Урогенитальные свищи

Пузырно-влагалищный свищ – патологическое сообщение между мочевым пузырем и влагалищем Уретровлагалищный свищ – патологическое сообщение между уретрой и влагалищем. Пузырно-маточный свищ – патологическое сообщение между мочевым пузырем и полостью матки или цервикальным каналом. Мочеточниковые свищи – патологические сообщения между мочеточником и влагалищем/кишечником. Фистулопластика – операция по закрытию урогенитального свища (пузырно- влагалищного, уретровлагалищного, пузырно-маточного, мочеточниково-влагалищного).

Свищ (или фистула) - патологическое сообщение (ход), образовавшийся между двумя смежными полыми органами или полыми органами и наружными кожными покровами.

Урогенитальные свищи являются следствием осложнений акушерских пособий или хирургических вмешательств, последствием лучевой терапии, онкологических заболеваний и травм мочеполовых органов. Кроме того, причиной формирования кишечно-урогенитальных свищей могут быть опухолевые или воспалительными заболеваниями тазовых органов. Широко распространено мнение, что урогенитальные фистулы как осложнение хирургического вмешательства на органах таза — это результат непосредственной травмы нижних мочевых путей в ходе операции, зачастую выполненной по экстренным показаниям, так как из-за спешки и невнимательности хирурга возрастает риск повреждения нижних мочевых путей. Гистерэктомия – наиболее частая причина возникновения урогенитальных свищей. В большинстве случаев свищи формируются в результате ранений, возникающих из-за измененной анатомии тазовых органов или спаечного процесса между мочевым пузырем и маткой или шейкой матки, например из-за предыдущих операций в этой области, эндометриоза и инфекционных осложнений [1]. Уретровлагалищные свищи обычно возникают в результате ранений мочеиспускательного канала при родоразрешающих или влагалищных операциях. Травма уретры возможна, например, при передней кольпоррафии, удалении кист влагалища, парауретральных кист или дивертикулов уретры [2]. Причиной возникновения пузырно-маточных свищей чаще всего является травма мочевого пузыря при выполнении кесарева сечения в нижнем маточном сегменте. Мочеточниково-влагалищные свищи чаще образуются после радикальных операций по поводу злокачественных поражений шейки и тела матки, при экстирпации матки по поводу миомы матки больших размеров, операции на яичниках. Травма мочеточника может также возникнуть вследствие термического поражения при лапароскопических вмешательствах при применении коагуляции или лигирования [2]. Интраоперационная диагностика травмы мочевой системы осуществляется лишь в половине случаев [3].

N82 Свищи с вовлечением женских половых органов N82.0 Пузырно-влагалищный свищ N82.1 Другие свищи женских мочеполовых путей (шеечно-мочепузырный. мочеточниково-влагалищный. уретровагинальный. маточно-мочеточниковый. маточно- мочепузырный) N82.9 Свищ женских половых органов неуточненный N36.0 Уретральный свищ N32.1 Пузырно-кишечный свищ N32.2 Пузырный свищ, не классифицированный в других рубриках

