Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя Синдром отмены алкоголя (алкогольное абстинентное состояние)

Антиоксиданты (англ. – antioxidants) – лекарственные средства, относящиеся к различным фармакологическим группам, обладающие способностью тормозить свободно-радикальные процессы в организме человека разнообразными способами: от простого захвата свободных радикалов до сложного цепного взаимодействия с ними, снижая их токсичность или укорачивая время их жизни. Обладают широким спектром действия, включающим дезинтосикационное, антидотное, общетонизирующим, стимулирующим, метаболическим и др. Бензодиазепины (англ. – benzodiazepines) – группа лекарственных средств, по фармакологическому действию относящаяся к анксиолитикам. Обладают широким спектром фармакологического действия, включающим анксиолитическое, седативное, снотворное, миорелаксирующее, противосудорожное, амнестическое и др. Син.: производные бензодиазепина. Неблагоприятная побочная реакция (англ. – adverse reaction) – любая непреднамеренная и вредная для организма человека реакция, которая возникает при использовании лекарственного препарата в рекомендуемых дозах с целью профилактики, лечения и диагностики или для изменения физиологической функции и при которой доказана причинно-следственная связь с лекарственным средством. Перекрестная толерантность (англ. – cross-tolerance) – развитие толерантности к веществу, воздействию которого индивидуум ранее не подвергался, в результате приема другого вещества. Оба вещества, как правило, но не обязательно имеют схожее фармакологическое действие. Постинтоксикационный (похмельный) синдром (англ. – hangover) – это состояние, развивающееся после завершения алкогольной интоксикации, вне зависимости от тяжести и продолжительности последней. Проявления синдрома возможно и у здоровых людей после употребления больших доз алкоголя. Синдром зависимости от алкоголя (англ. – alcohol dependence syndrome) – сочетание физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление алкоголя занимает в системе ценностей больного ведущее место. Основной характеристикой синдрома зависимости является желание (часто сильное, иногда непреодолимое) употреблять алкоголь. Является хроническим, прогредиентным заболеванием, обусловленным действием алкоголя как наркотического вещества. Имеет свои характерные симптомы, особенности развития и течения, определенные исходы. Синдром патологического влечения (психическая зависимость) (англ. – alcohol craving) – это нозологически специфичное для болезней зависимости психопатологическое расстройство, клинически проявляющееся идеаторными (мыслительными), поведенческими, аффективными (эмоциональными), вегетативными и сенсорными нарушениями. К диагностическим критериям синдрома патологического влечения к алкоголю относят: сильную потребность или необходимость принять алкоголь, утрату количественного и ситуационного контроля, продолжение употребления алкоголя, несмотря на очевидные вредные последствия при осознании связи между приемом и последствиями. Толерантность (лат. – tolerantia, «выносливость, способность переносить») – прогрессирующее ослабление желаемого психотропного эффекта алкоголя (эйфория, успокоение, расслабление и др.), что заставляет больного повышать дозы и учащать прием алкоголя. В основе лежит физиологический механизм адаптации организма к токсическому действию алкоголя. Тремор (лат. –tremor, «дрожание») – это ритмические, быстрые сокращения мышц туловища или конечностей непроизвольного характера.

Синдром отмены алкоголя (алкогольное абстинентное состояние, далее – ААС; англ. – alcohol withdrawal) – это комплекс вегетативных, соматических, неврологических и психических нарушений, возникающих у больных с синдромом зависимости при полном прекращении приёма или снижении дозы алкоголя после неоднократного, обычно длительного и/или в высоких дозах его употребления. ААС возникает через несколько часов после прекращения употребления алкоголя и, если не осложняется, проходит за 2-5 дней. ААС может осложняться большими судорожными припадками и/или психозом. Синонимы: алкогольный абстинентный синдром, абстинентное состояние, вызванное употреблением алкоголя.

