Оперативные влагалищные роды (Роды одноплодные, родоразрешение с наложением щипцов или с применением вакуум-экстрактора)

Акушерские щипцы (наложение акушерских щипцов, forceps obstetrica) – влагалищная родоразрешающая операция извлечения живого плода за головку с помощью акушерских щипцов в конце второго периода родов. Вакуум-экстракция плода (лат. vacuum - пустота; extrahere - вытягивать) – влагалищная родоразрешающая операция извлечения живого плода за головку с помощью вакуум-экстрактора в конце второго период родов.

Оперативные влагалищные роды - это влагалищные роды, осуществляемые с использованием вакуум-экстрактора или акушерских щипцов с помощью или без помощи роженицы [1][2].

O66.5 Неудачная попытка применения вакуум-экстрактора или щипцов – неудачная попытка применения вакуум-экстрактора или наложения щипцов с последующим родоразрешением посредством наложения щипцов или кесарева сечения соответственно. O81 Роды одноплодные, родоразрешение с наложением щипцов или с применением вакуум-экстрактора. O81.0 Наложение низких [выходных] щипцов. O81.1 Наложение средних [полостных] щипцов. O81.2 Наложение средних [полостных] щипцов с поворотом. O81.3 Наложение других и не уточненных щипцов. O81.4 Применение вакуум-экстрактора. O81.5 Родоразрешение с комбинированным применением щипцов и вакуум-экстрактора.

Классификация влагалищных оперативных родов* Классификация RCOG*, 2020 [9]. Адаптированная классификация с учетом принятой в РФ терминологии и практики Выходная операция Скальп плода виден без разведения половых губ. Череп плода достиг промежности. Ротация не превышает 45°. Выходная операция Скальп плода виден без разведения половых губ. Кости черепа плода достигли промежности. Сагиттальный шов в прямом размере таза или косом (угол не превышает 45°). Полостная низкая Череп плода на station +2, но не достигает промежности. Два варианта: Не ротационный £ 450 Ротационный > 450 Узкой части полости малого таза Головка плода занимает опознавательные точки узкой части полости малого таза. Проводная точка головки плода на station +2см, но не достигает промежности. Сагиттальный шов в косом размере таза (угол не превышает 45°) Полостная средняя Пальпируется не более чем 1/5 головки через живот. Проводная точка черепа на уровне station 0 или +1см. Два варианта: Не ротационный £ 450 Ротационный > 450 Широкой части полости малого таза Головка плода занимает опознавательные точки широкой части полости малого таза. Проводная точка головки плода на уровне station 0 или +1см (но не выше седалищных остей). Сагиттальный шов в косом размере таза *RCOG классифицирует влагалищные оперативные роды на основании высоты стоянии головки плода и необходимого угла ее ротации при движении через таз. При этом высота стояния головки (положение относительно плоскостей таза) учитывается в сантиметрах относительно интерспинальной (межостистой) линии, соединяющей седалищные ости (узкая часть полости малого таза) (рис.1). Когда проводная точка находится на уровне этой линии, положение считается нулевым (station 0), уровень головки выше или ниже этой линии обозначают от -1 до -5 см и от +1 до + 5 см, соответственно. Когда наибольшая окружность головки плода занимает station «0», проводная точка располагается на уровне «+2», что по принятой в России терминологии соответствует положению головки в узкой части полости малого таза. Если проводная точка расположена на уровне «0 или +1», то головка в широкой части полости малого таза. Принимая во внимание широкое распространение в мировой практике определения положения головки плода в тазу в сантиметрах относительно интерспинальной линии, представлен адаптированный вариант классификации влагалищных оперативных родов, учитывающий российскую терминологию. В России акушерские щипцы и вакуум-экстракцию плода традиционно рассматривают как операции с «влекущей» техникой и самопроизвольным поворотом головки в процессе биомеханизма родов, а уровень ее положения выше узкой части полости малого таза преимущественно предполагает родоразрешение путем операции кесарева сечения. В связи с этим адаптированный вариант классификации не акцентирует внимание на степени ротации головки при ее положении выше уровня узкой части. Операция акушерских щипцов с исправлением положения головки (ротационная) не распространена в российской практике, ее применяют только врачи, имеющие достаточный опыт использования данного метода Рис.1 Схема разных уровней положения головки в малом тазу.