Единой классификации до сих пор не существует в связи с большим разнообразием этой патологии. Наиболее часто в нашей стране используется система, предложенная профессором Каном. Классификация, представленная Д. В. Каном, описывает следующие разновидности свищей: • Пузырно-влагалищные свищи. • Пузырно-маточные свищи. • Пузырно-придатковые свищи. • Уретровлагалищные свищи. • Мочеточниково-влагалищные свищи. • Мочеточниково-маточные свищи. • Комбинированные, или мочеточниково-пузырно-влагалищные свищи. • Сочетанные свищи, или поражение мочеполовых органов и кишечника. Эта классификация основана на локализации свища и вовлеченных в патологический процесс органах и часто применяется в клинической практике в нашей стране. В литературе описано множество других классификаций урогенитальных свищей, основанных на анатомических ориентирах, а также этиологических факторах. Классификация по Goh, включает локализацию, размеры свища и состояние тканей и мочеточников [7]. Локализация: • Тип 1 дистальный край свища >3,5 см от меатуса • Тип 2 дистальный край 2,5 – 3,5 см • Тип 3 дистальный край 1,5 – 2, 5 см • Тип 4 дистальный край 3 см Ткани и мочеточники: I нет\средний фиброз вокруг свища или влагалища, и/или длина влагалища >6 см или нормальная II умеренный или тяжелый фиброз вокруг свища и/ или влагалища и/или уменьшение длины влагалища III особые виды, например периферический свищ, инволюция устьев мочеточников Классификация по Waaldijc представлена ниже и основана на локализации, размере свища и степени вовлечения сфинктерного аппарата уретры [8]. Тип или размер свища Подкатегория Описание Свищ, не затрагивающий механизмы закрытия уретры Тип I Свищ без (суб)тотального вовлечения уретры Тип II A a Без периферического дефекта* b С периферическим дефектом Свищ с (суб)тотальным вовлечением уретры Тип II B a Без периферического дефекта * b С периферическим дефектом Тип III Разное, например, мочеточниковые и другие сложные свищи Малый <2 см Средний 2 – 3 см Большой 4 – 5 см Обширный 6 или более см Классификация Всемирной организации здравоохранения основана на ожидаемой сложности операции и имеет прогностическое значение.

Критерии установления диагноза урогенитального свища на основании патогномоничных данных: Наличие патологического сообщения (хода) между мочевыделительным трактом и гениталиями, кишечником или кожей, Подтверждение выделения мочи не через мочеиспускательный канал Визуализация свищевого хода при физикальном осмотре либо при помощи инструментально-диагностических методов обследования

Лечение урогенитального свища должно заключаться в ликвидации патологического хода мочевыводящих путей, восстановление оттока мочи из почек, улучшения качества жизни пациента. При планировании хирургического лечения необходимо строго соблюдать сроки операции. Нельзя забывать о том, что процесс эпителизации протекает длительно, а успех фистулопластики напрямую зависит от «готовности» тканей. Если травма мочевого пузыря или мочеточника была замечена во время операции, то незамедлительная хирургическая коррекция показана всегда, если это позволяет состояние пациентки, а экстравазация мочи может нанести значительные повреждения. Во всех же остальных случаях подобные травмы могут лечиться в два этапа — то есть при помощи дренирования мочевого пузыря или стентирования поврежденного мочеточника с последующей реконструктивной операцией. 3.1 Немедикаментозная терапия При точечных урогенитальных свищах рекомендуется установка уретрального катетера в верхние мочевыводящие пути (дренирование мочевых путей уретральным катетером) или установка мочеточникового стента в мочевыводящие пути (стентирование мочеточника), если это приводит к прекращению выделения мочи с целью заживления свищевого хода [11], [18]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3) Комментарии: Спонтанное закрытие пузырно-влагалищных свищей на фоне постоянного дренирования уретральным катетером – редкая ситуация. Как правило, это относится к небольшим, так называемым, косым свищам. В некоторых случаях длительное дренирование мочеточника J-J-образным мочеточниковым стентом может привести к заживлению небольшого дефекта. Дренирование мочевого пузыря или мочеточника, не приводящее к прекращению выделения мочи, нецелесообразно. 3.2 Медикаментозная терапия На сегодняшний день нет четкого руководства о необходимости применения антибактериальных препаратов системного действия с целью профилактики мочевой инфекции в период подготовки к операции пациентов с урогенитальными свищами. Некоторые авторы предлагают использовать антибактериальные препараты системного действия обладающие широким спектром действия, другие же полностью отказываются от антибиотикопрофилактики. В период от постановки диагноза до операции необходимо обеспечить пациентам нормальное качество жизни. Так как основным симптомом является непроизвольное выделение мочи, ношение впитывающих прокладок дает...

