Чрезмерная рвота беременных

Рвота беременных – осложнение преимущественно первой половины беременности, характеризующееся диспепсическими расстройствами и нарушениями всех видов обмена в тяжелых случаях, снижающее качество жизни женщины. Транзиторный гестационный гипертиреоз – транзиторное (временное) снижение уровня тиреотропного гормона (ТТГ), обусловленное гиперпродукцией хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), не имеющее выраженных клинических проявлений гиперфункции щитовидной железы и не требующее проведения медикаментозного лечения. Энцефалопатия Гайе–Вернике – острое или подострое поражение среднего мозга и гипоталамуса вследствие дефицита витамина B 1 , возникающего при чрезмерной рвоте. Кетонурия – появление ацетона в моче. Гипокалиемия – снижение уровня калия в крови.

Рвота беременных, возникающая более 2 - 3 раз сутки, – осложнение преимущественно первой половины беременности, характеризующееся диспепсическими расстройствами и нарушениями всех видов обмена в тяжелых случаях, снижающее качество жизни женщины [1, 2]. Чрезмерная рвота беременных – крайняя степень тошноты и рвоты беременных, характеризующаяся длительным течением, потерей массы тела более 5% исходной и сопровождающаяся выраженными электролитными нарушениями и обезвоживанием [3].

Рвота беременных характеризуется полиэтиологичностью, влияет на течение беременности и качество жизни женщины [4, 5]. Существенный вклад в развитие этого акушерского осложнения вносит дисфункция центральной нервной системы (ЦНС), которая характеризуется нарушением регуляции деятельности внутренних органов на фоне гормональной перестройки. При этом преобладают процессы возбуждения в подкорковых структурах ЦНС, в том числе ретикулярной формации и центрах регуляции продолговатого мозга, в которых располагаются рвотный, вазомоторный, дыхательный и слюноотделительные центры, а также ядра обонятельной системы мозга. Гормональные изменения связаны с гиперпродукцией ХГЧ, некоторые изоформы которого ассоциированы с рвотой беременных [6]. При многоплодии и трофобластических заболеваниях с высоким уровнем ХГЧ рвота беременных возникает чаще и протекает в более тяжелой форме [7]. Кроме того, ХГЧ, являясь агонистом ТТГ, взаимодействует с его рецепторами. Около 8-й недели беременности на пике секреции ХГЧ повышается синтез тиреоидных гормонов, которые по механизму отрицательной обратной связи подавляют выработку ТТГ, что приводит к развитию транзиторного гипертиреоза. По окончании I триместра по мере снижения ХГЧ происходит восстановление уровня ТТГ до исходных значений [8]. Повышение уровня эстрадиола также может играть роль в генезе рвоты беременных. По мере увеличения уровня эстрадиола частота рвоты увеличивается [9]. Определенная роль отводится особенностям деятельности ЖКТ вследствие расслабления нижнего сфинктера пищевода, что приводит к появлению рефлюкс-эзофагита или усилению симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) во время беременности [10]. Генетическая предрасположенность обусловлена некоторыми факторами: полиморфизмом/мутацией двух генов, GDF15 и IGFBP7 , вовлеченных в процесс плацентации и связанных с регулированием аппетита и развитием кахексии [11]; дефицитом карнитин-пальмитоилтрансферазы I в печени (митохондриальный фермент), который может проявляться во время беременности и способствовать развитию рвоты [12]. Описаны случаи семейного гестационного гипертиреоза, вызванные мутацией рецептора тиреотропина, гиперчувствительного к ХГЧ [13]. Выявлена ассоциация рвоты беременных с наличием инфекции Helicobacter pylori . [14].

МКБ-10: O21 Чрезмерная рвота беременных; O21.0 Рвота беременных легкая или умеренная; O21.1 Чрезмерная или тяжелая рвота беременных с нарушениями обмена веществ; O21.2 Поздняя рвота беременных; O21.8 Другие формы рвоты, осложняющей беременность; O21.9 Рвота беременных неуточненная.

