Предменструальный синдром

ПМР – предменструальное расстройство – представляет собой нейроэндокринное расстройство, включающее предменструальный синдром ( ПМС ) и предменструальное дисфорическое расстройство ( ПМДР ) [1] ПМС – рекуррентное ≥ 2-3 последовательных менструальных циклов (МЦ) расстройство, развивающееся в лютеиновую фазу МЦ и прекращающееся/ослабевающее после начала менструации. Данное расстройство характеризуется соматическими, психоэмоциональными, когнитивными и поведенческими (аффективными) симптомами, которые негативно отражаются на качестве жизни и социальной активности женщины [1]. ПМДР – это вид депрессивного расстройства, который характеризуется циклическими, зачастую тяжелыми и приводящими к нетрудоспособности изменениями аффекта, такими как эмоциональная лабильность, раздражительность, дисфория и тревожность. Клинические симптомы ПМДР развиваются в лютеиновую фазу цикла и прекращаются/ослабевают после начала менструации [2], [3], [4].

ПМС – рекуррентное (≥ 2-3 последовательных МЦ) расстройство, развивающееся в лютеиновую фазу МЦ и прекращающееся/ослабевающее после начала менструации. Данное расстройство характеризуется соматическими, психоэмоциональными, когнитивными и поведенческими (аффективными) симптомами, которые негативно отражаются на качестве жизни и социальной активности женщины [1] ПМДР – это вид депрессивного расстройства, который характеризуется циклическими, зачастую тяжелыми и приводящими к нетрудоспособности изменениями аффекта, такими как эмоциональная лабильность, раздражительность, дисфория и тревожность. Клинические симптомы ПМДР развиваются в лютеиновую фазу цикла и прекращаются/ослабевают после начала менструации [2], [3], [4].

На сегодняшний день этиология и патофизиология ПМС остается не до конца ясной. При ПМС отсутствует какая-либо органическая патология как причина развития заболевания. Основная теория развития ПМС - неадекватная реакция центральной нервной системы (ЦНС) на физиологические колебания уровня половых гормонов вследствие дисфункции нейромедиаторных систем, серотонина и гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) [5], [6]. Установлено, что симптомы ПМС отсутствуют до наступления менархе, во время беременности и в постменопаузе [7]. Не доказана взаимосвязь ПМС с определенным уровнем гормонов, поскольку исследования показали, что уровни эстрогенов и прогестерона значимо не различались у женщин с ПМС и без него [8]. Теория нарушения обмена нейромедиаторов в ЦНС предполагает, что снижение уровня эстрогенов в поздней лютеиновой фазе МЦ может вызвать или усугубить нарушение регуляции обмена серотонина [6], [7]. В ряде исследований выявлены более низкие уровни серотонина в тромбоцитах крови у пациенток с ПМС [9], [10], [11]. Эта теория подтверждается ролью серотонина в патофизиологии других психоэмоциональных расстройств (в том числе депрессии и повышенной тревожности), и доказанной эффективностью антидепрессантов группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) (по АТХ - Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) в лечении ПМС [12]. Считается, что ПМС может быть связан с воздействием прогестерона и его метаболита аллопрегнанолона на ГАМК-ергическую систему. Аллопрегнанолон — это нейроактивный стероид, который обладает антидепрессивным, анксиолитическим эффектами, а также способностью усиливать седативное воздействие ГАМК на ЦНС [13], [14]. Женщины с ПМС могут иметь повышенную чувствительность к физиологическим изменениям уровня аллопрегнанолона в лютеиновой фазе МЦ, а также испытывать «эффект отмены», что приводит к появлению различных психоэмоциональных симптомов [15]. Введение препаратов аллопрегнанолона связано с уменьшением симптомов ПМДР [15], [16], [17], [18]. Препараты СИОЗС (по АТХ - N06AB Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) моделируют уровни аллопрегнанолона [19], [20], что объясняет их быстрый терапевтический эффект [21].