КТ — компьютерная томография МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра МРТ — магнитно-резонансная томография УЗИ — ультразвуковое исследование

По данным 15 Европейских исследований, включая российские, которые изучали причины возникновения свищей у 2055 пациенток, 1710 (83,2%) имели хирургическую этиологию [4]. В странах Африки напротив – из 10 398 свищей только 459 (4,4%) имели хирургическую этиологию, а остальные акушерскую [5]. 46,2% случаев возникновения свищей были связаны с открытой гистерэктомией, а гистерэктомия любым доступом была этиологическим фактором 62,7% всех свищей, а 75,4% из 1710 случаев свищей возникли в результате хирургического вмешательства [4]. Некоторые случаи были связаны с другими типами тазовой хирургии (12,7%), как правило, онкологическими. По тем же данным, лучевая терапия является причиной возникновения урогенитальных свищей у 13% пациентов. Урогенитальные свищи у женщин являются актуальной проблемой в России. Несколькими десятилетиями ранее основной причиной их появления служили ятрогенные повреждения. В 2020 г. проведен систематический анализ статей баз данных PubMed и eLibrary, содержащих сведения об этиологии, технике лечения, послеоперационных результатах лечения урогенитальных свищей у женщин. Результаты сравнивались с европейскими данными. Отобрано 16 статей за 20-летний период, соответствовавших критериям включения. Ятрогенное повреждение стало причиной образования свищей в 40,54% (373/920) случаев. Большинство составили фистулы постлучевой этиологии - 58,91% (542/920). 84,02% (773/920) свищей были успешно излечены. Доля выздоровевших пациенток с постлучевыми свищами составила 75,83% (411/542). Проведение сравнения хирургических техник было затруднено, так как в большинстве случаев выбор обусловлен предпочтением оперирующего хирурга [6].

Клиническая картина заболевания зависит от типа свища и его размера. Урогенитальные свищи у женщин проявляют себя постоянным непроизвольным выделением мочи вне уретры. Как правило, у пациентов отсутствует самостоятельное мочеиспускание, особенно при обширных дефектах. В некоторых ситуациях мочеиспускание может сохраняться, частично или полностью. В случае, когда имеется выраженный дефект тканей, как при акушерских или лучевых свищах, клиническая картина не вызывает сомнений. Однако при точечных гинекологических свищах клиническая картина бывает менее типичной, а свищевой ход достаточно небольшого размера, что затрудняет его визуализацию и диагностику. Клинические проявления уретровлагалищных свищей зависят от размера и локализации фистул. При расположении свищевого отверстия в дистальном отделе сохраняется удержание мочи, но при мочеиспускании она выделяется через свищевое отверстие. При нахождении фистулы в среднем или проксимальном отделе моча выделяется постоянно. Пациентки с пузырно-маточными свищами после кесарева сечения могут оставаться «сухими» из-за высокого расположения свища — на уровне маточного перешейка и предъявляют жалобы на циклическую гематурию или меноурию. В других случаях пациентки имеют симптомы водянистых выделений из влагалища или же транзиторное недержание мочи, связанное со сменой положения тела. Для мочеточниково-влагалищных свищей характерно постоянное выделение мочи в сочетании с нормальным мочеиспусканием. Иногда заболевание дебютирует острым обструктивным пиелонефритом либо болевым симптомом на стороне поражения без признаков мочевой инфекции. После формирования свища пациенты отмечают исчезновение болей и нормализацию температуры тела. В большинстве случаев мочеточниково-влагалищные фистулы нарушают функцию почек. При развитии кишечных свищей возникают симптомы выделения мочи из прямой кишки. Также может присутствовать гематурия, фекалурия, пневмоурия. Пузырно- ректальный свищ может также сопровождаться местным болевым симптомом, рецидивирующей или хронической инфекцией мочевыводящих путей.