Классификация рвоты беременных основана на данных клинической картины, общего состояния, физикального обследования, лабораторных параметров (Приложение А3.2).

Критерии диагноза чрезмерной рвоты. Стойкая тошнота и рвота, не связанная с другими причинами. Кетонурия, связанная с голоданием. Потеря массы тела не менее 5% исходной. Электролитные нарушения. Гипертиреоз. Нарушение функции печени.

Немедикаментозные, медикаментозные методы коррекции жалоб на диспепсические расстройства, характерные для беременности, и назначение витаминов и пищевых добавок во время беременности должно соответствовать клиническим рекомендациям «Нормальная беременность» [1]. 3.1. Немедикаментозное лечение Рекомендовано беременной с тошнотой и рвотой легкой степени раннее консультирование по вопросам питания и образа жизни, профилактики [17]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендовано соблюдение диеты, режима труда и отдыха, отказ от вредных привычек, перегрева, влажности, резкого света, запаха [51, 52]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2). Рекомендовано частое дробное питание, маленькими порциями мягкой и сухой пищи, а также исключение острой, копченой, жирной, грубой, горячей пищи [53,137]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарий: Пациентам стоит употреблять любую безопасную для беременности пищу, которая им нравится. Белковая пища и сухие крекеры уменьшают тошноту и рвоту при беременности [133]. Рекомендовано включение в пищевой рацион имбиря для облегчения симптомов тошноты и рвоты женщинам [54, 55]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарии: Большинство систематических обзоров отметили эффективность и безопасность перорального применения имбиря при тошноте и рвоте беременных [55–59]. Рекомендовано беременным с рвотой напитки, содержащие электролиты и другие добавки: минеральная вода без газа (гидрокарбонатные минеральные воды), жидкости комнатной температуры или прохладные [53]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3). 3.2. Медикаментозное лечение Основные принципы. Рекомендовано начинать медикаментозное лечение рвоты беременных с монотерапии – препаратами, безопасными для матери и плода при беременности, с доказанной эффективностью и отсутствием или с минимальными побочными эффектами [41, 61, 137]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2). Рекомендовано в случае неэффективности монотерапии при лечении рвоты беременных применение комбинации препаратов из разных фармакологических групп и разных путей введения [41, 61]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств...

АД – артериальное давление АЛАТ – аланинаминотрансфераза АСАТ – аспартатаминотрансфераза ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ГГТ – гамма-глютамилтранспептидаза ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ЖКБ – желчнокаменная болезнь ИМТ – индекс массы тела КОС – кислотно-основное состояние КТ – компьютерная томография ЛДГ – лактатдегидрогеназа МКБ – мочекаменная болезнь МРТ – магнитно-резонансная томография НМТ – низкая масса тела ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения ОР – относительный риск ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии ОШ – отношение шансов РКИ – рандомизированное клиническое испытание ТТГ – тиреотропный гормон УДД – уровень достоверности доказательств УУР – уровень убедительности рекомендаций ХБП – хроническая болезнь почек ХГЧ – хорионический гонадотропин человека ЦНС – центральная нервная система ЧСС – частота сердечных сокращений УЗИ – ультразвуковое исследование ЭКГ – электрокардиограмма ЭФГДС – эзофагогастродуоденоскопия

При нормально протекающей беременности тошнота и рвота могут иметь место у 50-80% женщин, чаще натощак и по утрам, до 2-3 раз в сутки. Общее состояние женщины при этом не ухудшается, медикаментозное лечение не требуется [15]17]. Чрезмерная рвота встречается у 0,3-3,6% беременных. Заболеваемость варьирует в зависимости от используемой классификации и этнических различий [3, 16]. У 3% пациенток рвота может сохраняться и в III триместре беременности. У 10% женщин с чрезмерной рвотой симптомы наблюдаются на протяжении всей беременности [17]. Частота рецидивов при чрезмерной рвоте в последующую беременность составляет 8-81% [18, 19].

