Наследственные дистрофии сетчатки

Наследственные дистрофии сетчатки (НДС) – это обширная группа фенотипически и генетически гетерогенных заболеваний сетчатки, имеющих прогрессирующее течение, приводящие к нарушению зрительных функций, вплоть до слепоты. Пигментный ретинит (ПР) – клинически и генетически гетерогенная группа наследственных заболеваний сетчатки, характеризующихся диффузной прогрессирующей дегенерацией преимущественно палочковых фоторецепторов с последующей дегенерацией колбочковых фоторецепторов и пигментного эпителия сетчатки (ПЭС). Ювенильная макулярная дистрофия – группа наследственных заболеваний центральной зоны сетчатки, манифестирующая в 1-2 декаде жизни. Болезнь Штаргардта (БШ) – наиболее распространенная форма ювенильных макулярных дистрофий, чаще всего с аутосомно-рецессивным типом наследования. Бестрофинопатия - гетерогенная группа центральных дистрофий сетчатки, вызываемая изменениями в генах, относящихся к группе бестрофинов, наиболее распространенным из которых является BEST1. Болезнь Беста (ББ) - вителлиформная макулярная дистрофия, относящаяся - к бестрофинопатиям с аутосомно-доминантным типом наследования, в детском возрасте с появлением желтого или оранжевого вителлиформного очага в макулярной области. Заболевание имеет стадийное течение, протекающее в течение нескольких лет с прогрессирующим нарушением зрительных функций. Отличительным признаком заболевания является заметно отклоняющаяся от нормы электроокулограмма (ЭОГ) на всех стадиях заболевания. Врожденный амавроз Лебера (ВАЛ )– генетически гетерогенная группа наследственных заболеваний сетчатки, манифестирующие с рождения (часто) или в раннем детском возрасте (редко), с первичным вовлечением палочкового аппарата сетчатки, которые приводят к значительной потере зрения в раннем возрасте. Отличительными признаками патологии являются сочетание нистагма (чаще - плавающего), вялой или почти отсутствующей зрачковой реакции, светобоязни, окуло-дигитального (глаз-пальцевого) симптома. ВАЛ, учитывая этиопатогенез, является одной из частых причин инвалидизации детей раннего возраста с НДС. Колбочковая дистрофия (КД ) и колбочково-палочковая дистрофия (КПД) – это генетически гетерогенная группа НДС, характеризующаяся исключительно (КД) или первично (КПД) патологическим изменением колбочковых фоторецепторов сетчатки.

Наследственные дистрофии сетчатки (НДС) – это обширная группа фенотипически и генетически гетерогенных заболеваний сетчатки, имеющих прогрессирующее течение, приводящие к нарушению зрительных функций, вплоть до слепоты. Для некоторых НДС свойственно медленное прогрессирование с поздним началом, тогда как для других - быстрое прогрессирование и раннее начало (младенчество/ранний детский возраст). НДС можно разделить на изолированные и синдромные с вовлечением других систем органов. Данная группа заболеваний может иметь любой тип наследования: аутосомно-доминантный (АД), аутосомно-рецессивный (АР) и Х-сцепленный (Х-сц.), дигенный.