Если есть подозрение, что у пациента имеет место быть урогенитальный свищ, а обычный осмотр при помощи влагалищных зеркал не позволяет визуализировать свищевой ход, то прибегают к дополнительным диагностическим методам, прежде чем принимать решения о выборе соответствующей тактики лечения. Основные принципы диагностики: · Убедиться, что выделения – это моча, · Убедиться, что выделение мочи происходит не через мочеиспускательный канал, · Определить локализацию свища. · Исключить или подтвердить вовлечение мочеточников Рекомендуется при сборе анамнеза у всех пациентов для верификации диагноза урогенитального свища уточнить [1], [9]: o Детали ранее перенесенных операции на органах таза o Детали ранее перенесенной лучевой терапии на органах таза o Акушерский анамнез o Характер выделения мочи из половых путей o Время возникновения свища Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: лучевая терапия в анамнезе существенно уменьшает вероятность успешного закрытия свища. Время от момента возникновения свища (выделения мочи) и операцией определяет характер тканей. Средний промежуток между возникновением свища и оптимальным временем фистулопластики составляет от 1-2 месяцев до 6 месяцев (для лучевых свищей) [9].

Всем пациентам с подозрением на урогенитальный свищ рекомендуется выполнение физикального осмотр пациента в гинекологическом кресле с целью верификации диагноза [2]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: осмотр пациентов с лучевыми свищами может быть крайне болезненный и его целесообразно выполнять в гинекологическом кресле [1]. Целью осмотра является визуализация свища, оценка его размеров и состояния окружающих тканей [10]. Рекомендуется пациенткам с подозрением на наличие урогенитального свища использовать тест с наполнением мочевого пузыря окрашенной жидкостью или внутривенное контрастирование для визуализации свищевого хода, определения его локализации и размеров [11]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Пациентам с урогенитальными свищами не рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа мочи или микробиологического (культурального) исследования мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы до фистулопластики в связи с низкой информативностью исследования [2]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется выполнение цистоскопии пациенткам с урогенитальными свищами до оперативного вмешательства с целью визуализации свища, определения его соотношения с мочеточниками, определения состояния тканей и исключения наличия инородных тел в мочевом пузыре (конкрементов, лигатур и прочее) [9]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии : в ходе цистоскопии может быть принято решение о стентировании мочеточников или же удалении мочевых камней, взятии биопсионного материала. Цистоскопия может выполняться с одновременным внутривенным введением индигокармина для визуализации устьев мочеточников. Рекомендуется выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) почек пациенткам с подозрением на наличие урогенитального свища с целью исключения обструкции верхних мочевыводящих путей [12], [13], [14], [15]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –4) Комментарии: Выполнение УЗИ позволяет диагностировать сочетанную травму мочеточников. Расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует о нарушении оттока мочи из почки и вторичном характере заболевания [13] . Рекомендуется пациенткам с урогенитальными свищами и подозрением или наличием сочетанной травмы мочеточника выполнение компьютерной томографии (КТ) почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием или магнитно-резонансной томографии (МРТ) мочевыделительной системы с целью уточнения диагноза [12], [14], [16], [17]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: КТ почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием с отсроченной экскреторной фазой надежно диагностирует урогенитальные свищи и дает информацию о целостности мочеточника и наличии мочевого затека. МРТ, в частности в Т2 режиме, также дает оптимальную диагностическую информацию относительно свищей и может быть предпочтительной при маточных или пузырно-кишечных свищах [16].

