации: разрывы верхней трети влагалища; разрывы средней трети влагалища; разрывы нижней трети влагалища. III. Классификация гематом мягких тканей родовых путей: 3.1 По локализации: в области больших половых губ; в области промежности; в области стенки влагалища; в области околовлагалищной клетчатки; в области ягодичных мышц. По локализации гематомы подразделяют на лежащие выше или ниже мышцы, поднимающей задний проход. IV. Разрывы промежности: 4.1 По степени повреждения [2]: разрыв I степени - повреждение только кожи; разрыв II степени - повреждение промежности, включающее повреждение мышц, но не включает в себя повреждение анального сфинктера; разрыв III степени - повреждение промежности, включающее в себя повреждение комплекса анального сфинктера: IIIа – менее 50% наружного анального сфинктера. IIIб – более 50% наружного анального сфинктера. IIIс – повреждение наружного и внутреннего анального сфинктера. разрыв IV степени - повреждение промежности, которое включает в себя повреждение комплекса анального сфинктера (наружного и внутреннего) и слизистой оболочки прямой кишки. V. Разрывы шейки матки: I степень — разрыв шейки матки с 1 или 2 сторон длиной не более 2 см. II степень — разрыв шейки матки с 1 или 2 сторон длиной более 2 см, но на 1 см не доходящий до свода влагалища. III степень — разрыв шейки матки с 1 или 2 сторон, доходящий до свода влагалища или переходящий на него. VI. Разрывы матки [13]: 6.1 По этиологии и патогенезу: самопроизвольные (возникают без каких-либо внешних воздействий): - механические; - гистопатические; - смешанные. насильственные (связаны с...

Диагностика разрывов вульвы доступна при визуальном осмотре наружных половых органов. Диагностика разрывов влагалища и шейки матки основана на данных осмотра родовых путей в зеркалах после завершения последового периода. При осмотре обнаруживают нарушение целостности мягких тканей родовых путей с кровотечением или без него [2]. Факт разрыва и степень повреждения промежности также выявляют при осмотре родовых путей. При подозрении на разрыв промежности III-IV степени необходимо ввести палец в прямую кишку. Ненарушенный сфинктер создает сопротивление при введении пальца в прямую кишку. Разрыв стенки кишки легко определяется по специфическому виду вывернутой слизистой кишки [2]. При образовании больших гематом необходимо тщательное ректальное и влагалищное исследование, а также пальпация брюшной полости [2]. Единственный признак разрыва шейки матки – кровотечение. Если при хорошо сократившейся матке и отсутствии наружных повреждений кровь выделяется непрерывно струей сразу после рождения ребенка или в виде большого количества кровяных сгустков, следует заподозрить разрыв шейки матки [2]. При вывороте матки из половой щели показывается вывернутая слизистая оболочка матки ярко-красного цвета. Иногда матка выворачивается с неотделившимся последом. Полный выворот матки может сопровождаться выворотом влагалища. В этом случае матка оказывается за пределами вульвы и диагноз не представляет сложности. При изолированном вывороте матку определяют во влагалище при осмотре в зеркалах. В обоих случаях при пальпации отсутствует матка над лоном. При неполном вывороте матки общее состояние менее тяжелое и ухудшается значительно медленнее [2]. Диагностика при угрожающем, начавшемся и свершившемся разрыве матки - см. раздел 1.6.

