Миопическая макулярная дегенерация (Миопическая макулопатия)

Биомикроскопия глаза – это метод прижизненного визуального исследования оптических сред и тканей глаза, основанный на создании контраста между освещенными и неосвещенными участками, проводимый при помощи щелевой лампы и дополнительных диагностических линз (в частности, для биомикроскопии глазного дна). Задняя стафилома - ограниченное выпячивание стенки глазного яблока, которое считается отличительным признаком патологической близорукости и является одной из основных причин развития миопической макулярной дегенерации (ММД). Интраретинальная жидкость (отек нейроэпителия (НЭ) сетчатки) – это межклеточное скопление жидкости в слоях НЭ, проявляющееся утолщением сетчатки. Исследование глазного дна на аутофлюоресценцию – это диагностический метод, основанный на способности флюорофоров (в частности, липофусцина и его соединений) аутофлюоресцировать под воздействием возбуждающего излучения без введения красителей. Куполообразная макула - тип задней стафиломы, при котором зачастую обнаруживаются атрофические изменения пигментного эпителия и фовеальная отслойка сетчатки, приводящие к снижению остроты зрения. Лаковые трещины – это разрывы пигментного эпителия (ПЭ) сетчатки и/или мембраны Бруха линейной или звёздчатой формы, которые обычно располагаются в заднем полюсе глаза и рассматриваются в качестве фактора риска прогрессирования миопической макулопатии. Макулярный разрыв / отверстие (MР) – дефект ткани сетчатки, развивающийся вследствие тракционного воздействия и обычно затрагивающий центральную ямку. Может быть частичным (ламеллярным) или полным (сквозным, полнослойным). Оптическая когерентная томография (ОКТ) – это диагностический неинвазивный бесконтактный метод прижизненной визуализации, качественного и количественного анализа морфологических особенностей структур глазного дна, основанный на принципе световой интерферометрии. Оптическая когерентная томография в режиме ангиографии (ОКТ-А) – это диагностический неинвазивный бесконтактный метод прижизненной визуализации, качественного и количественного анализа микроциркуляции в структурах глазного дна с учетом сегментации слоев глазного дна. Паркетное (тигроидное, мозаичное) глазное дно – офтальмоскопическая картина, характерная для глаз с истончением ПЭ: глубокая пигментация сосудистой оболочки, в виде темных полигональных участков между сосудами хориоидеи; является первой стадией изменений глазного дна при миопической макулопатии. Пятно Фукса (Fuchs/Föster-Fuchs spot) – пигментированный рубец, образующийся в исходе миопической хориоидальной неоваскуляризации и выглядящий как округлый очаг, чаще тёмного цвета (реже встречается серое, желтое, красное или зелёное окрашивание), обусловленного деградацией продуктов распада гемоглобина и гиперплазией клеток пигментного эпителия сетчатки. Термин имеет в большей степени историческое значение, однако упоминается в ряде современных классификаций. Флюоресцентная ангиография глаза (ФАГ, ангиография с флуоресцеином натрия**) – это диагностический метод, позволяющий выявить нарушения сосудистого русла на глазном дне, оценить состояние наружного и внутреннего гематоретинальных барьеров, путем регистрации пассажа красителя (внутривенно вводимого флуоресцеина натрия**) по сосудам глаза в режиме фото- и видеонаблюдения. Фотодинамическая терапия (ФДТ) – это метод лечения некоторых глазных заболеваний, основанный на применении светочувствительных веществ...

Миопия (миопия, от греческого myo – щурю и ops – глаз) или близорукость – это несоразмерный вид рефракции глаза, при котором параллельные лучи света фокусируются перед сетчаткой, а на сетчатке формируется круг светорассеяния. Миопия – наиболее частая причина ухудшения остроты зрения вдаль. Диагноз устанавливают, если миопическая рефракция в условиях циклоплегии составляет 0,5 дптр или более. При неблагоприятном течении миопия становится причиной развития ретинальных осложнений, косоглазия, снижения корригированной остроты зрения, в тяжелых случаях ведет к инвалидности в трудоспособном возрасте [1]. Миопия высокой степени – миопическая рефракция со сферическим эквивалентом рефракционной ошибки > 6,0 диоптрий; обычно проявляется в раннем детстве и прогрессирует. Пациенты с осевой миопией высокой степени подвержены большему риску развития прогрессирующей дегенерации сетчатки и другой патологии, угрожающей зрению. Для пациентов, перенёсших рефракционные вмешательства и не имеющих документального подтверждения предоперационного состояния, основным критерием определения диагноза является осевая длина глазного яблока ≥ 26,0 мм. Дегенеративная (патологическая) миопия – миопия, сопровождающаяся характерными миопическими изменениями глазного дна (наличие миопической макулопатии, равной или более тяжёлой, чем диффузная хориоидальная атрофия или наличие задней стафиломы). Миопическая макулярная дегенерация (миопическая макулопатия) – комплекс потенциально сосуществующих дегенеративных изменений макулярной области, ассоциированных с миопией, включающий атрофический (мозаичные изменения, очаговая и диффузная хориоретинальная атрофия, мХНВ-ассоциированная атрофия), тракционный (миопическая тракционная макулопатия) и неоваскулярный (мХНВ и её исходы) компоненты. Рассматривается как наиболее серьезное, необратимое, угрожающее зрению осложнение и ведущая причина двустороннего нарушения зрения и слепоты вследствие миопии. Миопическая хориоидальная неоваскуляризация (мХНВ) - это ассоциированный с близорукостью типовой патологический процесс, характеризующийся пролиферацией сосудов хориоидеи с развитием фиброваскулярных тяжей и мембран под НЭ и/или ПЭ вследствие повышения концентрации фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) на фоне истончения хориоидеи в перипапиллярной зоне и/или в макуле, либо при наличии дефектов мембраны Бруха. Миопическая тракционная макулопатия (МТМ) или миопический ретиношизис - сочетание макулярного ретиношизиса (обусловленное тракцией шизисоподобное скопление жидкости во внутренней и/или в наружной сетчатке), ламеллярного или сквозного макулярного разрыва и/или фовеальной отслойки сетчатки в глазах с высокой степенью миопии, вызванное тракционными силами, возникающими при взаимодействии кортикальных слоёв стекловидного тела, эпиретинальной мембраны, внутренней пограничной мембраны, сосудов сетчатки и задней стафиломы.

