Преждевременная отслойка плаценты

Антибиотикопрофилактика - предоперационное введение антибактериальных препаратов с целью снижения риска развития послеоперационной раневой инфекции. Антибактериальная терапия - применение антибактериальных препаратов при наличии клинических признаков инфекции с целью элиминации возбудителя из пораженных органов и тканей. Массивная кровопотеря - одномоментная потеря более >1500 мл крови (25-30% ОЦК) или >2500 мл крови (50% ОЦК) за 3 часа. Послеродовое кровотечение - кровопотеря, возникшая в результате естественных родов или после оперативного родоразрешения путем операции кесарева сечения, превышающая или равная 500 мл при естественных родах и 1 000 мл и более при оперативном родоразрешении. или любой клинически значимый объем кровопотери (приводящий к гемодинамической нестабильности), возникающий на протяжении 42 дней после рождения плода. Предлежание плаценты - расположение плаценты, при котором она полностью или частично перекрывает внутренний маточный зев. При предлежании плацента находится на пути рождающегося плода. Термин "предлежание плаценты” следует использовать, когда плацента лежит непосредственно над внутренним зевом. Низкое расположение плаценты - расположение плаценты, при котором она располагается 20 мм от внутреннего маточного зева - расположение плаценты считается нормальным. Данная классификация принята всеми ведущими мировыми организациями и основана на определении риска перинатальных осложнений, таких как: кровотечение в антенатальном периоде, массивное послеродовое кровотечение, а также направлено на улучшение акушерской тактики у пациенток с предлежанием плаценты. Вероятность кровотечения выше, когда край плаценты в третьем триместре располагается в пределах 2-х см от внутреннего маточного зева. Расположение края плаценты > 2 см от внутреннего маточного зева не увеличивает риск антенатального кровотечения и кесарева сечения Предлежание сосудов (vasa previa) - осложнение беременности, при котором пуповина с проходящими в ней сосудами прикрепляется к оболочкам в низко расположенной плаценте, и сосуды располагаются перед предлежащей частью плода. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) - преждевременное (до рождения ребенка) отделение плаценты от стенки матки во время беременности или в I - II периодах ролов Преждевременные роды (ПР) - это роды, наступившие в сроки беременности от 22 до 36 недель, при этом установление срока беременности определяется на основании данных о 1-м дне последней менструации (при регулярном менструальном цикле) и УЗИ плода, выполненном в 1-м триместре. Родоразрешение путем кесарева сечения (КС) - это способ родоразрешения, при котором рождение ребенка происходит посредством хирургического вмешательства с рассечением стенки беременной матки, извлечением плода, последа и последующим восстановлением целостности матки. Своевременные роды - роды в 37,0 - 41,6недельбеременности.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты преждевременное (до рождения ребенка) отделение плаценты от стенки матки во время беременности или в I - II периодах родов [1].

Непосредственная причина преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты неизвестна. Факторы риска ПОНРП [1,2]: 1. Во время беременности [3—6]: - соматические заболевания (гипертоническая болезнь, острый и хронический гломерулонефрит, острый и хронический пиелонефрит, заболевания крови (тромбоцитопения), аутоиммунные состояния, антифосфолипидный синдром, врожденные тромбофилии, сахарный диабет); - преэклампсия, особенно тяжелые формы, эклампсия; - генетическая предрасположенность к тромбозам; - аномалии развития матки, ее опухоли; - крупный плод; - количество родов в анамнезе более 3; - многоплодная беременность; - многоводие; - чрезмерное употребление алкоголя, наркотиков, курение; - амниоцентез; - ПОНРП во время предыдущей беременности - маточные кровотечения на сроке > 28 недель беременности. - предлежание плаценты 2. В родах: - быстрое излитие околоплодных вод при разрыве плодного пузыря; - запоздалый разрыв плодного пузыря (при полном открытии шейки матки): - многоводие; - многоплодная беременность: - стимуляция родовой деятельности окситоцином при целом плодном пузыре. Предрасполагающие факторы ПОНРП [1,7] 1. Во время беременности: - механическая травма; 2. ПОНРП во время родов может наступить при: - гиперстимуляции матки; - рождении первого плода при многоплодии; - короткой пуповине (менее 30 см.); - наружно-внутреннем повороте плода при многоплодной беременности. Во время беременности и в родах плацента подвергается давлению маточной стенки. Вследствие губчатого строения она легко приспосабливается к изменениям давления и размерам площади маточной стенки, с которой интимно связана. Кроме того, содержимое плодного яйца оказывает противодействие давлению на плаценту, прижимая ее к стенке матки. Отслойка плаценты начинается с геморрагии в децидуальную оболочку матки (decidua). Затем в ней образуется гематома, которая ведет к отслойке, сдавлению и деструкции плаценты, прилегающей к этому участку, что влечет за собой дальнейшее распространение гематомы и появление наружного кровотечения. В некоторых случаях кровь проникает в толщу миометрия, достигая серозной оболочки. Такое патологическое состояние называют маточно - плацентарной апоплексией, или маткой Кувелера. При ПОНРП кровотечение может быть чрезвычайно обильным из-за нарушений коагуляционных свойств крови. Такая ситуация характерна для центральной отслойки, когда в области скопления крови повышается давление, возникают условия для проникновения клеток плацентарной ткани, обладающих тромбопластическими свойствами, в материнский кровоток [8].