Более 260 генов ассоциированы с различными заболеваниями сетчатки, из которых подавляющее число – с НДС [1]. Для НДС характерна генетическая гетерогенность и клинический полиморфизм. Таким образом, мутации в одном гене могут вызывать различные формы НДС, и в тоже время сходные фенотипические проявления могут быть результатом мутации разных генов. Патогенетические механизмы НДС чрезвычайно многообразны и зависят от пораженного гена (генов) и типа мутации. Согласно Международного классификатору болезней 10 пересмотра (МБК-10) практической деятельности врачей-офтальмологов выделяют следующие основные НДС [2-4]: Пигментный ретинит (ПР) Болезнь Штаргардта (БШ) Вителлиформные макулодистрофии (бестрофинопатии, в т.ч. болезнь Беста (ББ)) Врожденный амавроз Лебера(ВАЛ) Колбочковая дистрофия (КД) и колбочково-палочковая дистрофия (КПД) Этиология и патогенез ПР Этиологическим фактором ПР, относящихся к изолированным наследственным заболеваниям, являются наличие патологических нуклеотидных последовательностей (мутаций) в одном из более чем 100 генов [5]. Гены, вызывающие ПР, можно разделить на влияющие на каскад фототрансдукции, ретиноидный цикл, структуру фоторецепторов или другую биологическую функцию фоторецепторов и пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) [6]. Пациенты с одним и тем же генным дефектом могут иметь различную степень тяжести заболевания в определенном возрасте. Несмотря на достижения в молекулярно-генетической диагностике считается, что около 30% относятся к заболеваниям неясной этиологии [7, 8]. Пигментный ретинит может иметь аутосомно-рецессивный (часто), аутосомно-доминантный (реже), Х-сцепленный (редко) типы наследования. Этиология и патогенез БШ БШ - генетически гетерогенное заболевание, в большинстве случаев вызываемое мутациями в гене ABCA4 . Заболевание может иметь аутосомно-рецессивное (часто) и аутосомно-доминантное наследование (редко). Белок ABCА4, кодируемый одноименным геном, относится к большому семейству трансмембранных АТФ-связывающих кассетных переносчиков и представляет собой ретиноспецифический мембранный белок, который экспрессируется в дисках наружных сегментов палочковых и колбочковых фоторецепторов. Этот белок использует энергию АТФ для переноса N-ретинил-фосфатидилэтаноламина(A2E), участвующего в рециркуляции ретиналя, играющего важную роль в зрительном цикле. Накопление А2Е в ПЭС вызывает повреждение самого ПЭС и вторичную альтерацию и гибель фоторецепторов [9]. Патогенные изменения в гене PROM1, являются этиологическим фактором болезни Штаргардта с аутосомно-доминантным типом наследования. В настоящее время мутации в гене ELOVL4 связны с дебютом аутосомно-доминантной штаргардт-подобной дистрофии сетчатки. Описано более 900 различных мутаций в гене ABCA4 , включающих миссенс, нонсенс, мутации сайта сплайсинга, глубокие интронные мутации, делеции со сдвигом рамки считывания, для которых показана связь с дегенерациями сетчатки [10]. Этиология и патогенез бестрофинопатий Мутации в гене BEST1 связаны с увеличением числа унаследованных офтальмологических заболеваний, которые в совокупности получили название «бестрофинопатии» [11]. Известно более 200 мутаций BEST1 , которые вызывают не менее 5 НДС, включая вителлиформную макулярную дистрофию Беста (BVMD), аутосомно-рецессивную бестрофинопатию (ARB), вителлиформную макулярную дистрофию с поздним началом (AVMD) и аутосомно-доминантную витреоретинохориоидопатию...

Исходя из этиопатогенеза, клинической картины НДС и литературных данных в настоящий момент целесообразно систематизировать рассматриваемую группу заболеваний следующим образом (адаптировано по Berger,7): 1) дистрофии с преобладанием нарушения функции палочковых фоторецепторов над колбочковыми. К дистрофиям с преобладанием нарушения функции палочковых фоторецепторов относят наиболее часто встречающиеся – пигментный ретинит и палочково-колбочковую дистрофию. Пигментный ретинит является причиной слабовидения или слепоты у 1,5 млн пациентов. К этой группе относят также врожденный амавроз Лебера (ВАЛ), дистрофию сетчатки с ранним началом (EOSRD), тяжелую дистрофию сетчатки с началом в раннем детстве (SECORD) с врожденным или ранним нарушением зрительных функций. 2) дистрофии с преобладанием нарушения функции колбочковых фоторецепторов над палочковыми (включая наследственные макулярные дистрофии). К дегенерациям с преобладанием нарушения функции колбочковых фоторецепторов относят колбочковые и колбочково-палочковые дистрофии; к этой же группе относят макулярные дегенерации (болезнь Штаргардта, болезнь Беста и др.). Дистрофии сетчатки бывают несиндромными, или изолированными, и синдромными с вовлечением других систем органов (синдром Ашера, синдром Лоуренса-Барде-Бидля и др.).