Миопия – сложное заболевание с многофакторной этиологией. Понятие об этиологии и патогенезе близорукости у детей отражает трехфакторная теория происхождения близорукости профессора Э.С. Аветисова (1999). Им разработана модель рефрактогенеза, свойственного близорукости. Эта теория предполагает, что основными факторами происхождения и прогрессирования близорукости служат ослабленная аккомодация, наследственная (генетическая) предрасположенность и ослабление опорных свойств склеры. Общие заболевания организма, нарушение обмена в системе соединительной ткани и другие факторы, которым нередко отводится ведущая роль в происхождении миопии, благоприятствуют тому, чтобы причина (работа на близком расстоянии в условиях слабой аккомодационной способности) перешла в следствие – миопическую рефракцию [2]. Факторы риска возникновения и прогрессирования близорукости (по Э.С. Аветисову) [2]. Факторы Описание Основные 1. Генетическая предрасположенность 2. Ослабление аккомодации 3. Слабость склеры Сопутствующие 1. Ранние и интенсивные зрительные нагрузки на близком расстоянии, использование компьютеров и гаджетов 2. Недостаточное физическое развитие 3. Эндокринные изменения в организме в период полового созревания 4. Недостаток кальция, гиповитаминоз 5. Снижение иммунитета 6. Коэффициент Ра/рост <0,45, где Ра – среднее динамическое давление 7. Неблагоприятная экология, неправильное питание 8. Усиление катаболических процессов в соединительной ткани (возрастание активности гиалуронидазы сыворотки крови, увеличение экскреции гликозаминогликанов и коллагена, повышение уровня свободного оксипролина крови) Существуют свидетельства семейного наследования как патологической несиндромальной близорукости высокой степени, так и миопии высокой степени, ассоциированной с некоторыми синдромами. Хотя несиндромальная близорукость высокой степени чаще всего наследуется по аутосомно-доминантному типу, были идентифицированы множественные хромосомные локусы, что предполагает генетическую гетерогенность [ 3 ]. Близорукость высокой степени также является симптомом нескольких мультисистемных комплексных заболеваний. Были идентифицированы генетические мутации для этих синдромов, и последующие структурные дефекты глаза чаще всего связаны с соединительной тканью и сетчаткой [ 3 ]. Этот тип близорукости составляет лишь небольшую часть общей миопической популяции, и на сегодняшний день не существует известного изолированного гена, связанного с физиологической близорукостью. Синдромальная миопия ассоциирована с рядом заболеваний глаз (врожденная глаукома, ретинопатия недоношенных, пигментный ретинит, катаракта, врожденная стационарная ночная слепота, кератоконус, синдром Форсиуса-Эрикссона, атрофия гирате, псевдомиопия, альбинизм), а также с некоторыми мультисистемными заболеваниями (синдром Стиклера, неконтролируемый сахарный диабет, синдром Марфана, синдром Вайля-Маркезани, синдром Кноблоха, синдром Элерса-Данлоса) [ 3 ]. Помимо простой, патологической (дегенеративной) и синдромальной миопии другие процессы, затрагивающие преломляющие структуры глаза, также могут вызывать близорукость. Сила хрусталика может быть увеличена осмотическими изменениями (диабет, галактоземия, уремия, приём лекарственных препаратов из группы J01E: Сульфаниламиды и триметоприм), ядерно-склеротическими катарактами, передним лентиконусом и изменениями положения или формы хрусталика (миотики, передняя...