O45 Преждевременная отслойка плаценты (abruption placentae): O45.0 Преждевременная отслойка плаценты с нарушением свертываемости крови O 45.8 Другая преждевременная отслойка плаценты O45.9 Преждевременная отслойка плаценты неуточненная. О46 Дородовое кровотечение, не классифицированное в других рубриках.

Единой классификации преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты не существует [11]. По площади отслойки различают: — частичную: о не прогрессирующую; о прогрессирующую. — полную. При частичной отслойке плаценты от маточной стенки отслаивается часть ее. при полной - вся плацента. Частичная ПОНРП может быть краевой, когда отслаивается край плаценты, или центральной - соответственно - центральная часть. При отслойке нормально расположенной плаценты различают: — отслойку с наружным или видимым кровотечением (выделение крови из влагалища); — отслойку с внутренним или скрытым кровотечением (кровь скапливается между плацентой и стенкой матки, образуя ретроплацентарную гематому); — отслойку с комбинированным или смешанным кровотечением (наличествует как скрытое, так и видимое кровотечение) [12].

Критерии, позволяющие заподозрить ПОНРП: 1) кровяные выделения из половых путей во время беременности или в родах; 2) болевой синдром; 3) гипертонус матки; 4) отсутствие расслабления матки в паузах между схватками (при начале родовой деятельности); 5) признаки дистресс-синдрома плода; 6) прогрессирующее снижение артериального давления, тахикардия. Критерии установления диагноза/состояния Окончательный диагноз устанавливают после родоразрешения, когда на материнской поверхности плаценты определяют кратерообразное вдавление и сгусток крови [15, 16].

3.1 Дородовая ПОНРП 3.1.1 Выбор тактики лечения Рекомендовано непрерывное наблюдение за состоянием матери и плода и постельный режим всем пациенткам с подозрением на ПОНРП [19, 30]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5). Рекомендовано при выборе тактики ведения беременности у пациенток с подтвержденной ПОНРП учитывать величину кровопотери (определяется доступными в лечебном учреждении методами), состояние беременной и внутриутробного плода, срок гестации, состояние системы гемостаза [1, 19, 30]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств -5). Рекомендована выжидательная тактика с наблюдением в стационарных условиях пациентки с подозрением на ПОНРП при отсутствии выраженного или продолжающегося наружного или внутреннего кровотечения (небольшая не прогрессирующая ретроплацентарная гематома по данным УЗИ), отсутствии нарушения состояния беременной и внутриутробного плода, анемии, сроке гестации менее 36 недель [19, 30, 42]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5). Комментарии: при отсутствии выраженного наружного или внутреннего кровотечения (небольшая не прогрессирующая ретроплацентарная гематома по данным УЗИ), отсутствии нарушения состояния беременной и внутриутробного плода, анемии, сроке гестации 34 недели и более решение о тактике ведения беременности принимается индивидуально консилиумом врачей [14]. Рекомендовано родоразрешение путем операции кесарева сечения при наличии одного из факторов: прогрессирующая ПОНРП во время беременности, наличие выраженного наружного или внутреннего кровотечения, нарушение параметров гемодинамики у беременной, признаки дистресс синдрома плода, прогрессированиианемии, появлении признаков коагyлопатии независимо от срока беременности [1 , 30, 42, 43]|. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5). 3.1.2 Консервативное лечение Рекомендовано при выборе выжидательной тактики ведения беременности проведение лечения основного заболевания, предположительно вызвавшего ПОНРП, снижение тонуса миометрия, коррекция нарушений гемостаза, проведение профилактики респираторного дистресс синдрома (РДС) плода [19 , 30, 42, 43]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств _ 5). Не рекомендовано использование адреномиметиков, токолитических средств при наличии...