Тошнота и рвота начинаются обычно на 5-6-й неделе беременности [20]. Кроме тошноты и рвоты наблюдаются следующие симптомы: – диспепсические расстройства: снижение или отсутствие аппетита, изменение вкуса и запаха, слюнотечение, изжога, отрыжка, вздутие живота, запоры; – симптомы со стороны ЦНС: головная боль, головокружение, слабость, апатия, сонливость, раздражительность, бред, эйфория, кома в тяжелых случаях, нарушение зрения; – симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, гипотония; – со стороны кожи и слизистых: сухость, иктеричность; – мочевыделительная система: снижение диуреза, кетонурия, обезвоживание; – усиление депрессии и тревожности [21, 22]. Осложнения при тошноте и рвоте у беременных Осложнения со стороны матери и плода обычно развиваются при длительной и/или чрезмерной рвоте. 1. Материнские. Энцефалопатия Гайе-Вернике. Тяжелые электролитные нарушения, в первую очередь – гипокалиемия, которые могут существенным образом осложнить состояние женщины вплоть до смертельного исхода [23]. Повторяющаяся неукротимая рвота может привести к желудочно-пищеводному рефлюксу, эзофагиту или гастриту [24, 25]. Разрыв селезенки, пищевода, пневмоторакс при чрезмерной длительной рвоте [26–29]. Острая почечная недостаточность с тубулярным некрозом. Депрессия и психические нарушения [21]. 2. Осложнения со стороны плода. Данные, касающиеся частоты рождения недоношенных детей и перинатальной или неонатальной смертности, противоречивы [30–33]. Нет достоверных данных о взаимосвязи между рвотой беременных и частотой врожденных аномалий [31–33]. Имеются исследования, в которых отмечена несколько большая частота рождения маловесных детей [34].

Главными жалобами являются диспепсические расстройства: тошнота, рвота более 2-3 раз в сутки, снижение или отсутствие аппетита, изменение вкуса и запаха, гиперсаливация и др. При рвоте беременных могут наблюдаться симптомы со стороны практически всех органов и систем. К числу наиболее часто встречающихся жалоб следует отнести: снижение массы тела, головокружение, головную боль, слабость, апатию, сонливость, бессонницу, раздражительность, сухость кожи, слизистых, тахикардию, гипотонию, гипертермию, снижение диуреза, запах ацетона изо рта, нарушение стула. При сборе анамнеза необходимо выяснить наследственность, паритет, наличие экстрагенитальных заболеваний, которые могли быть причиной возникновения рвоты, течение предыдущих беременностей. Если рвота впервые началась при сроке беременности 10 нед 6 дней и более, то она вызвана другими причинами и требует дифференциальной диагностики.