1.5.1. Клиническая классификация близорукости (по Э.С. Аветисову, с сокращениями) [ 2 ] 1. По степени: Слабой степени (до 3,0 дптр включительно); Средней степени (3,25-6,0 дптр); Высокой степени (более 6,0 дптр). 2. По равенству или неравенству величины рефракции обох глаз: Изометропическая; Анизометропическая. 3. По наличию или отсутствию астигматизма: Без астигматизма; С астигматизмом. 4. По возрастному периоду возникновения: Врожденная; Раноприобретённая (в дошкольном возрасте); Приобретённая в школьном возрасте; Поздно приобретённая (во взрослом состоянии). 5. По течению: Стационарная; Медленно прогрессирующая (менее 1,0 дптр в течение года); Быстро прогрессирующая (1,0 дптр и более в течение года). 6. По наличию или отсутствию осложнений: Неосложненная; Осложненная. 7. По стадии функциональных изменений при осложненном течении (степень понижения остроты зрения лучше видящего глаза с обычной коррекцией): I. Острота зрения 0,8 - 0,5; II. Острота зрения 0,4 - 0,2; III. Острота зрения 0,1 - 0,05; IV. Острота зрения 0,04 и ниже. 1.5.2. Классификация миопии по рефракционной ошибке (сферическому эквиваленту) (по Flitcroft et al. [ 32 ] с модификацией [ 33 ]) Термин Определение Миопия Состояние, при котором сферический эквивалент ошибки рефракции глаза ≤ -0,50 дптр* (в покое аккомодации). Миопия слабой степени Состояние, при котором сферическая эквивалентная ошибка рефракции глаза составляет ≤ -0,50 дптр и > -3,00 дптр (в покое аккомодации). Миопия средней степени Состояние, при котором сферическая эквивалентная ошибка рефракции глаза составляет ≤ -3,000 дптр и > -6,00 дптр (в покое аккомодации). Миопия высокой степени Состояние, при котором сферическая эквивалентная ошибка рефракции глаза составляет ≤ -6,000 дптр (в покое аккомодации). Патологическая миопия Миопия, сопровождающаяся характерными миопическими изменениями глазного дна (наличие миопической макулопатии, равной или более тяжёлой, чем диффузная хориоидальная атрофия** или наличие задней стафиломы) * математические символы сравнения ( , ≤ и ≥) используются исходя из того, что наиболее логически последовательный подход - всегда рассматривать миопические аномалии рефракции как отрицательные значения и использовать математические термины в их строгом математическом смысле, поэтому миопия » и « 50 мкм на вертикальном или горизонтальном скане. Сокращения: МБ - мембрана Бруха; ХНВ - хориоидальная неоваскуляризация; ХНВ-МА – ХНВ-ассоциированная макулярная атрофия; ТХ - толщина хориоидеи; МДХА - макулярная диффузная хориоидальная атрофия; ОА-MA - макулярная атрофия, ассоциированная с очаговой атрофией; ПДХА - перипапиллярная диффузная хориоидальная атрофия; РПЭ - пигментный эпителий сетчатки. 1.5.5. Классификация задних стафилом склеры Токийского медицинского и стоматологического университета (TMDU) [ 37 ], представляющая собой переработанную классификацию B.J. Curtin (1977 [ 38 ]: Тип I - широкая, макулярная Тип II - узкая, макулярная Тип III – перипапиллярная Тип IV - носовая Тип V - нижняя Другие 1.5.6. Классификация миопической тракционной макулопатии Токийского медицинского и стоматологического университета (TMDU) [ 39 ] Область ретиношизиса S0: Ретиношизиса нет S1: Экстрафовеальный ретиношизис S2: Изолированный фовеальный ретиношизис только S3: Ретиношизис фовеальной области, без распространения на всю макулярную область S4: Ретиношизис всей макулярной области Фовеальные патологии...

Критерии установления диагноза ММД: сочетание специфических изменений глазного дна (макулопатии равной или более тяжелой, чем диффузная хориоретинальная атрофия, либо задней стафиломы) с подтверждённой миопической рефракцией (на основании исследования в условиях циклоплегии - значения сферэквивалента рефракции, соответствующие миопической рефракции в 0,5 дптр и сильнее) у пациентов любого возраста. В подавляющем большинстве случаев ММД диагностируется у взрослых при сферическом эквиваленте рефракционной ошибки ≥ 8,00 дптр или осевой длине глазного яблока ≥ 28,0 мм. Рекомендуется пациентам с ММД или риском её развития проводить прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный (B01.029.001), прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный (B01.029.002) не реже 1 раза в 12 месяцев с применением диагностических исследований в следующем порядке: выявление миопии, оценка ее степени, оценка выраженности функциональных нарушений, выявление ретинальных изменений с целью диагностики и мониторинга ММД с последующим определением тактики коррекции и лечения [41, 66-69]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5) Комментарии : к группе риска возникновения и прогрессирования ММД следует относить пациентов с миопией любой степени (в том числе перенёсших рефракционные вмешательства и не имеющих документального подтверждения предоперационного состояния) при наличии существенного увеличения размеров глаза (длина ПЗО глазного яблока более 26 мм) [41]. В случае развития ХНВ или других осложнений частота наблюдения может быть увеличена, что определяется лечащим врачом исходя из схемы лечения [69]. Рекомендуется пациентам с миопией высокой степени без признаков ММД проводить прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный (B01.029.002) не реже 1 раза в 12 месяцев с применением диагностических исследований на оценку степени миопии и выявление ретинальных изменений с последующим определением тактики коррекции и лечения [68, 69]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5) Комментарии : осмотры пациентов с миопией высокой степени, не имеющих признаков патологической миопии, должны включать детальный осмотр глазного дна, включая дальнюю периферию, и ОКТ, и проводиться 1 раз в 6-12 месяцев [68].