Комментарии: Диагноз НДС выставляют на основании жалоб, анамнестических данных, результатов клинического офтальмологического обследования, которое включает набор стандартных и высокоинформативных дополнительных методов исследования и результатов молекулярно-генетической диагностики (секвенирование последнего поколения (NGS), прямое секвенирование по Сэнгеру). Полное офтальмологическое обследование включает в себя визометрию, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, а также проводится оптическая когерентная томография (ОКТ) макулярной области и периметрия. Выполняется биомикрофотография глазного дна. У некоторых пациентов осмотр глазного дна невозможен (в связи с непрозрачностью оптических сред из-за изменений хрусталика) или ограничен из-за выраженного нистагма. Обязательное электрофизиологическое исследование включает электроретинографию (максимальная (общая, колбочково-палочковая ЭРГ). Приизменениях в макулярной области – макулярную (локальную) ЭРГ или мультифокальную (мфЭРГ), если возможно, паттерн-ЭРГ.

3.1 Консервативное лечение Рекомендуется назначение A11AA Поливитамины в комбинации с минеральными веществами , содержащих лютеин и зеаксантин пациентам с НДС и исключение витамина А пациентам с БШ [76-80]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: При БШ рекомендуется исключение витамина А, т. к. в исследовании в поперечном срезе у пациентов с низким потреблением витамина А сообщалось о значительном улучшении зрительной функции [81-82]. 3.2. Этиопатогенетическая генозаместительная терапия. Рекомендуется субретинальное введение препарата воретиген непарвовек пациентам с НДС, обусловленных биаллельными мутациями в гене RPE65 ( врожденный амавроза Лебера 2 типа и пигментный ретинит 20 типа ) , при наличии достаточного количества жизнеспособных клеток сетчатки с целью стабилизации или улучшения зрительных функций [72,74,75]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии : Препарат воретиген непарвовек представляет собой вектор для переноса гена, в котором в качестве средства доставки комплементарной ДНК человеческого белка пигментного эпителия сетчатки (hRPE65, молекулярная масса 65кДа) использован капсид аденоассоциированного вирусного вектора серотипа 2 (AAB2). Препарат зарегистрирован на территории РФ 20.04.2022 г.. Введение осуществляется в специализированных центрах в специально оборудованных операционных под общей анестезией. Рекомендуется повторное обследование пациентов в медицинском учреждении, где проводилось лечение после генозаместительной терапии через 1,3, 6, 12 месяцев и затем не реже 1 раза в год с целью контроля за состоянием органа зрения и оценки зрительных функций [72,74,75]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: офтальмологическое обследование после введения воретигена непарвовека должно проводиться в медицинском учреждении, в котором осуществлялось лечение и должно включать в себя весь комплекс диагностических исследований, позволяющий оценить состояние органа зрения. После введения препарата возможны осложнения: хориоретинальная атрофия в зоне введения, эпислерит в зоне введения, макулярный разрыв, офтальмогипертензия, катаракта, эндофтальмит, что указывает на необходимость динамического наблюдения в декретированные сроки. 3.3. Хирургическое лечение Не показано 3.4.Назначение...