3.1 Немедикаментозные методы лечения При патологическом диастазе лонного сочленения рекомендовано соблюдение постельного режима в положении на боку или в гамаке [26]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). Комментарий: Лечение назначает врач-травматолог-ортопед. При разрыве лонного сочленения или значительном расхождении костей таза требуется хирургическое вмешательство [27]. При патологическом диастазе лонного сочленения рекомендована физиотерапия в послеродовом периоде с целью ускорения процессов репарации [27]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3). Комментарий: Лечение назначает врач-физиотерапевт. 3.2 Медикаментозные методы лечения При разрывах промежности III – IV степени рекомендовано применение слабительных средств и консультирование пациенток по вопросам профилактики запоров [28, 29]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2). Комментарий: Исследование демонстрирует, что использование слабительных средств у пациенток с разрывом промежности III степени ассоциировано со значительно более ранней и менее болезненной первой дефекацией после операции и более ранней выпиской из стационара в послеродовом периоде в сравнении с задержкой дефекации. Не было продемонстрировано значительных различий в функциональном исходе для анального сфинктера, частоте раневых инфекций. Слабительные средства рекомендованы в послеоперационном периоде. Рекомендуется использовать лактулозу** – 10 дней после операции. Смягчители стула и оральные слабительные средства следует назначать женщинам с акушерским повреждением анального сфинктера, послеродовое консультирование должно включать в себя рекомендации по избеганию запоров [38]. При угрожающем, начавшемся или свершившемся разрыве матки в родах рекомендовано немедленно остановить инфузию окситоцина** в случае его применения [1]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). При патологическом диастазе лонного сочленения в послеродовом периоде рекомендовано назначить препараты кальция перорально [13]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). При патологическом диастазе лонного сочленения в послеродовом периоде в качестве терапии первой линии рекомендовано назначить ибупрофен** или парацетамол** с целью купирования болевого синдрома и...

ВР влагалищные роды КС кесарево сечение ПР преждевременные роды УЗИ ультразвуковое исследование

Родовые пути матери во время родов подвергаются значительному растяжению, вследствие чего могут быть повреждены. Хотя частота разрывов различается в зависимости от особенностей пациентки и условий ведения родов, от 53 до 79% женщин переносят какой-либо тип разрыва во время родов через естественные родовые пути [7–9]. Число разрывов промежности в настоящее время составляет 10—12%. Эпизиотомия не рекомендована для профилактики разрывов промежности. Ограничение в использовании рутинной эпизиотомии, снижает разрывы третей и четвертой степени. Эпизиотомия не имеет краткосрочной и долгосрочной пользы в профилактике тяжести разрыва промежности, дисфункции органов тазового дна или пролапса органов малого таза. Эпизиотомия ассоциирована с увеличением риска послеродовой анальной инконтиненции в сравнении с отсутствием проведения эпизиотомии [10–12], [40], [67]. Частота разрыва промежности III – IV степени в Российской Федерации за последние 15 лет снизилась более чем в 2 раза (в 2005 г. – 0,34 на 1 000 родов, в 2019 г. – 0,15 на 1 000 родов). Частота разрыва промежности III – IV степени в ряде регионов на протяжении последних 15 лет остается высокой и достигает максимального значения 1,78 на 1 000 родов. Разрывы шейки матки встречаются в 6—15% родов. Частота разрыва матки в общей популяции пациенток составляет приблизительно 0,02% [1, 13]. Разрывы матки составляют 0,05—0,1% от общего числа родов и чаще встречаются у многорожавших. Во время беременности разрывы матки возникают значительно реже, чем в родах, и составляют 9,1% (от всех разрывов матки). Частота разрыва матки в среднем, по данным ВОЗ, в мире составляет 0,053–0,07%, или 5,3–7 на 10 000 родов, при достаточно низких показателях в развитых странах: в Австралии – 8,6, в Канаде – 3, в Ирландии – 2,3, в Сингапуре – 1,6, в США – 0,67–1,3 на 10 000 родов и высоких – в развивающихся: Нигерии, Эфиопии, Пакистане, Йемене – 50–263 на 10 000 родов [14–16]. Частота разрыва матки в Российской Федерации за последние 15 лет имеет тенденцию в росту (в 2005 г. – 0,14 на 1 000 родов, в 2019 г. – 0,18 на 1 000 родов). При этом обращает на себя внимание и рост частоты разрывов матки вне стационара (в 2005 г. – 25,4% от всех разрывов матки, в 2019 г. – 33,2%). Частота разрыва матки в ряде регионов на протяжении последних 15 лет остается высокой и достигает максимального значения 1,13 на 1 000 родов. В Москве, согласно сведениям...