3.1. Медикаментозные методы лечения Не применимо. 3.2. Немедикаментозные методы лечения Рекомендовано после родоразрешения путем оперативных влагалищных родов назначать женщинам упражнения для нормализации тонуса тазового дна с целью снижения частоты недержания мочи [25]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарий : недержание мочи разной степени встречается почти в одной трети наблюдений после влагалищного оперативного родоразрешения. Упражнения, укрепляющие мышцы тазового дна снижают частоту и выраженность недержания мочи в этой группе женщин. 3.3. Обезболивание Рекомендовано перед влагалищным оперативным родоразрешением рассмотреть возможность обезболивания роженицы [26]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарий: при некоторых формах осложнений (например, гипертензия, преэклампсия) обезболивание является важной составной частью процесса родоразрешения. Недостаточно доказательств, подтверждающих, что какой-либо конкретный анальгетик или метод являются наиболее эффективными для обезболивания роженицы при влагалищных родоразрешающих операциях [26]. При наличии нейроаксиальной аналгезии ее пролонгирование является оптимальным выбором [27], применяют современные местные анестетики (ропивакаин**, бупивакаин**, лидокаин**, левобупивакаин**). Перед началом общей анестезии обязательна преоксигенация 100% кислородом (О2) в течение 3 минут. Препараты, используемые для общей анестезии: тиопентал натрия** 4-5 мг/кг внутривенно, возможно применение пропофола** в дозе не выше 2,5 мг/кг. При кровотечении препаратом выбора для общей анестезии является кетамин** 1 мг/кг)[28][29]. При эндотрахеальном наркозе применяют смесь динитрогена оксида**с кислородом 50:50 или галогенированные углеводороды до 1,5 об.%. 3.4. Показания и противопоказания Рекомендовано у всех рожениц, которым противопоказаны потуги в связи с наличием осложнений беременности или соматических заболеваний своевременно определить метод и сроки оперативного родоразрешения в плановом порядке [30]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: при наличии соматических заболеваний или осложнений беременности, при которых противопоказаны потуги в родах, метод оперативного родоразрешения (кесарево сечение или акушерские щипцы) должен быть обсужден в антенатальном...

Показания для госпитализации в медицинскую организацию: Наличие плановых показаний к оперативному родоразрешению. При наличии плановых показаний к оперативному родоразрешению пациентка должна быть направлена в стационар медицинской акушерской организации II или III уровня на основе схем маршрутизации, утверждённых региональными органами управления здравоохранением. При возникновении неотложных и экстренных показаний к родоразрешению путем операции вакуум-экстракции плода или наложения акушерских щипцов, операция выполняется в стационаре того лечебного учреждения, где пациентка находится на момент установления диагноза. Показания к выписке пациентки из медицинской организации: согласно особенностям течения послеродового периода (см. клинические рекомендации «Послеродовая помощь и обследование»). Родильница выписывается с рекомендациями для диспансерного наблюдения в послеродовом периоде в женскую консультацию по месту жительства.

АЩ – акушерские щипцы ВЭ – вакуум-экстрактор ВЭП – вакуум-экстракция плода КОС – кислотно-основное состояние крови

В настоящее время частота оперативных влагалищных родов в мире варьирует от 2,1% до 19,2% [3]. Частота акушерских щипцов составляют около 1,1% от общего количества родов через естественные родовые пути [4]. При этом, существует широкий диапазон использования акушерских щипцов, как по географическим регионам, так и внутри них от 0,1% до 6,3% [5][6]. Вакуум-экстракция используется значительно чаще и составляет около 4,5% [7]. В Российской Федерации частота операции вакуум-экстракции плода составляет 1,23%, акушерских щипцов 0,05% [8].