Рекомендуются периодические осмотры один раз в год врачом-офтальмологом первичной специализированной медико-санитарной помощи пациентов с НДС для контроля состояния органа зрения и зрительных функций с использованием диагностической ЭРГ, ОКТ (при наличии технических возможностей) [83,84] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Рекомендуется семьям и пациентам медико-генетическое консультирование с расчетами генетических рисков для отягощенных семей и планировании последующих беременностей [73]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Прогноз Прогноз для пациентов при отсутствии патогенетической терапии с НДС неблагоприятный. Однако отмечаются особенности при отдельных нозологических единицах, в частности пациенты с болезнью Беста, часто имеют высокие показатели остроты зрения или почти нормальное зрение в течение многих десятилетий. Напротив, болезнь Штаргардта часто приводит к слабовидению c остротой зрения 0,1 и ниже. Комментарии: Некоторые исследования предполагают, что скорость прогрессирования, возраст начала и возможная потеря зрения связаны с типом наследования ПР. Аутосомно-доминантный ПР имеет лучший прогноз: у большинства пациентов младше 30 лет острота зрения составляет 0,6 или выше. Х-сцепленная форма - наиболее тяжелая форма с заметным снижением остроты центрального зрения до 0,1 или менее к пятому десятилетию жизни. Аутосомно-рецессивные и спорадические случаи промежуточные по степени тяжести [84,85].

МКБ 10 ― международная классификация болезней 10-го пересмотра НЗС- Наследственные заболевания сетчатки НДС- Наследственные дистрофии сетчатки ПР-пигментный ретинит БШ- Болезнь Штаргардта ББ - Болезнь Беста ВАЛ- Врожденный амавроз Лебера КД- колбочковая дистрофия КПД-колбочково-палочковая дистрофия СА-Синдром Ашера/Ушера ЭРГ – электроретинограмма ЭОГ- электроокулограмма ОКТ – оптическая когерентная томография ФАГ - флюоресцентная ангиография ДЗН –диск зрительного нерва КМО – кистовидный макулярный отек ХНВ-хориоидальная неоваскуляризация ПЭС – пигментный эпителий сетчатки АД аутосомно-доминантный АР- аутосомно-рецессивный Х-сц. - Х-сцепленный тип наследования МКОЗ – максимально корригированная острота зрения

Несмотря на то, что НДС относятся к редким (орфанным), заболеваниями, они являются социально значимыми по причине выраженных нарушений зрения и инвалидности у людей детского и трудоспособного возраста. ПР встречается с частотой 1:3000 -1:5000 [15] и является основной причиной нарушения зрения и слепоты, от которой страдают более 1,5 миллиона пациентов во всем мире. Болезнь Штаргардта (БШ) встречается с частотой 1:8000-1:10000. БШ составляет около 7% всех дегенераций сетчатки [16]. БШ наиболее частая наследственная АР макулярная дистрофия детского возраста. Бестрофинопатии (вителлиформные дистрофии) – распространенность ББ составляет - 1-5000- 1:6700 [17]. Распространенность вителлиформной макулодистрофии с началом во взрослом возрасте – 1:7400 -1 : 8200 [17]. Врожденный амавроз Лебера - распространенность варьирует от 1:30000 до 1:81000. Это заболевание является наиболее частой причиной наследственной слепоты в детстве и составляет более 5% всех дистрофий сетчатки детского возраста. ВАЛ является причиной слепоты более чем у 20% детей, посещающих школы для слепых и слабовидящих. Колбочковые и колбочково-палочковые дистрофии. Распространенность оценивается как 1 на 1:40000[14].