Однократное употребление алкоголя активирует систему вознаграждения мозга (система внутреннего подкрепления, система награды, reward system) и, таким образом, вызывает положительные эмоции. При частом употреблении алкогольных напитков эта система становится все менее чувствительной к воздействию алкоголя. Алкоголь, изначально потребляемый из-за его приятных эффектов, затем употребляется, по крайней мере, частично, чтобы избавиться от неприятных эффектов отмены (отрицательное подкрепление). При этом снижается мотивация к естественным вознаграждениям, в то время как мотивация к приему алкоголя значительно усиливается. Путь, ведущий от получения удовольствия от опьянения к зависимости, по-видимому, проходит через феномены, связанные с явлениями автоматизма. Поведение, изначально мотивированное целью (потребление алкоголя, чтобы стать более раскованным, социальным, эйфоричным), впоследствии становится привычкой. Система вознаграждения мозга является дофаминергической. Алкоголь увеличивает активность дофамина нейронов вентральной тегментальной области напрямую и косвенно – через повышение активности системы гамма-аминомасляной кислоты (далее – ГАМК) и высвобождение эндогенных опиоидов. При развитии синдрома зависимости от алкоголя (далее – СЗА) изменяется активность нейронных сетей, играющих роль в настроении, включая стресс-реактивность (миндалина и гипоталамус) и интероцепцию (островок и область поясной коры). В эти процессы вовлечены несколько нейромедиаторных систем, включая глутаматную, ГАМК-ергическую, норадреналиновую, кортиколибериновую и опиоидную. В развитии ААС важную роль играет вызванное длительным приемом алкоголя нарушение долговременной синаптической пластичности, т.е. изменение (увеличение или уменьшение) эффективности передачи в определенных синапсах. В этих процессах задействованы в основном глутаматная и ГАМК-ергическая нейромедиаторные системы. ААС связан с повышением высвобождения кортиколиберина в центральном ядре миндалины, что также приводит к активации стресс-реактивных систем и изменению эмоционального фона. Кроме катехоламинов, ГАМК и глутамата в развитии ААС задействованы системы нейропептидов (динорфин, нейропептид Y, ноцицептин, вазопрессин), эндоканнабиноидов, и, возможно, другие [1; 2].

[1] F10.3хх – Алкогольное абстинентное состояние (синдром отмены алкоголя) ААС является частью СЗА и кодируется самостоятельно в том случае, когда синдром отмены является непосредственной причиной обращения к врачу-специалисту в случае выраженной тяжести расстройств. Диагноз ААС уточняется пятым знаком, указывающим на наличие или отсутствие осложнений: F10.30 …неосложненное F10.31 …с судорожными припадками F10.39 …БДУ (без дополнительных уточнений) [1] Психические расстройства и расстройства поведения (F00 - F99). (Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации). Под общей редакцией Казаковцева Б.А., Голланда В.Б.- М.: Минздрав России, 1998. - 512 с.

В зависимости от степени выраженности клинических проявлений ААС выделяют три степени тяжести – легкую, среднюю и тяжелую [4; 5]. Степень тяжести ААС объективизируется при помощи шкалы оценки состояния отмены алкоголя: Шкала оценки состояния отмены алкоголя Клинического института фонда исследования зависимостей, пересмотренная, Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol scale, Revised (далее – CIWA-Ar) ) [5].

Основное значение при постановке диагноза ААС имеет клиническая диагностика, состоящая из сбора жалоб, анамнеза и анализа полученных данных. Остальные виды диагностики играют второстепенную роль [5-9]. Критерии установления диагноза заболевания/состояния: д иагноз ААС может быть установлен при наличии [7]: 1. Четких данных о недавнем прекращении приема или снижении доз алкоголя после его употребления в течение длительного времени и/или в высоких дозах. 2. Присутствия симптомов из числа следующих: желание принять алкоголь; тремор языка, век или вытянутых рук; потливость; тошнота или рвота; чувство недомогания или слабости; тахикардия или артериальная гипертензия; психомоторное возбуждение; головная боль; тревога; бессонница; чувство недомогания или слабости; эпизодические зрительные, тактильные, слуховые галлюцинации или иллюзии; большие судорожные припадки; депрессивные и дисфорические расстройства. 3. Имеющиеся симптомы не обусловлены медицинским расстройством, не имеющим отношение к употреблению алкоголя, и не могут лучше объяснены другим психическим или поведенческим расстройством.