3.1. Оптическая коррекция Рекомендуется оптическая коррекция: подбор очковой коррекции зрения (A23.26.001), подбор контактной коррекции зрения (A23.26.002) пациентам с ММД или высоким риском её развития (при появлении у пациента жалоб, выявлении выраженного несоответствия имеющихся средств коррекции зрительным функциям пациента) с целью компенсации рефракционных и функциональных нарушений на каждом этапе наблюдения [2, 79, 83]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: при назначении оптической коррекции учитывают: степень миопии, состояние аккомодации, конвергенции и бинокулярного зрения. Очковая коррекция миопии может быть реализована в виде монофокальных очков, бифокальных и прогрессивных очков, очков корригирующих индивидуальных с трансфокальными линзами для коррекции центрального зрения и перифокльным усилением преломления на периферии, альтернирующей анизокоррекции [2, 79, 104]. 3.2. Функциональное лечение Рекомендуется назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях органа зрения (A25.26.003): физическая активность, преимущественно активность на свежем воздухе (плавание, бадминтон, теннис, гимнастика, танцы, медленный бег на средние дистанции и другие) пациентам с прогрессирующей близорукостью с целью оптимизации рефрактогенеза [ 72, 105]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2) Не рекомендуются при миопии, сопровождающейся ПВХРД, физические упражнения, связанные с прыжками и поднятием тяжести, бег на время, кувырки, подтягивание с целью предотвращения развития осложнений, снижающих зрительные функции [2, 106, 107]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) 3.3 Лазерное лечение Рекомендуется фокальная лазерная коагуляция глазного дна (A22.26.009) под местной анестезией (с использованием раствора местного анестетика, в том числе, включая фиксированные комбинации) в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием препарата из группы S01F Мидриатические и циклоплегические средства) пациентам с мХНВ в случае экстрафовеального расположения неоваскулярной мембраны и невозможности проведения лечения интравитреальным введением лекарственных препаратов, препятствующих новообразованию сосудов, с целью разрушения патологических сосудов, стабилизации или повышения корригированной остроты зрения [52, 108]. Уровень...

Рекомендуется регулярное динамическое наблюдение (прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный, B01.029.002) пациентов с ММД или высоким риском её развития не реже 1 раза в 12 месяцев с целью выявления показаний к проведению лечения [146, 148]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) Рекомендуется регулярное динамическое наблюдение (прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный, B01.029.002) пациентов с мХНВ после лечения препаратами из группы лекарственных средств, препятствующих новообразованию сосудов с целью выявления изменений глазного дна, признаков активности мХНВ, определения показаний для возобновления лечения – ежемесячно в течение первых 3 месяцев после введения препарата, затем не реже 1 раза в 3 месяца до конца первого года наблюдения [148], при отсутствии рецидивов в течение года, возможно ещё больше увеличить интервал: частота наблюдения после первого года лечения - каждые 6 месяцев. При этом пациентам следует рекомендовать обращаться на внеочередное обследование при появлении новых жалоб или изменении симптомов [102]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Убедительных данных об эффективности применения диетотерапии у пациентов с ММД не обнаружено.

дптр – диоптрия ВПМ – внутренняя пограничная мембрана МКБ — международная классификация болезней мкм - микрометр МКОЗ – максимальная корригированная острота зрения ММД – миопическая макулярная дегенерация МР - макулярный разрыв МРОС - связанная с макулярным разрывом отслойка сетчатки МРШ - макулярный ретиношизис МТМ – миопическая тракционная макулопатия мХНВ – миопическая хориоидальная неоваскуляризация НЭ – нейроэпителий сетчатки ОКТ – оптическая когерентная томография ОКТ-А – оптическая когерентная томография в режиме ангиографии ОС - отслойка сетчатки ПВХРД — периферическая витреохориоретинальная дистрофия ПЗО — передне-задняя ось глаза ПЭ – пигментный эпителий ФАГ ― флюоресцентная ангиография глаза (глазного дна) ФДТ ― фотодинамическая терапия ХНВ – хориоидальная неоваскуляризация VEGF - фактор роста эндотелия сосудов (англ. vascular endothelial growth factor)

Миопия является самой распространенной глазной патологией, от которой страдают около 1,5 миллиардов человек в мире. Самые высокие показатели распространенности миопии зарегистрированы в странах Восточной и Юго-Восточной Азии — до 96 % населения [18-21]. Существуют доказательства повышения частоты ее распространения в странах Европы [22] и США [23, 24]. Считается, что увеличение распространенности миопии связано с повышением уровня образования [22, 25]. Предполагается, что число близоруких в мире увеличится с 1,4 млрд. (22,9% населения Земли) в 2000 году до 4,8 млрд. человек (49,8%) к 2050 году, а в Европе к 2050 году число этот показатель достигнет 56,2% [ 26 ], что повлечет за собой значительные клинические и экономические последствия [22]. При этом ожидается и значительное увеличение количества людей с миопией высокой степени в мире: со 163 миллионов (2,7% населения Земли) в 2000 году до 938 миллионов (9,8%) в 2050 году [26]. В зависимости от особенностей клинического течения и прогноза выделяют две группы близорукости - непатологическую и патологическую. При непатологической (простой, физиологической или школьной) миопии структуры глаза развиваются нормально, однако преломляющая сила не коррелирует с осевой длиной. Дебют непатологической близорукости обычно происходит в детстве или в подростковом возрасте, а степень варьирует от минимальной до умеренной (до 6,00 диоптрий) [ 4 ]. Прогрессирование такой миопии обычно продолжается в течение всего подросткового периода роста и замедляется или прекращается в течение второго десятилетия жизни. Реже второй миопический сдвиг может произойти в конце второго или в начале третьего десятилетия [ 27 ]. По оценкам Американской Академии Офтальмологии, опубликованным в 2010 году, большинство близоруких пациентов имели непатологическую миопию: примерно у 66% пациентов близорукость менее 2 дптр, а у 95% пациентов - менее 6 дптр [28]. Патологическая близорукость обычно определяется как миопическая аномалия рефракции высокой степени, которая чаще проявляется в очень раннем детстве и прогрессирует [ 4 ]. Пациенты с осевой миопией высокой степени подвержены большему риску развития прогрессирующей дегенерации сетчатки и другой патологии, угрожающей зрению. Общая глобальная распространенность дегенеративной миопии оценивается в 0,2-3,8% с региональной вариабельностью, но различные определения, использовавшиеся в ранних...