Клинические проявления ПР – Нарушения зрения обычно проявляются в виде никталопии и прогрессирующей потери поля зрения, которые обусловлены поражением палочковой системы сетчатки. Клиническая картина представлена классической «триадой»: пигментные изменения сетчатки (это может быть гипопигментация и / или гиперпигментация в виде скоплений пигмента по типу «костных телец»), сужение артериол, и «восковидная» бледность ДЗН. Характерные пигментные изменения имеют место на средней периферии глазного дна, которое представлено преимущественно палочками, изменения глазного дна симметричны [2,4,6]. У некоторых пациентов встречаются осложнения ПР включают заднюю субкапсулярную катаракту (45%), кистовидный макулярный отек (КМО) (10 - 50%), формирование эпиретинальной макулярной мембраны (ЭРМ) [6,18]. Необходимо учесть, что ПР может являться частью синдромного заболевания, в том числе синдрома Ашера, синдрома Барде-Бидля, нейронального цероидого липофусциноза (болезнь Баттена), болезни Рефсума (полиневритоподобная гемератюпическая гередоатаксия), а-бета-липопротеинемия (болезнь Бассена-Корнцвейга), семейный ювенильный нефронофтизис (синдром Сениора-Локена) и ряда других. Возраст начала и скорость прогрессирования: нарушение зрительных функций проявлется дефектами на средней периферии поля зрения в молодом возрасте. Однако дебют ПР часто приходится на подростковый возраст. Клинические проявления БШ. БШ характеризуется двусторонней потерей центрального зрения с наличием абсолютных/относительных полиморфных скотом. Ухудшение зрения быстро прогрессирует. Острота зрения может варьировать от 1,0 до 0,005, при этом лишь у очень немногих пациентов зрение ухудшается до движения руки у лица. Периферическое зрение обычно не страдает, нарушается цветоощущение. Симптомы впервые появляются на 1-2 декаде жизни. Как правило, при нормальной функциональной активности периферической сетчатки обнаруживаются атрофические очаги в макуле. Особенностью глазного дна являются желтоватые пятна, которые могут быть расположены вокруг фовеа, ограничиваясь макулярной областью, или занимать весь задний полюс в пределах сосудистых аркад или распространяться вплоть до экватора. Размеры пятен варьируют от 100 до 200 мкм, границы имеют разную степень четкости. При прогрессировании заболевания пятна могут сливаться и исчезать, оставляя участки атрофии ПЭС и слоя хориокапилляров. Прогноз для зрения...

Рекомендуется сбор жалоб у всех пациентов с НДС с целью выявления симптомов, которые позволят поставить правильный диагноз [2]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: У пациентов с ПР первоначальные жалобы включают трудности с адаптацией к темноте и ночную слепоту (никталопию), жалобы на выпадение поля зрения. Как правило, когда пациент достигает среднего возраста, дегенерация центральных колбочек приводит к снижению остроты зрения. Одной из жалоб пациентов с ПР могут быть фотопсии [24]. Пациенты с ПР также могут испытывать светобоязнь и нарушение цветоощущения – дисхроматопсию. Как при всех макулярных дистрофиях, при БШ и ББ пациенты предъявляют жалобы на нечеткое зрение с темными участками (центральными скотомами), нарушение цветоощущения. Периферическое зрение обычно не нарушается. При ББ на II-III стадиях также отмечаются метаморфопсии - искажения в центральном поле зрения [2]. ВАЛ могут заподозрить врач или родители у ребенка чаще грудного возраста с нарушением зрачковых реакций, нистагмом, отсутствием предметного зрения, с окуло-дигитальным симптомом (симптом Франческетти)[2]. При КД и КПД возникают жалобы на светобоязнь и снижение зрения. Рекомендуется собирать анамнез у всех пациентов с целью выявления фактов, которые могут повлиять на выбор тактики ведения. Во всех возможных случаях необходимо собрать наследственный анамнез [2]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Следует выяснить наличие случаев НДС среди близких родственников, наличие сопутствующих глазных и системных заболеваний с целью диагностики и оценки прогноза заболевания. БШ, как правило, возникает в детстве и также относится к ювенильным макулярным дистрофиям. Наследственный анамнез, как правило, соответствует АР типу наследования , редко возможен АД тип. ББ, как правило, возникает в детстве и также относится к ранним ювенильным макулярным дистрофиям. Наследственный анамнез соответствует АД типу наследования. При ВАЛ анамнез характеризуется значительной потерей зрения в младенчестве. Наследственный анамнез, как правило, соответствует АР типу наследования. КД и КПД Может возникать в детстве, юношеском или взрослом возрасте . Наследственный анамнез может соответствовать АД, АР, Х-сцепленному типами наследования.