Рекомендовано врачу при определении показаний к оперативному родоразрешению учитывать результаты обследований и консультаций, проведенных смежными специалистами [10][11][12]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: тщательный сбор анамнеза, оценка результатов обследований, консультаций смежными специалистами позволяют уточнить показания к оперативному родоразрешению. Рекомендовано врачу учитывать факт оперативных влагалищных родов с родовой травмой в анамнезе при оценке показаний и выборе метода оперативного родоразрешения [13]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: женщины, перенесшие оперативные влагалищные роды при предыдущей беременности, имеют более высокий риск повторных оперативных родов и кесарева сечения при последующей беременности: 4,7% против 1,2% и 8,5% против 4,6% в сравнении с женщинами со спонтанными родами в анамнезе [13].

Рекомендовано врачу перед оперативным влагалищным родоразрешением у всех рожениц оценить общее состояние, частоту сердцебиения и дыхания, уровень артериального давления на периферических сосудах для правильного выбора метода [14]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –4) Комментарий: оценка состояния роженицы, ее гемодинамических показателей и дыхательной функции обеспечивает правильный выбор метода влагалищного родоразрешения с учетом необходимости исключения потуг (акушерские щипцы) или, напротив, активного участия роженицы в обеспечении продвижения плода по родовому каналу (вакуум-экстракция). Рекомендовано врачу перед оперативным влагалищным родоразрешением у всех рожениц произвести аускультацию плода с целью оценки его состояния [15]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: отсутствие сердечной деятельности плода указывает на его смерть, что является противопоказанием к влагалищной родоразрешающей операции. Рекомендовано врачу перед оперативным влагалищным родоразрешением у всех рожениц произвести влагалищное исследование для уточнения анатомических ориентиров таза матери и положения головки плода и их взаимоотношения, характера вставления предлежащей части, исключения несоответствия и определения направления тракций [16]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Уточнение уровня положения, вида и позиции головки плода при влагалищном исследовании является необходимым условием для определения возможности, выбора метода и правильного выполнения влагалищной родоразрешающей операции (см. приложение Б). Рекомендовано врачу для выявления показаний к оперативному родоразрешению оценивать течение родового акта в соответствии с рекомендациями «Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды)» [17]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий : выявление отклонений от нормального течения родового акта позволяют своевременно определить показания для оперативного родоразрешения. (см. приложение 2).

После влагалищного оперативного родоразрешения рекомендован забор крови из пуповины для определения КОС (при наличии возможности) [18]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий : при нарушении адаптации новорождённого в первые минуты жизни определение КОС пуповинной крови позволит уточнить причину и выбрать правильную тактику лечения [19].

Рекомендовано врачу при затруднении в определении положения, вида и позиции головки плода провести уточнение с помощью ультразвукового исследования (при наличии времени, соответствующего оборудования и специалиста в родильном блоке) [20][21]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий: иногда определение положения, вида и позиции головки плода клиническими методами затруднено. Ультразвуковое исследование плода, используя объективные показатели (расстояние от промежности до головки плода, угол прогрессии, дельта угла прогрессии и др.), позволяет уточнить условия для влагалищной родоразрешающей операции, определить выбор и технику проведения [22][23][24].

№ Критерии качества Оценка выполнения ДА Оценка выполнения НЕТ 1 При выборе метода влагалищного оперативного родоразрешения учтен уровень положения головки плода 2 Определены условия для влагалищного оперативного родоразрешения. 3 Проведена антибиотикопрофилактика после влагалищного оперативного родоразрешения. 4 Проведена оценка факторов риска венозных тромбоэмболических осложнений согласно клиническим рекомендациям «Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская эмболия»