При ПМС циклические симптомы негативно влияют на качество жизни женщины, однако существенно не ограничивают её повседневную активность (физическую, социальную). Наиболее тяжелые проявления ПМС в 1994г выделены Американской психиатрической ассоциацией в отдельную нозологическую единицу - «предменструальное дисфорическое расстройство» (ПМДР) [2]. При ПМДР симптомы значительно влияют на качество жизни и ограничивают повседневную активность. ПМС на основании этиопатогенеза и клинических проявлений делится на основную и вариантные формы [28]. Основная форма ПМС представлена типичными поведенческими и психоэмоциональными и/или физическими симптомами, возникающими в лютеиновую фазу МЦ и разрешающимися/существенно ослабевающими с наступлением или в первые дни менструации. При этом количество и спектр симптомов не имеют значения для постановки диагноза. Наличие симптомов во время менструации не исключает диагноз ПМС, однако для диагностики обязательным является бессимптомный период между менструацией и серединой МЦ/примерным временем овуляции. Вариантные формы ПМС включают в себя: предменструальное обострение основного заболевания ПМС в результате активности яичников, не связанной с овуляцией ПМС при отсутствии менструаций прогестаген-индуцированный ПМС [28], [3]. В случае предменструального обострения основного заболевания (такого, например, как депрессия, эпилепсия, мигрень и пр.) симптомы могут наблюдаться во время всего МЦ, однако они становятся более интенсивными в лютеиновую фазу. ПМС в результате активности яичников, не связанной с овуляцией, наблюдается у женщин без овуляции. Механизм возникновения этого типа вариантной формы ПМС недостаточно изучен. ПМС в отсутствие менструаций наблюдается у женщин после гистерэктомии с сохранением яичников, абляции эндометрия, а также при использовании левоноргестрел-высвобождающая внутриматочной системы (ЛНГ-ВМС – Левоноргестрел (внутриматочная терапевтическая система)). Прогестаген-индуцированный ПМС является ятрогенной формой ПМС, при которой овуляция у женщины отсутствует или угнетена, но введение экзогенного прогестагена провоцирует появление ПМС-подобных симптомов [28], [3].

Для диагностики ПМС используют следующие критерии: 1) наличие одного и более симптомов ПМС (физических, психоэмоциональных или поведенческих) (2) симптомы развиваются только в лютеиновую фазу МЦ (3) негативное влияние симптомов на качество жизни пациентки, без существенного ограничения её повседневной активности (физической, социальной) [33]. К диагностическим критериям тяжелого ПМС (ПМДР) относят [34]: А: В большинстве менструальных циклов как минимум пять симптомов должны присутствовать в последнюю неделю перед началом менструации, снижаться за несколько дней после начала менструации и становиться минимальными или исчезнуть в течение недели после менструации. В: Должен присутствовать один (или несколько) из следующих симптомов: - Выраженная эмоциональная лабильность (например, перепады настроения; внезапное чувство грусти, плаксивость). - Выраженные раздражительность/гнев/повышенная конфликтность в межличностных отношениях. - Выраженные депрессивное настроение, подавленность, чувство безнадежности, самоуничижение. - Выраженные тревога, беспокойство, напряжение и/или нервозность. С: Дополнительно должен присутствовать один (или более) из следующих симптомов, чтобы в общей сложности с симптомами из критериев В достигать пяти: - Снижение интереса к обычной деятельности (например, на работе, в школе, с друзьям, к увлечениям/хобби). - Субъективные трудности с концентрацией внимания. - Легкая утомляемость или выраженный недостаток энергии. - Нарушения пищевого поведения (изменение аппетита; переедание; или тяга к определённым продуктам питания). - Сонливость или бессонница. - Ощущение перегруженности. - Физические симптомы, такие как болезненность или нагрубание молочных желез, боль в суставах или мышцах, метеоризм или увеличение массы тела. Примечание . Симптомы, указанные в критериях A–C, должны наблюдаться в большинстве менструальных циклов за последние 12 месяцев. D: Симптомы связаны с клинически значимым дистрессом или являются помехами для обычной социальной деятельности или в отношениях с другими людьми. E: Симптомы не являются проявлением обострения другого расстройства (например, депрессии или панического расстройства, а также расстройства личности). F: Критерий А должен быть подтвержден проспективными ежедневными оценками в течение как минимум двух менструальных циклов. Примечание : диагноз может быть поставлен до подтверждения. G: Симптомы не...