Физикальное обследование во время беременности должно соответствовать клиническим рекомендациям «Нормальная беременность» [1]. В рамках физикального обследования при рвоте беременных рекомендовано в целях тяжести состояния пациентки, дифференциальной диагностики, своевременного выявления чрезмерной рвоты и ее осложнений (см. подразделы 1.6 и 2.1) выполнить следующие процедуры: – измерение артериального давления на периферических артериях, частоты дыхания, исследование пульса, – произвести термометрию общую, – пульсоксиметрию (при чрезмерной рвоте), – рассчитать ИМТ, – оценить тургор кожи, состояние слизистых, признаки обезвоживания, тонус мышц, функции ЖКТ (наличие регулярного стула). – пальпация живота, – бимануальное влагалищное исследование, – осмотр шейки матки в зеркалах, – визуальный осмотр терапевтический [1-3, 17, 37, 41, 132]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Перечень лабораторных диагностических исследований при рвоте беременных легкой степени должен соответствовать клиническим рекомендациям «Нормальная беременность». Рекомендовано при рвоте умеренной и тяжелой степени выполнение следующих лабораторных исследований с целью оценки состояния женщины, исключения иных причин рвоты, определения методов и объема терапии [23, 39, 43]. – исследование уровня общего и свободного (неконъюгированного) билирубина в крови, печеночных ферментов (определение активности аспартатаминотрансферазы (АСАТ), аланинаминотрансферазы (АЛАТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), гамма-глютамилтрансферазы (ГГТ) в крови), определение активности амилазы в крови, исследование уровня мочевины в крови, электролитов – исследование уровня калия, натрия, хлоридов, общего кальция в крови и определение соотношения белковых фракций методом электрофореза; – исследование кислотно-основного состояния (КОС) и газов крови (при чрезмерной рвоте); – обнаружение кетоновых тел в моче; – определение антител у хеликобактер пилори ( Helicobacter Pylori) в крови при чрезмерной и/или длительной рвоте, не поддающейся лечению; – суточный диурез, контроль гидробаланса (количества выпитой, введенной и выделенной) жидкости. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарий: При чрезмерной рвоте отмечаются полиорганные изменения: гипербилирубинемия (менее 4 мг/дл) без желтухи, метаболический гипохлорный алкалоз, ацидемия, почти пятикратное повышение уровней амилазы в сыворотке крови. Повышение гемоглобина или гематокрита может быть связано с гемоконцентрацией на фоне обезвоживания. На уровень электролитов могут влиять продолжительные приступы рвоты и уменьшение перорального приема жидкости. Тяжелые электролитные нарушения, в первую очередь – гипокалиемия, могут существенным образом осложнить состояние женщины вплоть до смертельного исхода [23]. Значительное обезвоживание может привести к острому повреждению почек, о чем свидетельствует повышение уровней сывороточного креатинина, азота мочевины крови и снижение клубочковой фильтрации. Не рекомендовано с целью диагностики заболеваний щитовидной железы в лабораторные диагностические критерии включать исследование уровня тиреоидных гормонов: исследование уровня общего трийодтиронина (Т3) в крови, исследование уровня общего тироксина (Т4) сыворотки крови при увеличении размеров щитовидной...

Перечень инструментальных диагностических исследований во время беременности должен соответствовать клиническим рекомендациям «Нормальная беременность». Рекомендовано всем пациенткам при чрезмерной рвоте УЗИ органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) для исключения многоплодной беременности, внематочной беременности и гестационной трофобластической болезни, в зависимости от анамнеза пациентки и предыдущих акушерских обследований [40, 132, 133]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). При чрезмерной рвоте или при спорной картине, полученной при УЗИ внутренних органов, при отсутствии эффекта от лечения рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов брюшной полости с целью диагностики сопутствующих экстрагенитальных заболеваний [39, 40, 41, 132]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии: Проведение МРТ без контрастирования возможно во II и в III триместрах беременности. При чрезмерной рвоте и наличии неврологической симптоматики рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга в целях своевременной диагностики синдрома Гайе-Вернике (энцефалопатии Вернике) [61, 134, 136]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). В тяжелых случаях (кровавая рвота или выраженные боли в эпигастрии) рекомендована эзофагогастродуденоскопия (ЭФГДС) с целью диагностики заболеваний ЖКТ [24]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии: ЭФГДС безопасна при беременности и должна применяться при наличии клинической необходимости, например: кровавая рвота или выраженные боли в эпигастрии, для исключения желудочно-кишечного кровотечения) [24]. Рекомендовано обследование беременной на наличие антител H. Pylori ( определение антител у хеликобактер пилори ( Helicobacter Pylori) в крови) при упорной тошноте и рвоте в целях выбора тактики лечения [42, 43]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарии: инфекция Helicobacter pylori ассоциирована с повышенным риском развития чрезмерной рвоты, эрадикация Helicobacter pylori может улучшить состояние пациентки в некоторых трудноизлечимых случаях [43].