Баев Олег Радомирович – д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, заведующий родильным отделением, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Артымук Наталья Владимировна - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии имени профессора Г.А. Ушаковой ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в СФО (г. Кемерово). Конфликт интересов отсутствует. Башмакова Надежда Васильевна – д.м.н., профессор, главный научный сотрудник ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в УФО (г. Екатеринбург). Конфликт интересов отсутствует. Беженарь Виталий Федорович - д.м.н., профессор, руководитель клиники акушерства и гинекологии, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и неонатологии, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и репродуктологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Минздрава России в СЗФО (г. Санкт-Петербург). Конфликт интересов отсутствует. Белокриницкая Татьяна Евгеньевна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России, заслуженный врач Российской Федерации, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Минздрава России в ДФО (г. Чита). Конфликт интересов отсутствует. Десятник Кирилл Александрович – врач акушер-гинеколог организационно-методического отдела ГБУЗ СО «Екатеринбургский клинический перинатальный центр» (г. Екатеринбург). Конфликт интересов отсутствует. Долгушина Наталия Витальевна – д.м.н., профессор, заместитель директора – руководитель департамента организации научной деятельности ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Карапетян Анна Овиковна – к.м.н., ассистент кафедры акушерства и...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: 1. врачи акушеры-гинекологи 2. ординаторы акушеры-гинекологи Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка А Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) В Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) С Слабая...

Анатомические ориентиры таза матери в зависимости от положения головки плодах [50][51]. Примеры показаний к оперативному влагалищному родоразрешению [50][2 ] . Противопоказания к оперативному влагалищному родоразрешению [50][27]. Основные условия для проведения оперативных влагалищных родов [50][27] . Техника операции вакуум-экстракции плода [50][52][53] . 1. После уточнения акушерской ситуации врач двумя пальцами смещает вниз заднюю спайку, открывая вход во влагалище, берёт чашечку ВЭ «как писчее перо» и вводит в родовой канал внутренней стороной к головке плода. 2. Чашечка ВЭ устанавливается на проводную точку таким образом, что стреловидный шов делил ее пополам. Расстояние между краем чашечки ВЭ и задним краем большого родничка должно составлять около 3 см. Таким образом, центр чашечки прибора располагается в области проводной точки головки плода (при переднем виде затылочного предлежания), что позволяет совмещать направление тракций с проводной осью малого таза, сохранять сгибание головки и синклитизм, а значит, гарантировать рождение головки плода с соблюдением биомеханизма родов. 3. Правой рукой необходимо создать разряжение в системе ВЭ – граница между зелёной и красной зонами шкалы индикатора разряжения (в соответствии с инструкцией производителя, обычно 500-600 мм. рт. ст. или 0,8-0,9 bar. 4. Перед началом тракций необходимо убедиться, что под чашечку ВЭ не попали мягкие ткани родового канала. 5. Направление тракций осуществляется в соответствии с кривизной таза и биомеханизмом родов. Количество тракций зависит от высоты положения головки. В 76-96% случаев достаточно 4 потуг. Продолжительность операции не должна превышать 20 минут. · Положение рук врача: тянущая рука – концевые фаланги 2х или 4х пальцев на ручке ВЭ (2 пальца, когда головка находится в выходе малого таза, 4 – когда головка в полости малого таза), предплечье руки является продолжением «тросика», соединяющего чашечку ВЭ и рукоятку прибора. Концевые фаланги пальцев контролирующей руки находятся: большой палец – на чашечке прибора, указательный – на головке плода рядом с краем чашечки ВЭ, пальцы почти параллельны. · Задачи «тянущей руки»: совершение тракций в момент потуги, соблюдение направления тракций. · Задачи «контролирующей руки»: оценивать поступательное движение головки плода, предотвращать соскальзывание чашечки прибора большой палец прижимает чашечку к головке, нивелируя силу...