АД - артериальное давление ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание ПОНРП - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты КС - кесарево сечение КТГ - кардиотокография МКБ - международная классификация болезней ПК послеродовое кровотечение ПР - преждевременные роды ПРПО - преждевременный разрыв плодных оболочек УЗИ - ультразвуковое исследование ЧСС - частота сердечных сокращений

Частота преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты в мире в последние годы имеет тенденцию к повышению и варьирует от 0.3 до 0.4%. В Российской Федерации частота ПОНРП значимо не изменилась, в 2005г. - 9.2 на 1 000 родов, в 2019г. - 9.3 на 1 000 родов [2]. При этом необходимо отметить, что в ряде регионов на протяжении указанного периода частота ПОНРП в разы превосходит среднее значение в РФ (максимальное значение в 2019г. - 23.8 на 1000 родов), а в ряде регионов - на протяжении всего периода с 2005г. по 2019г. - значительно ниже (минимальное значение в 2019г. - 3.4 на 1000 родов), что обусловлено определенными особенностями оказания акушерской помощи в регионе. Из всех случаев ПОНРП до начата родовой деятельности она возникает в 75 - 80% случаев. ПОНРП в родах - 20 - 25% [2, 9]. При этом. ПОНРП диагностируется на амбулаторном этапе или до поступления в стационар у 30% пациентов, в стационаре - 70% случаев. Материнская летальность при данной патологии составляет 1.6-15,6% (в основном обусловлена геморрагическим шоком и кровотечением), перинатальная смертность — 200- 350%о (дистресс - синдром плода и «незрелость» плода) [10]. Степень опасности для матери и плода возрастает по мере увеличения площади отделения плаценты от матки, размеров гематомы, величины кровопотери, нарушения гемостаза [10]. При ПОНРП легкой степени перинатальная смертность - 100 - 150 %о. средней степени - достигает 800%о. при отслойке 50% плаценты и более - достигает 90-100%. Частота развития маточно - плацентарной апоплексии (матки Кувелера) достигает 3.5% от всех случаев ПОНРП, что диктует необходимость расширения объема операции и проведения гистеректомии у женщин репродуктивного возраста [1, 2, 7, 9, 10].

ПОНРП может произойти во время беременности, в первом и втором периодах родов, 1. Болевой синдром: острая боль в проекции локализации плаценты, которая затем распространяется на всю матку, поясницу, спину и становится диффузной. Боль наиболее выражена при центральной отслойке и может быть не выраженной при краевой отслойке. При отслойке плаценты, расположенной по задней стенке матки, боль может имитировать почечную колику. 2. Гипертонус матки вплоть до тетании, который не купируется применением токолитиков (АТХ G02CA Симпатомиметики, токолитические препараты. 3. Кровотечение из влагалища может варьировать в зависимости от степени тяжести ПОНРП и ее характера (краевая или центральная отслойка), от незначительного до массивного. При формировании ретроплацентарной гематомы, наружное кровотечение может отсутствовать. При ПОНРП выделяют зри типа кровотечения: наружное (происходит отслойка края плаценты и кровь вытекает через половые пули), внутреннее (кровь скапливается между плацентой и стенкой матки) и смешанное (часть крови вытекает наружу, часть - остается ретроплацентарно). 4. Нарушение состояния внутриутробного плода (нарушение двигательной активности, тахи- или брадикардия у плода, возможна внутриутробная гибель плода). 5. Присоединение симптомов геморрагического шока и ДВС - синдрома. Классическая клиническая картина наблюдается только у 25% беременных. У 1/3 беременных отсутствует болевой синдром как один из важных диагностических признаков данной патологии. Ведущими клиническими симптомами ПОНРП выступают кровяные выделения из половых путей и признаки дистресса плода [13, 14].