Патологическая близорукость обычно дебютирует в очень раннем детстве и прогрессирует [ 4 ]. Первым симптомом миопии является ухудшение остроты зрения вдаль, при этом у большинства детей с миопией бинокулярные функции сохранны. Изменений со стороны переднего отрезка глаза не выявляется. Оптические среды прозрачны. На глазном дне могут обнаруживаться перипапиллярные изменения и характерные дистрофические изменения периферии сетчатки, патологии макулярной области не наблюдается. Признаки ММД возникают по мере прогрессирования миопии и проявляются в детском возрасте только при врожденной миопии (лаковые трещины, монетовидные кровоизлияния и неоваскулярные мембраны); в подростковом возрасте (после 14 лет) при врожденной и раноприобретенной миопии; при так называемой школьной миопии миопическая макулопатия встречается только у взрослых, обычно после 30 лет [1, 40]. Установлено, что вероятность снижения зрения вследствие ММД резко возрастает у миопов с аксиальной длиной ≥ 26 мм экспоненциально увеличиваясь с возрастом: Риск нарушения зрения в зависимости от осевой длины и сферического эквивалента по возрастным категориям (по J.W.L. Tideman et al., 2016 [41]) Отношение шансов (95% ДИ) Возрастная категория -3,0 0,69 (0,34 – 1,43) 0,92 (0,62 – 1,35) От -3,0 до > -6,0 1,42 (0,66- 3,05) 1,71 (1,07 – 2,74) От -6,0 до > -10,0 2,95 (1,35 – 6,42) 5,54 (3,12 – 9,85) От -10,0 до > -15,0 6,79 (2,87 – 16,06) 7,77 (3,36 – 17,99) ≤ -15 27,85 (11,34 – 68,37) 87,63 (34,50 – 222,58) При этом следует учитывать, что у отдельных пациентов возможны индивидуальные особенности, оказывающие влияние на корреляцию между осевой длиной глаза и степенью миопии [ 42 ]. Среди факторов, участвующих в «маскировке» осевого удлинения глаза, оптическая сила хрусталика и роговицы, а также рост (длина тела) человека [ 43 - 45 ]. Этот факт подчёркивает важность биометрического исследования в комплексном обследовании пациентов с миопией. При этом следует учитывать продолжающееся удлинение оси глаза у взрослых с близорукостью высокой степени: по данным недавнего когортного исследования (1877 пациентов, в т.ч. 1357 женщин; средний возраст 62,1 года; среднее значение ПЗО 29,66 мм) увеличение осевой длины составило в среднем 0,05 мм/год (со стандартным отклонением 0,24 мм/год), а факторами риска более выраженного прироста показателя явились женский пол, возраст менее 40 лет, длина ПЗО ≥ 28,15 мм, МКОЗ <...

Рекомендуется проведение сбора анамнеза и жалоб при патологии глаза (A01.26.001) всем пациентам с ММД или высоким риском её развития не реже 1 раза в 12 месяцев с целью выявления наличия функциональных расстройств, определения дальнейшей тактики обследования, коррекции и лечения [52, 70 - 73]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: при близорукости пациенты предъявляют жалобы на снижение остроты зрения вдаль (в случаях близорукости высокой степени, врожденной и осложнённой – на снижение остроты зрения вдаль и вблизи). При ММД возможны жалобы на искривление прямых линий (метаморфопсии), выпадение букв при чтении. При рубцовых или атрофических изменениях макулы пациенты предъявляют жалобы на значительное снижение остроты зрения, невозможность чтения, обусловленные органическим поражением фоторецепторов. При наличии витреоретинальных тракций пациента могут беспокоить фотопсии (сверкающие «огоньки», «молнии», «искры» и т.п.), многочисленные плавающие помутнения, появление «занавеса» или «облака» в поле зрения. Возникновение фотопсий связано с физическим тракционным воздействием стекловидного тела на сетчатку. Плавающие помутнения представляют собой непрозрачные структуры, такие как кровь, глиальные клетки, отделенные от ДЗН или сгусток из коллагеновых волокон, способные отбрасывать тень на сетчатку. Анамнез заболевания – время обнаружения близорукости. Когда назначены первые очки. Когда назначены последние очки, какие. Динамика рефракции (по данным предыдущих исследований, по ранее выписанным очкам, со слов пациента). Какое лечение получал ранее. Анамнез жизни – семейный анамнез по миопии. Ранее перенесенные заболевания. Наличие других заболеваний и аллергии. Особенности зрительной нагрузки, занятий физкультурой, спортом и иной деятельности. Особенности местности проживания. Время, проводимое на свежем воздухе [52, 70 - 73]. Для оценки удовлетворенности пациентов с ММД получаемым лечением может быть использован валидизированный опросник MacTSQ (Macular disease Treatment Satisfaction Questionnaire) (Приложение Г1) [74].