Перечень иных диагностических исследований во время беременности должен соответствовать клиническим рекомендациям «Нормальная беременность» [1]. Рекомендуется мультидисциплинарный подход у пациентов с умеренной или тяжелой рвотой для исключения эктрагенитальных причин развития рвоты, а также в целях их коррекции (при наличии) привлечение соответствующих врачей-специалистов (в зависимости от симптоматики – приемы (осмотры, консультации) врача-терапевта, врача-гастроэнтеролога, врача-эндокринолога, врача-инфекциониста, врача-нефролога, врача-хирурга, врача-психиатра, врача-психотерапевта) [36, 39, 44-48, 50, 140-142]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Чрезмерная рвота является диагнозом исключения. Клинические симптомы обычно неспецифичны, и важно исключить иные причины тошноты и рвоты. Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями (Приложение А3.4) [36, 49, 50]. Заболевания ЖКТ: гастрит, панкреатит, холецистит, гепатит, ЖКБ, рефлюкс-эзофагит, язвенная болезнь, аппендицит, энтерит, колит, кишечная непроходимость, диафрагмальная грыжа. Заболевания почек и мочевыделительной системы: пиелонефрит, ХБП, МКБ. Гинекологические заболевания: перекрут яичника, миома матки с дегенерацией, трофобластическая болезнь, внематочная беременность. Эндокринные и метаболические заболевания: тиреотоксикоз, гиперпаратиреоз, сахарный диабет, надпочечниковая недостаточность, порфирия. Инфекционные заболевания: пищевая токсикоинфекция, вирусный гепатит. Заболеваниями ЦНС: мигрень, опухоли, ОНМК, вестибулярные нарушения. Осложнения беременности: острая жировая дистрофия печени, преэклампсия. Другие состояния: отравления, интоксикации, непереносимость и побочные действия лекарств, психические нарушения.

Следует рекомендовать соблюдение режима дня, достаточное количество отдыха, избегать резких запахов, перегрева, влажности, резкого света, шума женщинам с риском развития рвоты беременных [61]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендовано ряде случаев применять психологическую поддержку и психотерапевтическую помощь женщинам с риском развития рвоты беременных [42, 44–48, 120] Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4). Рекомендовано женщин, перенесших рвоту во время беременности, информировать о том, что существует риск рецидива в последующем [19]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Рекомендовано женщин с тошнотой, легкой и умеренной рвотой наблюдать и лечить амбулаторно [39, 121]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Возможно проведение лечения в дневном стационаре, когда амбулаторное лечение неэффективно и/или нет возможности перорального приема препаратов и достаточного количества жидкости (сложившаяся клиническая практика). Показания к госпитализации при рвоте беременных. Продолжающиеся или рецидивирующие тошнота и рвота, не уменьшающиеся на фоне приема оральных противорвотных средств и/или невозможности их приема. Отсутствие эффекта от амбулаторного лечения и невозможность перорального приема жидкости. Потеря массы тела более 5% исходной при продолжающейся рвоте и кетонурии. Чрезмерная рвота беременных. Средняя степень рвоты при следующих симптомах: тахикардия свыше 100 уд/мин, иктеричность кожи и склер, гипертермия, кетонурия, электролитные нарушения. Рвота, продолжающаяся после 20 недель беременности. Гепатоспленомегалия, болезненность в эпигастрии. Сопутствующая патология (другие экстрагенитальные заболевания). Показания к освобождению от работы по медицинским показаниям: – рвота беременных легкой степени; – рвота беременных средней степени при отсутствии показаний для госпитализации. Показания к выписке из стационара: положительная динамика общего состояния, прекращение и/или уменьшение частоты тошноты и рвоты, нормализация лабораторных параметров; после выписки рекомендуется продолжить прием противорвотных средств: при сохранении симптомов в конце II и в III триместра показано проведение мониторинга роста плода [121]. при рецидиве симптомов возможно лечение в условиях дневного стационара [124].