3.1. Лекарственная терапия Рекомендуется всем пациентам с ААС средней и тяжелой степени по шкале CIWA-Ar назначение инфузионной терапии препаратами группы «растворы, влияющие на водно-электролитный баланс», при наличии показаний, отсутствии противопоказаний к конкретным препаратам в соответствии с инструкцией [31; 40-45]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: ААС всегда сопровождается нарушениями водно-электролитного баланса и КОС. При ААС легкой степени тяжести коррекция, как правило, проводится назначением жидкости и пероральных солевых составов для регидратации [8]. При ААС средней и тяжелой степени, как правило, требуется инфузионная терапия. При наличии патологических изменений со стороны сердца, легких, печени и почек объем инфузии может быть ограничен. Инфузионная терапия должна проводиться до полной коррекции водно-электролитных нарушений и расстройств КОС [8]. При AAC тяжелой степени, сопровождающимся рвотой, диареей, гипертермией степень гиповолемии может нарастать и привести к развитию гиповолемического шока [41; 42]. Также при AAC тяжелой степени часто наблюдается снижение уровня общего белка и альбумина плазмы крови, что приводит к снижению онкотического давления и перераспределению жидкости с ее уходом в интерстициальное пространство [43], поэтому коррекция гиповолемии является одной из важнейших задач терапии [44]. Поскольку инфузионная терапия сама по себе может существенно повлиять на электролитный баланс и КОС крови, необходимо применять сбалансированные по составу полиионные буферизированные растворы. Современные сбалансированные инфузионные растворы, содержащие метаболизируемые анионы органических кислот (ацетата, цитрата, малата), такие как: калия хлорид+кальция хлорид+магния хлорид+натрия ацетат+натрия хлорид+яблочная кислота** [1] ; декстроза+калия хлорид+магния хлорид+натрия ацетат+натрия глюконат+натрия хлорид; калия хлорид+натрия ацетат+натрия хлорид**; # [2] меглюмина натрия сукцинат** могут назначаться в/в при различных нарушениях водно-электролитного и КОС под контролем диуреза, уровня электролитов и значения КОС крови. Средние объемы инфузионных растворов составляют 400–3000 мл/сутки со скоростью не более 500 мл/час [8]. #Меглюмина натрия сукцинат** назначается в дозе 400 мл 1 раз в сутки в течение 7 дней, согласно рекомендациям производителя [45]. Рекомендуется всем...

ААС – алкогольный абстинентный синдром (алкогольное абстинентное состояние) АлАТ – аланинаминотрансфераза (alanine aminotransferase) АсАТ – аспартатаминотрансфераза (aspartate aminotransferase) АТХ – анатомо-терапевтическая характеристика ГАМК – гамма-аминомасляная кислота Гамма-ГТ – гамма-глютамилтрансфераза (gamma glutamiltransferase) ЖНВЛП – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты КОС – кислотно-основное состояние ЛС – лекарственное средство Минздрав России – Министерство здравоохранения Российской Федерации МКБ-10 – международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятый пересмотр НПР – неблагоприятная побочная реакция ПАВ – психоактивное вещество ПВА – патологическое влечение к алкоголю ПНС – периферическая нервная система РКИ – рандомизированное клиническое исследование СЗА – синдром зависимости от алкоголя УДД – уровень достоверности доказательств УУР – уровень убедительности рекомендаций ЦНС – центральная нервная система BE (base excess (deficit)) – избыток (дефицит) оснований CIWA-Ar – Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol scale, Revised (шкала оценки состояния отмены алкоголя Клинического института фонда исследования зависимостей, пересмотренная) HCO 3 – стандартный бикарбонат рСО 2 – парциальное давление углекислого газа (СО 2 ), находящегося в равновесии с Н 2 СО 3 цельной крови рН (power hydrogen) – соотношение в жидкости кислых и щелочных элементов, отрицательный десятичный логарифм концентрации Н + в жидкой среде рО 2 – парциальное давление кислорода (О 2 ) в цельной крови RASS – Richmond Agitation-Sedation Scale (Ричмондская шкала определения уровня возбуждения/седации)