Не обнаружено литературных источников, доказывающих возможность применения физикальных методов для диагностики ММД. Комментарии: необходимо направлять к профильным специалистам за консультацией пациентов с сопутствующими, в том числе, системными заболеваниями и факторами риска различных осложнений перед проведением консервативного, лазерного или хирургического лечения с целью выявления возможных противопоказаний к данным видам лечения и минимизирования риска осложнений. Выбор профиля специалиста (врач-терапевт, врач-оториноларинголог, врач-стоматолог, врач-эндокринолог и др.) определяется в зависимости от сопутствующего системного заболевания и фактора риска системных осложнений.

Диагностических критериев ММД, основанных на данных клинического лабораторного обследования не существует. Рекомендуется общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня билирубина связанного (конъюгированного) в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, исследование уровня триглицеридов в крови, коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза), общий (клинический) анализ мочи пациентам c ММД при подготовке к хирургическому лечению или госпитализации с иной целью с кратностью в соответствии с действующими федеральными, региональными и локальными нормативными документами для оценки общего статуса, выявления сопутствующих заболеваний и возможных противопоказаний к данным видам лечения, минимизирования риска осложнений [ 75 - 78 ]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) иммуноферментным методом (ИФА) в крови, определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител к вирусу гепатита С (Hepatitis С virus) в крови, определение рибонуклеиновой кислоты (РНК) вируса иммунодефицита человека методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), качественное исследование пациентам c ММД при подготовке к хирургическому лечению или госпитализации с иной целью с кратностью в соответствии с действующими федеральными, региональными и локальными нормативными документами для оценки общего статуса, выявления сопутствующих заболеваний и возможных противопоказаний к данным видам лечения, минимизирования риска осложнений [ 75 - 78 ]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: обследование проводится на основании добровольного согласия (санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ-инфекции»). Выбор лабораторного исследования определяется в зависимости от наличия у...

Рекомендуется визометрия (A02.26.004) без коррекции, в имеющихся очках и с оптимальной коррекцией у пациентов с ММД или высоким риском её развития с целью оценки остроты зрения [2, 79, 80]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии : стандартным методом является оценка остроты зрения с помощью таблиц или проектора для проверки остроты зрения. Следует учитывать, что при поражениях макулы оценка показателя в десятичной системе или системе Снеллена уступают по информативности данным шкалы ETDRS, обладающей большей чувствительностью. Рекомендуется рефрактометрия (A03.26.008) в естественных условиях путем определения рефракции с помощью набора пробных линз (A02.26.013) и/или авторефрактометрии с узким зрачком (A12.26.016) и/или скиаскопии (A02.26.014) пациентам с ММД или высоким риском её развития с целью определения динамической рефракции глаза, выявления и мониторинга миопии [2, 80 - 83]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: субъективное исследование рефракции предполагает определение наименьшей отрицательной линзы, с которой достигается максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) [ 2, 83 ]. Рекомендуется объективная рефрактометрия (A03.26.008) в условиях циклоплегии, вызванной инстилляцией в конъюнктивальную полость препарата из группы S01FA: Антихолинергические средства, методом авторефрактометрии, скиаскопии (A02.26.014) и/или субъективное определение рефракции с помощью набора пробных линз (A02.26.013) пациентам с ММД или высоким риском её развития и подозрением на прогрессирование миопической рефракции с целью определения и мониторинга статической рефракции глаза и степени миопии [2, 80 - 83]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: 0,5-1% тропикамид** вызывает менее глубокую циклоплегию, чем 1% циклопентолат [84, 85]. Рекомендуется биомикроскопия глаза (A03.26.001) (передний отдел, стекловидное тело) пациентам с ММД или высоким риском её развития при диагностике заболевания, динамическом наблюдении (прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный, B01.029.002) и контроле за лечением с целью оценки состояния сред и структур глаза [ 86, 87 ]; Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется биомикроскопия глазного дна (A03.26.018) и/или...

Рекомендуется назначение оптической коррекции, соответствующей рефракции: подбор очковой коррекции зрения (A23.26.001), подбор контактной коррекции зрения (A23.26.002) пациентам с ММД при появлении жалоб, выявлении выраженного несоответствия имеющихся средств коррекции зрительным функциям пациента с целью повышения МКОЗ [1, 83, 87]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии . Контактные линзы имеют преимущество перед очками при коррекции миопии высокой степени, поскольку минимально влияют на размер ретинального изображения. Рекомендуется подбор средств оптической коррекции слабовидения (очки, в том числе с дополнительным увеличением и встроенными монокулярами, специальные средства для получения информации для инвалидов с нарушением зрения) пациентам с ММД, имеющим некорригируемое снижение остроты зрения (слабовидение с МКОЗ 0,1 и ниже), с целью повышения связанного со зрением качества жизни и социальной адаптации [87, 144]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется регулярное динамическое наблюдение (прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный, B01.029.002) с периодичностью не реже 1 раза в 12 месяцев пациентов с ММД со стабильным течением (атрофические изменения, мХНВ без признаков активности более 1 года, спустя 12 месяцев после витреоретинального вмешательства) с целью оценки состояния органа зрения и выявления показаний для проведения лечебных мероприятий [67, 68]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии . У пациентов с миопией высокой степени со стабильным течением кратность осмотров составляет 1 раз в 6-12 месяцев, а в случае развития мХНВ или других осложнений за больными наблюдают более часто, что определяется схемой их лечения [68, 69]. Рекомендуется регулярное динамическое наблюдение (прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный, B01.029.002) пациентам с мХНВ, получающим лечение препаратами из группы лекарственных средств, препятствующих новообразованию сосудов, с периодичностью 1 раз в месяц в течение первых трёх месяцев, затем не реже 1 раза в 3 месяца с целью оценки состояния органа зрения и выявления показаний для проведения лечебных мероприятий [67, 146]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется внеплановый...