Рекомендовано обращать внимание на наличие боли о животе, первоначально в проекции матки, затем распространяющуюся на весь живот, поясницу, спину, повышение тонуса матки, появление кровянистых выделений из половых путей как жалобы, характерные для ПОНРП [1, 3, 11]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -4). Рекомендован сбор анамнеза и выявление факторов риска ПОНРП у всех беременных во II и III триместре беременности, в родах с целью выявления группы риска ПОНРП (см. 1.2 Этиология и патогенез) [3, 17]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5).

Рекомендовано оценить состояние беременной пациентки (измерение частоты сердцебиения, измерение артериального давления (АД) на периферических артериях, измерение частоты дыхания, сознания, состояния кожных покровов) при подозрении на ПОНРП в целях оценки вероятности скрытого кровотечения и своевременного начала диагностики и лечения состояния [18, 19]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств -4). Комментарии: необходимо обратить внимание на бледность кожных покровов, холодный, липкий пот. наличие тахикардии, снижение уровня АД, что может указывать на наличие скрытого кровотечения [1, 19]. Рекомендовано проведение наружного акушерского исследования (пальпации матки и плода) при подозрении на ПОНРП в целях выявления симптомов ПОНРП и своевременного оказания требуемой медицинской помощи, оценки состояния плода [19-21] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -4). Комментарии: при проведении наружного акушерского исследования необходимо обратить внимание на гипертонус матки, наличие деформации матки с локальным выпячиванием ее стенки при расположении плаценты по передней стенке матки, болезненность матки при смешении и пальпации, невозможность определить части плода из- за болезненности матки, нарушение двигательной активности плода. Рекомендовано проведение аускультации плода с помощью фетального допплера или стетоскопа при подозрении на ПОНРП в целях оценки состояния плода [19, 20, 22]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств -3). При подозрении на ПОНРП при наличии продолжающегося кровотечения из половых путей рекомендовано проводить влагалищное исследование в условиях развернутой операционной в целях своевременного реагирования на ухудшение состояния пациентки и выполнения оперативного лечения [3, 19]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5). Комментарии: При усилении кровотечения экстренно производят чревосечение и КС. Обязательным является определение величины кровопотери (взвешивание пеленок, простыней) с учетом сгустков крови, находившихся во влагалище. При проведении внутреннего акушерского исследования определяется напряжение плодного пузыря (при отсутствии излития околоплодных вод), кровотечение различной степени интенсивности, при излитии околоплодных вод они могут быть окрашены кровью. При центральной...

Рекомендован общий (клинический) анализ крови при подозрении на ПОНРП, проведении оперативного родоразрешения и сразу после окончания операции с обязательным подсчетом уровня тромбоцитов в целях оценки наличия анемии и тромбоцитопении [20, 23-27] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -4). Комментарии: Тромбоцитопения может указывать на более тяжелое состояние пациентки, увеличивает риск преждевременных родов и перинатальных осложнений [25]. повышает риск как пери-, так и постоперационного кровотечения, позволяет оценить необходимость переливания крови. Определение уровня гемоглобина необходимо для выявления и лечения анемии, что способствует снижению риска развития кровотечения, негативных исходов. Анемия также повышает риск развития ПОНРП. преждевременных родов, ухудшения состояния матери и плода [28, 29]. В связи с возможной гемотрансфузией рекомендовано определение основных групп по системе АВО и антигена D системы Резус (резус-фактор) пациенткам с подозрением на ПОНРП при поступлении в стационар [26, 29, 30]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5). Рекомендовано исследование системы гемостаза (с определением уровня фибриногена) при подозрении на ПОНРП при поступлении в стационар в целях определения тактики лечения [26, 29, 31-34]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -4). Комментарии: При нестабильных показателях гемодинамики. наличии диагностических признаков дистресс-синдрома плода родоразрешение проводится не зависимо от объема проведенных лабораторных исследований и наличия их результатов. Если пациентке с подозрением на ПОНРП не требуется экстренное родоразрешение, при наличии отклонений в показателях гемостаза рекомендовано проведение тромбоэластографии (при наличии соответствующего оборудования и специалистов) в целях мониторинга состояния системы гемостаза и признаков ДВС-синдрома [33- 35]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -4)