Физикальное обследование неинформативно. Не рекомендуется физикальное обследование с целью диагностики и динамического наблюдения при НДС [2]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется направлять к смежным специалистам (врачу-неврологу, врачу-эндокринологу, врачу-генетику и другим) для консультаций пациентов с целью исключения синдромных заболеваний [3]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: выбор профиля специалиста определяется в зависимости от наличия у пациента симптомов синдромного заболевания, например, к врачу-сурдологу-оториноларингологу для подтверждения синдрома Ашера. Рекомендуется направлять всех пациентов к врачу-генетику

Рекомендуется молекулярно-генетическая диагностика всем пациентам с НДС для верификации диагноза [26,27]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии: Выделение ДНК из лейкоцитов периферической крови пациентов, собранной в пробирку с ЭДТА (этилендиаминтетрауксусной кислотой), проводится по одному из стандартных протоколов очистки ДНК. Рекомендуется проведение анализа поиска патогенных мутаций в генах, связанных с НДС методом секвенирования нового поколения (NGS) всем пациентам [26,27]. Уровень убедительности рекомендаций С ( уровень достоверности доказательств-4). Комментарии: Метод не предназначен для определения цис-, транс-положения пар гетерозиготных мутаций, а также для оценки уровня метилирования, выявления хромосомных перестроек, полиплоидии, выявления мутаций в состоянии мозаицизма. В случае обнаружения патологических последовательностей нуклеотидов необходимо выполнить 2 этап диагностики. В случае отсутствия обнаружения патологических последовательностей нуклеотидов из-за ограничения метода, который не позволяет выявлять инсерции и делеции длиной более 10 пар оснований, мутации в интронных областях (за исключением канонических сайтов сплайсинга), вариации длины повторов (в том числе экспансии триплетов), вариации длинны гомополимеров (более 4 нуклеотидов), а также мутации в генах, у которых в геноме существует близкий по последовательности паралог (псевдоген), возможно по показаниям проведение мультиплексной амплификации лигазо-связных проб (MLPA- анализ). Рекомендуется 2-ой этап молекулярно-генетической диагностики - в случае обнаружения патологических нуклеотидных последовательностей в таргетном гене методом NGS при АР-типе наследования заболевания и для валидации выявленных изменений независимо от типа наследования проводится прямое секвенирование по Сенгеру выявленных изменений [26,27]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: Проводится подтверждение патогенности впервые найденных внутригенных мутаций в заинтересованных генах при НДС с помощью анализирующих предсказательных программ, доказательства отсутствия данного изменения в выборке здоровых людей и/или у здоровых членов семьи, и, в случае необходимости, функционального анализа.

Рекомендуется визометрия всем пациентам с НДС при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью определения тяжести зрительных расстройств [2,4,28-32]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: При ПР максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) часто сохраняется высокой до конечной стадии болезни, снижение МКОЗ возникает при вовлечении в процесс колбочек центрального отдела сетчатки [28]. БШ чаще всего проявляется двусторонним симметричным прогрессирующим снижением МКОЗ до 0,2 - 0,005 [29]. При ББ незначительное снижение остроты зрения выявляется на 2-3 стадии заболевания, прогрессирует. Острота зрения может снижаться в разной степени на разных глазах [30]. При ВАЛ у части детей выявляется снижение остроты зрения, которое можно измерить по таблицам, у других – снижение зрения не может быть измерено количественно по таблицам из-за возраста ребенка или низкого зрения и соответствует счету пальцев у лица, движению руки у лица, правильной светопроекции [31]. При КД И КПД снижение остроты зрения является самым ранним симптомом[32]. Рекомендуется рефрактометрия всем пациентам или определение рефракции с помощью набора пробных линз (A02.26.013) всем пациентам с НДС при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью определения МКОЗ максимально корригированной остроты зрения с целью определения наличия сопутствующих аномалий рефракции и возможности их коррекции [33,34]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4) Рекомендуется офтальмотонометрия всем пациентам с НДС при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью выявления нарушений офтальмотонуса [2-4,30-34]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется биомикроскопия переднего отдела глаза и стекловидного тела всем пациентам с НДС при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением [33-35]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: биомикроскопия глаза необходима для оценки состояния структур с целью оценки прозрачности оптических сред, обнаружения помутнения хрусталика (в том числе заднекапсулярной катаракты при ПР) или кератоконуса при определенных клинико-генетических формах ВАЛ [23] и другой...