При ММД оказывается плановая и неотложная медицинская помощь. Первичная специализированная медико-санитарная помощь взрослым пациентам с ММД оказывается врачом-офтальмологом в поликлиническом отделении медицинской организации. Проведение лечения (лазерного вмешательства, хирургического лечения, включая интравитреальное введение лекарственного препарата, препятствующего новообразованию сосудов) проводится врачом-офтальмологом в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара, или в условиях круглосуточного стационара. Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию: необходимость выполнения интравитреального введения лекарственного препарата, препятствующего новообразованию сосудов, и/или лазерного лечения и/или хирургического лечения при невозможности проведения лечения в амбулаторных условиях; необходимость выполнения хирургических вмешательств в условиях дневного, круглосуточного стационара. Показания для неотложной госпитализации в медицинскую организацию: эндофтальмит как осложнение интравитреального введения лекарственного препарата, препятствующего новообразованию сосудов, или хирургического вмешательства [149]. Показания к выписке пациента из медицинской организации: 1) завершение лечения или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, в условиях круглосуточного или дневного стационара при условии отсутствия осложнений лечения, требующих медицинских вмешательств в стационарных условиях; 2) отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара; 3) необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию.

Особое значение имеет профилактика развития и прогрессирования миопии, в особенности в дошкольном и раннем школьном возрасте [1]. Необходимо информировать пациента о перспективах естественного течения заболевания при отсутствии лечения, о неуклонном прогрессировании анатомических и функциональных изменений при ММД вплоть до полной потери зрения. Пациент должен понимать, что эффективность лечения ММД во многом зависит от своевременности его проведения [150]. После проведения лазерного или хирургического лечения необходимо разъяснить пациенту рекомендуемую кратность обследования у врача-офтальмолога в зависимости от особенностей клинической картины, а также необходимость внеплановых осмотров при появлении любых новых зрительных расстройств. Перспективы лечения пациентов с мХНВ интравитреальными введениями лекарственного препарата, препятствующего новообразованию сосудов, зависят от своевременного начала лечения и соблюдения оптимального режима инъекций в соответствии с инструкцией к препарату и клинических рекомендаций на основе данных регулярного динамического наблюдения. Наиболее значимыми проявлениями заболевания на поздней стадии, обусловливающими значительное снижение зрительных функций, являются развитие субретинального фиброза, макулярной атрофии с захватом фовеа или формирование МР. В случае проведения лечения интравитреальными введениями лекарственного препарата, препятствующего новообразованию сосудов, необходимо проинформировать пациента о функциональном прогнозе, рекомендованных схемах лечения и кратности проведения мониторинга, о существующих противопоказания к выполнению интравитреальных инъекций, симптомах течения послеоперационного периода, требующих обращения за неотложной помощью (для информирования пациента разработан лифлет «Интравитреальные инъекции (информация для пациентов)» [151]). В случае проведения лазеркоагуляции сетчатки или фотодинамической терапии необходимо обсудить с пациентом необходимость повторных осмотров и, при необходимости, дополнительного лазерного или хирургического лечения. В случае проведения витреоретинальной хирургии по поводу МТМ необходимо обсудить с пациентом следующие моменты: важно предупредить пациента об особенностях послеоперационного течения и возможных глазных проявлениях (раздражение, покраснение глаза, выраженный отек век в сочетании с обильным отделяемым, боли в области глаза, ощущение инородного...

Критерии оценки качества медицинской помощи пациентам c миопической макулярной дегенерацией № п/п Критерии качества Оценка выполнения 1. Выполнена визометрия без коррекции и с оптимальной коррекцией Да/Нет 2. Выполнено исследование рефракции в естественных условиях Да/Нет 3. Выполнена биомикроскопия глаза Да/Нет 4. Выполнена офтальмоскопия и/или биомикроскопия глазного дна в условиях мидриаза Да/Нет 5. Выполнено интравитреальное введение лекарственных препаратов (A16.26.086.001) из группы средств, препятствующих новообразованию сосудов и/или фокальная лазерная коагуляция глазного дна и/или фотодинамическая терапия и/или хирургическое вмешательство (при наличии медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет

Нероев Владимир Владимирович, академик РАН, д.м.н., профессор, ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»; Бобыкин Евгений Валерьевич, д.м.н., ООО «Ассоциация врачей- офтальмологов»; Зайцева Ольга Владимировна, к.м.н., ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»; Ковалевская Мария Александровна, д.м.н., профессор, ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»; Нечипоренко Павел Андреевич, к.м.н., ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»; Файзрахманов Ринат Рустамович, д.м.н., ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов». Конфликт интересов отсутствует.