3.1 Медикаментозное лечение Целями лечения ПМС являются: снижение интенсивности физических и психоэмоциональных симптомов, улучшение качества жизни пациенток. Врач и пациентка должны обсудить различные подходы к терапии, исходя из ее целей, преимуществ и рисков возможных вариантов лечения, а также личных предпочтений пациентки. Женщинам с тяжелой формой ПМС (ПМДР) для лечения должна быть привлечена многопрофильная команда, состоящая из врача-акушера-гинеколога, врача-терапевта, врача-психиатра [1], [42]. Следует информировать пациентку о том, что лечение ПМС может продолжаться длительно, поскольку отмена терапии может приводить к возобновлению симптомов. Рекомендуется назначение дроспиренон-содержащих КОК (по АТХ – G03AA12 Дроспиренон и эстрогены) в качестве первой линии терапии тяжелой формы ПМС у взрослых и девочек-подростков после наступления менархе и установления регулярных менструальных циклов с целью подавления овуляции и предотвращения развития симптомов в лютеиновую фазу МЦ [56], [42], [1], [57], [58], [59], [60], [61], [62]. Для подростков - Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Для взрослых - Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1) Комментарий: Механизм положительного влияния КОК на симптомы ПМС связан с подавлением овуляции. В нескольких РКИ КОК, содержащие различные прогестины (по АТХ – Гестагены), продемонстрировали значимое снижение тяжести предменструальных симптомов по сравнению с плацебо. КОК Дроспиренон 3 мг +Этинилэстрадиол 0,02 мг в одной таблетке в режиме 24 активных таблетки и 4 таблетки плацебо (по АТХ – G03AA12 Дроспиренон и эстрогены) [60] имеет зарегистрированное в РФ показание - лечение тяжелой формы ПМС у женщин после наступления менархе. КОК Дроспиренон 3 мг+ Этинилэстрадиол 0,02 мг + [Кальция левомефолат] 0,451 мг в одной таблетке в режиме 24 активных таблетки и 4 таблетки Кальция левомефолат 0,451 мг (по АТХ – G03AA12 Дроспиренон и эстрогены) имеет зарегистрированное в РФ показание - лечение тяжелой формы ПМС у женщин после наступления менархе [63]. В РКИ было показано, что у взрослых эффективность КОК в отношении депрессивных симптомов ПМС сопоставим с плацебо [57], [56]. У детей эффективность КОК в отношении депрессивных симптомов ПМС не изучалась. КОК с укороченным до 4-х дней безгормональным интервалом имеют преимущества перед режимом 21/7 при...

Рекомендуется поддержание нормального ИМТ, регулярные физические нагрузки, отказ от вредных привычек, чрезмерного употребления алкоголя и кофеин-содержащих продуктов в качестве профилактических мер [1] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

АЛТ — аланинаминотрансфераза АСТ — аспартатаминотрасфераза ГАМК — гамма-аминомасляная кислота ГГТ — гамма-глютамилтранспептидаза ГГЯО — гипоталамо-гипофизарно-яичниковая ось ГнРГ — гонадотропин-релизинг гормон (по АТХ – Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона) ДЭРА — двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (по НМУ - Рентгеноденситометрия) ЗГТ — заместительная гормональная терапия КОК — комбинированные оральные контрацептивы (по АТХ – Гестагены и эстрогены (фиксированные комбинации) КПТ — когнитивно-поведенческая терапия ЛНГ-ВМС — левоноргестрел-высвобождающая внутриматочная система МЦ — менструальный цикл МПК — минеральная плотность кости НПВС — нестероидные противовоспалительные средства (по АТХ - Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты) ПМДР — предменструальное дисфорическое расстройство ПМР — предменструальное расстройство ПМС — предменструальный синдром СИОЗС (по АТХ - N06AB Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина ЦНС — центральная нервная система BI-RADS – Breast Imaging Reporting and Data System

До 90% женщин репродуктивного возраста когда-либо отмечали хотя бы один симптом ПМС [22]. Из них 20–30% испытывают симптомы, соответствующие критериям ПМС [23], [24], и от 2 до 8% [25] женщин имеют тяжелые симптомы, соответствующие диагностическим критериям ПМДР [2]. В исследованиях было показано, что многие женщины с ПМС не получают эффективной медицинской помощи из-за того, что не обращаются к врачу, либо обращаются, но лечение не приводит к достоверному облегчению симптомов [26], [27].