Рекомендуется назначение очков со специальными очковыми линзами для защиты от ультрафиолетовой и синей части спектра [19]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: при отсутствии у ребенка фотофобии, можно назначать очковую коррекцию с изначально прозрачными, но при этом с блокировкой синих световых лучей (L400) и фотохромными линзами [85]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется подбор средств реабилитации с целью коррекции слабовидения пациентам с НДС и низкими зрительными функциями [86]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии. Поскольку разные технические средства реабилитации (ТСР) предназначены для различных ситуаций - обеспечения возможности видеть удаленные крупные предметы, мелкие близкие, читать, писать, то больному желательно иметь несколько ТСР. Подобрать оптимальную комбинацию можно, приняв во внимание, для какой активности какие ТСР подходят: o Чтение: очки, в том числе с дополнительным увеличением и встроенными монокулярами (не являются медицинским изделием, ручные (не являются медицинским изделием) или стационарные лупы (не являются медицинским изделием), электронные видеоувеличители, портативные, стационарные, носимые), технические средства распознания текста с озвучиванием, в том числе носимые o Письмо: очки, в том числе с дополнительным увеличением и встроенными монокулярами, электронные видеоувеличители стационарные или портативные (портативные особенно рекомендуются школьникам средних и старших классов), а также носимые o Ориентация в окружающем пространстве: оптические средства (монокуляр (не являются медицинским изделием) или бинокль (не являются медицинским изделием)), носимые электронные средства (видеоувеличители и средства распознания окружающей среды с озвучиванием). Рекомендуется санаторно-курортное лечение взрослому населению с наследственными ретинальными дистрофиями сетчатки (H 35.5). В качестве бальнеотерапии показано применение йодобромных и ванн газовых (кислородных, углекислых, азотных), ванн суховоздушных [87]. Курорты климатические и бальнеологические: Ессентуки, Пятигорск, Железноводск, Краснодарский край (Геленджик) Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-офтальмологом в поликлиническом отделении медицинской организации. Проведение лечения (лазерного вмешательства, препятствующего новообразованию сосудов, медикаментозного консервативного или физиотерапевтического лечения) проводится врачом-офтальмологом в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара, или в условиях круглосуточного стационара. Показание для плановой госпитализации в медицинскую организацию : лазерного лечения и/или медикаментозного лечение и/или физиотерапевтического лечения при невозможности проведения лечения в амбулаторных условиях. Показание для неотложной госпитализации в медицинскую организацию : − разрыв или отслойка сетчатки вследствие НДС. Показание к выписке пациента из медицинской организации: 1) завершение лечения или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, в условиях круглосуточного или дневного стационара при условии отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях; 2) отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара; 3) необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию.

В целом, при отсутствии патогенетической терапии НДС, исход для зрения – неблагоприятный. Факторами, влияющими на исход заболевания, являются: Поздняя диагностика НДС в клинической практике врача-офтальмолога Не полное функционально-инструментальное обследование пациента с подозрением на НДС, включая обязательное проведение ОКТ, АФ, ЭФИ и других высокотехнологичных методов; Отсутствие медико-генетического консультирования пациента и семьи с установлением клинико-генетического диагноза; Отсутствие обязательного молекулярно-генетического обследования пациента и направления на генетическую диагностику; Отсутствие междисциплинарного взаимодействия – координации усилий врачей-офтальмологов и врачей-генетиков на региональном и федеральном уровнях, в работе с пациентами с НДС.