Представление о распространенности ААС можно составить, исходя из общей распространенности синдрома зависимости от алкоголя (далее – СЗА), так как ААС является его облигатной, неотъемлемой частью. Считается, что ААС самая частая причина обращения за специализированной медицинской помощью, однако следует отметить, что точные эпидемиологические данные отсутствуют. В 2021 г. специализированными учреждениями Минздрава России было зарегистрировано 1159031 больной СЗА, или 791,4 на 100 тыс. населения, что составило 65,3% от общего числа диспансерного контингента и 0,79% от общей численности населения [3].

ААС – тяжелое психофизическое состояние, возникающее только у больных СЗА. ААС включает многочисленные соматовегетативные, неврологические и психопатологические расстройства. Соматовегетативные и неврологические расстройства , такие как головная боль, головокружение, астения, чувство разбитости, жажда, обложенность языка, тошнота, вздутие живота, жидкий стул, повышение артериального давления (далее – АД), тахикардия, неприятные ощущения или боли в области сердца, повышенная потливость, являются неспецифичными, то есть могут наблюдаться при других состояниях и заболеваниях, связанных с интоксикацией [4; 5]. Следует отличать ААС от постинтоксикационного (похмельного) состояния. Основное отличие – это признаки вторичного патологического влечения к алкоголю (далее – ПВА). Эти признаки относятся к нозологически специфичным, соответственно, характерны только для больных со сформированным СЗА, обостряясь под влиянием алкогольной интоксикации. К этим признакам относится сильное желание употребить алкоголь (опохмелиться), сопровождающееся психопатологическими расстройствами в виде внутренней напряжённости, раздражительности, дисфории, подавленности и др. [5]. Промежуточное положение между нозологически специфичными и неспецифичными расстройствами занимают нарушения, вызванные влиянием хронического употребления высоких доз алкоголя на центральную нервную систему (далее – ЦНС), т.е. относительно специфичные для больных с СЗА. Среди них – прерывистый, поверхностный, тревожный сон; яркие, беспокойные, пугающие сновидения; идеи отношения и виновности; гиперакузия; отдельные слуховые и зрительные обманы; гипнагогические галлюцинации; крупный тремор всего тела или рук, век, языка; нистагм, потливость, тахикардия, судорожные припадки и др. [5]. ААС всегда сопровождается появлением или усилением имевшихся когнитивных нарушений, страдают внимание, память, темп интеллектуальных процессов [4]. Таким образом, ААС состоит, в основном, из двух частей – нозологически специфичных признаков ПВА и неспецифичных/малоспецифичных признаков, возникающих в результате токсического действия алкоголя. Сочетание нозологически специфичных и неспецифичных признаков определяет индивидуальные особенности ААС у больного [5]. Течение и тяжесть клинических проявлений ААС зависят от следующих факторов: длительности и стадии СЗА; толерантности к алкоголю; длительности предшествующего употребления...

Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на ААС для верификации диагноза при сборе анамнеза обращать внимание на временную зависимость между прекращением (или сокращением) употребления алкоголя и появлением симптомов [6-7]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: Диагноз ААС предполагает помимо наличия данных о частом и/или интенсивном употреблении алкоголя временную зависимость между прекращением (или сокращением) употребления алкоголя и появлением симптомов. Когда симптомы, которые могут напоминать состояние отмены, появляются, например, через 2 недели после полного прекращения употребления алкоголя, диагноз ААС становится несостоятельным [6]. Рекомендуется у всех пациентов с диагнозом ААС с целью оценки степени тяжести ААС, динамики состояния пациента и безопасности проводимой терапии использовать шкалу CIWA-Ar [10-12]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 4). Комментарии: Шкала включает 10 частых симптомов ААС (Приложение Г). Проведение оценки по шкале занимает около 5 минут. Баллы от 0 до 8 свидетельствуют об отсутствии или низкой степени тяжести ААС, которая, как правило, не требует активного медикаментозного вмешательства; 9-15 баллов свидетельствуют о средней степени тяжести; 16 баллов и и более говорят о тяжёлом ААС и угрожающем делирии [12]. Шкала является инструментом объективизации степени тяжести ААС в динамике, поэтому может эффективно использоваться для коррекции терапии. Сохранение высоких баллов по шкале CIWA-Ar при применении адекватных доз производных бензодиазепина свидетельствует о наличии у пациента сопутствующей органической патологии [13].

Данные физикального обследования не являются специфическими при ААС, они позволяют создать ориентиры в определении тяжести состояния пациента. Рекомендуется у всех пациентов с диагнозом ААС с целью оценки степени тяжести ААС, динамики состояния и безопасности проводимой терапии обследовать соматическое состояние: кожные покровы и видимые слизистые, склеры, мышечный тонус, провести пальпацию и перкуссию печени, почек, аускультацию сердца, измерение артериального давления на периферических артериях, исследование пульса, измерение частоты дыхания, термометрию общую [8]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5 ). Рекомендуется у всех пациентов с диагнозом ААС с целью оценки степени тяжести ААС, динамики состояния и безопасности проводимой терапии обследовать неврологическое состояние: реакцию зрачков, наличие или отсутствие нистагма, тремора, чувствительную и двигательную сферу при патологии периферической нервной системы (далее – ПНС), статическую и динамическую координацию [8]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: Соматическое и неврологическое обследование проводится до начала терапии и в процессе проводимого лечения. Контроль за состоянием пациента в динамике важен для своевременной диагностики развития возможной соматической и неврологической патологии.

Рекомендуется всем пациентам с диагнозом ААС до начала лечения проведение лабораторных методов исследования для исключения острой сопутствующей патологии, оценки возможных осложнений терапии [8; 14-28]: 1. анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня общего белка в крови, определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови (далее – гамма-ГТ), определение активности аланинаминотрансферазы в крови (далее – АлАТ), определение активности аспартатаминотрансферазы в крови (далее – АсАТ), исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня билирубина свободного (неконъюгированного) в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности крови, исследование уровня липопротеинов низкой плотности крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови); 2. общий (клинический) анализ крови (количество эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, уровень гемоглобина), дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула), исследование скорости оседания эритроцитов; 3. общий (клинический) анализ мочи (визуальное исследование цвет, прозрачность, определение удельного веса (относительной плотности), белок, исследование уровня глюкозы, исследование уровня билирубина, уробилиноген, обнаружение кетоновых тел, соли, клеточные элементы, цилиндры). Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: Проведение лабораторной диагностики в дополнение к классическому клиническому обследованию позволяет объективно оценить актуальное состояние пациента, исключить острые состояния, требующие оказания специализированной медицинской помощи, и скрытую органную патологию [8]. Проведение рутинных лабораторных методов исследования в большинстве случаев позволяет косвенно подтвердить хроническое употребление пациентом высоких доз алкоголя: содержание непрямых биомаркеров: АсАТ, АлАТ, гамма-ГТ повышается в ответ на рост частоты и дозы употребления алкоголя. Непрямые биомаркеры имеют достаточно широкий разброс показателей чувствительности/специфичности. Так, АсАт имеет чувствительность/ специфичность 20-80%/50-95%; АлАт – 18-58%/50-57%; гамма-ГТ – 40-60%/80-90% [15; 19]. Поэтому для подтверждения именно алкогольного характера поражений чаще используют...