Рекомендовано при наличии подозрения на ПОНРП проведение ультразвукового исследования плода с целью оценки его состояния [1, 3, 19, 36, 37] Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств -2). Комментарии: признаком ПОНРП при УЗИ исследовании фетоплацентарного комплекса является наличие гипоэхогенных очагов или зон между плацентой и стенкой матки. При проведении УЗИ исследования необходимо определить место и площадь отслойки плаценты, размеры и структуру ретроплацентарной гематомы [1, 14]. В ряде случаев при незначительной краевой отслойке плаценты с наружным кровотечением по данным УЗИ отслойку плаценты обнаружить не удается. Необходимо отметить, что УЗИ не является чувствительным методом выявления ПОНРП (24-57% по данным различных исследований), однако обладает высокой специфичностью (96-100%) [36, 37]. Кроме того, выявление ПОНРП при УЗИ увеличивает риск токолиза, преждевременных родов, неблагоприятных перинатальных исходов - внутриутробной гибели плода, мертворождения, низкого веса при рождении, госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных [37]. При наличии показаний к экстренному родоразрешению проведение УЗИ плода не должно удлинять время до начала операции [1, 19]. Рекомендовано проведение кардиотокографии плода при подозрении на ПОНРП в целях контроля состояния плода и своевременного выявления нарушений сердечного ритма [3, 38]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5). Комментарии: длительность проведения кардиотокографического исследования плода зависит от клинической ситуации. При подтвержденной ПОНРП необходима непрерывная запись КТГ плода вплоть до начала операции при выявлении показаний для экстренного родоразрешен ия. Аномальная КТГ является предиктором неблагоприятного исхода для плода. При наличии показаний к экстренному родоразрешению проведение КТГ не должно удлинять время до начала операции. Не рекомендована ультразвуковая допплерография маточно-плацентарного кровотока до определения акушерской тактики ведения пациентки с подозрением на ПОНРП [38]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5). Комментарии: проведение ультразвуковой допплерографии маточно-плацентарного кровотока при необходимости экстренного родоразрешения приводит к необоснованной потере времени. Данное исследование целесообразно проводить при...

Рекомендован прием (осмотр, консультация) врача акушера - гинеколога первичный не позднее 10 минут в приемном отделении медицинского учреждения при поступлении пациентки с подозрением на ПОНРП [19, 41]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5). Комментарии: при поступлении пациентки с подозрением на ПОНРП осмотр врача акушера - гинеколога должен быть выполнен максимально быстро в приемном отделении медицинского учреждения. Установление предварительного диагноза ПОНРП диктует необходимость вызова второго врача - акушера - гинеколога, врача анестезиолога - реаниматолога, второй акушерки и медицинской сестры - анестезистки при наличии возможности в медицинском учреждении. Рекомендовано при принятии решения о родоразрешении путем операции кесарева сечения перед операцией проведение осмотра (консультации) врачом-анестезиологом- реаниматологом первичный для определения не позднее 10 минут анестезиологического риска [39, 40]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5). Комментарии: основная цель осмотра (консультации) врачом-анестезиологом- реаниматологом - это осмотр пациентки с регистрацией физического статуса, выбора метода обезболивания, оценка риска трудной интубации трахеи, риска тромбоэмболических осложнений, риска аспирационного синдрома и анафилаксии [39, 40].