Проявления ПМС разнообразны и могут встречаться в различных сочетаниях [29], [30]. Характер и интенсивность симптомов индивидуальны для каждой женщины и вариабельны от цикла к циклу. Интенсивность симптомов зависит от физического и психоэмоционального состояния женщины в конкретный период времени [31]. Симптомы ПМС условно делят на: 1) психологические и поведенческие симптомы (колебания настроения, депрессивное настроение, плаксивость, усталость, слабость, раздражительность, тревога, снижение когнитивных функций, агрессия, гнев, нарушение сна, повышение аппетита) 2) физические симптомы (болезненность молочных желез, вздутие живота, тошнота, прибавка массы тела, отеки, сыпь на коже, головные боли, боли в спине, тахикардия, жажда, озноб, одышка, нарушение координации движения, не связанное с мышечной слабостью и др.). Выделают 6 симптомов, наиболее патогномоничных для ПМС: беспокойство/напряженность, колебание настроения, болевые ощущения внизу живота, отсутствие аппетита, судороги и уменьшение интереса к повседневным занятиям [32]. 3) атипичные симптомы (гипертермия, циклические тяжелые аллергические реакции, язвенный гингивит и стоматит, циклическая «бронхиальная астма», неукротимая рвота и др.)

Рекомендуется при расспросе пациентки регистрировать наличие следующих симптомов, повторяющихся в лютеиновую фазу МЦ не менее чем в течение 2-3 последовательных циклов, для диагностики ПМС [1], [41]: - психологические и поведенческие — депрессивное настроение, перепады настроения, раздражительность, нервозность, тревога, усталость, слабость, снижение когнитивных функций, агрессия, гнев, нарушение сна, повышение аппетита. - физические — болезненность молочных желез, вздутие живота, тошнота, прибавка массы тела, отеки, кожная сыпь, головные боли, боли в спине, тахикардия, жажда, озноб, одышка, нарушение координации движения, не связанное с мышечной слабостью. - атипичные — приступы затрудненного дыхания, неукротимая рвота, повышение температуры тела, изъязвления в полости рта и др. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: для диагностики ПМС следует особое внимание обратить на время возникновения симптомов (регулярное проявление в лютеиновой фазе менструального цикла) и степень их влияния на повседневную жизнь женщины. В зависимости от клинических проявлений ПМС к обследованию пациенток могут быть привлечены врачи различных специальностей. Рекомендуется ведение менструального календаря/дневника симптомов пациенткам с ПМС в течение 2-3 последовательных циклов с целью анализа цикличности симптомов и оценки степени их тяжести [1], [41]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии : Для постановки диагноза ПМС должен быть проспективно подтвержден циклический характер появления симптомов в лютеиновую фазу цикла и их полное разрешение/существенное улучшение состояния женщины в первые дни менструации. Ретроспективная оценка симптомов должна использоваться только для постановки предварительного диагноза [41], [42], [35]. Рекомендуется всем пациенткам проводить тщательный сбор анамнестических данных для выявления заболеваний и состояний, которые могут быть причиной развития вариантных форм ПМС [1]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендуется всем пациенткам c ПМС проведение стандартного физикального обследования, которое включает визуальный осмотр наружных половых органов, бимануальное влагалищное исследование, визуальный осмотр и пальпацию молочных желез, [44] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется всем пациенткам с ПМС измерение массы тела, роста и вычисление индекса массы тела (ИМТ) для диагностики избыточной массы тела и ожирения [45], [46], [47] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Рекомендуется всем взрослым пациенткам с ПМС измерение окружности талии (ОТ), как ключевого показателя абдоминального/висцерального ожирения [47], [48] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии : У женщин с ожирением, низкой физической активностью, ОТ более 80см, а также повышенным потреблением углеводов и жиров ПМС встречается значимо чаще, чем у женщин с отсутствием этих факторов [48], [49]. Тяжесть симптомов ПМС также зависит от степени потребления жирной пищи и уровня физической активности [50].

Для диагностики ПМР инструментальные исследования не являются специфичными. Рекомендовано всем пациентам с ПМС проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза комплексного (трансвагинального и трансабдоминального) для исключения органической патологии [51]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).