Рекомендуется пациентам с урогенитальными свищами выполнение цистографии для оценки объема мочевого пузыря и визуализации свища, а также фистулографии и/или проктовагинографии (вагинографии) при подозрении на наличие комбинированных и сложных свищей с целью их верификации [2], [11]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Цистография не особенно информативное исследование для диагностики точечных пузырно-влагалищных свищей, так как тест с красителями под непосредственным визуальным контролем дает больше информации о размере и локализации свищевого хода. Однако цистография может быть весьма полезной для диагностики пузырно-маточных свищей. Важное значение имеет цистография при диагностике сложных свищей с вовлечением кишечника, мочевого пузыря и влагалища [11]. Для выполнения фистулографии можно использовать мочеточниковый катетер, если же отверстие свища достаточно большое, можно применить катетер уретральный баллонный постоянный для дренажа (катетер Фолея), через который вводится контрастное средство. Фистулография особенно информативна при свищах, открывающихся в полость абсцесса, когда не удается при помощи зонда или катетера проследить весь свищевой ход. Проктовагинография (вагинография) — это еще одно исследование с использованием контрастных средств, которым заполняется влагалище. При этом оно обтурируется баллоном катетера Фолея. Введение контрастного средства во влагалище позволяет визуализировать его прохождение в мочевой пузырь или мочеточник. Этот метод остается весьма ценным для диагностики комбинированных свищей — когда имеет место одновременное нарушение целостности и мочевого пузыря, и мочеточника [2].

Не рекомендуется катетеризация мочеточников пациентам при операциях на гениталиях с целью профилактики их травмирования [1], [39]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Показания для плановой госпитализации: 1. Проведение осмотра свища с анестезией для лучевых свищей 2. Хирургическое лечение урогенитальных свищей 3. Удаление дренажей и катетеров в мочевыводящих путях; Показания для экстренной госпитализации: 1. нарушения уродинамики мочевыводящих путей, требующее хирургического лечения; Показания к выписке пациента из стационара: 1. закрытие урогенитального свища; 2. отсутствие нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей.

Наличие факторов риска у пациентов с урогенитальными свищами (курение, сахарный диабет, лучевое воздействие) может приводить рецидиву заболевания. Размер свища более 3 см, предшествующие влагалищные операции повышает риск развития рецидива заболевания [10]. После фистулопластики у 48% пациенток, страдавших уретровагинальными свищами определяется недержание мочи [9]. Использование тканевых лоскутов в хиругическом лечении лучевых свищей снижает вероятность рецидивирования [24].

№ п/ п Критерий качества Выполнение 1. Выполнен физикальный осмотр пациента с целью верификации диагноза да/нет 2. Выполнено узи почек для исключения обструкции верхних мочевых путей да/нет 3. Выполнена фистулопластика с восстановлением целостности мочевой системы да/нет

Пушкарь Дмитрий Юрьевич – доктор медицинских наук, академик РАН, заведующий кафедрой урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Главный внештатный специалист по урологии МЗ РФ. Адамян Лейла Владимировна – академик РАН, доктор медицинских наук, профессор , заместитель директора ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства Здравоохранения РФ, Заслуженный деятель науки России, заведующая кафедрой репродуктивной медицины и хирургии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, главный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии, является членом общества по репродуктивной медицине и хирургии, Российской ассоциации гинекологов-эндоскопистов, Российской ассоциации по эндометриозу, Российского общества акушеров-гинекологов. Касян Геворг Рудикович — доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Конфликт интересов: Все члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: специалисты, имеющие высшее медицинское образование по следующим специальностям: 1. Урология 2. Акушерство и гинекология. 3. Xирургия В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются...

Ссылки на нормативные акты Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012 г. N 907н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «урология»». Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 г. N 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология"

Урогенитальные свищи могут являться следствием осложнений акушерских и хирургических вмешательств, последствием лучевой терапии, онкологических заболеваний и травм мочеполовых органов. Те же факторы могут быть причиной формирования кишечно-урогенитальных свищей, наряду с воспалительными заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Важно помнить, что большинство подобных свищей формируются в результате измененной анатомии тазовых органов при опухолях яичников или спаечном процессе между мочевым пузырем и маткой или шейкой матки из-за предыдущих операций в этой области, эндометриоза и инфекционных осложнений. Безусловно, особенности хирургической техники тоже имеют большое значение. Лечение урогенитальных свищей в большинстве своем хирургическое. Успех в закрытии свищей превышает 90%, однако, для лучевых свищей, и свищей более 3 см в размере он существенно ниже.