Рекомендован прием (тестирование, консультация) медицинского психолога первичный пациенткам, преждевременно родоразрешенным в связи с ПОНРП, особенно тем, чьи дети находятся в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных, при получении их информированного добровольного согласия [65-68]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1). Комментарии: ПР, обусловленные ПОНРП, являются тревожным событием для родителей, которые часто сообщают о симптомах посттравматического стресса в течение нескольких лет, иногда даже через 5- б лет лосле ПР матери имеют негативное мнение о своем перинатальном периоде. Основной стресс, испытываемый родителями, связан с разлучением со своим ребенком (нахождение в палате интенсивной терапии) и потерей родительской роли вследствие потери физической и эмоциональной близости, которые являются важными факторами в формировании отношений между родителями и новорожденным ребенком. Во время стационарного лечения недоношенного ребенка, особенно в отделении интенсивной терапии матери могyт испытывать противоречивые эмоциональные реакции, такие как горе, грусть, вина, cтpаx, гнев, потеря самооценки и чувство неудачи. Фактически, эта ситуация может настолько угнетать матерей, что они могут реагировать, эмоционально дистанцируясь от своих детей. Это препятствует их позитивному настрою в отношении перспектив для своего ребенка. В частности, матери недоношенных детей часто имеют меньше позитивных идей и ожиданий в отношении своих детей, чем матери доношенных новорожденных [65]. Рекомендовано наблюдение у медицинского психолога пациентки и ее партнера после ПОНРП с перинатальными потерями в целях снижения негативных психологических последствий и преодоления горя [65-68]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1). Единые подходы к реабилитации пациенток после ПОНРП в настоящее время не разработаны, рекомендовано придерживаться общих правил реабилитации пациентов акушерского профиля [69]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Специфической профилактики ПОНРП не существует. Рекомендовано избегание и/или лечение стрессов, тревожных состояний и депрессивных расстройств до и во время беременности в целях снижения риска развития ПОНРП [70-72]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств -3) Рекомендован набор массы тела до нормальных значений при планировании беременности при индексе массы тела меньше 18,5, так как недостаточная масса тела до и во время беременности повышает риск развития ПОНРП [73]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств -1) Рекомендовано отказаться от курения как минимум на период беременности, т.к. курение во время беременности повышает как риск возникновения ПОНРП (до 11 раз), так и ухудшает течение ПОНРП и неонатальные исходы [73, 90]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4) Рекомендовано избегать пассивного курения, т.к. пассивное курение во время беременности также повышает риск возникновения ПОНРП [74]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -4) Рекомендовано лечение никотиновой зaвисимости при планировании беременности и во время нее в целях снижения рисков ПОНРП [75-79]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -4) Рекомендовано лечение наркологической зависимости до и во время беременности. т.к. прием наркотических средств значительно повышает риск ПОНРП и ухудшает тяжесть течения и исходы [73, 74, 80-83]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств -1) Рекомендуется прегравидарная подготовка (лечение хронического эндометрита, контроль артериальной гипертензии и астмы, терапия экстрагенитальных заболеваний, коррекция дефектов гемостаза) с целью профилактики ПОНРП во время беременности [1, 19, 73]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств -1) Рекомендуется своевременная диагностика и лечение заболеваний и состояний, предрасполагающих к развитию ПОНРП во время беременности и в родах (артериальная гипертензия, преэклампсия [1, 3, 19, 83]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4) Рекомендуется предупреждение механических травм пациентки во время беременности с целью профилактики ПОНРП [2, 3, 7, 8, 83]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств -3)...

Показания для госпитализации в медицинскую организацию: 1) подозрение на ПОНРП или подтвержденная ПОНРП; 2) наличие кровянистых выделений из половых путей во время беременности; Прогрессирующая ПОНРП является показанием к родоразрешению путем кесарева сечения в экстренном порядке (I категория неотложности). При возникновении экстренных показаний к родоразрешению путем КС операция выполняется в стационаре того лечебного учреждения, где пациентка находится на момент установления диагноза, при условии наличия необходимого медицинского оборудования и медицинского персонала для оказания помощи матери и новорожденному. Наличие продолжающегося кровотечения из половых путей является противопоказанием к медицинской транспортировке из одной медицинской организации в другую при наличии условий для проведения экстренного родоразрешения. Массивное кровотечение, особенно при гемодинамической нестабильности - это противопоказание к транспортировке даже в пределах медицинской организации, что требует выполнения операции на месте нахождения пациентки (родильный зал, палата). При отсутствии возможности проведения экстренного родоразрешения транспортировка пациентки осуществляется в ближайшую медицинскую организацию, имеющее условия для оказания медицинской помощи женщине и новорожденному в условиях специальною медицинского транспорта (реанимобиля) в сопровождении анестезиолого - реанимационной бригады с постоянным мониторным контролем состояния женщины и плода. Показания к выписке пациента из медицинской opганизации: выписка родильниц из акушерского стационара после родоразрешения путем КС проводится по общим правилам при следующих условиях: 1) отсутствие гипертермии (выше 37,2°С) и неосложненное течение послеоперационного периода; 2) отсутствие патологических изменений при УЗИ матки и придатков; 3) отсутствие признаков мастита и лактостаза; 4) отсутствие признаков воспаления в области послеоперационной раны. Выписка возможна с нерассасывающимся шовным материалом с последующим удалением шовной нити по месту жительства.