Рекомендуется сбор анамнеза, проведение комплексного обследования женщинам перед назначением КОК (по АТХ – G03AA Гестагены и эстрогены (фиксированные комбинации) и других гормональных препаратов для лечения ПМС (Дидрогестерон** по АТХ G03DB01 Гестагены, Микронизированный прогестерон** по АТХ G03DA04 Прогестерон) с целью выявления противопоказаний к их использованию и/или риска возможных нежелательных явлений. - ультразвуковое исследование органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное); - комплексное обследование молочных желез: визуальный осмотр, пальпация, рентгеновская маммография в двух проекциях с оценкой по системе BI-RADS и ACR (A-D) /УЗИ молочных желез (См.Приложение Г1 таблица 1) - измерение АД, [52] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Рекомендуется проведение ряда дополнительных обследований перед назначением лечения ПМС женщинам при соответствующих данных анамнеза и показаниях, указывающих на наличие противопоказаний к терапии: - определение полиморфизма G20210A протромбина в гене фактора II свертывания крови; молекулярно-генетическое исследование мутации G1691A в гене фактора V (мутация Лейдена в V факторе свертывания) [43] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Рекомендуется женщинам, длительно применяющим агонисты ГнРГ (по АТХ – Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона) (более 6 месяцев) ежегодное проведение двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДЭРА) поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости (по НМУ - Рентгеноденситометрия поясничного отдела позвоночника; Рентгеноденситометрия проксимального отдела бедренной кости) с целью оценки минеральной плотности кости (МПК) [42] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) . Комментарии: Аналоги ГнРГ (по АТХ – Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона) одобрены для лечения ПМС у взрослых в течение 6 месяцев [53], поскольку более длительное их использование связано с потерей МПК. Если аналоги ГнРГ применяют более 6 месяцев, или повторными курсами (при рецидиве симптомов ПМС) следует назначать монофазную комбинированную эстроген-гестагенную терапию – по АТХ - Гестагены и эстрогены фиксированные комбинации («add-back» терапию) с целью профилактики потерь МПК и коррекции симптомов дефицита эстрогенов. [54], [55].

Рекомендован всем пациенткам осмотр (консультация) врача-физиотерапевта для определения программы реабилитации [93] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

№ Критерии качества Оценка выполнения 1. Произведен сбор анамнестических данных Да/Нет 2. Произведена оценка проспективной регистрации пациенткой симптомов ПМС в течение не менее чем 2-3 последовательных циклов (менструальный календарь/дневник симптомов) Да/Нет 3. Произведен визуальный осмотр наружных половых органов и визуальный осмотр ое влагалищное исследование Да/Нет 4. Произведен визуальный осмотр и пальпация молочных желез Да/Нет 5. Произведено измерение окружности талии, вычисление ИМТ Да/Нет 6. Произведено ультразвуковое исследование органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) Да/Нет 7. Произведено: обследование молочных желез: визуальный осмотр, пальпация, рентгеновская маммография в двух проекциях с оценкой по системе BI-RADS и ACR (A-D) /УЗИ молочных желез Да/Нет 8. Проведена двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДЭРА) поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости (по НМУ - Рентгеноденситометрия поясничного отдела позвоночника; Рентгеноденситометрия проксимального отдела бедренной кости) с целью оценки минеральной плотности кости (МПК) пациенткам, длительно применяющим агонисты ГнРГ (по АТХ – Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона) (более 6 месяцев) Да/Нет 9. Назначено медикаментозное/немедикаментозное лечение симптомов ПМС Да/Нет