Что такое оперативные влагалищные роды? Оперативные влагалищные роды — это процедура, при которой врач использует специально разработанные инструменты (акушерские щипцы или вакуум-экстрактор), чтобы помочь вашему ребенку родиться. Зачем может понадобиться эта процедура? Есть много причин, по которым нужна помощь в родах, например: · частота сердечных сокращений вашего ребенка говорит о том, что он, возможно, больше не может переносить процесс родов. · ребенок не движется по родовым путям, несмотря схватки · другие причины (чаще медицинские), при которых самостоятельные роды невозможны. Как избежать необходимости в оперативных влагалищных родах? Не все роды как хотелось проходят по плану, и несмотря на то, что никто не хотел бы чтобы у них, были оперативные влагалищные роды, если все пойдет не так, как ожидалось, это может быть лучшим вариантом для вас и вашего ребенка. Какие процедуры проводятся перед родовспоможением? Перед проведением процедуры врач удостоверится, имеются ли возможности для рождения вашего ребенка через естественные родовые пути. Для этого врач проведет осмотр вашего живота и выполнит влагалищное исследование, чтобы проверить уровень и характер положения головы вашего ребенка. Перед процедурой возможно будет проведено дополнительное обезболивание. Это может быть инъекция местного анестетика во влагалище или инъекция регионарного анестетика в пространство вокруг нервов на спине (эпидуральная или спинная анестезия). Возможно, ваш мочевой пузырь будет опорожнен с помощью небольшой трубки, называемой катетером. Что такое вакуум-экстрактор? Вакуум-экстрактор — это инструмент, который с помощью присасывания прикрепляет специальную стерильную чашку к голове вашего ребенка. Чашка прикреплена плотно прилежит к голове вашего ребенка. Во время схватки врач осторожно тянет за нее, чтобы помочь рождению ребенка. Что такое акушерские щипцы? Акушерские щипцы — это металлические инструменты, похожие на большие изогнутые ложки, которые подходят к голове вашего ребенка. Щипцы аккуратно размещают вокруг головы ребенка. Во время схватки акушер осторожно тянет, чтобы помочь рождению ребенка. Что будет после проведения процедуры? Когда ваш ребенок рождается, вам, возможно, сделают разрез промежности (эпизиотомию), чтобы увеличить выход из родовых путей. Если бы у вас был разрыв влагалища или разрез промежности, производят зашивание нитями, которые рассосутся...

Приложение Г1. Шкала Апгар (Apgar score) Название на русском языке: Шкала Апгар Оригинальное название: Apgar score Источник: Apgar V. A proposal for a new method of evaluation of the newborn infant. Curr. Res. Anesth. Analg. 1953;32:260-267 Тип: шкала оценки Назначение: оценка состояния новорожденного Содержание: Параметр/Баллы 0 1 2 Частота сердечных сокращений Сердцебиение отсутствует <100 ударов/минуту ≥100 ударов/минуту Дыхание Отсутствует Брадипноэ, нерегулярное Активное, регулярное, крик громкий Мышечный тонус Отсутствует, конечности свисают Снижен, некоторое сгибание конечностей Активные движения Рефлекторная возбудимость (реакция на раздражение при санации дыхательных путей) Реакция отсутствует Реакция слабо выражена (гримаса, движение) Реакция в виде движения, кашля, чихания, громкого крика Окраска кожного покрова Генерализованная бледность или генерализованный цианоз Розовая окраска тела и синюшная окраска конечностей (акроцианоз) Розовая окраска всего тела и конечностей Ключ (интерпретация): Оценка 4-7 баллов через 1 минуту после рождения соответствует средней или умеренной асфиксии при рождении (Р21.1, МКБ-10), 0-3 балла через 1 минуту после рождения – тяжелой асфиксии (Р21.0, МКБ-10). Несмотря на то, что по МКБ-10 сумма 7 баллов через 1 минуту после рождения соответствует асфиксии средней и умеренной тяжести, нецелесообразно выставлять этот диагноз, поскольку оценка 7 баллов по шкале Апгар к концу 1-й минуты не является клинически и/или прогностически значимой. Прогностическая ценность первой оценки по Апгар в принципе является крайне низкой. Неблагоприятные ближайшие и отдалённые последствия коррелируют с низкой оценкой по Апгар через 5 и 10 минут после рождения.