Рвота легкой и средней степени тяжести, как правило, хорошо поддается терапии и не приводит к осложнениям. Проведенные исследования подтвердили более низкий уровень самопроизвольного прерывания беременностей у женщин со рвотой [125]. Частота врожденных аномалий плода не отличается от общепопуляционной (метаанализ). Имеются данные об увеличении частоты рождения детей с НМТ и преждевременных родов [34]. В связи с этим при сохранении симптомов тошноты и рвоты во II и III триместрах необходим УЗ-мониторинг роста плода. В некоторых исследованиях показано, что женщины с низкой прибавкой массы тела во время беременности (менее 7 кг во время беременности) подвергаются повышенному риску преждевременных родов [94, 124, 126]. Чрезмерная рвота может приводить к развитию полиорганной недостаточности (поражению двух и более органов и систем) и служить показанием к прерыванию беременности – проведению искусственного прерывания беременности (аборта) (по данным ряда исследований, проводится у 10% женщин с чрезмерной рвотой [129]). Решение о прерывании беременности принимается консилиумом: врач акушер-гинеколог совместно со специалистами необходимого профиля: врач-терапевт, врач-хирург, врач-невролог при отсутствии эффекта от всех видов терапии согласно приказу 736 МЗ РФ [48, 127, 128]. Показания для искусственному прерыванию беременности (аборту) – сочетание 2 или более симптомов : непрекращающаяся рвота в течение 3 дней в условиях лечения ОРИТ; снижение диуреза до 300 мл в сутки; прогрессирующая ацетонурия в течение 3-4 дней; прогрессирующее снижение массы тела; выраженная тахикардия (100-120 в минуту); нарушение функций нервной системы (адинамия, апатия, бред, эйфория); желтушное окрашивание склер и кожи; изменение КОС, гипербилирубинемия (до 100 мкмоль/л).

№ Критерии качества Оценка выполнения критерия 1. Проведены физикальный осмотр женщин, измерение артериального давления на периферических артериях, исследование пульса, термометрия общая, измерение массы тела Да/Нет 2. Даны рекомендации по питанию, питьевому режиму, образу жизни Да/Нет 3. Проведено лабораторное исследование: общий (клинический) анализ крови, общий (клинический анализ) мочи, определение уровня калия, натрия, хлора, общего кальция, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, лактатдегидрогеназы крови, исследование уровня общего и свободного билирубина в крови, определение активности амилазы в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови Да/Нет 4. Госпитализирована в стационар при рвоте умеренной степени (при отсутствии эффекта от лечения в дневном стационаре) и тяжелой степени Да/Нет 5. Проведено комплексное лабораторное и инструментальное обследование, консультация профильных специалистов в стационаре Да/Нет 6. Назначено медикаментозное лечение рвоты беременных в стационаре Да/Нет 7. Проведено повторное лабораторное обследование в процессе лечения рвоты в стационаре Да/Нет

Клименченко Наталья Ивановна – к.м.н., с.н.с. института акушерства ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Артымук Наталья Владимировна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии имени профессора Г.А. Ушаковой ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в Сибирском федеральном округе (г. Кемерово). Конфликт интересов отсутствует. Башмакова Надежда Васильевна – д.м.н., профессор, главный научный сотрудник ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России, заслуженный врач Российской Федерации, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в Уральском федеральном округе (г. Екатеринбург). Конфликт интересов отсутствует. Белокриницкая Татьяна Евгеньевна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России, заслуженный врач Российской Федерации, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в Дальневосточном федеральном округе (г. Чита). Конфликт интересов отсутствует. Гладкова Кристина Александровна – к.м.н., заведующая 1-м акушерским отделением патологии беременности, с.н.с. института акушерства ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Горина Ксения Алексеевна – научный сотрудник 1-го акушерского отделения патологии беременности ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Долгушина Наталия Витальевна – д.м.н., профессор, заместитель директора – руководитель Департамента организации научной деятельности ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Есаян Роза Михайловна – к.м.н., заведующая терапевтическим отделением ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И....