Адамян Лейла Владимировна - академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Заслуженный деятель науки России, заведующая кафедрой акушерства, гинекологии и Репродуктивной медицины Российского Университета Медицины, главный специалист Минздрава России по гинекологии, является членом общества по репродуктивной медицине и хирургии, Российской ассоциации гинекологов-эндоскопистов, Российской ассоциации по эндометриозу, Российского общества акушеров-гинекологов. Андреева Елена Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора - директор Института репродуктивной медицины, зав. отделением эндокринной гинекологии, профессор кафедры эндокринологии ГНЦ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, профессор кафедры акушерства, гинекологии и Репродуктивной медицины Российского Университета Медицины, президент Международной ассоциация акушеров, гинекологов и эндокринологов, член Российской ассоциации гинекологов-эндоскопистов, Российской ассоциации по эндометриозу, Российского общества акушеров-гинекологов, РОСГЭМ. Артымук Наталья Владимировна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии имени профессора Г.А. Ушаковой ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в Сибирском федеральном округе, член Российского общества акушеров-гинекологов. Белокриницкая Татьяна Евгеньевна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии факультета дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России, заслуженный врач Российской Федерации, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в Дальневосточном федеральном округе (г. Чита), член Российского общества акушеров-гинекологов, президент Забайкальского общества акушеров-гинекологов. Кумыкова Заира Хасановна - к.м.н., старший научный сотрудник 2 гинекологического отделения ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства Здравоохранения РФ. Сметник Антонина Александровна - к.м.н., заведующая отделением гинекологической эндокринологии ФГБУ «Национальный...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: 1.врачи акушеры-гинекологи 2.врачи эндокринологи 3. врачи терапевты 4. врачи-психиатры Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим...

Таблица схемы лечения комбинированными эстроген-гестагенными препаратами (по АТХ - Гестагены и эстрогены фиксированные комбинации ) [60], [57] Наименование ЛС Дозы и кратность назначения ЛС Длительность применения Дроспиренон + этинилэстрадиол, таблетки (при тяжелой форме ПМС) (по АТХ – G03AA12 Дроспиренон и этинилэстрадиол) [57], [62] 3 мг+0,02 мг По 1 таблетке непрерывно 28 дней (24 активных таблетки и 4 таблетки плацебо) взрослым и подросткам после наступления менархе В течение 6 месяцев - 1 года, далее длительность терапии определяется индивидуально Дроспиренон+Этинилэстрадиол + [Кальция левомефолат] и Кальция левомефолат для лечения симптомов тяжелых форм предменструального синдрома (по АТХ - G03AA12 Дроспиренон и этинилэстрадиол) [63] 3мг+0.02мг+0.451 мг и 0.451 мг По 1 таблетке непрерывно 28 дней взрослым и подросткам после наступления менархе В течение 6 месяцев - 1 года, далее длительность терапии определяется индивидуально Таблица схемы лечения агонистами ГнРГ (Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона)[54], [42] Наименование ЛС Дозы и кратность назначения ЛС Длительность применения #Гозерелин**[1], [94] Взрослым женщинам 3,6 мг подкожно в переднюю брюшную стенку каждые 28 дней В течение 3-6 месяцев, далее длительность терапии определяется индивидуально #Бусерелин** [95] (в лекарственной форме лиофилизат для приготовления суспензии для внутримышечного введения пролонгированного действия) Взрослым женщинам 3,75 мг внутримышечно каждые 28 дней [96] В течение 3-6 месяцев, далее длительность терапии определяется индивидуально Таблица схемы лечения прогестагенами (АТХ – Гестагены) [78], [77] Наименование ЛС Дозы и кратность назначения ЛС Длительность применения Дидрогестерон**[1], [97] Внутрь по 10мг 2раза в день с 11 по 25 день менструального цикла или внутрь по 10 мг 2 раза в сутки в течение последних 14 дней менструального цикла с учетом его длительности См текст в тезисе, ссылки 79,80,81, вложение ОХЛП Взрослым женщинам в течение 3-6 месяцев, далее длительность терапии определяется индивидуально Микронизированный прогестерон** [79] 200 или 400 мг в сутки с 17 по 26 день менструального цикла перорально. Взрослым женщинам в течение 3-6 месяцев, далее длительность терапии определяется индивидуально Таблица схемы лечения «add back» терапией [8], [42], [98], [76] Наименование ЛС Дозы и кратность назначения ЛС Длительность применения #Эстрадиола 0,1%...