Протокол диагностики и лечения миопической макулярной дегенерации у взрослых разработан с учетом «Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты», утвержденного приказом МЗ РФ от 12 ноября 2012 года N 902н (с изменениями на 1 февраля 2022 года), в котором представлены базовые положения по организации офтальмологической помощи. В отличие от «Порядка», где изложены основные этапы оказания офтальмологической помощи, «Клинические рекомендации» – методические рекомендации для врачей, где детально прописаны все этапы оказания офтальмологической помощи и дифференцированные подходы в различных ситуациях с учетом принципов доказательной медицины. Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных; анализ современных научных разработок по проблеме ММД в России и за рубежом; обобщение отечественного и зарубежного практического опыта. При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее достоверности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций. Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, достоверна и доступна для практических врачей и пациентов. Получены комментарии со стороны врачей-офтальмологов, занимающихся проблемой миопии, и врачей первичного звена в отношении доходчивости изложения и важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной медицинской практики. Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателями и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался. Рекомендованные в результате обсуждения изменения и дополнения вносились в текст рекомендаций. Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-офтальмологи; Врачи общей практики (семейные врачи); Врачи-физиотерапевты; Медицинские оптики-оптометристы. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический...

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно- правовых документов: Приказ Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 года N 902н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты» (с изменениями на 1 февраля 2022 года) Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 31 мая 2007 г. N 381 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с миопией (при оказании специализированной помощи)" Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" Распоряжение Правительства РФ от 12.10.2019 N 2406-р (ред. от 09.06.2023) «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи> Государственный реестр лекарственных средств» Инструкция по медицинскому применению препарата «Луцентис (ЛСР-004567/08, 2020) Инструкция по медицинскому применению препарата «Эйлеа» (рег. №: ЛП-003544, 2023) Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность". ; Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 29 декабря 2008 г. N 786н "О порядке формирования и утверждении государственного задания на оказание в 2009 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет ассигнований федерального бюджета" (с изменениями и дополнениями). Управление плановой госпитализацией в многопрофильной больнице. Методические рекомендации N 2001/144: (утв. Минздравом РФ 09.11.2001)

Алгоритм 1. Схема обследования и лечения пациентов с мХНВ. Алгоритм 2. Схема диагностики и лечения миопической тракционной макулопатии (МТМ)

Близорукость – самый распространенный оптический дефект. В близоруком глазу лучи преломляются сильнее, чем нужно, и в результате изображение формируется не на сетчатке (воспринимающей структуре глаза), а перед ней и становится нечетким, размытым. В последние 20 лет частота близорукости во всем мире катастрофически возросла. У молодых людей в США и Европе она достигает 40-45%. В нашей стране она наблюдается у 30% выпускников школ, а в гимназиях и лицеях этот показатель приближается к 50%. Нельзя не заметить, что в самом компьютеризированном и быстро обучающемся регионе мира – в Юго-Восточной Азии (Тайвань, Гонконг, Сингапур), распространённость близорукости превышает 70%. И в таком «всплеске» заболеваемости нельзя винить только наследственность – это противоречит законам генетики. Очевидно, что свой вредоносный вклад вносят различные факторы внешней среды. Это и ранняя повышенная зрительная нагрузка, и различные электронные средства информации, игровые устройства, малоподвижный образ жизни детей – где вы, наши шумные и долгие дворовые игры? Определенную роль в этом играет и общее состояние здоровья, соответствующее норме, в лучшем случае, у 10% детей, а также плохая экология. Факторов, и внешних, и внутренних, как видите, много, но для того, чтобы привести к развитию близорукости, они должны реализоваться через какой-то субстрат в самом глазу. И таким субстратом является ослабленная аккомодация – приспособительный механизм, позволяющий здоровому человеку четко видеть на любом расстоянии, и вдаль, и вблизи. Именно расстройство аккомодации было выделено, как «слабое звено» в происхождении близорукости профессором Э.С. Аветисовым почти 60 лет назад. Несмотря на успехи, связанные с разработкой и внедрением в клиническую практику современных методов диагностики и лечения, дегенеративная миопия остаётся серьёзной медико-социальной проблемой. Заболевание в настоящее время входит в число наиболее распространённых причин слабовидения и слепоты во многих развитых странах, включая Россию. При этом по прогнозам проблема в ближайшее время будет усугубляться, что связано со значительным увеличением количества людей с высокой миопией в мире (со 163 миллионов [2,7% населения Земли] в 2000 году до 938 миллионов [9,8%] в 2050 году). Миопическая макулопатия (или миопическая макулярная дегенерация) – это комплекс патологических изменений макулы на фоне миопии высокой степени,...

Приложение Г1. Опросник MacTSQ (Macular disease Treatment Satisfaction Questionnaire) Валидизированный опросник MacTSQ (Macular disease Treatment Satisfaction Questionnaire) [74]: Вопросы оцениваются от 0 (самая низкая удовлетворённость) до 6 (самая высокая удовлетворённость) баллов. * Вопросы исключаются из оценки в баллах. Приложение Г2. Лифлет «Патологичесая миопия» (информация для пациентов) [150] Приложение Г3. Лифлет «Интравитреальные инъекции» (информация для пациентов) [151]