Возможности использования инструментальной диагностики при ААС ограничены, т.к. как отсутствуют специфические признаки, характерные для ААС. Для диагностики сопутствующей ААС патологии необходимо привлечение других специалистов. В конкретной клинической ситуации и в соответствии с показаниями назначаются инструментальные методы диагностики: комплексное ультразвуковое исследование внутренних органов, электроэнцефалография, эхоэнцефалография, рентгенография всего черепа, в одной или более проекциях, прицельная рентгенография органов грудной клетки и др. [5; 8]. Рекомендуется всем пациентам с диагнозом ААС до начала лечения для исключения острой сопутствующей патологии и оценки безопасности терапии выполнить регистрацию электрокардиограммы с расшифровкой, описанием и интерпретацией электрокардиографических данных [8]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: Для пациентов с ААС характерны нарушения сердечной проводимости и аритмии, что обусловливает необходимость тщательного контроля за сердечной деятельностью [8].

Рекомендуется у всех пациентов с диагнозом ААС до начала лечения установить степень тяжести ААС с учетом физикального, инструментального и клинического обследования с целью определения терапевтической тактики [4; 8; 12; 28; 33-39]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: Оценка степени тяжести ААС дает возможность принять взвешенные и рациональные решения в отношении условий оказания медицинской помощи и терапевтических мероприятий.

Реабилитационные мероприятия начинаются после купирования симптомов ААС, и проводятся в соответствии с Клиническими рекомендациями по лечению СЗА.

Диспансерное наблюдение осуществляется в соответствии с Порядком диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и/или расстройствами поведения, связанными с употреблением ПАВ [5; 8; 72]. При сформированном ААС наиболее важное значение приобретает третичная (модификационная) профилактика. Она является преимущественно медицинской, индивидуальной, ориентирована на лиц со сформированным СЗА, направлена на предупреждение дальнейшего развития заболевания, уменьшение вредных последствий и на предупреждение рецидива.

Терапия ААС может осуществляться в стационарных (в т.ч. в условиях дневного стационара) и амбулаторных условиях. Курс лечения составляет, в среднем, до 10 суток [5; 8; 28; 34; 36] . Рекомендуется при обращении пациента с ААС в медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи выполнить прием (осмотр, консультацию) врачом-психиатром-наркологом [5; 8; 71]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: Предварительный диагноз ААС устанавливается в течение первых суток на основании данных клинического обследования. Основной диагноз устанавливается в течение 3-7 суток на основании данных клинического обследования, результатов инструментальных и лабораторных исследований, динамического наблюдения [72]. 6.1. Показания для госпитализации: ААС средней и тяжелой степени тяжести; ААС с судорожными припадками; Отсутствие клинического эффекта от проводимой терапии в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара 6 . 6.2. Показания для амбулаторного лечения: ААС легкой степени тяжести. 6.3. Показания для выписки: Выписка пациента с диагнозом ААС проводится после устранения симптоматики ААС. Устранение симптоматики ААС объективизируется по шкале CIWA-Ar: сумма баллов должна составлять от 0 до 8.

Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым детям при ААС (код по МКБ-10: F10.3) № Критерии качества Оценка выполнения ДА НЕТ 1 Выполнен осмотр врачом-психиатром-наркологом 2 Выполнен общий (клинический) анализ мочи 3 Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый 4 Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня общего белка в крови, определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня билирубина свободного (неконъюгированного) в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности крови, исследование уровня липопротеинов низкой плотности крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови) 5 Выполнена регистрация электрокардиограммы; расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных 6 Проведена терапия лекарственными препаратами группы «производные бензодиазепина» (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) 7 Проведена терапия тиамином с целью профилактики развития энцефалопатии Гайе-Вернике (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) 8 Проведена терапия лекарственными препаратами группы растворы, влияющие на водно-электролитный баланс (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)