При осмотре обнаруживают нарушение целостности мягких тканей родовых путей с кровотечением или без него. Признаком разрывов влагалища может служить кровотечение сразу после родов [2]. При локализации гематомы во влагалище за счет большого скопления крови она выступает в его просвет и флюктуирует. При большом скоплении крови возникает напряжение тканей и болезненность. Отмечают такие клинические симптомы, как боль, чувство давления на прямую кишку или мочевой пузырь, тенезмы. Гематомы небольших размеров не вызывают нарушения функций соседних органов [2, 13]. Травмы таза вызывают боли в области лонного сочленения, крестца, копчика в первые 3 дня послеродового периода, которые усиливаются при разведении ног и ходьбе. Нарушается походка. Основные клинические признаки угрожающего разрыва промежности во время родов: выпячивание промежности, цианоз, отек и побледнение кожи. Основным клиническим признаком разрыва промежности являются кровяные выделения сразу после рождения ребенка. Клинически выделяют редкий вид разрыва промежности – центральный разрыв промежности, когда ни задняя спайка, ни наружный анальный сфинктер не нарушены - рвутся только ткани промежности, лежащие между этими двумя границами. При таком повреждении промежности разрыв не всегда бывает сквозным - разрывается ткань влагалища и глубжележащие ткани, но кожа не повреждается. В некоторых случаях разрыв начинается с кожных покровов, переходя на глубжележащие ткани, но не доходит до слизистой оболочки влагалища [13]. Неглубокие разрывы шейки матки длиной 0,5-1,0 см обычно бессимптомны, поэтому осмотр шейки матки в зеркалах обязателен для всех родильниц. Более глубокие разрывы сопровождаются кровотечением различной интенсивности. При повреждении нисходящей шеечной ветви маточной артерии кровотечение бывает обильным, начинается сразу после рождения ребенка. Кровь вытекает алой струйкой, кровотечение сохраняется и после отделения последа и при хорошо сократившейся матки [2]. Характерные симптомы выворота матки: внезапные сильные боли внизу живота, признаки шока, маточное кровотечение. Из половой щели пролабирует вывернутая матка. При пальпации над лоном в месте ее обычного расположения определяется воронка. Кровотечение может начаться до выворота матки, вследствие ее гипотонии и продолжаться после завершения выворота [2]. При угрожающем механическом разрыве матки при осмотре и объективном обследовании...

Жалобы – см. раздел 1.6 Рекомендовано проводить сбор анамнеза и выявление факторов риска акушерского травматизма во II и III триместре беременности, в родах [2, 13]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Рекомендован осмотр родовых путей в зеркалах после родоразрешения с целью своевременной диагностики травм мягких тканей родового канала в родах [2, 13]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). При разрыве промежности III-IV степени рекомендовано трансректальное пальцевое исследование после родоразрешения с целью оценки целостности стенки прямой кишки и ее наружного сфинктера [2, 7, 24]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). При разрыве матки и разрыве шейки матки III степени рекомендовано проведение ручного послеродового обследования матки с целью подтверждения или исключения разрыва матки [2, 7, 24, 25]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: При проведении ручного обследования полости матки особое внимание следует уделить левому ребру матки, так как в силу анатомических причин, именно в этой области наиболее часто возникают разрывы. Всем роженицам и родильницам рекомендована пальпация лонного сочленения с целью выявления расхождения лонных костей и симфизита [2]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарий: Обращают внимание на ширину лонного сочленения, его болезненность при исследовании. Признаками повреждения лонного сочленения являются отечность и болезненность, углубление между разошедшимися концами лонных костей [2, 13]. Выраженный симфизит может являться одним из относительных показаний к плановому родоразрешению путем операции кесарева сечения.

[1] При разрыве матки и вывороте матки в родах рекомендован общий (клинический) анализ крови и исследование уровня тромбоцитов крови с целью оценки наличия кровотечения [13]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии : Определение уровня гемоглобина необходимо для выявления и лечения анемии, что способствует снижению риска негативных исходов [13]. [1] При кровотечении в 3-м периоде родов и в послеродовом периоде алгоритм обследования соответствует клиническим рекомендациям «Послеродовое кровотечение» https://roag-portal.ru/clinical_recommendations

При разрыве матки рекомендовано ультразвуковое исследование плода при выявлении разрыва матки во время беременности или в родах, или ультразвуковое исследование органов малого таза при выявлении разрыва матки после родов с целью диагностики разрыва матки [2, 13]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). С целью диагностики диастаза лонного сочленения рекомендовано проведение рентгенографии лобка[2, 13]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). При наличии гематомы мягких тканей родовых путей рекомендована магнитно-резонансная ангиография с контрастированием при неэффективности хирургических методов остановки кровотечения при вскрытии гематомы [2, 13]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарий: Выявление источника кровотечения в области гематомы позволяет провести селективную эндоваскулярную эмболизацию сосудов с целью устойчивого гемостаза [13].