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: врач акушер-гинеколог, врач-терапевт, врач-анестезиолог-реаниматолог, врач-невролог, врач-гастроэнтеролог. акушер (акушерка). Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований (РКИ) с применением метаанализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ с применением метаанализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода, или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением метаанализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ с применением метаанализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) C...

• 1. Акушерство. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. Приложение А3.1. Факторы риска развития рвоты беременных [130]. Увеличенная масса плаценты (многоплодная беременность, трофобластическая болезнь). Наследственность (генетическая предрасположенность). Мигрень. Рвота в предыдущие беременности. Однако частота повторной рвоты снижается при смене партнера [18, 126]. Дочери и сестры женщин, у которых была чрезмерная рвота, относятся к группе риска ее развития, а также те, которые вынашивают плод женского пола [20, 131]. Приложение А3.2. Клиническая классификация рвоты беременных (Акушерство. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.). Симптомы Степень тяжести рвоты легкая умеренная тяжелая (чрезмерная) Частота рвоты в сутки 3-5 раз 6-10 раз 11-20 раз и чаще (вплоть до непрерывной) Общее состояние Удовлетворительное Удовлетворительное Средней тяжести/тяжелое Частота пульса в минуту 80-90 90-100 Свыше 100 Систолическое АД 120-110 мм рт.ст. 110-100 мм рт.ст. Ниже 100 мм рт.ст. Снижение массы тела в неделю 1-3 кг (до 5% исходной массы) 3-5 кг (1-1,5 кг в неделю, 6-10% исходной массы) Свыше 5 кг (2-3 кг в неделю, свыше 10% исходной массы) Повышение температуры тела до 38 ° С Отсутствует Наблюдается редко Наблюдается часто (у 35% больных) Иктеричность склер и кожных покровов Отсутствует У 5-7% больных У 20-30% больных Анемия - + ++ Гипербилирубинемия Отсутствует 21-40 мкмоль/л 21-60 мкмоль/л Гиперферментемия (АЛАТ, АСАТ) - ++ До 300 ЕД/л Сухость кожных покровов + ++ +++ Стул Ежедневно Один раз в 2-3 дня Задержка стула Диурез 900-800 мл 800-700 мл Менее 700 мл Поражение ЦНС Головная боль, головокружение, слабость + Головная боль, головокружение, слабость, сонливость, раздражительность ++ Бред, кома, эйфория +++ Примечание: +, ++, +++ – степень выраженности.