Со-Председатели: Клименко Татьяна Валентиновна д.м.н., проф. Крупицкий Евгений Михайлович д.м.н., проф. Секретарь: Губанов Георгий Александрович Состав рабочей группы: Агибалова Татьяна Васильевна д.м.н. Аркус Максим Леонидович к.м.н. Бузик Олег Жанович д.м.н. Корчагина Галина Александровна д.м.н., проф. Илюк Руслан Дмитриевич д.м.н. Лобачева Анна Станиславовна к.м.н. Михайлов Михаил Альбертович д.м.н. Надеждин Алексей Валентинович к.м.н. Поплевченков Константин Николаевич к.м.н. Рыбакова Ксения Валерьевна д.м.н. Авторы: 1. Винникова Мария Алексеевна, доктор медицинских наук, профессор. Ассоциация наркологов России (Профессиональное сообщество врачей-наркологов). Национальное наркологическое общество. 2. Ненастьева Анна Юрьевна, кандидат медицинских наук. Национальное наркологическое общество. Российское общество психиатров. 3. Уткин Сергей Ионович, кандидат медицинских наук. Российское общество психиатров. Федерация анестезиологов и реаниматологов. Конфликт интересов: нет Все члены рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врач психиатр-нарколог Врач-психиатр-нарколог участковый Врач психиатр-подростковый Врач психиатр Врач-психиатр участковый Врач психотерапевт Медицинский психолог При разработке настоящих клинических рекомендаций использованы следующие информационные средства: Приказ Минздрава России от 28.02.2019 N 103н (в редакции от 23.06.2020) «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации» (с изменениями и дополнениями, вступившими в силу 04.08.2020). Анализ источников научной литературы и других данных, а также интернет-ресурсов за последние 10 лет: отечественные: руководства для врачей, научные публикации в периодических изданиях, научная электронная библиотека e-library, Государственный Реестр Лекарственных Средств, Регистр лекарственных средств, Федеральная служба государственной статистики Российской Федерации; зарубежные: Cochrane Library, Medline, MedScape, PubMed, National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA), Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMSHA), European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA) Регламентирующие документы Правительства Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации. При разработке настоящих клинических рекомендаций использовалась рейтинговые схемы для оценки уровня достоверности доказательств (1, 2, 3, 4, 5) и уровня убедительности рекомендаций (A, B, C). Приложение А2.1 – Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе...

• 1. Приказ Минздрава России от 30.12.2015 N 1034н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "психиатрия-наркология" и Порядка диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и (или) расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ» (с изменениями и дополнениями). 2. Приказ Минздрава России от 04.09.2012 N 124н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при абстинентном состоянии, вызванном употреблением психоактивных веществ» (Зарегистрировано в Минюсте России 17.12.2012 N 26151). 3. Приказ Минздрава России от 04.09.2012 N 135н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при абстинентном состоянии, вызванном употреблением психоактивных веществ» (Зарегистрировано в Минюсте России 19.12.2012 N 26193). 4. Приказ Минздрава России от 28.02.2019 N 103н (в редакции от 23.06.2020) «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации» (с изменениями и дополнениями, вступившими в силу 04.08.2020).