Рекомендована разработка индивидуальных программ реабилитации пациенток после разрывов промежности III – IV степени, нарушения функции лонного сочленения в родах [83, 84]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств -3). Рекомендована консультация врача по медицинской реабилитации после разрывов промежности III – IV степени, нарушения функции лонного сочленения в родах [50, 51]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств -5). Комментарии: Мероприятия по реабилитации пациенток данной группы должны начинаться как можно раньше, уже в акушерском стационаре и продолжаться на амбулаторном этапе после выписки из стационара. Продолжительность программы реабилитационных мероприятий индивидуальна, определяется врачом акушером-гинекологом и врачом по медицинской реабилитации. Комплекс реабилитационных мероприятий может включать физиотерапевтические методы, лечебную физкультуру, санаторно-курортное лечение [49].

Специфической профилактики родового травматизма матери не существует. Рекомендовано своевременное проведение эпизиотомии по показания ( дистресс плода, вакуум-экстракция плода, наложение акушерских щипцов, дистоция плечиков плода [66, 67] ) м, квалифицированное оказание акушерского пособия в соответствии с клиническими рекомендациями, проведение влагалищных оперативных родов в соответствии с требованиями клинических рекомендаций, тщательный осмотр мягких тканей родовых путей после родоразрешения и полноценное восстановление целостности нарушенных тканей с целью профилактики родовых травм матери и их осложнений [2, 49]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарий : см. Клинические рекомендации «Нормальные роды» (РОАГ, 2021). [1] Рекомендовано обследование каждой родильницы, у которой в послеродовом периоде появился нестандартный болевой синдром в малом тазу или в области промежности, включая бимануальное влагалищное исследование, ультразвуковое исследование органов малого таза, с целью исключения гематом мягких тканей родовых путей [49]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендовано адекватное обезболивание, предупреждение преждевременных потуг (до полного открытия шейки матки), рациональное применение утеротонизирующих средств с целью профилактики разрывов шейки матки [37]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Не рекомендовано настаивать на определенном положении пациентки во время первого и второго периодов родов с целью снижения акушерского травматизма [25, 49]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарий: Пациентка должна иметь возможность самостоятельно определить наиболее комфортное для нее положение в первом и втором периодах родов [49]. Рекомендовано выведение мочи пациенткам с эпидуральной анальгезией в случаях, когда самостоятельное мочеиспускание невозможно с целью профилактики аномалий родовой деятельности [49]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарий: Может использоваться как непрерывная, так и прерывистая катетеризация [49]. Рекомендовано проведение массажа промежности во втором периоде родов с целью профилактики разрывов промежности III-IV степени [52]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень...

Как правило, случаи акушерского травматизма диагностируются уже при нахождении в стационаре, в родовом отделении или, в редких случаях, на этапе послеродового отделения. Показания для госпитализации в медицинскую организацию акушерского профиля: 1) появление признаков угрозы разрыва матки во время беременности (экстренная госпитализация в ближайшую медицинскую организацию акушерского профиля); 2) появление признаков повреждения лонного сочленения во время беременности - для проведения обследования и подбора схемы терапии. Медицинская помощь пациенткам с акушерскими травмами во время родов оказывается в экстренном порядке в медицинской организации, в которой произошло родоразрешение. Транспортировка пациенток на фоне продолжающегося кровотечения противопоказана. Появление признаков угрозы разрыва матки во время беременности является показанием к госпитализации в ближайшую медицинскую организацию акушерского профиля, не зависимо от уровня оказываемой медицинской помощи. При угрозе разрыва матки или свершившимся разрыве матки во время беременности или в родах, показано экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения в медицинской организации, куда госпитализирована пациентка. При оказании медицинской помощи пациентке с разрывом матки во время беременности или в родах в акушерских стационарах I и II группы показан вызов акушерской анестезиолого-реанимационной бригады с обязательным включением в нее опытного врача акушера-гинеколога, владеющего необходимым объемом хирургических вмешательств. Включение в выездную бригаду других смежных специалистов (врача-сосудистого хирурга, врача-уролога и др.) решается индивидуально. Показания к выписке пациента из медицинской организации: выписка рожениц из акушерского стационара проводится по общим правилам при следующих условиях: 1) отсутствие гипертермии (выше 37,2°C) и неосложненное течение послеоперационного периода; 2) отсутствие патологических изменений при трансабдоминальном или трансвагинальном ультразвуковом исследовании матки и придатков; 3) отсутствие признаков мастита и лактостаза; 4) отсутствие признаков воспаления в области шва. Выписка возможна с нерассасывающимся шовным материалом с последующим удалением шовной нити по месту жительства.