Факторами, влияющими на исход беременности для плода при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, являются [1. 19]: площадь преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты; величина кровопотери; состояние беременной и плода; срок беременности; состояние системы гемостаза (наличие коагулопатии). Прогноз в отношении жизни матери и плода при ПОНРП неоднозначен. Исход заболевания зависит от этиологического фактора, тяжести отслойки, своевременности устaновления диагноза, характера кровотечения (наружное, внутреннее), выбора адекватного метода лечения, состояния организма беременной, степени зрелости плода. Прогноз при ПОНРП серьезный. Исход для матери и плода определяется не только тяжестью состояния, но и своевременностью оказания квалифицированной помощи. В целях прогнозирования развития ПОНРП у беременной рекомендовано тщательно собирать семейный и акушерский анамнез при постановке беременной на учет, в том числе собрать информацию о ПОНРП в предыдущие беременности, их тяжести, способе родоразрешения, родственницах с ПОНРП, а также оценить наличие иных факторов риска ПОНРП, психологическое состояние [3]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5) В целях улучшения исходов ПОНРП с учетом тяжести исходов и высокой распространённости размытой картины и скрытых форм ПОНРП рекомендовано при постановке беременной на учет разъяснять пациентке необходимость профилактики развития ПОНРП, отслеживания своего состояния и состояния плода (особенно в группе риска), срочного обращения за медицинской помощью при кровотечениях или ином ухудшении состояния [30]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5) В целях улучшения исходов ПОНРП рекомендован усиленный контроль состояния беременной пациентки старше 35 лет (особенно 45 лет и старше) и плода даже при отсутствии иных факторов рисков в связи с повышенным риском ПОНРП у данной группы пациентов [73, 83, 85, 86]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровeнь достоверности доказательств -2) С учетом значимости сроков оказания медицинской помощи при ПОНРП рекомендуется обучение и контроль готовности специалистов в медицинских организациях к поступлению пациенток с подозрением на ПОНРП или развитием ПОНРП в родах [30]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5)

№ Критерии качества Оценка выполнении (да/нет) 1. Выполнен осмотр врачом-акушером-гинекологом и/или врачом- анестезиологом-реаниматологом не позднее 10 минут от момента поступления в стационар Да/нет 2. Вызван врач-анестезиолог-реаниматолог не позднее 10 минут от момента установления диагноза Да/нет 3. Выполнено мониторирование жизненно важных функций (артериального давления, пульса, дыхания, уровня насыщения кислорода в крови, диуреза) не позднее 10 минут от момента установления диагноза Да/нет 4. Выполнено ингаляционное введение кислорода (при сатурации менее 92%) Да/нет 5. Выполнен общий (клинический) анализ крови перед операцией кесарева сечения и контроль клинического анализа крови после оперативного родоразрешения Да/нет 6. Выполнено определение основных групп по системе АВО и антигена D системы Резус (резус-фактор) перед операцией кесарево сечение Да/нет 7. Выполнена установка внутривенного катетера перед операцией кесарево сечение Да/нет 8. Выполнена постановка мочевого катетера перед операцией кесарево сечение Да/нет 9. Выполнено хирургическое вмешательство не позднее 30 минут от момента установления диагноза при наличии показаний для его выполнения Да/нет 10. Проведена антибиотикопрофилактика перед родоразрешением путем кесарева сечения Да/нет 11. Выполнено введение утеротонических препаратов (H01BB окситоцин и его аналоги) внутривенно медленно после извлечения плода Да/нет 12. Проведена профилактика тромбоэмболических осложнений в период госпитализации Да/нет

Климов Владимир Анатольевич – к.м.н., руководитель службы организации медицинской помощи и информационного сервиса ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Артымук Наталья Владимировна - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии имени профессора Г.А. Ушаковой ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в Сибирском федеральном округе (г. Кемерово). Конфликт интересов отсутствует. Белокриницкая Татьяна Евгеньевна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России, заслуженный врач Российской Федерации, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Минздрава России в ДФО (г. Чита). Конфликт интересов отсутствует. Кан Наталья Енкыновна – д.м.н., профессор, заместитель директора ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Курцер Марк Аркадьевич - д.м.н., профессор, академик РАН, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета «РНИМУ имени Н.И. Пирогова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.. – д.м.н., профессор, директор ФГБУ "Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова" Минздрава России, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Минздрава России в ЦФО (г. Иванова). Конфликт интересов отсутствует. Мартиросян Сергей Валерьевич – к.м.н., заместитель главного врача по акушерско – гинекологической помощи ГБУЗ «Городская клиническая больница № 67 (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Николаева Анастасия Владимировна – к.м.н., главный врач ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Пекарев Олег Григорьевич – д.м.н., профессор, заместитель директора института акушерства ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И....