F10.3хх АЛКОГОЛЬНОЕ АБСТИНЕНТНОЕ СОСТОЯНИЕ. Алкогольное абстинентное состояние (синдром отмены алкоголя) – потенциально опасное для жизни состояние. Синдром отмены алкоголя формируется на II стадии алкоголизма. Возникает у больных алкоголизмом людей, когда они пьют в течение нескольких недель, месяцев или лет, а потом внезапно останавливаются или значительно сокращают потребление алкоголя в привычных для них дозах. Проявления алкогольного абстинентного состояния связаны с продуктами распада алкоголя, образующимися в организме. Это состояние опасно для жизни и иногда заканчивается тяжелыми соматоневрологическими расстройствами или летальным исходом. Естественно, выход из этого тяжелого состояние и нормализация физического и психического состояния требуют времени и специального лечения. Абстинентное состояние развивается исподволь, постепенно, не сразу. Оно появляться через несколько часов после прекращения приема алкоголя. Вначале оно проявляется головной болью, слабостью, недомоганием, тошнотой, иногда – рвотой, дрожью в руках и в теле, перебоями в сердце. В последующем присоединяются и другие, в том числе психические нарушения: появляется бессонница, развивается тревога, больной не может найти себе места, могут возникать беспричинные вспышки раздражительности и злости, в это время держится потливость и дрожь, одним словом: «на душе муторно». Еще один немаловажный факт: если раньше похмелье длилось всего несколько часов, то на более развернутых стадиях оно длится уже 2-7 суток и даже больше. Существует опасность, что алкогольное абстинентное состояние может утяжелиться в любой момент. Самый опасный в этом отношении период – 2-3 день его течения. Велика вероятность развития белой горячки (алкогольный делирий), других тяжелых психических расстройств с галлюцинациями, бредом, судорогами. При развитии алкогольного абстинентного состояния лучше вариантом для больного будет обращение к врачу, даже если проявления состояния легкие. Обращение к врачу особенно важно, если есть заболевания сердца, печени, предрасположенность к судорогам. Показания к госпитализации Показаниями к госпитализации служат состояния средней и тяжелой степени, что определяет врач при первичной консультации больного; выраженная сомато-неврологическая патология, сопутствующая соматическая патология (болезни печени, почек, сердца, различные нарушения питания и пр.), перенесенные...

Приложение Г1. Шкала оценки состояния отмены алкоголя (CIWA-Ar) Название на русском языке : Шкала оценки состояния отмены алкоголя Оригинальное название : Clinical Institute Withdrawal Assessment-Alcohol, revised scale (CIWA-Ar) Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Sullivan J.T., Sykora K., Schneiderman J., Naranjo C.A., Sellers E.M. Assessment of Alcohol Withdrawal: the revised clinical institute withdrawal assessment for alcohol scale (CIWA-Ar) // British Journal of Addiction. 1989; 84: 1353-1357. http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.489.341&rep=rep1&type=pdf Тип (подчеркнуть): шкала оценки; индекс; вопросник; другое (уточнить):_____________ Назначение: Шкала CIWA-AR используется для идентификации и интерпретации у пациента симптомов ААС. При использовании шкалы производят оценку выраженности различных соматических и психических симптомов синдрома отмены алкоголя, соответствующих определённому количеству баллов, которые затем суммируют. Максимально возможное количество баллов равно 67. Считается, что пациенты с количеством баллов больше 8 нуждаются в лечении с использованием методов активной фармакотерапии, а их состояние следует оценивать каждые 2 ч. Пациенты с количеством баллов меньше 8 в проведении активного лечения не нуждаются. Содержание (шаблон): Дата__________________ Время_______________ Вопрос Ответ Баллы Тошнота и рвота Спросите: «Не испытываете ли Вы тошноты? Не было ли у Вас рвоты?» Наблюдение. нет ни тошноты, ни рвоты 0 лёгкая тошнота без рвоты 1 подкатывающая тошнота с позывами на рвоту 4 постоянная тошнота, частые позывы на рвоту и рвота 7 Тремор (пальцев рук и предплечья) «Вытяните руки и разведите пальцы». Наблюдение. отсутствует 0 тремора не видно, но его можно почувствовать пальцами 1 умеренный тремор, в т.ч. с распространением на предплечье 4 тяжелый тремор, даже без распространения на предплечье 7 Пароксизмальная потливость Наблюдение. признаки потливости отсутствуют 0 едва уловимая потливость, ладони влажные 1 капли пота на лбу 4 тотальный гипергидроз 7 Тревога Спросите: «Вам тревожно? Вы испытываете беспокойство?» Наблюдение. нет тревоги, спокоен/спокойна 0 слегка тревожен/тревожна 1 умеренно тревожен(на), или старается контролировать себя так, что тревогу можно заподозрить 4 эквивалентна острым паническим состояниям, которые можно видеть в состоянии делирия или при острых...