При своевременном и адекватном хирургическом восстановлении повреждений родовых путей и при соответствующем ведении послеродового периода прогноз благоприятный. При разрывах влагалища и осложненном течении послеродового периода (вторичное заживление швов), возможно формирование рубцовых деформаций стенок влагалища с увеличением риска травматических осложнений при последующих родах, а также несостоятельности тазового дна в отдаленном периоде. При разрывах шейки матки, несвоевременной их диагностике и отсутствии зашивания, осложненном течении послеродового периода (вторичное заживление швов), возможно формирование рубцовых деформаций шейки матки, эктропиона с увеличением риска травматических осложнений при последующих родах. Разрыв матки является жизнеугрожающим состоянием для матери и плода. Несвоевременная диагностика и лечение угрожающего или свершившегося разрыва матки приводит к развитию шокового состояния, кровотечению, анте- или интранатальной гибели плода. При своевременной диагностике и правильном лечении выворота матки прогноз благоприятный. При неоказании срочной медицинской помощи возможен летальный исход вследствие шока и кровотечения, а в более позднем периоде – гнойно-септических осложнений (перитонит, сепсис) [2].

№ Критерии качества Оценка выполнения (да/нет) 1. Проведено экстренное родоразрешение путем кесарева сечения при симптомах угрожающего, начавшегося или свершившегося разрыва матки Да/нет 2. Проведена антибиотикопрофилактика в послеродовом периоде при разрывах промежности III-IV степени Да/нет 3. Выполнено ушивание разрывов шейки матки II-III степени Да/нет 4. Выполнено хирургическое восстановление целостности стенки влагалища и мышц промежности при разрыве промежности II-IV степени Да/нет 5. Назначен постельный режим в послеродовом периоде при повреждении лонного сочленения Да/нет 6. Проведено вправление выворота матки сразу после установления диагноза в условиях общей анестезии Да/нет

Пекарев Олег Григорьевич – д.м.н., профессор, заместитель директора института акушерства ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Артымук Наталья Владимировна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии имени профессора Г.А. Ушаковой ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в Сибирском федеральном округе (г. Кемерово). Конфликт интересов отсутствует. Баранов Игорь Иванович - д.м.н., профессор, заведующий отделом научно- образовательных программ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Башмакова Надежда Васильевна - д.м.н., профессор, главный научный сотрудник ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России, заслуженный врач Российской Федерации, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в Уральском федеральном округе (г. Екатеринбург). Конфликт интересов отсутствует. Беженарь Виталий Федорович - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и репродуктологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в Северо-Западном федеральном округе (г. Санкт-Петербург). Конфликт интересов отсутствует. Белокриницкая Татьяна Евгеньевна - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России, заслуженный врач Российской Федерации, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в Дальневосточном федеральном округе (г. Чита). Конфликт интересов отсутствует. Десятник Кирилл Александрович – врач акушер-гинеколог организационно-методического отдела ГБУЗ СО «Екатеринбургский клинический перинатальный центр». (г. Екатеринбург). Конфликт интересов отсутствует. Долгушина Наталия Витальевна – д.м.н., профессор, заместитель директора – руководитель департамента организации научной деятельности ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства,...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: 1. врачи акушеры-гинекологи 2. ординаторы акушеры-гинекологи 3. преподаватели, научные сотрудники. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по...

Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г. №323-ФЗ. Сборник ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава РФ «Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации», Москва 2019. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.10.2020 г. № 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология». Приказ Минздрава России от 13.10.2017 № 804н (ред. от 16.04.2019г.) "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг». Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации 15-4/и/2-2535 от 26.03.201г. «Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях». Клинические рекомендации «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения», М., 2021 Акушерство: национальное руководство/под ред. Г.М, Савельевой. Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. – 2-е изд. – М: ГЭОТАР-Медиа. 2018 г. Macrosomia: ACOG Practice Bulletin, Number 216. Obstet Gynecol. 2020; 135(1):e18–35. Practice Bulletin No. 173 Summary: Fetal Macrosomia. Obstet Gynecol. 2016; 128(5):1191–2. Ducarme G., Pizzoferrato A.C., de Tayrac R., Schantz C., Thubert T., Le Ray C., et al. Perineal prevention and protection in obstetrics: CNGOF clinical practice guidelines. J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2019; 48(7):455–60. Cunnigham F., Leveno K., Bloom S., Spong C., Dashe J., Hoffman B. Williams obstetrics. 24th ed. NY: McGraw-Hill; 2014. ACOG committee opinion No. 433: optimal goals for anesthesia care in obstetrics. ACOG Committee on Obstetric Practice. Commissioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence «Caesarean section» National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Commissioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence. November 2011 ACOG Committee Opinion No. 382: Fetal Monitoring Prior to Scheduled Cesarean Delivery. Committee on Obstetric Practice. NICE Caesarean section Clinical guideline Published: 23 November 2011Last updated August 2019 RCOG. Placenta Praevia and Placenta Accreta: Diagnosis and Management: Green-top Guideline No. 27a. RCOG. Сlassification of urgency of caesarean section a continuum of risk. Good Practice No. 11 April 2010 The Cochrane...

Алгоритм ведения пациентки с угрожающим и свершившимся разрывом матки * при свершившихся родах через естественные родовые пути следует произвести ручное обследование полости матки с целью контроля целостности стенок матки.

Какие бывают швы? Швы делятся на внутренние и внешние. Есть еще один вид швов, который накладывается на переднюю брюшную стенку после кесарева сечения. Внутренние швы Этот тип швов накладывается, если произошли разрывы стенок влагалища, матки или ее шейки. Процедура осуществляется сразу после родов. При зашивании разрывов стенок влагалища используется анестезия. При накладывании внутренних швов используются только саморассасывающиеся нити, которые не нужно удалять. Наружные швы Этот тип швов накладывается при разрывах или разрезах промежности. Зашивают промежность под анестезией. Наружные швы могут накладываться как саморассасывающимися нитями, так и теми, которые необходимо снимать спустя 5 дней после наложения. Швы после кесарева сечения Кесарево сечение — далеко не редкость в медицинской практике. Операцию могут назначить как планово, так и экстренно. Показаний к кесареву очень много, начиная с патологического течения беременности, заканчивая проблемами со здоровьем у мамы. Экстренное кесарево назначается в тех случаях, когда естественное родоразрешение выходит из-под контроля и существует угроза жизни и здоровью мамы или малышу. Часто при кесаревом сечении накладываются косметические саморассасывающиеся швы. Полностью они исчезают спустя 60 дней после наложения. Когда накладывают швы и каковы причины разрывов в родах? Разрывы в родах бывают внутренние - разрывы шейки матки и влагалища, и внешние - разрывы и разрезы промежности. После родов, произошедших естественным путем, врач-акушер-гинеколог обязательно проверяет наличие разрывов и при необходимости производится их зашивание. Причины разрывов могут быть разными: не следование советам акушера во время потужного периода, наличие рубцов от швов, наложенных в предыдущих родах, стремительные, затяжные, запоздалые и оперативные влагалищные роды, анатомические особенности строения таза, крупная головка у ребенка, ягодичное предлежание, низкая эластичность кожи к моменту родов. В каких случаях стоит немедленно обратиться к врачу? Если боль в области швов стала острой и не прекращается в течение часа. Это может свидетельствовать о том, что шов разошелся. Если наблюдаются выделения из наружного шва, которые имеют неестественный вид и неприятный запах. Если живот после кесарева сечения стал резко увеличиваться в размерах (в течение суток, например) – это может говорить о том, что в брюшной полости скапливается...