№ Критерии качества Оценка выполнения 1. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный Да/Нет 2. Выполнена визометрия Да/Нет 3. Выполнена биомикроскопия глаза Да/Нет 4. Выполнена биомикроскопия глазного дна и/или офтальмоскопия в условиях мидриаза Да/Нет 5. Выполнена компьютерная периметрия Да/Нет 6. Выполнено направление н прием (осмотр, консультацию врача-генетика Да/Нет

Катаргина Людмила Анатольевна - руководитель группы, главный внештатный специалист детский офтальмолог Министерства здравоохранения РФ, Заместитель директора по научной работе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней им Гельмгольца» Минздрава РФ профессор, д.м.н., Москва; член президиума Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов», член президиума Общества офтальмологов России, главный внештатный специалист детский офтальмолог МЗ РФ, председатель профильной комиссии по детской офтальмологии МЗ РФ, заместитель председателя профильной комиссии по офтальмологии МЗ РФ, заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки, Москва; Куцев Сергей Иванович - доктор медицинских наук, член-корреспондент Российской академии наук (РАН), директор Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Медико-генетический научный центр имени академика Н.П. Бочкова» (ФГБНУ «МГНЦ»), главный внештатный специалист по медицинской генетике Минздрава России, председатель профильной комиссии по медицинской генетике Минздрава России, председатель Этического Комитета Минздрава России, президент Ассоциации медицинских генетиков России, Москва. Кадышев Виталий Викторович – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории генетической эпидемиологии, заведующий кафедрой офтальмогенетики Института ВиДПО, врач-генетик-офтальмолог высшей квалификационной категории Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Медико-генетический научный центр имени академика Н.П. Бочкова» (ФГБНУ «МГНЦ»), куратор по наследственным глазным болезням РФ. член Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов», член Ассоциации медицинских генетиков России, член "Российского общества медицинских генетиков", член Европейского общества ретинологов (Euretina), Москва. Зинченко Рена Абульфазовна - доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научно-клинической работе, заведующий лабораторией генетической эпидемиологии Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Медико-генетический научный центр имени академика Н.П. Бочкова» (ФГБНУ «МГНЦ») член Российского общества медицинских генетиков, член Ассоциации медицинских генетиков, заслуженный деятель науки, Москва. Зольникова Инна Владимировна – доктор медицинских наук, старший научный сотрудник отдела клинической...

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных; анализ современных научных разработок по проблеме глаукомы в России и за рубежом, обобщение практического опыта российских и иностранных коллег. Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которые прокомментировали доступность интерпретации доказательств, лежащих в основе рекомендаций, для практических врачей и пациентов. Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизированы и обсуждены председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсужден и внесены соответствующие изменениям рекомендации. В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме. Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-офтальмологи Врачи-генетики Врачи-педиатры Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы и аспиранты. Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание...

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих документов: «Порядка оказания медицинской помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты», утвержденного приказом МЗ РФ № 442н от 25.10.2012 г. Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра (МКБ-10) (Всемирная организация здравоохранения) 1994. Номенклатура медицинских услуг (Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации) 2011. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г. № 323 Ф3. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 сентября 2020 г. N 1029н «Об утверждении перечней медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения

НДС характеризуются прогрессирующим снижением зрения. В младенческом возрасте при отсутствии фиксации взора и зрачковых реакций, наличии нистагма, а также при отягощенном семейном анамнезе необходимо обратиться к офтальмологу для исключения врожденного амавроза Лебера. В более старшем возрасте появление жалоб на снижение зрения, ухудшение зрения в сумерках и темноте, нарушении цветоощущения, нарушении полей зрения, искажение предметов, «искр», необходимо обследование офтальмолога с целью исключения НДС. Для верификации диагноза НДС и уточнения тактики ведения необходимо пройти молекулярно-генетическое обследование. После генозаместительной терапии необходимо строго соблюдать сроки динамического наблюдения и выполнять назначенное лечение.