ПРИЛОЖЕНИЕ Б2. Дифференциальная диагностика рвоты беременных. Симптомы Рвота беременных Заболевания ЖКТ Инфекционные заболевания Эндокринологические заболевания Заболевания ЦНС Отравление Заболевания мочевыделительной системы (МКБ) Рвота + ++ +++ + ++ +, ++ При нейроинфекции – рвота «фонтаном» - + ++ + - + Слюнотечение + - - - -/+ + - Боль Незначительная Интенсивные боли в эпигастрии, верхней половине живота, правой подвздошной области, правом подреберье, опоясывающий характер По всему животу, головная боль, боли в правом подреберье - Головная боль Головная боль, боли в животе без четкой локализации Боли в пояснице и внизу живота Потеря массы тела -/+ -/+ -/+ -/+ - -/+ - Слабость, апатия -/+ + + + -/+ Головная боль, головокружение -/+ -/+ -+ - + ++ -/+ - Нарушения стула Задержка стула (может быть) Диарея, запор, обесцвеченный кал, стеаторея Диарея, обесцвеченный кал - - - - Анамнез Заболевания ЖКТ Контакт с инфекционными больными, нарушение личной гигиены Заболевания щитовидной железы Заболевания ЦНС, травмы, подъем АД Применение наркотических и лекарственных средств Заболевания мочевыделительной системы Сухость кожи -/+ - - - - - - Тахикардия -/+ -/+ + ++ - -/+ -/+ Гипотензия -/+ -/+ -/+ -/+ -/+ -/+ -/+ Гипертермия -/+ +/++ -/+ -/+ - - - -/+ Снижение диуреза -+,+,++ - -+ - - - -+ Запах ацетона -/+ - - - - - - Иктеричность -/+ -/+ -/+ - - - - Кетонурия -/+ +/++ - - - - - - Анемия -/+;+ -/+ -/+ - - - -/+ Метаболический ацидоз -/+ ++ -/+ -/+ -/+ -/+ -/+ -/+ Гипопротеинемия -/+ ++ -/+ -/+ - - - - Билирубинемия -/+ ++ -/+ -/+ - - - - Азотемия -/+ +/++ - - - - - -/+ Повышение гематокрита -/+ -/+ -/+ -/+ -/+ -/+ -/+ Лейкоцитоз -/+ + + ++ + - - - -/+ Гипохолестеринемия -/+ -/+ -/+ - - - - Гипокалиемия -/+ -- - - - - - Гипохлоремия -/+ - - - - - - Протеинурия -/+ -/+ -/+ - - - -/+ Цилиндрурия -/+ - - - - - -/+ Лейкоцитурия -+ - - - - - -/+ Гематурия -/+ - - - - - -/+ Уробилинурия -/+ - - - - - -/+ Билирубинурия -/+ - - - - - -/+ Примечание: -, -+, +, ++, +++ – степень выраженности.

Рвота беременных, возникающая более 2-3 раз сутки, – осложнение, развивающееся в первой половине беременности. Это заболевание характеризуется диспепсическими расстройствами и нарушением всех видов обмена в тяжелых случаях, обезвоживанием, потерей массы тела, снижающими качество жизни. Чрезмерная рвота беременных – крайняя степень этого состояния, требующая оказания медицинской помощи в стационарных условиях. Причинами развития этого осложнения часто являются дисбаланс эндокринной системы, функции ЦНС, изменение работы ЖКТ при беременности, генетическая предрасположенность. При нормальной беременности тошнота и рвота до 2-3 раз в день развивается у 50-80% женщин и в таком случае не является патологическим состоянием, требующим лечения. Врач в этих случаях дает рекомендации по изменению образа жизни, характера и режима питания. Симптомы тошноты и рвоты обычно впервые появляются на 5-6-й неделе беременности. Могут наблюдаться другие жалобы, а именно: снижение или отсутствие аппетита, изменение вкуса и запаха, слюнотечение, изжога, отрыжка, вздутие живота, запоры, снижение веса. Также встречаются такие симптомы, как головная боль, головокружение, слабость, апатия, сонливость, раздражительность, бред, эйфория, кома в тяжелых случаях, нарушение зрения, сердцебиение, снижение АД, частоты мочеиспускания, сухость, иктеричность кожи и слизистых. Опасность этого заболевания состоит в том, что при отсутствии лечения могут развиться тяжелые, иногда необратимые осложнения. К их числу относятся поражения ЦНС, электролитные изменения, приводящие к нарушению работы сердечно-сосудистой системы, тяжелые поражения ЖКТ, почечная недостаточность и другие. При продолжающейся рвоте более 2-3 раз в день и/или возникновении других симптомов, перечисленных выше, следует обратиться к врачу, который должен назначить обследование, включающее лабораторные и инструментальные методы диагностики, консультации профильных специалистов. В тяжелых случаях беременная госпитализируется в стационар, где также проводится комплекс необходимых исследований. Обязательным является ежедневное измерение артериального давления на периферических артериях, исследование пульса, массы тела, термометрия, определение объема суточной мочи. В тяжелых случаях назначаются дополнительные инструментальные методы исследования, такие как магнитно-резонансная томография головного мозга, органов брюшной полости,...