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи акушеры-гинекологи. Студенты, ординаторы, аспиранты акушеры-гинекологи Преподаватели, научные сотрудники Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизпрованные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анaлиза 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч, когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их...

Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011. №323-Ф3. Сборник ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава РФ «Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации». Москва 2019. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н. «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.10.2020 г. № 11 ЗОн «Об утверждении 11орядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология». Приказ Минздрава России от 13.10.2017 № 804н (ред. от 16.04.2019г.) "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг». Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации 15-4/и/2-2535 от 26.03.201г. «Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях». Письмо Министерство здравоохранения и социального развития РФ от 6 мая 2014 №15-4/10/2-3190 "Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода". ACOG Practice Bulletin No. 202: Gestational Hypertension and Preeclampsia. ACOG Committee Opinion Number 712. August 2017: Intrapartum Management of Intraamniotic Infection. ACOG committee opinion No. 433: optimal goals for anesthesia care in obstetrics. ACOG Committee on Obstetric Practice. ACOG. Intrapartum Fetal Heart Rate Monitoring: Nomenclature. Interpretation, and General Management Principles Replaces Practice Bulletin Number 70. December 2005. Reaffirmed 2017 ACOG committee opinion. Placenta accreta. Number 266. January 2002. ASA Committee on Occupational Health Task Force on Infection Control. 2007. Commissioned Ьу the National Institute fоr Health and Clinical Excellence National Collaborating Сепtrе fоr Women"s and Children"s Health. Commissioned ьу the National institute fоr Health and Clinical Excellence. November 201 l ACOG Committee Opinion No. 382: Fetal Мопitоriпg Prior to Scheduled Cesarean Delivery. Committee оп Obstetric Practice. nice caesarean section clinical guideline published: 2з november 2olllast updated August 20l9 RCOG. Placenta Praevia and Placenta Accreta: Diagnosis and Management: Grееп- top Guideline No. 27а. rcog. classification оf...

Во время беременности пациентка должна иметь информацию о возможных осложнениях и, в первую очередь, о возможности кровотечения во время беременности, родов и послеродового периода. При любых признаках кровотечения (даже незначительных) из родовых путей, изменении состояния плода, необходимо обратиться к врачу акушеру - гинекологу с целью решения вопроса об экстренной госпитализации. Пациентка должна быть информирована, что при развитии массивного кровотечения необходимо использовать оперативное лечение, переливание компонентов крови, обеспечение катетеризации магистральных вен и применения рекомбинантных факторов (комплексов факторов) свертывания крови. При наличии кровотечения из половых путей во время беременности или в родах одной из причин его развития может быть преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. В ряде случаев при возникновении данного осложнения может возникнуть необходимость в экстренном родоразрешении. Тактику ведения беременности и выбор метода родоразрешения определяется врачом акушером - гинекологом в зависимости от акушерской ситуации, состояния матери и внутриутробного плода, а также целого ряда других факторов. В стационаре Вам будет выполнен необходимый перечень лабораторных и инструментальных исследований в зависимости от акушерской ситуации. Перед операцией Вас проконсультируют врач-акушер-гинеколог и врач-анестезиолог- реаниматолог. Вы будете обязаны сообщить врачам обо всех известных Вам проблемах, связанных с Вашим здоровьем, наследственностью, аллергических реакциях, индивидуальной непереносимостью лекарственных препаратов и продуктов питания, а также о курении табака, злоупотреблении алкоголем или наркотическими препаратами в настоящее время и в прошлом. Врач-анестезиолог-реаниматолог выберет наиболее подходящий для Вас вид обезболивания во время операции. Перед операцией Вам будет необходимо надеть на ноги компрессионный трикотаж для профилактики тромбоэмболических осложнений, который Вы будете носить на протяжении всего послеоперационного периода. Также перед операцией Вам проведут антибиотикопрофилактику для снижения риска гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений. В операционной Вам установят внутривенный катетер и мочевой катетер на время и первые часы после операции. Вы должны быть осведомлены, что во время операции могул возникнуть различные осложнения, которые могут потребовать дополнительных...