ПМС (предменструальный синдром) – это расстройство, которое наблюдается во второй половине менструального цикла после предполагаемого дня овуляции. Его симптомы стихают с началом или в течение первых дней менструации. Причины возникновения ПМС точно не установлены, однако научные теории выделяют роль колебаний уровня гормонов и дисфункциональных изменений в центральной нервной системе (ЦНС). Проявления ПМС различны: физические симптомы включают болезненность молочных желез, вздутие живота, тошноту, прибавку массы тела, отеки, сыпь на коже, головные боли, боли в спине, тахикардию, жажду, озноб, одышку и ряд других; психоэмоциональные и поведенческие симптомы включают колебания настроения, депрессивное настроение, плаксивость, усталость, слабость, раздражительность, тревогу, гнев, нарушение сна, повышение аппетита и прочие; существуют также атипические симптомы ПМС (повышение температуры тела, приступы кашля, одышки, неукротимая рвота, тяжелые аллергические реакции и ряд других). Симптомы ПМС могут снижать качество жизни, но серьезным образом не ограничивают повседневную активность женщины. Однако в отдельных случаях тяжесть симптомов не позволяет женщине заниматься привычными делами (в семье, на работе), тогда речь может идти о крайней степени тяжести ПМС – предменструальном дисфорическом расстройстве (ПМДР). При наличии симптомов ПМС женщине необходимо обратиться к врачу акушеру-гинекологу для прохождения необходимого обследования и получения рекомендаций относительно терапии. Существуют различные подходы к лечению ПМС в зависимости от его формы и степени тяжести проявлений. Препараты, которые может предложить врач, делятся на гормональные и негормональные. К гормональным препаратам относят Гестагены и эстрогены фиксированные комбинации, гестагены и ряд других. К негормональным – антидепрессанты группы СИОЗС (по АТХ - N06AB Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина), средства растительного происхождения и ряд других. Важным в стратегии поддержания общего здоровья и уменьшения тяжести проявления ПМС является поддержание нормальной массы тела, отказ от вредных привычек, правильное питание и регулярные физические нагрузки.

Приложение Г1Таблица 1. Классификация результатов исследования в соответствии с системой BI-RADS и рекомендуемая тактика ведения [101] Паспорт таблицы: Название на русском языке: Классификация результатов исследования в соответствии с системой BI-RADS и рекомендуемая тактика ведения. Источник: American College of Radiology (ACR). ACR-BI-RADS®--5th Edition. ACR Breast Imaging Reporting and Data System, Breast Imaging Atlas; BI-RADS. Reston, VA: American College of Radiology; 2014. Тип (подчеркнуть): - шкала оценки Содержание (шаблон): Таблица состоит из 3 столбцов: в первом столбце – результаты исследования в соответствии с системой BI-RADS, во 2 столбце – вероятность РМЖ, в 3 столбце – тактика ведения в зависимости от результатов исследования (с выведением 3 подпунктов: УЗИ, маммография, МРТ). Ключ (интерпретация): Позволяет определить тактику ведения пациентка в зависимости от результатов исследования в соответствии с системой BI-RADS. Пояснения: представлена классификация результатов исследования в соответствии с системой BI-RADS и рекомендуемая тактика ведения. Классификационная категория Вероятность РМЖ Тактика ведения в зависимости от проведенного исследования Маммография УЗИ МРТ BI-RADS0: результат неполный – необходимо дополнительное исследование (и/или сравнение с предыдущими маммограммами в случае маммографического скрининга) Не применимо Повторный вызов для дополнительного исследования, сравнение с предыдущим результатом или то и другое Повторный вызов для дополнительного исследования Рекомендуется как дополнительное исследование: маммография или прицельное УЗИ BI-RADS1: результат отрицательный Вероятность малигнизации практически 0% Рутинный скрининг Рутинный скрининг Рутинный скрининг, если кумулятивный риск РМЖ в течение жизни ≥20%⃰ BI-RADS2: доброкачественные изменения Вероятность малигнизации практически 0% Рутинный скрининг Рутинный скрининг Рутинный скрининг, если кумулятивный риск РМЖ в течение жизни ≥20%⃰ BI-RADS3: вероятно доброкачественные изменения Вероятность малигнизации >0%, но ≤2% Наблюдение с кратковременными (6 мес.) интервалами с динамической маммографией Наблюдение с кратковременными (3-6 мес.) интервалами с динамическим УЗИ Кратковременный (6 мес.) интервал наблюдения по показаниям лучевого диагноста BI-RADS4: подозрение на малигнизацию Вероятность малигнизации >2%, но 95% BI-RADS6: малигнизация, подтвержденная морфологически...